Peripheral arterial atherosclerosis, i.a., in renal arteries, is quite a regular pathology. Despite long clear aetiology and pathogenesis, a unified systemic management approach in such patients is still lacking. We have reviewed and analysed classical academic resources and scientific record databases (Cochrane Library, PubMed and Google Scholar) in the topic and engaged self-experience on the observation and treatment of patients with stenotic peripheral arteries. Ultrasonic duplex scanning (USDS) of renal arteries is the most accessible and cost-effective screening method to date. Among non-invasive techniques are magnetic resonance imaging (MRI) and contrast-enhanced multislice computed tomography (MSCT). Subtraction angiography remains the gold standard for deciding a surgical treatment, and intravascular diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve (FFR) measurement, intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT).
The management of patients with narrowed renal arteries remains relevant and requires further insight. A continuing accumulation and synthesis of experience in diagnosis and treatment of peripheral arterial stenosis is imperative. Current medicine relies on high technologies in the discovery and treatment of peripheral arterial stenosis. The quality of patient management directly relates to the hospital technical and financial level, the personnel competence and mastery of current state-of-the-art.
Атеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Проведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Авторами статьи использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий. На сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. В числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магнитно-резонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. «Золотым стандартом» определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография. Возможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
Проблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий.
В современной практике прослеживается зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
Peripheral arterial atherosclerosis, i.a., in renal arteries, is quite a regular pathology. Despite long clear aetiology and pathogenesis, a unified systemic management approach in such patients is still lacking. We have reviewed and analysed classical academic resources and scientific record databases (Cochrane Library, PubMed and Google Scholar) in the topic and engaged self-experience on the observation and treatment of patients with stenotic peripheral arteries. Ultrasonic duplex scanning (USDS) of renal arteries is the most accessible and cost-effective screening method to date. Among non-invasive techniques are magnetic resonance imaging (MRI) and contrast-enhanced multislice computed tomography (MSCT). Subtraction angiography remains the gold standard for deciding a surgical treatment, and intravascular diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve (FFR) measurement, intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT).
The management of patients with narrowed renal arteries remains relevant and requires further insight. A continuing accumulation and synthesis of experience in diagnosis and treatment of peripheral arterial stenosis is imperative. Current medicine relies on high technologies in the discovery and treatment of peripheral arterial stenosis. The quality of patient management directly relates to the hospital technical and financial level, the personnel competence and mastery of current state-of-the-art.
Атеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Проведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Авторами статьи использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий. На сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. В числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магнитно-резонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. «Золотым стандартом» определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография. Возможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
Проблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий.
В современной практике прослеживается зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
Введение
\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4][5].
\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.
\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.
\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица — вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6][7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9][10].
\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коарктации аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11][12].
\nВпервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.
\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции.
\nВ 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.
\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.
\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.
\nАтеросклероз почечных артерий
\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.
\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].
\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий
\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17][18].
\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.
\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая картина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.
\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.
\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.
\nДиагностика
\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23].
\nКлиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24][25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].
\nИнструментальные методы диагностики
\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].
\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].
\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это является ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31][32].
\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33][34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.
\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.
\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.
\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].
\nИнвазивные методы диагностики
\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].
\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
\nАнгиография
\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37][38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии).
\nДля снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].
\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.
\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.
\nОптическая когерентная томография (ОКТ)
\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования.
\nПрименение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью.
\nЕстественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах. В современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.
\nФракционный резерв кровотока (ФРК)
\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa.
\nПри отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.
\nЛечение
\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом 60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42][43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44][45].
\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.
\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].
\nИнвазивное лечение
\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47][48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.
\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов.
\nТакже было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49]. На основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:
\n\n
Заключение
\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.
\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4][5].
\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.
\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.
\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица — вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6][7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9][10].
\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коарктации аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11][12].
\nВпервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.
\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции.
\nВ 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.
\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.
\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.
\nАтеросклероз почечных артерий
\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.
\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].
\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий
\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17][18].
\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.
\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая картина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.
\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.
\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.
\nДиагностика
\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23].
\nКлиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24][25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].
\nИнструментальные методы диагностики
\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].
\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].
\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это является ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31][32].
\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33][34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.
\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.
\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.
\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].
\nИнвазивные методы диагностики
\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].
\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
\nАнгиография
\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37][38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии).
\nДля снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].
\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.
\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.
\nОптическая когерентная томография (ОКТ)
\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования.
\nПрименение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью.
\nЕстественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах. В современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.
\nФракционный резерв кровотока (ФРК)
\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa.
\nПри отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.
\nЛечение
\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом 60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42][43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44][45].
\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.
\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].
\nИнвазивное лечение
\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47][48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.
\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов.
\nТакже было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49]. На основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:
\n\n
Заключение
\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.
\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
"],"dc.fullRISC":["Введение\n\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4, 5].\n\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.\n\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.\n\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6, 7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9, 10].\n\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коаркта-\n\nции аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11, 12]. Впервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.\n\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции. В 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.\n\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.\n\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.\n\nАтеросклероз почечных артерий\n\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.\n\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].\n\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий\n\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17, 18].\n\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.\n\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая\n\nкартина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.\n\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.\n\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.\n\nДиагностика\n\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23]. Клиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24, 25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].\n\nИнструментальные методы диагностики\n\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].\n\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].\n\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это\n\nявляется ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31, 32].\n\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33, 34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.\n\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.\n\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.\n\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].\n\nИнвазивные методы диагностики\n\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].\n\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).\n\nАнгиография\n\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37, 38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии). Для снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].\n\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.\n\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)\n\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер\n\nс вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.\n\nОптическая когерентная томография (ОКТ)\n\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования. Применение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью. Естественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах.\n\nВ современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.\n\nФракционный резерв кровотока (ФРК)\n\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa. При отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.\n\nЛечение\n\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом\n\n60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42, 43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44, 45].\n\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.\n\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].\n\nИнвазивное лечение\n\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47, 48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.\n\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов. Также было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49].\n\nНа основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:\n\n• рецидивирующая застойная сердечная недостаточность или внезапный необъяснимый отек легких;\n\n• нестабильная стенокардия;\n\n• быстро прогрессирующая, устойчивая или злокачественная гипертензия с необъяснимым снижением размера одной из почек;\n\n• гипертензия, которая не контролируется тремя или более препаратами в максимально переносимых дозах;\n\n• непереносимость гипотензивных лекарственных средств;\n\n• двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с ФМД баллонная ангиопластика. При осложнении баллонной ангиопластики (диссекция, тромбоз) рекомендовано стентирование [51, 52].\n\nЗаключение\n\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.\n\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\n\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4, 5].\n\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.\n\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.\n\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6, 7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9, 10].\n\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коаркта-\n\nции аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11, 12]. Впервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.\n\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции. В 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.\n\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.\n\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.\n\nАтеросклероз почечных артерий\n\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.\n\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].\n\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий\n\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17, 18].\n\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.\n\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая\n\nкартина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.\n\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.\n\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.\n\nДиагностика\n\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23]. Клиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24, 25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].\n\nИнструментальные методы диагностики\n\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].\n\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].\n\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это\n\nявляется ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31, 32].\n\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33, 34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.\n\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.\n\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.\n\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].\n\nИнвазивные методы диагностики\n\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].\n\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).\n\nАнгиография\n\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37, 38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии). Для снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].\n\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.\n\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)\n\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер\n\nс вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.\n\nОптическая когерентная томография (ОКТ)\n\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования. Применение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью. Естественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах.\n\nВ современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.\n\nФракционный резерв кровотока (ФРК)\n\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa. При отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.\n\nЛечение\n\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом\n\n60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42, 43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44, 45].\n\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.\n\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].\n\nИнвазивное лечение\n\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47, 48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.\n\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов. Также было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49].\n\nНа основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:\n\n• рецидивирующая застойная сердечная недостаточность или внезапный необъяснимый отек легких;\n\n• нестабильная стенокардия;\n\n• быстро прогрессирующая, устойчивая или злокачественная гипертензия с необъяснимым снижением размера одной из почек;\n\n• гипертензия, которая не контролируется тремя или более препаратами в максимально переносимых дозах;\n\n• непереносимость гипотензивных лекарственных средств;\n\n• двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с ФМД баллонная ангиопластика. При осложнении баллонной ангиопластики (диссекция, тромбоз) рекомендовано стентирование [51, 52].\n\nЗаключение\n\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.