Introduction. Sarcopenia refers to a clinical syndrome characterized by progressive skeletal muscle disease, loss of muscle mass and strength resulting in impaired physical performance. The prevalence of sarcopenia in the population ranges from 5% to 13% in people aged 43.0 ± 11.1 years and reaches 50% in those over 70. Various methods have been used to diagnose sarcopenia, which, however, have their limitations. Currently, CT scanning is considered the most accurate method for the detection of sarcopenia. Therefore, the development of new methods for early diagnosis of sarcopenia appears relevant. Aim. To investigate different methods of diagnosing sarcopenia in morbidly obese patients. Materials and methods. The study presents an analysis of various methods for diagnostics of sarcopenia in morbidly obese patients, including a patented method based on the research conducted in the BSMU Clinic (Utility Patent No. 2815157 dated 11.03.2024). Results and discussion. Doctors used the suggested method of diagnosis, defined the value of sarcopenia index equal or less than 15, and diagnosed sarcopenia. Conclusion. The prevalence and severity of sarcopenia vary depending on the classification criteria and thresholds used. Since a unified diagnostic method is yet to be developed, it is necessary to continue research into this issue, and introduce sarcopenia detection, prevention, and correction techniques into widespread clinical practice. Indices of sarcopenia and obesity, obtained during an additional preoperative study, provide significant prognostic information superior to body mass index, thereby enabling the direction and scope of surgical interventions to be determined and survival outcomes to be improved.
","Введение. Саркопения определяется как клинический синдромом, характеризующийся прогрессивным заболеванием скелетных мышц, с потерей мышечной массы и силы, что приводит к ухудшению физической работоспособности. Распространенность саркопении в популяции варьирует от 5 до 13% среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50% среди лиц старше 70 лет. Для диагностики саркопении используются различные методы, которые, однако, имеют свои ограничения, и на данный момент компьютерная томография считается наиболее точным методом для определения саркопении. В связи с этим актуальна разработка новых методов ранней диагностики саркопении. Цель нашего исследования заключается в изучении различных методов диагностики саркопении у пациентов, страдающих от морбидного ожирения. Материалы и методы. Авторами представлен анализ различных методов диагностики саркопении у больных морбидным ожирением, в том числе запатентованным способом, основанным на исследованиях, проведенных в клинике БГМУ на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ (патент на изобретение № 2815157 от 11.03.2024). Результаты и обсуждение. При использовании предложенного способа диагностики саркопении, значении индекса саркопении, равному или меньшему 15, врачи диагностировали наличие саркопении. Заключение. Распространенность и степень тяжести саркопении сильно варьируют в зависимости от используемых классификационных критериев и пороговых значений. С учетом отсутствия единого метода диагностики необходимо не только продолжение исследований этой проблемы, но и внедрение в широкую клиническую практику подходов, направленных на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении. Показатели саркопении и ожирения, полученные при дополнительном предоперационном исследовании, предоставляют значимую прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить направления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Sarcopenia refers to a clinical syndrome characterized by progressive skeletal muscle disease, loss of muscle mass and strength resulting in impaired physical performance. The prevalence of sarcopenia in the population ranges from 5% to 13% in people aged 43.0 ± 11.1 years and reaches 50% in those over 70. Various methods have been used to diagnose sarcopenia, which, however, have their limitations. Currently, CT scanning is considered the most accurate method for the detection of sarcopenia. Therefore, the development of new methods for early diagnosis of sarcopenia appears relevant. Aim. To investigate different methods of diagnosing sarcopenia in morbidly obese patients. Materials and methods. The study presents an analysis of various methods for diagnostics of sarcopenia in morbidly obese patients, including a patented method based on the research conducted in the BSMU Clinic (Utility Patent No. 2815157 dated 11.03.2024). Results and discussion. Doctors used the suggested method of diagnosis, defined the value of sarcopenia index equal or less than 15, and diagnosed sarcopenia. Conclusion. The prevalence and severity of sarcopenia vary depending on the classification criteria and thresholds used. Since a unified diagnostic method is yet to be developed, it is necessary to continue research into this issue, and introduce sarcopenia detection, prevention, and correction techniques into widespread clinical practice. Indices of sarcopenia and obesity, obtained during an additional preoperative study, provide significant prognostic information superior to body mass index, thereby enabling the direction and scope of surgical interventions to be determined and survival outcomes to be improved.
"],"subject":["obesity","bariatric surgery","sarcopenia","computed tomography","diagnostic methods","muscle tone","body mass index","ожирение","бариатрическая хирургия","саркопения","компьютерная томография","методы диагностики","мышечный тонус","индекс массы тела"],"subject_keyword":["obesity","obesity","bariatric surgery","bariatric surgery","sarcopenia","sarcopenia","computed tomography","computed tomography","diagnostic methods","diagnostic methods","muscle tone","muscle tone","body mass index","body mass index","ожирение","ожирение","бариатрическая хирургия","бариатрическая хирургия","саркопения","саркопения","компьютерная томография","компьютерная томография","методы диагностики","методы диагностики","мышечный тонус","мышечный тонус","индекс массы тела","индекс массы тела"],"subject_ac":["obesity\n|||\nobesity","bariatric surgery\n|||\nbariatric surgery","sarcopenia\n|||\nsarcopenia","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","diagnostic methods\n|||\ndiagnostic methods","muscle tone\n|||\nmuscle tone","body mass index\n|||\nbody mass index","ожирение\n|||\nожирение","бариатрическая хирургия\n|||\nбариатрическая хирургия","саркопения\n|||\nсаркопения","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","методы диагностики\n|||\nметоды диагностики","мышечный тонус\n|||\nмышечный тонус","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела"],"subject_tax_0_filter":["obesity\n|||\nobesity","bariatric surgery\n|||\nbariatric surgery","sarcopenia\n|||\nsarcopenia","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","diagnostic methods\n|||\ndiagnostic methods","muscle tone\n|||\nmuscle tone","body mass index\n|||\nbody mass index","ожирение\n|||\nожирение","бариатрическая хирургия\n|||\nбариатрическая хирургия","саркопения\n|||\nсаркопения","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","методы диагностики\n|||\nметоды диагностики","мышечный тонус\n|||\nмышечный тонус","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела"],"subject_filter":["obesity\n|||\nobesity","bariatric surgery\n|||\nbariatric surgery","sarcopenia\n|||\nsarcopenia","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","diagnostic methods\n|||\ndiagnostic methods","muscle tone\n|||\nmuscle tone","body mass index\n|||\nbody mass index","ожирение\n|||\nожирение","бариатрическая хирургия\n|||\nбариатрическая хирургия","саркопения\n|||\nсаркопения","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","методы диагностики\n|||\nметоды диагностики","мышечный тонус\n|||\nмышечный тонус","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела"],"dc.subject_mlt":["obesity","bariatric surgery","sarcopenia","computed tomography","diagnostic methods","muscle tone","body mass index","ожирение","бариатрическая хирургия","саркопения","компьютерная томография","методы диагностики","мышечный тонус","индекс массы тела"],"dc.subject":["obesity","bariatric surgery","sarcopenia","computed tomography","diagnostic methods","muscle tone","body mass index","ожирение","бариатрическая хирургия","саркопения","компьютерная томография","методы диагностики","мышечный тонус","индекс массы тела"],"dc.subject.en":["obesity","bariatric surgery","sarcopenia","computed tomography","diagnostic methods","muscle tone","body mass index"],"title":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"title_keyword":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"title_ac":["method of diagnosing sarcopenia in morbidly obese patients\n|||\nMethod of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением\n|||\nСпособ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"dc.title_sort":"Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","dc.title_hl":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"dc.title_mlt":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"dc.title":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"dc.title_stored":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Method of Diagnosing Sarcopenia in Morbidly Obese Patients"],"dc.abstract.ru":["Введение. Саркопения определяется как клинический синдромом, характеризующийся прогрессивным заболеванием скелетных мышц, с потерей мышечной массы и силы, что приводит к ухудшению физической работоспособности. Распространенность саркопении в популяции варьирует от 5 до 13% среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50% среди лиц старше 70 лет. Для диагностики саркопении используются различные методы, которые, однако, имеют свои ограничения, и на данный момент компьютерная томография считается наиболее точным методом для определения саркопении. В связи с этим актуальна разработка новых методов ранней диагностики саркопении. Цель нашего исследования заключается в изучении различных методов диагностики саркопении у пациентов, страдающих от морбидного ожирения. Материалы и методы. Авторами представлен анализ различных методов диагностики саркопении у больных морбидным ожирением, в том числе запатентованным способом, основанным на исследованиях, проведенных в клинике БГМУ на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ (патент на изобретение № 2815157 от 11.03.2024). Результаты и обсуждение. При использовании предложенного способа диагностики саркопении, значении индекса саркопении, равному или меньшему 15, врачи диагностировали наличие саркопении. Заключение. Распространенность и степень тяжести саркопении сильно варьируют в зависимости от используемых классификационных критериев и пороговых значений. С учетом отсутствия единого метода диагностики необходимо не только продолжение исследований этой проблемы, но и внедрение в широкую клиническую практику подходов, направленных на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении. Показатели саркопении и ожирения, полученные при дополнительном предоперационном исследовании, предоставляют значимую прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить направления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости.
"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
\nТермин «саркопения» впервые введен Розенбергом, происходит название от греческого слова sarx (плоть) и penia (потеря) [1]. В настоящее время Европейский консенсус определяет саркопению как сложный клинический синдром, который включаетпрогрессирующее генерализированное заболевание скелетных мышц, сопровождающееся потерей мышечной массы и силы, которая приводит к снижению физической работоспособности [2]. Распространенность саркопении в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 13 % среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50 % среди лиц старше 70 лет [3][4]. Основным этиопатогенетическим механизмом является старение [5]. Однако в настоящее время установлено, что саркопения может возникать под действием различных факторов, таких как недостаток физической активности, эндокринные нарушения, злокачественные новообразования, хирургические операции на желудке, а также неадекватное питание [6–8].
\nДля диагностики саркопении используются биоимпедансный анализ (БИА), ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная томография (КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), магнитно-резонансная томография (МРТ) [9]. Необходимо отметить, что достаточно сложно дать объективную оценку мышечной массы при использовании методов БИА и DXA. Это связано с тем, что данные методы сканируют весь организм и не способны оценить отдельные группы мышц. Более того, эти методы также охватывают паренхиматозные органы, что может приводить к ложноотрицательным результатам и, как следствие, неверной интерпретации данных при диагностике саркопении [10]. Ультразвуковое сканирование является эффективным методом определения изменений в качестве мышечной ткани, таких как фиброз. Однако его использование ограничивается ввиду отсутствия возможности точного количественного измерения мышечной массы и зависимостью от навыков оператора [11]. В свою очередь, магнитно-резонансная томография позволяет четко дифференцировать мышечную и жировую ткань, но данная процедура является дорогостоящей, а получение изображений занимает значительное время [12]. В настоящее время компьютерная томография является неинвазивным методом определения саркопении, который дает более точное представление о распределении мышечной ткани в организме человека [13]. Одним из наиболее известных способов определения саркопении является измерение площади мышечной ткани на уровне поясничных позвонков (L3) с последующим расчетом показателя скелетно-мышечного индекса (СМИ) [14, 15]. Тем не менее данный подход имеет некоторые недостатки, связанные с большим количеством переменных, которые представлены в виде выбора площади 8 мышц, а также отсутствием учета хода мышечных волокон. Несмотря на это, данный метод считается наиболее точным и воспроизводимым и фактически является «золотым стандартом» для изучения количественных характеристик мышечной ткани в процессе научно-исследовательской работы.
\nУчитывая изложенное, существует актуальность в поиске новых методов ранней диагностики саркопении, что позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и выбирать объем оперативного вмешательства.
\nЦель нашего исследования — проанализировать различные способы диагностики саркопении у пациентов с морбидным ожирением.
\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
\nВ исследование вошли 30 пациентов (20 женщин, 10 мужчин), проходивших обследование и стационарное лечение в хирургическом отделении Клиники БГМУ. Критериями включения явились: возраст больных от 25 до 70 лет, ИМТ более 35 кг/м². Средний возраст выборки составил 45–47 лет.
\nВсем пациентам был проведен стандартный комплекс диагностических обследований, соответствующих клиническим рекомендациям по диагностике и лечению данной патологии, а также дополнительные исследования, включающие в себя проведение денситометрии методом «total body», компьютерной томографии с определением скелетно-мышечного индекса, компьютерной томографии мягких тканей шеи по способу, разработанному нами, гистологическое исследование мышечной ткани.
\nПредлагаемый способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением основан на результатах исследования, выполненного на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ Клиники БГМУ и запатентован [16]. Сущность данного метода заключается в том, что всем пациентам выполнялась стандартная МСКТ органов головы или шеи без контрастирования на 1,25-срезовом компьютерном томографе GE Optima CT 660 со следующими параметрами: толщина среза — 1,25 мм, матрица изображения 512×512, напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока — 200 мАс.
\nПосле завершения исследования для оценки мышечной ткани изображения на уровне С2 шейного позвонка обрабатывались на мультимодальной рабочей станции с использованием стандартных пакетов программного обеспечения для морфометрического анализа — определения площади и плотности выделенного участка.
\nПостпроцессинговая обработка осуществлялась двумя независимыми врачами-специалистами. Визуализируется поперечный срез грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выравненный по оси мышцы на уровне С2 позвонка. После подтверждения границ зоны интереса программа измеряет площадь, представляющую собой площадь мышцы, измеренную в mm², и плотность выделенного участка, измеренную в единицах HU. Учитывая, что определение плотности биологической ткани первично проводят в единицах Хаунсфилда, необходим перевод соответствующих значений физической плотности в единицах СИ. Полученные показатели плотности мышечной ткани с каждой стороны суммируют и определяют среднее арифметическое значение. Далее по формуле определяют расчетный показатель, характеризующий саркопению. При значении индекса саркопении меньше или равном 15 диагностируют саркопению.
\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
\nВ данное исследование было включено 30 пациентов, из которых 20 были женщины, а 10 — мужчины. Все они проходили обследование и лечение в хирургическом отделении клиники БГМУ. Для включения в исследование был установлен критерий: индекс массы тела (ИМТ) должен был быть больше 35 кг/м². Возраст больных составлял от 25 до 70 лет, средний возраст — 45–47 лет.
\nПри значении индекса саркопении по предложенному способу меньше или равном 15 диагностировали саркопению.
\nСравнение метода производилось на основе данных денситометрии, скелетно-мышечного индекса по компьютерной томографии мышц передней брюшной стенки и результатов гистологического исследования.
\nПри определении саркопении предложенным нами методом получены следующие результаты: 21 (70 %) пациент имеет признаки саркопении; 9 (30 %) — нет. Наблюдается взаимосвязь этих результатов с результатами других методов исследования; в частности, при определении саркопении скелетно-мышечным индексом саркопения выявлена у тех же больных: 22 (73 %) пациента. У одного из них имелись пограничные значения при определении СМИ, и при гистологическом исследовании признаков атрофии выявлено не было.
\nПри проведении DXA, сканирующего весь организм, нельзя однозначно утверждать о наличии или отсутствии саркопении. В нашем исследовании предположить наличие саркопении по данным DXA можно у 16 человек (53 %); четверо из которых имели пограничные показатели.
\nСравнительные результаты исследования различными методами представлены в таблице 1.
\n| \n № пациента, пол (М/Ж) \n | \n\n DXA (Т-критерий) \n | \n\n Атрофия мышечной ткани \n | \n\n КТ с определением скелетно-мышечного индекса, см²/м² \n | \n\n КТ с определением саркопении по предлагаемому способу \n | \n
| \n Пациент 1. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 38,1 \n | \n\n 15 \n | \n
| \n Пациент 2. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,0 \n | \n\n 13.52 \n | \n
| \n Пациент 3. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 50,9 \n | \n\n 14.41 \n | \n
| \n Пациент 4. Ж. \n | \n\n 2.5 \n | \n\n нет \n | \n\n 39,9 \n | \n\n 26.77 \n | \n
| \n Пациент 5. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,9 \n | \n\n 13.98 \n | \n
| \n Пациент 6. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,1 \n | \n\n 13.57 \n | \n
| \n Пациент 7. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 35,4 \n | \n\n 12.96 \n | \n
| \n Пациент 8. М. \n | \n\n –1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 51,1 \n | \n\n 13.84 \n | \n
| \n Пациент 9. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 50,1 \n | \n\n 13.51 \n | \n
| \n Пациент 10. М. \n | \n\n –2.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 47,5 \n | \n\n 12.75 \n | \n
| \n Пациент 11. Ж. \n | \n\n 2.0 \n | \n\n нет \n | \n\n 40,9 \n | \n\n 17.44 \n | \n
| \n Пациент 12. Ж. \n | \n\n 1.4 \n | \n\n нет \n | \n\n 44,7 \n | \n\n 18.18 \n | \n
| \n Пациент 13. Ж. \n | \n\n 1.3 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,2 \n | \n\n 13.83 \n | \n
| \n Пациент 14. Ж. \n | \n\n 1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 35,9 \n | \n\n 12.92 \n | \n
| \n Пациент 15. Ж. \n | \n\n 1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 33,2 \n | \n\n 12.51 \n | \n
| \n Пациент 16. Ж. \n | \n\n –1.4 \n | \n\n есть \n | \n\n 36,4 \n | \n\n 13.42 \n | \n
| \n Пациент 17. Ж. \n | \n\n –2.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,4 \n | \n\n 13.95 \n | \n
| \n Пациент 18. Ж. \n | \n\n 1.1 \n | \n\n нет \n | \n\n 40,4 \n | \n\n 26.77 \n | \n
| \n Пациент 19. Ж. \n | \n\n 2.3 \n | \n\n нет \n | \n\n 37,4 \n | \n\n 28.08 \n | \n
| \n Пациент 20. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 49,0 \n | \n\n 13.03 \n | \n
| \n Пациент 21. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n нет \n | \n\n 48,0 \n | \n\n 29.81 \n | \n
| \n Пациент 22. Ж. \n | \n\n 2.3 \n | \n\n нет \n | \n\n 57,0 \n | \n\n 20.12 \n | \n
| \n Пациент 23. Ж. \n | \n\n 1.7 \n | \n\n нет \n | \n\n 46,0 \n | \n\n 17.94 \n | \n
| \n Пациент 24. Ж. \n | \n\n –1.8 \n | \n\n есть \n | \n\n 38,4 \n | \n\n 14.35 \n | \n
| \n Пациент 25. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 33,6 \n | \n\n 6.02 \n | \n
| \n Пациент 26. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 47,9 \n | \n\n 12.91 \n | \n
| \n Пациент 27. М. \n | \n\n –1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 43,9 \n | \n\n 10.85 \n | \n
| \n Пациент 28. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,6 \n | \n\n 11.33 \n | \n
| \n Пациент 29. М. \n | \n\n –1.1 \n | \n\n есть \n | \n\n 49,9 \n | \n\n 13.88 \n | \n
| \n Пациент 30. М. \n | \n\n 1.2 \n | \n\n нет \n | \n\n 55,1 \n | \n\n 18.3 \n | \n
Таблица 1. Сравнительные показатели оценки саркопении различными методами
\nTable 1. Comparative assessment of sarcopenia by different methods
\nЗАКЛЮЧЕНИЕ
\nСаркопения — это важный аспект многих заболеваний и патологических состояний. Распространенность и тяжесть саркопении значительно вирируют в зависимости от используемой классификации и пороговых значений. Для облегчения сравнения результатов между различными исследованиями и популяциями по всему миру необходимо придерживаться существующих рекомендаций, учитывая отсутствие единого метода диагностики.
\nВ связи с этим важно не только продолжать исследования основных аспектов этой серьезной проблемы, но и внедрять подходы, направленные на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении.
\nДополнительные предоперационные исследования, включая показатели саркопении и ожирения, предоставляют важную прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить направления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
\nТермин «саркопения» впервые введен Розенбергом, происходит название от греческого слова sarx (плоть) и penia (потеря) [1]. В настоящее время Европейский консенсус определяет саркопению как сложный клинический синдром, который включаетпрогрессирующее генерализированное заболевание скелетных мышц, сопровождающееся потерей мышечной массы и силы, которая приводит к снижению физической работоспособности [2]. Распространенность саркопении в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 13 % среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50 % среди лиц старше 70 лет [3][4]. Основным этиопатогенетическим механизмом является старение [5]. Однако в настоящее время установлено, что саркопения может возникать под действием различных факторов, таких как недостаток физической активности, эндокринные нарушения, злокачественные новообразования, хирургические операции на желудке, а также неадекватное питание [6–8].
\nДля диагностики саркопении используются биоимпедансный анализ (БИА), ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная томография (КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), магнитно-резонансная томография (МРТ) [9]. Необходимо отметить, что достаточно сложно дать объективную оценку мышечной массы при использовании методов БИА и DXA. Это связано с тем, что данные методы сканируют весь организм и не способны оценить отдельные группы мышц. Более того, эти методы также охватывают паренхиматозные органы, что может приводить к ложноотрицательным результатам и, как следствие, неверной интерпретации данных при диагностике саркопении [10]. Ультразвуковое сканирование является эффективным методом определения изменений в качестве мышечной ткани, таких как фиброз. Однако его использование ограничивается ввиду отсутствия возможности точного количественного измерения мышечной массы и зависимостью от навыков оператора [11]. В свою очередь, магнитно-резонансная томография позволяет четко дифференцировать мышечную и жировую ткань, но данная процедура является дорогостоящей, а получение изображений занимает значительное время [12]. В настоящее время компьютерная томография является неинвазивным методом определения саркопении, который дает более точное представление о распределении мышечной ткани в организме человека [13]. Одним из наиболее известных способов определения саркопении является измерение площади мышечной ткани на уровне поясничных позвонков (L3) с последующим расчетом показателя скелетно-мышечного индекса (СМИ) [14, 15]. Тем не менее данный подход имеет некоторые недостатки, связанные с большим количеством переменных, которые представлены в виде выбора площади 8 мышц, а также отсутствием учета хода мышечных волокон. Несмотря на это, данный метод считается наиболее точным и воспроизводимым и фактически является «золотым стандартом» для изучения количественных характеристик мышечной ткани в процессе научно-исследовательской работы.
\nУчитывая изложенное, существует актуальность в поиске новых методов ранней диагностики саркопении, что позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и выбирать объем оперативного вмешательства.
\nЦель нашего исследования — проанализировать различные способы диагностики саркопении у пациентов с морбидным ожирением.
\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
\nВ исследование вошли 30 пациентов (20 женщин, 10 мужчин), проходивших обследование и стационарное лечение в хирургическом отделении Клиники БГМУ. Критериями включения явились: возраст больных от 25 до 70 лет, ИМТ более 35 кг/м². Средний возраст выборки составил 45–47 лет.
\nВсем пациентам был проведен стандартный комплекс диагностических обследований, соответствующих клиническим рекомендациям по диагностике и лечению данной патологии, а также дополнительные исследования, включающие в себя проведение денситометрии методом «total body», компьютерной томографии с определением скелетно-мышечного индекса, компьютерной томографии мягких тканей шеи по способу, разработанному нами, гистологическое исследование мышечной ткани.
\nПредлагаемый способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением основан на результатах исследования, выполненного на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ Клиники БГМУ и запатентован [16]. Сущность данного метода заключается в том, что всем пациентам выполнялась стандартная МСКТ органов головы или шеи без контрастирования на 1,25-срезовом компьютерном томографе GE Optima CT 660 со следующими параметрами: толщина среза — 1,25 мм, матрица изображения 512×512, напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока — 200 мАс.
\nПосле завершения исследования для оценки мышечной ткани изображения на уровне С2 шейного позвонка обрабатывались на мультимодальной рабочей станции с использованием стандартных пакетов программного обеспечения для морфометрического анализа — определения площади и плотности выделенного участка.
\nПостпроцессинговая обработка осуществлялась двумя независимыми врачами-специалистами. Визуализируется поперечный срез грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выравненный по оси мышцы на уровне С2 позвонка. После подтверждения границ зоны интереса программа измеряет площадь, представляющую собой площадь мышцы, измеренную в mm², и плотность выделенного участка, измеренную в единицах HU. Учитывая, что определение плотности биологической ткани первично проводят в единицах Хаунсфилда, необходим перевод соответствующих значений физической плотности в единицах СИ. Полученные показатели плотности мышечной ткани с каждой стороны суммируют и определяют среднее арифметическое значение. Далее по формуле определяют расчетный показатель, характеризующий саркопению. При значении индекса саркопении меньше или равном 15 диагностируют саркопению.
\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
\nВ данное исследование было включено 30 пациентов, из которых 20 были женщины, а 10 — мужчины. Все они проходили обследование и лечение в хирургическом отделении клиники БГМУ. Для включения в исследование был установлен критерий: индекс массы тела (ИМТ) должен был быть больше 35 кг/м². Возраст больных составлял от 25 до 70 лет, средний возраст — 45–47 лет.
\nПри значении индекса саркопении по предложенному способу меньше или равном 15 диагностировали саркопению.
\nСравнение метода производилось на основе данных денситометрии, скелетно-мышечного индекса по компьютерной томографии мышц передней брюшной стенки и результатов гистологического исследования.
\nПри определении саркопении предложенным нами методом получены следующие результаты: 21 (70 %) пациент имеет признаки саркопении; 9 (30 %) — нет. Наблюдается взаимосвязь этих результатов с результатами других методов исследования; в частности, при определении саркопении скелетно-мышечным индексом саркопения выявлена у тех же больных: 22 (73 %) пациента. У одного из них имелись пограничные значения при определении СМИ, и при гистологическом исследовании признаков атрофии выявлено не было.
\nПри проведении DXA, сканирующего весь организм, нельзя однозначно утверждать о наличии или отсутствии саркопении. В нашем исследовании предположить наличие саркопении по данным DXA можно у 16 человек (53 %); четверо из которых имели пограничные показатели.
\nСравнительные результаты исследования различными методами представлены в таблице 1.
\n| \n № пациента, пол (М/Ж) \n | \n\n DXA (Т-критерий) \n | \n\n Атрофия мышечной ткани \n | \n\n КТ с определением скелетно-мышечного индекса, см²/м² \n | \n\n КТ с определением саркопении по предлагаемому способу \n | \n
| \n Пациент 1. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 38,1 \n | \n\n 15 \n | \n
| \n Пациент 2. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,0 \n | \n\n 13.52 \n | \n
| \n Пациент 3. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 50,9 \n | \n\n 14.41 \n | \n
| \n Пациент 4. Ж. \n | \n\n 2.5 \n | \n\n нет \n | \n\n 39,9 \n | \n\n 26.77 \n | \n
| \n Пациент 5. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,9 \n | \n\n 13.98 \n | \n
| \n Пациент 6. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,1 \n | \n\n 13.57 \n | \n
| \n Пациент 7. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 35,4 \n | \n\n 12.96 \n | \n
| \n Пациент 8. М. \n | \n\n –1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 51,1 \n | \n\n 13.84 \n | \n
| \n Пациент 9. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 50,1 \n | \n\n 13.51 \n | \n
| \n Пациент 10. М. \n | \n\n –2.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 47,5 \n | \n\n 12.75 \n | \n
| \n Пациент 11. Ж. \n | \n\n 2.0 \n | \n\n нет \n | \n\n 40,9 \n | \n\n 17.44 \n | \n
| \n Пациент 12. Ж. \n | \n\n 1.4 \n | \n\n нет \n | \n\n 44,7 \n | \n\n 18.18 \n | \n
| \n Пациент 13. Ж. \n | \n\n 1.3 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,2 \n | \n\n 13.83 \n | \n
| \n Пациент 14. Ж. \n | \n\n 1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 35,9 \n | \n\n 12.92 \n | \n
| \n Пациент 15. Ж. \n | \n\n 1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 33,2 \n | \n\n 12.51 \n | \n
| \n Пациент 16. Ж. \n | \n\n –1.4 \n | \n\n есть \n | \n\n 36,4 \n | \n\n 13.42 \n | \n
| \n Пациент 17. Ж. \n | \n\n –2.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,4 \n | \n\n 13.95 \n | \n
| \n Пациент 18. Ж. \n | \n\n 1.1 \n | \n\n нет \n | \n\n 40,4 \n | \n\n 26.77 \n | \n
| \n Пациент 19. Ж. \n | \n\n 2.3 \n | \n\n нет \n | \n\n 37,4 \n | \n\n 28.08 \n | \n
| \n Пациент 20. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 49,0 \n | \n\n 13.03 \n | \n
| \n Пациент 21. Ж. \n | \n\n –1.0 \n | \n\n нет \n | \n\n 48,0 \n | \n\n 29.81 \n | \n
| \n Пациент 22. Ж. \n | \n\n 2.3 \n | \n\n нет \n | \n\n 57,0 \n | \n\n 20.12 \n | \n
| \n Пациент 23. Ж. \n | \n\n 1.7 \n | \n\n нет \n | \n\n 46,0 \n | \n\n 17.94 \n | \n
| \n Пациент 24. Ж. \n | \n\n –1.8 \n | \n\n есть \n | \n\n 38,4 \n | \n\n 14.35 \n | \n
| \n Пациент 25. Ж. \n | \n\n 1.0 \n | \n\n есть \n | \n\n 33,6 \n | \n\n 6.02 \n | \n
| \n Пациент 26. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 47,9 \n | \n\n 12.91 \n | \n
| \n Пациент 27. М. \n | \n\n –1.2 \n | \n\n есть \n | \n\n 43,9 \n | \n\n 10.85 \n | \n
| \n Пациент 28. М. \n | \n\n –1.5 \n | \n\n есть \n | \n\n 37,6 \n | \n\n 11.33 \n | \n
| \n Пациент 29. М. \n | \n\n –1.1 \n | \n\n есть \n | \n\n 49,9 \n | \n\n 13.88 \n | \n
| \n Пациент 30. М. \n | \n\n 1.2 \n | \n\n нет \n | \n\n 55,1 \n | \n\n 18.3 \n | \n
Таблица 1. Сравнительные показатели оценки саркопении различными методами
\nTable 1. Comparative assessment of sarcopenia by different methods
\nЗАКЛЮЧЕНИЕ
\nСаркопения — это важный аспект многих заболеваний и патологических состояний. Распространенность и тяжесть саркопении значительно вирируют в зависимости от используемой классификации и пороговых значений. Для облегчения сравнения результатов между различными исследованиями и популяциями по всему миру необходимо придерживаться существующих рекомендаций, учитывая отсутствие единого метода диагностики.
\nВ связи с этим важно не только продолжать исследования основных аспектов этой серьезной проблемы, но и внедрять подходы, направленные на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении.
\nДополнительные предоперационные исследования, включая показатели саркопении и ожирения, предоставляют важную прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить направления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\nТермин «саркопения» впервые введен Розенбергом, \nпроисходит название от греческого слова sarx (плоть) \nи penia (потеря) [1]. В настоящее время Европейский \nконсенсус определяет саркопению как сложный клинический синдром, который включает прогрессирующее генерализированное заболевание скелетных \nмышц, сопровождающееся потерей мышечной массы \nи силы, которая приводит к снижению физической работоспособности [2]. Распространенность саркопении \nв популяции, по данным разных авторов, колеблется \nот 5 до 13% среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50% среди лиц старше 70 лет [3, 4]. Основным \nэтиопатогенетическим механизмом является старение \n[5]. Однако в настоящее время установлено, что саркопения может возникать под действием различных факторов, таких как недостаток физической активности, \nэндокринные нарушения, злокачественные новообразования, хирургические операции на желудке, а также \nнеадекватное питание [6–8].\nДля диагностики саркопении используются биоимпедансный анализ (БИА), ультразвуковая диагностика \n(УЗИ), компьютерная томография (КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), магнитно-резонансная томография (МРТ) [9]. Необходимо \nотметить, что достаточно сложно дать объективную \nоценку мышечной массы при использовании методов \nБИА и DXA. Это связано с тем, что данные методы сканируют весь организм и не способны оценить отдельные группы мышц. Более того, эти методы также охватывают паренхиматозные органы, что может приводить \nк ложноотрицательным результатам и, как следствие, \nневерной интерпретации данных при диагностике саркопении [10]. Ультразвуковое сканирование является \nэффективным методом определения изменений в качестве мышечной ткани, таких как фиброз. Однако \nего использование ограничивается ввиду отсутствия \nвозможности точного количественного измерения мышечной массы и зависимостью от навыков оператора \n[11]. В свою очередь, магнитно-резонансная томография позволяет четко дифференцировать мышечную \nи жировую ткань, но данная процедура является дорогостоящей, а получение изображений занимает значительное время [12]. В настоящее время компьютерная \nтомография является неинвазивным методом определения саркопении, который дает более точное представление о распределении мышечной ткани в организме \nчеловека [13]. Одним из наиболее известных способов \nопределения саркопении является измерение площади \nмышечной ткани на уровне поясничных позвонков (L3) \nс последующим расчетом показателя скелетно-мышечного индекса (СМИ) [14, 15]. Тем не менее данный подход имеет некоторые недостатки, связанные с большим \nколичеством переменных, которые представлены в виде \nвыбора площади 8 мышц, а также отсутствием учета \nхода мышечных волокон. Несмотря на это, данный метод считается наиболее точным и воспроизводимым \nи фактически является «золотым стандартом» для изучения количественных характеристик мышечной ткани \nв процессе научно-исследовательской работы.\nУчитывая изложенное, существует актуальность в поиске новых методов ранней диагностики саркопении, \nчто позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и выбирать объем оперативного \nвмешательства.\nЦель нашего исследования — проанализировать различные способы диагностики саркопении у пациентов \nс морбидным ожирением.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ исследование вошли 30 пациентов (20 женщин, \n10 мужчин), проходивших обследование и стационарное лечение в хирургическом отделении Клиники \nБГМУ. Критериями включения явились: возраст больных от 25 до 70 лет, ИМТ более 35 кг/м2\n. Средний возраст выборки составил 45–47 лет.\nВсем пациентам был проведен стандартный комплекс \nдиагностических обследований, соответствующих клиническим рекомендациям по диагностике и лечению \nданной патологии, а также дополнительные исследования, включающие в себя проведение денситометрии методом «total body», компьютерной томографии \nс определением скелетно-мышечного индекса, компьютерной томографии мягких тканей шеи по способу, \nразработанному нами, гистологическое исследование \nмышечной ткани.\nПредлагаемый способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением основан на результатах \nисследования, выполненного на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ \nКлиники БГМУ и запатентован [16]. Сущность данного метода заключается в том, что всем пациентам выполнялась стандартная МСКТ органов головы или шеи \nбез контрастирования на 1,25-срезовом компьютерном \nтомографе GE Optima CT 660 со следующими параметрами: толщина среза — 1,25 мм, матрица изображения \n512×512, напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока — \n200 мАс.\nПосле завершения исследования для оценки мышечной \nткани изображения на уровне С2 шейного позвонка \nобрабатывались на мультимодальной рабочей станции \nс использованием стандартных пакетов программного \nобеспечения для морфометрического анализа — определения площади и плотности выделенного участка.\nПостпроцессинговая обработка осуществлялась двумя \nнезависимыми врачами-специалистами. Визуализируется поперечный срез грудино-ключично-сосцевидной \nмышцы, выравненный по оси мышцы на уровне С2 позвонка. После подтверждения границ зоны интереса \nпрограмма измеряет площадь, представляющую собой \nплощадь мышцы, измеренную в mm2\n, и плотность выделенного участка, измеренную в единицах HU. Учитывая, что определение плотности биологической ткани \nпервично проводят в единицах Хаунсфилда, необходим \nперевод соответствующих значений физической плотности в единицах СИ. Полученные показатели плотности мышечной ткани с каждой стороны суммируют \nи определяют среднее арифметическое значение. Далее \nпо формуле определяют расчетный показатель, характеризующий саркопению. При значении индекса саркопении меньше или равном 15 диагностируют саркопению.\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ\nВ данное исследование было включено 30 пациентов, \nиз которых 20 были женщины, а 10 — мужчины. Все \nони проходили обследование и лечение в хирургическом отделении клиники БГМУ. Для включения в исследование был установлен критерий: индекс массы \nтела (ИМТ) должен был быть больше 35 кг/м2\n. Возраст \nбольных составлял от 25 до 70 лет, средний возраст — \n45–47 лет.\nПри значении индекса саркопении по предложенному \nспособу меньше или равном 15 диагностировали саркопению.\nСравнение метода производилось на основе данных \nденситометрии, скелетно-мышечного индекса по компьютерной томографии мышц передней брюшной стенки и результатов гистологического исследования.\nПри определении саркопении предложенным нами \nметодом получены следующие результаты: 21 (70 %) \nпациент имеет признаки саркопении; 9 (30 %) — нет. \nНаблюдается взаимосвязь этих результатов с результатами других методов исследования; в частности, \nпри определении саркопении скелетно-мышечным \nиндексом саркопения выявлена у тех же больных: 22 \n(73 %) пациента. У одного из них имелись пограничные значения при определении СМИ, и при гистологическом исследовании признаков атрофии выявлено не было.\nПри проведении DXA, сканирующего весь организм, \nнельзя однозначно утверждать о наличии или отсутствии саркопении. В нашем исследовании предположить наличие саркопении по данным DXA можно \nу 16 человек (53%); четверо из которых имели пограничные показатели.\nСравнительные результаты исследования различными \nметодами представлены в таблице 1.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nСаркопения — это важный аспект многих заболеваний \nи патологических состояний. Распространенность и тяжесть саркопении значительно вирируют в зависимости от используемой классификации и пороговых значений. Для облегчения сравнения результатов между \nразличными исследованиями и популяциями по всему \nмиру необходимо придерживаться существующих рекомендаций, учитывая отсутствие единого метода диагностики.\nВ связи с этим важно не только продолжать исследования основных аспектов этой серьезной проблемы, \nно и внедрять подходы, направленные на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении.\nДополнительные предоперационные исследования, \nвключая показатели саркопении и ожирения, предоставляют важную прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить \nнаправления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\nТермин «саркопения» впервые введен Розенбергом, \nпроисходит название от греческого слова sarx (плоть) \nи penia (потеря) [1]. В настоящее время Европейский \nконсенсус определяет саркопению как сложный клинический синдром, который включает прогрессирующее генерализированное заболевание скелетных \nмышц, сопровождающееся потерей мышечной массы \nи силы, которая приводит к снижению физической работоспособности [2]. Распространенность саркопении \nв популяции, по данным разных авторов, колеблется \nот 5 до 13% среди людей в возрасте 43,0 ± 11,1 года и достигает 50% среди лиц старше 70 лет [3, 4]. Основным \nэтиопатогенетическим механизмом является старение \n[5]. Однако в настоящее время установлено, что саркопения может возникать под действием различных факторов, таких как недостаток физической активности, \nэндокринные нарушения, злокачественные новообразования, хирургические операции на желудке, а также \nнеадекватное питание [6–8].\nДля диагностики саркопении используются биоимпедансный анализ (БИА), ультразвуковая диагностика \n(УЗИ), компьютерная томография (КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), магнитно-резонансная томография (МРТ) [9]. Необходимо \nотметить, что достаточно сложно дать объективную \nоценку мышечной массы при использовании методов \nБИА и DXA. Это связано с тем, что данные методы сканируют весь организм и не способны оценить отдельные группы мышц. Более того, эти методы также охватывают паренхиматозные органы, что может приводить \nк ложноотрицательным результатам и, как следствие, \nневерной интерпретации данных при диагностике саркопении [10]. Ультразвуковое сканирование является \nэффективным методом определения изменений в качестве мышечной ткани, таких как фиброз. Однако \nего использование ограничивается ввиду отсутствия \nвозможности точного количественного измерения мышечной массы и зависимостью от навыков оператора \n[11]. В свою очередь, магнитно-резонансная томография позволяет четко дифференцировать мышечную \nи жировую ткань, но данная процедура является дорогостоящей, а получение изображений занимает значительное время [12]. В настоящее время компьютерная \nтомография является неинвазивным методом определения саркопении, который дает более точное представление о распределении мышечной ткани в организме \nчеловека [13]. Одним из наиболее известных способов \nопределения саркопении является измерение площади \nмышечной ткани на уровне поясничных позвонков (L3) \nс последующим расчетом показателя скелетно-мышечного индекса (СМИ) [14, 15]. Тем не менее данный подход имеет некоторые недостатки, связанные с большим \nколичеством переменных, которые представлены в виде \nвыбора площади 8 мышц, а также отсутствием учета \nхода мышечных волокон. Несмотря на это, данный метод считается наиболее точным и воспроизводимым \nи фактически является «золотым стандартом» для изучения количественных характеристик мышечной ткани \nв процессе научно-исследовательской работы.\nУчитывая изложенное, существует актуальность в поиске новых методов ранней диагностики саркопении, \nчто позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и выбирать объем оперативного \nвмешательства.\nЦель нашего исследования — проанализировать различные способы диагностики саркопении у пациентов \nс морбидным ожирением.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ исследование вошли 30 пациентов (20 женщин, \n10 мужчин), проходивших обследование и стационарное лечение в хирургическом отделении Клиники \nБГМУ. Критериями включения явились: возраст больных от 25 до 70 лет, ИМТ более 35 кг/м2\n. Средний возраст выборки составил 45–47 лет.\nВсем пациентам был проведен стандартный комплекс \nдиагностических обследований, соответствующих клиническим рекомендациям по диагностике и лечению \nданной патологии, а также дополнительные исследования, включающие в себя проведение денситометрии методом «total body», компьютерной томографии \nс определением скелетно-мышечного индекса, компьютерной томографии мягких тканей шеи по способу, \nразработанному нами, гистологическое исследование \nмышечной ткани.\nПредлагаемый способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением основан на результатах \nисследования, выполненного на базе ФГБОУ ВО МЗ РФ \nКлиники БГМУ и запатентован [16]. Сущность данного метода заключается в том, что всем пациентам выполнялась стандартная МСКТ органов головы или шеи \nбез контрастирования на 1,25-срезовом компьютерном \nтомографе GE Optima CT 660 со следующими параметрами: толщина среза — 1,25 мм, матрица изображения \n512×512, напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока — \n200 мАс.\nПосле завершения исследования для оценки мышечной \nткани изображения на уровне С2 шейного позвонка \nобрабатывались на мультимодальной рабочей станции \nс использованием стандартных пакетов программного \nобеспечения для морфометрического анализа — определения площади и плотности выделенного участка.\nПостпроцессинговая обработка осуществлялась двумя \nнезависимыми врачами-специалистами. Визуализируется поперечный срез грудино-ключично-сосцевидной \nмышцы, выравненный по оси мышцы на уровне С2 позвонка. После подтверждения границ зоны интереса \nпрограмма измеряет площадь, представляющую собой \nплощадь мышцы, измеренную в mm2\n, и плотность выделенного участка, измеренную в единицах HU. Учитывая, что определение плотности биологической ткани \nпервично проводят в единицах Хаунсфилда, необходим \nперевод соответствующих значений физической плотности в единицах СИ. Полученные показатели плотности мышечной ткани с каждой стороны суммируют \nи определяют среднее арифметическое значение. Далее \nпо формуле определяют расчетный показатель, характеризующий саркопению. При значении индекса саркопении меньше или равном 15 диагностируют саркопению.\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ\nВ данное исследование было включено 30 пациентов, \nиз которых 20 были женщины, а 10 — мужчины. Все \nони проходили обследование и лечение в хирургическом отделении клиники БГМУ. Для включения в исследование был установлен критерий: индекс массы \nтела (ИМТ) должен был быть больше 35 кг/м2\n. Возраст \nбольных составлял от 25 до 70 лет, средний возраст — \n45–47 лет.\nПри значении индекса саркопении по предложенному \nспособу меньше или равном 15 диагностировали саркопению.\nСравнение метода производилось на основе данных \nденситометрии, скелетно-мышечного индекса по компьютерной томографии мышц передней брюшной стенки и результатов гистологического исследования.\nПри определении саркопении предложенным нами \nметодом получены следующие результаты: 21 (70 %) \nпациент имеет признаки саркопении; 9 (30 %) — нет. \nНаблюдается взаимосвязь этих результатов с результатами других методов исследования; в частности, \nпри определении саркопении скелетно-мышечным \nиндексом саркопения выявлена у тех же больных: 22 \n(73 %) пациента. У одного из них имелись пограничные значения при определении СМИ, и при гистологическом исследовании признаков атрофии выявлено не было.\nПри проведении DXA, сканирующего весь организм, \nнельзя однозначно утверждать о наличии или отсутствии саркопении. В нашем исследовании предположить наличие саркопении по данным DXA можно \nу 16 человек (53%); четверо из которых имели пограничные показатели.\nСравнительные результаты исследования различными \nметодами представлены в таблице 1.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nСаркопения — это важный аспект многих заболеваний \nи патологических состояний. Распространенность и тяжесть саркопении значительно вирируют в зависимости от используемой классификации и пороговых значений. Для облегчения сравнения результатов между \nразличными исследованиями и популяциями по всему \nмиру необходимо придерживаться существующих рекомендаций, учитывая отсутствие единого метода диагностики.\nВ связи с этим важно не только продолжать исследования основных аспектов этой серьезной проблемы, \nно и внедрять подходы, направленные на активное выявление, профилактику и коррекцию саркопении.