\n\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками."],"dc.subject.ru":["стеноз почечной артерии","атеросклероз периферических артерий","вазоренальная гипертензия","фибромускулярная дисплазия","ишемическая болезнь почек","ангиография","внутрисосудистая ультрасонография","оптическая когерентная томография"],"dc.title.ru":["Стеноз почечных артерий. Диагностика и тактика лечения пациентов (обзор литературы)"],"dc.issue.volume":["11"],"dc.issue.number":["3"],"dc.pages":["235-243"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"author_keyword":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"author_ac":["и. а. идрисов\n|||\nИ. А. Идрисов","i. a. idrisov\n|||\nI. A. Idrisov","т. н. хафизов\n|||\nТ. Н. Хафизов","t. n. khafizov\n|||\nT. N. Khafizov","р. р. хафизов\n|||\nР. Р. Хафизов","r. r. khafizov\n|||\nR. R. Khafizov","и. х. шаймуратов\n|||\nИ. Х. Шаймуратов","i. kh. shaymuratov\n|||\nI. Kh. Shaymuratov","е. е. абхаликова\n|||\nЕ. Е. Абхаликова","e. e. abhalikova\n|||\nE. E. Abhalikova","л. р. идрисова\n|||\nЛ. Р. Идрисова","l. r. idrisova\n|||\nL. R. Idrisova"],"author_filter":["и. а. идрисов\n|||\nИ. А. Идрисов","i. a. idrisov\n|||\nI. A. Idrisov","т. н. хафизов\n|||\nТ. Н. Хафизов","t. n. khafizov\n|||\nT. N. Khafizov","р. р. хафизов\n|||\nР. Р. Хафизов","r. r. khafizov\n|||\nR. R. Khafizov","и. х. шаймуратов\n|||\nИ. Х. Шаймуратов","i. kh. shaymuratov\n|||\nI. Kh. Shaymuratov","е. е. абхаликова\n|||\nЕ. Е. Абхаликова","e. e. abhalikova\n|||\nE. E. Abhalikova","л. р. идрисова\n|||\nЛ. Р. Идрисова","l. r. idrisova\n|||\nL. R. Idrisova"],"dc.author.name":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"dc.author.name.ru":["И. А. Идрисов","Т. Н. Хафизов","Р. Р. Хафизов","И. Х. Шаймуратов","Е. Е. Абхаликова","Л. Р. Идрисова"],"dc.author.affiliation":["Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Городская клиническая больница № 21","City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.affiliation.ru":["Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Городская клиническая больница № 21"],"dc.author.full":["И. А. Идрисов | Республиканский кардиологический центр","I. A. Idrisov | Republican Cardiology Centre","Т. Н. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","T. N. Khafizov | Republican Cardiology Centre","Р. Р. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","R. R. Khafizov | Republican Cardiology Centre","И. Х. Шаймуратов | Республиканский кардиологический центр","I. Kh. Shaymuratov | Republican Cardiology Centre","Е. Е. Абхаликова | Республиканский кардиологический центр","E. E. Abhalikova | Republican Cardiology Centre","Л. Р. Идрисова | Городская клиническая больница № 21","L. R. Idrisova | City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.full.ru":["И. А. Идрисов | Республиканский кардиологический центр","Т. Н. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","Р. Р. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","И. Х. Шаймуратов | Республиканский кардиологический центр","Е. Е. Абхаликова | Республиканский кардиологический центр","Л. Р. Идрисова | Городская клиническая больница № 21"],"dc.author.name.en":["I. A. Idrisov","T. N. Khafizov","R. R. Khafizov","I. Kh. Shaymuratov","E. E. Abhalikova","L. R. Idrisova"],"dc.author.affiliation.en":["Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.full.en":["I. A. Idrisov | Republican Cardiology Centre","T. N. Khafizov | Republican Cardiology Centre","R. R. Khafizov | Republican Cardiology Centre","I. Kh. Shaymuratov | Republican Cardiology Centre","E. E. Abhalikova | Republican Cardiology Centre","L. R. Idrisova | City Clinical Hospital No. 21"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4787-3581\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0410. \\u0418\\u0434\\u0440\\u0438\\u0441\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4787-3581\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"I. A. Idrisov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3293-4452\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0422. \\u041d. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3293-4452\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"T. N. Khafizov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4345-1234\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0420. \\u0420. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4345-1234\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"R. R. Khafizov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0425. \\u0428\\u0430\\u0439\\u043c\\u0443\\u0440\\u0430\\u0442\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"I. Kh. Shaymuratov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2163-6326\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0415. \\u0415. \\u0410\\u0431\\u0445\\u0430\\u043b\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2163-6326\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"E. E. Abhalikova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-2763-0446\", \"affiliation\": \"\\u0413\\u043e\\u0440\\u043e\\u0434\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u2116 21\", \"full_name\": \"\\u041b. \\u0420. \\u0418\\u0434\\u0440\\u0438\\u0441\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-2763-0446\", \"affiliation\": \"City Clinical Hospital No. 21\", \"full_name\": \"L. R. Idrisova\"}}]}"],"dateIssued":["2021-10-01"],"dateIssued_keyword":["2021-10-01","2021"],"dateIssued_ac":["2021-10-01\n|||\n2021-10-01","2021"],"dateIssued.year":[2021],"dateIssued.year_sort":"2021","dc.date.published":["2021-10-01"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/605"],"dc.citation":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323","de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.citation.ru":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.citation.en":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/6287"],"dc.date.accessioned_dt":"2022-02-16T15:09:09Z","dc.date.accessioned":["2022-02-16T15:09:09Z"],"dc.date.available":["2022-02-16T15:09:09Z"],"publication_grp":["123456789/6287"],"bi_4_dis_filter":["optical coherence tomography\n|||\noptical coherence tomography","ишемическая болезнь почек\n|||\nишемическая болезнь почек","оптическая когерентная томография\n|||\nоптическая когерентная томография","вазоренальная гипертензия\n|||\nвазоренальная гипертензия","ангиография\n|||\nангиография","fibromuscular dysplasia\n|||\nfibromuscular dysplasia","angiography\n|||\nangiography","coronary artery disease\n|||\ncoronary artery disease","peripheral arterial atherosclerosis\n|||\nperipheral arterial atherosclerosis","стеноз почечной артерии\n|||\nстеноз почечной артерии","атеросклероз периферических артерий\n|||\nатеросклероз периферических артерий","renal artery stenosis\n|||\nrenal artery stenosis","фибромускулярная дисплазия\n|||\nфибромускулярная дисплазия","renovascular hypertension\n|||\nrenovascular hypertension","intravascular ultrasonography\n|||\nintravascular ultrasonography","внутрисосудистая ультрасонография\n|||\nвнутрисосудистая ультрасонография"],"bi_4_dis_partial":["coronary artery disease","внутрисосудистая ультрасонография","стеноз почечной артерии","optical coherence tomography","intravascular ultrasonography","fibromuscular dysplasia","renovascular hypertension","angiography","фибромускулярная дисплазия","renal artery stenosis","ишемическая болезнь почек","peripheral arterial atherosclerosis","вазоренальная гипертензия","атеросклероз периферических артерий","оптическая когерентная томография","ангиография"],"bi_4_dis_value_filter":["coronary artery disease","внутрисосудистая ультрасонография","стеноз почечной артерии","optical coherence tomography","intravascular ultrasonography","fibromuscular dysplasia","renovascular hypertension","angiography","фибромускулярная дисплазия","renal artery stenosis","ишемическая болезнь почек","peripheral arterial atherosclerosis","вазоренальная гипертензия","атеросклероз периферических артерий","оптическая когерентная томография","ангиография"],"bi_sort_1_sort":"renal artery stenosis, diagnosis and management: a literature review","bi_sort_3_sort":"2022-02-16T15:09:09Z","read":["g0"],"_version_":1724932842867130368},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-04-20T11:26:51.148Z","search.uniqueid":"2-3990","search.resourcetype":2,"search.resourceid":3990,"handle":"123456789/4892","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.date.accessioned_dt":"2020-12-16T14:48:42Z","dc.date.accessioned":["2020-12-16T14:48:42Z"],"dc.date.available":["2020-12-16T14:48:42Z"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/4892"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"subject":["rectal cancer","low anterior rectal resection","surgical anastomosis","colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage","рак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз","толстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала"],"subject_keyword":["rectal cancer","rectal cancer","low anterior rectal resection","low anterior rectal resection","surgical anastomosis","surgical anastomosis","colonic reservoir","colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","neoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage","anal leakage","рак прямой кишки","рак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз","хирургический анастомоз","толстокишечный резервуар","толстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия","неоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала","недержание кала"],"subject_ac":["rectal cancer\n|||\nrectal cancer","low anterior rectal resection\n|||\nlow anterior rectal resection","surgical anastomosis\n|||\nsurgical anastomosis","colonic reservoir\n|||\ncolonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy\n|||\nneoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage\n|||\nanal leakage","рак прямой кишки\n|||\nрак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки\n|||\nнизкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз\n|||\nхирургический анастомоз","толстокишечный резервуар\n|||\nтолстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия\n|||\nнеоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала\n|||\nнедержание кала"],"subject_tax_0_filter":["rectal cancer\n|||\nrectal cancer","low anterior rectal resection\n|||\nlow anterior rectal resection","surgical anastomosis\n|||\nsurgical anastomosis","colonic reservoir\n|||\ncolonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy\n|||\nneoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage\n|||\nanal leakage","рак прямой кишки\n|||\nрак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки\n|||\nнизкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз\n|||\nхирургический анастомоз","толстокишечный резервуар\n|||\nтолстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия\n|||\nнеоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала\n|||\nнедержание кала"],"subject_filter":["rectal cancer\n|||\nrectal cancer","low anterior rectal resection\n|||\nlow anterior rectal resection","surgical anastomosis\n|||\nsurgical anastomosis","colonic reservoir\n|||\ncolonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy\n|||\nneoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage\n|||\nanal leakage","рак прямой кишки\n|||\nрак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки\n|||\nнизкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз\n|||\nхирургический анастомоз","толстокишечный резервуар\n|||\nтолстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия\n|||\nнеоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала\n|||\nнедержание кала"],"dc.subject_mlt":["rectal cancer","low anterior rectal resection","surgical anastomosis","colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage","рак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз","толстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала"],"dc.subject":["rectal cancer","low anterior rectal resection","surgical anastomosis","colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage","рак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз","толстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала"],"dc.subject.en":["rectal cancer","low anterior rectal resection","surgical anastomosis","colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","anal leakage"],"dc.subject.ru":["рак прямой кишки","низкая передняя резекция прямой кишки","хирургический анастомоз","толстокишечный резервуар","неоадъювантная химиолучевая терапия","недержание кала"],"title":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"title_keyword":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"title_ac":["effects of neoadjuvant chemio-radiation therapy on the anal sphincter function in patients with low rectal cancers\n|||\nEffects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки\n|||\nВлияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"dc.title_sort":"Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","dc.title_hl":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"dc.title_mlt":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"dc.title":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"dc.title_stored":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Effects of Neoadjuvant Chemio-Radiation Therapy on the Anal Sphincter Function in Patients with Low Rectal Cancers"],"dc.title.ru":["Влияние неоадъювантной химиолучевой терапии на функцию анального держания у пациентов с низкими раками прямой кишки"],"dc.citation":["Ерыгин Д.В., Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н., Смирнова С.Г. Неоадъювантная химиолучевая терапия местно-распространенного рака прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):13–20. DOI: 10.17116/onkolog20154113-20","Правосудов И.В., Алиев И.И., Шулепов П.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию. Онкологическая колопроктология. 2012;1:7–11. DOI: 10.17650/2220-3478-2012-0-1-7-10","Wawok P., Polkowski W., Richter P., Szczepkowski M., Olędzki J., Wierzbicki R., et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer: Long-term results of a randomised study. Radiother Oncol. 2018;127(3):396–403. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.04.004","Ansari N., Solomon M.J., Fisher R.J., Mackay J., Burmeister B., Ackland S., et al. Acute adverse events and postoperative complications in a randomized trial of preoperative short-course radiotherapy versus long-course chemoradiotherapy for T3 adenocarcinoma of the rectum: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial (TROG 01.04). Ann Surg. 2017;265(5):882–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001987","Magri K.D., Bin F.C., Formiga F.B., Manzione Tda S., Gomes C.M., Candelári Pde A., et al. Impact of neoadjuvant therapy in downstaging of lower rectal adenocarcinoma and the role of pelvic magnetic resonance in staging. Rev Col Bras Cir. 2016;43(2):102–9. DOI: 10.1590/0100-69912016002006","Seo N., Kim H., Cho M.S., Lim J.S. Response assessment with MRI after chemoradiotherapy in rectal cancer: current evidences. Korean J Radiol. 2019;20(7):1003–18. DOI: 10.3348/kjr.2018.0611","Wang X.J., Chi P., Lin H.M., Lu X.R., Huang Y., Xu Z.B., et al. Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on the rates of sphincter preserving surgery in lower rectal cancer and analysis of their prognostic factors. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2016;54(6):419–23. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.005","Ozgen Z., Ozden S., Atasoy B.M., Ozyurt H., Gencosmanoglu R., Imeryuz N. Long-term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by sphincter-preserving resection on anal sphincter function in relation to quality of life among locally advanced rectal cancer patients: a cross-sectional analysis. Radiat Oncol. 2015;10:168. DOI: 10.1186/s13014-015-0479-4","Sunesen K.G., Nørgaard M., Lundby L., Havsteen H., Buntzen S., Thorlacius-Ussing O., et al. Long-term anorectal, urinary and sexual dysfunction causing distress after radiotherapy for anal cancer: a Danish multicentre cross-sectional questionnaire study. Colorectal Dis. 2015;17(11):O230–9. DOI: 10.1111/codi.13076","Couwenberg A.M., Burbach J.P.M., van Grevenstein W.M.U., Smits A.B., Consten E.C.J., Schiphorst A.H.W., et al. Effect of neoadjuvant therapy and rectal surgery on health-related quality of life in patients with rectal cancer during the first 2 years after diagnosis. Clin Colorectal Cancer. 2018;17(3):e499–e512. DOI: 10.1016/j.clcc.2018.03.009","van der Sande M.E., Hupkens B.J.P., Berbée M., van Kuijk S.M.J., Maas M., Melenhorst J., et al. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019;132:79–84. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.11.017","Rosa C., Di Tommaso M., Caravatta L., Vinciguerra A., Augurio A., Perrotti F., et al. Assessment of bowel and anal sphincter function after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Tumori. 2018;104(2):121–7. DOI: 10.1177/0300891618765580.","Alejo L.B., Pagola-Aldazabal I., Fiuza-Luces C., Huerga D., de Torres M.V., Verdugo A.S., et al. Exercise prehabilitation program for patients under neoadjuvant treatment for rectal cancer: A pilot study. J Cancer Res Ther. 2019;15(1):20–5. DOI: 10.4103/jcrt. JCRT_30_17","Arias F., Eito C., Asín G., Mora I., Cambra K., Mañeru F., et al. Fecal incontinence and radiation dose on anal sphincter in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) treated with preoperative chemoradiotherapy: a retrospective, single-institutional study. Clin Transl Oncol. 2017;19(8):969–75. DOI: 10.1007/s12094-017-1627-0","Bregendahl S., Emmertsen K.J., Lous J., Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130–9. DOI: 10.1111/codi.12244","Lundby L., Krogh K., Jensen V.J., Gandrup P., Qvist N., Overgaard J., et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005;48(7):1343–9. DOI: 10.1007/s10350-005-0049-1","Wiltink L.M., Nout R.A., van der Voort van Zyp J.R.N., Ceha H.M., Fiocco M., Meershoek-Klein Kranenbarg E., et al. Long-term healthrelated quality of life in patients with rectal cancer after preoperative short-course and long-course (chemo) radiotherapy. Clin Colorect Cancer. 2016;15(3):93–9. DOI: 10.1016/j.clcc.2016.02.012","Loos M., Quentmeier P., Schuster T., Nitsche U., Gertler R., Keerl A., et al. Effect of preoperative radio(chemo)therapy on long-term functional outcome in rectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1816–28. DOI: 10.1245/s10434-012-2827-z","Krol R., Smeenk R.J., van Lin E.N., Yeoh E.E., Hopman W.P. Systematic review: anal and rectal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(3):273–83. DOI: 10.1007/s00384-013-1784-8","Alibhai S.M.H., Santa Mina D., Ritvo P., Tomlinson G., Sabiston C., Krahn M., et al. A phase II randomized controlled trial of three exercise delivery methods in men with prostate cancer on androgen deprivation therapy. BMC Cancer. 2019;19(1):2. DOI: 10.1186/s12885-018-5189-5","Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W., Meyerhardt J., Courneya K.S., Schwartz A.L., et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. Cancer J Clin. 2012;62(4):243–74. DOI: 10.3322/caac.21142","Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C., Demark-Wahnefried W., Galvão D.A., Pinto B.M., et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(7):1409–26. DOI: 10.1249/MSS.0b013e3181e0c112","Singh F., Galvão D.A., Newton R.U., Spry N.A., Baker M.K., Taaffe D.R. Feasibility and preliminary efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation treatment in rectal cancer patients. Integr Cancer Ther. 2018;17(3):952–9. DOI: 10.1177/1534735418781736","Ерыгин Д.В., Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н., Смирнова С.Г. Неоадъювантная химиолучевая терапия местно-распространенного рака прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):13–20. DOI: 10.17116/onkolog20154113-20","Правосудов И.В., Алиев И.И., Шулепов П.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию. Онкологическая колопроктология. 2012;1:7–11. DOI: 10.17650/2220-3478-2012-0-1-7-10","Wawok P., Polkowski W., Richter P., Szczepkowski M., Olędzki J., Wierzbicki R., et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer: Long-term results of a randomised study. Radiother Oncol. 2018;127(3):396–403. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.04.004","Ansari N., Solomon M.J., Fisher R.J., Mackay J., Burmeister B., Ackland S., et al. Acute adverse events and postoperative complications in a randomized trial of preoperative short-course radiotherapy versus long-course chemoradiotherapy for T3 adenocarcinoma of the rectum: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial (TROG 01.04). Ann Surg. 2017;265(5):882–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001987","Magri K.D., Bin F.C., Formiga F.B., Manzione Tda S., Gomes C.M., Candelári Pde A., et al. Impact of neoadjuvant therapy in downstaging of lower rectal adenocarcinoma and the role of pelvic magnetic resonance in staging. Rev Col Bras Cir. 2016;43(2):102–9. DOI: 10.1590/0100-69912016002006","Seo N., Kim H., Cho M.S., Lim J.S. Response assessment with MRI after chemoradiotherapy in rectal cancer: current evidences. Korean J Radiol. 2019;20(7):1003–18. DOI: 10.3348/kjr.2018.0611","Wang X.J., Chi P., Lin H.M., Lu X.R., Huang Y., Xu Z.B., et al. Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on the rates of sphincter preserving surgery in lower rectal cancer and analysis of their prognostic factors. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2016;54(6):419–23. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.005","Ozgen Z., Ozden S., Atasoy B.M., Ozyurt H., Gencosmanoglu R., Imeryuz N. Long-term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by sphincter-preserving resection on anal sphincter function in relation to quality of life among locally advanced rectal cancer patients: a cross-sectional analysis. Radiat Oncol. 