\nДополнительные предоперационные исследования, \nвключая показатели саркопении и ожирения, предоставляют важную прогностическую информацию, превосходящую индекс массы тела, и помогут определить \nнаправления и объем оперативных вмешательств, направленных на улучшение результатов выживаемости."],"dc.subject.ru":["ожирение","бариатрическая хирургия","саркопения","компьютерная томография","методы диагностики","мышечный тонус","индекс массы тела"],"dc.title.ru":["Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением"],"dc.issue.volume":["14"],"dc.issue.number":["2"],"dc.pages":["158-162"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["О. В. Галимов","O. V. Galimov","В. О. Ханов","V. O. Khanov","А. Г. Сафаргалина","A. G. Safargalina","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov","Ф. Р. Нагаев","F. R. Nagaev"],"author_keyword":["О. В. Галимов","O. V. Galimov","В. О. Ханов","V. O. Khanov","А. Г. Сафаргалина","A. G. Safargalina","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov","Ф. Р. Нагаев","F. R. Nagaev"],"author_ac":["о. в. галимов\n|||\nО. В. Галимов","o. v. galimov\n|||\nO. V. Galimov","в. о. ханов\n|||\nВ. О. Ханов","v. o. khanov\n|||\nV. O. Khanov","а. г. сафаргалина\n|||\nА. Г. Сафаргалина","a. g. safargalina\n|||\nA. G. Safargalina","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","d. e. baikov\n|||\nD. E. Baikov","м. м. хафизов\n|||\nМ. М. Хафизов","m. m. khafizov\n|||\nM. M. Khafizov","ф. р. нагаев\n|||\nФ. Р. Нагаев","f. r. nagaev\n|||\nF. R. Nagaev"],"author_filter":["о. в. галимов\n|||\nО. В. Галимов","o. v. galimov\n|||\nO. V. Galimov","в. о. ханов\n|||\nВ. О. Ханов","v. o. khanov\n|||\nV. O. Khanov","а. г. сафаргалина\n|||\nА. Г. Сафаргалина","a. g. safargalina\n|||\nA. G. Safargalina","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","d. e. baikov\n|||\nD. E. Baikov","м. м. хафизов\n|||\nМ. М. Хафизов","m. m. khafizov\n|||\nM. M. Khafizov","ф. р. нагаев\n|||\nФ. Р. Нагаев","f. r. nagaev\n|||\nF. R. Nagaev"],"dc.author.name":["О. В. Галимов","O. V. Galimov","В. О. Ханов","V. O. Khanov","А. Г. Сафаргалина","A. G. Safargalina","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov","Ф. Р. Нагаев","F. R. Nagaev"],"dc.author.name.ru":["О. В. Галимов","В. О. Ханов","А. Г. Сафаргалина","Д. Э. Байков","М. М. Хафизов","Ф. Р. Нагаев"],"dc.author.affiliation":["Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет; Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет; Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.full":["О. В. Галимов | Башкирский государственный медицинский университет","O. V. Galimov | Bashkir State Medical University","В. О. Ханов | Башкирский государственный медицинский университет","V. O. Khanov | Bashkir State Medical University","А. Г. Сафаргалина | Башкирский государственный медицинский университет","A. G. Safargalina | Bashkir State Medical University","Д. Э. Байков | Башкирский государственный медицинский университет","D. E. Baikov | Bashkir State Medical University","М. М. Хафизов | Башкирский государственный медицинский университет; Клиника Башкирского государственного медицинского университета","M. M. Khafizov | Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","Ф. Р. Нагаев | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","F. R. Nagaev | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["О. В. Галимов | Башкирский государственный медицинский университет","В. О. Ханов | Башкирский государственный медицинский университет","А. Г. Сафаргалина | Башкирский государственный медицинский университет","Д. Э. Байков | Башкирский государственный медицинский университет","М. М. Хафизов | Башкирский государственный медицинский университет; Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Ф. Р. Нагаев | Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.name.en":["O. V. Galimov","V. O. Khanov","A. G. Safargalina","D. E. Baikov","M. M. Khafizov","F. R. Nagaev"],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["O. V. Galimov | Bashkir State Medical University","V. O. Khanov | Bashkir State Medical University","A. G. Safargalina | Bashkir State Medical University","D. E. Baikov | Bashkir State Medical University","M. M. Khafizov | Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","F. R. Nagaev | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4832-1682\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u041e. \\u0412. \\u0413\\u0430\\u043b\\u0438\\u043c\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4832-1682\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"O. V. Galimov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-1880-0968\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0412. \\u041e. \\u0425\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-1880-0968\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"V. O. Khanov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-0148-4559\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0413. \\u0421\\u0430\\u0444\\u0430\\u0440\\u0433\\u0430\\u043b\\u0438\\u043d\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-0148-4559\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. G. Safargalina\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3210-6593\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u042d. \\u0411\\u0430\\u0439\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3210-6593\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"D. E. Baikov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-1287-814X\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442; \\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u041c. \\u041c. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-1287-814X\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"M. M. Khafizov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-8338-2766\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0424. \\u0420. \\u041d\\u0430\\u0433\\u0430\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-8338-2766\", \"affiliation\": \"Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"F. R. Nagaev\"}}]}"],"dateIssued":["2024-07-05"],"dateIssued_keyword":["2024-07-05","2024"],"dateIssued_ac":["2024-07-05\n|||\n2024-07-05","2024"],"dateIssued.year":[2024],"dateIssued.year_sort":"2024","dc.date.published":["2024-07-05"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/952"],"dc.citation":["Rosenberg I.H. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 1997;127(5 Suppl):990S–1. DOI: 10.1093/jn/127.5.990S","Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., Boirie Y., Bruyère O., Cederholm T., et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. DOI: 10.1093/ageing/afy169","Безденежных А.В., Сумин А.Н. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение. Клиническая медицина. 2012;90(10):16–23.","Хитарьян А.Г., Абовян А.А., Межунц А.В., Орехов А.А., Мельников Д.А., Саркисян А.В. и др. Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):142–51. DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-2-142-151","Mayhew A.J., Amog K., Phillips S., Parise G., McNicholas P.D., de Souza R.J., et al. The prevalence of sarcopenia in community-dwelling older adults, an exploration of differences between studies and within definitions: a systematic review and meta-analyses. Age Ageing. 2019;48(1):48–56. DOI: 10.1093/ageing/afy106","Mohapatra S., Gangadharan K., Pitchumoni C.S. Malnutrition in obesity before and after bariatric surgery. Dis Mon. 2020;66(2):100866. DOI: 10.1016/j.disamonth.2019.06.008","Voican C.S., Lebrun A., Maitre S., Lainas P., Lamouri K., Njike-Nakseu M., et al. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients. PLoS ONE. 2018;13(5):e0197248. DOI: 10.1371/journal.pone.0197248","Pekař M., Pekařová A., Bužga M., Holéczy P., Soltes M. The risk of sarcopenia 24 months after bariatric surgery — assessment by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA): a prospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2020;15(4):583–7. DOI: 10.5114/wiitm.2020.93463","Tagliafico A.S., Bignotti B., Torri L., Rossi F. Sarcopenia: howtomeasure, whenandwhy. Radiol Med. 2022;127(3):228–37. DOI: 10.1007/s11547-022-01450-3","Cheng K.Y., Chow S.K., Hung V.W., Wong C.H., Wong R.M., Tsang C.S., et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163–73. DOI: 10.1002/jcsm.12825","Zhao R., Li X., Jiang Y., Su N., Li J., Kang L., et al. Evaluation of appendicular muscle massin sarcopenia in older adults using ultrasonography: a systematic review and meta-analysis. Gerontology. 2022;68(10):1174–98. DOI: 10.1159/000525758","Liu J., Tang H., Lin T., Wang J., Cui W., Xie C., et al. Sarcopenia assessed by computed tomography or magnetic resonance imaging is associated with the loss of response to biologic therapies in adult patients with Crohn’s disease. Clin Transl Sci. 2023 Aug 24. DOI: 10.1111/cts.13621","Шеберова Е.В., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Потапов А.Л., Невольcкиx А.А., Иванов С.А. и др. Роль компьютерной томографии в диагностике саркопении. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):125–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-125-133","Prado С.М., Lieffers J.R., McCargar L.J., Reiman T., Sawyer M.B., Martin L., et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008;9(7):629–35. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70153-0","Барбараш О.Л., Коков А.Н., Масенко В.Л., Кареева А.И. Способ определения саркопении с использованием количественной оценки мышечной ткани по данным компьютерной томографии грудной клетки: патент. Российская Федерация. 2754291 C1 от 01.12.2020.","Сафаргалина А.Г., Галимов О.В., Ханов В.О., Байков Д.Э., Хафизов М.М., Нагаев Ф.Р. Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением: патент. Российская Федерация. 2815157 от 11.03.2024.","Rosenberg I.H. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 1997;127(5 Suppl):990S–1. DOI: 10.1093/jn/127.5.990S","Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., Boirie Y., Bruyère O., Cederholm T., et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. DOI: 10.1093/ageing/afy169","Безденежных А.В., Сумин А.Н. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение. Клиническая медицина. 2012;90(10):16–23.","Хитарьян А.Г., Абовян А.А., Межунц А.В., Орехов А.А., Мельников Д.А., Саркисян А.В. и др. Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):142–51. DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-2-142-151","Mayhew A.J., Amog K., Phillips S., Parise G., McNicholas P.D., de Souza R.J., et al. The prevalence of sarcopenia in community-dwelling older adults, an exploration of differences between studies and within definitions: a systematic review and meta-analyses. Age Ageing. 2019;48(1):48–56. DOI: 10.1093/ageing/afy106","Mohapatra S., Gangadharan K., Pitchumoni C.S. Malnutrition in obesity before and after bariatric surgery. Dis Mon. 2020;66(2):100866. DOI: 10.1016/j.disamonth.2019.06.008","Voican C.S., Lebrun A., Maitre S., Lainas P., Lamouri K., Njike-Nakseu M., et al. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients. PLoS ONE. 2018;13(5):e0197248. DOI: 10.1371/journal.pone.0197248","Pekař M., Pekařová A., Bužga M., Holéczy P., Soltes M. The risk of sarcopenia 24 months after bariatric surgery — assessment by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA): a prospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2020;15(4):583–7. DOI: 10.5114/wiitm.2020.93463","Tagliafico A.S., Bignotti B., Torri L., Rossi F. Sarcopenia: howtomeasure, whenandwhy. Radiol Med. 2022;127(3):228–37. DOI: 10.1007/s11547-022-01450-3","Cheng K.Y., Chow S.K., Hung V.W., Wong C.H., Wong R.M., Tsang C.S., et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163–73. DOI: 10.1002/jcsm.12825","Zhao R., Li X., Jiang Y., Su N., Li J., Kang L., et al. Evaluation of appendicular muscle massin sarcopenia in older adults using ultrasonography: a systematic review and meta-analysis. Gerontology. 2022;68(10):1174–98. DOI: 10.1159/000525758","Liu J., Tang H., Lin T., Wang J., Cui W., Xie C., et al. Sarcopenia assessed by computed tomography or magnetic resonance imaging is associated with the loss of response to biologic therapies in adult patients with Crohn’s disease. Clin Transl Sci. 2023 Aug 24. DOI: 10.1111/cts.13621","Шеберова Е.В., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Потапов А.Л., Невольcкиx А.А., Иванов С.А. и др. Роль компьютерной томографии в диагностике саркопении. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):125–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-125-133","Prado С.М., Lieffers J.R., McCargar L.J., Reiman T., Sawyer M.B., Martin L., et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008;9(7):629–35. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70153-0","Барбараш О.Л., Коков А.Н., Масенко В.Л., Кареева А.И. Способ определения саркопении с использованием количественной оценки мышечной ткани по данным компьютерной томографии грудной клетки: патент. Российская Федерация. 2754291 C1 от 01.12.2020.","Сафаргалина А.Г., Галимов О.В., Ханов В.О., Байков Д.Э., Хафизов М.М., Нагаев Ф.Р. Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением: патент. Российская Федерация. 2815157 от 11.03.2024."],"dc.citation.ru":["Rosenberg I.H. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 1997;127(5 Suppl):990S–1. DOI: 10.1093/jn/127.5.990S","Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., Boirie Y., Bruyère O., Cederholm T., et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. DOI: 10.1093/ageing/afy169","Безденежных А.В., Сумин А.Н. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение. Клиническая медицина. 2012;90(10):16–23.","Хитарьян А.Г., Абовян А.А., Межунц А.В., Орехов А.А., Мельников Д.А., Саркисян А.В. и др. Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):142–51. DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-2-142-151","Mayhew A.J., Amog K., Phillips S., Parise G., McNicholas P.D., de Souza R.J., et al. The prevalence of sarcopenia in community-dwelling older adults, an exploration of differences between studies and within definitions: a systematic review and meta-analyses. Age Ageing. 2019;48(1):48–56. DOI: 10.1093/ageing/afy106","Mohapatra S., Gangadharan K., Pitchumoni C.S. Malnutrition in obesity before and after bariatric surgery. Dis Mon. 2020;66(2):100866. DOI: 10.1016/j.disamonth.2019.06.008","Voican C.S., Lebrun A., Maitre S., Lainas P., Lamouri K., Njike-Nakseu M., et al. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients. PLoS ONE. 2018;13(5):e0197248. DOI: 10.1371/journal.pone.0197248","Pekař M., Pekařová A., Bužga M., Holéczy P., Soltes M. The risk of sarcopenia 24 months after bariatric surgery — assessment by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA): a prospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2020;15(4):583–7. DOI: 10.5114/wiitm.2020.93463","Tagliafico A.S., Bignotti B., Torri L., Rossi F. Sarcopenia: howtomeasure, whenandwhy. Radiol Med. 2022;127(3):228–37. DOI: 10.1007/s11547-022-01450-3","Cheng K.Y., Chow S.K., Hung V.W., Wong C.H., Wong R.M., Tsang C.S., et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163–73. DOI: 10.1002/jcsm.12825","Zhao R., Li X., Jiang Y., Su N., Li J., Kang L., et al. Evaluation of appendicular muscle massin sarcopenia in older adults using ultrasonography: a systematic review and meta-analysis. Gerontology. 2022;68(10):1174–98. DOI: 10.1159/000525758","Liu J., Tang H., Lin T., Wang J., Cui W., Xie C., et al. Sarcopenia assessed by computed tomography or magnetic resonance imaging is associated with the loss of response to biologic therapies in adult patients with Crohn’s disease. Clin Transl Sci. 2023 Aug 24. DOI: 10.1111/cts.13621","Шеберова Е.В., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Потапов А.Л., Невольcкиx А.А., Иванов С.А. и др. Роль компьютерной томографии в диагностике саркопении. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):125–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-125-133","Prado С.М., Lieffers J.R., McCargar L.J., Reiman T., Sawyer M.B., Martin L., et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008;9(7):629–35. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70153-0","Барбараш О.Л., Коков А.Н., Масенко В.Л., Кареева А.И. Способ определения саркопении с использованием количественной оценки мышечной ткани по данным компьютерной томографии грудной клетки: патент. Российская Федерация. 2754291 C1 от 01.12.2020.","Сафаргалина А.Г., Галимов О.В., Ханов В.О., Байков Д.Э., Хафизов М.М., Нагаев Ф.Р. Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением: патент. Российская Федерация. 2815157 от 11.03.2024."],"dc.citation.en":["Rosenberg I.H. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 1997;127(5 Suppl):990S–1. DOI: 10.1093/jn/127.5.990S","Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., Boirie Y., Bruyère O., Cederholm T., et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31. DOI: 10.1093/ageing/afy169","Безденежных А.В., Сумин А.Н. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение. Клиническая медицина. 2012;90(10):16–23.","Хитарьян А.Г., Абовян А.А., Межунц А.В., Орехов А.А., Мельников Д.А., Саркисян А.В. и др. Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):142–51. DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-2-142-151","Mayhew A.J., Amog K., Phillips S., Parise G., McNicholas P.D., de Souza R.J., et al. The prevalence of sarcopenia in community-dwelling older adults, an exploration of differences between studies and within definitions: a systematic review and meta-analyses. Age Ageing. 2019;48(1):48–56. DOI: 10.1093/ageing/afy106","Mohapatra S., Gangadharan K., Pitchumoni C.S. Malnutrition in obesity before and after bariatric surgery. Dis Mon. 2020;66(2):100866. DOI: 10.1016/j.disamonth.2019.06.008","Voican C.S., Lebrun A., Maitre S., Lainas P., Lamouri K., Njike-Nakseu M., et al. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients. PLoS ONE. 2018;13(5):e0197248. DOI: 10.1371/journal.pone.0197248","Pekař M., Pekařová A., Bužga M., Holéczy P., Soltes M. The risk of sarcopenia 24 months after bariatric surgery — assessment by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA): a prospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2020;15(4):583–7. DOI: 10.5114/wiitm.2020.93463","Tagliafico A.S., Bignotti B., Torri L., Rossi F. Sarcopenia: howtomeasure, whenandwhy. Radiol Med. 2022;127(3):228–37. DOI: 10.1007/s11547-022-01450-3","Cheng K.Y., Chow S.K., Hung V.W., Wong C.H., Wong R.M., Tsang C.S., et al. Diagnosis of sarcopenia by evaluating skeletal muscle mass by adjusted bioimpedance analysis validated with dual-energy X-ray absorptiometry. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):2163–73. DOI: 10.1002/jcsm.12825","Zhao R., Li X., Jiang Y., Su N., Li J., Kang L., et al. Evaluation of appendicular muscle massin sarcopenia in older adults using ultrasonography: a systematic review and meta-analysis. Gerontology. 2022;68(10):1174–98. DOI: 10.1159/000525758","Liu J., Tang H., Lin T., Wang J., Cui W., Xie C., et al. Sarcopenia assessed by computed tomography or magnetic resonance imaging is associated with the loss of response to biologic therapies in adult patients with Crohn’s disease. Clin Transl Sci. 2023 Aug 24. DOI: 10.1111/cts.13621","Шеберова Е.В., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Потапов А.Л., Невольcкиx А.А., Иванов С.А. и др. Роль компьютерной томографии в диагностике саркопении. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):125–33. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-125-133","Prado С.М., Lieffers J.R., McCargar L.J., Reiman T., Sawyer M.B., Martin L., et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008;9(7):629–35. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70153-0","Барбараш О.Л., Коков А.Н., Масенко В.Л., Кареева А.И. Способ определения саркопении с использованием количественной оценки мышечной ткани по данным компьютерной томографии грудной клетки: патент. Российская Федерация. 2754291 C1 от 01.12.2020.","Сафаргалина А.Г., Галимов О.В., Ханов В.О., Байков Д.Э., Хафизов М.М., Нагаев Ф.Р. Способ диагностики саркопении у больных с морбидным ожирением: патент. Российская Федерация. 2815157 от 11.03.2024."],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/8304"],"dc.date.accessioned_dt":"2024-10-08T08:47:06Z","dc.date.accessioned":["2024-10-08T08:47:06Z"],"dc.date.available":["2024-10-08T08:47:06Z"],"publication_grp":["123456789/8304"],"bi_4_dis_filter":["мышечный тонус\n|||\nмышечный тонус","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","ожирение\n|||\nожирение","muscle tone\n|||\nmuscle tone","методы диагностики\n|||\nметоды диагностики","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела","бариатрическая хирургия\n|||\nбариатрическая хирургия","body mass index\n|||\nbody mass index","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","sarcopenia\n|||\nsarcopenia","diagnostic methods\n|||\ndiagnostic methods","bariatric surgery\n|||\nbariatric surgery","саркопения\n|||\nсаркопения","obesity\n|||\nobesity"],"bi_4_dis_partial":["computed tomography","индекс массы тела","bariatric surgery","body mass index","методы диагностики","саркопения","diagnostic methods","ожирение","мышечный тонус","компьютерная томография","muscle tone","obesity","бариатрическая хирургия","sarcopenia"],"bi_4_dis_value_filter":["computed tomography","индекс массы тела","bariatric surgery","body mass index","методы диагностики","саркопения","diagnostic methods","ожирение","мышечный тонус","компьютерная томография","muscle tone","obesity","бариатрическая хирургия","sarcopenia"],"bi_sort_1_sort":"method of diagnosing sarcopenia in morbidly obese patients","bi_sort_3_sort":"2024-10-08T08:47:06Z","read":["g0"],"_version_":1812334878641881088},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2022-02-16T15:09:04.019Z","search.uniqueid":"2-5366","search.resourcetype":2,"search.resourceid":5366,"handle":"123456789/6273","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2021-11-2-132-137"],"dc.abstract":["Background. Oral mucosal cancer is the most prevalent squamous cell cancer of head and neck, with 6,723 cases registered in Russia, including 94 per Volgograd Region, in 2018. A high tumour advancement and complex topography of the surgical area result in extensive soft-tissue defects and impaired swallowing, chewing and speech.
Aim. Efficacy assessment of submental myodermal flap application in buccal reconstruction after extended combined oncological resections.
Materials and methods. Submental myodermal flap was used as a buccal reconstruction technique in 112 patients aged 42 to 75 years during 2015–2020. Surgery for primary tumour was performed in 88 cases, and in 24 — for recurrence after radiotherapy or surgical excision.
Results and discussion. A six-year experience of the submental myodermal flap usage in reconstructive surgery allowed evidently wider indications for extensive oral resection combined with extended, also bilateral, lymphadenectomy. Clinical records on the technique application in primary and recurrent cancer are presented.
Conclusion. The submental myodermal flap technique in combination with extended or extended combined surgery for oral mucosal cancer notably increases the tumour resectability at this location and improves function restore in patients. The method widens indications for higher-volume operative aid, considerably reduces postoperative complications and holds a promise to enable more radical surgery. This plastic surgery technique is aesthetic and effectively repairs speech and digestive functions, bringing improvement to the patients’ quality of life and social adaptation.
","Введение. Рак слизистой оболочки полости рта является самым распространенным видом плоскоклеточного рака органов головы и шеи. В России в 2018 г. выявлено 6723 случая, в том числе 94 — в Волгоградской области. Распространенность опухоли и сложная топография расположения в ходе операции приводят к образованию обширных мягко-тканевых дефектов и нарушению функций глотания, жевания и речи.
Цель исследования. Оценка эффективности использования субментального кожно-мышечного лоскута при реконструкции дефектов полости рта после расширенно-комбинированных резекций по поводу рака.
Материалы и методы. За период с 2015 по 2020 год было выполнено 112 реконструкций дефектов полости рта с использованием субментального кожно-мышечного лоскута пациентам от 42 до 75 лет. В 88 случаях операция выполнялась по поводу первичной опухоли, в 24 случаях — по поводу рецидива после лучевого лечения или хирургического иссечения.
Результаты и обсуждение. Шестилетний опыт использования субментального кожно-мышечного лоскута с целью пластического замещения дефектов тканей позволил существенно расширить показания к обширным резекциям тканей полости рта в сочетании с расширенными, в том числе билатеральными, лимфодиссекциями. Приведены клинические наблюдения использования описываемой методики при первичном раке и его рецидиве.
Заключение. Использование субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной или расширенно-комбинированной операцией при раке слизистой оболочки полости рта заметно повышает резектабельность опухолей данной локализации и улучшает функциональные результаты лечения больных. Описываемая методика позволяет расширить показания к увеличению объема оперативного пособия, значительно уменьшая количество послеоперационных осложнений, а также является перспективным методом, позволяющим увеличить радикализм операции. Применение данного вида пластики решает эстетические вопросы, возвращает нормальные функции речи и пищеварения. Это положительно отражается на качестве жизни пациентов и их социальной адаптации.
"],"dc.abstract.en":["Background. Oral mucosal cancer is the most prevalent squamous cell cancer of head and neck, with 6,723 cases registered in Russia, including 94 per Volgograd Region, in 2018. A high tumour advancement and complex topography of the surgical area result in extensive soft-tissue defects and impaired swallowing, chewing and speech.
Aim. Efficacy assessment of submental myodermal flap application in buccal reconstruction after extended combined oncological resections.
Materials and methods. Submental myodermal flap was used as a buccal reconstruction technique in 112 patients aged 42 to 75 years during 2015–2020. Surgery for primary tumour was performed in 88 cases, and in 24 — for recurrence after radiotherapy or surgical excision.
Results and discussion. A six-year experience of the submental myodermal flap usage in reconstructive surgery allowed evidently wider indications for extensive oral resection combined with extended, also bilateral, lymphadenectomy. Clinical records on the technique application in primary and recurrent cancer are presented.
Conclusion. The submental myodermal flap technique in combination with extended or extended combined surgery for oral mucosal cancer notably increases the tumour resectability at this location and improves function restore in patients. The method widens indications for higher-volume operative aid, considerably reduces postoperative complications and holds a promise to enable more radical surgery. This plastic surgery technique is aesthetic and effectively repairs speech and digestive functions, bringing improvement to the patients’ quality of life and social adaptation.
"],"subject":["oral mucosa","buccal neoplasms","reconstructive surgery","myodermal flap","submental flap","lymph node resection","слизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут","удаление лимфатического узла"],"subject_keyword":["oral mucosa","oral mucosa","buccal neoplasms","buccal neoplasms","reconstructive surgery","reconstructive surgery","myodermal flap","myodermal flap","submental flap","submental flap","lymph node resection","lymph node resection","слизистая оболочка полости рта","слизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования","ротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия","реконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут","кожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут","субментальный лоскут","удаление лимфатического узла","удаление лимфатического узла"],"subject_ac":["oral mucosa\n|||\noral mucosa","buccal neoplasms\n|||\nbuccal neoplasms","reconstructive surgery\n|||\nreconstructive surgery","myodermal flap\n|||\nmyodermal flap","submental flap\n|||\nsubmental flap","lymph node resection\n|||\nlymph node resection","слизистая оболочка полости рта\n|||\nслизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования\n|||\nротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия\n|||\nреконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут\n|||\nкожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут\n|||\nсубментальный лоскут","удаление лимфатического узла\n|||\nудаление лимфатического узла"],"subject_tax_0_filter":["oral mucosa\n|||\noral mucosa","buccal neoplasms\n|||\nbuccal neoplasms","reconstructive surgery\n|||\nreconstructive surgery","myodermal flap\n|||\nmyodermal flap","submental flap\n|||\nsubmental flap","lymph node resection\n|||\nlymph node resection","слизистая оболочка полости рта\n|||\nслизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования\n|||\nротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия\n|||\nреконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут\n|||\nкожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут\n|||\nсубментальный лоскут","удаление лимфатического узла\n|||\nудаление лимфатического узла"],"subject_filter":["oral mucosa\n|||\noral mucosa","buccal neoplasms\n|||\nbuccal neoplasms","reconstructive surgery\n|||\nreconstructive surgery","myodermal flap\n|||\nmyodermal flap","submental flap\n|||\nsubmental flap","lymph node resection\n|||\nlymph node resection","слизистая оболочка полости рта\n|||\nслизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования\n|||\nротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия\n|||\nреконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут\n|||\nкожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут\n|||\nсубментальный лоскут","удаление лимфатического узла\n|||\nудаление лимфатического узла"],"dc.subject_mlt":["oral mucosa","buccal neoplasms","reconstructive surgery","myodermal flap","submental flap","lymph node resection","слизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут","удаление лимфатического узла"],"dc.subject":["oral mucosa","buccal neoplasms","reconstructive surgery","myodermal flap","submental flap","lymph node resection","слизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут","удаление лимфатического узла"],"dc.subject.en":["oral mucosa","buccal neoplasms","reconstructive surgery","myodermal flap","submental flap","lymph node resection"],"title":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"title_keyword":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"title_ac":["submental myodermal flap in buccal reconstruction after extended combined resection\n|||\nSubmental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций\n|||\nСубментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"dc.title_sort":"Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","dc.title_hl":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"dc.title_mlt":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"dc.title":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"dc.title_stored":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Submental Myodermal Flap in Buccal Reconstruction after Extended Combined Resection"],"dc.abstract.ru":["Введение. Рак слизистой оболочки полости рта является самым распространенным видом плоскоклеточного рака органов головы и шеи. В России в 2018 г. выявлено 6723 случая, в том числе 94 — в Волгоградской области. Распространенность опухоли и сложная топография расположения в ходе операции приводят к образованию обширных мягко-тканевых дефектов и нарушению функций глотания, жевания и речи.
Цель исследования. Оценка эффективности использования субментального кожно-мышечного лоскута при реконструкции дефектов полости рта после расширенно-комбинированных резекций по поводу рака.
Материалы и методы. За период с 2015 по 2020 год было выполнено 112 реконструкций дефектов полости рта с использованием субментального кожно-мышечного лоскута пациентам от 42 до 75 лет. В 88 случаях операция выполнялась по поводу первичной опухоли, в 24 случаях — по поводу рецидива после лучевого лечения или хирургического иссечения.
Результаты и обсуждение. Шестилетний опыт использования субментального кожно-мышечного лоскута с целью пластического замещения дефектов тканей позволил существенно расширить показания к обширным резекциям тканей полости рта в сочетании с расширенными, в том числе билатеральными, лимфодиссекциями. Приведены клинические наблюдения использования описываемой методики при первичном раке и его рецидиве.
Заключение. Использование субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной или расширенно-комбинированной операцией при раке слизистой оболочки полости рта заметно повышает резектабельность опухолей данной локализации и улучшает функциональные результаты лечения больных. Описываемая методика позволяет расширить показания к увеличению объема оперативного пособия, значительно уменьшая количество послеоперационных осложнений, а также является перспективным методом, позволяющим увеличить радикализм операции. Применение данного вида пластики решает эстетические вопросы, возвращает нормальные функции речи и пищеварения. Это положительно отражается на качестве жизни пациентов и их социальной адаптации.
"],"dc.fileName":["cover_article_582_ru_RU.jpg"],"dc.fileName.ru":["cover_article_582_ru_RU.jpg"],"dc.fullHTML":["Введение
Рак слизистой оболочки полости рта (РПР) является самым распространенным видом плоскоклеточного рака органов головы и шеи и входит в десятку наиболее частых злокачественных заболеваний. В нашей стране за последнее десятилетие заболеваемость раком данной локализации увеличилась на 22,58 % (среднегодовой прирост — 2,01 %). В 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 6723 случая РПР, из них 94 — в Волгоградской области [1].
Высокая заболеваемость РПР отмечается в Южной и Юго-Восточной Азии (Шри-Ланка, Индия, Пакистан), ряде стран Европы (Франция, Венгрия, Словакия, Словения), Латинской Америки и Карибского бассейна (Бразилия, Уругвай, Пуэрто-Рико), а также Тихоокеанского региона (Папуа — Новая Гвинея, Меланезия) [2][3][4][5][6][7].
Хотя опухоли слизистой полости рта относятся к новообразованиям наружной локализации, диагностика их на раннем этапе остается достаточно низкой. До 65,4 % пациентов поступают в специализированные лечебные учреждения с местнораспространенным процессом, что приводит к высокой одногодичной и общей летальности [6][7][8][9][10].
Распространенность опухолевого процесса в совокупности со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой области обуславливает выполнение расширенно-комбинированных операций, что приводит к образованию мягко-тканевых дефектов и нарушению таких важных функций, как глотание, жевание, речь. Все это затрудняет реабилитацию оперированных больных [11][12][13][14][15].
Целью исследования является оценка эффективности использования субментального кожно-мышечного лоскута при реконструкции дефектов полости рта после расширенно-комбинированных резекций по поводу рака.
Материалы и методы
Техника субментального кожно-мышечного лоскута впервые описана D. Martin et al. в 1993 году [8][11][12][13].
Субментальный лоскут, который мы активно используем в своей практике, обладает, на наш взгляд, хорошей функциональностью, не требует использования микрососудистой техники. Это, в свою очередь, значительно упрощает и уменьшает время забора трансплантата. Одним из недостатков данной техники можно считать относительно небольшую мобильность лоскута, что компенсируется забором кожной площадки и мягких тканей подбородочной зоны большей площади (рис. 1).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/HCGisxin3pCQCpJSCC1AKcH5CSc9oyXMspdOF6Xn.jpeg\")
Рисунок 1. Схема мобилизованного субментального лоскута на сосудистой ножке, использованы ветви лицевых артерии и вены. (Рисунок взят из открытых источников.)
Figure 1. Mobilised submental pedicled flap diagram, involvement of facial artery and venous branches. (Figure taken from public sources.)
Лоскут представляет собой кожно-фасциальную площадку с подкожно-жировой клетчаткой, а также включением элементов двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышцы при необходимости заполнить обширный дефект. Кровоснабжение осуществляется субментальными артерией и веной, ветвями лицевых сосудов. Границы лоскута: поперечно — от края тела нижней челюсти до уровня подъязычной кости, продольно — от угла до угла нижней челюсти. Лоскут может достигать размеров от 7,0 до 18,0 см, в зависимости от поставленных целей. Дуга ротации лоскута зависит от его размеров и длины питающей ножки. Последняя может быть увеличена за счет мобилизации и перевязки лицевых сосудов дистальнее отхождения субментальных ветвей. Постоянство анатомии артериальной системы лоскута не сопровождается постоянством анатомии венозной системы, что может быть причиной венозной недостаточности лоскута.
Наша клиника располагает опытом 112 реконструкций дефектов полости рта с использованием субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной операцией, выполненных в период с 2015 по 2020 год. Во всех случаях опухоль была представлена плоскоклеточным раком различной степени зрелости. Мужчины оперированы в 83 (74,1 %) случаях, женщины — в 29 (25,9 %) наблюдениях. Возраст пациентов колебался от 42 до 75 лет, средний возраст составил 55 лет.
В 43 случаях (38,4 %) опухоль поражала дно полости рта, в 40 (35,7 %) — боковую поверхность языка, в 20 (17,9 %) — слизистую щеки и в 9 (8,0 %) наблюдениях — альвеолярный отросток нижней челюсти. У 6 (5,4 %) пациентов отмечался переход опухоли на ротоглотку.
Распространенность опухолевого процесса соответствовала критерию T1 в 2 (1,8 %) случаях, T2 — в 45 (40,2 %), T3 — в 59 (52,6 %) и T4а — в 6 (5,4 %) наблюдениях. Поражение регионарных лимфатических узлов отмечено у 77 (68,8 %) пациентов в объеме: N1 — 33, N2a — 16, N2b — 18, N2c — 8, N3b — 2.
В 88 (78,6 %) наблюдениях операция выполнялась по поводу первичного опухолевого поражения, у 24 (21,4 %) пациентов — в результате рецидива рака после дистанционной лучевой терапии (18) и ранее выполненного иссечения опухоли (6).
Результаты и обсуждение
В зависимости от локализации опухолевого процесса выполнялись операции различного типа: резекция языка, тканей дна полости рта, краевая и сегментарная резекция нижней челюсти. В случаях необходимости доступа к ротоглотке применяли латеральную мандибулотомию с остеотомией в виде «ступени» или в виде «замка», с последующим остеосинтезом нижней челюсти при помощи титановых пластин.
Во всех случаях резекционный компонент операции сопровождался одномоментной лимфодиссекцией. Объем лимфодиссекции определялся в зависимости от поражения зон лимфооттока шеи, при центральной локализации опухоли выполнялась билатеральная лимфодиссекция. Расширенная лимфодиссекция в модификации операции Крайля проводилась в 9 случаях у пациентов с распространенным регионарным метастатическим процессом. Резекции дна полости рта сопровождались комбинированной резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти в объеме от краевой резекции в 28 случаях, до сегментарной резекции нижней челюсти в 6 случаях.
В качестве иллюстрации проведенной нами работы представляем два клинических примера.
Пример № 1. Пациентка И., 45 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении № 1 с 30.06.2015 по 30.07.2015 г. с диагнозом: злокачественное новообразование (ЗНО) боковой поверхности языка слева рТ3N1M0. Объективно отмечалось поражение левой боковой поверхности языка 4,5×3,5×3,0 с глубоким поражением мышц языка. Отмечается увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева (рис. 2).
14.07.2015. Операция: Гемиглоссэктомия слева с резекцией корня языка, расширенная шейная лимфаденэктомия слева (рис. 3).
Ввиду обширности дефекта языка от его кончика до корня с целью реабилитации и восстановления голосовой, жевательной и глотательной функции выполнена пластика дефекта субментальным кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке из лицевых сосудов. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 14-е сутки, продленное зондовое питание до 2 недель. Фиксация лоскута удовлетворительная, без отторжения.
Гистологическое заключение № 23511-26 от 20.07.2015 г.: 1) опухоль — плоскоклеточный неороговевающий рак; 2) подчелюстные лимфатические узлы слева — хронический лимфаденит; 3) левые шейные лимфатические узлы — в одном из узлов обнаружен метастаз рака.
Пациентка осмотрена через 3 месяца после операции: отмечается полное приживление лоскута, целостность языка восстановлена, достигнута полная функциональная реабилитация — артикуляция и глотание (рис. 4).
Пример № 2. Пациентка К., 1947 г.р., находилась на лечении в хирургическом отделении № 1 с 31.08.2015 по 07.09.2015 г. с диагнозом: ЗНО слизистой щеки справа T2N0M0. Состояние после дистанционной лучевой терапии (03.03.2014 г. СОД 50 Гр). Местный рецидив (рис. 5).
03.09.2015. Операция: резекция слизистой, мягких тканей правой щечной и ретромолярной области, пластическое закрытие дефекта субментальным кожно-мышечным лоскутом. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки, питание через зонд в течение 2 недель. Лоскут в полости рта фиксирован надежно, без признаков некроза. Гистологическое исследование: № 25469 от 03.08.2015 г. Плоскоклеточный неороговевающий рак (рис. 6).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/cPH5gpKEgClTam8f3g2AK5wK9emE1lAtzZ8sMPY6.jpeg\")
Рисунок 2. Пациентка И. Состояние до начала лечения
Figure 2. Patient I., before treatment
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/A8b7346T47xJp2EBxphmF1SIUA5uSkcbRQQ1eflo.jpeg\")
Рисунок 3. Пациентка И. Вид раны после проведенной гемиглоссэктомии слева
Figure 3. Patient I., wound after left hemiglossectomy
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/vXOeWbtO4YbaGBAWV9Qvuh74M0UIvFE4iGaboOSD.jpeg\")
Рисунок 4. Пациентка И. Состояние полости рта спустя 3 месяца после операции
Figure 4. Patient I., buccal condition past 3 months after surgery
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/zoXwWgjCu0UpVl4d3qNFpLdb3XsdwDpFYPe2G8bb.jpeg\")
Рисунок 5. Пациентка К. Рецидив плоскоклеточного рака слизистой правой щеки после лучевой терапии. Граница опухоли размером 4 см отмечена пунктиром
Figure 5. Patient K., recurrent squamous cell carcinoma of right cheek mucosa after radiotherapy, 4-cm tumour outlined in dash
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/2/vmnwdPpsEvqRqyHgqArQH8XbgWwvqrq06imcBU0a.jpeg\")
Рисунок 6. Пациентка К. Состояние после завершения реконструктивного этапа операции
Figure 6. Patient K., condition after reconstructive phase of surgery
Шестилетний опыт использования субментального кожно-мышечного лоскута с целью пластического замещения дефектов тканей позволил нам существенно расширить показания к обширным резекциям тканей полости рта в сочетании с расширенными, в том числе билатеральными, лимфодиссекциями.
Нами не выявлено ни одного случая тотального некроза трансплантата. В качестве особенностей хирургической техники нами отмечены варианты впадения лицевой вены в зачелюстную, внутреннюю яремную, язычную и верхнюю щитовидную вены. Наиболее коротким вариантом является «атласный» первый вариант. Это нужно учитывать при планировании хирургического лечения.
Данную методику целесообразно использовать для замещения дефектов покровных тканей органов передней поверхности шеи, нижней и средней зон лица: ротоглотки, гортаноглотки, корня и тела языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, кожи. Противопоказанием для использования субментального лоскута является наличие регионарного метастатического процесса в зоне мобилизации сосудистого пучка лоскута. Относительным противопоказанием может быть предшествующая шейная лимфодиссекция на стороне поражения, однако эта проблема решается мобилизацией лоскута на противоположной стороне шеи.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 32 (28,6 %) случаях: гематома (5), краевой некроз трансплантата (11), нагноение послеоперационной раны (12), отек верхних дыхательных путей (2), несостоятельность швов с формированием спонтанной оростомы (2). Летальных исходов не было.
Заключение
Использование субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной или расширенно-комбинированной операцией при РПР заметно повышает резектабельность опухолей данной локализации и улучшает функциональные результаты лечения больных. Используемая методика позволяет расширить показания к увеличению объема оперативного пособия, значительно уменьшая количество послеоперационных осложнений, а также является перспективным методом, позволяющим увеличить радикализм операции. Применение данного вида пластики решает эстетические вопросы, возвращает нормальные функции речи и пищеварения. Это положительно отражается на качестве жизни пациентов и их социальной адаптации.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
Рак слизистой оболочки полости рта (РПР) является самым распространенным видом плоскоклеточного рака органов головы и шеи и входит в десятку наиболее частых злокачественных заболеваний. В нашей стране за последнее десятилетие заболеваемость раком данной локализации увеличилась на 22,58 % (среднегодовой прирост — 2,01 %). В 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 6723 случая РПР, из них 94 — в Волгоградской области [1].
Высокая заболеваемость РПР отмечается в Южной и Юго-Восточной Азии (Шри-Ланка, Индия, Пакистан), ряде стран Европы (Франция, Венгрия, Словакия, Словения), Латинской Америки и Карибского бассейна (Бразилия, Уругвай, Пуэрто-Рико), а также Тихоокеанского региона (Папуа — Новая Гвинея, Меланезия) [2][3][4][5][6][7].
Хотя опухоли слизистой полости рта относятся к новообразованиям наружной локализации, диагностика их на раннем этапе остается достаточно низкой. До 65,4 % пациентов поступают в специализированные лечебные учреждения с местнораспространенным процессом, что приводит к высокой одногодичной и общей летальности [6][7][8][9][10].
Распространенность опухолевого процесса в совокупности со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой области обуславливает выполнение расширенно-комбинированных операций, что приводит к образованию мягко-тканевых дефектов и нарушению таких важных функций, как глотание, жевание, речь. Все это затрудняет реабилитацию оперированных больных [11][12][13][14][15].
Целью исследования является оценка эффективности использования субментального кожно-мышечного лоскута при реконструкции дефектов полости рта после расширенно-комбинированных резекций по поводу рака.
Материалы и методы
Техника субментального кожно-мышечного лоскута впервые описана D. Martin et al. в 1993 году [8][11][12][13].
Субментальный лоскут, который мы активно используем в своей практике, обладает, на наш взгляд, хорошей функциональностью, не требует использования микрососудистой техники. Это, в свою очередь, значительно упрощает и уменьшает время забора трансплантата. Одним из недостатков данной техники можно считать относительно небольшую мобильность лоскута, что компенсируется забором кожной площадки и мягких тканей подбородочной зоны большей площади (рис. 1).
Рисунок 1. Схема мобилизованного субментального лоскута на сосудистой ножке, использованы ветви лицевых артерии и вены. (Рисунок взят из открытых источников.)
Figure 1. Mobilised submental pedicled flap diagram, involvement of facial artery and venous branches. (Figure taken from public sources.)
Лоскут представляет собой кожно-фасциальную площадку с подкожно-жировой клетчаткой, а также включением элементов двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышцы при необходимости заполнить обширный дефект. Кровоснабжение осуществляется субментальными артерией и веной, ветвями лицевых сосудов. Границы лоскута: поперечно — от края тела нижней челюсти до уровня подъязычной кости, продольно — от угла до угла нижней челюсти. Лоскут может достигать размеров от 7,0 до 18,0 см, в зависимости от поставленных целей. Дуга ротации лоскута зависит от его размеров и длины питающей ножки. Последняя может быть увеличена за счет мобилизации и перевязки лицевых сосудов дистальнее отхождения субментальных ветвей. Постоянство анатомии артериальной системы лоскута не сопровождается постоянством анатомии венозной системы, что может быть причиной венозной недостаточности лоскута.
Наша клиника располагает опытом 112 реконструкций дефектов полости рта с использованием субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной операцией, выполненных в период с 2015 по 2020 год. Во всех случаях опухоль была представлена плоскоклеточным раком различной степени зрелости. Мужчины оперированы в 83 (74,1 %) случаях, женщины — в 29 (25,9 %) наблюдениях. Возраст пациентов колебался от 42 до 75 лет, средний возраст составил 55 лет.
В 43 случаях (38,4 %) опухоль поражала дно полости рта, в 40 (35,7 %) — боковую поверхность языка, в 20 (17,9 %) — слизистую щеки и в 9 (8,0 %) наблюдениях — альвеолярный отросток нижней челюсти. У 6 (5,4 %) пациентов отмечался переход опухоли на ротоглотку.
Распространенность опухолевого процесса соответствовала критерию T1 в 2 (1,8 %) случаях, T2 — в 45 (40,2 %), T3 — в 59 (52,6 %) и T4а — в 6 (5,4 %) наблюдениях. Поражение регионарных лимфатических узлов отмечено у 77 (68,8 %) пациентов в объеме: N1 — 33, N2a — 16, N2b — 18, N2c — 8, N3b — 2.
В 88 (78,6 %) наблюдениях операция выполнялась по поводу первичного опухолевого поражения, у 24 (21,4 %) пациентов — в результате рецидива рака после дистанционной лучевой терапии (18) и ранее выполненного иссечения опухоли (6).
Результаты и обсуждение
В зависимости от локализации опухолевого процесса выполнялись операции различного типа: резекция языка, тканей дна полости рта, краевая и сегментарная резекция нижней челюсти. В случаях необходимости доступа к ротоглотке применяли латеральную мандибулотомию с остеотомией в виде «ступени» или в виде «замка», с последующим остеосинтезом нижней челюсти при помощи титановых пластин.
Во всех случаях резекционный компонент операции сопровождался одномоментной лимфодиссекцией. Объем лимфодиссекции определялся в зависимости от поражения зон лимфооттока шеи, при центральной локализации опухоли выполнялась билатеральная лимфодиссекция. Расширенная лимфодиссекция в модификации операции Крайля проводилась в 9 случаях у пациентов с распространенным регионарным метастатическим процессом. Резекции дна полости рта сопровождались комбинированной резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти в объеме от краевой резекции в 28 случаях, до сегментарной резекции нижней челюсти в 6 случаях.
В качестве иллюстрации проведенной нами работы представляем два клинических примера.
Пример № 1. Пациентка И., 45 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении № 1 с 30.06.2015 по 30.07.2015 г. с диагнозом: злокачественное новообразование (ЗНО) боковой поверхности языка слева рТ3N1M0. Объективно отмечалось поражение левой боковой поверхности языка 4,5×3,5×3,0 с глубоким поражением мышц языка. Отмечается увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева (рис. 2).
14.07.2015. Операция: Гемиглоссэктомия слева с резекцией корня языка, расширенная шейная лимфаденэктомия слева (рис. 3).
Ввиду обширности дефекта языка от его кончика до корня с целью реабилитации и восстановления голосовой, жевательной и глотательной функции выполнена пластика дефекта субментальным кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке из лицевых сосудов. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 14-е сутки, продленное зондовое питание до 2 недель. Фиксация лоскута удовлетворительная, без отторжения.
Гистологическое заключение № 23511-26 от 20.07.2015 г.: 1) опухоль — плоскоклеточный неороговевающий рак; 2) подчелюстные лимфатические узлы слева — хронический лимфаденит; 3) левые шейные лимфатические узлы — в одном из узлов обнаружен метастаз рака.
Пациентка осмотрена через 3 месяца после операции: отмечается полное приживление лоскута, целостность языка восстановлена, достигнута полная функциональная реабилитация — артикуляция и глотание (рис. 4).
Пример № 2. Пациентка К., 1947 г.р., находилась на лечении в хирургическом отделении № 1 с 31.08.2015 по 07.09.2015 г. с диагнозом: ЗНО слизистой щеки справа T2N0M0. Состояние после дистанционной лучевой терапии (03.03.2014 г. СОД 50 Гр). Местный рецидив (рис. 5).
03.09.2015. Операция: резекция слизистой, мягких тканей правой щечной и ретромолярной области, пластическое закрытие дефекта субментальным кожно-мышечным лоскутом. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки, питание через зонд в течение 2 недель. Лоскут в полости рта фиксирован надежно, без признаков некроза. Гистологическое исследование: № 25469 от 03.08.2015 г. Плоскоклеточный неороговевающий рак (рис. 6).
Рисунок 2. Пациентка И. Состояние до начала лечения
Figure 2. Patient I., before treatment
Рисунок 3. Пациентка И. Вид раны после проведенной гемиглоссэктомии слева
Figure 3. Patient I., wound after left hemiglossectomy
Рисунок 4. Пациентка И. Состояние полости рта спустя 3 месяца после операции
Figure 4. Patient I., buccal condition past 3 months after surgery
Рисунок 5. Пациентка К. Рецидив плоскоклеточного рака слизистой правой щеки после лучевой терапии. Граница опухоли размером 4 см отмечена пунктиром
Figure 5. Patient K., recurrent squamous cell carcinoma of right cheek mucosa after radiotherapy, 4-cm tumour outlined in dash
Рисунок 6. Пациентка К. Состояние после завершения реконструктивного этапа операции
Figure 6. Patient K., condition after reconstructive phase of surgery
Шестилетний опыт использования субментального кожно-мышечного лоскута с целью пластического замещения дефектов тканей позволил нам существенно расширить показания к обширным резекциям тканей полости рта в сочетании с расширенными, в том числе билатеральными, лимфодиссекциями.
Нами не выявлено ни одного случая тотального некроза трансплантата. В качестве особенностей хирургической техники нами отмечены варианты впадения лицевой вены в зачелюстную, внутреннюю яремную, язычную и верхнюю щитовидную вены. Наиболее коротким вариантом является «атласный» первый вариант. Это нужно учитывать при планировании хирургического лечения.
Данную методику целесообразно использовать для замещения дефектов покровных тканей органов передней поверхности шеи, нижней и средней зон лица: ротоглотки, гортаноглотки, корня и тела языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, кожи. Противопоказанием для использования субментального лоскута является наличие регионарного метастатического процесса в зоне мобилизации сосудистого пучка лоскута. Относительным противопоказанием может быть предшествующая шейная лимфодиссекция на стороне поражения, однако эта проблема решается мобилизацией лоскута на противоположной стороне шеи.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 32 (28,6 %) случаях: гематома (5), краевой некроз трансплантата (11), нагноение послеоперационной раны (12), отек верхних дыхательных путей (2), несостоятельность швов с формированием спонтанной оростомы (2). Летальных исходов не было.
Заключение
Использование субментального кожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной или расширенно-комбинированной операцией при РПР заметно повышает резектабельность опухолей данной локализации и улучшает функциональные результаты лечения больных. Используемая методика позволяет расширить показания к увеличению объема оперативного пособия, значительно уменьшая количество послеоперационных осложнений, а также является перспективным методом, позволяющим увеличить радикализм операции. Применение данного вида пластики решает эстетические вопросы, возвращает нормальные функции речи и пищеварения. Это положительно отражается на качестве жизни пациентов и их социальной адаптации.
"],"dc.fullRISC":["Введение\nРак слизистой оболочки полости рта (РПР) является\nсамым распространенным видом плоскоклеточного\nрака органов головы и шеи и входит в десятку наи-\nболее частых злокачественных заболеваний. В нашей\nстране за последнее десятилетие заболеваемость раком\nданной локализации увеличилась на 22,58 % (средне-\nгодовой прирост — 2,01 %). В 2018 г. в Российской\nФедерации зарегистрировано 6723 случая РПР, из них\n94 — в Волгоградской области [1].\nВысокая заболеваемость РПР отмечается в Южной\nи Юго-Восточной Азии (Шри-Ланка, Индия, Пакистан),\nряде стран Европы (Франция, Венгрия, Словакия,\nСловения), Латинской Америки и Карибского бас-\nсейна (Бразилия, Уругвай, Пуэрто-Рико), а также\nТихоокеанского региона (Папуа — Новая Гвинея,\nМеланезия) [2–7].\nХотя опухоли слизистой полости рта относятся к ново-\nобразованиям наружной локализации, диагностика их\nна раннем этапе остается достаточно низкой. До 65,4 %\nпациентов поступают в специализированные лечебные\nучреждения с местнораспространенным процессом,\nчто приводит к высокой одногодичной и общей леталь-\nности [6–10].\nРаспространенность опухолевого процесса в совокуп-\nности со сложными топографо-анатомическими вза-\nимоотношениями в этой области обуславливает вы-\nполнение расширенно-комбинированных операций,\nчто приводит к образованию мягко-тканевых дефектов\nи нарушению таких важных функций, как глотание, же-\nвание, речь. Все это затрудняет реабилитацию опериро-\nванных больных [11–15].\nЦелью исследования является оценка эффективно-\nсти использования субментального кожно-мышечно-\nго лоскута при реконструкции дефектов полости рта\n\n\n\n\nпосле расширенно-комбинированных резекций по по-\nводу рака.\nМатериалы и методы\nТехника субментального кожно-мышечного лоскута\nвпервые описана D. Martin et al. в 1993 году [8, 11–13].\nСубментальный лоскут, который мы активно использу-\nем в своей практике, обладает, на наш взгляд, хорошей\nфункциональностью, не требует использования микро-\nсосудистой техники. Это, в свою очередь, значительно\nупрощает и уменьшает время забора трансплантата.\nОдним из недостатков данной техники можно счи-\nтать относительно небольшую мобильность лоскута,\nчто компенсируется забором кожной площадки и мяг-\nких тканей подбородочной зоны большей площади\n(рис. 1).\nЛоскут представляет собой кожно-фасциальную\nплощадку с подкожно-жировой клетчаткой, а также\nвключением элементов двубрюшной и подбородочно-\nподъязычной мышцы при необходимости заполнить\nобширный дефект. Кровоснабжение осуществляется\nсубментальными артерией и веной, ветвями лицевых\nсосудов. Границы лоскута: поперечно — от края тела\nнижней челюсти до уровня подъязычной кости, про-\nдольно — от угла до угла нижней челюсти. Лоскут мо-\nжет достигать размеров от 7,0 до 18,0 см, в зависимости\nот поставленных целей. Дуга ротации лоскута зависит\nот его размеров и длины питающей ножки. Последняя\nможет быть увеличена за счет мобилизации и перевяз-\nки лицевых сосудов дистальнее отхождения субмен-\nтальных ветвей. Постоянство анатомии артериальной\nсистемы лоскута не сопровождается постоянством\nанатомии венозной системы, что может быть причиной\nвенозной недостаточности лоскута.\nНаша клиника располагает опытом 112 реконструкций\nдефектов полости рта с использованием субментального\nкожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной\nоперацией, выполненных в период с 2015 по 2020 год.\nВо всех случаях опухоль была представлена плоскокле-\nточным раком различной степени зрелости. Мужчины\nоперированы в 83 (74,1 %) случаях, женщины — в 29\n(25,9 %) наблюдениях. Возраст пациентов колебался от 42\nдо 75 лет, средний возраст составил 55 лет.\nВ 43 случаях (38,4 %) опухоль поражала дно полости\nрта, в 40 (35,7 %) — боковую поверхность языка, в 20\n(17,9 %) — слизистую щеки и в 9 (8,0 %) наблюдениях —\nальвеолярный отросток нижней челюсти. У 6 (5,4 %)\nпациентов отмечался переход опухоли на ротоглотку.\nРаспространенность опухолевого процесса соответ-\nствовала критерию T1 в 2 (1,8 %) случаях, T2 — в 45\n(40,2 %), T3 — в 59 (52,6 %) и T4а — в 6 (5,4 %) наблю-\nдениях. Поражение регионарных лимфатических узлов\nотмечено у 77 (68,8 %) пациентов в объеме: N1 — 33,\nN2a — 16, N2b — 18, N2c — 8, N3b — 2.\nВ 88 (78,6 %) наблюдениях операция выполнялась по по-\nводу первичного опухолевого поражения, у 24 (21,4 %)\nпациентов — в результате рецидива рака после дистан-\nционной лучевой терапии (18) и ранее выполненного\nиссечения опухоли (6).\n\n\n\n\nРезультаты и обсуждение\nВ зависимости от локализации опухолевого процес-\nса выполнялись операции различного типа: резекция\nязыка, тканей дна полости рта, краевая и сегментарная\nрезекция нижней челюсти. В случаях необходимости\nдоступа к ротоглотке применяли латеральную манди-\nбулотомию с остеотомией в виде «ступени» или в виде\n«замка», с последующим остеосинтезом нижней челю-\nсти при помощи титановых пластин.\nВо всех случаях резекционный компонент операции\nсопровождался одномоментной лимфодиссекцией.\nОбъем лимфодиссекции определялся в зависимости\nот поражения зон лимфооттока шеи, при централь-\nной локализации опухоли выполнялась билатеральная\nлимфодиссекция. Расширенная лимфодиссекция в мо-\nдификации операции Крайля проводилась в 9 случаях\nу пациентов с распространенным регионарным мета-\nстатическим процессом. Резекции дна полости рта со-\nпровождались комбинированной резекцией альвео-\nлярного отростка нижней челюсти в объеме от краевой\nрезекции в 28 случаях, до сегментарной резекции ниж-\nней челюсти в 6 случаях.\nВ качестве иллюстрации проведенной нами работы\nпредставляем два клинических примера.\nПример № 1. Пациентка И., 45 лет, находилась на ле-\nчении в хирургическом отделении № 1 с 30.06.2015\nпо 30.07.2015 г. с диагнозом: злокачественное новооб-\nразование (ЗНО) боковой поверхности языка слева\nрТ3N1M0. Объективно отмечалось поражение левой\nбоковой поверхности языка 4,5×3,5×3,0 с глубоким\nпоражением мышц языка. Отмечается увеличение\nподчелюстных лимфатических узлов слева (рис. 2).\n14.07.2015. Операция: Гемиглоссэктомия слева с резек-\nцией корня языка, расширенная шейная лимфаденэк-\nтомия слева (рис. 3).\nВвиду обширности дефекта языка от его кончи-\nка до корня с целью реабилитации и восстановле-\nния голосовой, жевательной и глотательной функции\nвыполнена пластика дефекта субментальным кожно-\nмышечным лоскутом на питающей ножке из лицевых\nсосудов. Послеоперационный период протекал гладко,\nшвы сняты на 14-е сутки, продленное зондовое пита-\nние до 2 недель. Фиксация лоскута удовлетворительная,\nбез отторжения.\nГистологическое заключение № 23511-26 от 20.07.2015 г.:\n1) опухоль — плоскоклеточный неороговевающий рак;\n2) подчелюстные лимфатические узлы слева — хрони-\nческий лимфаденит; 3) левые шейные лимфатические\nузлы — в одном из узлов обнаружен метастаз рака.\nПациентка осмотрена через 3 месяца после операции:\nотмечается полное приживление лоскута, целостность\nязыка восстановлена, достигнута полная функциональ-\nная реабилитация — артикуляция и глотание (рис. 4).\n\n\n\n\n\nПример № 2. Пациентка К., 1947 г.р., находилась\nна лечении в хирургическом отделении № 1 с 31.08.2015\nпо 07.09.2015 г. с диагнозом: ЗНО слизистой щеки спра-\nва T2N0M0. Состояние после дистанционной лучевой\nтерапии (03.03.2014 г. СОД 50 Гр). Местный рецидив\n(рис. 5).\n03.09.2015. Операция: резекция слизистой, мягких\nтканей правой щечной и ретромолярной области,\nпластическое закрытие дефекта субментальным кож-\nно-мышечным лоскутом. Послеоперационный пери-\nод без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки, пита-\nние через зонд в течение 2 недель. Лоскут в полости\nрта фиксирован надежно, без признаков некроза.\nГистологическое исследование: № 25469 от 03.08.2015 г.\nПлоскоклеточный неороговевающий рак (рис. 6).\nШестилетний опыт использования субментального\nкожно-мышечного лоскута с целью пластического за-\nмещения дефектов тканей позволил нам существенно\nрасширить показания к обширным резекциям тканей\nполости рта в сочетании с расширенными, в том числе\nбилатеральными, лимфодиссекциями.\nНами не выявлено ни одного случая тотального не-\nкроза трансплантата. В качестве особенностей хирур-\nгической техники нами отмечены варианты впадения\nлицевой вены в зачелюстную, внутреннюю яремную,\nязычную и верхнюю щитовидную вены. Наиболее ко-\nротким вариантом является «атласный» первый вари-\nант. Это нужно учитывать при планировании хирурги-\nческого лечения.\nДанную методику целесообразно использовать\nдля замещения дефектов покровных тканей органов\nпередней поверхности шеи, нижней и средней зон\nлица: ротоглотки, гортаноглотки, корня и тела язы-\nка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области,\nкожи. Противопоказанием для использования суб-\nментального лоскута является наличие регионарного\nметастатического процесса в зоне мобилизации сосу-\nдистого пучка лоскута. Относительным противопока-\nзанием может быть предшествующая шейная лимфо-\nдиссекция на стороне поражения, однако эта проблема\nрешается мобилизацией лоскута на противоположной\nстороне шеи.\nОсложнения в послеоперационном периоде возник-\nли в 32 (28,6 %) случаях: гематома (5), краевой некроз\nтрансплантата (11), нагноение послеоперационной\nраны (12), отек верхних дыхательных путей (2), несо-\nстоятельность швов с формированием спонтанной оро-\nстомы (2). Летальных исходов не было.\nЗаключение\nИспользование субментального кожно-мышечного\nлоскута в сочетании с расширенной или расширенно-\nкомбинированной операцией при РПР заметно повы-\nшает резектабельность опухолей данной локализации\nи улучшает функциональные результаты лечения боль-\nных. Используемая методика позволяет расширить по-\nказания к увеличению объема оперативного пособия,\nзначительно уменьшая количество послеоперационных\nосложнений, а также является перспективным мето-\nдом, позволяющим увеличить радикализм операции.\nПрименение данного вида пластики решает эстетиче-\nские вопросы, возвращает нормальные функции речи\nи пищеварения. Это положительно отражается на каче-\nстве жизни пациентов и их социальной адаптации."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\nРак слизистой оболочки полости рта (РПР) является\nсамым распространенным видом плоскоклеточного\nрака органов головы и шеи и входит в десятку наи-\nболее частых злокачественных заболеваний. В нашей\nстране за последнее десятилетие заболеваемость раком\nданной локализации увеличилась на 22,58 % (средне-\nгодовой прирост — 2,01 %). В 2018 г. в Российской\nФедерации зарегистрировано 6723 случая РПР, из них\n94 — в Волгоградской области [1].\nВысокая заболеваемость РПР отмечается в Южной\nи Юго-Восточной Азии (Шри-Ланка, Индия, Пакистан),\nряде стран Европы (Франция, Венгрия, Словакия,\nСловения), Латинской Америки и Карибского бас-\nсейна (Бразилия, Уругвай, Пуэрто-Рико), а также\nТихоокеанского региона (Папуа — Новая Гвинея,\nМеланезия) [2–7].\nХотя опухоли слизистой полости рта относятся к ново-\nобразованиям наружной локализации, диагностика их\nна раннем этапе остается достаточно низкой. До 65,4 %\nпациентов поступают в специализированные лечебные\nучреждения с местнораспространенным процессом,\nчто приводит к высокой одногодичной и общей леталь-\nности [6–10].\nРаспространенность опухолевого процесса в совокуп-\nности со сложными топографо-анатомическими вза-\nимоотношениями в этой области обуславливает вы-\nполнение расширенно-комбинированных операций,\nчто приводит к образованию мягко-тканевых дефектов\nи нарушению таких важных функций, как глотание, же-\nвание, речь. Все это затрудняет реабилитацию опериро-\nванных больных [11–15].\nЦелью исследования является оценка эффективно-\nсти использования субментального кожно-мышечно-\nго лоскута при реконструкции дефектов полости рта\n\n\n\n\nпосле расширенно-комбинированных резекций по по-\nводу рака.\nМатериалы и методы\nТехника субментального кожно-мышечного лоскута\nвпервые описана D. Martin et al. в 1993 году [8, 11–13].\nСубментальный лоскут, который мы активно использу-\nем в своей практике, обладает, на наш взгляд, хорошей\nфункциональностью, не требует использования микро-\nсосудистой техники. Это, в свою очередь, значительно\nупрощает и уменьшает время забора трансплантата.\nОдним из недостатков данной техники можно счи-\nтать относительно небольшую мобильность лоскута,\nчто компенсируется забором кожной площадки и мяг-\nких тканей подбородочной зоны большей площади\n(рис. 1).\nЛоскут представляет собой кожно-фасциальную\nплощадку с подкожно-жировой клетчаткой, а также\nвключением элементов двубрюшной и подбородочно-\nподъязычной мышцы при необходимости заполнить\nобширный дефект. Кровоснабжение осуществляется\nсубментальными артерией и веной, ветвями лицевых\nсосудов. Границы лоскута: поперечно — от края тела\nнижней челюсти до уровня подъязычной кости, про-\nдольно — от угла до угла нижней челюсти. Лоскут мо-\nжет достигать размеров от 7,0 до 18,0 см, в зависимости\nот поставленных целей. Дуга ротации лоскута зависит\nот его размеров и длины питающей ножки. Последняя\nможет быть увеличена за счет мобилизации и перевяз-\nки лицевых сосудов дистальнее отхождения субмен-\nтальных ветвей. Постоянство анатомии артериальной\nсистемы лоскута не сопровождается постоянством\nанатомии венозной системы, что может быть причиной\nвенозной недостаточности лоскута.\nНаша клиника располагает опытом 112 реконструкций\nдефектов полости рта с использованием субментального\nкожно-мышечного лоскута в сочетании с расширенной\nоперацией, выполненных в период с 2015 по 2020 год.\nВо всех случаях опухоль была представлена плоскокле-\nточным раком различной степени зрелости. Мужчины\nоперированы в 83 (74,1 %) случаях, женщины — в 29\n(25,9 %) наблюдениях. Возраст пациентов колебался от 42\nдо 75 лет, средний возраст составил 55 лет.\nВ 43 случаях (38,4 %) опухоль поражала дно полости\nрта, в 40 (35,7 %) — боковую поверхность языка, в 20\n(17,9 %) — слизистую щеки и в 9 (8,0 %) наблюдениях —\nальвеолярный отросток нижней челюсти. У 6 (5,4 %)\nпациентов отмечался переход опухоли на ротоглотку.\nРаспространенность опухолевого процесса соответ-\nствовала критерию T1 в 2 (1,8 %) случаях, T2 — в 45\n(40,2 %), T3 — в 59 (52,6 %) и T4а — в 6 (5,4 %) наблю-\nдениях. Поражение регионарных лимфатических узлов\nотмечено у 77 (68,8 %) пациентов в объеме: N1 — 33,\nN2a — 16, N2b — 18, N2c — 8, N3b — 2.\nВ 88 (78,6 %) наблюдениях операция выполнялась по по-\nводу первичного опухолевого поражения, у 24 (21,4 %)\nпациентов — в результате рецидива рака после дистан-\nционной лучевой терапии (18) и ранее выполненного\nиссечения опухоли (6).\n\n\n\n\nРезультаты и обсуждение\nВ зависимости от локализации опухолевого процес-\nса выполнялись операции различного типа: резекция\nязыка, тканей дна полости рта, краевая и сегментарная\nрезекция нижней челюсти. В случаях необходимости\nдоступа к ротоглотке применяли латеральную манди-\nбулотомию с остеотомией в виде «ступени» или в виде\n«замка», с последующим остеосинтезом нижней челю-\nсти при помощи титановых пластин.\nВо всех случаях резекционный компонент операции\nсопровождался одномоментной лимфодиссекцией.\nОбъем лимфодиссекции определялся в зависимости\nот поражения зон лимфооттока шеи, при централь-\nной локализации опухоли выполнялась билатеральная\nлимфодиссекция. Расширенная лимфодиссекция в мо-\nдификации операции Крайля проводилась в 9 случаях\nу пациентов с распространенным регионарным мета-\nстатическим процессом. Резекции дна полости рта со-\nпровождались комбинированной резекцией альвео-\nлярного отростка нижней челюсти в объеме от краевой\nрезекции в 28 случаях, до сегментарной резекции ниж-\nней челюсти в 6 случаях.\nВ качестве иллюстрации проведенной нами работы\nпредставляем два клинических примера.\nПример № 1. Пациентка И., 45 лет, находилась на ле-\nчении в хирургическом отделении № 1 с 30.06.2015\nпо 30.07.2015 г. с диагнозом: злокачественное новооб-\nразование (ЗНО) боковой поверхности языка слева\nрТ3N1M0. Объективно отмечалось поражение левой\nбоковой поверхности языка 4,5×3,5×3,0 с глубоким\nпоражением мышц языка. Отмечается увеличение\nподчелюстных лимфатических узлов слева (рис. 2).\n14.07.2015. Операция: Гемиглоссэктомия слева с резек-\nцией корня языка, расширенная шейная лимфаденэк-\nтомия слева (рис. 3).\nВвиду обширности дефекта языка от его кончи-\nка до корня с целью реабилитации и восстановле-\nния голосовой, жевательной и глотательной функции\nвыполнена пластика дефекта субментальным кожно-\nмышечным лоскутом на питающей ножке из лицевых\nсосудов. Послеоперационный период протекал гладко,\nшвы сняты на 14-е сутки, продленное зондовое пита-\nние до 2 недель. Фиксация лоскута удовлетворительная,\nбез отторжения.\nГистологическое заключение № 23511-26 от 20.07.2015 г.:\n1) опухоль — плоскоклеточный неороговевающий рак;\n2) подчелюстные лимфатические узлы слева — хрони-\nческий лимфаденит; 3) левые шейные лимфатические\nузлы — в одном из узлов обнаружен метастаз рака.\nПациентка осмотрена через 3 месяца после операции:\nотмечается полное приживление лоскута, целостность\nязыка восстановлена, достигнута полная функциональ-\nная реабилитация — артикуляция и глотание (рис. 4).\n\n\n\n\n\nПример № 2. Пациентка К., 1947 г.р., находилась\nна лечении в хирургическом отделении № 1 с 31.08.2015\nпо 07.09.2015 г. с диагнозом: ЗНО слизистой щеки спра-\nва T2N0M0. Состояние после дистанционной лучевой\nтерапии (03.03.2014 г. СОД 50 Гр). Местный рецидив\n(рис. 5).\n03.09.2015. Операция: резекция слизистой, мягких\nтканей правой щечной и ретромолярной области,\nпластическое закрытие дефекта субментальным кож-\nно-мышечным лоскутом. Послеоперационный пери-\nод без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки, пита-\nние через зонд в течение 2 недель. Лоскут в полости\nрта фиксирован надежно, без признаков некроза.\nГистологическое исследование: № 25469 от 03.08.2015 г.\nПлоскоклеточный неороговевающий рак (рис. 6).\nШестилетний опыт использования субментального\nкожно-мышечного лоскута с целью пластического за-\nмещения дефектов тканей позволил нам существенно\nрасширить показания к обширным резекциям тканей\nполости рта в сочетании с расширенными, в том числе\nбилатеральными, лимфодиссекциями.\nНами не выявлено ни одного случая тотального не-\nкроза трансплантата. В качестве особенностей хирур-\nгической техники нами отмечены варианты впадения\nлицевой вены в зачелюстную, внутреннюю яремную,\nязычную и верхнюю щитовидную вены. Наиболее ко-\nротким вариантом является «атласный» первый вари-\nант. Это нужно учитывать при планировании хирурги-\nческого лечения.\nДанную методику целесообразно использовать\nдля замещения дефектов покровных тканей органов\nпередней поверхности шеи, нижней и средней зон\nлица: ротоглотки, гортаноглотки, корня и тела язы-\nка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области,\nкожи. Противопоказанием для использования суб-\nментального лоскута является наличие регионарного\nметастатического процесса в зоне мобилизации сосу-\nдистого пучка лоскута. Относительным противопока-\nзанием может быть предшествующая шейная лимфо-\nдиссекция на стороне поражения, однако эта проблема\nрешается мобилизацией лоскута на противоположной\nстороне шеи.\nОсложнения в послеоперационном периоде возник-\nли в 32 (28,6 %) случаях: гематома (5), краевой некроз\nтрансплантата (11), нагноение послеоперационной\nраны (12), отек верхних дыхательных путей (2), несо-\nстоятельность швов с формированием спонтанной оро-\nстомы (2). Летальных исходов не было.\nЗаключение\nИспользование субментального кожно-мышечного\nлоскута в сочетании с расширенной или расширенно-\nкомбинированной операцией при РПР заметно повы-\nшает резектабельность опухолей данной локализации\nи улучшает функциональные результаты лечения боль-\nных. Используемая методика позволяет расширить по-\nказания к увеличению объема оперативного пособия,\nзначительно уменьшая количество послеоперационных\nосложнений, а также является перспективным мето-\nдом, позволяющим увеличить радикализм операции.\nПрименение данного вида пластики решает эстетиче-\nские вопросы, возвращает нормальные функции речи\nи пищеварения. Это положительно отражается на каче-\nстве жизни пациентов и их социальной адаптации."],"dc.height":["377"],"dc.height.ru":["377"],"dc.originalFileName":["art4-ris1_opt.jpeg"],"dc.originalFileName.ru":["art4-ris1_opt.jpeg"],"dc.subject.ru":["слизистая оболочка полости рта","ротовой полости новообразования","реконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут","субментальный лоскут","удаление лимфатического узла"],"dc.title.ru":["Субментальный кожно-мышечный лоскут при реконструкции дефектов органов полости рта после расширенно-комбинированных резекций"],"dc.width":["414"],"dc.width.ru":["414"],"dc.issue.volume":["11"],"dc.issue.number":["2"],"dc.pages":["132-137"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Н. В. Коваленко","N. V. Kovalenko","А. Ю. Ненарокомов","A. Yu. Nenarokomov","А. И. Иванов","A. I. Ivanov","С. Е. Толстопятов","S. Ye. Tolstopyatov","В. В. Жаворонкова","V. V. Zhavoronkova","А. Г. Чухнин","A. G. Chukhnin","Д. Л. Сперанский","D. L. Speransky","Т. Ф. Девятченко","T. F. Deviatchenko"],"author_keyword":["Н. В. Коваленко","N. V. Kovalenko","А. Ю. Ненарокомов","A. Yu. Nenarokomov","А. И. Иванов","A. I. Ivanov","С. Е. Толстопятов","S. Ye. Tolstopyatov","В. В. Жаворонкова","V. V. Zhavoronkova","А. Г. Чухнин","A. G. Chukhnin","Д. Л. Сперанский","D. L. Speransky","Т. Ф. Девятченко","T. F. Deviatchenko"],"author_ac":["н. в. коваленко\n|||\nН. В. Коваленко","n. v. kovalenko\n|||\nN. V. Kovalenko","а. ю. ненарокомов\n|||\nА. Ю. Ненарокомов","a. yu. nenarokomov\n|||\nA. Yu. Nenarokomov","а. и. иванов\n|||\nА. И. Иванов","a. i. ivanov\n|||\nA. I. Ivanov","с. е. толстопятов\n|||\nС. Е. Толстопятов","s. ye. tolstopyatov\n|||\nS. Ye. Tolstopyatov","в. в. жаворонкова\n|||\nВ. В. Жаворонкова","v. v. zhavoronkova\n|||\nV. V. Zhavoronkova","а. г. чухнин\n|||\nА. Г. Чухнин","a. g. chukhnin\n|||\nA. G. Chukhnin","д. л. сперанский\n|||\nД. Л. Сперанский","d. l. speransky\n|||\nD. L. Speransky","т. ф. девятченко\n|||\nТ. Ф. Девятченко","t. f. deviatchenko\n|||\nT. F. Deviatchenko"],"author_filter":["н. в. коваленко\n|||\nН. В. Коваленко","n. v. kovalenko\n|||\nN. V. Kovalenko","а. ю. ненарокомов\n|||\nА. Ю. Ненарокомов","a. yu. nenarokomov\n|||\nA. Yu. Nenarokomov","а. и. иванов\n|||\nА. И. Иванов","a. i. ivanov\n|||\nA. I. Ivanov","с. е. толстопятов\n|||\nС. Е. Толстопятов","s. ye. tolstopyatov\n|||\nS. Ye. Tolstopyatov","в. в. жаворонкова\n|||\nВ. В. Жаворонкова","v. v. zhavoronkova\n|||\nV. V. Zhavoronkova","а. г. чухнин\n|||\nА. Г. Чухнин","a. g. chukhnin\n|||\nA. G. Chukhnin","д. л. сперанский\n|||\nД. Л. Сперанский","d. l. speransky\n|||\nD. L. Speransky","т. ф. девятченко\n|||\nТ. Ф. Девятченко","t. f. deviatchenko\n|||\nT. F. Deviatchenko"],"dc.author.name":["Н. В. Коваленко","N. V. Kovalenko","А. Ю. Ненарокомов","A. Yu. Nenarokomov","А. И. Иванов","A. I. Ivanov","С. Е. Толстопятов","S. Ye. Tolstopyatov","В. В. Жаворонкова","V. V. Zhavoronkova","А. Г. Чухнин","A. G. Chukhnin","Д. Л. Сперанский","D. L. Speransky","Т. Ф. Девятченко","T. F. Deviatchenko"],"dc.author.name.ru":["Н. В. Коваленко","А. Ю. Ненарокомов","А. И. Иванов","С. Е. Толстопятов","В. В. Жаворонкова","А. Г. Чухнин","Д. Л. Сперанский","Т. Ф. Девятченко"],"dc.author.affiliation":["Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","Волгоградский государственный медицинский университет","Volgograd State Medical University","Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","Волгоградский государственный медицинский университет","Volgograd State Medical University","Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Volgograd State Medical University","Волгоградский государственный медицинский университет","Volgograd State Medical University","Волгоградский государственный медицинский университет","Volgograd State Medical University","Волгоградский государственный медицинский университет","Volgograd State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Волгоградский государственный медицинский университет","Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Волгоградский государственный медицинский университет","Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","Волгоградский государственный медицинский университет","Волгоградский государственный медицинский университет","Волгоградский государственный медицинский университет"],"dc.author.full":["Н. В. Коваленко | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","N. V. Kovalenko | Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","А. Ю. Ненарокомов | Волгоградский государственный медицинский университет","A. Yu. Nenarokomov | Volgograd State Medical University","А. И. Иванов | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","A. I. Ivanov | Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","С. Е. Толстопятов | Волгоградский государственный медицинский университет","S. Ye. Tolstopyatov | Volgograd State Medical University","В. В. Жаворонкова | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","V. V. Zhavoronkova | Volgograd State Medical University","А. Г. Чухнин | Волгоградский государственный медицинский университет","A. G. Chukhnin | Volgograd State Medical University","Д. Л. Сперанский | Волгоградский государственный медицинский университет","D. L. Speransky | Volgograd State Medical University","Т. Ф. Девятченко | Волгоградский государственный медицинский университет","T. F. Deviatchenko | Volgograd State Medical University"],"dc.author.full.ru":["Н. В. Коваленко | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","А. Ю. Ненарокомов | Волгоградский государственный медицинский университет","А. И. Иванов | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","С. Е. Толстопятов | Волгоградский государственный медицинский университет","В. В. Жаворонкова | Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер","А. Г. Чухнин | Волгоградский государственный медицинский университет","Д. Л. Сперанский | Волгоградский государственный медицинский университет","Т. Ф. Девятченко | Волгоградский государственный медицинский университет"],"dc.author.name.en":["N. V. Kovalenko","A. Yu. Nenarokomov","A. I. Ivanov","S. Ye. Tolstopyatov","V. V. Zhavoronkova","A. G. Chukhnin","D. L. Speransky","T. F. Deviatchenko"],"dc.author.affiliation.en":["Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","Volgograd State Medical University","Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","Volgograd State Medical University","Volgograd State Medical University","Volgograd State Medical University","Volgograd State Medical University","Volgograd State Medical University"],"dc.author.full.en":["N. V. Kovalenko | Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","A. Yu. Nenarokomov | Volgograd State Medical University","A. I. Ivanov | Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary","S. Ye. Tolstopyatov | Volgograd State Medical University","V. V. Zhavoronkova | Volgograd State Medical University","A. G. Chukhnin | Volgograd State Medical University","D. L. Speransky | Volgograd State Medical University","T. F. Deviatchenko | Volgograd State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-0759-0889\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442; \\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u041d. \\u0412. \\u041a\\u043e\\u0432\\u0430\\u043b\\u0435\\u043d\\u043a\\u043e\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-0759-0889\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary\", \"full_name\": \"N. V. Kovalenko\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-9879-9505\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u042e. \\u041d\\u0435\\u043d\\u0430\\u0440\\u043e\\u043a\\u043e\\u043c\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-9879-9505\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"A. Yu. Nenarokomov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-9293-2611\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442; \\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0418. \\u0418\\u0432\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-9293-2611\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Clinical Oncological Dispensary\", \"full_name\": \"A. I. Ivanov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-6211-6875\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0421. \\u0415. \\u0422\\u043e\\u043b\\u0441\\u0442\\u043e\\u043f\\u044f\\u0442\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-6211-6875\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"S. Ye. Tolstopyatov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3403-7931\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442; \\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0412. \\u0412. \\u0416\\u0430\\u0432\\u043e\\u0440\\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3403-7931\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"V. V. Zhavoronkova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-5124-6604\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0413. \\u0427\\u0443\\u0445\\u043d\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-5124-6604\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"A. G. Chukhnin\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-4362-1603\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u041b. \\u0421\\u043f\\u0435\\u0440\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-4362-1603\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"D. L. Speransky\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-4204-0743\", \"affiliation\": \"\\u0412\\u043e\\u043b\\u0433\\u043e\\u0433\\u0440\\u0430\\u0434\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0422. \\u0424. \\u0414\\u0435\\u0432\\u044f\\u0442\\u0447\\u0435\\u043d\\u043a\\u043e\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-4204-0743\", \"affiliation\": \"Volgograd State Medical University\", \"full_name\": \"T. F. Deviatchenko\"}}]}"],"dateIssued":["2021-05-22"],"dateIssued_keyword":["2021-05-22","2021"],"dateIssued_ac":["2021-05-22\n|||\n2021-05-22","2021"],"dateIssued.year":[2021],"dateIssued.year_sort":"2021","dc.date.published":["2021-05-22"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/582"],"dc.citation":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»; 2019. 250 с.","Rivera C. Essentials of oral cancer. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):11884–94. PMID: 26617944","Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. DOI: 10.3322/caac.21492","Саприна О.А., Азизян Р.И., Бржезовкий В.Ж., Медунов А.М., Романов И.С., Аллахвердиева Г.Ф. и др. Использование субментального лоскута в реконструкции дефектов головы и шеи. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(3):51–7. DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-3-51-57","Захаров А.С., Гузь А.О., Гарева А.В., Соколова М.И. Возможности применения субментального лоскута при замещении послеоперационных дефектов орофарингеальной зоны. В кн.: Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. М.; 2018. С. 175.","Рагимов Ч.Р., Ахундов А.А., Файзалиев И.М., Рагимли М.Ч., Кулиев Ш.Э., Сафаров Д.А. Реконструкция полнослойных дефектов щечной области, возникших после удаления опухолей, с применением модифицированной методики взятия субсегментарного лоскута. Опухоли головы и шеи. 2018;8(2):27–33. DOI: 10.17650/2222-1468-2018-8-2-27-33","Dhanuthai K., Rojanawatsirivej S., Thosaporn W., Kintarak S., Subarnbhesaj A., Darling M., et al. Oral cancer: a multicenter study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(1):e23–9. DOI: 10.4317/medoral.21999","Martin D., Pascal J.F., Baudet J., Mondie J.M., Farhat J.B., Athoum A., et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg. 1993;92(5):867–73. PMID: 8415968","Sumarroca A., Rodríguez-Bauzà E., Vega C., Fernández M., Masià J., Quer M., et al. Reconstruction of oral cavity defects with FAMM (facial artery musculomucosal) flaps. Our experience. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(5):275–80. DOI: 10.1016/j.otorri.2014.10.003","Kim D.Y., Alfadil L.O., Ahn K.M., Lee J.H. Reconstruction of thin and pliable oral mucosa after wide excision of oral cancer using a trimmed anterolateral thigh free flap as an adipofascial flap. J Craniofac Surg. 2018;29(4):e394–6. DOI: 10.1097/SCS.0000000000004404","Faisal M., Adeel M., Riaz S., Anwar A., Rashid A., Usman S., et al. The submental island flap in head and neck cancer. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(2):287–91. DOI: 10.4103/ams.ams_225_18","Pradhan P., Samal D.K., Preetam C., Parida P.K. Summental island flap reconstruction for carcinoma of the oral cavity: experience in 30 cases. Word J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;5(3):65–70. DOI: 10.1016/j.wjorl.2018.03.007","Chen W.L., Yang Z.H., Huang Z.Q., Wang Y.Y., Wang Y.J., Li J.S. [Reverse facial artery-submental artery island myocutaneous flap for reconstruction of oral and maxillofacial defects following cancer ablation]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007;42(10):629–30. Chinese. PMID: 18215376","Hakeem A.H., Hakeem I.H., Wani F.J. Single-stage reconstruction of large defect of oral commissure and lips by submental artery island flap. Natl J Maxillofac Surg. 2018;9(2):222–4. DOI: 10.4103/njms.NJMS_61_16","Montero P.H., Patel S.G. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):491–508. DOI: 10.1016/j.soc.2015.03.006","Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»; 2019. 250 с.","Rivera C. Essentials of oral cancer. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):11884–94. PMID: 26617944","Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. DOI: 10.3322/caac.21492","Саприна О.А., Азизян Р.И., Бржезовкий В.Ж., Медунов А.М., Романов И.С., Аллахвердиева Г.Ф. и др. Использование субментального лоскута в реконструкции дефектов головы и шеи. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(3):51–7. DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-3-51-57","Захаров А.С., Гузь А.О., Гарева А.В., Соколова М.И. Возможности применения субментального лоскута при замещении послеоперационных дефектов орофарингеальной зоны. В кн.: Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. М.; 2018. С. 175.","Рагимов Ч.Р., Ахундов А.А., Файзалиев И.М., Рагимли М.Ч., Кулиев Ш.Э., Сафаров Д.А. Реконструкция полнослойных дефектов щечной области, возникших после удаления опухолей, с применением модифицированной методики взятия субсегментарного лоскута. Опухоли головы и шеи. 2018;8(2):27–33. DOI: 10.17650/2222-1468-2018-8-2-27-33","Dhanuthai K., Rojanawatsirivej S., Thosaporn W., Kintarak S., Subarnbhesaj A., Darling M., et al. Oral cancer: a multicenter study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(1):e23–9. DOI: 10.4317/medoral.21999","Martin D., Pascal J.F., Baudet J., Mondie J.M., Farhat J.B., Athoum A., et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg. 1993;92(5):867–73. PMID: 8415968","Sumarroca A., Rodríguez-Bauzà E., Vega C., Fernández M., Masià J., Quer M., et al. Reconstruction of oral cavity defects with FAMM (facial artery musculomucosal) flaps. Our experience. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(5):275–80. DOI: 10.1016/j.otorri.2014.10.003","Kim D.Y., Alfadil L.O., Ahn K.M., Lee J.H. Reconstruction of thin and pliable oral mucosa after wide excision of oral cancer using a trimmed anterolateral thigh free flap as an adipofascial flap. J Craniofac Surg. 2018;29(4):e394–6. DOI: 10.1097/SCS.0000000000004404","Faisal M., Adeel M., Riaz S., Anwar A., Rashid A., Usman S., et al. The submental island flap in head and neck cancer. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(2):287–91. DOI: 10.4103/ams.ams_225_18","Pradhan P., Samal D.K., Preetam C., Parida P.K. Summental island flap reconstruction for carcinoma of the oral cavity: experience in 30 cases. Word J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;5(3):65–70. DOI: 10.1016/j.wjorl.2018.03.007","Chen W.L., Yang Z.H., Huang Z.Q., Wang Y.Y., Wang Y.J., Li J.S. [Reverse facial artery-submental artery island myocutaneous flap for reconstruction of oral and maxillofacial defects following cancer ablation]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007;42(10):629–30. Chinese. PMID: 18215376","Hakeem A.H., Hakeem I.H., Wani F.J. Single-stage reconstruction of large defect of oral commissure and lips by submental artery island flap. Natl J Maxillofac Surg. 2018;9(2):222–4. DOI: 10.4103/njms.NJMS_61_16","Montero P.H., Patel S.G. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):491–508. DOI: 10.1016/j.soc.2015.03.006"],"dc.citation.ru":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»; 2019. 250 с.","Rivera C. Essentials of oral cancer. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):11884–94. PMID: 26617944","Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. DOI: 10.3322/caac.21492","Саприна О.А., Азизян Р.И., Бржезовкий В.Ж., Медунов А.М., Романов И.С., Аллахвердиева Г.Ф. и др. Использование субментального лоскута в реконструкции дефектов головы и шеи. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(3):51–7. DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-3-51-57","Захаров А.С., Гузь А.О., Гарева А.В., Соколова М.И. Возможности применения субментального лоскута при замещении послеоперационных дефектов орофарингеальной зоны. В кн.: Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. М.; 2018. С. 175.","Рагимов Ч.Р., Ахундов А.А., Файзалиев И.М., Рагимли М.Ч., Кулиев Ш.Э., Сафаров Д.А. Реконструкция полнослойных дефектов щечной области, возникших после удаления опухолей, с применением модифицированной методики взятия субсегментарного лоскута. Опухоли головы и шеи. 2018;8(2):27–33. DOI: 10.17650/2222-1468-2018-8-2-27-33","Dhanuthai K., Rojanawatsirivej S., Thosaporn W., Kintarak S., Subarnbhesaj A., Darling M., et al. Oral cancer: a multicenter study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(1):e23–9. DOI: 10.4317/medoral.21999","Martin D., Pascal J.F., Baudet J., Mondie J.M., Farhat J.B., Athoum A., et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg. 1993;92(5):867–73. PMID: 8415968","Sumarroca A., Rodríguez-Bauzà E., Vega C., Fernández M., Masià J., Quer M., et al. Reconstruction of oral cavity defects with FAMM (facial artery musculomucosal) flaps. Our experience. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(5):275–80. DOI: 10.1016/j.otorri.2014.10.003","Kim D.Y., Alfadil L.O., Ahn K.M., Lee J.H. Reconstruction of thin and pliable oral mucosa after wide excision of oral cancer using a trimmed anterolateral thigh free flap as an adipofascial flap. J Craniofac Surg. 2018;29(4):e394–6. DOI: 10.1097/SCS.0000000000004404","Faisal M., Adeel M., Riaz S., Anwar A., Rashid A., Usman S., et al. The submental island flap in head and neck cancer. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(2):287–91. DOI: 10.4103/ams.ams_225_18","Pradhan P., Samal D.K., Preetam C., Parida P.K. Summental island flap reconstruction for carcinoma of the oral cavity: experience in 30 cases. Word J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;5(3):65–70. DOI: 10.1016/j.wjorl.2018.03.007","Chen W.L., Yang Z.H., Huang Z.Q., Wang Y.Y., Wang Y.J., Li J.S. [Reverse facial artery-submental artery island myocutaneous flap for reconstruction of oral and maxillofacial defects following cancer ablation]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007;42(10):629–30. Chinese. PMID: 18215376","Hakeem A.H., Hakeem I.H., Wani F.J. Single-stage reconstruction of large defect of oral commissure and lips by submental artery island flap. Natl J Maxillofac Surg. 2018;9(2):222–4. DOI: 10.4103/njms.NJMS_61_16","Montero P.H., Patel S.G. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):491–508. DOI: 10.1016/j.soc.2015.03.006"],"dc.citation.en":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»; 2019. 250 с.","Rivera C. Essentials of oral cancer. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(9):11884–94. PMID: 26617944","Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. DOI: 10.3322/caac.21492","Саприна О.А., Азизян Р.И., Бржезовкий В.Ж., Медунов А.М., Романов И.С., Аллахвердиева Г.Ф. и др. Использование субментального лоскута в реконструкции дефектов головы и шеи. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(3):51–7. DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-3-51-57","Захаров А.С., Гузь А.О., Гарева А.В., Соколова М.И. Возможности применения субментального лоскута при замещении послеоперационных дефектов орофарингеальной зоны. В кн.: Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. М.; 2018. С. 175.","Рагимов Ч.Р., Ахундов А.А., Файзалиев И.М., Рагимли М.Ч., Кулиев Ш.Э., Сафаров Д.А. Реконструкция полнослойных дефектов щечной области, возникших после удаления опухолей, с применением модифицированной методики взятия субсегментарного лоскута. Опухоли головы и шеи. 2018;8(2):27–33. DOI: 10.17650/2222-1468-2018-8-2-27-33","Dhanuthai K., Rojanawatsirivej S., Thosaporn W., Kintarak S., Subarnbhesaj A., Darling M., et al. Oral cancer: a multicenter study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018;23(1):e23–9. DOI: 10.4317/medoral.21999","Martin D., Pascal J.F., Baudet J., Mondie J.M., Farhat J.B., Athoum A., et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg. 1993;92(5):867–73. PMID: 8415968","Sumarroca A., Rodríguez-Bauzà E., Vega C., Fernández M., Masià J., Quer M., et al. Reconstruction of oral cavity defects with FAMM (facial artery musculomucosal) flaps. Our experience. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(5):275–80. DOI: 10.1016/j.otorri.2014.10.003","Kim D.Y., Alfadil L.O., Ahn K.M., Lee J.H. Reconstruction of thin and pliable oral mucosa after wide excision of oral cancer using a trimmed anterolateral thigh free flap as an adipofascial flap. J Craniofac Surg. 2018;29(4):e394–6. DOI: 10.1097/SCS.0000000000004404","Faisal M., Adeel M., Riaz S., Anwar A., Rashid A., Usman S., et al. The submental island flap in head and neck cancer. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(2):287–91. DOI: 10.4103/ams.ams_225_18","Pradhan P., Samal D.K., Preetam C., Parida P.K. Summental island flap reconstruction for carcinoma of the oral cavity: experience in 30 cases. Word J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;5(3):65–70. DOI: 10.1016/j.wjorl.2018.03.007","Chen W.L., Yang Z.H., Huang Z.Q., Wang Y.Y., Wang Y.J., Li J.S. [Reverse facial artery-submental artery island myocutaneous flap for reconstruction of oral and maxillofacial defects following cancer ablation]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007;42(10):629–30. Chinese. PMID: 18215376","Hakeem A.H., Hakeem I.H., Wani F.J. Single-stage reconstruction of large defect of oral commissure and lips by submental artery island flap. Natl J Maxillofac Surg. 2018;9(2):222–4. DOI: 10.4103/njms.NJMS_61_16","Montero P.H., Patel S.G. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):491–508. DOI: 10.1016/j.soc.2015.03.006"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/6273"],"dc.date.accessioned_dt":"2022-02-16T15:09:03Z","dc.date.accessioned":["2022-02-16T15:09:03Z"],"dc.date.available":["2022-02-16T15:09:03Z"],"publication_grp":["123456789/6273"],"bi_4_dis_filter":["reconstructive surgery\n|||\nreconstructive surgery","слизистая оболочка полости рта\n|||\nслизистая оболочка полости рта","buccal neoplasms\n|||\nbuccal neoplasms","lymph node resection\n|||\nlymph node resection","myodermal flap\n|||\nmyodermal flap","удаление лимфатического узла\n|||\nудаление лимфатического узла","submental flap\n|||\nsubmental flap","субментальный лоскут\n|||\nсубментальный лоскут","oral mucosa\n|||\noral mucosa","реконструктивная хирургия\n|||\nреконструктивная хирургия","кожно-мышечный лоскут\n|||\nкожно-мышечный лоскут","ротовой полости новообразования\n|||\nротовой полости новообразования"],"bi_4_dis_partial":["ротовой полости новообразования","buccal neoplasms","удаление лимфатического узла","субментальный лоскут","oral mucosa","submental flap","слизистая оболочка полости рта","lymph node resection","myodermal flap","кожно-мышечный лоскут","reconstructive surgery","реконструктивная хирургия"],"bi_4_dis_value_filter":["ротовой полости новообразования","buccal neoplasms","удаление лимфатического узла","субментальный лоскут","oral mucosa","submental flap","слизистая оболочка полости рта","lymph node resection","myodermal flap","кожно-мышечный лоскут","reconstructive surgery","реконструктивная хирургия"],"bi_sort_1_sort":"submental myodermal flap in buccal reconstruction after extended combined resection","bi_sort_3_sort":"2022-02-16T15:09:03Z","read":["g0"],"_version_":1724932836858789888},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2023-10-13T09:59:18.411Z","search.uniqueid":"2-7020","search.resourcetype":2,"search.resourceid":7020,"handle":"123456789/7898","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2023-13-3-203-209"],"dc.abstract":["Introduction. Stroke is recognized as one of the most significant global socio-economic issues. Endovascular interventions, including mechanical thrombectomy of cerebral arteries, have been increasingly performed during the past decade to restore impaired cerebral blood flow in the first hours from the onset of the disease. However, it has been observed that the technical success of the procedure does not always imply an improvement in the clinical condition of a patient.