2015;10:168. DOI: 10.1186/s13014-015-0479-4","Sunesen K.G., Nørgaard M., Lundby L., Havsteen H., Buntzen S., Thorlacius-Ussing O., et al. Long-term anorectal, urinary and sexual dysfunction causing distress after radiotherapy for anal cancer: a Danish multicentre cross-sectional questionnaire study. Colorectal Dis. 2015;17(11):O230–9. DOI: 10.1111/codi.13076","Couwenberg A.M., Burbach J.P.M., van Grevenstein W.M.U., Smits A.B., Consten E.C.J., Schiphorst A.H.W., et al. Effect of neoadjuvant therapy and rectal surgery on health-related quality of life in patients with rectal cancer during the first 2 years after diagnosis. Clin Colorectal Cancer. 2018;17(3):e499–e512. DOI: 10.1016/j.clcc.2018.03.009","van der Sande M.E., Hupkens B.J.P., Berbée M., van Kuijk S.M.J., Maas M., Melenhorst J., et al. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019;132:79–84. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.11.017","Rosa C., Di Tommaso M., Caravatta L., Vinciguerra A., Augurio A., Perrotti F., et al. Assessment of bowel and anal sphincter function after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Tumori. 2018;104(2):121–7. DOI: 10.1177/0300891618765580.","Alejo L.B., Pagola-Aldazabal I., Fiuza-Luces C., Huerga D., de Torres M.V., Verdugo A.S., et al. Exercise prehabilitation program for patients under neoadjuvant treatment for rectal cancer: A pilot study. J Cancer Res Ther. 2019;15(1):20–5. DOI: 10.4103/jcrt. JCRT_30_17","Arias F., Eito C., Asín G., Mora I., Cambra K., Mañeru F., et al. Fecal incontinence and radiation dose on anal sphincter in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) treated with preoperative chemoradiotherapy: a retrospective, single-institutional study. Clin Transl Oncol. 2017;19(8):969–75. DOI: 10.1007/s12094-017-1627-0","Bregendahl S., Emmertsen K.J., Lous J., Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130–9. DOI: 10.1111/codi.12244","Lundby L., Krogh K., Jensen V.J., Gandrup P., Qvist N., Overgaard J., et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005;48(7):1343–9. DOI: 10.1007/s10350-005-0049-1","Wiltink L.M., Nout R.A., van der Voort van Zyp J.R.N., Ceha H.M., Fiocco M., Meershoek-Klein Kranenbarg E., et al. Long-term healthrelated quality of life in patients with rectal cancer after preoperative short-course and long-course (chemo) radiotherapy. Clin Colorect Cancer. 2016;15(3):93–9. DOI: 10.1016/j.clcc.2016.02.012","Loos M., Quentmeier P., Schuster T., Nitsche U., Gertler R., Keerl A., et al. Effect of preoperative radio(chemo)therapy on long-term functional outcome in rectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1816–28. DOI: 10.1245/s10434-012-2827-z","Krol R., Smeenk R.J., van Lin E.N., Yeoh E.E., Hopman W.P. Systematic review: anal and rectal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(3):273–83. DOI: 10.1007/s00384-013-1784-8","Alibhai S.M.H., Santa Mina D., Ritvo P., Tomlinson G., Sabiston C., Krahn M., et al. A phase II randomized controlled trial of three exercise delivery methods in men with prostate cancer on androgen deprivation therapy. BMC Cancer. 2019;19(1):2. DOI: 10.1186/s12885-018-5189-5","Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W., Meyerhardt J., Courneya K.S., Schwartz A.L., et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. Cancer J Clin. 2012;62(4):243–74. DOI: 10.3322/caac.21142","Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C., Demark-Wahnefried W., Galvão D.A., Pinto B.M., et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(7):1409–26. DOI: 10.1249/MSS.0b013e3181e0c112","Singh F., Galvão D.A., Newton R.U., Spry N.A., Baker M.K., Taaffe D.R. Feasibility and preliminary efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation treatment in rectal cancer patients. Integr Cancer Ther. 2018;17(3):952–9. DOI: 10.1177/1534735418781736"],"dc.citation.ru":["Ерыгин Д.В., Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н., Смирнова С.Г. Неоадъювантная химиолучевая терапия местно-распространенного рака прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):13–20. DOI: 10.17116/onkolog20154113-20","Правосудов И.В., Алиев И.И., Шулепов П.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию. Онкологическая колопроктология. 2012;1:7–11. DOI: 10.17650/2220-3478-2012-0-1-7-10","Wawok P., Polkowski W., Richter P., Szczepkowski M., Olędzki J., Wierzbicki R., et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer: Long-term results of a randomised study. Radiother Oncol. 2018;127(3):396–403. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.04.004","Ansari N., Solomon M.J., Fisher R.J., Mackay J., Burmeister B., Ackland S., et al. Acute adverse events and postoperative complications in a randomized trial of preoperative short-course radiotherapy versus long-course chemoradiotherapy for T3 adenocarcinoma of the rectum: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial (TROG 01.04). Ann Surg. 2017;265(5):882–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001987","Magri K.D., Bin F.C., Formiga F.B., Manzione Tda S., Gomes C.M., Candelári Pde A., et al. Impact of neoadjuvant therapy in downstaging of lower rectal adenocarcinoma and the role of pelvic magnetic resonance in staging. Rev Col Bras Cir. 2016;43(2):102–9. DOI: 10.1590/0100-69912016002006","Seo N., Kim H., Cho M.S., Lim J.S. Response assessment with MRI after chemoradiotherapy in rectal cancer: current evidences. Korean J Radiol. 2019;20(7):1003–18. DOI: 10.3348/kjr.2018.0611","Wang X.J., Chi P., Lin H.M., Lu X.R., Huang Y., Xu Z.B., et al. Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on the rates of sphincter preserving surgery in lower rectal cancer and analysis of their prognostic factors. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2016;54(6):419–23. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.005","Ozgen Z., Ozden S., Atasoy B.M., Ozyurt H., Gencosmanoglu R., Imeryuz N. Long-term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by sphincter-preserving resection on anal sphincter function in relation to quality of life among locally advanced rectal cancer patients: a cross-sectional analysis. Radiat Oncol. 2015;10:168. DOI: 10.1186/s13014-015-0479-4","Sunesen K.G., Nørgaard M., Lundby L., Havsteen H., Buntzen S., Thorlacius-Ussing O., et al. Long-term anorectal, urinary and sexual dysfunction causing distress after radiotherapy for anal cancer: a Danish multicentre cross-sectional questionnaire study. Colorectal Dis. 2015;17(11):O230–9. DOI: 10.1111/codi.13076","Couwenberg A.M., Burbach J.P.M., van Grevenstein W.M.U., Smits A.B., Consten E.C.J., Schiphorst A.H.W., et al. Effect of neoadjuvant therapy and rectal surgery on health-related quality of life in patients with rectal cancer during the first 2 years after diagnosis. Clin Colorectal Cancer. 2018;17(3):e499–e512. DOI: 10.1016/j.clcc.2018.03.009","van der Sande M.E., Hupkens B.J.P., Berbée M., van Kuijk S.M.J., Maas M., Melenhorst J., et al. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019;132:79–84. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.11.017","Rosa C., Di Tommaso M., Caravatta L., Vinciguerra A., Augurio A., Perrotti F., et al. Assessment of bowel and anal sphincter function after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Tumori. 2018;104(2):121–7. DOI: 10.1177/0300891618765580.","Alejo L.B., Pagola-Aldazabal I., Fiuza-Luces C., Huerga D., de Torres M.V., Verdugo A.S., et al. Exercise prehabilitation program for patients under neoadjuvant treatment for rectal cancer: A pilot study. J Cancer Res Ther. 2019;15(1):20–5. DOI: 10.4103/jcrt. JCRT_30_17","Arias F., Eito C., Asín G., Mora I., Cambra K., Mañeru F., et al. Fecal incontinence and radiation dose on anal sphincter in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) treated with preoperative chemoradiotherapy: a retrospective, single-institutional study. Clin Transl Oncol. 2017;19(8):969–75. DOI: 10.1007/s12094-017-1627-0","Bregendahl S., Emmertsen K.J., Lous J., Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130–9. DOI: 10.1111/codi.12244","Lundby L., Krogh K., Jensen V.J., Gandrup P., Qvist N., Overgaard J., et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005;48(7):1343–9. DOI: 10.1007/s10350-005-0049-1","Wiltink L.M., Nout R.A., van der Voort van Zyp J.R.N., Ceha H.M., Fiocco M., Meershoek-Klein Kranenbarg E., et al. Long-term healthrelated quality of life in patients with rectal cancer after preoperative short-course and long-course (chemo) radiotherapy. Clin Colorect Cancer. 2016;15(3):93–9. DOI: 10.1016/j.clcc.2016.02.012","Loos M., Quentmeier P., Schuster T., Nitsche U., Gertler R., Keerl A., et al. Effect of preoperative radio(chemo)therapy on long-term functional outcome in rectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1816–28. DOI: 10.1245/s10434-012-2827-z","Krol R., Smeenk R.J., van Lin E.N., Yeoh E.E., Hopman W.P. Systematic review: anal and rectal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(3):273–83. DOI: 10.1007/s00384-013-1784-8","Alibhai S.M.H., Santa Mina D., Ritvo P., Tomlinson G., Sabiston C., Krahn M., et al. A phase II randomized controlled trial of three exercise delivery methods in men with prostate cancer on androgen deprivation therapy. BMC Cancer. 2019;19(1):2. DOI: 10.1186/s12885-018-5189-5","Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W., Meyerhardt J., Courneya K.S., Schwartz A.L., et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. Cancer J Clin. 2012;62(4):243–74. DOI: 10.3322/caac.21142","Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C., Demark-Wahnefried W., Galvão D.A., Pinto B.M., et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(7):1409–26. DOI: 10.1249/MSS.0b013e3181e0c112","Singh F., Galvão D.A., Newton R.U., Spry N.A., Baker M.K., Taaffe D.R. Feasibility and preliminary efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation treatment in rectal cancer patients. Integr Cancer Ther. 2018;17(3):952–9. DOI: 10.1177/1534735418781736"],"dc.citation.en":["Ерыгин Д.В., Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н., Смирнова С.Г. Неоадъювантная химиолучевая терапия местно-распространенного рака прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(1):13–20. DOI: 10.17116/onkolog20154113-20","Правосудов И.В., Алиев И.И., Шулепов П.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию. Онкологическая колопроктология. 2012;1:7–11. DOI: 10.17650/2220-3478-2012-0-1-7-10","Wawok P., Polkowski W., Richter P., Szczepkowski M., Olędzki J., Wierzbicki R., et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer: Long-term results of a randomised study. Radiother Oncol. 2018;127(3):396–403. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.04.004","Ansari N., Solomon M.J., Fisher R.J., Mackay J., Burmeister B., Ackland S., et al. Acute adverse events and postoperative complications in a randomized trial of preoperative short-course radiotherapy versus long-course chemoradiotherapy for T3 adenocarcinoma of the rectum: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial (TROG 01.04). Ann Surg. 2017;265(5):882–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001987","Magri K.D., Bin F.C., Formiga F.B., Manzione Tda S., Gomes C.M., Candelári Pde A., et al. Impact of neoadjuvant therapy in downstaging of lower rectal adenocarcinoma and the role of pelvic magnetic resonance in staging. Rev Col Bras Cir. 2016;43(2):102–9. DOI: 10.1590/0100-69912016002006","Seo N., Kim H., Cho M.S., Lim J.S. Response assessment with MRI after chemoradiotherapy in rectal cancer: current evidences. Korean J Radiol. 2019;20(7):1003–18. DOI: 10.3348/kjr.2018.0611","Wang X.J., Chi P., Lin H.M., Lu X.R., Huang Y., Xu Z.B., et al. Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on the rates of sphincter preserving surgery in lower rectal cancer and analysis of their prognostic factors. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2016;54(6):419–23. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.005","Ozgen Z., Ozden S., Atasoy B.M., Ozyurt H., Gencosmanoglu R., Imeryuz N. Long-term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by sphincter-preserving resection on anal sphincter function in relation to quality of life among locally advanced rectal cancer patients: a cross-sectional analysis. Radiat Oncol. 2015;10:168. DOI: 10.1186/s13014-015-0479-4","Sunesen K.G., Nørgaard M., Lundby L., Havsteen H., Buntzen S., Thorlacius-Ussing O., et al. Long-term anorectal, urinary and sexual dysfunction causing distress after radiotherapy for anal cancer: a Danish multicentre cross-sectional questionnaire study. Colorectal Dis. 2015;17(11):O230–9. DOI: 10.1111/codi.13076","Couwenberg A.M., Burbach J.P.M., van Grevenstein W.M.U., Smits A.B., Consten E.C.J., Schiphorst A.H.W., et al. Effect of neoadjuvant therapy and rectal surgery on health-related quality of life in patients with rectal cancer during the first 2 years after diagnosis. Clin Colorectal Cancer. 2018;17(3):e499–e512. DOI: 10.1016/j.clcc.2018.03.009","van der Sande M.E., Hupkens B.J.P., Berbée M., van Kuijk S.M.J., Maas M., Melenhorst J., et al. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019;132:79–84. DOI: 10.1016/j.radonc.2018.11.017","Rosa C., Di Tommaso M., Caravatta L., Vinciguerra A., Augurio A., Perrotti F., et al. Assessment of bowel and anal sphincter function after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Tumori. 2018;104(2):121–7. DOI: 10.1177/0300891618765580.","Alejo L.B., Pagola-Aldazabal I., Fiuza-Luces C., Huerga D., de Torres M.V., Verdugo A.S., et al. Exercise prehabilitation program for patients under neoadjuvant treatment for rectal cancer: A pilot study. J Cancer Res Ther. 2019;15(1):20–5. DOI: 10.4103/jcrt. JCRT_30_17","Arias F., Eito C., Asín G., Mora I., Cambra K., Mañeru F., et al. Fecal incontinence and radiation dose on anal sphincter in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) treated with preoperative chemoradiotherapy: a retrospective, single-institutional study. Clin Transl Oncol. 2017;19(8):969–75. DOI: 10.1007/s12094-017-1627-0","Bregendahl S., Emmertsen K.J., Lous J., Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130–9. DOI: 10.1111/codi.12244","Lundby L., Krogh K., Jensen V.J., Gandrup P., Qvist N., Overgaard J., et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005;48(7):1343–9. DOI: 10.1007/s10350-005-0049-1","Wiltink L.M., Nout R.A., van der Voort van Zyp J.R.N., Ceha H.M., Fiocco M., Meershoek-Klein Kranenbarg E., et al. Long-term healthrelated quality of life in patients with rectal cancer after preoperative short-course and long-course (chemo) radiotherapy. Clin Colorect Cancer. 2016;15(3):93–9. DOI: 10.1016/j.clcc.2016.02.012","Loos M., Quentmeier P., Schuster T., Nitsche U., Gertler R., Keerl A., et al. Effect of preoperative radio(chemo)therapy on long-term functional outcome in rectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1816–28. DOI: 10.1245/s10434-012-2827-z","Krol R., Smeenk R.J., van Lin E.N., Yeoh E.E., Hopman W.P. Systematic review: anal and rectal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(3):273–83. DOI: 10.1007/s00384-013-1784-8","Alibhai S.M.H., Santa Mina D., Ritvo P., Tomlinson G., Sabiston C., Krahn M., et al. A phase II randomized controlled trial of three exercise delivery methods in men with prostate cancer on androgen deprivation therapy. BMC Cancer. 2019;19(1):2. DOI: 10.1186/s12885-018-5189-5","Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W., Meyerhardt J., Courneya K.S., Schwartz A.L., et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. Cancer J Clin. 2012;62(4):243–74. DOI: 10.3322/caac.21142","Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C., Demark-Wahnefried W., Galvão D.A., Pinto B.M., et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(7):1409–26. DOI: 10.1249/MSS.0b013e3181e0c112","Singh F., Galvão D.A., Newton R.U., Spry N.A., Baker M.K., Taaffe D.R. Feasibility and preliminary efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation treatment in rectal cancer patients. Integr Cancer Ther. 2018;17(3):952–9. DOI: 10.1177/1534735418781736"],"dc.author.full":["А. Б. Байчоров | Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова","A. B. Baichorov | Loginov Moscow Clinical Scientific Centre","А. О. Расулов | НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»","A. O. Rasulov | Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Centre of Radiology"],"dc.author.full.ru":["А. Б. Байчоров | Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова","А. О. Расулов | НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»"],"dc.author.full.en":["A. B. Baichorov | Loginov Moscow Clinical Scientific Centre","A. O. Rasulov | Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Centre of Radiology"],"dateIssued":["2020-11-30"],"dateIssued_keyword":["2020-11-30","2020"],"dateIssued_ac":["2020-11-30\n|||\n2020-11-30","2020"],"dateIssued.year":[2020],"dateIssued.year_sort":"2020","dc.date.published":["2020-11-30"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.doi":["10.24060/2076-3093-2020-10-3-190-197"],"dc.abstract":["The aim of the study was to compare functional results prior to and following neoadjuvant chemoradiation therapy.
Materials and methods. An analysis of the functional results of a prospective clinical study was carried out. The study included 90 patients who underwent low anterior rectal resection for cancer of the lower or middle ampullar rectum with T1-4aN0-2M0 using various reconstruction methods.
Results and discussion. Group A included 22 patients with J-shaped reservoirs; group B — 30 patients with side-to-end anastomoses; group C — 38 patients with end-to-end anastomoses. Out of the total study group (n = 90), 43 patients underwent neoadjuvant chemoradiotherapy vs. 47 patients without any preoperative treatment. No statistically significant difference was observed in the frequency of applied reconstructive techniques (р = 0.725) and the incidence of postoperative complications (p = 0.103) in the groups with and without neoadjuvant chemoradiotherapy. The baseline scores of the Wexner scale and the results of anorectal manometry in the comparison groups were comparable (p > 0.05). However, upon completion of neoadjuvant chemoradiotherapy and during the period from the moment of surgery up to 12 months after the closure of preventive intestinal stomas, the functional results were less satisfactory in the group of patients having received neoadjuvant chemoradiotherapy (n = 43) with regard to the comparison group (n = 47). Nevertheless, a statistically significant difference in the results was observed from the end of neoadjuvant chemoradiotherapy up to 3 months after closure of the stoma (p <0.05).
Conclusions. Neoadjuvant chemoradiation therapy has a negative effect on the function of the anal sphincter, thus requiring concomitant therapy and physiotherapy both at the stages of neoadjuvant chemoradiotherapy and at long intervals after the main surgical stage.
","Введение. Целью исследования явилась сравнительная оценка функциональных результатов до и после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии.
Материалы и методы. Проведен анализ функциональных результатов проспективного клинического исследования, в которое включены 90 пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1–4aN0–2M0 с различными методами реконструкции.
Результаты и обсуждение. В группу А включены 22 пациента с J‑образными резервуарами (J‑ОР), в группу Б с анастомозами «бок-вконец» (БВК) — 30 и группу В с анастомозами «конец-в‑конец» (КВК) — 38. Из общей группы исследования (n = 90) в 43 случаях была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия против 47 пациентов, которые не подвергались предоперационному лечению. По частоте применяемых реконструктивных методик в группах с нХЛТ и без нХЛТ статистически значимой разницы не выявлено (р = 0,725). Также не было различий по частоте послеоперационных осложнений (р = 0,103). Исходные показатели баллов шкалы Wexner и результаты аноректальной манометрии в группах сравнения были сопоставимы (p > 0,05), однако по завершении курса нХЛТ и на протяжении периода с момента операции до 12 месяцев после закрытия превентивных кишечных стом функциональные результаты были менее удовлетворительны в группе пациентов, перенесших нХЛТ (n = 43), по сравнению с группой без нХЛТ (n = 47). Однако статистически значимая разница в результатах была прослежена с момента завершения нХЛТ до 3 месяцев после закрытия стомы (p < 0,05).
Заключение. Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии имеет негативное последствие на функцию анального держания, что требует проведения параллельной сопроводительной терапии и физиореабилитации как на этапах нХЛТ, так и на отдаленных интервалах времени после основного хирургического этапа лечения.
"],"dc.abstract.en":["The aim of the study was to compare functional results prior to and following neoadjuvant chemoradiation therapy.
Materials and methods. An analysis of the functional results of a prospective clinical study was carried out. The study included 90 patients who underwent low anterior rectal resection for cancer of the lower or middle ampullar rectum with T1-4aN0-2M0 using various reconstruction methods.