Materials and methods. The study retrospectively analyzes the outcomes of interventions in 86 acute ischemic stroke patients in order to identify factors that can exert an adverse effect on the first hours of the disease and potentially worsen the results of reperfusion therapy. The study involves patients aged 35–85 years (mean age 66.82±1.52 years), predominantly males (57 males versus 29 females). 42 patients (49%) suffered atrial fibrillation, of which 28 (66.7%) had permanent, 11 (26.2%) — paroxysmal, 3 — persistent atrial fibrillation (7.1%), and 27 (31.4%) suffered diabetes mellitus.
Results and discussion. Based on the study, factors affecting outcome and one-year long-term results were identified. The predictors included severity of neurological deficit according to Rankin and NIH Stroke scales, time between symptom onset and reperfusion, TICI thrombectomy score, age, diabetes mellitus, and haemorrhagic transformation after thrombectomy.
Conclusion. In order to ensure better outcomes, medical specialists should develop an efficient patient routing, pay special attention to the initial severity of neurological deficit, time from the onset of the disease, age of patients, concomitant diabetes mellitus, development of hemorrhagic transformation after endovascular thrombectomy, and, which is particularly important, to the combination of adverse factors.
Введение. В мире инсульт является одной из самых значимых социально-экономических проблем. В последнее десятилетие все чаще для восстановления нарушенного мозгового кровотока в первые часы с момента заболевания применяются эндоваскулярные вмешательства, в том числе механическая тромбэктомия из церебральных артерий. Однако было замечено, что технический успех операции не всегда сопровождался улучшением клинического состояния пациентов.
Материалы и методы. В исследовании ретроспективно были проанализированы результаты вмешательств у 86 пациентов с острым ишемическим инсультом с целью выявления факторов, способных оказывать негативное влияние на течение заболевания в первые часы и потенциально ухудшающих результаты реперфузионной терапии. Пациенты были в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст — 66,82 ± 1,52 года), преобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов (49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28 (66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксизмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %). У 27 (31,4 %) — сахарный диабет.
Результаты и обсуждение. По итогам исследования выявлены факторы, влияющие на исход и отдаленные годичные результаты. К ним отнесли тяжесть неврологического дефицита по шкале Рэнкин и NIHSS, время от начала симптоматики до реперфузии, результат тромбэктомии по шкале TICI, возраст, наличие сахарного диабета, геморрагическая трансформация после тромбэктомии.
Заключение. Для достижения лучших результатов необходима разработка оптимальной схемы маршрутизации пациентов, при которой следует обращать особое внимание на исходную тяжесть неврологического дефицита, время от начала заболевания, возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, развитие геморрагической трансформации после проведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно на сочетание неблагоприятных факторов.
Introduction. Stroke is recognized as one of the most significant global socio-economic issues. Endovascular interventions, including mechanical thrombectomy of cerebral arteries, have been increasingly performed during the past decade to restore impaired cerebral blood flow in the first hours from the onset of the disease. However, it has been observed that the technical success of the procedure does not always imply an improvement in the clinical condition of a patient.
Materials and methods. The study retrospectively analyzes the outcomes of interventions in 86 acute ischemic stroke patients in order to identify factors that can exert an adverse effect on the first hours of the disease and potentially worsen the results of reperfusion therapy. The study involves patients aged 35–85 years (mean age 66.82±1.52 years), predominantly males (57 males versus 29 females). 42 patients (49%) suffered atrial fibrillation, of which 28 (66.7%) had permanent, 11 (26.2%) — paroxysmal, 3 — persistent atrial fibrillation (7.1%), and 27 (31.4%) suffered diabetes mellitus.
Results and discussion. Based on the study, factors affecting outcome and one-year long-term results were identified. The predictors included severity of neurological deficit according to Rankin and NIH Stroke scales, time between symptom onset and reperfusion, TICI thrombectomy score, age, diabetes mellitus, and haemorrhagic transformation after thrombectomy.
Conclusion. In order to ensure better outcomes, medical specialists should develop an efficient patient routing, pay special attention to the initial severity of neurological deficit, time from the onset of the disease, age of patients, concomitant diabetes mellitus, development of hemorrhagic transformation after endovascular thrombectomy, and, which is particularly important, to the combination of adverse factors.
Введение. В мире инсульт является одной из самых значимых социально-экономических проблем. В последнее десятилетие все чаще для восстановления нарушенного мозгового кровотока в первые часы с момента заболевания применяются эндоваскулярные вмешательства, в том числе механическая тромбэктомия из церебральных артерий. Однако было замечено, что технический успех операции не всегда сопровождался улучшением клинического состояния пациентов.
Материалы и методы. В исследовании ретроспективно были проанализированы результаты вмешательств у 86 пациентов с острым ишемическим инсультом с целью выявления факторов, способных оказывать негативное влияние на течение заболевания в первые часы и потенциально ухудшающих результаты реперфузионной терапии. Пациенты были в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст — 66,82 ± 1,52 года), преобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов (49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28 (66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксизмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %). У 27 (31,4 %) — сахарный диабет.
Результаты и обсуждение. По итогам исследования выявлены факторы, влияющие на исход и отдаленные годичные результаты. К ним отнесли тяжесть неврологического дефицита по шкале Рэнкин и NIHSS, время от начала симптоматики до реперфузии, результат тромбэктомии по шкале TICI, возраст, наличие сахарного диабета, геморрагическая трансформация после тромбэктомии.
Заключение. Для достижения лучших результатов необходима разработка оптимальной схемы маршрутизации пациентов, при которой следует обращать особое внимание на исходную тяжесть неврологического дефицита, время от начала заболевания, возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, развитие геморрагической трансформации после проведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно на сочетание неблагоприятных факторов.
ВВЕДЕНИЕ
Инсульт является наиболее частой причиной стойкой инвалидизации, второй причиной развития деменции и одной из наиболее частых причин смерти среди населения [1][2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 15 миллионов новых случаев заболевания. В последние годы развитие различных методик проведения реперфузионной терапии значительно изменило подход к лечению пациентов с острой церебральной ишемией. Одним из ее видов являются интраартериальные вмешательства, включающие селективную тромболитическую терапию, механическую тромбэктомию и стентирование экстра- и интракраниальных отделов церебральных артерий. В целом ряде проведенных рандомизированных исследований (MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT) и метаанализе (HERMES) [3][4] была доказана эффективность стратегии лечения с применением внутрисосудистых вмешательств при ишемических инсультах, вызванных острой окклюзией проксимальных отделов артерий каротидных бассейнов. Однако восстановление проходимости артерии и кровоснабжения в пораженном участке головного мозга в период «терапевтического окна», к сожалению, не всегда приводит к восстановлению утраченных функций. Для принятия решения о тактике ведения того или иного пациента необходимо детальное понимание факторов, влияющих на течение заболевания. Лечение большого количества пациентов группы «высокого риска» может привести к большому проценту так называемой «бессмысленной» реканализации, не только не приводящей к улучшению, но и вследствие высокой частоты послеоперационных осложнений, возможно, имеющей потенциально худший исход по сравнению с естественным течением заболевания [5]. А учитывая, что рентгенхирургические вмешательства являются еще и довольно ресурсозатратными, высокая частота благоприятных клинических исходов необходима и для обеспечения экономической эффективности данных методов лечения.
Цель исследования. Выявить факторы, отягощающие течение ишемического инсульта в острейшем периоде и отрицательно влияющие на исход эндоваскулярной тромбэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положен ретроспективный анализ рентгенэндоваскулярного лечения 86 пациентов в период с февраля 2017 по декабрь 2020 г. в Клинической больнице скорой медицинской помощи города Уфа. Критерии включения: пациенты с острым ишемическим инсультом в период «терапевтического окна», подходящие под критерии проведения эндоваскулярной тромбэктомии согласно клиническим рекомендациям. Критерии исключения: пациенты с геморрагическим компонентом согласно данным компьютерной томографии (КТ), подозрение на расслоение аорты на основании анамнеза и данных КТ-ангиографии. Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, поступившие в период «терапевтического окна», были в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст 66,82 ± 1,52 года), преобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов (49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28 (66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксизмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %). У 27 (31,4 %) имелся сахарный диабет. Всем пациентам при поступлении было проведено стандартное лабораторное и клиническое обследование с определением неврологического дефицита, который по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score) составлял от 1 до 30 баллов (в среднем 12,6 ± 0,69 балла). В обязательном порядке проводили компьютерную томографию головного мозга в нативном режиме, компьютерную томографическую ангиографию для выявления окклюзии крупной церебральной артерии; пациентам, поступившим за пределами 6 часов с момента начала симптоматики, также проводили компьютерную томографию в перфузионном режиме.
Отдаленные результаты прослежены на протяжении года у 98 % пациентов. Проводился опрос пациентов, по результатам которого определялись выживаемость и качество жизни по модифицированной шкале Рэнкин.
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета Statistica 12.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические методы статистики с вычислением среднего значения (М) ± стандартного отклонения (SD). Выборки сравнивались с учетом критерия Стьюдента для несвязанных групп. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Клинические результаты проведенного лечения оценивались при выписке пациента из стационара (в среднем на 16,5 дня с момента заболевания) при помощи шкалы Рэнкин. Она представляет собой шестибалльную шкалу, где 0 — отсутствие неврологического дефицита, 6 — летальный исход. Хорошим клиническим исходом признается оценка от 0 до 2 баллов, в нашем исследовании он был достигнут у 35 пациентов (40,7 %), внутригоспитальная летальность составила 22 пациента (25,6 %) (рис. 1).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/XQiStpWeFGoQTVnpz2BbToVlS3OSfSHyXnYQQXXU.jpeg\")
Рисунок 1. Клинические исходы лечения пациентов с ишемическим инсультом
при помощи эндоваскулярной тромбэктомии на момент окончания острого периода
по шкале Рэнкин (mRs) (n = 86)
Figure 1. Clinical outcomes of ischemic stroke patients
treated with endovascular thrombectomy according to the Rankin scale (mRS),
at the end of the acute period (n = 86)
Несомненно, определяющим фактором для благоприятного исхода является максимально быстрое и полное восстановление кровотока в пораженном участке головного мозга, позволяющее предотвратить развитие необратимых изменений в нервных клетках, находящихся в зоне «ишемической полутени», и обеспечить им перфузию, достаточную для нормального функционирования. Полноту восстановления кровотока мы определяли по модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [6][7], где TICI 0 — отсутствие перфузии, TICI 3 — полная антеградная реперфузия бассейна окклюзированной артерии. Технический успех (восстановление кровотока) был достигнут у 70 пациентов (81,4 %), из них полная (до уровня TICI 3) реваскуляризация — у 41 (58,6 %). Но даже у тех пациентов, которым кровоснабжение пораженного участка головного мозга удалось восстановить лишь частично, клинические исходы оказались достоверно лучше, чем в группе без реперфузии (p < 0,05) (рис. 2, 3). В группе пациентов с TICI 0 у 3 пациентов было полное коллатеральное заполнение окклюзированной зоны, из них у 2 пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 1 пациента — 3–5 mRs.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/gxj99zC3OpmvkZqXvCvJIbQSgJ8GOzHtV8UwgWVz.jpeg\")
Рисунок 2. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от полноты восстановления кровотока
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 2. Clinical outcomes of patients depending on the blood flow recovery,
at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/sis1OMGhAzsRTvq2NVrn18xEkG1lcu44d9QJdDFe.jpeg\")
Рисунок 3. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от полноты восстановления кровотока
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 3. Clinical outcomes of patients depending on the blood flow recovery,
one year after the acute period (n = 86)
Время, прошедшее от появления симптомов заболевания до восстановления кровотока по церебральной артерии, также имеет весьма существенное значение. Каждые 30 минут задержки в выполнении процедуры снижают вероятность благоприятного исхода на 10 % вследствие прогрессивного уменьшения объема зоны пенумбры [8]. При анализе клинических результатов лечения пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени, прошедшего от момента появления неврологического дефицита до начала вмешательства. Пороговым значением оказались 4 часа, после истечения которых появилась тенденция к ухудшению результатов вмешательства. Так, в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,25 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 3,71 ± 2,20 (p < 0,05). У пациентов с поздним восстановлением кровотока достижение хорошего функционального исхода оказалось в 1,4 раза ниже и в 1,44 раза возросла летальность (рис. 4, 5). Через год после окончания острого периода в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,58 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 4,31 ± 2,20 (p < 0,05).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/fw0nMqFS2bqO1caTSGfmWcgjFibC5ly9pgwpS10p.jpeg\")
Рисунок 4. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от момента появления симптомов заболевания
до начала выполнения вмешательства
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 4. Clinical outcomes of patients
depending on the period between the onset of disease symptoms
and the intervention, at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/HIIFLqqILl7H34oBCQeX1wJC8b9iSGmlthUjRUIo.jpeg\")
Рисунок 5. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от момента появления симптомов заболевания
до начала выполнения вмешательства
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 5. Clinical outcomes of patients
depending on the period between the onset of disease symptoms
and the intervention, one year after the acute period (n = 86)
Таким образом, для достижения наилучших результатов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта необходима оптимизация каждого из шагов догоспитального и госпитального этапов с целью минимизации потери времени до реперфузии.
Тяжесть неврологического дефицита у того или иного пациента зависит от уровня окклюзии, а следовательно, от объема пораженного мозгового вещества, заинтересованности функционально активных зон и состояния коллатерального кровотока. Высокий балл по шкале NIHSS коррелирует и с повышенным риском геморрагических осложнений [9]. В нашем исследовании больные с базовой оценкой более 20 баллов по NIHSS имели гораздо худшие функциональные исходы, а летальность оказалась в 2,7 раза выше (p < 0,005) (рис. 6, 7).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/4dMt7TjxvUQEGvYQdrgTZSaJoVFzJL19CPjkp8Yg.jpeg\")
Рисунок 6. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от степени выраженности исходного неврологического дефицита,
измеряемого по шкале NIHSS на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 6. Clinical outcomes of patients
depending on severity of the initial neurological deficit according to NIHSS,
at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/CVupr1iMtG3HX5dWWb9RgzVn7ujrsePU5Cy6JUpi.jpeg\")
Рисунок 7. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от степени выраженности исходного неврологического дефицита,
измеряемого по шкале NIHSS через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 7. Clinical outcomes of patients
depending on severity of the initial neurological deficit according to NIHSS,
one year after the acute period (n = 86)
Данные мировой литературы указывают, что у пожилых больных хороший клинический исход возможен лишь при значительно меньших размерах очага инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [10]. Возрастные пациенты имеют меньший реабилитационный потенциал и у них чаще возникают послеоперационные осложнения вследствие большого количества сопутствующих заболеваний. Также с возрастом снижается возможность адекватной перестройки коллатерального кровоснабжения и, следовательно, формирование ишемического очага происходит быстрее [11]. Все это приводит к тому, что у пожилых пациентов функциональное восстановление оказывается хуже. К тому же часто имеющиеся патологическая извитость и выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов у таких пациентов затрудняют доступ к интрацеребральным артериям, соответственно, увеличивая время процедуры (у пациентов моложе 70 лет среднее время процедуры было на 16 минут меньше).
Мы провели сравнительный анализ исходов лечения двух групп пациентов: старше и моложе 70 лет и выявили, что при сопоставимом исходном неврологическом дефиците доля летальности пациентов в группе старше 70 лет оказалась значительно выше — 40 % против 16 % (p < 0,05), через год — 52,8 % против 26 % соответственно (p < 0,05) (рис. 8, 9).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/fHJ5EM9j6SL5F4f0A0vLiKqHxegnpkWISxtxuy7L.jpeg\")
Рисунок 8. Клинические исходы лечения пациентов различных возрастных групп
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 8. Clinical outcomes of patients from different age groups,
at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/3Hxz5W2zFps6TwMv54RZByJ5XUs7AoYkUztsluDz.jpeg\")
Рисунок 9. Клинические исходы лечения пациентов различных возрастных групп
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 9. Clinical outcomes of patients from different age groups,
one year after the acute period (n = 86)
Гипергликемия подавляет синтез нейропротективных белков, повышающих резистентность клеток головного мозга к ишемии [12][13], а в ряде опубликованных исследований явилась и независимым предиктором увеличения количества послеоперационных внутричерепных кровоизлияний [14]. В нашей серии в группе больных, имевших повышенный уровень глюкозы крови, наблюдалось меньшее количество благоприятных клинических исходов и более высокий уровень летальности (p < 0,05) (рис. 10, 11).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/NYRkYnaca24j1ovGbIqxauB89OCeyygn41HYsuAG.jpeg\")
Рисунок 10. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия сахарного диабета
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 10. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of diabetes mellitus,
at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/B4Jtxoc0Ehy1qcnjsd82sBtVQHNHUsaKRWfDjwyf.jpeg\")
Рисунок 11. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия сахарного диабета
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 11. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of diabetes mellitus,
one year after the acute period (n = 86)
Согласно полученным данным у 38 пациентов была геморрагическая трансформация после проведения эндоваскулярной тромбэктомии, из них у 23 наблюдалась симптомная геморрагическая трансформация с ухудшением клинического состояния. Была выявлена статистически достоверная связь исхода заболевания от возникновения такого осложнения, как симптомная геморрагическая трансформация после проведения реперфузии (p < 0,001). C. Berger et al. в своем исследовании также отмечают отрицательное влияние симптомной геморрагической трансформации на клинический исход и прогноз [15]. Так, в группе без симптомной геморрагической трансформации у 33 (52,4 %) пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 6 (9,5 %) пациентов — 6 mRs (2,54 ± 1,80). В группе, где возникла симптомная геморрагическая трансформация, благоприятных исходов не было. У 16 (69,6 %) пациентов был летальный исход (5,48 ± 0,95) (рис. 12, 13).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/DgxJYflgG1kBVXfMPP4p3yK4lWh4sH2Uu753oecV.jpeg\")
Рисунок 12. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия симптомной геморрагической трансформации
после тромбэктомии на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 12. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of symptomatic hemorrhagic transformation
after thrombectomy, at the end of the acute period (n = 86)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/3/AttByIpuUggbR95iy6C8gFx5co8UjIdzvXWAdZtO.jpeg\")
Рисунок 13. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия симптомной геморрагической трансформации
после тромбэктомии через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 13. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of symptomatic hemorrhagic transformation
after thrombectomy, one year after the acute period (n = 86)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндоваскулярная реканализация артерий показала свою эффективность в достижении хороших клинических исходов у больных с острым ишемическим инсультом. Безопасность применяемой методики в значительной мере зависит от взвешенного подхода к отбору пациентов. Необходимо обращать особое внимание на исходную тяжесть неврологического дефицита, время от начала заболевания, возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, развитие геморрагической трансформации после проведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно на сочетание неблагоприятных факторов. Для достижения лучших результатов необходимы разработка оптимальной схемы маршрутизации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в период «терапевтического окна» на догоспитальном этапе и максимальное сокращение времени «КТ — игла» внутри стационара.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Sponsorship data. This work is not funded.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Инсульт является наиболее частой причиной стойкой инвалидизации, второй причиной развития деменции и одной из наиболее частых причин смерти среди населения [1][2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 15 миллионов новых случаев заболевания. В последние годы развитие различных методик проведения реперфузионной терапии значительно изменило подход к лечению пациентов с острой церебральной ишемией. Одним из ее видов являются интраартериальные вмешательства, включающие селективную тромболитическую терапию, механическую тромбэктомию и стентирование экстра- и интракраниальных отделов церебральных артерий. В целом ряде проведенных рандомизированных исследований (MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT) и метаанализе (HERMES) [3][4] была доказана эффективность стратегии лечения с применением внутрисосудистых вмешательств при ишемических инсультах, вызванных острой окклюзией проксимальных отделов артерий каротидных бассейнов. Однако восстановление проходимости артерии и кровоснабжения в пораженном участке головного мозга в период «терапевтического окна», к сожалению, не всегда приводит к восстановлению утраченных функций. Для принятия решения о тактике ведения того или иного пациента необходимо детальное понимание факторов, влияющих на течение заболевания. Лечение большого количества пациентов группы «высокого риска» может привести к большому проценту так называемой «бессмысленной» реканализации, не только не приводящей к улучшению, но и вследствие высокой частоты послеоперационных осложнений, возможно, имеющей потенциально худший исход по сравнению с естественным течением заболевания [5]. А учитывая, что рентгенхирургические вмешательства являются еще и довольно ресурсозатратными, высокая частота благоприятных клинических исходов необходима и для обеспечения экономической эффективности данных методов лечения.
Цель исследования. Выявить факторы, отягощающие течение ишемического инсульта в острейшем периоде и отрицательно влияющие на исход эндоваскулярной тромбэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положен ретроспективный анализ рентгенэндоваскулярного лечения 86 пациентов в период с февраля 2017 по декабрь 2020 г. в Клинической больнице скорой медицинской помощи города Уфа. Критерии включения: пациенты с острым ишемическим инсультом в период «терапевтического окна», подходящие под критерии проведения эндоваскулярной тромбэктомии согласно клиническим рекомендациям. Критерии исключения: пациенты с геморрагическим компонентом согласно данным компьютерной томографии (КТ), подозрение на расслоение аорты на основании анамнеза и данных КТ-ангиографии. Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, поступившие в период «терапевтического окна», были в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст 66,82 ± 1,52 года), преобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов (49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28 (66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксизмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %). У 27 (31,4 %) имелся сахарный диабет. Всем пациентам при поступлении было проведено стандартное лабораторное и клиническое обследование с определением неврологического дефицита, который по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score) составлял от 1 до 30 баллов (в среднем 12,6 ± 0,69 балла). В обязательном порядке проводили компьютерную томографию головного мозга в нативном режиме, компьютерную томографическую ангиографию для выявления окклюзии крупной церебральной артерии; пациентам, поступившим за пределами 6 часов с момента начала симптоматики, также проводили компьютерную томографию в перфузионном режиме.
Отдаленные результаты прослежены на протяжении года у 98 % пациентов. Проводился опрос пациентов, по результатам которого определялись выживаемость и качество жизни по модифицированной шкале Рэнкин.
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета Statistica 12.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические методы статистики с вычислением среднего значения (М) ± стандартного отклонения (SD). Выборки сравнивались с учетом критерия Стьюдента для несвязанных групп. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Клинические результаты проведенного лечения оценивались при выписке пациента из стационара (в среднем на 16,5 дня с момента заболевания) при помощи шкалы Рэнкин. Она представляет собой шестибалльную шкалу, где 0 — отсутствие неврологического дефицита, 6 — летальный исход. Хорошим клиническим исходом признается оценка от 0 до 2 баллов, в нашем исследовании он был достигнут у 35 пациентов (40,7 %), внутригоспитальная летальность составила 22 пациента (25,6 %) (рис. 1).
Рисунок 1. Клинические исходы лечения пациентов с ишемическим инсультом
при помощи эндоваскулярной тромбэктомии на момент окончания острого периода
по шкале Рэнкин (mRs) (n = 86)
Figure 1. Clinical outcomes of ischemic stroke patients
treated with endovascular thrombectomy according to the Rankin scale (mRS),
at the end of the acute period (n = 86)
Несомненно, определяющим фактором для благоприятного исхода является максимально быстрое и полное восстановление кровотока в пораженном участке головного мозга, позволяющее предотвратить развитие необратимых изменений в нервных клетках, находящихся в зоне «ишемической полутени», и обеспечить им перфузию, достаточную для нормального функционирования. Полноту восстановления кровотока мы определяли по модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [6][7], где TICI 0 — отсутствие перфузии, TICI 3 — полная антеградная реперфузия бассейна окклюзированной артерии. Технический успех (восстановление кровотока) был достигнут у 70 пациентов (81,4 %), из них полная (до уровня TICI 3) реваскуляризация — у 41 (58,6 %). Но даже у тех пациентов, которым кровоснабжение пораженного участка головного мозга удалось восстановить лишь частично, клинические исходы оказались достоверно лучше, чем в группе без реперфузии (p < 0,05) (рис. 2, 3). В группе пациентов с TICI 0 у 3 пациентов было полное коллатеральное заполнение окклюзированной зоны, из них у 2 пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 1 пациента — 3–5 mRs.
Рисунок 2. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от полноты восстановления кровотока
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 2. Clinical outcomes of patients depending on the blood flow recovery,
at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 3. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от полноты восстановления кровотока
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 3. Clinical outcomes of patients depending on the blood flow recovery,
one year after the acute period (n = 86)
Время, прошедшее от появления симптомов заболевания до восстановления кровотока по церебральной артерии, также имеет весьма существенное значение. Каждые 30 минут задержки в выполнении процедуры снижают вероятность благоприятного исхода на 10 % вследствие прогрессивного уменьшения объема зоны пенумбры [8]. При анализе клинических результатов лечения пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени, прошедшего от момента появления неврологического дефицита до начала вмешательства. Пороговым значением оказались 4 часа, после истечения которых появилась тенденция к ухудшению результатов вмешательства. Так, в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,25 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 3,71 ± 2,20 (p < 0,05). У пациентов с поздним восстановлением кровотока достижение хорошего функционального исхода оказалось в 1,4 раза ниже и в 1,44 раза возросла летальность (рис. 4, 5). Через год после окончания острого периода в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,58 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 4,31 ± 2,20 (p < 0,05).
Рисунок 4. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от момента появления симптомов заболевания
до начала выполнения вмешательства
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 4. Clinical outcomes of patients
depending on the period between the onset of disease symptoms
and the intervention, at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 5. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от момента появления симптомов заболевания
до начала выполнения вмешательства
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 5. Clinical outcomes of patients
depending on the period between the onset of disease symptoms
and the intervention, one year after the acute period (n = 86)
Таким образом, для достижения наилучших результатов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта необходима оптимизация каждого из шагов догоспитального и госпитального этапов с целью минимизации потери времени до реперфузии.
Тяжесть неврологического дефицита у того или иного пациента зависит от уровня окклюзии, а следовательно, от объема пораженного мозгового вещества, заинтересованности функционально активных зон и состояния коллатерального кровотока. Высокий балл по шкале NIHSS коррелирует и с повышенным риском геморрагических осложнений [9]. В нашем исследовании больные с базовой оценкой более 20 баллов по NIHSS имели гораздо худшие функциональные исходы, а летальность оказалась в 2,7 раза выше (p < 0,005) (рис. 6, 7).
Рисунок 6. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от степени выраженности исходного неврологического дефицита,
измеряемого по шкале NIHSS на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 6. Clinical outcomes of patients
depending on severity of the initial neurological deficit according to NIHSS,
at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 7. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от степени выраженности исходного неврологического дефицита,
измеряемого по шкале NIHSS через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 7. Clinical outcomes of patients
depending on severity of the initial neurological deficit according to NIHSS,
one year after the acute period (n = 86)
Данные мировой литературы указывают, что у пожилых больных хороший клинический исход возможен лишь при значительно меньших размерах очага инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [10]. Возрастные пациенты имеют меньший реабилитационный потенциал и у них чаще возникают послеоперационные осложнения вследствие большого количества сопутствующих заболеваний. Также с возрастом снижается возможность адекватной перестройки коллатерального кровоснабжения и, следовательно, формирование ишемического очага происходит быстрее [11]. Все это приводит к тому, что у пожилых пациентов функциональное восстановление оказывается хуже. К тому же часто имеющиеся патологическая извитость и выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов у таких пациентов затрудняют доступ к интрацеребральным артериям, соответственно, увеличивая время процедуры (у пациентов моложе 70 лет среднее время процедуры было на 16 минут меньше).
Мы провели сравнительный анализ исходов лечения двух групп пациентов: старше и моложе 70 лет и выявили, что при сопоставимом исходном неврологическом дефиците доля летальности пациентов в группе старше 70 лет оказалась значительно выше — 40 % против 16 % (p < 0,05), через год — 52,8 % против 26 % соответственно (p < 0,05) (рис. 8, 9).
Рисунок 8. Клинические исходы лечения пациентов различных возрастных групп
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 8. Clinical outcomes of patients from different age groups,
at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 9. Клинические исходы лечения пациентов различных возрастных групп
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 9. Clinical outcomes of patients from different age groups,
one year after the acute period (n = 86)
Гипергликемия подавляет синтез нейропротективных белков, повышающих резистентность клеток головного мозга к ишемии [12][13], а в ряде опубликованных исследований явилась и независимым предиктором увеличения количества послеоперационных внутричерепных кровоизлияний [14]. В нашей серии в группе больных, имевших повышенный уровень глюкозы крови, наблюдалось меньшее количество благоприятных клинических исходов и более высокий уровень летальности (p < 0,05) (рис. 10, 11).
Рисунок 10. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия сахарного диабета
на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 10. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of diabetes mellitus,
at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 11. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия сахарного диабета
через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 11. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of diabetes mellitus,
one year after the acute period (n = 86)
Согласно полученным данным у 38 пациентов была геморрагическая трансформация после проведения эндоваскулярной тромбэктомии, из них у 23 наблюдалась симптомная геморрагическая трансформация с ухудшением клинического состояния. Была выявлена статистически достоверная связь исхода заболевания от возникновения такого осложнения, как симптомная геморрагическая трансформация после проведения реперфузии (p < 0,001). C. Berger et al. в своем исследовании также отмечают отрицательное влияние симптомной геморрагической трансформации на клинический исход и прогноз [15]. Так, в группе без симптомной геморрагической трансформации у 33 (52,4 %) пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 6 (9,5 %) пациентов — 6 mRs (2,54 ± 1,80). В группе, где возникла симптомная геморрагическая трансформация, благоприятных исходов не было. У 16 (69,6 %) пациентов был летальный исход (5,48 ± 0,95) (рис. 12, 13).