Results and discussion. Group A included 22 patients with J-shaped reservoirs; group B — 30 patients with side-to-end anastomoses; group C — 38 patients with end-to-end anastomoses. Out of the total study group (n = 90), 43 patients underwent neoadjuvant chemoradiotherapy vs. 47 patients without any preoperative treatment. No statistically significant difference was observed in the frequency of applied reconstructive techniques (р = 0.725) and the incidence of postoperative complications (p = 0.103) in the groups with and without neoadjuvant chemoradiotherapy. The baseline scores of the Wexner scale and the results of anorectal manometry in the comparison groups were comparable (p > 0.05). However, upon completion of neoadjuvant chemoradiotherapy and during the period from the moment of surgery up to 12 months after the closure of preventive intestinal stomas, the functional results were less satisfactory in the group of patients having received neoadjuvant chemoradiotherapy (n = 43) with regard to the comparison group (n = 47). Nevertheless, a statistically significant difference in the results was observed from the end of neoadjuvant chemoradiotherapy up to 3 months after closure of the stoma (p <0.05).
Conclusions. Neoadjuvant chemoradiation therapy has a negative effect on the function of the anal sphincter, thus requiring concomitant therapy and physiotherapy both at the stages of neoadjuvant chemoradiotherapy and at long intervals after the main surgical stage.
"],"dc.abstract.ru":["Введение. Целью исследования явилась сравнительная оценка функциональных результатов до и после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии.
Материалы и методы. Проведен анализ функциональных результатов проспективного клинического исследования, в которое включены 90 пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака нижне- или среднеампулярного отдела прямой кишки сТ1–4aN0–2M0 с различными методами реконструкции.
Результаты и обсуждение. В группу А включены 22 пациента с J‑образными резервуарами (J‑ОР), в группу Б с анастомозами «бок-вконец» (БВК) — 30 и группу В с анастомозами «конец-в‑конец» (КВК) — 38. Из общей группы исследования (n = 90) в 43 случаях была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия против 47 пациентов, которые не подвергались предоперационному лечению. По частоте применяемых реконструктивных методик в группах с нХЛТ и без нХЛТ статистически значимой разницы не выявлено (р = 0,725). Также не было различий по частоте послеоперационных осложнений (р = 0,103). Исходные показатели баллов шкалы Wexner и результаты аноректальной манометрии в группах сравнения были сопоставимы (p > 0,05), однако по завершении курса нХЛТ и на протяжении периода с момента операции до 12 месяцев после закрытия превентивных кишечных стом функциональные результаты были менее удовлетворительны в группе пациентов, перенесших нХЛТ (n = 43), по сравнению с группой без нХЛТ (n = 47). Однако статистически значимая разница в результатах была прослежена с момента завершения нХЛТ до 3 месяцев после закрытия стомы (p < 0,05).
Заключение. Проведение неоадъювантной химиолучевой терапии имеет негативное последствие на функцию анального держания, что требует проведения параллельной сопроводительной терапии и физиореабилитации как на этапах нХЛТ, так и на отдаленных интервалах времени после основного хирургического этапа лечения.
"],"dc.pages":["190-197"],"author":["А. Б. Байчоров","A. B. Baichorov","А. О. Расулов","A. O. Rasulov"],"author_keyword":["А. Б. Байчоров","A. B. Baichorov","А. О. Расулов","A. O. Rasulov"],"author_ac":["а. б. байчоров\n|||\nА. Б. Байчоров","a. b. baichorov\n|||\nA. B. Baichorov","а. о. расулов\n|||\nА. О. Расулов","a. o. rasulov\n|||\nA. O. Rasulov"],"author_filter":["а. б. байчоров\n|||\nА. Б. Байчоров","a. b. baichorov\n|||\nA. B. Baichorov","а. о. расулов\n|||\nА. О. Расулов","a. o. rasulov\n|||\nA. O. Rasulov"],"dc.author.name":["А. Б. Байчоров","A. B. Baichorov","А. О. Расулов","A. O. Rasulov"],"dc.author.name.ru":["А. Б. Байчоров","А. О. Расулов"],"dc.author.name.en":["A. B. Baichorov","A. O. Rasulov"],"dc.author.affiliation":["Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова","Loginov Moscow Clinical Scientific Centre","НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»","Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Centre of Radiology"],"dc.author.affiliation.ru":["Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова","НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»"],"dc.author.affiliation.en":["Loginov Moscow Clinical Scientific Centre","Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Centre of Radiology"],"dc.issue.number":["3"],"dc.issue.volume":["10"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/504"],"dc.fileName":["cover_article_504_ru_RU.jpg"],"dc.fileName.ru":["cover_article_504_ru_RU.jpg"],"dc.height":["262"],"dc.height.ru":["262"],"dc.originalFileName":["31.jpg"],"dc.originalFileName.ru":["31.jpg"],"dc.width":["558"],"dc.width.ru":["558"],"dc.fullRISC":["Введение\nНеоадъювантная химиолучевая терапия (нХЛТ) является стандартом в комбинированном лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки с доказанной эффективностью как в плане локального\nконтроля болезни и достижения резектабельности [1–\n4], так и увеличения доли сфинктеросохранных хирургических вмешательств за счет уменьшения размеров\nопухоли (down sizing) и снижения стадии (down staging)\n[5–7]. Однако наряду с достижением резектабельности\nи локального контроля болезни в последующем возникает проблема с качеством жизни пациентов, перенесших химиолучевую терапию [8]. С целью изучения\nнегативного влияния химиолучевой терапии на функцию анального держания было проведено немалое\nколичество исследований, при этом целесообразность\nприменения метода неоадъювантной химиолучевой терапии до конца не выяснена [9–12], что требует определения более узких показаний для назначения нХЛТ,\nа в случае обязательности ее выполнения параллельного назначения сопроводительной противовоспалительной терапии и комплекса реабилитационных мер\nдля мышц тазовой диафрагмы, что может нивелировать последствия лучевого воздействия [13].\nМатериалы и методы\nВ наше исследование, проведенное с октября 2015 по ноябрь 2017 г., были включены 90 пациентов с установленным диагнозом рака средне- и нижнеампулярного\nотделов прямой кишки mrТ1–4aN0–2M0. Все пациенты\nоперированы в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием превентивной кишечной стомы из традиционного лапаротомного доступа,\nс применением лапароскопического доступа и трансанального доступа с лапароскопической ассистенцией.\nЦелью исследования являлось улучшение функциональных результатов и качества жизни посредством\nвыбора оптимального метода хирургической реконструкции.\nВсе пациенты на амбулаторном этапе были обследованы. В комплекс обследования входило: пальцевое\nисследование, RRS + колоноскопия с биопсией, ирригоскопия при стенозирующих опухолях с целью исключения синхронных опухолей толстой кишки, КТ грудной\nклетки и брюшной полости с контрастированием, МРТ\nорганов малого таза. Выбор тактики лечения определялся после обсуждения мультидисциплинарной\nкомандой, в состав которой входили химиотерапевт,\nлучевой терапевт, специалист МРТ-диагностики и патоморфолог. Всем пациентам с вовлечением потенциального латерального края резекции проводилась\nнХЛТ. При наличии факторов негативного прогноза,\nтаких как экстрамуральная лимфоваскулярная и периневральная инвазия, статус cmrN+, проводилась неоадъювантная или индукционная ПХТ по схеме CAPOX.\nБыли сформированы три группы пациентов: с анастомозами «конец-в-конец» в контрольной группе, с анастомозами «бок-в-конец» в основной группе Б и пациенты, которым формировались J-образные резервуары\nв основной группе А. Выбор метода реконструкции\nпосле низкой передней резекции прямой кишки осуществлялся слепым методом в предоперационном периоде с информированным согласием пациентов. Все\nанастомозы формировались с помощью циркулярного\nсшивающего аппарата. При формировании J-образного резервуара использовался линейно-сшивающий аппарат, длина дистального колена составляла не более\n5 см. Уровень лигирования нижних брыжеечных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной\nкишки производился в зависимости от длины низводимой в полость малого таза сигмовидной кишки. Выбор\nв формировании превентивных илео- или трансверзостом зависел от личных предпочтений хирурга, а также\nот нутритивного статуса пациента, где у ослабленных\nпациентов было более предпочтительным формирование трансверзостомы. Сроки восстановительных\nопераций по закрытию превентивных стом зависели\nот необходимости проведения адъювантной химиотерапии.\nСпецифическим методом обследования и мониторинга\nфункциональных результатов являлась аноректальная\nманометрия, проводившаяся перед и после неоадъювантной химиолучевой терапии на сроках 3–6–12 месяцев после восстановительной операции. С целью оценки степени анальной инконтиненции использовалась\nшкала Wexner. Статистический анализ производился\nс помощью программы SPSS (IBM SPSS statistics for\nMacintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY).\nРезультаты\nОбщее количество набранных в исследование пациентов составило 90 человек. Из них 43 человека перенесли\nхимиолучевую терапию по поводу местно-распространенных форм рака с вовлечением циркулярной границы резекции как первичной опухолью, так и метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума. При\nсравнении общей группы исследования не было получено достоверных различий по количеству пациентов,\nкоторые перенесли нХЛТ (n = 43), и группой пациентов,\nкоторым не была показана нХЛТ (n = 47). Также не было\nстатистически значимой разницы при внутригрупповом сравнении, где в трех исследуемых группах не было\nразницы по количеству перенесших нХЛТ и без нХЛТ\n(р = 0,725) (табл. 1). Исходя из этого мы решили дать\nсравнительную оценку непосредственных и функциональных результатов у пациентов, перенесших нХЛТ\nи без применения нХЛТ.\nГруппы сравнения с нХЛТ и без нХЛТ были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (р > 0,05), по половой принадлежности в группе с нХЛТ было достоверно\nбольшее количество пациентов мужского пола, где p =\n0,001 (табл. 1).\nПо частоте сопутствующей патологии также не получено статистически значимых различий в группах с нХЛТ\nи без нХЛТ соответственно (р = 0,273) (табл. 2).\nПри сравнительной оценке стадии по классификации\nTNM при клиническом МРТ стадировании: по статусу Т — пациенты с опухолями Т4 были представлены в группе с нХЛТ, составив 28 человек, а опухолей\nT3 оказалось значительно больше в группе пациентов,\nне подвергнутых нХЛТ, составив 38 случаев, следовательно, р < 0,05 (табл. 3); по статусу N — количество\nпациентов с метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума в группах с и без нХЛТ статистически\nзначимых не различалось (р = 0,271).\nТакже были оценены послеоперационные осложнения\nпо классификации Clavien — Dindo, где наиболее значимым осложнением в сравниваемых группах являлась\nнесостоятельность колоректального анастомоза. Так,\nнесостоятельностей в группе с нХЛТ было 2, они были\nразрешены консервативно и не потребовали повторной\nоперации, и 3 случая несостоятельности в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, в двух из которых потребовалось повторное хирургическое вмешательство\nбез разобщения анастомоза. В целом по частоте послеоперационных осложнений статистически значимых\nразличий не получено (р = 0,103) (табл. 4).\nНаиболее важна сравнительная оценка функциональных результатов между группами пациентов, перенесших нХЛТ и без нХЛТ. Функциональное состояние анального сфинктерного комплекса оценивалось\nпо шкале анальной инконтиненции Wexner и с помощью аноректальной манометрии.\nПри сравнении исходных показателей анальной континенции по шкале Wexner (табл. 5, где р = 0,8) и результатов аноректальной манометрии (рис. 1–5, где р > 0,05)\nв группе пациентов, перенесших нХЛТ, и пациентов\nбез нХЛТ статистически значимых различий не было.\nПри оценке функции держания по шкале Wexner у пациентов (n = 43) после завершения неоадъювантной\nхимиолучевой терапии имелась тенденция увеличения\nмедианы баллов с 0 до 2, чего не наблюдалось у пациентов, которые не подвергались нХЛТ (n = 47), однако\nдостоверной разницы не выявлено (р = 0,53). Также\nпри наблюдении от 3 до 12 месяцев после восстановительных операций медиана баллов была наибольшей\nв группе пациентов с нХЛТ, но статистически значимых\nразличий не было (р > 0,05) (табл. 5).\nПри сравнительной оценке данных аноректальной манометрии при одинаковых исходных значениях имелась достоверная тенденция снижения всех показателей\nтонуса анального сфинктера у пациентов, перенесших\nнХЛТ, по сравнению с пациентами в группе без нХЛТ\n(р < 0,05) (рис. 1–5).\nВ период от 3 до 12 месяцев показатели аноректальной\nманометрии были выше у пациентов, которые не подвергались нХЛТ, по сравнению с данными пациентов,\nперенесших нХЛТ, но также не прослежено достоверной разницы (р > 0,05) (рис. 1–4).\nНаиболее показательным результатом негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс\nбыло снижение мышечной выносливости, или, другими словами, продолжительности сокращения сфинктера. В группе пациентов с нХЛТ было снижение медианы\nпродолжительности сокращения сфинктера с 15 секунд\nот исходного состояния до 10 секунд по завершении\nнХЛТ, а уже к 3 месяцам после восстановительной операции медиана продолжительности сокращения снизилась до 5 секунд против 10 секунд у пациентов, не подвергавшихся нХЛТ (р < 0,05) (рис. 5). С 6 до 12 месяцев\nнаблюдения медиана баллов была ниже в группе с нХЛТ,\nно без статистической достоверности (р > 0,05).\nРезюмируя данные аноректальной манометрии и шкалы Wexner, важно отметить, что, несмотря на снижение\nфункции держания, у пациентов, перенесших нХЛТ,\nимелась положительная тенденция к улучшению функциональных результатов с 3 до 12 месяцев после восстановительной операции, причем показатели функциональных результатов пациентов сравниваемых групп с отметки 6 месяцев не имели статистически значимых\nразличий и были равными. Но при сравнении баллов шкалы Wexner и числовых значений результатов\nаноректальной манометрии группа пациентов, перенесших нХЛТ, демонстрировала менее удовлетворительные результаты по сравнению с группой без нХЛТ\nна протяжении всего срока наблюдения, со времени завершения нХЛТ до 12 месяцев после восстановительной операции.\nОбсуждение\nПо результатам нашего исследования факт негативного влияния ХЛТ на функцию анального держания\nочевиден. В группах сравнения между пациентами,\nкоторые получали нХЛТ, и теми, которые не получали\nаналогичного неоадъювантного лечения, имеется отчетливая тенденция к снижению показателей аноректальной манометрии и увеличению баллов по шкале\nWexner, характеризующих анальную инконтиненцию.\nАналогичные данные были опубликованы рядом авторов в западных изданиях. Так, в работах F. Arias et al.\n[14] представлены данные 92 пациентов, которые получали нХЛТ при местно-распространенных формах\nрака прямой кишки, и было показано, что доза облучения коррелирует с функцией анального держания.\nТаким образом, при пролонгированной программе\nнХЛТ вероятны более негативные функциональные\nисходы и качество жизни, ввиду чего авторы рекомендуют рациональный подход в проведении нХЛТ с возможным снижением радиационной дозы, насколько\nэто возможно.\nМожно предположить, что чем выше доза облучения,\nтем более выражено негативное влияние лучевой терапии на функцию анального держания. Но есть ряд исследований, свидетельствующих о снижении функции\nанального держания вне зависимости от дозы лучевой\nтерапии. В исследовании S. Bregendahl [15] продемонстрированы результаты лечения 938 пациентов, перенесших нХЛТ с последующим хирургическим лечением\nв объеме низкой передней резекции прямой кишки.\nАвторы связывают явления синдрома низкой передней\nрезекции (СНПР) с тотальной мезоректумэктомией,\nа также с фактом нХЛТ как одним из ключевых факторов для возникновения анальной инконтиненции, вне\nзависимости от дозы облучения.\nТакже свидетельством негативного воздействия нХЛТ\nна анальный сфинктерный комплекс является работа\nL. Lundby et al. [16], в которой исследователи описывают группу пациентов, получавших адъювантную терапию после хирургического этапа лечения рака прямой\nкишки. Авторы заявляют, что данное обстоятельство\nеще более усугубляло и так имеющиеся неудовлетворительные функциональные результаты, снижая сократительную способность анального сфинктерного\nкомплекса.\nВ ретроспективном анализе, проведенном L.M. Wiltink\net al., была дана сравнительная оценка функциональных\nрезультатов пациентов, получавших нХЛТ по пролонгированной программе (СОД 50,4 Гр) и короткий курс нХЛТ (СОД 25 Гр) по поводу рака прямой кишки. Исследование не показало клинически значимых различий между двумя группами сравнения, за исключением\nменьшей удовлетворенности функцией мочеиспускания, о которой сообщают пациенты в группе пролонгированного курса нХЛТ. Доказано, что оба подхода оказывают сопоставимое влияние на функцию анального\nнедержания в долгосрочном периоде наблюдения [17].\nВ метаанализ, проведенный M. Loos et al. [18] в 2013 году,\nвключены данные 25 исследований (6548 пациентов),\nгде на большом клиническом материале продемонстрировано отрицательное влияние нХЛТ на сократительную способность анального сфинктера и снижение\nмочеполовой функции, которые еще больше усугубляются при комбинации нХЛТ и тотальной мезоректумэктомии.\nВ другом систематическом обзоре [19], посвященном\nпроблеме аноректальной дисфункции при лучевой\nтерапии рака предстательной железы, также отводится отдельная глава функциональным проблемам, связанным с анальным и мочевым недержанием. Авторы\nпредполагают, что механизм, по-видимому, связан\nс прямым поражением тазовых нервных сплетений\nи фиброзом таза, индуцированным лучевой терапией.\nНегативное влияние неоадъювантной лучевой терапии на функцию анального сфинктера является\nпричиной возникновения анальной инконтиненции\nв предоперационном периоде и развития в дальнейшем более выраженных проявлений СНПР по сравнению с пациентами, которые не подвергались химиолучевой терапии до операции. Это наводит на мысль\nактуальности функциональной реабилитации пациентов на этапах проведения нХЛТ и после ее завершения.