Рисунок 12. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия симптомной геморрагической трансформации
после тромбэктомии на момент окончания острого периода (n = 86)
Figure 12. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of symptomatic hemorrhagic transformation
after thrombectomy, at the end of the acute period (n = 86)
Рисунок 13. Клинические исходы лечения пациентов
в зависимости от наличия симптомной геморрагической трансформации
после тромбэктомии через год после окончания острого периода (n = 86)
Figure 13. Clinical outcomes of patients
depending on the presence of symptomatic hemorrhagic transformation
after thrombectomy, one year after the acute period (n = 86)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндоваскулярная реканализация артерий показала свою эффективность в достижении хороших клинических исходов у больных с острым ишемическим инсультом. Безопасность применяемой методики в значительной мере зависит от взвешенного подхода к отбору пациентов. Необходимо обращать особое внимание на исходную тяжесть неврологического дефицита, время от начала заболевания, возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, развитие геморрагической трансформации после проведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно на сочетание неблагоприятных факторов. Для достижения лучших результатов необходимы разработка оптимальной схемы маршрутизации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в период «терапевтического окна» на догоспитальном этапе и максимальное сокращение времени «КТ — игла» внутри стационара.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Sponsorship data. This work is not funded.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\nИнсульт является наиболее частой причиной стойкой\nинвалидизации, второй причиной развития деменции\nи одной из наиболее частых причин смерти среди на-\nселения [1, 2]. Согласно данным Всемирной организа-\nции здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется\nоколо 15 миллионов новых случаев заболевания. В по-\nследние годы развитие различных методик проведения\nреперфузионной терапии значительно изменило под-\nход к лечению пациентов с острой церебральной ише-\nмией. Одним из ее видов являются интраартериальные\nвмешательства, включающие селективную тромбо-\nлитическую терапию, механическую тромбэктомию\nи стентирование экстра- и интракраниальных отделов\nцеребральных артерий. В целом ряде проведенных ран-\nдомизированных исследований (MRCLEAN, ESCAPE,\nEXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT) и метаана-\nлизе (HERMES) [3, 4] была доказана эффективность\nстратегии лечения с применением внутрисосудистых\nвмешательств при ишемических инсультах, вызванных\nострой окклюзией проксимальных отделов артерий\nкаротидных бассейнов. Однако восстановление про-\nходимости артерии и кровоснабжения в пораженном\nучастке головного мозга в период «терапевтического\nокна», к сожалению, не всегда приводит к восстанов-\nлению утраченных функций. Для принятия решения\nо тактике ведения того или иного пациента необходимо\nдетальное понимание факторов, влияющих на течение\nзаболевания. Лечение большого количества пациентов\nгруппы «высокого риска» может привести к большо-\nму проценту так называемой «бессмысленной» река-\nнализации, не только не приводящей к улучшению,\nно и вследствие высокой частоты послеоперационных\nосложнений, возможно, имеющей потенциально худ-\nший исход по сравнению с естественным течением за-\nболевания [5]. А учитывая, что рентгенхирургические\nвмешательства являются еще и довольно ресурсоза-\nтратными, высокая частота благоприятных клиниче-\nских исходов необходима и для обеспечения экономи-\nческой эффективности данных методов лечения.\nЦель исследования. Выявить факторы, отягощающие\nтечение ишемического инсульта в острейшем периоде\nи отрицательно влияющие на исход эндоваскулярной\nтромбэктомии.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ основу работы положен ретроспективный анализ\nрентгенэндоваскулярного лечения 86 пациентов в пе-\nриод с февраля 2017 по декабрь 2020 г. в Клинической\nбольнице скорой медицинской помощи города Уфа.\nКритерии включения: пациенты с острым ишемиче-\nским инсультом в период «терапевтического окна», под-\nходящие под критерии проведения эндоваскулярной\nтромбэктомии согласно клиническим рекомендациям.\nКритерии исключения: пациенты с геморрагическим\nкомпонентом согласно данным компьютерной томо-\nграфии (КТ), подозрение на расслоение аорты на осно-\nвании анамнеза и данных КТ-ангиографии. Пациенты\nс острым нарушением мозгового кровообращения\n(ОНМК) по ишемическому типу, поступившие\nв период «терапевтического окна», были в возрас-\nте от 35 до 85 лет (средний возраст 66,82 ± 1,52 года),\nпреобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов\n(49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28\n(66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксиз-\nмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %).\nУ 27 (31,4 %) имелся сахарный диабет. Всем пациентам\nпри поступлении было проведено стандартное лабо-\nраторное и клиническое обследование с определением\nневрологического дефицита, который по шкале NIHSS\n(National Institutes of Health Stroke Score) составлял\nот 1 до 30 баллов (в среднем 12,6 ± 0,69 балла). В обя-\nзательном порядке проводили компьютерную томо-\nграфию головного мозга в нативном режиме, компью-\nтерную томографическую ангиографию для выявления\nокклюзии крупной церебральной артерии; пациентам,\nпоступившим за пределами 6 часов с момента начала\nсимптоматики, также проводили компьютерную томо-\nграфию в перфузионном режиме.\nОтдаленные результаты прослежены на протяжении\nгода у 98 % пациентов. Проводился опрос пациен-\nтов, по результатам которого определялись выживае-\nмость и качество жизни по модифицированной шкале\nРэнкин.\nСтатистическую обработку материала проводили\nс использованием пакета Statistica 12.0 for Windows\n(StatSoft Inc., США). Использовали параметрические\nметоды статистики с вычислением среднего значения\n(М) ± стандартного отклонения (SD). Выборки сравни-\nвались с учетом критерия Стьюдента для несвязанных\nгрупп. Критерием статистической достоверности полу-\nчаемых выводов считалась общепринятая в медицине\nвеличина p < 0,05.\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ\nКлинические результаты проведенного лечения оцени-\nвались при выписке пациента из стационара (в среднем\nна 16,5 дня с момента заболевания) при помощи шка-\nлы Рэнкин. Она представляет собой шестибалльную\nшкалу, где 0 — отсутствие неврологического дефицита,\n6 — летальный исход. Хорошим клиническим исходом\nпризнается оценка от 0 до 2 баллов, в нашем исследо-\nвании он был достигнут у 35 пациентов (40,7 %), вну-\nтригоспитальная летальность составила 22 пациента\n(25,6 %) (рис. 1).\nНесомненно, определяющим фактором для благопри-\nятного исхода является максимально быстрое и пол-\nное восстановление кровотока в пораженном участке\nголовного мозга, позволяющее предотвратить развитие\nнеобратимых изменений в нервных клетках, находя-\nщихся в зоне «ишемической полутени», и обеспечить им\nперфузию, достаточную для нормального функциони-\nрования. Полноту восстановления кровотока мы опре-\nделяли по модифицированной шкале восстановления\nперфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [6, 7], где\nTICI 0 — отсутствие перфузии, TICI 3 — полная анте-\nградная реперфузия бассейна окклюзированной арте-\nрии. Технический успех (восстановление кровотока) был достигнут у 70 пациентов (81,4 %), из них полная\n(до уровня TICI 3) реваскуляризация — у 41 (58,6 %).\nНо даже у тех пациентов, которым кровоснабжение\nпораженного участка головного мозга удалось вос-\nстановить лишь частично, клинические исходы оказа-\nлись достоверно лучше, чем в группе без реперфузии\n(p < 0,05) (рис. 2, 3). В группе пациентов с TICI 0 у 3 па-\nциентов было полное коллатеральное заполнение\nокклюзированной зоны, из них у 2 пациентов клиниче-\nский исход — 0–2 mRs, у 1 пациента — 3–5 mRs.\nВремя, прошедшее от появления симптомов заболе-\nвания до восстановления кровотока по церебральной\nартерии, также имеет весьма существенное значение.\nКаждые 30 минут задержки в выполнении процедуры\nснижают вероятность благоприятного исхода на 10 %\nвследствие прогрессивного уменьшения объема зоны\nпенумбры [8]. При анализе клинических результатов\nлечения пациенты были разделены на две группы в за-\nвисимости от времени, прошедшего от момента появ-\nления неврологического дефицита до начала вмеша-\nтельства. Пороговым значением оказались 4 часа, после\nистечения которых появилась тенденция к ухудшению\nрезультатов вмешательства. Так, в группе с проведен-\nной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs со-\nставили в среднем 3,25 ± 2,10, в группе с проведенной\nреперфузией позже 4 часов — 3,71 ± 2,20 (p < 0,05).\nУ пациентов с поздним восстановлением кровотока\nдостижение хорошего функционального исхода оказа-\nлось в 1,4 раза ниже и в 1,44 раза возросла летальность\n(рис. 4, 5). Через год после окончания острого периода\nв группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов\nпоказатели mRs составили в среднем 3,58 ± 2,10, в груп-\nпе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 4,31 ±\n2,20 (p < 0,05).\nТаким образом, для достижения наилучших результа-\nтов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта\nнеобходима оптимизация каждого из шагов догоспи-\nтального и госпитального этапов с целью минимиза-\nции потери времени до реперфузии.\nТяжесть неврологического дефицита у того или ино-\nго пациента зависит от уровня окклюзии, а следова-\nтельно, от объема пораженного мозгового вещества,\nзаинтересованности функционально активных зон\nи состояния коллатерального кровотока. Высокий\nбалл по шкале NIHSS коррелирует и с повышенным\nриском геморрагических осложнений [9]. В нашем ис-\nследовании больные с базовой оценкой более 20 бал-\nлов по NIHSS имели гораздо худшие функциональные\nисходы, а летальность оказалась в 2,7 раза выше (p <\n0,005) (рис. 6, 7).\nДанные мировой литературы указывают, что у пожилых\nбольных хороший клинический исход возможен лишь\nпри значительно меньших размерах очага инфаркта\nмозга, чем у более молодых пациентов [10]. Возрастные\nпациенты имеют меньший реабилитационный по-\nтенциал и у них чаще возникают послеоперационные\nосложнения вследствие большого количества сопут-\nствующих заболеваний. Также с возрастом снижается\nвозможность адекватной перестройки коллатерального\nкровоснабжения и, следовательно, формирование ише-\nмического очага происходит быстрее [11]. Все это при-\nводит к тому, что у пожилых пациентов функциональ-\nное восстановление оказывается хуже. К тому же часто\nимеющиеся патологическая извитость и выраженные\nатеросклеротические изменения магистральных со-\nсудов у таких пациентов затрудняют доступ к интра-\nцеребральным артериям, соответственно, увеличивая время процедуры (у пациентов моложе 70 лет среднее\nвремя процедуры было на 16 минут меньше).\nМы провели сравнительный анализ исходов лечения\nдвух групп пациентов: старше и моложе 70 лет и выяви-\nли, что при сопоставимом исходном неврологическом\nдефиците доля летальности пациентов в группе старше\n70 лет оказалась значительно выше — 40 % против 16 %\n(p < 0,05), через год — 52,8 % против 26 % соответствен-\nно (p < 0,05) (рис. 8, 9).\nГипергликемия подавляет синтез нейропротективных\nбелков, повышающих резистентность клеток головного\nмозга к ишемии [12, 13], а в ряде опубликованных ис-\nследований явилась и независимым предиктором уве-\nличения количества послеоперационных внутриче-\nрепных кровоизлияний [14]. В нашей серии в группе\nбольных, имевших повышенный уровень глюкозы кро-\nви, наблюдалось меньшее количество благоприятных\nклинических исходов и более высокий уровень леталь-\nности (p < 0,05) (рис. 10, 11).\nСогласно полученным данным у 38 пациентов была\nгеморрагическая трансформация после проведения эн-\nдоваскулярной тромбэктомии, из них у 23 наблюдалась симптомная геморрагическая трансформация с ухуд-\nшением клинического состояния. Была выявлена ста-\nтистически достоверная связь исхода заболевания\nот возникновения такого осложнения, как симптомная\nгеморрагическая трансформация после проведения ре-\nперфузии (p < 0,001). C. Berger et al. в своем исследова-\nнии также отмечают отрицательное влияние симптом-\nной геморрагической трансформации на клинический\nисход и прогноз [15]. Так, в группе без симптомной ге-\nморрагической трансформации у 33 (52,4 %) пациентов\nклинический исход — 0–2 mRs, у 6 (9,5 %) пациентов —\n6 mRs (2,54 ± 1,80). В группе, где возникла симптомная\nгеморрагическая трансформация, благоприятных ис-\nходов не было. У 16 (69,6 %) пациентов был летальный\nисход (5,48 ± 0,95) (рис. 12, 13).\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nЭндоваскулярная реканализация артерий показала\nсвою эффективность в достижении хороших клини-\nческих исходов у больных с острым ишемическим\nинсультом. Безопасность применяемой методики\nв значительной мере зависит от взвешенного под-\nхода к отбору пациентов. Необходимо обращать\nособое внимание на исходную тяжесть неврологи-\nческого дефицита, время от начала заболевания,\nвозраст больных, сопутствующий сахарный диабет,\nразвитие геморрагической трансформации после про-\nведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно\nна сочетание неблагоприятных факторов. Для дости-\nжения лучших результатов необходимы разработ-\nка оптимальной схемы маршрутизации пациентов\nс острым нарушением мозгового кровообращения\nв период «терапевтического окна» на догоспитальном\nэтапе и максимальное сокращение времени «КТ —\nигла» внутри стационара."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\nИнсульт является наиболее частой причиной стойкой\nинвалидизации, второй причиной развития деменции\nи одной из наиболее частых причин смерти среди на-\nселения [1, 2]. Согласно данным Всемирной организа-\nции здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется\nоколо 15 миллионов новых случаев заболевания. В по-\nследние годы развитие различных методик проведения\nреперфузионной терапии значительно изменило под-\nход к лечению пациентов с острой церебральной ише-\nмией. Одним из ее видов являются интраартериальные\nвмешательства, включающие селективную тромбо-\nлитическую терапию, механическую тромбэктомию\nи стентирование экстра- и интракраниальных отделов\nцеребральных артерий. В целом ряде проведенных ран-\nдомизированных исследований (MRCLEAN, ESCAPE,\nEXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT) и метаана-\nлизе (HERMES) [3, 4] была доказана эффективность\nстратегии лечения с применением внутрисосудистых\nвмешательств при ишемических инсультах, вызванных\nострой окклюзией проксимальных отделов артерий\nкаротидных бассейнов. Однако восстановление про-\nходимости артерии и кровоснабжения в пораженном\nучастке головного мозга в период «терапевтического\nокна», к сожалению, не всегда приводит к восстанов-\nлению утраченных функций. Для принятия решения\nо тактике ведения того или иного пациента необходимо\nдетальное понимание факторов, влияющих на течение\nзаболевания. Лечение большого количества пациентов\nгруппы «высокого риска» может привести к большо-\nму проценту так называемой «бессмысленной» река-\nнализации, не только не приводящей к улучшению,\nно и вследствие высокой частоты послеоперационных\nосложнений, возможно, имеющей потенциально худ-\nший исход по сравнению с естественным течением за-\nболевания [5]. А учитывая, что рентгенхирургические\nвмешательства являются еще и довольно ресурсоза-\nтратными, высокая частота благоприятных клиниче-\nских исходов необходима и для обеспечения экономи-\nческой эффективности данных методов лечения.\nЦель исследования. Выявить факторы, отягощающие\nтечение ишемического инсульта в острейшем периоде\nи отрицательно влияющие на исход эндоваскулярной\nтромбэктомии.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ основу работы положен ретроспективный анализ\nрентгенэндоваскулярного лечения 86 пациентов в пе-\nриод с февраля 2017 по декабрь 2020 г. в Клинической\nбольнице скорой медицинской помощи города Уфа.\nКритерии включения: пациенты с острым ишемиче-\nским инсультом в период «терапевтического окна», под-\nходящие под критерии проведения эндоваскулярной\nтромбэктомии согласно клиническим рекомендациям.\nКритерии исключения: пациенты с геморрагическим\nкомпонентом согласно данным компьютерной томо-\nграфии (КТ), подозрение на расслоение аорты на осно-\nвании анамнеза и данных КТ-ангиографии. Пациенты\nс острым нарушением мозгового кровообращения\n(ОНМК) по ишемическому типу, поступившие\nв период «терапевтического окна», были в возрас-\nте от 35 до 85 лет (средний возраст 66,82 ± 1,52 года),\nпреобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов\n(49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28\n(66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксиз-\nмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %).\nУ 27 (31,4 %) имелся сахарный диабет. Всем пациентам\nпри поступлении было проведено стандартное лабо-\nраторное и клиническое обследование с определением\nневрологического дефицита, который по шкале NIHSS\n(National Institutes of Health Stroke Score) составлял\nот 1 до 30 баллов (в среднем 12,6 ± 0,69 балла). В обя-\nзательном порядке проводили компьютерную томо-\nграфию головного мозга в нативном режиме, компью-\nтерную томографическую ангиографию для выявления\nокклюзии крупной церебральной артерии; пациентам,\nпоступившим за пределами 6 часов с момента начала\nсимптоматики, также проводили компьютерную томо-\nграфию в перфузионном режиме.\nОтдаленные результаты прослежены на протяжении\nгода у 98 % пациентов. Проводился опрос пациен-\nтов, по результатам которого определялись выживае-\nмость и качество жизни по модифицированной шкале\nРэнкин.\nСтатистическую обработку материала проводили\nс использованием пакета Statistica 12.0 for Windows\n(StatSoft Inc., США). Использовали параметрические\nметоды статистики с вычислением среднего значения\n(М) ± стандартного отклонения (SD). Выборки сравни-\nвались с учетом критерия Стьюдента для несвязанных\nгрупп. Критерием статистической достоверности полу-\nчаемых выводов считалась общепринятая в медицине\nвеличина p < 0,05.\nРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ\nКлинические результаты проведенного лечения оцени-\nвались при выписке пациента из стационара (в среднем\nна 16,5 дня с момента заболевания) при помощи шка-\nлы Рэнкин. Она представляет собой шестибалльную\nшкалу, где 0 — отсутствие неврологического дефицита,\n6 — летальный исход. Хорошим клиническим исходом\nпризнается оценка от 0 до 2 баллов, в нашем исследо-\nвании он был достигнут у 35 пациентов (40,7 %), вну-\nтригоспитальная летальность составила 22 пациента\n(25,6 %) (рис. 1).\nНесомненно, определяющим фактором для благопри-\nятного исхода является максимально быстрое и пол-\nное восстановление кровотока в пораженном участке\nголовного мозга, позволяющее предотвратить развитие\nнеобратимых изменений в нервных клетках, находя-\nщихся в зоне «ишемической полутени», и обеспечить им\nперфузию, достаточную для нормального функциони-\nрования. Полноту восстановления кровотока мы опре-\nделяли по модифицированной шкале восстановления\nперфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [6, 7], где\nTICI 0 — отсутствие перфузии, TICI 3 — полная анте-\nградная реперфузия бассейна окклюзированной арте-\nрии. Технический успех (восстановление кровотока) был достигнут у 70 пациентов (81,4 %), из них полная\n(до уровня TICI 3) реваскуляризация — у 41 (58,6 %).\nНо даже у тех пациентов, которым кровоснабжение\nпораженного участка головного мозга удалось вос-\nстановить лишь частично, клинические исходы оказа-\nлись достоверно лучше, чем в группе без реперфузии\n(p < 0,05) (рис. 2, 3). В группе пациентов с TICI 0 у 3 па-\nциентов было полное коллатеральное заполнение\nокклюзированной зоны, из них у 2 пациентов клиниче-\nский исход — 0–2 mRs, у 1 пациента — 3–5 mRs.\nВремя, прошедшее от появления симптомов заболе-\nвания до восстановления кровотока по церебральной\nартерии, также имеет весьма существенное значение.\nКаждые 30 минут задержки в выполнении процедуры\nснижают вероятность благоприятного исхода на 10 %\nвследствие прогрессивного уменьшения объема зоны\nпенумбры [8]. При анализе клинических результатов\nлечения пациенты были разделены на две группы в за-\nвисимости от времени, прошедшего от момента появ-\nления неврологического дефицита до начала вмеша-\nтельства. Пороговым значением оказались 4 часа, после\nистечения которых появилась тенденция к ухудшению\nрезультатов вмешательства. Так, в группе с проведен-\nной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs со-\nставили в среднем 3,25 ± 2,10, в группе с проведенной\nреперфузией позже 4 часов — 3,71 ± 2,20 (p < 0,05).\nУ пациентов с поздним восстановлением кровотока\nдостижение хорошего функционального исхода оказа-\nлось в 1,4 раза ниже и в 1,44 раза возросла летальность\n(рис. 4, 5). Через год после окончания острого периода\nв группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов\nпоказатели mRs составили в среднем 3,58 ± 2,10, в груп-\nпе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 4,31 ±\n2,20 (p < 0,05).\nТаким образом, для достижения наилучших результа-\nтов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта\nнеобходима оптимизация каждого из шагов догоспи-\nтального и госпитального этапов с целью минимиза-\nции потери времени до реперфузии.\nТяжесть неврологического дефицита у того или ино-\nго пациента зависит от уровня окклюзии, а следова-\nтельно, от объема пораженного мозгового вещества,\nзаинтересованности функционально активных зон\nи состояния коллатерального кровотока. Высокий\nбалл по шкале NIHSS коррелирует и с повышенным\nриском геморрагических осложнений [9]. В нашем ис-\nследовании больные с базовой оценкой более 20 бал-\nлов по NIHSS имели гораздо худшие функциональные\nисходы, а летальность оказалась в 2,7 раза выше (p <\n0,005) (рис. 6, 7).\nДанные мировой литературы указывают, что у пожилых\nбольных хороший клинический исход возможен лишь\nпри значительно меньших размерах очага инфаркта\nмозга, чем у более молодых пациентов [10]. Возрастные\nпациенты имеют меньший реабилитационный по-\nтенциал и у них чаще возникают послеоперационные\nосложнения вследствие большого количества сопут-\nствующих заболеваний. Также с возрастом снижается\nвозможность адекватной перестройки коллатерального\nкровоснабжения и, следовательно, формирование ише-\nмического очага происходит быстрее [11]. Все это при-\nводит к тому, что у пожилых пациентов функциональ-\nное восстановление оказывается хуже. К тому же часто\nимеющиеся патологическая извитость и выраженные\nатеросклеротические изменения магистральных со-\nсудов у таких пациентов затрудняют доступ к интра-\nцеребральным артериям, соответственно, увеличивая время процедуры (у пациентов моложе 70 лет среднее\nвремя процедуры было на 16 минут меньше).\nМы провели сравнительный анализ исходов лечения\nдвух групп пациентов: старше и моложе 70 лет и выяви-\nли, что при сопоставимом исходном неврологическом\nдефиците доля летальности пациентов в группе старше\n70 лет оказалась значительно выше — 40 % против 16 %\n(p < 0,05), через год — 52,8 % против 26 % соответствен-\nно (p < 0,05) (рис. 8, 9).\nГипергликемия подавляет синтез нейропротективных\nбелков, повышающих резистентность клеток головного\nмозга к ишемии [12, 13], а в ряде опубликованных ис-\nследований явилась и независимым предиктором уве-\nличения количества послеоперационных внутриче-\nрепных кровоизлияний [14]. В нашей серии в группе\nбольных, имевших повышенный уровень глюкозы кро-\nви, наблюдалось меньшее количество благоприятных\nклинических исходов и более высокий уровень леталь-\nности (p < 0,05) (рис. 10, 11).\nСогласно полученным данным у 38 пациентов была\nгеморрагическая трансформация после проведения эн-\nдоваскулярной тромбэктомии, из них у 23 наблюдалась симптомная геморрагическая трансформация с ухуд-\nшением клинического состояния. Была выявлена ста-\nтистически достоверная связь исхода заболевания\nот возникновения такого осложнения, как симптомная\nгеморрагическая трансформация после проведения ре-\nперфузии (p < 0,001). C. Berger et al. в своем исследова-\nнии также отмечают отрицательное влияние симптом-\nной геморрагической трансформации на клинический\nисход и прогноз [15]. Так, в группе без симптомной ге-\nморрагической трансформации у 33 (52,4 %) пациентов\nклинический исход — 0–2 mRs, у 6 (9,5 %) пациентов —\n6 mRs (2,54 ± 1,80). В группе, где возникла симптомная\nгеморрагическая трансформация, благоприятных ис-\nходов не было. У 16 (69,6 %) пациентов был летальный\nисход (5,48 ± 0,95) (рис. 12, 13).\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nЭндоваскулярная реканализация артерий показала\nсвою эффективность в достижении хороших клини-\nческих исходов у больных с острым ишемическим\nинсультом. Безопасность применяемой методики\nв значительной мере зависит от взвешенного под-\nхода к отбору пациентов. Необходимо обращать\nособое внимание на исходную тяжесть неврологи-\nческого дефицита, время от начала заболевания,\nвозраст больных, сопутствующий сахарный диабет,\nразвитие геморрагической трансформации после про-\nведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно\nна сочетание неблагоприятных факторов. Для дости-\nжения лучших результатов необходимы разработ-\nка оптимальной схемы маршрутизации пациентов\nс острым нарушением мозгового кровообращения\nв период «терапевтического окна» на догоспитальном\nэтапе и максимальное сокращение времени «КТ —\nигла» внутри стационара."],"dc.height":["57"],"dc.height.ru":["57"],"dc.originalFileName":["3-1.png"],"dc.originalFileName.ru":["3-1.png"],"dc.subject.ru":["ишемический инсульт","внутрисосудистая тромбэктомия","факторы риска","реперфузия","церебральная окклюзия","неблагоприятный исход","гипергликемия","геморрагическая трансформация"],"dc.title.ru":["Предикторы неблагоприятных клинических исходов эндоваскулярной тромбэктомии в острейшем периоде ишемического инсульта"],"dc.width":["120"],"dc.width.ru":["120"],"dc.issue.volume":["13"],"dc.issue.number":["3"],"dc.pages":["203-209"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Т. Р. Вильданов","T. R. Vildanov","В. В. Плечев","V. V. Plechev","М. С. Загидулина","M. S. Zagidulina","Л. Г. Чудновец","L. G. Chudnovets","Э. М. Колчина","E. M. Kolchina","И. М. Карамова","I. M. Karamova","Д. В. Плечева","D. V. Plecheva","Г. Л. Чудновец","G. L. Chudnovets"],"author_keyword":["Т. Р. Вильданов","T. R. Vildanov","В. В. Плечев","V. V. Plechev","М. С. Загидулина","M. S. Zagidulina","Л. Г. Чудновец","L. G. Chudnovets","Э. М. Колчина","E. M. Kolchina","И. М. Карамова","I. M. Karamova","Д. В. Плечева","D. V. Plecheva","Г. Л. Чудновец","G. L. Chudnovets"],"author_ac":["т. р. вильданов\n|||\nТ. Р. Вильданов","t. r. vildanov\n|||\nT. R. Vildanov","в. в. плечев\n|||\nВ. В. Плечев","v. v. plechev\n|||\nV. V. Plechev","м. с. загидулина\n|||\nМ. С. Загидулина","m. s. zagidulina\n|||\nM. S. Zagidulina","л. г. чудновец\n|||\nЛ. Г. Чудновец","l. g. chudnovets\n|||\nL. G. Chudnovets","э. м. колчина\n|||\nЭ. М. Колчина","e. m. kolchina\n|||\nE. M. Kolchina","и. м. карамова\n|||\nИ. М. Карамова","i. m. karamova\n|||\nI. M. Karamova","д. в. плечева\n|||\nД. В. Плечева","d. v. plecheva\n|||\nD. V. Plecheva","г. л. чудновец\n|||\nГ. Л. Чудновец","g. l. chudnovets\n|||\nG. L. Chudnovets"],"author_filter":["т. р. вильданов\n|||\nТ. Р. Вильданов","t. r. vildanov\n|||\nT. R. Vildanov","в. в. плечев\n|||\nВ. В. Плечев","v. v. plechev\n|||\nV. V. Plechev","м. с. загидулина\n|||\nМ. С. Загидулина","m. s. zagidulina\n|||\nM. S. Zagidulina","л. г. чудновец\n|||\nЛ. Г. Чудновец","l. g. chudnovets\n|||\nL. G. Chudnovets","э. м. колчина\n|||\nЭ. М. Колчина","e. m. kolchina\n|||\nE. M. Kolchina","и. м. карамова\n|||\nИ. М. Карамова","i. m. karamova\n|||\nI. M. Karamova","д. в. плечева\n|||\nД. В. Плечева","d. v. plecheva\n|||\nD. V. Plecheva","г. л. чудновец\n|||\nГ. Л. Чудновец","g. l. chudnovets\n|||\nG. L. Chudnovets"],"dc.author.name":["Т. Р. Вильданов","T. R. Vildanov","В. В. Плечев","V. V. Plechev","М. С. Загидулина","M. S. Zagidulina","Л. Г. Чудновец","L. G. Chudnovets","Э. М. Колчина","E. M. Kolchina","И. М. Карамова","I. M. Karamova","Д. В. Плечева","D. V. Plecheva","Г. Л. Чудновец","G. L. Chudnovets"],"dc.author.name.ru":["Т. Р. Вильданов","В. В. Плечев","М. С. Загидулина","Л. Г. Чудновец","Э. М. Колчина","И. М. Карамова","Д. В. Плечева","Г. Л. Чудновец"],"dc.author.affiliation":["Башкирский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 21","Bashkir State Medical University; City Clinical Hospital No. 21","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Clinical Emergency Hospital","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Clinical Emergency Hospital","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Clinical Emergency Hospital","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Clinical Emergency Hospital","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Башкирский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 21","Башкирский государственный медицинский университет","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Клиническая больница скорой медицинской помощи","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.full":["Т. Р. Вильданов | Башкирский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 21","T. R. Vildanov | Bashkir State Medical University; City Clinical Hospital No. 21","В. В. Плечев | Башкирский государственный медицинский университет","V. V. Plechev | Bashkir State Medical University","М. С. Загидулина | Клиническая больница скорой медицинской помощи","M. S. Zagidulina | Clinical Emergency Hospital","Л. Г. Чудновец | Клиническая больница скорой медицинской помощи","L. G. Chudnovets | Clinical Emergency Hospital","Э. М. Колчина | Клиническая больница скорой медицинской помощи","E. M. Kolchina | Clinical Emergency Hospital","И. М. Карамова | Клиническая больница скорой медицинской помощи","I. M. Karamova | Clinical Emergency Hospital","Д. В. Плечева | Башкирский государственный медицинский университет","D. V. Plecheva | Bashkir State Medical University","Г. Л. Чудновец | Башкирский государственный медицинский университет","G. L. Chudnovets | Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["Т. Р. Вильданов | Башкирский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 21","В. В. Плечев | Башкирский государственный медицинский университет","М. С. Загидулина | Клиническая больница скорой медицинской помощи","Л. Г. Чудновец | Клиническая больница скорой медицинской помощи","Э. М. Колчина | Клиническая больница скорой медицинской помощи","И. М. Карамова | Клиническая больница скорой медицинской помощи","Д. В. Плечева | Башкирский государственный медицинский университет","Г. Л. Чудновец | Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.name.en":["T. R. Vildanov","V. V. Plechev","M. S. Zagidulina","L. G. Chudnovets","E. M. Kolchina","I. M. Karamova","D. V. Plecheva","G. L. Chudnovets"],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University; City Clinical Hospital No. 21","Bashkir State Medical University","Clinical Emergency Hospital","Clinical Emergency Hospital","Clinical Emergency Hospital","Clinical Emergency Hospital","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["T. R. Vildanov | Bashkir State Medical University; City Clinical Hospital No. 21","V. V. Plechev | Bashkir State Medical University","M. S. Zagidulina | Clinical Emergency Hospital","L. G. Chudnovets | Clinical Emergency Hospital","E. M. Kolchina | Clinical Emergency Hospital","I. M. Karamova | Clinical Emergency Hospital","D. V. Plecheva | Bashkir State Medical University","G. L. Chudnovets | Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4822-9229\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442; \\u0413\\u043e\\u0440\\u043e\\u0434\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u2116 21\", \"full_name\": \"\\u0422. \\u0420. \\u0412\\u0438\\u043b\\u044c\\u0434\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4822-9229\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University; City Clinical Hospital No. 21\", \"full_name\": \"T. R. Vildanov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-6716-4048\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0412. \\u0412. \\u041f\\u043b\\u0435\\u0447\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-6716-4048\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"V. V. Plechev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0006-5823-0804\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u0441\\u043a\\u043e\\u0440\\u043e\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043c\\u043e\\u0449\\u0438\", \"full_name\": \"\\u041c. \\u0421. \\u0417\\u0430\\u0433\\u0438\\u0434\\u0443\\u043b\\u0438\\u043d\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0006-5823-0804\", \"affiliation\": \"Clinical Emergency Hospital\", \"full_name\": \"M. S. Zagidulina\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2802-6694\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u0441\\u043a\\u043e\\u0440\\u043e\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043c\\u043e\\u0449\\u0438\", \"full_name\": \"\\u041b. \\u0413. \\u0427\\u0443\\u0434\\u043d\\u043e\\u0432\\u0435\\u0446\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2802-6694\", \"affiliation\": \"Clinical Emergency Hospital\", \"full_name\": \"L. G. Chudnovets\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-9294-5778\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u0441\\u043a\\u043e\\u0440\\u043e\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043c\\u043e\\u0449\\u0438\", \"full_name\": \"\\u042d. \\u041c. \\u041a\\u043e\\u043b\\u0447\\u0438\\u043d\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-9294-5778\", \"affiliation\": \"Clinical Emergency Hospital\", \"full_name\": \"E. M. Kolchina\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-8594-737X\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u0441\\u043a\\u043e\\u0440\\u043e\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043c\\u043e\\u0449\\u0438\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u041c. \\u041a\\u0430\\u0440\\u0430\\u043c\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-8594-737X\", \"affiliation\": \"Clinical Emergency Hospital\", \"full_name\": \"I. M. Karamova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0004-6617-5417\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u0412. \\u041f\\u043b\\u0435\\u0447\\u0435\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0004-6617-5417\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"D. V. Plecheva\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0001-0823-8369\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0413. \\u041b. \\u0427\\u0443\\u0434\\u043d\\u043e\\u0432\\u0435\\u0446\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0001-0823-8369\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"G. L. Chudnovets\"}}]}"],"dateIssued":["2023-10-04"],"dateIssued_keyword":["2023-10-04","2023"],"dateIssued_ac":["2023-10-04\n|||\n2023-10-04","2023"],"dateIssued.year":[2023],"dateIssued.year_sort":"2023","dc.date.published":["2023-10-04"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/828"],"dc.citation":["Kuriakose D., Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke: Present status and future perspectives. Int J Mol Sci. 2020;21(20):1–24. DOI: 10.3390/ijms21207609","Abdullahi W., Tripathi D., Ronaldson P.T. Blood-brain barrier dysfunction in ischemic stroke: targeting tight junctions and transporters for vascular protection. Am J Physiol Cell physiology. 2018;315(3):343–56. DOI: 10.1152/ajpcell.00095.2018","Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.Ch., Levy E.I., Pereira V.M., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Medicine. 2015;372(24):2285–95. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061","Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31. DOI: 10.1016/ S0140-6736(16)00163-X","Bourcier R., Goyal M., Muir K.W., Desal H., Dippel D.W.J., Majoie C.B.L.M., et al. Risk factors of unexplained early neurological deterioration after treatment for ischemic stroke due to large vessel occlusion: a post hoc analysis of the HERMES study. J Neurointerv Surg. 2023;15(3):221–26. DOI: 10.1136/neurintsurg-2021-018214","Prasetya H., Ramos L.A., Epema T., Treurniet K.M., Emmer B.J., Wijngaard I.R., et al. qTICI: Quantitative assessment of brain tissue reperfusion on digital subtraction angiograms of acute ischemic stroke patients. Int J Stroke. 2021;16(2):207–216. DOI: 10.1177/1747493020909632","Liebeskind D.S., Bracard S., Guillemin F., Jahan R., Jovin T.G., Majoie C.B., et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):433–8. DOI: 10.1136/neurintsurg-2018-014127","Arba F., Rinaldi C., Caimano D., Vit F., Busto G., Fainardi E. Bloodbrain barrier disruption and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: systematic review and meta-analysis. front neurol. 2021;21(11):594613. DOI: 10.3389/fneur.2020.594613","Morinaga Y., Nii K., Takemura Y., Hanada H., Sakamoto K., Hirata Y., et al. Types of intraparenchymal hematoma as a predictor after revascularization in patients with anterior circulation acute ischemic stroke. Surg Neurol Int. 2021;17(12):102. DOI: 10.25259/SNI_792_2020","Ahn Y., Kim S.K., Baek B.H., Lee Y.Y., Lee H.J., Yoon W. Predictors of сcatastrophic outcome after endovascular thrombectomy in elderly patients with acute anterior circulation stroke. Korean J Radiol. 2020;21(1):101–7. DOI: 10.3348/kjr.2019.0431","Gębka M., Bajer-Czajkowska A., Pyza S., Safranow K., Poncyljusz W., Sawicki M. Evolution of hypodensity on non-contrast CT in Correlation with collaterals in anterior circulation stroke with successful endovascular reperfusion. J Clin Med. 2022;11(2):446. DOI: 10.3390/jcm11020446","Ran J., Cui Y., Wang Y., Gu P. Relationship between fasting blood glucose and subsequent vascular events in Chinese patients with mild ischaemic stroke: a cohort study. J Int Med Res. 2021;49(5):30. DOI: 10.1177/03000605211019645","Zhang Y., Gu S., Wang C., Liu D., Zhang Q., Yang M., et al. Association between fasting blood glucose levels and stroke events: a large-scale community-based cohort study from China. BMJ Open. 2021;11(8):234. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-050234","Zubair A.S., Sheth K.N. Hemorrhagic conversion of acute ischemic stroke. Neurotherapeutics. 2023;20(3):705–11. DOI: 10.1007/s13311-023-01377-1","Silverman A., Kodali S., Sheth K.N., Petersen N.H. Hemodynamics and hemorrhagic transformation after endovascular therapy for ischemic stroke. Front Neurol. 2020;11:728. DOI: 10.3389/fneur.2020.00728","Kuriakose D., Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke: Present status and future perspectives. Int J Mol Sci. 2020;21(20):1–24. DOI: 10.3390/ijms21207609","Abdullahi W., Tripathi D., Ronaldson P.T. Blood-brain barrier dysfunction in ischemic stroke: targeting tight junctions and transporters for vascular protection. Am J Physiol Cell physiology. 2018;315(3):343–56. DOI: 10.1152/ajpcell.00095.2018","Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.Ch., Levy E.I., Pereira V.M., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Medicine. 2015;372(24):2285–95. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061","Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31. DOI: 10.1016/ S0140-6736(16)00163-X","Bourcier R., Goyal M., Muir K.W., Desal H., Dippel D.W.J., Majoie C.B.L.M., et al. Risk factors of unexplained early neurological deterioration after treatment for ischemic stroke due to large vessel occlusion: a post hoc analysis of the HERMES study. J Neurointerv Surg. 2023;15(3):221–26. DOI: 10.1136/neurintsurg-2021-018214","Prasetya H., Ramos L.A., Epema T., Treurniet K.M., Emmer B.J., Wijngaard I.R., et al. qTICI: Quantitative assessment of brain tissue reperfusion on digital subtraction angiograms of acute ischemic stroke patients. Int J Stroke. 2021;16(2):207–216. DOI: 10.1177/1747493020909632","Liebeskind D.S., Bracard S., Guillemin F., Jahan R., Jovin T.G., Majoie C.B., et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):433–8. DOI: 10.1136/neurintsurg-2018-014127","Arba F., Rinaldi C., Caimano D., Vit F., Busto G., Fainardi E. Bloodbrain barrier disruption and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: systematic review and meta-analysis. front neurol. 2021;21(11):594613. DOI: 10.3389/fneur.2020.594613","Morinaga Y., Nii K., Takemura Y., Hanada H., Sakamoto K., Hirata Y., et al. Types of intraparenchymal hematoma as a predictor after revascularization in patients with anterior circulation acute ischemic stroke. Surg Neurol Int. 2021;17(12):102. DOI: 10.25259/SNI_792_2020","Ahn Y., Kim S.K., Baek B.H., Lee Y.Y., Lee H.J., Yoon W. Predictors of сcatastrophic outcome after endovascular thrombectomy in elderly patients with acute anterior circulation stroke. Korean J Radiol. 2020;21(1):101–7. DOI: 10.3348/kjr.2019.0431","Gębka M., Bajer-Czajkowska A., Pyza S., Safranow K., Poncyljusz W., Sawicki M. Evolution of hypodensity on non-contrast CT in Correlation with collaterals in anterior circulation stroke with successful endovascular reperfusion. J Clin Med. 2022;11(2):446. DOI: 10.3390/jcm11020446","Ran J., Cui Y., Wang Y., Gu P. Relationship between fasting blood glucose and subsequent vascular events in Chinese patients with mild ischaemic stroke: a cohort study. J Int Med Res. 2021;49(5):30. DOI: 10.1177/03000605211019645","Zhang Y., Gu S., Wang C., Liu D., Zhang Q., Yang M., et al. Association between fasting blood glucose levels and stroke events: a large-scale community-based cohort study from China. BMJ Open. 2021;11(8):234. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-050234","Zubair A.S., Sheth K.N. Hemorrhagic conversion of acute ischemic stroke. Neurotherapeutics. 2023;20(3):705–11. DOI: 10.1007/s13311-023-01377-1","Silverman A., Kodali S., Sheth K.N., Petersen N.H. Hemodynamics and hemorrhagic transformation after endovascular therapy for ischemic stroke. Front Neurol. 2020;11:728. DOI: 10.3389/fneur.2020.00728"],"dc.citation.ru":["Kuriakose D., Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke: Present status and future perspectives. Int J Mol Sci. 2020;21(20):1–24. DOI: 10.3390/ijms21207609","Abdullahi W., Tripathi D., Ronaldson P.T. Blood-brain barrier dysfunction in ischemic stroke: targeting tight junctions and transporters for vascular protection. Am J Physiol Cell physiology. 2018;315(3):343–56. DOI: 10.1152/ajpcell.00095.2018","Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.Ch., Levy E.I., Pereira V.M., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Medicine. 2015;372(24):2285–95. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061","Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31. DOI: 10.1016/ S0140-6736(16)00163-X","Bourcier R., Goyal M., Muir K.W., Desal H., Dippel D.W.J., Majoie C.B.L.M., et al. Risk factors of unexplained early neurological deterioration after treatment for ischemic stroke due to large vessel occlusion: a post hoc analysis of the HERMES study. J Neurointerv Surg. 2023;15(3):221–26. DOI: 10.1136/neurintsurg-2021-018214","Prasetya H., Ramos L.A., Epema T., Treurniet K.M., Emmer B.J., Wijngaard I.R., et al. qTICI: Quantitative assessment of brain tissue reperfusion on digital subtraction angiograms of acute ischemic stroke patients. Int J Stroke. 2021;16(2):207–216. DOI: 10.1177/1747493020909632","Liebeskind D.S., Bracard S., Guillemin F., Jahan R., Jovin T.G., Majoie C.B., et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):433–8. DOI: 10.1136/neurintsurg-2018-014127","Arba F., Rinaldi C., Caimano D., Vit F., Busto G., Fainardi E. Bloodbrain barrier disruption and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: systematic review and meta-analysis. front neurol. 2021;21(11):594613. DOI: 10.3389/fneur.2020.594613","Morinaga Y., Nii K., Takemura Y., Hanada H., Sakamoto K., Hirata Y., et al. Types of intraparenchymal hematoma as a predictor after revascularization in patients with anterior circulation acute ischemic stroke. Surg Neurol Int. 2021;17(12):102. DOI: 10.25259/SNI_792_2020","Ahn Y., Kim S.K., Baek B.H., Lee Y.Y., Lee H.J., Yoon W. Predictors of сcatastrophic outcome after endovascular thrombectomy in elderly patients with acute anterior circulation stroke. Korean J Radiol. 2020;21(1):101–7. DOI: 10.3348/kjr.2019.0431","Gębka M., Bajer-Czajkowska A., Pyza S., Safranow K., Poncyljusz W., Sawicki M. Evolution of hypodensity on non-contrast CT in Correlation with collaterals in anterior circulation stroke with successful endovascular reperfusion. J Clin Med. 2022;11(2):446. DOI: 10.3390/jcm11020446","Ran J., Cui Y., Wang Y., Gu P. Relationship between fasting blood glucose and subsequent vascular events in Chinese patients with mild ischaemic stroke: a cohort study. J Int Med Res. 2021;49(5):30. DOI: 10.1177/03000605211019645","Zhang Y., Gu S., Wang C., Liu D., Zhang Q., Yang M., et al. Association between fasting blood glucose levels and stroke events: a large-scale community-based cohort study from China. BMJ Open. 2021;11(8):234. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-050234","Zubair A.S., Sheth K.N. Hemorrhagic conversion of acute ischemic stroke. Neurotherapeutics. 2023;20(3):705–11. DOI: 10.1007/s13311-023-01377-1","Silverman A., Kodali S., Sheth K.N., Petersen N.H. Hemodynamics and hemorrhagic transformation after endovascular therapy for ischemic stroke. Front Neurol. 2020;11:728. DOI: 10.3389/fneur.2020.00728"],"dc.citation.en":["Kuriakose D., Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke: Present status and future perspectives. Int J Mol Sci. 2020;21(20):1–24. DOI: 10.3390/ijms21207609","Abdullahi W., Tripathi D., Ronaldson P.T. Blood-brain barrier dysfunction in ischemic stroke: targeting tight junctions and transporters for vascular protection. Am J Physiol Cell physiology. 2018;315(3):343–56. DOI: 10.1152/ajpcell.00095.2018","Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.Ch., Levy E.I., Pereira V.M., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Medicine. 2015;372(24):2285–95. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061","Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., Dippel D.W., Mitchell P.J., Demchuk A.M., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31. DOI: 10.1016/ S0140-6736(16)00163-X","Bourcier R., Goyal M., Muir K.W., Desal H., Dippel D.W.J., Majoie C.B.L.M., et al. Risk factors of unexplained early neurological deterioration after treatment for ischemic stroke due to large vessel occlusion: a post hoc analysis of the HERMES study. J Neurointerv Surg. 2023;15(3):221–26. DOI: 10.1136/neurintsurg-2021-018214","Prasetya H., Ramos L.A., Epema T., Treurniet K.M., Emmer B.J., Wijngaard I.R., et al. qTICI: Quantitative assessment of brain tissue reperfusion on digital subtraction angiograms of acute ischemic stroke patients. Int J Stroke. 2021;16(2):207–216. DOI: 10.1177/1747493020909632","Liebeskind D.S., Bracard S., Guillemin F., Jahan R., Jovin T.G., Majoie C.B., et al. eTICI reperfusion: defining success in endovascular stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11(5):433–8. DOI: 10.1136/neurintsurg-2018-014127","Arba F., Rinaldi C., Caimano D., Vit F., Busto G., Fainardi E. Bloodbrain barrier disruption and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: systematic review and meta-analysis. front neurol. 2021;21(11):594613. DOI: 10.3389/fneur.2020.594613","Morinaga Y., Nii K., Takemura Y., Hanada H., Sakamoto K., Hirata Y., et al. Types of intraparenchymal hematoma as a predictor after revascularization in patients with anterior circulation acute ischemic stroke. Surg Neurol Int. 2021;17(12):102. DOI: 10.25259/SNI_792_2020","Ahn Y., Kim S.K., Baek B.H., Lee Y.Y., Lee H.J., Yoon W. Predictors of сcatastrophic outcome after endovascular thrombectomy in elderly patients with acute anterior circulation stroke. Korean J Radiol. 2020;21(1):101–7. DOI: 10.3348/kjr.2019.0431","Gębka M., Bajer-Czajkowska A., Pyza S., Safranow K., Poncyljusz W., Sawicki M. Evolution of hypodensity on non-contrast CT in Correlation with collaterals in anterior circulation stroke with successful endovascular reperfusion. J Clin Med. 2022;11(2):446. DOI: 10.3390/jcm11020446","Ran J., Cui Y., Wang Y., Gu P. Relationship between fasting blood glucose and subsequent vascular events in Chinese patients with mild ischaemic stroke: a cohort study. J Int Med Res. 2021;49(5):30. DOI: 10.1177/03000605211019645","Zhang Y., Gu S., Wang C., Liu D., Zhang Q., Yang M., et al. Association between fasting blood glucose levels and stroke events: a large-scale community-based cohort study from China. BMJ Open. 2021;11(8):234. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-050234","Zubair A.S., Sheth K.N. Hemorrhagic conversion of acute ischemic stroke. Neurotherapeutics. 2023;20(3):705–11. DOI: 10.1007/s13311-023-01377-1","Silverman A., Kodali S., Sheth K.N., Petersen N.H. Hemodynamics and hemorrhagic transformation after endovascular therapy for ischemic stroke. Front Neurol. 2020;11:728. DOI: 10.3389/fneur.2020.00728"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/7898"],"dc.date.accessioned_dt":"2023-10-13T09:59:18Z","dc.date.accessioned":["2023-10-13T09:59:18Z"],"dc.date.available":["2023-10-13T09:59:18Z"],"publication_grp":["123456789/7898"],"bi_4_dis_filter":["ischemic stroke\n|||\nischemic stroke","hyperglycemia\n|||\nhyperglycemia","церебральная окклюзия\n|||\nцеребральная окклюзия","гипергликемия\n|||\nгипергликемия","реперфузия\n|||\nреперфузия","факторы риска\n|||\nфакторы риска","intravascular thrombectomy\n|||\nintravascular thrombectomy","reperfusion\n|||\nreperfusion","внутрисосудистая тромбэктомия\n|||\nвнутрисосудистая тромбэктомия","hemorrhagic transformation\n|||\nhemorrhagic transformation","cerebral occlusion\n|||\ncerebral occlusion","risk factors\n|||\nrisk factors","геморрагическая трансформация\n|||\nгеморрагическая трансформация","adverse outcome\n|||\nadverse outcome","ишемический инсульт\n|||\nишемический инсульт","неблагоприятный исход\n|||\nнеблагоприятный исход"],"bi_4_dis_partial":["risk factors","внутрисосудистая тромбэктомия","геморрагическая трансформация","реперфузия","adverse outcome","intravascular thrombectomy","неблагоприятный исход","hyperglycemia","церебральная окклюзия","cerebral occlusion","hemorrhagic transformation","факторы риска","ишемический инсульт","reperfusion","гипергликемия","ischemic stroke"],"bi_4_dis_value_filter":["risk factors","внутрисосудистая тромбэктомия","геморрагическая трансформация","реперфузия","adverse outcome","intravascular thrombectomy","неблагоприятный исход","hyperglycemia","церебральная окклюзия","cerebral occlusion","hemorrhagic transformation","факторы риска","ишемический инсульт","reperfusion","гипергликемия","ischemic stroke"],"bi_sort_1_sort":"predictors of adverse clinical outcomes after endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke","bi_sort_3_sort":"2023-10-13T09:59:18Z","read":["g0"],"_version_":1779633916138749952},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2023-10-13T09:59:15.064Z","search.uniqueid":"2-7011","search.resourcetype":2,"search.resourceid":7011,"handle":"123456789/7889","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2023-13-2-131-142"],"dc.abstract":["Randomized clinical trials and actual clinical practice differsignificantly. Evidence-based medicine develops new agents referring to, primarily, pharmaceutical findings, preclinical studies and, most importantly, randomized clinical trials. Hepatocellular carcinoma is the most common primary malignancy of the liver, and one of the main causes of fatal outcomes among cancer patients worldwide, including in the Asia-Pacific region, with an estimated 800,000 deaths annually. For more than 10 years, sorafenib, a tyrosine kinase inhibitor, was the only authorized treatment for advanced hepatocellular carcinoma. The next stage in the development of drug therapy for hepatocellular carcinoma involved immune checkpoint inhibitors. The combination of atezolizumab with bevacizumab in the phase III trial (IMbrave150) improved outcomes of advanced hepatocellular carcinoma, such as overall survival and progression-free survival (6.8 versus 4.3). The paper presents the trials of atezolizumab and bevacizumab combination, demonstrates comparable data on the treatment of patients with HCC in real clinical practice and data on the phase III IMbrave150. To further analyze the efficacy of the combination of atezolizumab and bevacizumab, prospective clinical trials should include heterogeneous patient groups.
","Рандомизированные клинические исследования и реальная клиническая практика имеют много различий. Создание новых лекарственных средств во время доказательной медицины основано прежде всего на фармацевтических разработках, проведении доклинических исследований и, самое основное, рандомизированных клинических исследованиях. Гепатоцеллюлярная карцинома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени и одной из ведущих причин смертности среди онкологических пациентов во всем мире с примерным количеством 800 000 смертей ежегодно. Более 10 лет тирозинкиназный ингибитор сорафениб был единственным зарегистрированным средством лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы. Следующим этапом развития лекарственной терапии гепатоцеллюлярной карциномы явилась терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизумабом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила результаты лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы, такие как общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3). Приведенные в статье исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба демонстрируют сопоставимые данные при лечении пациентов с ГЦК в реальной клинической практике и в исследовании III фазы IMbrave150. Проспективные клинические испытания, которые включают разнородные группы пациентов, необходимы для дальнейшего анализа эффективности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба.
"],"dc.abstract.en":["Randomized clinical trials and actual clinical practice differsignificantly. Evidence-based medicine develops new agents referring to, primarily, pharmaceutical findings, preclinical studies and, most importantly, randomized clinical trials. Hepatocellular carcinoma is the most common primary malignancy of the liver, and one of the main causes of fatal outcomes among cancer patients worldwide, including in the Asia-Pacific region, with an estimated 800,000 deaths annually. For more than 10 years, sorafenib, a tyrosine kinase inhibitor, was the only authorized treatment for advanced hepatocellular carcinoma. The next stage in the development of drug therapy for hepatocellular carcinoma involved immune checkpoint inhibitors. The combination of atezolizumab with bevacizumab in the phase III trial (IMbrave150) improved outcomes of advanced hepatocellular carcinoma, such as overall survival and progression-free survival (6.8 versus 4.3). The paper presents the trials of atezolizumab and bevacizumab combination, demonstrates comparable data on the treatment of patients with HCC in real clinical practice and data on the phase III IMbrave150. To further analyze the efficacy of the combination of atezolizumab and bevacizumab, prospective clinical trials should include heterogeneous patient groups.
"],"dc.sponsor":["This work is not funded","Данная работа не финансировалась"],"dc.sponsor.en":["This work is not funded"],"subject":["hepatocellular carcinoma","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","bevacizumab","clinical trials","randomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени","клиническая практика","атезолизумаб","бевацизумаб","клинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек"],"subject_keyword":["hepatocellular carcinoma","hepatocellular carcinoma","liver neoplasms","liver neoplasms","clinical practice","clinical practice","atezolizumab","atezolizumab","bevacizumab","bevacizumab","clinical trials","clinical trials","randomized controlled clinical trial","randomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","гепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени","новообразования печени","клиническая практика","клиническая практика","атезолизумаб","атезолизумаб","бевацизумаб","бевацизумаб","клинические исследования","клинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек","ингибиторы иммунных контрольных точек"],"subject_ac":["hepatocellular carcinoma\n|||\nhepatocellular carcinoma","liver neoplasms\n|||\nliver neoplasms","clinical practice\n|||\nclinical practice","atezolizumab\n|||\natezolizumab","bevacizumab\n|||\nbevacizumab","clinical trials\n|||\nclinical trials","randomized controlled clinical trial\n|||\nrandomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors\n|||\nimmune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома\n|||\nгепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени\n|||\nновообразования печени","клиническая практика\n|||\nклиническая практика","атезолизумаб\n|||\nатезолизумаб","бевацизумаб\n|||\nбевацизумаб","клинические исследования\n|||\nклинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек\n|||\nингибиторы иммунных контрольных точек"],"subject_tax_0_filter":["hepatocellular carcinoma\n|||\nhepatocellular carcinoma","liver neoplasms\n|||\nliver neoplasms","clinical practice\n|||\nclinical practice","atezolizumab\n|||\natezolizumab","bevacizumab\n|||\nbevacizumab","clinical trials\n|||\nclinical trials","randomized controlled clinical trial\n|||\nrandomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors\n|||\nimmune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома\n|||\nгепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени\n|||\nновообразования печени","клиническая практика\n|||\nклиническая практика","атезолизумаб\n|||\nатезолизумаб","бевацизумаб\n|||\nбевацизумаб","клинические исследования\n|||\nклинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек\n|||\nингибиторы иммунных контрольных точек"],"subject_filter":["hepatocellular carcinoma\n|||\nhepatocellular carcinoma","liver neoplasms\n|||\nliver neoplasms","clinical practice\n|||\nclinical practice","atezolizumab\n|||\natezolizumab","bevacizumab\n|||\nbevacizumab","clinical trials\n|||\nclinical trials","randomized controlled clinical trial\n|||\nrandomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors\n|||\nimmune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома\n|||\nгепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени\n|||\nновообразования печени","клиническая практика\n|||\nклиническая практика","атезолизумаб\n|||\nатезолизумаб","бевацизумаб\n|||\nбевацизумаб","клинические исследования\n|||\nклинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек\n|||\nингибиторы иммунных контрольных точек"],"dc.subject_mlt":["hepatocellular carcinoma","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","bevacizumab","clinical trials","randomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени","клиническая практика","атезолизумаб","бевацизумаб","клинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек"],"dc.subject":["hepatocellular carcinoma","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","bevacizumab","clinical trials","randomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени","клиническая практика","атезолизумаб","бевацизумаб","клинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек"],"dc.subject.en":["hepatocellular carcinoma","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","bevacizumab","clinical trials","randomized controlled clinical trial","immune checkpoint inhibitors"],"title":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"title_keyword":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"title_ac":["atezolizumab and bevacizumab in therapy for patients with hepatocellular carcinoma in real clinical practice\n|||\nAtezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике\n|||\nАтезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"dc.title_sort":"Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","dc.title_hl":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"dc.title_mlt":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"dc.title":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"dc.title_stored":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Atezolizumab and Bevacizumab in Therapy for Patients with Hepatocellular Carcinoma in Real Clinical Practice"],"dc.abstract.ru":["Рандомизированные клинические исследования и реальная клиническая практика имеют много различий. Создание новых лекарственных средств во время доказательной медицины основано прежде всего на фармацевтических разработках, проведении доклинических исследований и, самое основное, рандомизированных клинических исследованиях. Гепатоцеллюлярная карцинома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени и одной из ведущих причин смертности среди онкологических пациентов во всем мире с примерным количеством 800 000 смертей ежегодно. Более 10 лет тирозинкиназный ингибитор сорафениб был единственным зарегистрированным средством лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы. Следующим этапом развития лекарственной терапии гепатоцеллюлярной карциномы явилась терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизумабом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила результаты лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы, такие как общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3). Приведенные в статье исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба демонстрируют сопоставимые данные при лечении пациентов с ГЦК в реальной клинической практике и в исследовании III фазы IMbrave150. Проспективные клинические испытания, которые включают разнородные группы пациентов, необходимы для дальнейшего анализа эффективности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба.
"],"dc.fileName":["cover_article_810_ru_RU.png"],"dc.fileName.ru":["cover_article_810_ru_RU.png"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
Рандомизированные клинические исследования и реальная клиническая практика имеют много различий. Создание новых лекарственных средств во время доказательной медицины основано прежде всего на фармацевтических разработках, проведении доклинических исследований и, самое основное, рандомизированных клинических исследованиях. Хотелось бы отметить прежде всего, что пациенты в рандомизированных клинических исследованиях и те пациенты, которые получают лечение в онкологических учреждениях, совершенно не соответствуют друг другу. Безусловно, рандомизированные клинические исследования важны и необходимы, не следует забывать о сульфаниламидной или талидомидовой трагедиях. Но также не следует забывать и о различиях в когортах пациентов в клинических исследованиях и пациентов, которых мы видим в ежедневной практике.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени и одной из ведущих причин смертности среди онкологических пациентов во всем мире с примерным количеством 800 000 смертей ежегодно [1][2]. ГЦК возникает преимущественно в результате цирроза печени, но также может быть диагностирована у пациентов с хроническим гепатитом В или неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), которые являются причинами метаболических и геномных нарушений [3–5]. Возможности скрининговых программ, передовые диагностические инструменты и методы лечения ГЦК были разработаны за последнее десятилетие, но, к сожалению, такие показатели, как общая выживаемость (ОВ), остаются неудовлетворительными при запущенной стадии или неоперабельной ГЦК.
Многочисленные рандомизированные контролируемые клинические исследования были проведены для оценки эффективности лечения прогрессирующей или метастатической ГЦК [6]. Более 10 лет тирозинкиназный ингибитор сорафениб был единственным зарегистрированным средством лечения распространенной ГЦК. Внедрение сорафениба в качестве стандартного лечения прогрессирующей ГЦК основано на результатах двух рандомизированных исследований III фазы: рандомизированного исследования оценки эффективности сорафениба при распространенной ГЦК (SHARP) и азиатско-тихоокеанского (AP) исследования [7–9]. Вторым препаратом для терапии распространенной ГЦК в первой линии был зарегистрирован ленватиниб. Ленватиниб — пероральный мультикиназный ингибитор, мишенью которого являются рецепторы VEGF 1, 2 и 3, рецепторы FGF 1, 2, 3 и 4, PDGFR-α, RET и с-KIT. 22 сентября 2017 г. препарат зарегистрирован FDA в качестве 1-й линии лечения распространенной ГЦР по результатам опубликованных исследований III фазы. REFLECT — это открытое исследование фазы III по оценке не меньшей эффективности и безопасности ленватиниба (n = 478) по сравнению с сорафенибом (n = 476) при применении в качестве системной терапии первой линии у пациентов с ГЦР [10–16].
Следующим этапом развития лекарственной терапии ГЦК явилась терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизумабом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила результаты лечения распространенной ГЦК, такие как ОВ и выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3) [17]. Профиль безопасности данной комбинации оказался не хуже, чем в группе сорафениба. Гипертония и протеинурия — типичные побочные эффекты бевацизумаба — входили в тройку самых неблагоприятных нежелательных явлений. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, еще один известный побочный эффект бевацизумаба и основная проблема у пациентов с циррозом печени, возникло у 7 % пациентов в этой группе, что находится в пределах ряда предыдущих исследований по оценке бевацизумаба при ГЦК [18–21].
Обзор исследований реальной клинической практики
Ниже хотелось бы рассмотреть данные реальной клинической практики применения комбинации атезолизумаба с бевацизумабом при распространенной ГЦК.
В исследование, проведенное в Германии, включались пациенты с прогрессирующей ГЦК, которые получали атезолизумаб в дозе 1200 мг плюс бевацизумаб 15 мг/кг массы тела внутривенно каждые 3 недели. Достаточно интересным представляется тот факт, что пациенты распределялись на две группы: соответствующие критериям включения и не включения в регистрационное исследование IMbrave и не соответствующие критериям. Включались пациенты, не подходящие для хирургического лечения и локорегиональной терапии. В период с ноября 2019 по ноябрь 2021 г. в общей сложности 155 пациентов с прогрессирующей ГЦК получали лечение атезолизумабом/бевацизумабом, за исключением одного пациента, который получал только атезолизумаб из-за тяжелой формы гемофилии А с высоким риском кровотечения. Восемь пациентов были исключены из дальнейшего анализа из-за неполных данных о функции печени, которые препятствовали адекватной оценке исходного уровня Чайлд-Пью и/или показателя ALBI. В целом 147 пациентов были включены в окончательный анализ и классифицированы как соответствующие критериям исследования IMbrave (n = 74) или не соответствующие критериям (n = 73). Большинство пациентов были мужчинами (85,0 %), а средний возраст на момент начала лечения составлял 68,7 года (диапазон 30–96 лет). У 116 пациентов (78,9 %) был диагностирован цирроз печени, без существенных различий между обеими подгруппами. У 41 пациента (27,9 %) наблюдалось нарушение функции печени, в то время как стратификация по шкале ALBI выявила прогрессирующую дисфункцию печени (степень ALBI ≈ 2) более чем у половины когорты (n = 96, 65,3 %) [22].
Медиана ОВ для всей когорты составила 10,8 месяца (95 % ДИ 8,2–13,5), а медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) — 5,1 месяца (95 % ДИ 2,6–7,6) (рис. 1 а и б). Пациенты в подгруппе, соответствующей критериям IMbrave, имели значительно более длительную медиану ОВ по сравнению с не соответствующими IMbrave и значительно более длительную медиану ВБП. Рентгенологическая оценка ответа опухоли была доступна для 119 пациентов (81,0 %). Полный ответ был отмечен у 3 пациентов (2,0 %), а у 27 (18,4 %) был частичный ответ, в результате чего частота объективных ответов (ЧОО) составила 20,4 %. Стабилизация заболевания была зарегистрирована у 46 пациентов (31,3 %), в результате чего частота контроля заболевания составила 51,7 %. Прогрессирование заболевания было зарегистрировано у 43 пациентов (29,3 %). Не было выявлено существенных различий по ЧОО и частоте контроля заболевания между подгруппами.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/Yr8YvTJMUE3YkWLM1dvUeFeWh44WJUNqp6oDo5a7.jpeg\")
Рисунок 1. Анализ Каплана — Мейера (а) общей выживаемости и (б) выживаемости без прогрессирования у пациентов, получавших атезолизумаб/бевацизумаб в соответствии с критериями IMbrave
Figure 1. Kaplan — Meier estimator of (a) overall survival and (б) progression-free survival in patients treated with atezolizumab/bevacizumab, according to the criteria of IMbrave
Пациенты, рассматриваемые в данном исследовании, соответствовали полностью критериям включения в исследование IMbrave150 и пациенты, которые соответствовали по крайней мере одному основному критерию исключения в исследовании IMbrave150 [22].
Следующее исследование, которое хотелось бы прокомментировать, — японское. В ретроспективном когортном исследовании проведена оценка результатов лечения 399 пациентов с ГЦК, получавших комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба с сентября 2020 по декабрь 2021 года. В исследовании приняли участие пациенты из 22 различных учреждений Японии. Были исключены пациенты со статусом Чайлд-Пью классов В или С, пациенты с функциональным статусом по Барселонской классификации (BCLC) стадии A или D (n = 45) и пациенты со статусом работоспособности (PS) ≥ 2 (n = 8). Соответственно, были включены оставшиеся 323 пациента с ГЦК с классом Чайлд-Пью A, стадией B или C BCLC и PS ≤ 1. ГЦК была диагностирована на основании морфологической верификации или на основании рентгенологической визуализации, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Средний возраст всей когорты составил 73 (68,0–79,0) года, при этом около 80 % пациентов были мужчинами. 103 (31,9 %) и 62 (19,2 %) пациента были HCV Ab и HBs-Ag положительными соответственно. Из оставшихся пациентов, не относящихся к категории инфицированных гепатитом В и гепатитом С, 59 (18.3 %), 56 (17.3 %) и 43 (13,3 %) пациента были расценены как страдающие алкогольной болезнью печени, НАЖБП и пациенты без этих факторов риска соответственно. Таким образом, 165 (51,1 %) и 158 (48,9 %) пациентов были отнесены к группам вирусной и невирусной этиологии соответственно. Что касается классификации Чайлд-Пью, то 205 (63,5 %) пациентов имели 5 баллов, а 118 (36,5 %) — 6 баллов соответственно. Средний балл ALBI был рассчитан как –2,47 (от –2,74 до –2,16). Соответственно, 130 (40,2 %) пациентов были классифицированы как mALBI 1, 82 (25,4 %) как mALBI 2a и 111 (34,4 %) как mALBI 2b. Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба была в качестве первой линии терапии у 182 (56,3 %) пациентов. Почти половина пациентов (n = 152, 47,1 %) были отнесены к стадии B в соответствии с критериями BCLC. Пациенты с вирусной инфекцией были моложе, имели более низкий индекс массы тела, более низкое количество тромбоцитов, более высокий уровень альбумина, лучший показатель ALBI и лучшую оценку mALBI, чем пациенты с невирусной этиологией. Более того, у пациентов с вирусной ГЦК, как правило, чаще наблюдалась промежуточная стадия BCLC, чем у пациентов с невирусной ГЦК (р = 0,095).
Оценка ответа проводилась по критериям RECIST v. 1.1 и, соответственно, он мог быть полным, частичным ответом, стабилизацией, прогрессией заболевания и поддавался оценке у 4 (3.2 %), 22 (17.5 %), 60 (47.6 %), 21 (16.7 %), и 19 (15,1 %) пациентов с вирусной этиологией и у 3 (2.4 %), 28 (22.2 %), 56 (44.4 %), 24 (19.0 %), и 15 (11,9 %) пациентов с невирусной этиологией соответственно. Объективная частота ответов составила 20,6 и 24,6 % у пациентов с вирусной и невирусной этиологией соответственно, без существенной разницы (р = 0,55). Таким образом, уровень контроля заболевания также не отличался между пациентами с вирусной и невирусной этиологией (68,3 % против 69,0 %, р = 1,00). Средний показатель ВБП составил 7,0 месяца (95 % ДИ 6,0–9,6) у пациентов с вирусной этиологией, тогда как у пациентов с невирусной этиологией этот показатель составил 6,2 месяца (95 % ДИ 5,1–7,8), с ОР 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76) (рис. 2). Никакой существенной разницы между двумя группами обнаружено не было (р = 0,33).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/NCBYEvsEgyg0Dg2Bh6lDVkyVI1tTErNCexOoMoVQ.jpeg\")
Рисунок 2. Выживаемость без прогрессирования пациентов с вирусной и невирусной этиологией. Медиана ВБП составила 7,0 (95 % ДИ 6,0–9,6) и 6,2 (95 % ДИ 5,1–7,8) месяца у вирусных и невирусных пациентов соответственно, с коэффициентом риска 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76). Достоверных различий между двумя группами не отмечено (р = 0,33) [23]
Figure 2. Progression-free survival in patients with viral and non-viral etiologies. Median PFS was 7.0 months (95 % confidence interval, CI [ДИ] 6.0–9.6) and 6.2 months (95 % CI 5.1–7.8) in viral and non-viral patients, respectively, with a risk ratio of 0.96 (95 % CI 0.52–1.76). No significant differences were revealed between two groups (p = 0.33) [23]
После окончания лечения комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба 38 (70,4 %) и 56 (78,9 %) пациентов с вирусной и невирусной этиологией получали последующую линию терапии. При анализе ОВ за время наблюдения было зарегистрировано 44 случая смерти (17,5 %). Медиана ОВ не была достигнута в обеих группах. ОВ на этапе 3, 6 и 12 месяцев составила 97,4 % (95 % ДИ 92,2–99,2 %), 88,8 % (95 % ДИ 80,6–93,7 %) и 65,5 % (95 % ДИ 50,8–76,8 %) у пациентов с вирусной этиологией и 97,3 % (95 % ДИ 92,0–99,1 %), 91,1 % (95 % ДИ 83,5–95,3 %) и 71,7 % (95 % ДИ 57,3–81,9 %) у пациентов с невирусной этиологией заболевания соответственно [23].
В этом исследовании проведено сравнение между пациентами с вирусной и невирусной этиологией заболевания, выявлено, что пациенты с вирусной инфекцией были значительно моложе, с лучшей функцией печени, чем пациенты с невирусной этиологией. Кроме того, у пациентов с ГЦК, связанной с вирусной этиологией, как правило, была более высокая частота запущенной стадии по BCLC, чем у пациентов с невирусной этиологией. Также проведено исследование показателей ВБП и ОВ у пациентов, получавших комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба в первой линии терапии и последующих линий. Проведено сравнение ОВ и ВБП в группах, отличающихся этиологией заболевания; существенной разницы обнаружено не было. Полученные реальные данные в ранее опубликованных исследованиях показали, что этиология ГЦК не влияла на клинический исход применения сорафениба [24]. Что касается ленватиниба, вопрос о том, повлияла ли этиология ГЦК на терапевтический исход, остается спорным. В двух реальных исследованиях сообщалось, что этиология заболевания не связана с ОВ, в то время как еще два исследования показали, что общая выживаемость лучше у пациентов с невирусной этиологией, чем у пациентов с ГЦК, связанной и инфекционным гепатитом [25–28].
Следующее исследование посвящено пациентам пожилого возраста. Оно представляло собой ретроспективное исследование, проведенное в Японии. Были включены 317 пациентов с неоперабельной ГЦК, которые получали комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба в период с сентября 2020 по октябрь 2021 г. в 20 учреждениях Японии. В этом исследовании «пожилые пациенты» определялись как люди в возрасте ≥75 лет. Что касается этиологии ГЦК, то у пациентов, у которых был обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В, заболевание рассматривали как ГЦК, вызванная вирусом гепатита В; у пациентов, у которых были обнаружены антитела к вирусу гепатита С, был диагностирован соответствующий вариант ГЦК. Функцию печени оценивали с использованием системы Чайлд-Пью [29].
Среди 317 пациентов, включенных в исследование, было 59 (18,6 %) женщин и 258 (81,4 %) мужчин. Средний возраст составил 74,0 (68,0–80,0) года. Среди них было 143 (45,1 %) пожилых человека и 174 (54,9 %) пациента более молодого возраста. Включены 299 (94,3 %) пациентов с классом по Чайлд-Пью А, 17 (5,4 %) пациентов с классом В и 1 (0,3 %) пациент с классом С. В начале терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба было 26 (8,2 %), 129 (40.7 %), 158 (49.8 %), и 4 (1,3 %) пациента со стадией заболевания по BCLC A, B, C и D ГЦК соответственно. Средний период наблюдения составил 5,7 (3,0–8,5) месяца.
На рисунке 3 А показана кумулятивная кривая ОВ у пациентов этого исследования. Совокупные показатели общей выживаемости за 3, 6 и 9 месяцев составили 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно. На рисунке 3B показаны совокупные кривые ОВ, стратифицированные по статусу пожилого человека. Не было выявлено существенных различий в кумулятивных кривых ОВ в зависимости от пожилого статуса (р = 0,735). На рисунке 3С показана кумулятивная кривая ВБП у исследуемых пациентов. Совокупная 3-и 6-месячная ВБП составила 75,6 и 52,7 % соответственно. На рисунке 3D показаны кумулятивные кривые ВБП, стратифицированные по пожилым пациентам. Не было выявлено существенных различий в кривых кумулятивной ВБП в зависимости от пожилого статуса (р = 0,368 [30]).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/yeesrCuREM2h9Jw6OL07tw3gpK7EKbic2hf92Vvo.jpeg\")
Рисунок 3. Результат ретроспективного исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике у пациентов с ГЦК: А — совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно; B — общая выживаемость, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 95,8, 90,0 и 83,9 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 96,2, 89,5 и 80,8 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,735); C — совокупная ВБП через 3 и 6 месяцев составила 75,6 и 52,7 % соответственно; D — ВБП, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ВБП через 3 и 6 месяцев составила 76,6 и 50,3 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 74,8 и 54,2 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,368) [30]
Figure 3. Results of a retrospective study of atezolizumab and bevacizumab combination in patients with HCC in real clinical practice: A — cumulative OS in 3, 6 and 9 months was 96.0, 89.7 and 81.9 %, respectively; B — overall survival stratified by elderly status, cumulative OS in 3, 6 and 9 months was 95.8, 90.0 and 83.9 % among elderly patients (solid line) and 96.2, 89.5, 80.8 % among middle-aged patients (dotted line), respectively (p = 0.735); C — cumulative PFS in 3 and 6 months was 75.6 and 52.7 %, respectively; D — PFS stratified by elderly status, cumulative PFS in 3 and 6 months was 76.6 and 50.3 % among elderly patients (solid line) and 74.8 и 54.2 % among mature patients (dotted line), respectively (p = 0.368) [30]
Общая частота ответов и контроль за заболеванием составили 26,1 и 81,8 % соответственно. Не было выявлено существенных различий в частоте ответов на терапию между группами пожилых и более молодых пациентов. В этом многоцентровом исследовании с большим числом пациентов с неоперабельной ГЦК на терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба не было выявлено существенных различий в частоте нежелательных явлений между группами пожилых и более молодых пациентов. В проведенном анализе в группе пожилых людей не было выявлено существенных различий в побочных явлениях, связанных с лечением, за исключением протеинурии любой степени тяжести. Эти результаты исследований свидетельствуют о том, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба может эффективно и безопасно применяться, несмотря на возраст, у пациентов с неоперабельной ГЦК.
В период с 1990 по 2015 год заболеваемость раком печени увеличилась на 75 % по всему миру [31]. Эта динамика, по-видимому, отражает изменения в возрастном распределении населения, росте численности населения, стандартизированных по возрасту показателях заболеваемости и этиологических факторов [32]. В течение этого периода наблюдалось значительное увеличение стандартизированной по возрасту заболеваемости ГЦК, вызванной вирусом гепатита С (+15,7 %), в то время как случаи ГЦК, связанной с гепатитом В, значительно снизились (-18,9 %), и не наблюдалось существенных изменений для доли случаев ГЦК, связанных с алкогольной болезнью печени (+13,5 %) или с другими факторами (-12,3 %) [32]. Авторы оценили изменения в характеристиках пациентов за 30-летний период, используя клинические данные 2347 пациентов на момент первоначального диагноза ГЦК. В их исследовании возраст на момент диагностики ГЦК в периоды 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004, 2005–2009, 2010–2014 и 2015–2018 годов значительно возрос: 63 (57–59), 65 (60–70), 68 (62–74), 70 (63–76), 72 (65–78) и 74 (67–80) года соответственно (р < 0,001) [33].
Следующее исследование, посвященное реальной клинической практике при неоперабельной ГЦК, также проведено в Японии. В нем ретроспективно оценивался 61 пациент с неоперабельной ГЦК, которые получали лечение атезолизумабом и бевацизумабом в период с ноября 2020 по март 2021 года в четырех независимых учреждениях в Японии. Использовались следующие критерии включения: ГЦК, диагностированный путем рентгенологического обследования с использованием компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии в сочетании с анализами сыворотки крови на опухолевые маркеры; возраст > 18 лет; и возможность наблюдения за пациентом от начала терапии до наступления смерти или времени сбора данных в этом исследовании (31 апреля 2021 года). Из медицинских карт зарегистрированных пациентов информация о пациенте включала пол, возраст, этиологию ГЦК, класс по Чайлд-Пью, уровень альфа-фетопротеина (АФП), Des-гамма-карбоксипротромбин, размер опухоли и данные анамнеза. ГЦК была классифицирована с использованием BCLC и TNM Японской исследовательской группы по изучению рака печени. Дополнительно уровень ALBI рассчитывали на основе значений сывороточного альбумина и общего билирубина по следующей формуле: [показатель ALBI = (log10 билирубин (мкмоль/л) × 0,66 + (альбумин (г/л) × –0,085)] и определяли по следующим показателям: ≤-2,60 = Класс 1, от > –2,60 до ≤ –1,39 = класс 2, >-1,39 = класс 3 [34].
В общей сложности 61 пациенту в течение периода исследования вводили атезолизумаб и бевацизумаб. Среди них 4 пациента были исключены из-за короткого периода наблюдения, а 6 пациентам не проведено первое рентгенологическое обследование. Наконец, 51 пациент был проанализирован на предмет эффекта и нежелательных явлений. Средний период наблюдения у всех пациентов после начала терапии атезолизумабом в комбинации с бевацизумабом составил 87 (26–168) дней. Средний возраст составил 71 год (37–85), и 6 пациентов были женского пола. Этиология ГЦК не была связана с вирусной инфекцией гепатитом В или С у 24 % (n = 25) пациентов. Чайлд-Пью класса A и B наблюдался у 47 и 4 пациентов соответственно. ALBI 1, 2 и 3-й степени наблюдался у 11, 39 и 1 пациента соответственно. Что касается характеристик опухоли, средний размер опухоли составлял 40 мм (11–132 мм). По BCLC стадии B и C были 24 и 27 пациентов соответственно. Средний уровень альфа-фетопротеина составил 58 нг/мл (1,3–862 642 нг/мл). Средний уровень Des-гамма-карбоксипротромбина составил 1288 mAU/mL (18–87,529 mAU/mL). Что касается предыдущих линий терапии, то 62,7 % пациентов (n = 32) ранее получали лечение. Среди пациентов, получавших терапию, 22, 6 и 4 пациента получали лечение второй, третьей и четвертой линий соответственно [35].
При оценке с использованием критериев RECIST полный и частичный ответ наблюдались у 4 (7,8 %) и 14 пациентов (27,5 %) соответственно. ЧОО составила 35,3 %, стабилизация заболевания наблюдалась у 24 пациентов (51 %), а прогрессия — у 7 пациентов (13,7 %). Частота контроля за заболеванием составила 86,3 %. Данные по ВБП и ЧОО представлены на рисунке 4.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/cfWM969JM022QgGotGMLtURIVvnpiuEJBCsRC5Ub.jpeg\")
Рисунок 4. ВБП и частота объективных ответов: А — кривая ВБП пациентов, получавших атезолизумаб и бевацизумаб, медиана ВБП составила 5,4 месяца; B — частота объективных ответов с использованием модифицированных критериев RECIST; C — частота объективных ответов по RECIST [35]
Figure 4. PFS and objective response rate: A — PFS curve of patients treated with atezolizumab and bevacizumab, median PFS was 5.4 months; B — objective response rate using modified RECIST criteria; C — RECIST objective response rate [35]
Приведенное выше исследование продемонстрировало первый опыт применения атезолизумаба в сочетании с бевацизумабом у пациентов с неоперабельной ГЦК в реальной клинической практике. Атезолизумаб и бевацизумаб можно безопасно назначать даже пациентам, перенесшим ранее таргетную терапию. В этом исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба, особенно с учетом ранее проведенной таргетной терапии или нарушения функции печени. Не было выявлено существенных различий между этими группами в ЧОО и безопасности.
ГЦК — это одно из самых частых злокачественных первичных новообразований печени, являющееся ведущей причиной смерти от рака [1]. Иммунотерапия достаточно эффективна и имеет удовлетворительный профиль безопасности у пациентов с прогрессирующей ГЦК. Однако из-за формально отрицательных данных III фазы исследований такие препараты, как ниволумаб и пембролизумаб, не были одобрены в Европе [36][37]. Исследование IMbrave150 продемонстрировало, что комбинированная терапия атезолизумабом и бевацизумабом более эффективна по сравнению с лечением с сорафенибом в III фазе клинического исследования. Исследование достигло общих конечных точек: улучшение ОВ и ВБП, а также продемонстрировало благоприятное качество жизни в группе иммунотерапии [38–40]. Основываясь на этих результатах, атезолизумаб и бевацизумаб стали новым стандартом лечения распространенной ГЦК.
В ретроспективном исследовании, проведенном в Германии у пациентов, получавших атезолизумаб и бевацизумаб в качестве терапии первой линии для пациентов с подтвержденной ГЦК, получены интересные данные. Электронные больничные карты были ретроспективно проанализированы на предмет базовых демографических данных, результатов лабораторных исследований. Рентгенологический ответ регистрировали с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии в начале исследования, через 6–12 недель после начала лечения и примерно через 2–3 месяца после этого в соответствии с местными рекомендациями. Ответ опухоли оценивали в соответствии с Критериями оценки ответа в солидных опухолях (RECIST) V1.1 или модифицированными RECIST. Побочные эффекты регистрировались при каждом посещении и оценивались в соответствии с CTCAE версия 4.0 или 5.0 в зависимости от предпочтений центра [41–44].
При последней оценке результатов 51 пациент (77 %) прекратил лечение атезолизумабом и бевацизумабом. 13 пациентов (20 %) продолжали лечение, а 2 пациента (3 %) выбыли из статистического анализа. Среднее время лечения составило 110 дней (+995 дней, 33 месяца). Среднее количество циклов, проведенных пациентам, составило 21. В целом 52 пациента (79 %) имели по крайней мере одну последующую визуализацию для оценки ответа опухоли. Лучшие ответы включали полный ответ у 7 пациентов (11 %), частичный ответ у 12 пациентов (18 %), стабилизацию заболевания у 22 пациентов (33 %) и прогрессирование у 11 пациентов (17 %). Медиана ВБП составила 6,5 месяца (95 % ДИ 4,0–9,1 месяца) (рис. 5) [45].
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/2i1amqUKNbgW8aiOqXNHc1gihTT0f1easG2MxVHD.jpeg\")
Рисунок 5. ВБП в исследовании на фоне терапии атезолизумабом и бевацизумабом [45]
Figure 5. PFS in atezolizumab and bevacizumab therapy [45]
У пациентов с ГЦК вследствие вирусного гепатита показатель ВБП был более благоприятным (медиана ВБП 17,3 месяца, 95 % ДИ 5,6–29,0 месяца), чем у пациентов без вирусной этиологии (медиана ВБП 6,1 месяца, 95 % ДИ 3,1–8,9 месяца). Медиана общей выживаемости (ОВ) в когорте ГЦК вирусной этиологии не была достигнута (6-месячная ОВ — 69 %, 12-месячная ОВ — 60 %, 18-месячная ОВ — 58 %) (рис. 6).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/2/xAeZNbgXYFF9xpo0GK8f3On7bvlMNOAfVpNanWqu.jpeg\")
Рисунок 6. Общая выживаемость в зависимости от этиологии ГЦК [45]
Figure 6. Overall survival depending on etiology of HCC [45]
Известные предикторы выживаемости пациентов с ГЦК включают функцию печени и уровень АФП. Такие факторы, как пол, возраст (≤65 лет против >65 лет), вирусная инфекция, стадия BCLC, уровни АФП (≤400 нг/мл против >400 нг/мл), показатель альбумин-билирубина (ALBI), класс по шкале Чайлд-Пью, внепеченочное распространение и предшествующая терапия, были включены в анализ. В этом исследовании комбинация атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике продемонстрировала медиану ВБП в 6,5 месяца, что было аналогично данным исследования III фазы. Кроме того, 12-месячная выживаемость у пациентов с компенсированным состоянием печени была даже лучше, чем у пациентов в регистрационном исследовании (78 % против 67 %). Подгруппа больных с вирусным гепатитом, а именно гепатитом В или гепатитом С, имела более благоприятный прогноз, чем у пациентов без истории вирусного гепатита в отношении ВБП и ОВ. Кроме того, предварительный анализ подгрупп исследования IMbrave150 показал пользу иммунотерапии пациентов с вирусным гепатитом [38].
Высокая эффективность атезолизумаба и бевацизумаба по сравнению с сорафенибом также была подтверждена анализом китайских пациентов, получавших лечение в исследовании IMbrave150 [46]. В этой группе больных более 90 % имели в анамнезе вирусный гепатит, преимущественно гепатит В, и 77 % пациентов были живы через 12 месяцев после начала лечения. Ответ на лечение в этом исследовании составил 29 %, что почти такой же, как и в исследовании III фазы (27 %). В проведенном анализе только цирроз печени стадии А по Чайлд-Пью и ранее проведенные мероприятия по локальной терапии были не связаны с ОВ. Также следует отметить, что у пациентов с невирусной этиологией ГЦК прогноз был хуже, чем у пациентов с вирусной этиологией ГЦК, что, однако, не было значимым при однофакторном или многофакторном анализе.
Недавно Pfister et al. опубликовали широко обсуждаемые данные о снижении эффективности иммунотерапии у больных ГЦК по сравнению с неалкогольным стеатогепатитом из-за наличия особых резидентных активированных CD8+ клеток [47]. Менее выраженные результаты у пациентов с НАСГ подтверждаются данными Inada et al. и др. [48].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные выше исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике демонстрируют сопоставимые данные при лечении пациентов с ГЦК в реальной клинической практике и данными исследования III фазы IMbrave150. В исследовании IMbrave150 получали лечение строго отобранные пациенты, каких в реальной практике меньшинство. Пациенты с циррозом печени и ГЦК вирусной этиологии демонстрировали лучшие результаты, чем пациенты с ГЦК не вирусной этиологии. Клиническая эффективность наблюдалась независимо от предшествующей системной терапия, что указывает на то, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба имеет хорошие результаты также в терапии второй линии. Однако следует быть осторожными при использовании атезолизумаба и бевацизумаба у пациентов с явлениями декомпенсации функции печени, и не рекомендуется назначать этот вариант при значительных нарушениях функции печени. Проспективные клинические испытания, которые включают разнородные группы пациентов, необходимы для дальнейшего анализа эффективности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Funding. This work is not funded.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Рандомизированные клинические исследования и реальная клиническая практика имеют много различий. Создание новых лекарственных средств во время доказательной медицины основано прежде всего на фармацевтических разработках, проведении доклинических исследований и, самое основное, рандомизированных клинических исследованиях. Хотелось бы отметить прежде всего, что пациенты в рандомизированных клинических исследованиях и те пациенты, которые получают лечение в онкологических учреждениях, совершенно не соответствуют друг другу. Безусловно, рандомизированные клинические исследования важны и необходимы, не следует забывать о сульфаниламидной или талидомидовой трагедиях. Но также не следует забывать и о различиях в когортах пациентов в клинических исследованиях и пациентов, которых мы видим в ежедневной практике.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени и одной из ведущих причин смертности среди онкологических пациентов во всем мире с примерным количеством 800 000 смертей ежегодно [1][2]. ГЦК возникает преимущественно в результате цирроза печени, но также может быть диагностирована у пациентов с хроническим гепатитом В или неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), которые являются причинами метаболических и геномных нарушений [3–5]. Возможности скрининговых программ, передовые диагностические инструменты и методы лечения ГЦК были разработаны за последнее десятилетие, но, к сожалению, такие показатели, как общая выживаемость (ОВ), остаются неудовлетворительными при запущенной стадии или неоперабельной ГЦК.
Многочисленные рандомизированные контролируемые клинические исследования были проведены для оценки эффективности лечения прогрессирующей или метастатической ГЦК [6]. Более 10 лет тирозинкиназный ингибитор сорафениб был единственным зарегистрированным средством лечения распространенной ГЦК. Внедрение сорафениба в качестве стандартного лечения прогрессирующей ГЦК основано на результатах двух рандомизированных исследований III фазы: рандомизированного исследования оценки эффективности сорафениба при распространенной ГЦК (SHARP) и азиатско-тихоокеанского (AP) исследования [7–9]. Вторым препаратом для терапии распространенной ГЦК в первой линии был зарегистрирован ленватиниб. Ленватиниб — пероральный мультикиназный ингибитор, мишенью которого являются рецепторы VEGF 1, 2 и 3, рецепторы FGF 1, 2, 3 и 4, PDGFR-α, RET и с-KIT. 22 сентября 2017 г. препарат зарегистрирован FDA в качестве 1-й линии лечения распространенной ГЦР по результатам опубликованных исследований III фазы. REFLECT — это открытое исследование фазы III по оценке не меньшей эффективности и безопасности ленватиниба (n = 478) по сравнению с сорафенибом (n = 476) при применении в качестве системной терапии первой линии у пациентов с ГЦР [10–16].
Следующим этапом развития лекарственной терапии ГЦК явилась терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизумабом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила результаты лечения распространенной ГЦК, такие как ОВ и выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3) [17]. Профиль безопасности данной комбинации оказался не хуже, чем в группе сорафениба. Гипертония и протеинурия — типичные побочные эффекты бевацизумаба — входили в тройку самых неблагоприятных нежелательных явлений. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, еще один известный побочный эффект бевацизумаба и основная проблема у пациентов с циррозом печени, возникло у 7 % пациентов в этой группе, что находится в пределах ряда предыдущих исследований по оценке бевацизумаба при ГЦК [18–21].
Обзор исследований реальной клинической практики
Ниже хотелось бы рассмотреть данные реальной клинической практики применения комбинации атезолизумаба с бевацизумабом при распространенной ГЦК.
В исследование, проведенное в Германии, включались пациенты с прогрессирующей ГЦК, которые получали атезолизумаб в дозе 1200 мг плюс бевацизумаб 15 мг/кг массы тела внутривенно каждые 3 недели. Достаточно интересным представляется тот факт, что пациенты распределялись на две группы: соответствующие критериям включения и не включения в регистрационное исследование IMbrave и не соответствующие критериям. Включались пациенты, не подходящие для хирургического лечения и локорегиональной терапии. В период с ноября 2019 по ноябрь 2021 г. в общей сложности 155 пациентов с прогрессирующей ГЦК получали лечение атезолизумабом/бевацизумабом, за исключением одного пациента, который получал только атезолизумаб из-за тяжелой формы гемофилии А с высоким риском кровотечения. Восемь пациентов были исключены из дальнейшего анализа из-за неполных данных о функции печени, которые препятствовали адекватной оценке исходного уровня Чайлд-Пью и/или показателя ALBI. В целом 147 пациентов были включены в окончательный анализ и классифицированы как соответствующие критериям исследования IMbrave (n = 74) или не соответствующие критериям (n = 73). Большинство пациентов были мужчинами (85,0 %), а средний возраст на момент начала лечения составлял 68,7 года (диапазон 30–96 лет). У 116 пациентов (78,9 %) был диагностирован цирроз печени, без существенных различий между обеими подгруппами. У 41 пациента (27,9 %) наблюдалось нарушение функции печени, в то время как стратификация по шкале ALBI выявила прогрессирующую дисфункцию печени (степень ALBI ≈ 2) более чем у половины когорты (n = 96, 65,3 %) [22].
Медиана ОВ для всей когорты составила 10,8 месяца (95 % ДИ 8,2–13,5), а медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) — 5,1 месяца (95 % ДИ 2,6–7,6) (рис. 1 а и б). Пациенты в подгруппе, соответствующей критериям IMbrave, имели значительно более длительную медиану ОВ по сравнению с не соответствующими IMbrave и значительно более длительную медиану ВБП. Рентгенологическая оценка ответа опухоли была доступна для 119 пациентов (81,0 %). Полный ответ был отмечен у 3 пациентов (2,0 %), а у 27 (18,4 %) был частичный ответ, в результате чего частота объективных ответов (ЧОО) составила 20,4 %. Стабилизация заболевания была зарегистрирована у 46 пациентов (31,3 %), в результате чего частота контроля заболевания составила 51,7 %. Прогрессирование заболевания было зарегистрировано у 43 пациентов (29,3 %). Не было выявлено существенных различий по ЧОО и частоте контроля заболевания между подгруппами.
Рисунок 1. Анализ Каплана — Мейера (а) общей выживаемости и (б) выживаемости без прогрессирования у пациентов, получавших атезолизумаб/бевацизумаб в соответствии с критериями IMbrave
Figure 1. Kaplan — Meier estimator of (a) overall survival and (б) progression-free survival in patients treated with atezolizumab/bevacizumab, according to the criteria of IMbrave
Пациенты, рассматриваемые в данном исследовании, соответствовали полностью критериям включения в исследование IMbrave150 и пациенты, которые соответствовали по крайней мере одному основному критерию исключения в исследовании IMbrave150 [22].
Следующее исследование, которое хотелось бы прокомментировать, — японское. В ретроспективном когортном исследовании проведена оценка результатов лечения 399 пациентов с ГЦК, получавших комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба с сентября 2020 по декабрь 2021 года. В исследовании приняли участие пациенты из 22 различных учреждений Японии. Были исключены пациенты со статусом Чайлд-Пью классов В или С, пациенты с функциональным статусом по Барселонской классификации (BCLC) стадии A или D (n = 45) и пациенты со статусом работоспособности (PS) ≥ 2 (n = 8). Соответственно, были включены оставшиеся 323 пациента с ГЦК с классом Чайлд-Пью A, стадией B или C BCLC и PS ≤ 1. ГЦК была диагностирована на основании морфологической верификации или на основании рентгенологической визуализации, включая компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Средний возраст всей когорты составил 73 (68,0–79,0) года, при этом около 80 % пациентов были мужчинами. 103 (31,9 %) и 62 (19,2 %) пациента были HCV Ab и HBs-Ag положительными соответственно. Из оставшихся пациентов, не относящихся к категории инфицированных гепатитом В и гепатитом С, 59 (18.3 %), 56 (17.3 %) и 43 (13,3 %) пациента были расценены как страдающие алкогольной болезнью печени, НАЖБП и пациенты без этих факторов риска соответственно. Таким образом, 165 (51,1 %) и 158 (48,9 %) пациентов были отнесены к группам вирусной и невирусной этиологии соответственно. Что касается классификации Чайлд-Пью, то 205 (63,5 %) пациентов имели 5 баллов, а 118 (36,5 %) — 6 баллов соответственно. Средний балл ALBI был рассчитан как –2,47 (от –2,74 до –2,16). Соответственно, 130 (40,2 %) пациентов были классифицированы как mALBI 1, 82 (25,4 %) как mALBI 2a и 111 (34,4 %) как mALBI 2b. Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба была в качестве первой линии терапии у 182 (56,3 %) пациентов. Почти половина пациентов (n = 152, 47,1 %) были отнесены к стадии B в соответствии с критериями BCLC. Пациенты с вирусной инфекцией были моложе, имели более низкий индекс массы тела, более низкое количество тромбоцитов, более высокий уровень альбумина, лучший показатель ALBI и лучшую оценку mALBI, чем пациенты с невирусной этиологией. Более того, у пациентов с вирусной ГЦК, как правило, чаще наблюдалась промежуточная стадия BCLC, чем у пациентов с невирусной ГЦК (р = 0,095).
Оценка ответа проводилась по критериям RECIST v. 1.1 и, соответственно, он мог быть полным, частичным ответом, стабилизацией, прогрессией заболевания и поддавался оценке у 4 (3.2 %), 22 (17.5 %), 60 (47.6 %), 21 (16.7 %), и 19 (15,1 %) пациентов с вирусной этиологией и у 3 (2.4 %), 28 (22.2 %), 56 (44.4 %), 24 (19.0 %), и 15 (11,9 %) пациентов с невирусной этиологией соответственно. Объективная частота ответов составила 20,6 и 24,6 % у пациентов с вирусной и невирусной этиологией соответственно, без существенной разницы (р = 0,55). Таким образом, уровень контроля заболевания также не отличался между пациентами с вирусной и невирусной этиологией (68,3 % против 69,0 %, р = 1,00). Средний показатель ВБП составил 7,0 месяца (95 % ДИ 6,0–9,6) у пациентов с вирусной этиологией, тогда как у пациентов с невирусной этиологией этот показатель составил 6,2 месяца (95 % ДИ 5,1–7,8), с ОР 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76) (рис. 2). Никакой существенной разницы между двумя группами обнаружено не было (р = 0,33).
Рисунок 2. Выживаемость без прогрессирования пациентов с вирусной и невирусной этиологией. Медиана ВБП составила 7,0 (95 % ДИ 6,0–9,6) и 6,2 (95 % ДИ 5,1–7,8) месяца у вирусных и невирусных пациентов соответственно, с коэффициентом риска 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76). Достоверных различий между двумя группами не отмечено (р = 0,33) [23]
Figure 2. Progression-free survival in patients with viral and non-viral etiologies. Median PFS was 7.0 months (95 % confidence interval, CI [ДИ] 6.0–9.6) and 6.2 months (95 % CI 5.1–7.8) in viral and non-viral patients, respectively, with a risk ratio of 0.96 (95 % CI 0.52–1.76). No significant differences were revealed between two groups (p = 0.33) [23]
После окончания лечения комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба 38 (70,4 %) и 56 (78,9 %) пациентов с вирусной и невирусной этиологией получали последующую линию терапии. При анализе ОВ за время наблюдения было зарегистрировано 44 случая смерти (17,5 %). Медиана ОВ не была достигнута в обеих группах. ОВ на этапе 3, 6 и 12 месяцев составила 97,4 % (95 % ДИ 92,2–99,2 %), 88,8 % (95 % ДИ 80,6–93,7 %) и 65,5 % (95 % ДИ 50,8–76,8 %) у пациентов с вирусной этиологией и 97,3 % (95 % ДИ 92,0–99,1 %), 91,1 % (95 % ДИ 83,5–95,3 %) и 71,7 % (95 % ДИ 57,3–81,9 %) у пациентов с невирусной этиологией заболевания соответственно [23].
В этом исследовании проведено сравнение между пациентами с вирусной и невирусной этиологией заболевания, выявлено, что пациенты с вирусной инфекцией были значительно моложе, с лучшей функцией печени, чем пациенты с невирусной этиологией. Кроме того, у пациентов с ГЦК, связанной с вирусной этиологией, как правило, была более высокая частота запущенной стадии по BCLC, чем у пациентов с невирусной этиологией. Также проведено исследование показателей ВБП и ОВ у пациентов, получавших комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба в первой линии терапии и последующих линий. Проведено сравнение ОВ и ВБП в группах, отличающихся этиологией заболевания; существенной разницы обнаружено не было. Полученные реальные данные в ранее опубликованных исследованиях показали, что этиология ГЦК не влияла на клинический исход применения сорафениба [24]. Что касается ленватиниба, вопрос о том, повлияла ли этиология ГЦК на терапевтический исход, остается спорным. В двух реальных исследованиях сообщалось, что этиология заболевания не связана с ОВ, в то время как еще два исследования показали, что общая выживаемость лучше у пациентов с невирусной этиологией, чем у пациентов с ГЦК, связанной и инфекционным гепатитом [25–28].
Следующее исследование посвящено пациентам пожилого возраста. Оно представляло собой ретроспективное исследование, проведенное в Японии. Были включены 317 пациентов с неоперабельной ГЦК, которые получали комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба в период с сентября 2020 по октябрь 2021 г. в 20 учреждениях Японии. В этом исследовании «пожилые пациенты» определялись как люди в возрасте ≥75 лет. Что касается этиологии ГЦК, то у пациентов, у которых был обнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В, заболевание рассматривали как ГЦК, вызванная вирусом гепатита В; у пациентов, у которых были обнаружены антитела к вирусу гепатита С, был диагностирован соответствующий вариант ГЦК. Функцию печени оценивали с использованием системы Чайлд-Пью [29].
Среди 317 пациентов, включенных в исследование, было 59 (18,6 %) женщин и 258 (81,4 %) мужчин. Средний возраст составил 74,0 (68,0–80,0) года. Среди них было 143 (45,1 %) пожилых человека и 174 (54,9 %) пациента более молодого возраста. Включены 299 (94,3 %) пациентов с классом по Чайлд-Пью А, 17 (5,4 %) пациентов с классом В и 1 (0,3 %) пациент с классом С. В начале терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба было 26 (8,2 %), 129 (40.7 %), 158 (49.8 %), и 4 (1,3 %) пациента со стадией заболевания по BCLC A, B, C и D ГЦК соответственно. Средний период наблюдения составил 5,7 (3,0–8,5) месяца.