\nРандомизированное контролируемое исследование\nу пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу рака простаты, показало, что физические упражнения во время лучевой терапии [20] привели к многочисленным положительным физиологическим\nи психологическим эффектам. Современные рекомендации по функциональной реабилитации пациентов, получающих комбинированное лечение по поводу рака, включают в себя упражнения для улучшения\nфункции как кардиореспираторной системы, так\nи скелетно-мышечной функции [21, 22]. Однако потенциальная роль физических упражнений в улучшении функциональных результатов и качества жизни\nво время нХЛТ при раке прямой кишки недостаточно исследована и требует дальнейшего изучения.\nНо есть сообщения [23], что в результате тренировочной программы мышечная сила нижней части тела\nзначительно увеличилась, так же как и мышечная выносливость. Эти результаты показывают, что физические упражнения могут нивелировать неблагоприятное воздействие нХЛТ на мышечную деятельность\nтазовой диафрагмы и помогают не только сохранять,\nно и улучшать мышечную функцию анального сфинктерного комплекса пациента до этапа хирургического лечения. Заключение\nНегативное воздействие лучевой терапии в той или иной\nстепени вызывает явления анальной инконтиненции,\nкоторая, в свою очередь, вызывает неудовлетворительное качество жизни пациентов. Однако важность применения химиолучевой терапии при комбинированном\nлечении местно-распространенного рака прямой кишки остается актуальной. Следовательно, выбор метода\nнХЛТ должен иметь более узкие показания, но необходим контроль качества при проведении лучевой топометрии. Это требует четкого оконтуривания опухоли,\nпредотвращения или минимизации попадания в поля\nоблучения анального сфинктерного комплекса (мышц\nтазового дна) и тазовых вегетативных нервных сплетений. Исходя из этого пациенты, перенесшие нХЛТ,\nнуждаются в проведении БОС-терапии и физиореабилитации мышц тазового дна под надзором врачейреабилитологов, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики лечения, что может позитивно сказаться\nна функции анального держания."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\nНеоадъювантная химиолучевая терапия (нХЛТ) является стандартом в комбинированном лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки с доказанной эффективностью как в плане локального\nконтроля болезни и достижения резектабельности [1–\n4], так и увеличения доли сфинктеросохранных хирургических вмешательств за счет уменьшения размеров\nопухоли (down sizing) и снижения стадии (down staging)\n[5–7]. Однако наряду с достижением резектабельности\nи локального контроля болезни в последующем возникает проблема с качеством жизни пациентов, перенесших химиолучевую терапию [8]. С целью изучения\nнегативного влияния химиолучевой терапии на функцию анального держания было проведено немалое\nколичество исследований, при этом целесообразность\nприменения метода неоадъювантной химиолучевой терапии до конца не выяснена [9–12], что требует определения более узких показаний для назначения нХЛТ,\nа в случае обязательности ее выполнения параллельного назначения сопроводительной противовоспалительной терапии и комплекса реабилитационных мер\nдля мышц тазовой диафрагмы, что может нивелировать последствия лучевого воздействия [13].\nМатериалы и методы\nВ наше исследование, проведенное с октября 2015 по ноябрь 2017 г., были включены 90 пациентов с установленным диагнозом рака средне- и нижнеампулярного\nотделов прямой кишки mrТ1–4aN0–2M0. Все пациенты\nоперированы в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием превентивной кишечной стомы из традиционного лапаротомного доступа,\nс применением лапароскопического доступа и трансанального доступа с лапароскопической ассистенцией.\nЦелью исследования являлось улучшение функциональных результатов и качества жизни посредством\nвыбора оптимального метода хирургической реконструкции.\nВсе пациенты на амбулаторном этапе были обследованы. В комплекс обследования входило: пальцевое\nисследование, RRS + колоноскопия с биопсией, ирригоскопия при стенозирующих опухолях с целью исключения синхронных опухолей толстой кишки, КТ грудной\nклетки и брюшной полости с контрастированием, МРТ\nорганов малого таза. Выбор тактики лечения определялся после обсуждения мультидисциплинарной\nкомандой, в состав которой входили химиотерапевт,\nлучевой терапевт, специалист МРТ-диагностики и патоморфолог. Всем пациентам с вовлечением потенциального латерального края резекции проводилась\nнХЛТ. При наличии факторов негативного прогноза,\nтаких как экстрамуральная лимфоваскулярная и периневральная инвазия, статус cmrN+, проводилась неоадъювантная или индукционная ПХТ по схеме CAPOX.\nБыли сформированы три группы пациентов: с анастомозами «конец-в-конец» в контрольной группе, с анастомозами «бок-в-конец» в основной группе Б и пациенты, которым формировались J-образные резервуары\nв основной группе А. Выбор метода реконструкции\nпосле низкой передней резекции прямой кишки осуществлялся слепым методом в предоперационном периоде с информированным согласием пациентов. Все\nанастомозы формировались с помощью циркулярного\nсшивающего аппарата. При формировании J-образного резервуара использовался линейно-сшивающий аппарат, длина дистального колена составляла не более\n5 см. Уровень лигирования нижних брыжеечных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной\nкишки производился в зависимости от длины низводимой в полость малого таза сигмовидной кишки. Выбор\nв формировании превентивных илео- или трансверзостом зависел от личных предпочтений хирурга, а также\nот нутритивного статуса пациента, где у ослабленных\nпациентов было более предпочтительным формирование трансверзостомы. Сроки восстановительных\nопераций по закрытию превентивных стом зависели\nот необходимости проведения адъювантной химиотерапии.\nСпецифическим методом обследования и мониторинга\nфункциональных результатов являлась аноректальная\nманометрия, проводившаяся перед и после неоадъювантной химиолучевой терапии на сроках 3–6–12 месяцев после восстановительной операции. С целью оценки степени анальной инконтиненции использовалась\nшкала Wexner. Статистический анализ производился\nс помощью программы SPSS (IBM SPSS statistics for\nMacintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY).\nРезультаты\nОбщее количество набранных в исследование пациентов составило 90 человек. Из них 43 человека перенесли\nхимиолучевую терапию по поводу местно-распространенных форм рака с вовлечением циркулярной границы резекции как первичной опухолью, так и метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума. При\nсравнении общей группы исследования не было получено достоверных различий по количеству пациентов,\nкоторые перенесли нХЛТ (n = 43), и группой пациентов,\nкоторым не была показана нХЛТ (n = 47). Также не было\nстатистически значимой разницы при внутригрупповом сравнении, где в трех исследуемых группах не было\nразницы по количеству перенесших нХЛТ и без нХЛТ\n(р = 0,725) (табл. 1). Исходя из этого мы решили дать\nсравнительную оценку непосредственных и функциональных результатов у пациентов, перенесших нХЛТ\nи без применения нХЛТ.\nГруппы сравнения с нХЛТ и без нХЛТ были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (р > 0,05), по половой принадлежности в группе с нХЛТ было достоверно\nбольшее количество пациентов мужского пола, где p =\n0,001 (табл. 1).\nПо частоте сопутствующей патологии также не получено статистически значимых различий в группах с нХЛТ\nи без нХЛТ соответственно (р = 0,273) (табл. 2).\nПри сравнительной оценке стадии по классификации\nTNM при клиническом МРТ стадировании: по статусу Т — пациенты с опухолями Т4 были представлены в группе с нХЛТ, составив 28 человек, а опухолей\nT3 оказалось значительно больше в группе пациентов,\nне подвергнутых нХЛТ, составив 38 случаев, следовательно, р < 0,05 (табл. 3); по статусу N — количество\nпациентов с метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума в группах с и без нХЛТ статистически\nзначимых не различалось (р = 0,271).\nТакже были оценены послеоперационные осложнения\nпо классификации Clavien — Dindo, где наиболее значимым осложнением в сравниваемых группах являлась\nнесостоятельность колоректального анастомоза. Так,\nнесостоятельностей в группе с нХЛТ было 2, они были\nразрешены консервативно и не потребовали повторной\nоперации, и 3 случая несостоятельности в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, в двух из которых потребовалось повторное хирургическое вмешательство\nбез разобщения анастомоза. В целом по частоте послеоперационных осложнений статистически значимых\nразличий не получено (р = 0,103) (табл. 4).\nНаиболее важна сравнительная оценка функциональных результатов между группами пациентов, перенесших нХЛТ и без нХЛТ. Функциональное состояние анального сфинктерного комплекса оценивалось\nпо шкале анальной инконтиненции Wexner и с помощью аноректальной манометрии.\nПри сравнении исходных показателей анальной континенции по шкале Wexner (табл. 5, где р = 0,8) и результатов аноректальной манометрии (рис. 1–5, где р > 0,05)\nв группе пациентов, перенесших нХЛТ, и пациентов\nбез нХЛТ статистически значимых различий не было.\nПри оценке функции держания по шкале Wexner у пациентов (n = 43) после завершения неоадъювантной\nхимиолучевой терапии имелась тенденция увеличения\nмедианы баллов с 0 до 2, чего не наблюдалось у пациентов, которые не подвергались нХЛТ (n = 47), однако\nдостоверной разницы не выявлено (р = 0,53). Также\nпри наблюдении от 3 до 12 месяцев после восстановительных операций медиана баллов была наибольшей\nв группе пациентов с нХЛТ, но статистически значимых\nразличий не было (р > 0,05) (табл. 5).\nПри сравнительной оценке данных аноректальной манометрии при одинаковых исходных значениях имелась достоверная тенденция снижения всех показателей\nтонуса анального сфинктера у пациентов, перенесших\nнХЛТ, по сравнению с пациентами в группе без нХЛТ\n(р < 0,05) (рис. 1–5).\nВ период от 3 до 12 месяцев показатели аноректальной\nманометрии были выше у пациентов, которые не подвергались нХЛТ, по сравнению с данными пациентов,\nперенесших нХЛТ, но также не прослежено достоверной разницы (р > 0,05) (рис. 1–4).\nНаиболее показательным результатом негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс\nбыло снижение мышечной выносливости, или, другими словами, продолжительности сокращения сфинктера. В группе пациентов с нХЛТ было снижение медианы\nпродолжительности сокращения сфинктера с 15 секунд\nот исходного состояния до 10 секунд по завершении\nнХЛТ, а уже к 3 месяцам после восстановительной операции медиана продолжительности сокращения снизилась до 5 секунд против 10 секунд у пациентов, не подвергавшихся нХЛТ (р < 0,05) (рис. 5). С 6 до 12 месяцев\nнаблюдения медиана баллов была ниже в группе с нХЛТ,\nно без статистической достоверности (р > 0,05).\nРезюмируя данные аноректальной манометрии и шкалы Wexner, важно отметить, что, несмотря на снижение\nфункции держания, у пациентов, перенесших нХЛТ,\nимелась положительная тенденция к улучшению функциональных результатов с 3 до 12 месяцев после восстановительной операции, причем показатели функциональных результатов пациентов сравниваемых групп с отметки 6 месяцев не имели статистически значимых\nразличий и были равными. Но при сравнении баллов шкалы Wexner и числовых значений результатов\nаноректальной манометрии группа пациентов, перенесших нХЛТ, демонстрировала менее удовлетворительные результаты по сравнению с группой без нХЛТ\nна протяжении всего срока наблюдения, со времени завершения нХЛТ до 12 месяцев после восстановительной операции.\nОбсуждение\nПо результатам нашего исследования факт негативного влияния ХЛТ на функцию анального держания\nочевиден. В группах сравнения между пациентами,\nкоторые получали нХЛТ, и теми, которые не получали\nаналогичного неоадъювантного лечения, имеется отчетливая тенденция к снижению показателей аноректальной манометрии и увеличению баллов по шкале\nWexner, характеризующих анальную инконтиненцию.\nАналогичные данные были опубликованы рядом авторов в западных изданиях. Так, в работах F. Arias et al.\n[14] представлены данные 92 пациентов, которые получали нХЛТ при местно-распространенных формах\nрака прямой кишки, и было показано, что доза облучения коррелирует с функцией анального держания.\nТаким образом, при пролонгированной программе\nнХЛТ вероятны более негативные функциональные\nисходы и качество жизни, ввиду чего авторы рекомендуют рациональный подход в проведении нХЛТ с возможным снижением радиационной дозы, насколько\nэто возможно.\nМожно предположить, что чем выше доза облучения,\nтем более выражено негативное влияние лучевой терапии на функцию анального держания. Но есть ряд исследований, свидетельствующих о снижении функции\nанального держания вне зависимости от дозы лучевой\nтерапии. В исследовании S. Bregendahl [15] продемонстрированы результаты лечения 938 пациентов, перенесших нХЛТ с последующим хирургическим лечением\nв объеме низкой передней резекции прямой кишки.\nАвторы связывают явления синдрома низкой передней\nрезекции (СНПР) с тотальной мезоректумэктомией,\nа также с фактом нХЛТ как одним из ключевых факторов для возникновения анальной инконтиненции, вне\nзависимости от дозы облучения.\nТакже свидетельством негативного воздействия нХЛТ\nна анальный сфинктерный комплекс является работа\nL. Lundby et al. [16], в которой исследователи описывают группу пациентов, получавших адъювантную терапию после хирургического этапа лечения рака прямой\nкишки. Авторы заявляют, что данное обстоятельство\nеще более усугубляло и так имеющиеся неудовлетворительные функциональные результаты, снижая сократительную способность анального сфинктерного\nкомплекса.\nВ ретроспективном анализе, проведенном L.M. Wiltink\net al., была дана сравнительная оценка функциональных\nрезультатов пациентов, получавших нХЛТ по пролонгированной программе (СОД 50,4 Гр) и короткий курс нХЛТ (СОД 25 Гр) по поводу рака прямой кишки. Исследование не показало клинически значимых различий между двумя группами сравнения, за исключением\nменьшей удовлетворенности функцией мочеиспускания, о которой сообщают пациенты в группе пролонгированного курса нХЛТ. Доказано, что оба подхода оказывают сопоставимое влияние на функцию анального\nнедержания в долгосрочном периоде наблюдения [17].\nВ метаанализ, проведенный M. Loos et al. [18] в 2013 году,\nвключены данные 25 исследований (6548 пациентов),\nгде на большом клиническом материале продемонстрировано отрицательное влияние нХЛТ на сократительную способность анального сфинктера и снижение\nмочеполовой функции, которые еще больше усугубляются при комбинации нХЛТ и тотальной мезоректумэктомии.\nВ другом систематическом обзоре [19], посвященном\nпроблеме аноректальной дисфункции при лучевой\nтерапии рака предстательной железы, также отводится отдельная глава функциональным проблемам, связанным с анальным и мочевым недержанием. Авторы\nпредполагают, что механизм, по-видимому, связан\nс прямым поражением тазовых нервных сплетений\nи фиброзом таза, индуцированным лучевой терапией.\nНегативное влияние неоадъювантной лучевой терапии на функцию анального сфинктера является\nпричиной возникновения анальной инконтиненции\nв предоперационном периоде и развития в дальнейшем более выраженных проявлений СНПР по сравнению с пациентами, которые не подвергались химиолучевой терапии до операции. Это наводит на мысль\nактуальности функциональной реабилитации пациентов на этапах проведения нХЛТ и после ее завершения.\nРандомизированное контролируемое исследование\nу пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу рака простаты, показало, что физические упражнения во время лучевой терапии [20] привели к многочисленным положительным физиологическим\nи психологическим эффектам. Современные рекомендации по функциональной реабилитации пациентов, получающих комбинированное лечение по поводу рака, включают в себя упражнения для улучшения\nфункции как кардиореспираторной системы, так\nи скелетно-мышечной функции [21, 22]. Однако потенциальная роль физических упражнений в улучшении функциональных результатов и качества жизни\nво время нХЛТ при раке прямой кишки недостаточно исследована и требует дальнейшего изучения.\nНо есть сообщения [23], что в результате тренировочной программы мышечная сила нижней части тела\nзначительно увеличилась, так же как и мышечная выносливость. Эти результаты показывают, что физические упражнения могут нивелировать неблагоприятное воздействие нХЛТ на мышечную деятельность\nтазовой диафрагмы и помогают не только сохранять,\nно и улучшать мышечную функцию анального сфинктерного комплекса пациента до этапа хирургического лечения. Заключение\nНегативное воздействие лучевой терапии в той или иной\nстепени вызывает явления анальной инконтиненции,\nкоторая, в свою очередь, вызывает неудовлетворительное качество жизни пациентов. Однако важность применения химиолучевой терапии при комбинированном\nлечении местно-распространенного рака прямой кишки остается актуальной. Следовательно, выбор метода\nнХЛТ должен иметь более узкие показания, но необходим контроль качества при проведении лучевой топометрии. Это требует четкого оконтуривания опухоли,\nпредотвращения или минимизации попадания в поля\nоблучения анального сфинктерного комплекса (мышц\nтазового дна) и тазовых вегетативных нервных сплетений. Исходя из этого пациенты, перенесшие нХЛТ,\nнуждаются в проведении БОС-терапии и физиореабилитации мышц тазового дна под надзором врачейреабилитологов, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики лечения, что может позитивно сказаться\nна функции анального держания."],"dc.fullHTML":["Введение
Неоадъювантная химиолучевая терапия (нХЛТ) является стандартом в комбинированном лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки с доказанной эффективностью как в плане локального контроля болезни и достижения резектабельности [1][2][3][4], так и увеличения доли сфинктеросохранных хирургических вмешательств за счет уменьшения размеров опухоли (down sizing) и снижения стадии (down staging) [5][6][7]. Однако наряду с достижением резектабельности и локального контроля болезни в последующем возникает проблема с качеством жизни пациентов, перенесших химиолучевую терапию [8]. С целью изучения негативного влияния химиолучевой терапии на функцию анального держания было проведено немалое количество исследований, при этом целесообразность применения метода неоадъювантной химиолучевой терапии до конца не выяснена [9][10][11][12], что требует определения более узких показаний для назначения нХЛТ, а в случае обязательности ее выполнения параллельного назначения сопроводительной противовоспалительной терапии и комплекса реабилитационных мер для мышц тазовой диафрагмы, что может нивелировать последствия лучевого воздействия [13].