На рисунке 3 А показана кумулятивная кривая ОВ у пациентов этого исследования. Совокупные показатели общей выживаемости за 3, 6 и 9 месяцев составили 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно. На рисунке 3B показаны совокупные кривые ОВ, стратифицированные по статусу пожилого человека. Не было выявлено существенных различий в кумулятивных кривых ОВ в зависимости от пожилого статуса (р = 0,735). На рисунке 3С показана кумулятивная кривая ВБП у исследуемых пациентов. Совокупная 3-и 6-месячная ВБП составила 75,6 и 52,7 % соответственно. На рисунке 3D показаны кумулятивные кривые ВБП, стратифицированные по пожилым пациентам. Не было выявлено существенных различий в кривых кумулятивной ВБП в зависимости от пожилого статуса (р = 0,368 [30]).
Рисунок 3. Результат ретроспективного исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике у пациентов с ГЦК: А — совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно; B — общая выживаемость, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 95,8, 90,0 и 83,9 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 96,2, 89,5 и 80,8 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,735); C — совокупная ВБП через 3 и 6 месяцев составила 75,6 и 52,7 % соответственно; D — ВБП, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ВБП через 3 и 6 месяцев составила 76,6 и 50,3 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 74,8 и 54,2 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,368) [30]
Figure 3. Results of a retrospective study of atezolizumab and bevacizumab combination in patients with HCC in real clinical practice: A — cumulative OS in 3, 6 and 9 months was 96.0, 89.7 and 81.9 %, respectively; B — overall survival stratified by elderly status, cumulative OS in 3, 6 and 9 months was 95.8, 90.0 and 83.9 % among elderly patients (solid line) and 96.2, 89.5, 80.8 % among middle-aged patients (dotted line), respectively (p = 0.735); C — cumulative PFS in 3 and 6 months was 75.6 and 52.7 %, respectively; D — PFS stratified by elderly status, cumulative PFS in 3 and 6 months was 76.6 and 50.3 % among elderly patients (solid line) and 74.8 и 54.2 % among mature patients (dotted line), respectively (p = 0.368) [30]
Общая частота ответов и контроль за заболеванием составили 26,1 и 81,8 % соответственно. Не было выявлено существенных различий в частоте ответов на терапию между группами пожилых и более молодых пациентов. В этом многоцентровом исследовании с большим числом пациентов с неоперабельной ГЦК на терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба не было выявлено существенных различий в частоте нежелательных явлений между группами пожилых и более молодых пациентов. В проведенном анализе в группе пожилых людей не было выявлено существенных различий в побочных явлениях, связанных с лечением, за исключением протеинурии любой степени тяжести. Эти результаты исследований свидетельствуют о том, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба может эффективно и безопасно применяться, несмотря на возраст, у пациентов с неоперабельной ГЦК.
В период с 1990 по 2015 год заболеваемость раком печени увеличилась на 75 % по всему миру [31]. Эта динамика, по-видимому, отражает изменения в возрастном распределении населения, росте численности населения, стандартизированных по возрасту показателях заболеваемости и этиологических факторов [32]. В течение этого периода наблюдалось значительное увеличение стандартизированной по возрасту заболеваемости ГЦК, вызванной вирусом гепатита С (+15,7 %), в то время как случаи ГЦК, связанной с гепатитом В, значительно снизились (-18,9 %), и не наблюдалось существенных изменений для доли случаев ГЦК, связанных с алкогольной болезнью печени (+13,5 %) или с другими факторами (-12,3 %) [32]. Авторы оценили изменения в характеристиках пациентов за 30-летний период, используя клинические данные 2347 пациентов на момент первоначального диагноза ГЦК. В их исследовании возраст на момент диагностики ГЦК в периоды 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004, 2005–2009, 2010–2014 и 2015–2018 годов значительно возрос: 63 (57–59), 65 (60–70), 68 (62–74), 70 (63–76), 72 (65–78) и 74 (67–80) года соответственно (р < 0,001) [33].
Следующее исследование, посвященное реальной клинической практике при неоперабельной ГЦК, также проведено в Японии. В нем ретроспективно оценивался 61 пациент с неоперабельной ГЦК, которые получали лечение атезолизумабом и бевацизумабом в период с ноября 2020 по март 2021 года в четырех независимых учреждениях в Японии. Использовались следующие критерии включения: ГЦК, диагностированный путем рентгенологического обследования с использованием компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии в сочетании с анализами сыворотки крови на опухолевые маркеры; возраст > 18 лет; и возможность наблюдения за пациентом от начала терапии до наступления смерти или времени сбора данных в этом исследовании (31 апреля 2021 года). Из медицинских карт зарегистрированных пациентов информация о пациенте включала пол, возраст, этиологию ГЦК, класс по Чайлд-Пью, уровень альфа-фетопротеина (АФП), Des-гамма-карбоксипротромбин, размер опухоли и данные анамнеза. ГЦК была классифицирована с использованием BCLC и TNM Японской исследовательской группы по изучению рака печени. Дополнительно уровень ALBI рассчитывали на основе значений сывороточного альбумина и общего билирубина по следующей формуле: [показатель ALBI = (log10 билирубин (мкмоль/л) × 0,66 + (альбумин (г/л) × –0,085)] и определяли по следующим показателям: ≤-2,60 = Класс 1, от > –2,60 до ≤ –1,39 = класс 2, >-1,39 = класс 3 [34].
В общей сложности 61 пациенту в течение периода исследования вводили атезолизумаб и бевацизумаб. Среди них 4 пациента были исключены из-за короткого периода наблюдения, а 6 пациентам не проведено первое рентгенологическое обследование. Наконец, 51 пациент был проанализирован на предмет эффекта и нежелательных явлений. Средний период наблюдения у всех пациентов после начала терапии атезолизумабом в комбинации с бевацизумабом составил 87 (26–168) дней. Средний возраст составил 71 год (37–85), и 6 пациентов были женского пола. Этиология ГЦК не была связана с вирусной инфекцией гепатитом В или С у 24 % (n = 25) пациентов. Чайлд-Пью класса A и B наблюдался у 47 и 4 пациентов соответственно. ALBI 1, 2 и 3-й степени наблюдался у 11, 39 и 1 пациента соответственно. Что касается характеристик опухоли, средний размер опухоли составлял 40 мм (11–132 мм). По BCLC стадии B и C были 24 и 27 пациентов соответственно. Средний уровень альфа-фетопротеина составил 58 нг/мл (1,3–862 642 нг/мл). Средний уровень Des-гамма-карбоксипротромбина составил 1288 mAU/mL (18–87,529 mAU/mL). Что касается предыдущих линий терапии, то 62,7 % пациентов (n = 32) ранее получали лечение. Среди пациентов, получавших терапию, 22, 6 и 4 пациента получали лечение второй, третьей и четвертой линий соответственно [35].
При оценке с использованием критериев RECIST полный и частичный ответ наблюдались у 4 (7,8 %) и 14 пациентов (27,5 %) соответственно. ЧОО составила 35,3 %, стабилизация заболевания наблюдалась у 24 пациентов (51 %), а прогрессия — у 7 пациентов (13,7 %). Частота контроля за заболеванием составила 86,3 %. Данные по ВБП и ЧОО представлены на рисунке 4.
Рисунок 4. ВБП и частота объективных ответов: А — кривая ВБП пациентов, получавших атезолизумаб и бевацизумаб, медиана ВБП составила 5,4 месяца; B — частота объективных ответов с использованием модифицированных критериев RECIST; C — частота объективных ответов по RECIST [35]
Figure 4. PFS and objective response rate: A — PFS curve of patients treated with atezolizumab and bevacizumab, median PFS was 5.4 months; B — objective response rate using modified RECIST criteria; C — RECIST objective response rate [35]
Приведенное выше исследование продемонстрировало первый опыт применения атезолизумаба в сочетании с бевацизумабом у пациентов с неоперабельной ГЦК в реальной клинической практике. Атезолизумаб и бевацизумаб можно безопасно назначать даже пациентам, перенесшим ранее таргетную терапию. В этом исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба, особенно с учетом ранее проведенной таргетной терапии или нарушения функции печени. Не было выявлено существенных различий между этими группами в ЧОО и безопасности.
ГЦК — это одно из самых частых злокачественных первичных новообразований печени, являющееся ведущей причиной смерти от рака [1]. Иммунотерапия достаточно эффективна и имеет удовлетворительный профиль безопасности у пациентов с прогрессирующей ГЦК. Однако из-за формально отрицательных данных III фазы исследований такие препараты, как ниволумаб и пембролизумаб, не были одобрены в Европе [36][37]. Исследование IMbrave150 продемонстрировало, что комбинированная терапия атезолизумабом и бевацизумабом более эффективна по сравнению с лечением с сорафенибом в III фазе клинического исследования. Исследование достигло общих конечных точек: улучшение ОВ и ВБП, а также продемонстрировало благоприятное качество жизни в группе иммунотерапии [38–40]. Основываясь на этих результатах, атезолизумаб и бевацизумаб стали новым стандартом лечения распространенной ГЦК.
В ретроспективном исследовании, проведенном в Германии у пациентов, получавших атезолизумаб и бевацизумаб в качестве терапии первой линии для пациентов с подтвержденной ГЦК, получены интересные данные. Электронные больничные карты были ретроспективно проанализированы на предмет базовых демографических данных, результатов лабораторных исследований. Рентгенологический ответ регистрировали с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии в начале исследования, через 6–12 недель после начала лечения и примерно через 2–3 месяца после этого в соответствии с местными рекомендациями. Ответ опухоли оценивали в соответствии с Критериями оценки ответа в солидных опухолях (RECIST) V1.1 или модифицированными RECIST. Побочные эффекты регистрировались при каждом посещении и оценивались в соответствии с CTCAE версия 4.0 или 5.0 в зависимости от предпочтений центра [41–44].
При последней оценке результатов 51 пациент (77 %) прекратил лечение атезолизумабом и бевацизумабом. 13 пациентов (20 %) продолжали лечение, а 2 пациента (3 %) выбыли из статистического анализа. Среднее время лечения составило 110 дней (+995 дней, 33 месяца). Среднее количество циклов, проведенных пациентам, составило 21. В целом 52 пациента (79 %) имели по крайней мере одну последующую визуализацию для оценки ответа опухоли. Лучшие ответы включали полный ответ у 7 пациентов (11 %), частичный ответ у 12 пациентов (18 %), стабилизацию заболевания у 22 пациентов (33 %) и прогрессирование у 11 пациентов (17 %). Медиана ВБП составила 6,5 месяца (95 % ДИ 4,0–9,1 месяца) (рис. 5) [45].
Рисунок 5. ВБП в исследовании на фоне терапии атезолизумабом и бевацизумабом [45]
Figure 5. PFS in atezolizumab and bevacizumab therapy [45]
У пациентов с ГЦК вследствие вирусного гепатита показатель ВБП был более благоприятным (медиана ВБП 17,3 месяца, 95 % ДИ 5,6–29,0 месяца), чем у пациентов без вирусной этиологии (медиана ВБП 6,1 месяца, 95 % ДИ 3,1–8,9 месяца). Медиана общей выживаемости (ОВ) в когорте ГЦК вирусной этиологии не была достигнута (6-месячная ОВ — 69 %, 12-месячная ОВ — 60 %, 18-месячная ОВ — 58 %) (рис. 6).
Рисунок 6. Общая выживаемость в зависимости от этиологии ГЦК [45]
Figure 6. Overall survival depending on etiology of HCC [45]
Известные предикторы выживаемости пациентов с ГЦК включают функцию печени и уровень АФП. Такие факторы, как пол, возраст (≤65 лет против >65 лет), вирусная инфекция, стадия BCLC, уровни АФП (≤400 нг/мл против >400 нг/мл), показатель альбумин-билирубина (ALBI), класс по шкале Чайлд-Пью, внепеченочное распространение и предшествующая терапия, были включены в анализ. В этом исследовании комбинация атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике продемонстрировала медиану ВБП в 6,5 месяца, что было аналогично данным исследования III фазы. Кроме того, 12-месячная выживаемость у пациентов с компенсированным состоянием печени была даже лучше, чем у пациентов в регистрационном исследовании (78 % против 67 %). Подгруппа больных с вирусным гепатитом, а именно гепатитом В или гепатитом С, имела более благоприятный прогноз, чем у пациентов без истории вирусного гепатита в отношении ВБП и ОВ. Кроме того, предварительный анализ подгрупп исследования IMbrave150 показал пользу иммунотерапии пациентов с вирусным гепатитом [38].
Высокая эффективность атезолизумаба и бевацизумаба по сравнению с сорафенибом также была подтверждена анализом китайских пациентов, получавших лечение в исследовании IMbrave150 [46]. В этой группе больных более 90 % имели в анамнезе вирусный гепатит, преимущественно гепатит В, и 77 % пациентов были живы через 12 месяцев после начала лечения. Ответ на лечение в этом исследовании составил 29 %, что почти такой же, как и в исследовании III фазы (27 %). В проведенном анализе только цирроз печени стадии А по Чайлд-Пью и ранее проведенные мероприятия по локальной терапии были не связаны с ОВ. Также следует отметить, что у пациентов с невирусной этиологией ГЦК прогноз был хуже, чем у пациентов с вирусной этиологией ГЦК, что, однако, не было значимым при однофакторном или многофакторном анализе.
Недавно Pfister et al. опубликовали широко обсуждаемые данные о снижении эффективности иммунотерапии у больных ГЦК по сравнению с неалкогольным стеатогепатитом из-за наличия особых резидентных активированных CD8+ клеток [47]. Менее выраженные результаты у пациентов с НАСГ подтверждаются данными Inada et al. и др. [48].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные выше исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике демонстрируют сопоставимые данные при лечении пациентов с ГЦК в реальной клинической практике и данными исследования III фазы IMbrave150. В исследовании IMbrave150 получали лечение строго отобранные пациенты, каких в реальной практике меньшинство. Пациенты с циррозом печени и ГЦК вирусной этиологии демонстрировали лучшие результаты, чем пациенты с ГЦК не вирусной этиологии. Клиническая эффективность наблюдалась независимо от предшествующей системной терапия, что указывает на то, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба имеет хорошие результаты также в терапии второй линии. Однако следует быть осторожными при использовании атезолизумаба и бевацизумаба у пациентов с явлениями декомпенсации функции печени, и не рекомендуется назначать этот вариант при значительных нарушениях функции печени. Проспективные клинические испытания, которые включают разнородные группы пациентов, необходимы для дальнейшего анализа эффективности комбинации атезолизумаба и бевацизумаба.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Funding. This work is not funded.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\nРандомизированные клинические исследования и ре-\nальная клиническая практика имеют много различий.\nСоздание новых лекарственных средств во время дока-\nзательной медицины основано прежде всего на фарма-\nцевтических разработках, проведении доклинических\nисследований и, самое основное, рандомизированных\nклинических исследованиях. Хотелось бы отметить\nпрежде всего, что пациенты в рандомизированных\nклинических исследованиях и те пациенты, которые\nполучают лечение в онкологических учреждениях, со-\nвершенно не соответствуют друг другу. Безусловно,\nрандомизированные клинические исследования важны\nи необходимы, не следует забывать о сульфаниламид-\nной или талидомидовой трагедиях. Но также не следует\nзабывать и о различиях в когортах пациентов в клини-\nческих исследованиях и пациентов, которых мы видим\nв ежедневной практике.\nГепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наи-\nболее распространенной первичной злокачественной\nопухолью печени и одной из ведущих причин смерт-\nности среди онкологических пациентов во всем мире\nс примерным количеством 800 000 смертей ежегодно\n[1, 2]. ГЦК возникает преимущественно в результате\nцирроза печени, но также может быть диагностирова-\nна у пациентов с хроническим гепатитом В или неал-\nкогольным стеатогепатитом (НАСГ), которые являются\nпричинами метаболических и геномных нарушений [3–\n5]. Возможности скрининговых программ, передовые\nдиагностические инструменты и методы лечения ГЦК\nбыли разработаны за последнее десятилетие, но, к со-\nжалению, такие показатели, как общая выживаемость\n(ОВ), остаются неудовлетворительными при запущен-\nной стадии или неоперабельной ГЦК.\nМногочисленные рандомизированные контролиру-\nемые клинические исследования были проведены\nдля оценки эффективности лечения прогрессирующей\nили метастатической ГЦК [6]. Более 10 лет тирозин-\nкиназный ингибитор сорафениб был единственным\nзарегистрированным средством лечения распростра-\nненной ГЦК. Внедрение сорафениба в качестве стан-\nдартного лечения прогрессирующей ГЦК основано\nна результатах двух рандомизированных исследова-\nний III фазы: рандомизированного исследования оцен-\nки эффективности сорафениба при распространенной\nГЦК (SHARP) и азиатско-тихоокеанского (AP) исследо-\nвания [7–9]. Вторым препаратом для терапии распро-\nстраненной ГЦК в первой линии был зарегистрирован\nленватиниб. Ленватиниб — пероральный мультикиназ-\nный ингибитор, мишенью которого являются рецепто-\nры VEGF 1, 2 и 3, рецепторы FGF 1, 2, 3 и 4, PDGFR-α,\nRET и с-KIT. 22 сентября 2017 г. препарат зарегистри-\nрован FDA в качестве 1-й линии лечения распростра-\nненной ГЦР по результатам опубликованных исследо-\nваний III фазы. REFLECT — это открытое исследование\nфазы III по оценке не меньшей эффективности и безо-\nпасности ленватиниба (n = 478) по сравнению с сорафе-\nнибом (n = 476) при применении в качестве системной\nтерапии первой линии у пациентов с ГЦР [10–16].\nСледующим этапом развития лекарственной терапии\nГЦК явилась терапия ингибиторами контрольных точек\nиммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизума-\nбом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила ре-\nзультаты лечения распространенной ГЦК, такие как ОВ\nи выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3)\n[17]. Профиль безопасности данной комбинации ока-\nзался не хуже, чем в группе сорафениба. Гипертония\nи протеинурия — типичные побочные эффекты бева-\nцизумаба — входили в тройку самых неблагоприятных\nнежелательных явлений. Кровотечение из верхних от-\nделов желудочно-кишечного тракта, еще один извест-\nный побочный эффект бевацизумаба и основная про-\nблема у пациентов с циррозом печени, возникло у 7 %\nпациентов в этой группе, что находится в пределах ряда\nпредыдущих исследований по оценке бевацизумаба\nпри ГЦК [18–21].\nОбзор исследований реальной клинической\nпрактики\nНиже хотелось бы рассмотреть данные реальной кли-\nнической практики применения комбинации атезоли-\nзумаба с бевацизумабом при распространенной ГЦК.\nВ исследование, проведенное в Германии, включались\nпациенты с прогрессирующей ГЦК, которые получали\nатезолизумаб в дозе 1200 мг плюс бевацизумаб 15 мг/кг\nмассы тела внутривенно каждые 3 недели. Достаточно\nинтересным представляется тот факт, что пациен-\nты распределялись на две группы: соответствующие\nкритериям включения и не включения в регистраци-\nонное исследование IMbrave и не соответствующие\nкритериям. Включались пациенты, не подходящие\nдля хирургического лечения и локорегиональной тера-\nпии. В период с ноября 2019 по ноябрь 2021 г. в общей\nсложности 155 пациентов с прогрессирующей ГЦК по-\nлучали лечение атезолизумабом/бевацизумабом, за ис-\nключением одного пациента, который получал только\nатезолизумаб из-за тяжелой формы гемофилии А с вы-\nсоким риском кровотечения. Восемь пациентов были\nисключены из дальнейшего анализа из-за неполных\nданных о функции печени, которые препятствовали\nадекватной оценке исходного уровня Чайлд-Пью и/или\nпоказателя ALBI. В целом 147 пациентов были вклю-\nчены в окончательный анализ и классифицированы\nкак соответствующие критериям исследования IMbrave\n(n = 74) или не соответствующие критериям (n = 73).\nБольшинство пациентов были мужчинами (85,0 %),\nа средний возраст на момент начала лечения составлял\n68,7 года (диапазон 30–96 лет). У 116 пациентов (78,9 %)\nбыл диагностирован цирроз печени, без существенных\nразличий между обеими подгруппами. У 41 пациен-\nта (27,9 %) наблюдалось нарушение функции печени,\nв то время как стратификация по шкале ALBI выявила\nпрогрессирующую дисфункцию печени (степень ALBI\n≈ 2) более чем у половины когорты (n = 96, 65,3 %) [22].\nМедиана ОВ для всей когорты составила 10,8 месяца\n(95 % ДИ 8,2–13,5), а медиана выживаемости без про-\nгрессирования (ВБП) — 5,1 месяца (95 % ДИ 2,6–7,6)\n(рис. 1 а и б). Пациенты в подгруппе, соответствующей\nкритериям IMbrave, имели значительно более длитель-\nную медиану ОВ по сравнению с не соответствующи-\nми IMbrave и значительно более длительную медиану\nВБП. Рентгенологическая оценка ответа опухоли была\nдоступна для 119 пациентов (81,0 %). Полный ответ был\nотмечен у 3 пациентов (2,0 %), а у 27 (18,4 %) был ча-\nстичный ответ, в результате чего частота объективных\nответов (ЧОО) составила 20,4 %. Стабилизация заболе-\nвания была зарегистрирована у 46 пациентов (31,3 %),\nв результате чего частота контроля заболевания соста-\nвила 51,7 %. Прогрессирование заболевания было заре-\nгистрировано у 43 пациентов (29,3 %). Не было выявле-\nно существенных различий по ЧОО и частоте контроля\nзаболевания между подгруппами.\nПациенты, рассматриваемые в данном исследовании,\nсоответствовали полностью критериям включения\nв исследование IMbrave150 и пациенты, которые соот-\nветствовали по крайней мере одному основному крите-\nрию исключения в исследовании IMbrave150 [22].\nСледующее исследование, которое хотелось бы проком-\nментировать, — японское. В ретроспективном когорт-\nном исследовании проведена оценка результатов ле-\nчения 399 пациентов с ГЦК, получавших комбинацию\nатезолизумаба и бевацизумаба с сентября 2020 по де-\nкабрь 2021 года. В исследовании приняли участие па-\nциенты из 22 различных учреждений Японии. Были\nисключены пациенты со статусом Чайлд-Пью клас-\nсов В или С, пациенты с функциональным статусом\nпо Барселонской классификации (BCLC) стадии A\nили D (n = 45) и пациенты со статусом работоспособ-\nности (PS) ≥ 2 (n = 8). Соответственно, были включены\nоставшиеся 323 пациента с ГЦК с классом Чайлд-Пью\nA, стадией B или C BCLC и PS ≤ 1. ГЦК была диагности-\nрована на основании морфологической верификации\nили на основании рентгенологической визуализации,\nвключая компьютерную томографию и магнитно-резо-\nнансную томографию.\nСредний возраст всей когорты составил 73 (68,0–79,0)\nгода, при этом около 80 % пациентов были мужчинами.\n103 (31,9 %) и 62 (19,2 %) пациента были HCV Ab и HBs-\nAg положительными соответственно. Из оставшихся\nпациентов, не относящихся к категории инфицирован-\nных гепатитом В и гепатитом С, 59 (18.3 %), 56 (17.3 %)\nи 43 (13,3 %) пациента были расценены как страдаю-\nщие алкогольной болезнью печени, НАЖБП и паци-\nенты без этих факторов риска соответственно. Таким\nобразом, 165 (51,1 %) и 158 (48,9 %) пациентов были\nотнесены к группам вирусной и невирусной этио-\nлогии соответственно. Что касается классификации\nЧайлд-Пью, то 205 (63,5 %) пациентов имели 5 баллов,\nа 118 (36,5 %) — 6 баллов соответственно. Средний\nбалл ALBI был рассчитан как –2,47 (от –2,74 до –2,16).\nСоответственно, 130 (40,2 %) пациентов были клас-\nсифицированы как mALBI 1, 82 (25,4 %) как mALBI 2a\nи 111 (34,4 %) как mALBI 2b. Комбинация атезолизумаба\nи бевацизумаба была в качестве первой линии терапии\nу 182 (56,3 %) пациентов. Почти половина пациентов\n(n = 152, 47,1 %) были отнесены к стадии B в соответ-\nствии с критериями BCLC. Пациенты с вирусной ин-\nфекцией были моложе, имели более низкий индекс мас-\nсы тела, более низкое количество тромбоцитов, более\nвысокий уровень альбумина, лучший показатель ALBI\nи лучшую оценку mALBI, чем пациенты с невирусной\nэтиологией. Более того, у пациентов с вирусной ГЦК,\nкак правило, чаще наблюдалась промежуточная стадия\nBCLC, чем у пациентов с невирусной ГЦК (р = 0,095).\nОценка ответа проводилась по критериям\nRECIST v. 1.1 и, соответственно, он мог быть полным,\nчастичным ответом, стабилизацией, прогрессией за-\nболевания и поддавался оценке у 4 (3.2 %), 22 (17.5 %),\n60 (47.6 %), 21 (16.7 %), и 19 (15,1 %) пациентов с вирус-\nной этиологией и у 3 (2.4 %), 28 (22.2 %), 56 (44.4 %), 24\n(19.0 %), и 15 (11,9 %) пациентов с невирусной этиоло-\nгией соответственно. Объективная частота ответов\nсоставила 20,6 и 24,6 % у пациентов с вирусной и неви-\nрусной этиологией соответственно, без существенной\nразницы (р = 0,55). Таким образом, уровень контроля\nзаболевания также не отличался между пациентами\nс вирусной и невирусной этиологией (68,3 % против\n69,0 %, р = 1,00). Средний показатель ВБП составил\n7,0 месяца (95 % ДИ 6,0–9,6) у пациентов с вирусной\nэтиологией, тогда как у пациентов с невирусной этио-\nлогией этот показатель составил 6,2 месяца (95 % ДИ\n5,1–7,8), с ОР 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76) (рис. 2). Никакой\nсущественной разницы между двумя группами обнару-\nжено не было (р = 0,33).\nПосле окончания лечения комбинацией атезолизума-\nба и бевацизумаба 38 (70,4 %) и 56 (78,9 %) пациентов\nРисунок 1. Анализ Каплана — Мейера (а) общей выживаемости и (б) выживаемости без прогресси-\nрования у пациентов, получавших атезолизумаб/бевацизумаб в соответствии с критериями IMbrave\nFigure 1. Kaplan — Meier estimator of (a) overall survival and (б) progression-free survival in patients\ntreated with atezolizumab/bevacizumab, according to the criteria of IMbrave\nс вирусной и невирусной этиологией получали по-\nследующую линию терапии. При анализе ОВ за время\nнаблюдения было зарегистрировано 44 случая смер-\nти (17,5 %). Медиана ОВ не была достигнута в обеих\nгруппах. ОВ на этапе 3, 6 и 12 месяцев составила 97,4 %\n(95 % ДИ 92,2–99,2 %), 88,8 % (95 % ДИ 80,6–93,7 %)\nи 65,5 % (95 % ДИ 50,8–76,8 %) у пациентов с вирусной\nэтиологией и 97,3 % (95 % ДИ 92,0–99,1 %), 91,1 % (95 %\nДИ 83,5–95,3 %) и 71,7 % (95 % ДИ 57,3–81,9 %) у паци-\nентов с невирусной этиологией заболевания соответ-\nственно [23].\nВ этом исследовании проведено сравнение между па-\nциентами с вирусной и невирусной этиологией заболе-\nвания, выявлено, что пациенты с вирусной инфекцией\nбыли значительно моложе, с лучшей функцией печени,\nчем пациенты с невирусной этиологией. Кроме того,\nу пациентов с ГЦК, связанной с вирусной этиологией,\nкак правило, была более высокая частота запущен-\nной стадии по BCLC, чем у пациентов с невирусной\nэтиологией. Также проведено исследование показа-\nтелей ВБП и ОВ у пациентов, получавших комбина-\nцию атезолизумаба и бевацизумаба в первой линии\nтерапии и последующих линий. Проведено сравнение\nОВ и ВБП в группах, отличающихся этиологией забо-\nлевания; существенной разницы обнаружено не было.\nПолученные реальные данные в ранее опубликованных\nисследованиях показали, что этиология ГЦК не влияла\nна клинический исход применения сорафениба [24].\nЧто касается ленватиниба, вопрос о том, повлияла ли\nэтиология ГЦК на терапевтический исход, остается\nспорным. В двух реальных исследованиях сообщалось,\nчто этиология заболевания не связана с ОВ, в то время\nкак еще два исследования показали, что общая выжи-\nваемость лучше у пациентов с невирусной этиологией,\nчем у пациентов с ГЦК, связанной и инфекционным ге-\nпатитом [25–28].\nСледующее исследование посвящено пациентам пожи-\nлого возраста. Оно представляло собой ретроспектив-\nное исследование, проведенное в Японии. Были вклю-\nчены 317 пациентов с неоперабельной ГЦК, которые\nполучали комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба\nв период с сентября 2020 по октябрь 2021 г. в 20 учреж-\nдениях Японии. В этом исследовании «пожилые паци-\nенты» определялись как люди в возрасте ≥75 лет. Что\nкасается этиологии ГЦК, то у пациентов, у которых был\nобнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В,\nзаболевание рассматривали как ГЦК, вызванная виру-\nсом гепатита В; у пациентов, у которых были обнаруже-\nны антитела к вирусу гепатита С, был диагностирован\nсоответствующий вариант ГЦК. Функцию печени оце-\nнивали с использованием системы Чайлд-Пью [29].\nСреди 317 пациентов, включенных в исследование, было\n59 (18,6 %) женщин и 258 (81,4 %) мужчин. Средний\nвозраст составил 74,0 (68,0–80,0) года. Среди них было\n143 (45,1 %) пожилых человека и 174 (54,9 %) пациента\nболее молодого возраста. Включены 299 (94,3 %) паци-\nентов с классом по Чайлд-Пью А, 17 (5,4 %) пациентов\nс классом В и 1 (0,3 %) пациент с классом С. В начале\nтерапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба\nбыло 26 (8,2 %), 129 (40.7 %), 158 (49.8 %), и 4 (1,3 %)\nпациента со стадией заболевания по BCLC A, B, C и D\nГЦК соответственно. Средний период наблюдения со-\nставил 5,7 (3,0–8,5) месяца.\nНа рисунке 3 А показана кумулятивная кривая ОВ у па-\nциентов этого исследования. Совокупные показатели\nобщей выживаемости за 3, 6 и 9 месяцев составили\n96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно. На рисунке 3B по-\nказаны совокупные кривые ОВ, стратифицированные\nпо статусу пожилого человека. Не было выявлено су-\nщественных различий в кумулятивных кривых ОВ в за-\nвисимости от пожилого статуса (р = 0,735). На рисунке\n3С показана кумулятивная кривая ВБП у исследуемых\nпациентов. Совокупная 3-и 6-месячная ВБП составила\n75,6 и 52,7 % соответственно. На рисунке 3D показа-\nны кумулятивные кривые ВБП, стратифицированные\nпо пожилым пациентам. Не было выявлено существен-\nных различий в кривых кумулятивной ВБП в зависи-\nмости от пожилого статуса (р = 0,368 [30]).\nОбщая частота ответов и контроль за заболеванием\nсоставили 26,1 и 81,8 % соответственно. Не было вы-\nявлено существенных различий в частоте ответов\nна терапию между группами пожилых и более моло-\nдых пациентов. В этом многоцентровом исследовании\nс большим числом пациентов с неоперабельной ГЦК\nна терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизума-\nба не было выявлено существенных различий в часто-\nте нежелательных явлений между группами пожилых\nи более молодых пациентов. В проведенном анализе\nРисунок 2. Выживаемость без прогрессирования пациентов с вирусной и невирусной этиологией.\nМедиана ВБП составила 7,0 (95 % ДИ 6,0–9,6) и 6,2 (95 % ДИ 5,1–7,8) месяца у вирусных и невирусных\nпациентов соответственно, с коэффициентом риска 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76). Достоверных различий\nмежду двумя группами не отмечено (р = 0,33) [23]\nFigure 2. Progression-free survival in patients with viral and non-viral etiologies. Median PFS was\n7.0 months (95 % confi dence interval, CI [ДИ] 6.0–9.6) and 6.2 months (95 % CI 5.1–7.8) in viral and non-\nviral patients, respectively, with a risk ratio of 0.96 (95 % CI 0.52–1.76). No signifi cant diff erences were\nrevealed between two groups (p = 0.33) [23]\nРисунок 3. Результат ретроспективного исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике у пациен-\nтов с ГЦК: А — совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно; B — общая выживаемость, стратифицированная\nпо статусу пожилого человека, совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 95,8, 90,0 и 83,9 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная\nлиния) и 96,2, 89,5 и 80,8 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,735); C — совокупная ВБП через\n3 и 6 месяцев составила 75,6 и 52,7 % соответственно; D — ВБП, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ВБП через\n3 и 6 месяцев составила 76,6 и 50,3 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 74,8 и 54,2 % среди пациентов немолодого возрас-\nта (пунктирная линия) соответственно (р = 0,368) [30]\nFigure 3. Results of a retrospective study of atezolizumab and bevacizumab combination in patients with HCC in real clinical practice: A — cumulative\nOS in 3, 6 and 9 months was 96.0, 89.7 and 81.9 %, respectively; B — overall survival stratifi ed by elderly status, cumulative OS in 3, 6 and 9 months was\n95.8, 90.0 and 83.9 % among elderly patients (solid line) and 96.2, 89.5, 80.8 % among middle-aged patients (dotted line), respectively (p = 0.735); C —\ncumulative PFS in 3 and 6 months was 75.6 and 52.7 %, respectively; D — PFS stratifi ed by elderly status, cumulative PFS in 3 and 6 months was 76.6 and\n50.3 % among elderly patients (solid line) and 74.8 и 54.2 % among mature patients (dotted line), respectively (p = 0.368) [30]\nв группе пожилых людей не было выявлено существен-\nных различий в побочных явлениях, связанных с лече-\nнием, за исключением протеинурии любой степени тя-\nжести. Эти результаты исследований свидетельствуют\nо том, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба\nможет эффективно и безопасно применяться, несмотря\nна возраст, у пациентов с неоперабельной ГЦК.\nВ период с 1990 по 2015 год заболеваемость раком пе-\nчени увеличилась на 75 % по всему миру [31]. Эта дина-\nмика, по-видимому, отражает изменения в возрастном\nраспределении населения, росте численности населе-\nния, стандартизированных по возрасту показателях\nзаболеваемости и этиологических факторов [32]. В те-\nчение этого периода наблюдалось значительное уве-\nличение стандартизированной по возрасту заболева-\nемости ГЦК, вызванной вирусом гепатита С (+15,7 %),\nв то время как случаи ГЦК, связанной с гепатитом В,\nзначительно снизились (-18,9 %), и не наблюдалось\nсущественных изменений для доли случаев ГЦК, свя-\nзанных с алкогольной болезнью печени (+13,5 %)\nили с другими факторами (-12,3 %) [32]. Авторы оцени-\nли изменения в характеристиках пациентов за 30-лет-\nний период, используя клинические данные 2347 паци-\nентов на момент первоначального диагноза ГЦК. В их\nисследовании возраст на момент диагностики ГЦК\nв периоды 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004, 2005–2009,\n2010–2014 и 2015–2018 годов значительно возрос: 63\n(57–59), 65 (60–70), 68 (62–74), 70 (63–76), 72 (65–78)\nи 74 (67–80) года соответственно (р < 0,001) [33].\nСледующее исследование, посвященное реальной кли-\nнической практике при неоперабельной ГЦК, также\nпроведено в Японии. В нем ретроспективно оценивался\n61 пациент с неоперабельной ГЦК, которые получали\nлечение атезолизумабом и бевацизумабом в период\nс ноября 2020 по март 2021 года в четырех независи-\nмых учреждениях в Японии. Использовались следую-\nщие критерии включения: ГЦК, диагностированный\nпутем рентгенологического обследования с исполь-\nзованием компьютерной томографии или магнитно-\nрезонансной томографии в сочетании с анализами\nсыворотки крови на опухолевые маркеры; возраст >\n18 лет; и возможность наблюдения за пациентом от на-\nчала терапии до наступления смерти или времени сбо-\nра данных в этом исследовании (31 апреля 2021 года).\nИз медицинских карт зарегистрированных пациентов\nинформация о пациенте включала пол, возраст, этио-\nлогию ГЦК, класс по Чайлд-Пью, уровень альфа-фе-\nтопротеина (АФП), Des-гамма-карбоксипротромбин,\nразмер опухоли и данные анамнеза. ГЦК была класси-\nфицирована с использованием BCLC и TNM Японской\nисследовательской группы по изучению рака печени.\nДополнительно уровень ALBI рассчитывали на осно-\nве значений сывороточного альбумина и общего би-\nлирубина по следующей формуле: [показатель ALBI =\n(log10 билирубин (мкмоль/л) × 0,66 + (альбумин (г/л) ×\n–0,085)] и определяли по следующим показателям:\n≤-2,60 = Класс 1, от > –2,60 до ≤ –1,39 = класс 2, >-1,39 =\nкласс 3 [34].\nВ общей сложности 61 пациенту в течение периода\nисследования вводили атезолизумаб и бевацизумаб.\nСреди них 4 пациента были исключены из-за корот-\nкого периода наблюдения, а 6 пациентам не проведено\nпервое рентгенологическое обследование. Наконец,\n51 пациент был проанализирован на предмет эффек-\nта и нежелательных явлений. Средний период наблю-\nдения у всех пациентов после начала терапии атезо-\nлизумабом в комбинации с бевацизумабом составил\n87 (26–168) дней. Средний возраст составил 71 год\n(37–85), и 6 пациентов были женского пола. Этиология\nГЦК не была связана с вирусной инфекцией гепатитом\nВ или С у 24 % (n = 25) пациентов. Чайлд-Пью класса\nA и B наблюдался у 47 и 4 пациентов соответственно.\nALBI 1, 2 и 3-й степени наблюдался у 11, 39 и 1 пациента\nсоответственно. Что касается характеристик опухоли,\nсредний размер опухоли составлял 40 мм (11–132 мм).\nПо BCLC стадии B и C были 24 и 27 пациентов соответ-\nственно. Средний уровень альфа-фетопротеина соста-\nвил 58 нг/мл (1,3–862 642 нг/мл). Средний уровень Des-\nгамма-карбоксипротромбина составил 1288 mAU/mL\n(18–87,529 mAU/mL). Что касается предыдущих линий\nтерапии, то 62,7 % пациентов (n = 32) ранее получали\nлечение. Среди пациентов, получавших терапию, 22,\n6 и 4 пациента получали лечение второй, третьей и чет-\nвертой линий соответственно [35].\nПри оценке с использованием критериев RECIST пол-\nный и частичный ответ наблюдались у 4 (7,8 %) и 14 па-\nциентов (27,5 %) соответственно. ЧОО составила 35,3 %,\nстабилизация заболевания наблюдалась у 24 пациентов\n(51 %), а прогрессия — у 7 пациентов (13,7 %). Частота\nконтроля за заболеванием составила 86,3 %. Данные\nпо ВБП и ЧОО представлены на рисунке 4.\nПриведенное выше исследование продемонстрирова-\nло первый опыт применения атезолизумаба в сочета-\nнии с бевацизумабом у пациентов с неоперабельной\nГЦК в реальной клинической практике. Атезолизумаб\nи бевацизумаб можно безопасно назначать даже паци-\nентам, перенесшим ранее таргетную терапию. В этом\nисследовании проведено сравнение эффективности\nи безопасности комбинации атезолизумаба и бевацизу-\nмаба, особенно с учетом ранее проведенной таргетной\nтерапии или нарушения функции печени. Не было вы-\nявлено существенных различий между этими группами\nв ЧОО и безопасности.\nГЦК — это одно из самых частых злокачественных\nпервичных новообразований печени, являющееся ве-\nдущей причиной смерти от рака [1]. Иммунотерапия\nдостаточно эффективна и имеет удовлетворительный\nпрофиль безопасности у пациентов с прогрессирую-\nщей ГЦК. Однако из-за формально отрицательных дан-\nных III фазы исследований такие препараты, как ниво-\nлумаб и пембролизумаб, не были одобрены в Европе\n[36, 37]. Исследование IMbrave150 продемонстриро-\nвало, что комбинированная терапия атезолизумабом\nи бевацизумабом более эффективна по сравнению\nс лечением с сорафенибом в III фазе клинического ис-\nследования. Исследование достигло общих конечных\nточек: улучшение ОВ и ВБП, а также продемонстри-\nровало благоприятное качество жизни в группе имму-\nнотерапии [38–40]. Основываясь на этих результатах,\nРисунок 4. ВБП и частота объективных ответов: А — кривая ВБП пациентов, получавших атезолизу-\nмаб и бевацизумаб, медиана ВБП составила 5,4 месяца; B — частота объективных ответов с исполь-\nзованием модифицированных критериев RECIST; C — частота объективных ответов по RECIST [35]\nFigure 4. PFS and objective response rate: A — PFS curve of patients treated with atezolizumab and beva-\ncizumab, median PFS was 5.4 months; B — objective response rate using modifi ed RECIST criteria; C —\nRECIST objective response rate [35]\nатезолизумаб и бевацизумаб стали новым стандартом\nлечения распространенной ГЦК.\nВ ретроспективном исследовании, проведенном\nв Германии у пациентов, получавших атезолизумаб\nи бевацизумаб в качестве терапии первой линии для па-\nциентов с подтвержденной ГЦК, получены интересные\nданные. Электронные больничные карты были ретро-\nспективно проанализированы на предмет базовых де-\nмографических данных, результатов лабораторных ис-\nследований. Рентгенологический ответ регистрировали\nс помощью компьютерной томографии или магнит-\nно-резонансной томографии в начале исследования,\nчерез 6–12 недель после начала лечения и примерно\nчерез 2–3 месяца после этого в соответствии с мест-\nными рекомендациями. Ответ опухоли оценивали\nв соответствии с Критериями оценки ответа в солид-\nных опухолях (RECIST) V1.1 или модифицированны-\nми RECIST. Побочные эффекты регистрировались\nпри каждом посещении и оценивались в соответствии\nс CTCAE версия 4.0 или 5.0 в зависимости от предпо-\nчтений центра [41–44].\nПри последней оценке результатов 51 пациент (77 %)\nпрекратил лечение атезолизумабом и бевацизумабом.\n13 пациентов (20 %) продолжали лечение, а 2 пациен-\nта (3 %) выбыли из статистического анализа. Среднее\nвремя лечения составило 110 дней (+995 дней, 33 ме-\nсяца). Среднее количество циклов, проведенных паци-\nентам, составило 21. В целом 52 пациента (79 %) име-\nли по крайней мере одну последующую визуализацию\nдля оценки ответа опухоли. Лучшие ответы включали\nполный ответ у 7 пациентов (11 %), частичный от-\nвет у 12 пациентов (18 %), стабилизацию заболевания\nу 22 пациентов (33 %) и прогрессирование у 11 пациен-\nтов (17 %). Медиана ВБП составила 6,5 месяца (95 % ДИ\n4,0–9,1 месяца) (рис. 5) [45].\nУ пациентов с ГЦК вследствие вирусного гепатита по-\nказатель ВБП был более благоприятным (медиана ВБП\n17,3 месяца, 95 % ДИ 5,6–29,0 месяца), чем у пациентов\nбез вирусной этиологии (медиана ВБП 6,1 месяца, 95 %\nДИ 3,1–8,9 месяца). Медиана общей выживаемости\n(ОВ) в когорте ГЦК вирусной этиологии не была до-\nстигнута (6-месячная ОВ — 69 %, 12-месячная ОВ —\n60 %, 18-месячная ОВ — 58 %) (рис. 6).\nИзвестные предикторы выживаемости пациен-\nтов с ГЦК включают функцию печени и уровень\nАФП. Такие факторы, как пол, возраст (≤65 лет про-\nтив >65 лет), вирусная инфекция, стадия BCLC, уровни\nАФП (≤400 нг/мл против >400 нг/мл), показатель аль-\nбумин-билирубина (ALBI), класс по шкале Чайлд-Пью,\nвнепеченочное распространение и предшествующая\nтерапия, были включены в анализ. В этом исследовании\nкомбинация атезолизумаба и бевацизумаба в реальной\nклинической практике продемонстрировала медиану\nВБП в 6,5 месяца, что было аналогично данным иссле-\nдования III фазы. Кроме того, 12-месячная выживае-\nмость у пациентов с компенсированным состоянием\nпечени была даже лучше, чем у пациентов в регистра-\nционном исследовании (78 % против 67 %). Подгруппа\nбольных с вирусным гепатитом, а именно гепатитом\nВ или гепатитом С, имела более благоприятный про-\nгноз, чем у пациентов без истории вирусного гепатита\nв отношении ВБП и ОВ. Кроме того, предварительный\nанализ подгрупп исследования IMbrave150 показал\nпользу иммунотерапии пациентов с вирусным гепати-\nтом [38].\nВысокая эффективность атезолизумаба и бевацизу-\nмаба по сравнению с сорафенибом также была под-\nтверждена анализом китайских пациентов, получав-\nших лечение в исследовании IMbrave150 [46]. В этой\nгруппе больных более 90 % имели в анамнезе вирусный\nгепатит, преимущественно гепатит В, и 77 % пациен-\nтов были живы через 12 месяцев после начала лечения.