Материалы и методы
В наше исследование, проведенное с октября 2015 по ноябрь 2017 г., были включены 90 пациентов с установленным диагнозом рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки mrТ1–4aN0–2M0. Все пациенты оперированы в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием превентивной кишечной стомы из традиционного лапаротомного доступа, с применением лапароскопического доступа и трансанального доступа с лапароскопической ассистенцией.
Целью исследования являлось улучшение функциональных результатов и качества жизни посредством выбора оптимального метода хирургической реконструкции.
Все пациенты на амбулаторном этапе были обследованы. В комплекс обследования входило: пальцевое исследование, RRS + колоноскопия с биопсией, ирригоскопия при стенозирующих опухолях с целью исключения синхронных опухолей толстой кишки, КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, МРТ органов малого таза. Выбор тактики лечения определялся после обсуждения мультидисциплинарной командой, в состав которой входили химиотерапевт, лучевой терапевт, специалист МРТ-диагностики и патоморфолог. Всем пациентам с вовлечением потенциального латерального края резекции проводилась нХЛТ. При наличии факторов негативного прогноза, таких как экстрамуральная лимфоваскулярная и периневральная инвазия, статус cmrN+, проводилась неоадъювантная или индукционная ПХТ по схеме CAPOX.
Были сформированы три группы пациентов: с анастомозами «конец-в-конец» в контрольной группе, с анастомозами «бок-в-конец» в основной группе Б и пациенты, которым формировались J-образные резервуары в основной группе А. Выбор метода реконструкции после низкой передней резекции прямой кишки осуществлялся слепым методом в предоперационном периоде с информированным согласием пациентов. Все анастомозы формировались с помощью циркулярного сшивающего аппарата. При формировании J-образного резервуара использовался линейно-сшивающий аппарат, длина дистального колена составляла не более 5 см. Уровень лигирования нижних брыжеечных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки производился в зависимости от длины низводимой в полость малого таза сигмовидной кишки. Выбор в формировании превентивных илео- или трансверзостом зависел от личных предпочтений хирурга, а также от нутритивного статуса пациента, где у ослабленных пациентов было более предпочтительным формирование трансверзостомы. Сроки восстановительных операций по закрытию превентивных стом зависели от необходимости проведения адъювантной химиотерапии.
Специфическим методом обследования и мониторинга функциональных результатов являлась аноректальная манометрия, проводившаяся перед и после неоадъювантной химиолучевой терапии на сроках 3–6–12 месяцев после восстановительной операции. С целью оценки степени анальной инконтиненции использовалась шкала Wexner. Статистический анализ производился с помощью программы SPSS (IBM SPSS statistics for Macintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY).
Результаты
Общее количество набранных в исследование пациентов составило 90 человек. Из них 43 человека перенесли химиолучевую терапию по поводу местно-распространенных форм рака с вовлечением циркулярной границы резекции как первичной опухолью, так и метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума. При сравнении общей группы исследования не было получено достоверных различий по количеству пациентов, которые перенесли нХЛТ (n = 43), и группой пациентов, которым не была показана нХЛТ (n = 47). Также не было статистически значимой разницы при внутригрупповом сравнении, где в трех исследуемых группах не было разницы по количеству перенесших нХЛТ и без нХЛТ (р = 0,725) (табл. 1). Исходя из этого мы решили дать сравнительную оценку непосредственных и функциональных результатов у пациентов, перенесших нХЛТ и без применения нХЛТ.
Группы сравнения с нХЛТ и без нХЛТ были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (р > 0,05), по половой принадлежности в группе с нХЛТ было достоверно большее количество пациентов мужского пола, где p = 0,001 (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики групп сравнения
Table 1. Characteristics of the comparison groups
Параметры | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
Вариант реконструкции: конец-в-конец бок-в-конец J-pouch | 20 13 10 | 18 17 12 | 0,725 |
Возраст (медиана) | 56 (min 34, max 71) | 58 (min 28, max 75) | 0,505 |
Мужчины Женщины | 29 14 | 16 31 | 0,001 |
ИМТ (медиана) | 26,7 (19,3–32,2) | 25,4 (19,1–36,4) | 0,408 |
По частоте сопутствующей патологии также не получено статистически значимых различий в группах с нХЛТ и без нХЛТ соответственно (р = 0,273) (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие заболевания
Table 2. Comorbidities
Сопутствующая патология | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | P |
Дыхательная | 3 (6,9%) | 5 (10,6%) | 0,273 |
Сердечно-сосудистая | 19 (44,2%) | 16 (34%) | |
Пищеварительная | 5 (11,6%) | 10 (21,3%) | |
Мочевыделительная | 4 (9,3%) | 1 (2,1%) | |
Эндокринная | 0 | 1 (2,1%) | |
Ожирение | 5 (11,6%) | 10 (21,2%) | |
Не выявлено | 7 (16,2%) | 4 (8,5%) |
При сравнительной оценке стадии по классификации TNM при клиническом МРТ стадировании: по статусу Т — пациенты с опухолями Т4 были представлены в группе с нХЛТ, составив 28 человек, а опухолей T3 оказалось значительно больше в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, составив 38 случаев, следовательно, р < 0,05 (табл. 3); по статусу N — количество пациентов с метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума в группах с и без нХЛТ статистически значимых не различалось (р = 0,271).
Таблица 3. Локализация, уровень резекции и клиническое стадирование
Table 3. Localization, level of resection and clinical staging
Параметры | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
Расстояние опухоли от ануса, см (медиана) | 7,0 (5–10) | 7,0 (5–10) | 0,738 |
Линия степлерного шва | 4 (3–7) | 4 (3–6) | 0,674 |
Стадия по ТNM cmr-T: 1 2 3 4 сmr-N + | 0 2 (4,6%) 13 (30,2%) 28 (65,2%) 16 (37,2%) | 2 (4,2%) 8 (17%) 38 (80,9%) 0 13 (27,6%) | 0,004 0,271 |
Также были оценены послеоперационные осложнения по классификации Clavien — Dindo, где наиболее значимым осложнением в сравниваемых группах являлась несостоятельность колоректального анастомоза. Так, несостоятельностей в группе с нХЛТ было 2, они были разрешены консервативно и не потребовали повторной операции, и 3 случая несостоятельности в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, в двух из которых потребовалось повторное хирургическое вмешательство без разобщения анастомоза. В целом по частоте послеоперационных осложнений статистически значимых различий не получено (р = 0,103) (табл. 4).
Таблица 4. Послеоперационные осложнения
Table 4. Postoperative complications
Степень по Clavien — Dindo | Виды осложнений | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
I | Атония мочевого пузыря Парез ЖКТ Гипертермия Тромбоз глубоких вен нижних конечностей | 3 2 3 0 | 0 1 4 2 | >0,05 |
II | Несостоятельность анастомоза | 2 | 1 | >0,05 |
IIIb | Несостоятельность анастомоза Кровотечение из вен малого таза Серозоцеле малого таза | 0 1 3 | 2 0 0 | >0,05 |
Всего | 13 (30%) | 10 (21%) | 0,103 |
Наиболее важна сравнительная оценка функциональных результатов между группами пациентов, перенесших нХЛТ и без нХЛТ. Функциональное состояние анального сфинктерного комплекса оценивалось по шкале анальной инконтиненции Wexner и с помощью аноректальной манометрии.
При сравнении исходных показателей анальной континенции по шкале Wexner (табл. 5, где р = 0,8) и результатов аноректальной манометрии (рис. 1–5, где р > 0,05) в группе пациентов, перенесших нХЛТ, и пациентов без нХЛТ статистически значимых различий не было.
При оценке функции держания по шкале Wexner у пациентов (n = 43) после завершения неоадъювантной химиолучевой терапии имелась тенденция увеличения медианы баллов с 0 до 2, чего не наблюдалось у пациентов, которые не подвергались нХЛТ (n = 47), однако достоверной разницы не выявлено (р = 0,53). Также при наблюдении от 3 до 12 месяцев после восстановительных операций медиана баллов была наибольшей в группе пациентов с нХЛТ, но статистически значимых различий не было (р > 0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Оценка функции анального держания по шкале Wexner
Table 5. Assessment of the anal sphincter function on the Wexner scale
Параметры: | Результаты у 43 пациентов, которые получали неоадъювантную химиолучевую терапию | p | |
группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | ||
До ХЛТ/Исходные значения | 0 (0–1) | 0 (0–2) | 0,8 |
После ХЛТ/Перед операцией | 2 (0–4) | 0 (0–2) | 0,053 |
3 мес. после закрытия стомы | 7 (4–12) | 5 (4–10) | 0,41 |
6 мес. после закрытия стомы | 5 (0–9) | 4 (0–8) | 0,692 |
12 мес. после закрытия стомы | 1 (0–3) | 0 (0–4) | 0,429 |
При сравнительной оценке данных аноректальной манометрии при одинаковых исходных значениях имелась достоверная тенденция снижения всех показателей тонуса анального сфинктера у пациентов, перенесших нХЛТ, по сравнению с пациентами в группе без нХЛТ (р < 0,05) (рис. 1–5).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/1fxSr9Z7IEvbkf6kmQv98p7OONf84VQYwNISZ0MI.jpeg\")
Рисунок 1. Показатели среднего давления покоя в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 1. Indicators of the average resting pressure in the anal canal at the stages of observation
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/ItDRxvL8TUDqrXw37D9oOpFHMQTsShtnFQYUzaGa.jpeg\")
Рисунок 2. Показатели среднего давления сокращения в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 2. Indicators of the average contraction pressure in the anal canal at the stages of observation
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/cpLQPhD1KpVPMGtBsMT6fUyIUGtqR3FF7G8XHqjV.jpeg\")
Рисунок 3. Показатели максимального давления покоя в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 3. Indicators of the maximum resting pressure in the anal canal at the stages of observation
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/iAhYLtMHysYjWoWobSzhN8TMyGBWS9D6R2GhUX8g.jpeg\")
Рисунок 4. Показатели максимального давления в анальном канале при сокращении на этапах наблюдения
Figure 4. Indicators of the maximum contraction pressure in the anal canal at the stages of observation
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/08bG8ZSaPUM7sFGJ7haV7TNieqxM7jPV4smxDI2k.jpeg\")
Рисунок 5. Показатели продолжительности сокращения анального сфинктера на этапах наблюдения
Figure 5. Indicators of the duration of contraction of the anal sphincter at the stages of observation
В период от 3 до 12 месяцев показатели аноректальной манометрии были выше у пациентов, которые не подвергались нХЛТ, по сравнению с данными пациентов, перенесших нХЛТ, но также не прослежено достоверной разницы (р > 0,05) (рис. 1–4).
Наиболее показательным результатом негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс было снижение мышечной выносливости, или, другими словами, продолжительности сокращения сфинктера. В группе пациентов с нХЛТ было снижение медианы продолжительности сокращения сфинктера с 15 секунд от исходного состояния до 10 секунд по завершении нХЛТ, а уже к 3 месяцам после восстановительной операции медиана продолжительности сокращения снизилась до 5 секунд против 10 секунд у пациентов, не подвергавшихся нХЛТ (р < 0,05) (рис. 5). С 6 до 12 месяцев наблюдения медиана баллов была ниже в группе с нХЛТ, но без статистической достоверности (р > 0,05).
Резюмируя данные аноректальной манометрии и шкалы Wexner, важно отметить, что, несмотря на снижение функции держания, у пациентов, перенесших нХЛТ, имелась положительная тенденция к улучшению функциональных результатов с 3 до 12 месяцев после восстановительной операции, причем показатели функциональных результатов пациентов сравниваемых групп с отметки 6 месяцев не имели статистически значимых различий и были равными. Но при сравнении баллов шкалы Wexner и числовых значений результатов аноректальной манометрии группа пациентов, перенесших нХЛТ, демонстрировала менее удовлетворительные результаты по сравнению с группой без нХЛТ на протяжении всего срока наблюдения, со времени завершения нХЛТ до 12 месяцев после восстановительной операции.
Обсуждение
По результатам нашего исследования факт негативного влияния ХЛТ на функцию анального держания очевиден. В группах сравнения между пациентами, которые получали нХЛТ, и теми, которые не получали аналогичного неоадъювантного лечения, имеется отчетливая тенденция к снижению показателей аноректальной манометрии и увеличению баллов по шкале Wexner, характеризующих анальную инконтиненцию. Аналогичные данные были опубликованы рядом авторов в западных изданиях. Так, в работах F. Arias et al. [14] представлены данные 92 пациентов, которые получали нХЛТ при местно-распространенных формах рака прямой кишки, и было показано, что доза облучения коррелирует с функцией анального держания. Таким образом, при пролонгированной программе нХЛТ вероятны более негативные функциональные исходы и качество жизни, ввиду чего авторы рекомендуют рациональный подход в проведении нХЛТ с возможным снижением радиационной дозы, насколько это возможно.
Можно предположить, что чем выше доза облучения, тем более выражено негативное влияние лучевой терапии на функцию анального держания. Но есть ряд исследований, свидетельствующих о снижении функции анального держания вне зависимости от дозы лучевой терапии. В исследовании S. Bregendahl [15] продемонстрированы результаты лечения 938 пациентов, перенесших нХЛТ с последующим хирургическим лечением в объеме низкой передней резекции прямой кишки. Авторы связывают явления синдрома низкой передней резекции (СНПР) с тотальной мезоректумэктомией, а также с фактом нХЛТ как одним из ключевых факторов для возникновения анальной инконтиненции, вне зависимости от дозы облучения.
Также свидетельством негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс является работа L. Lundby et al. [16], в которой исследователи описывают группу пациентов, получавших адъювантную терапию после хирургического этапа лечения рака прямой кишки. Авторы заявляют, что данное обстоятельство еще более усугубляло и так имеющиеся неудовлетворительные функциональные результаты, снижая сократительную способность анального сфинктерного комплекса.
В ретроспективном анализе, проведенном L. M. Wiltink et al., была дана сравнительная оценка функциональных результатов пациентов, получавших нХЛТ по пролонгированной программе (СОД 50,4 Гр) и короткий курс нХЛТ (СОД 25 Гр) по поводу рака прямой кишки. Исследование не показало клинически значимых различий между двумя группами сравнения, за исключением меньшей удовлетворенности функцией мочеиспускания, о которой сообщают пациенты в группе пролонгированного курса нХЛТ. Доказано, что оба подхода оказывают сопоставимое влияние на функцию анального недержания в долгосрочном периоде наблюдения [17].
В метаанализ, проведенный M. Loos et al. [18] в 2013 году, включены данные 25 исследований (6548 пациентов), где на большом клиническом материале продемонстрировано отрицательное влияние нХЛТ на сократительную способность анального сфинктера и снижение мочеполовой функции, которые еще больше усугубляются при комбинации нХЛТ и тотальной мезоректумэктомии.
В другом систематическом обзоре [19], посвященном проблеме аноректальной дисфункции при лучевой терапии рака предстательной железы, также отводится отдельная глава функциональным проблемам, связанным с анальным и мочевым недержанием. Авторы предполагают, что механизм, по-видимому, связан с прямым поражением тазовых нервных сплетений и фиброзом таза, индуцированным лучевой терапией.
Негативное влияние неоадъювантной лучевой терапии на функцию анального сфинктера является причиной возникновения анальной инконтиненции в предоперационном периоде и развития в дальнейшем более выраженных проявлений СНПР по сравнению с пациентами, которые не подвергались химиолучевой терапии до операции. Это наводит на мысль актуальности функциональной реабилитации пациентов на этапах проведения нХЛТ и после ее завершения.
Рандомизированное контролируемое исследование у пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу рака простаты, показало, что физические упражнения во время лучевой терапии [20] привели к многочисленным положительным физиологическим и психологическим эффектам. Современные рекомендации по функциональной реабилитации пациентов, получающих комбинированное лечение по поводу рака, включают в себя упражнения для улучшения функции как кардиореспираторной системы, так и скелетно-мышечной функции [21][22]. Однако потенциальная роль физических упражнений в улучшении функциональных результатов и качества жизни во время нХЛТ при раке прямой кишки недостаточно исследована и требует дальнейшего изучения. Но есть сообщения [23], что в результате тренировочной программы мышечная сила нижней части тела значительно увеличилась, так же как и мышечная выносливость. Эти результаты показывают, что физические упражнения могут нивелировать неблагоприятное воздействие нХЛТ на мышечную деятельность тазовой диафрагмы и помогают не только сохранять, но и улучшать мышечную функцию анального сфинктерного комплекса пациента до этапа хирургического лечения.
Заключение
Негативное воздействие лучевой терапии в той или иной степени вызывает явления анальной инконтиненции, которая, в свою очередь, вызывает неудовлетворительное качество жизни пациентов. Однако важность применения химиолучевой терапии при комбинированном лечении местно-распространенного рака прямой кишки остается актуальной. Следовательно, выбор метода нХЛТ должен иметь более узкие показания, но необходим контроль качества при проведении лучевой топометрии. Это требует четкого оконтуривания опухоли, предотвращения или минимизации попадания в поля облучения анального сфинктерного комплекса (мышц тазового дна) и тазовых вегетативных нервных сплетений. Исходя из этого пациенты, перенесшие нХЛТ, нуждаются в проведении БОС-терапии и физиореабилитации мышц тазового дна под надзором врачей-реабилитологов, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики лечения, что может позитивно сказаться на функции анального держания.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
Неоадъювантная химиолучевая терапия (нХЛТ) является стандартом в комбинированном лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки с доказанной эффективностью как в плане локального контроля болезни и достижения резектабельности [1][2][3][4], так и увеличения доли сфинктеросохранных хирургических вмешательств за счет уменьшения размеров опухоли (down sizing) и снижения стадии (down staging) [5][6][7]. Однако наряду с достижением резектабельности и локального контроля болезни в последующем возникает проблема с качеством жизни пациентов, перенесших химиолучевую терапию [8]. С целью изучения негативного влияния химиолучевой терапии на функцию анального держания было проведено немалое количество исследований, при этом целесообразность применения метода неоадъювантной химиолучевой терапии до конца не выяснена [9][10][11][12], что требует определения более узких показаний для назначения нХЛТ, а в случае обязательности ее выполнения параллельного назначения сопроводительной противовоспалительной терапии и комплекса реабилитационных мер для мышц тазовой диафрагмы, что может нивелировать последствия лучевого воздействия [13].
Материалы и методы
В наше исследование, проведенное с октября 2015 по ноябрь 2017 г., были включены 90 пациентов с установленным диагнозом рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки mrТ1–4aN0–2M0. Все пациенты оперированы в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием превентивной кишечной стомы из традиционного лапаротомного доступа, с применением лапароскопического доступа и трансанального доступа с лапароскопической ассистенцией.
Целью исследования являлось улучшение функциональных результатов и качества жизни посредством выбора оптимального метода хирургической реконструкции.
Все пациенты на амбулаторном этапе были обследованы. В комплекс обследования входило: пальцевое исследование, RRS + колоноскопия с биопсией, ирригоскопия при стенозирующих опухолях с целью исключения синхронных опухолей толстой кишки, КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, МРТ органов малого таза. Выбор тактики лечения определялся после обсуждения мультидисциплинарной командой, в состав которой входили химиотерапевт, лучевой терапевт, специалист МРТ-диагностики и патоморфолог. Всем пациентам с вовлечением потенциального латерального края резекции проводилась нХЛТ. При наличии факторов негативного прогноза, таких как экстрамуральная лимфоваскулярная и периневральная инвазия, статус cmrN+, проводилась неоадъювантная или индукционная ПХТ по схеме CAPOX.
Были сформированы три группы пациентов: с анастомозами «конец-в-конец» в контрольной группе, с анастомозами «бок-в-конец» в основной группе Б и пациенты, которым формировались J-образные резервуары в основной группе А. Выбор метода реконструкции после низкой передней резекции прямой кишки осуществлялся слепым методом в предоперационном периоде с информированным согласием пациентов. Все анастомозы формировались с помощью циркулярного сшивающего аппарата. При формировании J-образного резервуара использовался линейно-сшивающий аппарат, длина дистального колена составляла не более 5 см. Уровень лигирования нижних брыжеечных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки производился в зависимости от длины низводимой в полость малого таза сигмовидной кишки. Выбор в формировании превентивных илео- или трансверзостом зависел от личных предпочтений хирурга, а также от нутритивного статуса пациента, где у ослабленных пациентов было более предпочтительным формирование трансверзостомы. Сроки восстановительных операций по закрытию превентивных стом зависели от необходимости проведения адъювантной химиотерапии.
Специфическим методом обследования и мониторинга функциональных результатов являлась аноректальная манометрия, проводившаяся перед и после неоадъювантной химиолучевой терапии на сроках 3–6–12 месяцев после восстановительной операции. С целью оценки степени анальной инконтиненции использовалась шкала Wexner. Статистический анализ производился с помощью программы SPSS (IBM SPSS statistics for Macintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY).
Результаты
Общее количество набранных в исследование пациентов составило 90 человек. Из них 43 человека перенесли химиолучевую терапию по поводу местно-распространенных форм рака с вовлечением циркулярной границы резекции как первичной опухолью, так и метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума. При сравнении общей группы исследования не было получено достоверных различий по количеству пациентов, которые перенесли нХЛТ (n = 43), и группой пациентов, которым не была показана нХЛТ (n = 47). Также не было статистически значимой разницы при внутригрупповом сравнении, где в трех исследуемых группах не было разницы по количеству перенесших нХЛТ и без нХЛТ (р = 0,725) (табл. 1). Исходя из этого мы решили дать сравнительную оценку непосредственных и функциональных результатов у пациентов, перенесших нХЛТ и без применения нХЛТ.
Группы сравнения с нХЛТ и без нХЛТ были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (р > 0,05), по половой принадлежности в группе с нХЛТ было достоверно большее количество пациентов мужского пола, где p = 0,001 (табл. 1).
Таблица 1. Характеристики групп сравнения
Table 1. Characteristics of the comparison groups
Параметры | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
Вариант реконструкции: конец-в-конец бок-в-конец J-pouch | 20 13 10 | 18 17 12 | 0,725 |
Возраст (медиана) | 56 (min 34, max 71) | 58 (min 28, max 75) | 0,505 |
Мужчины Женщины | 29 14 | 16 31 | 0,001 |
ИМТ (медиана) | 26,7 (19,3–32,2) | 25,4 (19,1–36,4) | 0,408 |
По частоте сопутствующей патологии также не получено статистически значимых различий в группах с нХЛТ и без нХЛТ соответственно (р = 0,273) (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие заболевания
Table 2. Comorbidities
Сопутствующая патология | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | P |
Дыхательная | 3 (6,9%) | 5 (10,6%) | 0,273 |
Сердечно-сосудистая | 19 (44,2%) | 16 (34%) | |
Пищеварительная | 5 (11,6%) | 10 (21,3%) | |
Мочевыделительная | 4 (9,3%) | 1 (2,1%) | |
Эндокринная | 0 | 1 (2,1%) | |
Ожирение | 5 (11,6%) | 10 (21,2%) | |
Не выявлено | 7 (16,2%) | 4 (8,5%) |
При сравнительной оценке стадии по классификации TNM при клиническом МРТ стадировании: по статусу Т — пациенты с опухолями Т4 были представлены в группе с нХЛТ, составив 28 человек, а опухолей T3 оказалось значительно больше в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, составив 38 случаев, следовательно, р < 0,05 (табл. 3); по статусу N — количество пациентов с метастатически пораженными лимфоузлами мезоректума в группах с и без нХЛТ статистически значимых не различалось (р = 0,271).
Таблица 3. Локализация, уровень резекции и клиническое стадирование
Table 3. Localization, level of resection and clinical staging
Параметры | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
Расстояние опухоли от ануса, см (медиана) | 7,0 (5–10) | 7,0 (5–10) | 0,738 |
Линия степлерного шва | 4 (3–7) | 4 (3–6) | 0,674 |
Стадия по ТNM cmr-T: 1 2 3 4 сmr-N + | 0 2 (4,6%) 13 (30,2%) 28 (65,2%) 16 (37,2%) | 2 (4,2%) 8 (17%) 38 (80,9%) 0 13 (27,6%) | 0,004 0,271 |
Также были оценены послеоперационные осложнения по классификации Clavien — Dindo, где наиболее значимым осложнением в сравниваемых группах являлась несостоятельность колоректального анастомоза. Так, несостоятельностей в группе с нХЛТ было 2, они были разрешены консервативно и не потребовали повторной операции, и 3 случая несостоятельности в группе пациентов, не подвергнутых нХЛТ, в двух из которых потребовалось повторное хирургическое вмешательство без разобщения анастомоза. В целом по частоте послеоперационных осложнений статистически значимых различий не получено (р = 0,103) (табл. 4).
Таблица 4. Послеоперационные осложнения
Table 4. Postoperative complications
Степень по Clavien — Dindo | Виды осложнений | Группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | Группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | Р |
I | Атония мочевого пузыря Парез ЖКТ Гипертермия Тромбоз глубоких вен нижних конечностей | 3 2 3 0 | 0 1 4 2 | >0,05 |
II | Несостоятельность анастомоза | 2 | 1 | >0,05 |
IIIb | Несостоятельность анастомоза Кровотечение из вен малого таза Серозоцеле малого таза | 0 1 3 | 2 0 0 | >0,05 |
Всего | 13 (30%) | 10 (21%) | 0,103 |
Наиболее важна сравнительная оценка функциональных результатов между группами пациентов, перенесших нХЛТ и без нХЛТ. Функциональное состояние анального сфинктерного комплекса оценивалось по шкале анальной инконтиненции Wexner и с помощью аноректальной манометрии.
При сравнении исходных показателей анальной континенции по шкале Wexner (табл. 5, где р = 0,8) и результатов аноректальной манометрии (рис. 1–5, где р > 0,05) в группе пациентов, перенесших нХЛТ, и пациентов без нХЛТ статистически значимых различий не было.
При оценке функции держания по шкале Wexner у пациентов (n = 43) после завершения неоадъювантной химиолучевой терапии имелась тенденция увеличения медианы баллов с 0 до 2, чего не наблюдалось у пациентов, которые не подвергались нХЛТ (n = 47), однако достоверной разницы не выявлено (р = 0,53). Также при наблюдении от 3 до 12 месяцев после восстановительных операций медиана баллов была наибольшей в группе пациентов с нХЛТ, но статистически значимых различий не было (р > 0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Оценка функции анального держания по шкале Wexner
Table 5. Assessment of the anal sphincter function on the Wexner scale
Параметры: | Результаты у 43 пациентов, которые получали неоадъювантную химиолучевую терапию | p | |
группа пациентов с нХЛТ (n = 43) | группа пациентов без нХЛТ (n = 47) | ||
До ХЛТ/Исходные значения | 0 (0–1) | 0 (0–2) | 0,8 |
После ХЛТ/Перед операцией | 2 (0–4) | 0 (0–2) | 0,053 |
3 мес. после закрытия стомы | 7 (4–12) | 5 (4–10) | 0,41 |
6 мес. после закрытия стомы | 5 (0–9) | 4 (0–8) | 0,692 |
12 мес. после закрытия стомы | 1 (0–3) | 0 (0–4) | 0,429 |
При сравнительной оценке данных аноректальной манометрии при одинаковых исходных значениях имелась достоверная тенденция снижения всех показателей тонуса анального сфинктера у пациентов, перенесших нХЛТ, по сравнению с пациентами в группе без нХЛТ (р < 0,05) (рис. 1–5).
Рисунок 1. Показатели среднего давления покоя в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 1. Indicators of the average resting pressure in the anal canal at the stages of observation
Рисунок 2. Показатели среднего давления сокращения в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 2. Indicators of the average contraction pressure in the anal canal at the stages of observation
Рисунок 3. Показатели максимального давления покоя в анальном канале на этапах наблюдения
Figure 3. Indicators of the maximum resting pressure in the anal canal at the stages of observation
Рисунок 4. Показатели максимального давления в анальном канале при сокращении на этапах наблюдения
Figure 4. Indicators of the maximum contraction pressure in the anal canal at the stages of observation
Рисунок 5. Показатели продолжительности сокращения анального сфинктера на этапах наблюдения
Figure 5. Indicators of the duration of contraction of the anal sphincter at the stages of observation
В период от 3 до 12 месяцев показатели аноректальной манометрии были выше у пациентов, которые не подвергались нХЛТ, по сравнению с данными пациентов, перенесших нХЛТ, но также не прослежено достоверной разницы (р > 0,05) (рис. 1–4).
Наиболее показательным результатом негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс было снижение мышечной выносливости, или, другими словами, продолжительности сокращения сфинктера. В группе пациентов с нХЛТ было снижение медианы продолжительности сокращения сфинктера с 15 секунд от исходного состояния до 10 секунд по завершении нХЛТ, а уже к 3 месяцам после восстановительной операции медиана продолжительности сокращения снизилась до 5 секунд против 10 секунд у пациентов, не подвергавшихся нХЛТ (р < 0,05) (рис. 5). С 6 до 12 месяцев наблюдения медиана баллов была ниже в группе с нХЛТ, но без статистической достоверности (р > 0,05).
Резюмируя данные аноректальной манометрии и шкалы Wexner, важно отметить, что, несмотря на снижение функции держания, у пациентов, перенесших нХЛТ, имелась положительная тенденция к улучшению функциональных результатов с 3 до 12 месяцев после восстановительной операции, причем показатели функциональных результатов пациентов сравниваемых групп с отметки 6 месяцев не имели статистически значимых различий и были равными. Но при сравнении баллов шкалы Wexner и числовых значений результатов аноректальной манометрии группа пациентов, перенесших нХЛТ, демонстрировала менее удовлетворительные результаты по сравнению с группой без нХЛТ на протяжении всего срока наблюдения, со времени завершения нХЛТ до 12 месяцев после восстановительной операции.
Обсуждение
По результатам нашего исследования факт негативного влияния ХЛТ на функцию анального держания очевиден. В группах сравнения между пациентами, которые получали нХЛТ, и теми, которые не получали аналогичного неоадъювантного лечения, имеется отчетливая тенденция к снижению показателей аноректальной манометрии и увеличению баллов по шкале Wexner, характеризующих анальную инконтиненцию. Аналогичные данные были опубликованы рядом авторов в западных изданиях. Так, в работах F. Arias et al. [14] представлены данные 92 пациентов, которые получали нХЛТ при местно-распространенных формах рака прямой кишки, и было показано, что доза облучения коррелирует с функцией анального держания. Таким образом, при пролонгированной программе нХЛТ вероятны более негативные функциональные исходы и качество жизни, ввиду чего авторы рекомендуют рациональный подход в проведении нХЛТ с возможным снижением радиационной дозы, насколько это возможно.
Можно предположить, что чем выше доза облучения, тем более выражено негативное влияние лучевой терапии на функцию анального держания. Но есть ряд исследований, свидетельствующих о снижении функции анального держания вне зависимости от дозы лучевой терапии. В исследовании S. Bregendahl [15] продемонстрированы результаты лечения 938 пациентов, перенесших нХЛТ с последующим хирургическим лечением в объеме низкой передней резекции прямой кишки. Авторы связывают явления синдрома низкой передней резекции (СНПР) с тотальной мезоректумэктомией, а также с фактом нХЛТ как одним из ключевых факторов для возникновения анальной инконтиненции, вне зависимости от дозы облучения.
Также свидетельством негативного воздействия нХЛТ на анальный сфинктерный комплекс является работа L. Lundby et al. [16], в которой исследователи описывают группу пациентов, получавших адъювантную терапию после хирургического этапа лечения рака прямой кишки. Авторы заявляют, что данное обстоятельство еще более усугубляло и так имеющиеся неудовлетворительные функциональные результаты, снижая сократительную способность анального сфинктерного комплекса.
В ретроспективном анализе, проведенном L. M. Wiltink et al., была дана сравнительная оценка функциональных результатов пациентов, получавших нХЛТ по пролонгированной программе (СОД 50,4 Гр) и короткий курс нХЛТ (СОД 25 Гр) по поводу рака прямой кишки. Исследование не показало клинически значимых различий между двумя группами сравнения, за исключением меньшей удовлетворенности функцией мочеиспускания, о которой сообщают пациенты в группе пролонгированного курса нХЛТ. Доказано, что оба подхода оказывают сопоставимое влияние на функцию анального недержания в долгосрочном периоде наблюдения [17].
В метаанализ, проведенный M. Loos et al. [18] в 2013 году, включены данные 25 исследований (6548 пациентов), где на большом клиническом материале продемонстрировано отрицательное влияние нХЛТ на сократительную способность анального сфинктера и снижение мочеполовой функции, которые еще больше усугубляются при комбинации нХЛТ и тотальной мезоректумэктомии.
В другом систематическом обзоре [19], посвященном проблеме аноректальной дисфункции при лучевой терапии рака предстательной железы, также отводится отдельная глава функциональным проблемам, связанным с анальным и мочевым недержанием. Авторы предполагают, что механизм, по-видимому, связан с прямым поражением тазовых нервных сплетений и фиброзом таза, индуцированным лучевой терапией.
Негативное влияние неоадъювантной лучевой терапии на функцию анального сфинктера является причиной возникновения анальной инконтиненции в предоперационном периоде и развития в дальнейшем более выраженных проявлений СНПР по сравнению с пациентами, которые не подвергались химиолучевой терапии до операции. Это наводит на мысль актуальности функциональной реабилитации пациентов на этапах проведения нХЛТ и после ее завершения.
Рандомизированное контролируемое исследование у пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу рака простаты, показало, что физические упражнения во время лучевой терапии [20] привели к многочисленным положительным физиологическим и психологическим эффектам. Современные рекомендации по функциональной реабилитации пациентов, получающих комбинированное лечение по поводу рака, включают в себя упражнения для улучшения функции как кардиореспираторной системы, так и скелетно-мышечной функции [21][22]. Однако потенциальная роль физических упражнений в улучшении функциональных результатов и качества жизни во время нХЛТ при раке прямой кишки недостаточно исследована и требует дальнейшего изучения. Но есть сообщения [23], что в результате тренировочной программы мышечная сила нижней части тела значительно увеличилась, так же как и мышечная выносливость. Эти результаты показывают, что физические упражнения могут нивелировать неблагоприятное воздействие нХЛТ на мышечную деятельность тазовой диафрагмы и помогают не только сохранять, но и улучшать мышечную функцию анального сфинктерного комплекса пациента до этапа хирургического лечения.
Заключение
Негативное воздействие лучевой терапии в той или иной степени вызывает явления анальной инконтиненции, которая, в свою очередь, вызывает неудовлетворительное качество жизни пациентов. Однако важность применения химиолучевой терапии при комбинированном лечении местно-распространенного рака прямой кишки остается актуальной. Следовательно, выбор метода нХЛТ должен иметь более узкие показания, но необходим контроль качества при проведении лучевой топометрии. Это требует четкого оконтуривания опухоли, предотвращения или минимизации попадания в поля облучения анального сфинктерного комплекса (мышц тазового дна) и тазовых вегетативных нервных сплетений. Исходя из этого пациенты, перенесшие нХЛТ, нуждаются в проведении БОС-терапии и физиореабилитации мышц тазового дна под надзором врачей-реабилитологов, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики лечения, что может позитивно сказаться на функции анального держания.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.
"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-0641-0572\", \"affiliation\": \"\\u041c\\u043e\\u0441\\u043a\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043d\\u0430\\u0443\\u0447\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440 \\u0438\\u043c. \\u0410.\\u0421. \\u041b\\u043e\\u0433\\u0438\\u043d\\u043e\\u0432\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0411. \\u0411\\u0430\\u0439\\u0447\\u043e\\u0440\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-0641-0572\", \"affiliation\": \"Loginov Moscow Clinical Scientific Centre\", \"full_name\": \"A. B. Baichorov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-5565-615X\", \"affiliation\": \"\\u041d\\u0418\\u0418 \\u0443\\u0440\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438 \\u0438 \\u0438\\u043d\\u0442\\u0435\\u0440\\u0432\\u0435\\u043d\\u0446\\u0438\\u043e\\u043d\\u043d\\u043e\\u0439 \\u0440\\u0430\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438 \\u0438\\u043c. \\u041d.\\u0410. \\u041b\\u043e\\u043f\\u0430\\u0442\\u043a\\u0438\\u043d\\u0430 \\u2014 \\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0430\\u043b \\u0424\\u0413\\u0411\\u0423 \\u00ab\\u041d\\u041c\\u0418\\u0426 \\u0440\\u0430\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438\\u00bb\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u041e. \\u0420\\u0430\\u0441\\u0443\\u043b\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-5565-615X\", \"affiliation\": \"Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology \\u2014 branch of the National Medical Research Centre of Radiology\", \"full_name\": \"A. O. Rasulov\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4892"],"bi_4_dis_filter":["rectal cancer\n|||\nrectal cancer","хирургический анастомоз\n|||\nхирургический анастомоз","толстокишечный резервуар\n|||\nтолстокишечный резервуар","neoadjuvant chemoradiotherapy\n|||\nneoadjuvant chemoradiotherapy","низкая передняя резекция прямой кишки\n|||\nнизкая передняя резекция прямой кишки","неоадъювантная химиолучевая терапия\n|||\nнеоадъювантная химиолучевая терапия","low anterior rectal resection\n|||\nlow anterior rectal resection","colonic reservoir\n|||\ncolonic reservoir","недержание кала\n|||\nнедержание кала","anal leakage\n|||\nanal leakage","surgical anastomosis\n|||\nsurgical anastomosis","рак прямой кишки\n|||\nрак прямой кишки"],"bi_4_dis_partial":["colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","толстокишечный резервуар","anal leakage","хирургический анастомоз","rectal cancer","рак прямой кишки","low anterior rectal resection","низкая передняя резекция прямой кишки","недержание кала","неоадъювантная химиолучевая терапия","surgical anastomosis"],"bi_4_dis_value_filter":["colonic reservoir","neoadjuvant chemoradiotherapy","толстокишечный резервуар","anal leakage","хирургический анастомоз","rectal cancer","рак прямой кишки","low anterior rectal resection","низкая передняя резекция прямой кишки","недержание кала","неоадъювантная химиолучевая терапия","surgical anastomosis"],"bi_sort_1_sort":"effects of neoadjuvant chemio-radiation therapy on the anal sphincter function in patients with low rectal cancers","bi_sort_3_sort":"2020-12-16T14:48:42Z","read":["g0"],"_version_":1697558572483739648}]},"facet_counts":{"facet_queries":{},"facet_fields":{},"facet_dates":{},"facet_ranges":{},"facet_intervals":{}},"highlighting":{"2-3471":{"dc.citation.en":[" and intervention: a textbook of coronary, peripheral, and structural heart disease. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press"],"dc.citation.ru":[" and intervention: a textbook of coronary, peripheral, and structural heart disease. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press"],"dc.citation":[" and intervention: a textbook of coronary, peripheral, and structural heart disease. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press"]},"2-3429":{"dc.citation.en":[" of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left"],"dc.citation.ru":[" of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left"],"dc.citation":[" of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left"]},"2-7027":{"dc.citation.en":["Freitas C., Martins N., Novais-Bastos H. The role of interventional bronchoscopy in the management"],"dc.citation.ru":["Freitas C., Martins N., Novais-Bastos H. The role of interventional bronchoscopy in the management"],"dc.citation":["Freitas C., Martins N., Novais-Bastos H. The role of interventional bronchoscopy in the management"]},"2-6100":{"dc.abstract.en":[" nosologies was registered for the surgical interventions in first pandemic year 2020. Thus, the median annual"],"dc.abstract":[" nosologies was registered for the surgical interventions in first pandemic year 2020. Thus, the median annual"]},"2-3346":{"dc.citation.en":["Doros A. Interventional radiological treatment of hepatocellular carcinoma. Cancer Control. 2010"],"dc.citation.ru":["Doros A. Interventional radiological treatment of hepatocellular carcinoma. Cancer Control. 2010"],"dc.citation":["Doros A. Interventional radiological treatment of hepatocellular carcinoma. Cancer Control. 2010"]},"2-3360":{"dc.abstract.en":[" instruments for X – ray surgical interventions allow you to perform a complete embolization of pathological"],"dc.abstract":[" instruments for X – ray surgical interventions allow you to perform a complete embolization of pathological"]},"2-3618":{"dc.citation.en":[" following a practice improvement intervention: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2017"],"dc.citation.ru":[" following a practice improvement intervention: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2017"],"dc.citation":[" following a practice improvement intervention: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2017"]},"2-8043":{"dc.abstract.en":[" intervention involved open lipectomy with subsequent histopathological examination of the resected tissue"],"dc.abstract":[" intervention involved open lipectomy with subsequent histopathological examination of the resected tissue"]},"2-5380":{"dc.citation.en":[" interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141"],"dc.citation.ru":[" interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141"],"dc.abstract.en":[" diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve"],"dc.citation":[" interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141"],"dc.abstract":[" diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve"]},"2-3990":{"dc.author.affiliation.en":["Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch"],"dc.citation.en":[" efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation"],"dc.authors":["\", \"affiliation\": \"Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology \\u2014 branch"],"dc.author.full":["A. O. Rasulov | Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology"],"dc.author.affiliation":["Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch"],"dc.citation.ru":[" efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation"],"dc.citation":[" efficacy of a 10-week resistance and aerobic exercise intervention during neoadjuvant chemoradiation"],"dc.author.full.en":["A. O. Rasulov | Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology"]}}} -->По вашему запросу найдено документов: 346
Страница 26 из 35
G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" [21]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [22]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [23]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [24]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [25]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [26]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [27]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [28]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [29]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [30]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [31]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [32]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [33]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [34]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [35]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [36]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [37]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [38]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [39]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [40]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [41]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.ru"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.en"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.identifier.uri"]=> array(1) { [0]=> string(36) "http://hdl.handle.net/123456789/8932" } ["dc.date.accessioned_dt"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["dc.date.accessioned"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["dc.date.available"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["publication_grp"]=> array(1) { [0]=> string(14) "123456789/8932" } ["bi_4_dis_filter"]=> array(10) { [0]=> string(45) "madelung’s disease ||| Madelung’s disease" [1]=> string(23) "lipectomy ||| lipectomy" [2]=> string(133) "диффузный симметричный липоматоз ||| диффузный симметричный липоматоз" [3]=> string(79) "шеи новообразования ||| шеи новообразования" [4]=> string(45) "липэктомия ||| липэктомия" [5]=> string(63) "diffuse symmetric lipomatosis ||| diffuse symmetric lipomatosis" [6]=> string(61) "adipose tissue proliferation ||| adipose tissue proliferation" [7]=> string(103) "жировой ткани разрастание ||| жировой ткани разрастание" [8]=> string(71) "болезнь маделунга ||| болезнь Маделунга" [9]=> string(33) "neck neoplasms ||| neck neoplasms" } ["bi_4_dis_partial"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_4_dis_value_filter"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_sort_1_sort"]=> string(99) "systemic benign lipomatosis (madelung’s disease): experience of surgical treatment. clinical case" ["bi_sort_3_sort"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["read"]=> array(1) { [0]=> string(2) "g0" } ["_version_"]=> int(1837178072511545344) } -->
Страница 26 из 35
Фасеты
Научный руководитель
Авторы
- В. В. Плечев (18)
- V. V. Plechev (17)
- M. V. Timerbulatov (15)
- М. В. Тимербулатов (15)
- М. А. Нартайлаков (12)
- В. Ш. Ишметов (10)
- И. В. Бузаев (10)
- Beylerli, Ozal (9)
- I. V. Buzaev (9)
- Ilyasova, Tatiana (9)
- M. O. Loginov (9)
Ключевые слова
- Scopus (90)
- Web of Science (31)
- послеоперационные осложнения (20)
- postoperative complications (19)
- ВАК (19)
- ишемическая болезнь сердца (13)
- coronary heart disease (10)
- risk factors (9)
- treatment (9)
- факторы риска (9)
- хирургическое лечение (9)