\nОтвет на лечение в этом исследовании составил 29 %,\nчто почти такой же, как и в исследовании III фазы (27 %).\nРисунок 5. ВБП в исследовании на фоне терапии атезолизумабом и бевацизумабом [45]\nFigure 5. PFS in atezolizumab and bevacizumab therapy [45]\nРисунок 6. Общая выживаемость в зависимости от этиологии ГЦК [45]\nFigure 6. Overall survival depending on etiology of HCC [45]\nВ проведенном анализе только цирроз печени стадии\nА по Чайлд-Пью и ранее проведенные мероприятия\nпо локальной терапии были не связаны с ОВ. Также\nследует отметить, что у пациентов с невирусной этио-\nлогией ГЦК прогноз был хуже, чем у пациентов с ви-\nрусной этиологией ГЦК, что, однако, не было значимым\nпри однофакторном или многофакторном анализе.\nНедавно Pfi ster et al. опубликовали широко обсужда-\nемые данные о снижении эффективности иммуноте-\nрапии у больных ГЦК по сравнению с неалкогольным\nстеатогепатитом из-за наличия особых резидентных\nактивированных CD8 + клеток [47]. Менее выраженные\nрезультаты у пациентов с НАСГ подтверждаются дан-\nными Inada et al. и др. [48].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПриведенные выше исследования комбинации ате-\nзолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической\nпрактике демонстрируют сопоставимые данные при ле-\nчении пациентов с ГЦК в реальной клинической прак-\nтике и данными исследования III фазы IMbrave150.\nВ исследовании IMbrave150 получали лечение строго\nотобранные пациенты, каких в реальной практике\nменьшинство. Пациенты с циррозом печени и ГЦК\nвирусной этиологии демонстрировали лучшие резуль-\nтаты, чем пациенты с ГЦК не вирусной этиологии.\nКлиническая эффективность наблюдалась независимо\nот предшествующей системной терапия, что указывает\nна то, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба\nимеет хорошие результаты также в терапии второй ли-\nнии. Однако следует быть осторожными при исполь-\nзовании атезолизумаба и бевацизумаба у пациентов\nс явлениями декомпенсации функции печени, и не ре-\nкомендуется назначать этот вариант при значительных\nнарушениях функции печени. Проспективные клини-\nческие испытания, которые включают разнородные\nгруппы пациентов, необходимы для дальнейшего ана-\nлиза эффективности комбинации атезолизумаба и бе-\nвацизумаба."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\nРандомизированные клинические исследования и ре-\nальная клиническая практика имеют много различий.\nСоздание новых лекарственных средств во время дока-\nзательной медицины основано прежде всего на фарма-\nцевтических разработках, проведении доклинических\nисследований и, самое основное, рандомизированных\nклинических исследованиях. Хотелось бы отметить\nпрежде всего, что пациенты в рандомизированных\nклинических исследованиях и те пациенты, которые\nполучают лечение в онкологических учреждениях, со-\nвершенно не соответствуют друг другу. Безусловно,\nрандомизированные клинические исследования важны\nи необходимы, не следует забывать о сульфаниламид-\nной или талидомидовой трагедиях. Но также не следует\nзабывать и о различиях в когортах пациентов в клини-\nческих исследованиях и пациентов, которых мы видим\nв ежедневной практике.\nГепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наи-\nболее распространенной первичной злокачественной\nопухолью печени и одной из ведущих причин смерт-\nности среди онкологических пациентов во всем мире\nс примерным количеством 800 000 смертей ежегодно\n[1, 2]. ГЦК возникает преимущественно в результате\nцирроза печени, но также может быть диагностирова-\nна у пациентов с хроническим гепатитом В или неал-\nкогольным стеатогепатитом (НАСГ), которые являются\nпричинами метаболических и геномных нарушений [3–\n5]. Возможности скрининговых программ, передовые\nдиагностические инструменты и методы лечения ГЦК\nбыли разработаны за последнее десятилетие, но, к со-\nжалению, такие показатели, как общая выживаемость\n(ОВ), остаются неудовлетворительными при запущен-\nной стадии или неоперабельной ГЦК.\nМногочисленные рандомизированные контролиру-\nемые клинические исследования были проведены\nдля оценки эффективности лечения прогрессирующей\nили метастатической ГЦК [6]. Более 10 лет тирозин-\nкиназный ингибитор сорафениб был единственным\nзарегистрированным средством лечения распростра-\nненной ГЦК. Внедрение сорафениба в качестве стан-\nдартного лечения прогрессирующей ГЦК основано\nна результатах двух рандомизированных исследова-\nний III фазы: рандомизированного исследования оцен-\nки эффективности сорафениба при распространенной\nГЦК (SHARP) и азиатско-тихоокеанского (AP) исследо-\nвания [7–9]. Вторым препаратом для терапии распро-\nстраненной ГЦК в первой линии был зарегистрирован\nленватиниб. Ленватиниб — пероральный мультикиназ-\nный ингибитор, мишенью которого являются рецепто-\nры VEGF 1, 2 и 3, рецепторы FGF 1, 2, 3 и 4, PDGFR-α,\nRET и с-KIT. 22 сентября 2017 г. препарат зарегистри-\nрован FDA в качестве 1-й линии лечения распростра-\nненной ГЦР по результатам опубликованных исследо-\nваний III фазы. REFLECT — это открытое исследование\nфазы III по оценке не меньшей эффективности и безо-\nпасности ленватиниба (n = 478) по сравнению с сорафе-\nнибом (n = 476) при применении в качестве системной\nтерапии первой линии у пациентов с ГЦР [10–16].\nСледующим этапом развития лекарственной терапии\nГЦК явилась терапия ингибиторами контрольных точек\nиммунитета. Комбинация атезолизумаба с бевацизума-\nбом в исследовании III фазы (IMbrave150) улучшила ре-\nзультаты лечения распространенной ГЦК, такие как ОВ\nи выживаемость без прогрессирования (6,8 против 4,3)\n[17]. Профиль безопасности данной комбинации ока-\nзался не хуже, чем в группе сорафениба. Гипертония\nи протеинурия — типичные побочные эффекты бева-\nцизумаба — входили в тройку самых неблагоприятных\nнежелательных явлений. Кровотечение из верхних от-\nделов желудочно-кишечного тракта, еще один извест-\nный побочный эффект бевацизумаба и основная про-\nблема у пациентов с циррозом печени, возникло у 7 %\nпациентов в этой группе, что находится в пределах ряда\nпредыдущих исследований по оценке бевацизумаба\nпри ГЦК [18–21].\nОбзор исследований реальной клинической\nпрактики\nНиже хотелось бы рассмотреть данные реальной кли-\nнической практики применения комбинации атезоли-\nзумаба с бевацизумабом при распространенной ГЦК.\nВ исследование, проведенное в Германии, включались\nпациенты с прогрессирующей ГЦК, которые получали\nатезолизумаб в дозе 1200 мг плюс бевацизумаб 15 мг/кг\nмассы тела внутривенно каждые 3 недели. Достаточно\nинтересным представляется тот факт, что пациен-\nты распределялись на две группы: соответствующие\nкритериям включения и не включения в регистраци-\nонное исследование IMbrave и не соответствующие\nкритериям. Включались пациенты, не подходящие\nдля хирургического лечения и локорегиональной тера-\nпии. В период с ноября 2019 по ноябрь 2021 г. в общей\nсложности 155 пациентов с прогрессирующей ГЦК по-\nлучали лечение атезолизумабом/бевацизумабом, за ис-\nключением одного пациента, который получал только\nатезолизумаб из-за тяжелой формы гемофилии А с вы-\nсоким риском кровотечения. Восемь пациентов были\nисключены из дальнейшего анализа из-за неполных\nданных о функции печени, которые препятствовали\nадекватной оценке исходного уровня Чайлд-Пью и/или\nпоказателя ALBI. В целом 147 пациентов были вклю-\nчены в окончательный анализ и классифицированы\nкак соответствующие критериям исследования IMbrave\n(n = 74) или не соответствующие критериям (n = 73).\nБольшинство пациентов были мужчинами (85,0 %),\nа средний возраст на момент начала лечения составлял\n68,7 года (диапазон 30–96 лет). У 116 пациентов (78,9 %)\nбыл диагностирован цирроз печени, без существенных\nразличий между обеими подгруппами. У 41 пациен-\nта (27,9 %) наблюдалось нарушение функции печени,\nв то время как стратификация по шкале ALBI выявила\nпрогрессирующую дисфункцию печени (степень ALBI\n≈ 2) более чем у половины когорты (n = 96, 65,3 %) [22].\nМедиана ОВ для всей когорты составила 10,8 месяца\n(95 % ДИ 8,2–13,5), а медиана выживаемости без про-\nгрессирования (ВБП) — 5,1 месяца (95 % ДИ 2,6–7,6)\n(рис. 1 а и б). Пациенты в подгруппе, соответствующей\nкритериям IMbrave, имели значительно более длитель-\nную медиану ОВ по сравнению с не соответствующи-\nми IMbrave и значительно более длительную медиану\nВБП. Рентгенологическая оценка ответа опухоли была\nдоступна для 119 пациентов (81,0 %). Полный ответ был\nотмечен у 3 пациентов (2,0 %), а у 27 (18,4 %) был ча-\nстичный ответ, в результате чего частота объективных\nответов (ЧОО) составила 20,4 %. Стабилизация заболе-\nвания была зарегистрирована у 46 пациентов (31,3 %),\nв результате чего частота контроля заболевания соста-\nвила 51,7 %. Прогрессирование заболевания было заре-\nгистрировано у 43 пациентов (29,3 %). Не было выявле-\nно существенных различий по ЧОО и частоте контроля\nзаболевания между подгруппами.\nПациенты, рассматриваемые в данном исследовании,\nсоответствовали полностью критериям включения\nв исследование IMbrave150 и пациенты, которые соот-\nветствовали по крайней мере одному основному крите-\nрию исключения в исследовании IMbrave150 [22].\nСледующее исследование, которое хотелось бы проком-\nментировать, — японское. В ретроспективном когорт-\nном исследовании проведена оценка результатов ле-\nчения 399 пациентов с ГЦК, получавших комбинацию\nатезолизумаба и бевацизумаба с сентября 2020 по де-\nкабрь 2021 года. В исследовании приняли участие па-\nциенты из 22 различных учреждений Японии. Были\nисключены пациенты со статусом Чайлд-Пью клас-\nсов В или С, пациенты с функциональным статусом\nпо Барселонской классификации (BCLC) стадии A\nили D (n = 45) и пациенты со статусом работоспособ-\nности (PS) ≥ 2 (n = 8). Соответственно, были включены\nоставшиеся 323 пациента с ГЦК с классом Чайлд-Пью\nA, стадией B или C BCLC и PS ≤ 1. ГЦК была диагности-\nрована на основании морфологической верификации\nили на основании рентгенологической визуализации,\nвключая компьютерную томографию и магнитно-резо-\nнансную томографию.\nСредний возраст всей когорты составил 73 (68,0–79,0)\nгода, при этом около 80 % пациентов были мужчинами.\n103 (31,9 %) и 62 (19,2 %) пациента были HCV Ab и HBs-\nAg положительными соответственно. Из оставшихся\nпациентов, не относящихся к категории инфицирован-\nных гепатитом В и гепатитом С, 59 (18.3 %), 56 (17.3 %)\nи 43 (13,3 %) пациента были расценены как страдаю-\nщие алкогольной болезнью печени, НАЖБП и паци-\nенты без этих факторов риска соответственно. Таким\nобразом, 165 (51,1 %) и 158 (48,9 %) пациентов были\nотнесены к группам вирусной и невирусной этио-\nлогии соответственно. Что касается классификации\nЧайлд-Пью, то 205 (63,5 %) пациентов имели 5 баллов,\nа 118 (36,5 %) — 6 баллов соответственно. Средний\nбалл ALBI был рассчитан как –2,47 (от –2,74 до –2,16).\nСоответственно, 130 (40,2 %) пациентов были клас-\nсифицированы как mALBI 1, 82 (25,4 %) как mALBI 2a\nи 111 (34,4 %) как mALBI 2b. Комбинация атезолизумаба\nи бевацизумаба была в качестве первой линии терапии\nу 182 (56,3 %) пациентов. Почти половина пациентов\n(n = 152, 47,1 %) были отнесены к стадии B в соответ-\nствии с критериями BCLC. Пациенты с вирусной ин-\nфекцией были моложе, имели более низкий индекс мас-\nсы тела, более низкое количество тромбоцитов, более\nвысокий уровень альбумина, лучший показатель ALBI\nи лучшую оценку mALBI, чем пациенты с невирусной\nэтиологией. Более того, у пациентов с вирусной ГЦК,\nкак правило, чаще наблюдалась промежуточная стадия\nBCLC, чем у пациентов с невирусной ГЦК (р = 0,095).\nОценка ответа проводилась по критериям\nRECIST v. 1.1 и, соответственно, он мог быть полным,\nчастичным ответом, стабилизацией, прогрессией за-\nболевания и поддавался оценке у 4 (3.2 %), 22 (17.5 %),\n60 (47.6 %), 21 (16.7 %), и 19 (15,1 %) пациентов с вирус-\nной этиологией и у 3 (2.4 %), 28 (22.2 %), 56 (44.4 %), 24\n(19.0 %), и 15 (11,9 %) пациентов с невирусной этиоло-\nгией соответственно. Объективная частота ответов\nсоставила 20,6 и 24,6 % у пациентов с вирусной и неви-\nрусной этиологией соответственно, без существенной\nразницы (р = 0,55). Таким образом, уровень контроля\nзаболевания также не отличался между пациентами\nс вирусной и невирусной этиологией (68,3 % против\n69,0 %, р = 1,00). Средний показатель ВБП составил\n7,0 месяца (95 % ДИ 6,0–9,6) у пациентов с вирусной\nэтиологией, тогда как у пациентов с невирусной этио-\nлогией этот показатель составил 6,2 месяца (95 % ДИ\n5,1–7,8), с ОР 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76) (рис. 2). Никакой\nсущественной разницы между двумя группами обнару-\nжено не было (р = 0,33).\nПосле окончания лечения комбинацией атезолизума-\nба и бевацизумаба 38 (70,4 %) и 56 (78,9 %) пациентов\nРисунок 1. Анализ Каплана — Мейера (а) общей выживаемости и (б) выживаемости без прогресси-\nрования у пациентов, получавших атезолизумаб/бевацизумаб в соответствии с критериями IMbrave\nFigure 1. Kaplan — Meier estimator of (a) overall survival and (б) progression-free survival in patients\ntreated with atezolizumab/bevacizumab, according to the criteria of IMbrave\nс вирусной и невирусной этиологией получали по-\nследующую линию терапии. При анализе ОВ за время\nнаблюдения было зарегистрировано 44 случая смер-\nти (17,5 %). Медиана ОВ не была достигнута в обеих\nгруппах. ОВ на этапе 3, 6 и 12 месяцев составила 97,4 %\n(95 % ДИ 92,2–99,2 %), 88,8 % (95 % ДИ 80,6–93,7 %)\nи 65,5 % (95 % ДИ 50,8–76,8 %) у пациентов с вирусной\nэтиологией и 97,3 % (95 % ДИ 92,0–99,1 %), 91,1 % (95 %\nДИ 83,5–95,3 %) и 71,7 % (95 % ДИ 57,3–81,9 %) у паци-\nентов с невирусной этиологией заболевания соответ-\nственно [23].\nВ этом исследовании проведено сравнение между па-\nциентами с вирусной и невирусной этиологией заболе-\nвания, выявлено, что пациенты с вирусной инфекцией\nбыли значительно моложе, с лучшей функцией печени,\nчем пациенты с невирусной этиологией. Кроме того,\nу пациентов с ГЦК, связанной с вирусной этиологией,\nкак правило, была более высокая частота запущен-\nной стадии по BCLC, чем у пациентов с невирусной\nэтиологией. Также проведено исследование показа-\nтелей ВБП и ОВ у пациентов, получавших комбина-\nцию атезолизумаба и бевацизумаба в первой линии\nтерапии и последующих линий. Проведено сравнение\nОВ и ВБП в группах, отличающихся этиологией забо-\nлевания; существенной разницы обнаружено не было.\nПолученные реальные данные в ранее опубликованных\nисследованиях показали, что этиология ГЦК не влияла\nна клинический исход применения сорафениба [24].\nЧто касается ленватиниба, вопрос о том, повлияла ли\nэтиология ГЦК на терапевтический исход, остается\nспорным. В двух реальных исследованиях сообщалось,\nчто этиология заболевания не связана с ОВ, в то время\nкак еще два исследования показали, что общая выжи-\nваемость лучше у пациентов с невирусной этиологией,\nчем у пациентов с ГЦК, связанной и инфекционным ге-\nпатитом [25–28].\nСледующее исследование посвящено пациентам пожи-\nлого возраста. Оно представляло собой ретроспектив-\nное исследование, проведенное в Японии. Были вклю-\nчены 317 пациентов с неоперабельной ГЦК, которые\nполучали комбинацию атезолизумаба и бевацизумаба\nв период с сентября 2020 по октябрь 2021 г. в 20 учреж-\nдениях Японии. В этом исследовании «пожилые паци-\nенты» определялись как люди в возрасте ≥75 лет. Что\nкасается этиологии ГЦК, то у пациентов, у которых был\nобнаружен поверхностный антиген вируса гепатита В,\nзаболевание рассматривали как ГЦК, вызванная виру-\nсом гепатита В; у пациентов, у которых были обнаруже-\nны антитела к вирусу гепатита С, был диагностирован\nсоответствующий вариант ГЦК. Функцию печени оце-\nнивали с использованием системы Чайлд-Пью [29].\nСреди 317 пациентов, включенных в исследование, было\n59 (18,6 %) женщин и 258 (81,4 %) мужчин. Средний\nвозраст составил 74,0 (68,0–80,0) года. Среди них было\n143 (45,1 %) пожилых человека и 174 (54,9 %) пациента\nболее молодого возраста. Включены 299 (94,3 %) паци-\nентов с классом по Чайлд-Пью А, 17 (5,4 %) пациентов\nс классом В и 1 (0,3 %) пациент с классом С. В начале\nтерапии комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба\nбыло 26 (8,2 %), 129 (40.7 %), 158 (49.8 %), и 4 (1,3 %)\nпациента со стадией заболевания по BCLC A, B, C и D\nГЦК соответственно. Средний период наблюдения со-\nставил 5,7 (3,0–8,5) месяца.\nНа рисунке 3 А показана кумулятивная кривая ОВ у па-\nциентов этого исследования. Совокупные показатели\nобщей выживаемости за 3, 6 и 9 месяцев составили\n96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно. На рисунке 3B по-\nказаны совокупные кривые ОВ, стратифицированные\nпо статусу пожилого человека. Не было выявлено су-\nщественных различий в кумулятивных кривых ОВ в за-\nвисимости от пожилого статуса (р = 0,735). На рисунке\n3С показана кумулятивная кривая ВБП у исследуемых\nпациентов. Совокупная 3-и 6-месячная ВБП составила\n75,6 и 52,7 % соответственно. На рисунке 3D показа-\nны кумулятивные кривые ВБП, стратифицированные\nпо пожилым пациентам. Не было выявлено существен-\nных различий в кривых кумулятивной ВБП в зависи-\nмости от пожилого статуса (р = 0,368 [30]).\nОбщая частота ответов и контроль за заболеванием\nсоставили 26,1 и 81,8 % соответственно. Не было вы-\nявлено существенных различий в частоте ответов\nна терапию между группами пожилых и более моло-\nдых пациентов. В этом многоцентровом исследовании\nс большим числом пациентов с неоперабельной ГЦК\nна терапии комбинацией атезолизумаба и бевацизума-\nба не было выявлено существенных различий в часто-\nте нежелательных явлений между группами пожилых\nи более молодых пациентов. В проведенном анализе\nРисунок 2. Выживаемость без прогрессирования пациентов с вирусной и невирусной этиологией.\nМедиана ВБП составила 7,0 (95 % ДИ 6,0–9,6) и 6,2 (95 % ДИ 5,1–7,8) месяца у вирусных и невирусных\nпациентов соответственно, с коэффициентом риска 0,96 (95 % ДИ 0,52–1,76). Достоверных различий\nмежду двумя группами не отмечено (р = 0,33) [23]\nFigure 2. Progression-free survival in patients with viral and non-viral etiologies. Median PFS was\n7.0 months (95 % confi dence interval, CI [ДИ] 6.0–9.6) and 6.2 months (95 % CI 5.1–7.8) in viral and non-\nviral patients, respectively, with a risk ratio of 0.96 (95 % CI 0.52–1.76). No signifi cant diff erences were\nrevealed between two groups (p = 0.33) [23]\nРисунок 3. Результат ретроспективного исследования комбинации атезолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической практике у пациен-\nтов с ГЦК: А — совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 96,0, 89,7 и 81,9 % соответственно; B — общая выживаемость, стратифицированная\nпо статусу пожилого человека, совокупная ОВ через 3, 6 и 9 месяцев составила 95,8, 90,0 и 83,9 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная\nлиния) и 96,2, 89,5 и 80,8 % среди пациентов немолодого возраста (пунктирная линия) соответственно (р = 0,735); C — совокупная ВБП через\n3 и 6 месяцев составила 75,6 и 52,7 % соответственно; D — ВБП, стратифицированная по статусу пожилого человека, совокупная ВБП через\n3 и 6 месяцев составила 76,6 и 50,3 % среди пациентов пожилого возраста (сплошная линия) и 74,8 и 54,2 % среди пациентов немолодого возрас-\nта (пунктирная линия) соответственно (р = 0,368) [30]\nFigure 3. Results of a retrospective study of atezolizumab and bevacizumab combination in patients with HCC in real clinical practice: A — cumulative\nOS in 3, 6 and 9 months was 96.0, 89.7 and 81.9 %, respectively; B — overall survival stratifi ed by elderly status, cumulative OS in 3, 6 and 9 months was\n95.8, 90.0 and 83.9 % among elderly patients (solid line) and 96.2, 89.5, 80.8 % among middle-aged patients (dotted line), respectively (p = 0.735); C —\ncumulative PFS in 3 and 6 months was 75.6 and 52.7 %, respectively; D — PFS stratifi ed by elderly status, cumulative PFS in 3 and 6 months was 76.6 and\n50.3 % among elderly patients (solid line) and 74.8 и 54.2 % among mature patients (dotted line), respectively (p = 0.368) [30]\nв группе пожилых людей не было выявлено существен-\nных различий в побочных явлениях, связанных с лече-\nнием, за исключением протеинурии любой степени тя-\nжести. Эти результаты исследований свидетельствуют\nо том, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба\nможет эффективно и безопасно применяться, несмотря\nна возраст, у пациентов с неоперабельной ГЦК.\nВ период с 1990 по 2015 год заболеваемость раком пе-\nчени увеличилась на 75 % по всему миру [31]. Эта дина-\nмика, по-видимому, отражает изменения в возрастном\nраспределении населения, росте численности населе-\nния, стандартизированных по возрасту показателях\nзаболеваемости и этиологических факторов [32]. В те-\nчение этого периода наблюдалось значительное уве-\nличение стандартизированной по возрасту заболева-\nемости ГЦК, вызванной вирусом гепатита С (+15,7 %),\nв то время как случаи ГЦК, связанной с гепатитом В,\nзначительно снизились (-18,9 %), и не наблюдалось\nсущественных изменений для доли случаев ГЦК, свя-\nзанных с алкогольной болезнью печени (+13,5 %)\nили с другими факторами (-12,3 %) [32]. Авторы оцени-\nли изменения в характеристиках пациентов за 30-лет-\nний период, используя клинические данные 2347 паци-\nентов на момент первоначального диагноза ГЦК. В их\nисследовании возраст на момент диагностики ГЦК\nв периоды 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004, 2005–2009,\n2010–2014 и 2015–2018 годов значительно возрос: 63\n(57–59), 65 (60–70), 68 (62–74), 70 (63–76), 72 (65–78)\nи 74 (67–80) года соответственно (р < 0,001) [33].\nСледующее исследование, посвященное реальной кли-\nнической практике при неоперабельной ГЦК, также\nпроведено в Японии. В нем ретроспективно оценивался\n61 пациент с неоперабельной ГЦК, которые получали\nлечение атезолизумабом и бевацизумабом в период\nс ноября 2020 по март 2021 года в четырех независи-\nмых учреждениях в Японии. Использовались следую-\nщие критерии включения: ГЦК, диагностированный\nпутем рентгенологического обследования с исполь-\nзованием компьютерной томографии или магнитно-\nрезонансной томографии в сочетании с анализами\nсыворотки крови на опухолевые маркеры; возраст >\n18 лет; и возможность наблюдения за пациентом от на-\nчала терапии до наступления смерти или времени сбо-\nра данных в этом исследовании (31 апреля 2021 года).\nИз медицинских карт зарегистрированных пациентов\nинформация о пациенте включала пол, возраст, этио-\nлогию ГЦК, класс по Чайлд-Пью, уровень альфа-фе-\nтопротеина (АФП), Des-гамма-карбоксипротромбин,\nразмер опухоли и данные анамнеза. ГЦК была класси-\nфицирована с использованием BCLC и TNM Японской\nисследовательской группы по изучению рака печени.\nДополнительно уровень ALBI рассчитывали на осно-\nве значений сывороточного альбумина и общего би-\nлирубина по следующей формуле: [показатель ALBI =\n(log10 билирубин (мкмоль/л) × 0,66 + (альбумин (г/л) ×\n–0,085)] и определяли по следующим показателям:\n≤-2,60 = Класс 1, от > –2,60 до ≤ –1,39 = класс 2, >-1,39 =\nкласс 3 [34].\nВ общей сложности 61 пациенту в течение периода\nисследования вводили атезолизумаб и бевацизумаб.\nСреди них 4 пациента были исключены из-за корот-\nкого периода наблюдения, а 6 пациентам не проведено\nпервое рентгенологическое обследование. Наконец,\n51 пациент был проанализирован на предмет эффек-\nта и нежелательных явлений. Средний период наблю-\nдения у всех пациентов после начала терапии атезо-\nлизумабом в комбинации с бевацизумабом составил\n87 (26–168) дней. Средний возраст составил 71 год\n(37–85), и 6 пациентов были женского пола. Этиология\nГЦК не была связана с вирусной инфекцией гепатитом\nВ или С у 24 % (n = 25) пациентов. Чайлд-Пью класса\nA и B наблюдался у 47 и 4 пациентов соответственно.\nALBI 1, 2 и 3-й степени наблюдался у 11, 39 и 1 пациента\nсоответственно. Что касается характеристик опухоли,\nсредний размер опухоли составлял 40 мм (11–132 мм).\nПо BCLC стадии B и C были 24 и 27 пациентов соответ-\nственно. Средний уровень альфа-фетопротеина соста-\nвил 58 нг/мл (1,3–862 642 нг/мл). Средний уровень Des-\nгамма-карбоксипротромбина составил 1288 mAU/mL\n(18–87,529 mAU/mL). Что касается предыдущих линий\nтерапии, то 62,7 % пациентов (n = 32) ранее получали\nлечение. Среди пациентов, получавших терапию, 22,\n6 и 4 пациента получали лечение второй, третьей и чет-\nвертой линий соответственно [35].\nПри оценке с использованием критериев RECIST пол-\nный и частичный ответ наблюдались у 4 (7,8 %) и 14 па-\nциентов (27,5 %) соответственно. ЧОО составила 35,3 %,\nстабилизация заболевания наблюдалась у 24 пациентов\n(51 %), а прогрессия — у 7 пациентов (13,7 %). Частота\nконтроля за заболеванием составила 86,3 %. Данные\nпо ВБП и ЧОО представлены на рисунке 4.\nПриведенное выше исследование продемонстрирова-\nло первый опыт применения атезолизумаба в сочета-\nнии с бевацизумабом у пациентов с неоперабельной\nГЦК в реальной клинической практике. Атезолизумаб\nи бевацизумаб можно безопасно назначать даже паци-\nентам, перенесшим ранее таргетную терапию. В этом\nисследовании проведено сравнение эффективности\nи безопасности комбинации атезолизумаба и бевацизу-\nмаба, особенно с учетом ранее проведенной таргетной\nтерапии или нарушения функции печени. Не было вы-\nявлено существенных различий между этими группами\nв ЧОО и безопасности.\nГЦК — это одно из самых частых злокачественных\nпервичных новообразований печени, являющееся ве-\nдущей причиной смерти от рака [1]. Иммунотерапия\nдостаточно эффективна и имеет удовлетворительный\nпрофиль безопасности у пациентов с прогрессирую-\nщей ГЦК. Однако из-за формально отрицательных дан-\nных III фазы исследований такие препараты, как ниво-\nлумаб и пембролизумаб, не были одобрены в Европе\n[36, 37]. Исследование IMbrave150 продемонстриро-\nвало, что комбинированная терапия атезолизумабом\nи бевацизумабом более эффективна по сравнению\nс лечением с сорафенибом в III фазе клинического ис-\nследования. Исследование достигло общих конечных\nточек: улучшение ОВ и ВБП, а также продемонстри-\nровало благоприятное качество жизни в группе имму-\nнотерапии [38–40]. Основываясь на этих результатах,\nРисунок 4. ВБП и частота объективных ответов: А — кривая ВБП пациентов, получавших атезолизу-\nмаб и бевацизумаб, медиана ВБП составила 5,4 месяца; B — частота объективных ответов с исполь-\nзованием модифицированных критериев RECIST; C — частота объективных ответов по RECIST [35]\nFigure 4. PFS and objective response rate: A — PFS curve of patients treated with atezolizumab and beva-\ncizumab, median PFS was 5.4 months; B — objective response rate using modifi ed RECIST criteria; C —\nRECIST objective response rate [35]\nатезолизумаб и бевацизумаб стали новым стандартом\nлечения распространенной ГЦК.\nВ ретроспективном исследовании, проведенном\nв Германии у пациентов, получавших атезолизумаб\nи бевацизумаб в качестве терапии первой линии для па-\nциентов с подтвержденной ГЦК, получены интересные\nданные. Электронные больничные карты были ретро-\nспективно проанализированы на предмет базовых де-\nмографических данных, результатов лабораторных ис-\nследований. Рентгенологический ответ регистрировали\nс помощью компьютерной томографии или магнит-\nно-резонансной томографии в начале исследования,\nчерез 6–12 недель после начала лечения и примерно\nчерез 2–3 месяца после этого в соответствии с мест-\nными рекомендациями. Ответ опухоли оценивали\nв соответствии с Критериями оценки ответа в солид-\nных опухолях (RECIST) V1.1 или модифицированны-\nми RECIST. Побочные эффекты регистрировались\nпри каждом посещении и оценивались в соответствии\nс CTCAE версия 4.0 или 5.0 в зависимости от предпо-\nчтений центра [41–44].\nПри последней оценке результатов 51 пациент (77 %)\nпрекратил лечение атезолизумабом и бевацизумабом.\n13 пациентов (20 %) продолжали лечение, а 2 пациен-\nта (3 %) выбыли из статистического анализа. Среднее\nвремя лечения составило 110 дней (+995 дней, 33 ме-\nсяца). Среднее количество циклов, проведенных паци-\nентам, составило 21. В целом 52 пациента (79 %) име-\nли по крайней мере одну последующую визуализацию\nдля оценки ответа опухоли. Лучшие ответы включали\nполный ответ у 7 пациентов (11 %), частичный от-\nвет у 12 пациентов (18 %), стабилизацию заболевания\nу 22 пациентов (33 %) и прогрессирование у 11 пациен-\nтов (17 %). Медиана ВБП составила 6,5 месяца (95 % ДИ\n4,0–9,1 месяца) (рис. 5) [45].\nУ пациентов с ГЦК вследствие вирусного гепатита по-\nказатель ВБП был более благоприятным (медиана ВБП\n17,3 месяца, 95 % ДИ 5,6–29,0 месяца), чем у пациентов\nбез вирусной этиологии (медиана ВБП 6,1 месяца, 95 %\nДИ 3,1–8,9 месяца). Медиана общей выживаемости\n(ОВ) в когорте ГЦК вирусной этиологии не была до-\nстигнута (6-месячная ОВ — 69 %, 12-месячная ОВ —\n60 %, 18-месячная ОВ — 58 %) (рис. 6).\nИзвестные предикторы выживаемости пациен-\nтов с ГЦК включают функцию печени и уровень\nАФП. Такие факторы, как пол, возраст (≤65 лет про-\nтив >65 лет), вирусная инфекция, стадия BCLC, уровни\nАФП (≤400 нг/мл против >400 нг/мл), показатель аль-\nбумин-билирубина (ALBI), класс по шкале Чайлд-Пью,\nвнепеченочное распространение и предшествующая\nтерапия, были включены в анализ. В этом исследовании\nкомбинация атезолизумаба и бевацизумаба в реальной\nклинической практике продемонстрировала медиану\nВБП в 6,5 месяца, что было аналогично данным иссле-\nдования III фазы. Кроме того, 12-месячная выживае-\nмость у пациентов с компенсированным состоянием\nпечени была даже лучше, чем у пациентов в регистра-\nционном исследовании (78 % против 67 %). Подгруппа\nбольных с вирусным гепатитом, а именно гепатитом\nВ или гепатитом С, имела более благоприятный про-\nгноз, чем у пациентов без истории вирусного гепатита\nв отношении ВБП и ОВ. Кроме того, предварительный\nанализ подгрупп исследования IMbrave150 показал\nпользу иммунотерапии пациентов с вирусным гепати-\nтом [38].\nВысокая эффективность атезолизумаба и бевацизу-\nмаба по сравнению с сорафенибом также была под-\nтверждена анализом китайских пациентов, получав-\nших лечение в исследовании IMbrave150 [46]. В этой\nгруппе больных более 90 % имели в анамнезе вирусный\nгепатит, преимущественно гепатит В, и 77 % пациен-\nтов были живы через 12 месяцев после начала лечения.\nОтвет на лечение в этом исследовании составил 29 %,\nчто почти такой же, как и в исследовании III фазы (27 %).\nРисунок 5. ВБП в исследовании на фоне терапии атезолизумабом и бевацизумабом [45]\nFigure 5. PFS in atezolizumab and bevacizumab therapy [45]\nРисунок 6. Общая выживаемость в зависимости от этиологии ГЦК [45]\nFigure 6. Overall survival depending on etiology of HCC [45]\nВ проведенном анализе только цирроз печени стадии\nА по Чайлд-Пью и ранее проведенные мероприятия\nпо локальной терапии были не связаны с ОВ. Также\nследует отметить, что у пациентов с невирусной этио-\nлогией ГЦК прогноз был хуже, чем у пациентов с ви-\nрусной этиологией ГЦК, что, однако, не было значимым\nпри однофакторном или многофакторном анализе.\nНедавно Pfi ster et al. опубликовали широко обсужда-\nемые данные о снижении эффективности иммуноте-\nрапии у больных ГЦК по сравнению с неалкогольным\nстеатогепатитом из-за наличия особых резидентных\nактивированных CD8 + клеток [47]. Менее выраженные\nрезультаты у пациентов с НАСГ подтверждаются дан-\nными Inada et al. и др. [48].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПриведенные выше исследования комбинации ате-\nзолизумаба и бевацизумаба в реальной клинической\nпрактике демонстрируют сопоставимые данные при ле-\nчении пациентов с ГЦК в реальной клинической прак-\nтике и данными исследования III фазы IMbrave150.\nВ исследовании IMbrave150 получали лечение строго\nотобранные пациенты, каких в реальной практике\nменьшинство. Пациенты с циррозом печени и ГЦК\nвирусной этиологии демонстрировали лучшие резуль-\nтаты, чем пациенты с ГЦК не вирусной этиологии.\nКлиническая эффективность наблюдалась независимо\nот предшествующей системной терапия, что указывает\nна то, что комбинация атезолизумаба и бевацизумаба\nимеет хорошие результаты также в терапии второй ли-\nнии. Однако следует быть осторожными при исполь-\nзовании атезолизумаба и бевацизумаба у пациентов\nс явлениями декомпенсации функции печени, и не ре-\nкомендуется назначать этот вариант при значительных\nнарушениях функции печени. Проспективные клини-\nческие испытания, которые включают разнородные\nгруппы пациентов, необходимы для дальнейшего ана-\nлиза эффективности комбинации атезолизумаба и бе-\nвацизумаба."],"dc.height":["108"],"dc.height.ru":["108"],"dc.originalFileName":["6.png"],"dc.originalFileName.ru":["6.png"],"dc.sponsor.ru":["Данная работа не финансировалась"],"dc.subject.ru":["гепатоцеллюлярная карцинома","новообразования печени","клиническая практика","атезолизумаб","бевацизумаб","клинические исследования","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек"],"dc.title.ru":["Атезолизумаб и бевацизумаб у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в реальной клинической практике"],"dc.width":["120"],"dc.width.ru":["120"],"dc.issue.volume":["13"],"dc.issue.number":["2"],"dc.pages":["131-142"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Г. А. Серебренников","G. A. Serebrennikov","К. В. Меньшиков","К. V. Menshikov","А. В. Султанбаев","A. V. Sultanbaev","Ш. И. Мусин","Sh. I. Musin","И. А. Меньшикова","I. A. Menshikova","Н. И. Султанбаева","N. I. Sultanbaeva","Д. О. Липатов","D. O. Lipatov","А. Ш. Резяпова","A. Sh. Rezyapova"],"author_keyword":["Г. А. Серебренников","G. A. Serebrennikov","К. В. Меньшиков","К. V. Menshikov","А. В. Султанбаев","A. V. Sultanbaev","Ш. И. Мусин","Sh. I. Musin","И. А. Меньшикова","I. A. Menshikova","Н. И. Султанбаева","N. I. Sultanbaeva","Д. О. Липатов","D. O. Lipatov","А. Ш. Резяпова","A. Sh. Rezyapova"],"author_ac":["г. а. серебренников\n|||\nГ. А. Серебренников","g. a. serebrennikov\n|||\nG. A. Serebrennikov","к. в. меньшиков\n|||\nК. В. Меньшиков","к. v. menshikov\n|||\nК. V. Menshikov","а. в. султанбаев\n|||\nА. В. Султанбаев","a. v. sultanbaev\n|||\nA. V. Sultanbaev","ш. и. мусин\n|||\nШ. И. Мусин","sh. i. musin\n|||\nSh. I. Musin","и. а. меньшикова\n|||\nИ. А. Меньшикова","i. a. menshikova\n|||\nI. A. Menshikova","н. и. султанбаева\n|||\nН. И. Султанбаева","n. i. sultanbaeva\n|||\nN. I. Sultanbaeva","д. о. липатов\n|||\nД. О. Липатов","d. o. lipatov\n|||\nD. O. Lipatov","а. ш. резяпова\n|||\nА. Ш. Резяпова","a. sh. rezyapova\n|||\nA. Sh. Rezyapova"],"author_filter":["г. а. серебренников\n|||\nГ. А. Серебренников","g. a. serebrennikov\n|||\nG. A. Serebrennikov","к. в. меньшиков\n|||\nК. В. Меньшиков","к. v. menshikov\n|||\nК. V. Menshikov","а. в. султанбаев\n|||\nА. В. Султанбаев","a. v. sultanbaev\n|||\nA. V. Sultanbaev","ш. и. мусин\n|||\nШ. И. Мусин","sh. i. musin\n|||\nSh. I. Musin","и. а. меньшикова\n|||\nИ. А. Меньшикова","i. a. menshikova\n|||\nI. A. Menshikova","н. и. султанбаева\n|||\nН. И. Султанбаева","n. i. sultanbaeva\n|||\nN. I. Sultanbaeva","д. о. липатов\n|||\nД. О. Липатов","d. o. lipatov\n|||\nD. O. Lipatov","а. ш. резяпова\n|||\nА. Ш. Резяпова","a. sh. rezyapova\n|||\nA. Sh. Rezyapova"],"dc.author.name":["Г. А. Серебренников","G. A. Serebrennikov","К. В. Меньшиков","К. V. Menshikov","А. В. Султанбаев","A. V. Sultanbaev","Ш. И. Мусин","Sh. I. Musin","И. А. Меньшикова","I. A. Menshikova","Н. И. Султанбаева","N. I. Sultanbaeva","Д. О. Липатов","D. O. Lipatov","А. Ш. Резяпова","A. Sh. Rezyapova"],"dc.author.name.ru":["Г. А. Серебренников","К. В. Меньшиков","А. В. Султанбаев","Ш. И. Мусин","И. А. Меньшикова","Н. И. Султанбаева","Д. О. Липатов","А. Ш. Резяпова"],"dc.author.affiliation":["Республиканский клинический онкологический диспансер","Republican Clinical Oncology Dispensary","Республиканский клинический онкологический диспансер; Башкирский государственный медицинский университет","Republican Clinical Oncology Dispensary; Bashkir State Medical University","Республиканский клинический онкологический диспансер","Republican Clinical Oncology Dispensary","Республиканский клинический онкологический диспансер","Republican Clinical Oncology Dispensary","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Республиканский клинический онкологический диспансер","Republican Clinical Oncology Dispensary","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Республиканский клинический онкологический диспансер","Республиканский клинический онкологический диспансер; Башкирский государственный медицинский университет","Республиканский клинический онкологический диспансер","Республиканский клинический онкологический диспансер","Башкирский государственный медицинский университет","Республиканский клинический онкологический диспансер","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.full":["Г. А. Серебренников | Республиканский клинический онкологический диспансер","G. A. Serebrennikov | Republican Clinical Oncology Dispensary","К. В. Меньшиков | Республиканский клинический онкологический диспансер; Башкирский государственный медицинский университет","К. V. Menshikov | Republican Clinical Oncology Dispensary; Bashkir State Medical University","А. В. Султанбаев | Республиканский клинический онкологический диспансер","A. V. Sultanbaev | Republican Clinical Oncology Dispensary","Ш. И. Мусин | Республиканский клинический онкологический диспансер","Sh. I. Musin | Republican Clinical Oncology Dispensary","И. А. Меньшикова | Башкирский государственный медицинский университет","I. A. Menshikova | Bashkir State Medical University","Н. И. Султанбаева | Республиканский клинический онкологический диспансер","N. I. Sultanbaeva | Republican Clinical Oncology Dispensary","Д. О. Липатов | Башкирский государственный медицинский университет","D. O. Lipatov | Bashkir State Medical University","А. Ш. Резяпова | Башкирский государственный медицинский университет","A. Sh. Rezyapova | Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["Г. А. Серебренников | Республиканский клинический онкологический диспансер","К. В. Меньшиков | Республиканский клинический онкологический диспансер; Башкирский государственный медицинский университет","А. В. Султанбаев | Республиканский клинический онкологический диспансер","Ш. И. Мусин | Республиканский клинический онкологический диспансер","И. А. Меньшикова | Башкирский государственный медицинский университет","Н. И. Султанбаева | Республиканский клинический онкологический диспансер","Д. О. Липатов | Башкирский государственный медицинский университет","А. Ш. Резяпова | Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.name.en":["G. A. Serebrennikov","К. V. Menshikov","A. V. Sultanbaev","Sh. I. Musin","I. A. Menshikova","N. I. Sultanbaeva","D. O. Lipatov","A. Sh. Rezyapova"],"dc.author.affiliation.en":["Republican Clinical Oncology Dispensary","Republican Clinical Oncology Dispensary; Bashkir State Medical University","Republican Clinical Oncology Dispensary","Republican Clinical Oncology Dispensary","Bashkir State Medical University","Republican Clinical Oncology Dispensary","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["G. A. Serebrennikov | Republican Clinical Oncology Dispensary","К. V. Menshikov | Republican Clinical Oncology Dispensary; Bashkir State Medical University","A. V. Sultanbaev | Republican Clinical Oncology Dispensary","Sh. I. Musin | Republican Clinical Oncology Dispensary","I. A. Menshikova | Bashkir State Medical University","N. I. Sultanbaeva | Republican Clinical Oncology Dispensary","D. O. Lipatov | Bashkir State Medical University","A. Sh. Rezyapova | Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-7082-0085\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0413. \\u0410. \\u0421\\u0435\\u0440\\u0435\\u0431\\u0440\\u0435\\u043d\\u043d\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-7082-0085\", \"affiliation\": \"Republican Clinical Oncology Dispensary\", \"full_name\": \"G. A. Serebrennikov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3734-2779\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440; \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u041a. \\u0412. \\u041c\\u0435\\u043d\\u044c\\u0448\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3734-2779\", \"affiliation\": \"Republican Clinical Oncology Dispensary; Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"\\u041a. V. Menshikov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-0996-5995\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0412. \\u0421\\u0443\\u043b\\u0442\\u0430\\u043d\\u0431\\u0430\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-0996-5995\", \"affiliation\": \"Republican Clinical Oncology Dispensary\", \"full_name\": \"A. V. Sultanbaev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-1185-977X\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0428. \\u0418. \\u041c\\u0443\\u0441\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-1185-977X\", \"affiliation\": \"Republican Clinical Oncology Dispensary\", \"full_name\": \"Sh. I. Musin\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-8665-8895\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0410. \\u041c\\u0435\\u043d\\u044c\\u0448\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-8665-8895\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"I. A. Menshikova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-5926-0446\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u041d. \\u0418. \\u0421\\u0443\\u043b\\u0442\\u0430\\u043d\\u0431\\u0430\\u0435\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-5926-0446\", \"affiliation\": \"Republican Clinical Oncology Dispensary\", \"full_name\": \"N. I. Sultanbaeva\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3193-9008\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u041e. \\u041b\\u0438\\u043f\\u0430\\u0442\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3193-9008\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"D. O. Lipatov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0428. \\u0420\\u0435\\u0437\\u044f\\u043f\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. Sh. Rezyapova\"}}]}"],"dateIssued":["2023-06-30"],"dateIssued_keyword":["2023-06-30","2023"],"dateIssued_ac":["2023-06-30\n|||\n2023-06-30","2023"],"dateIssued.year":[2023],"dateIssued.year_sort":"2023","dc.date.published":["2023-06-30"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/810"],"dc.citation":["Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2019; 380 (15): 1450–62. DOI: 10.1056/NEJMra1713263","Ахметгареева К. Т., Липатов О. Н., Меньшиков К. В., Султанбаев А. В. Заболеваемость первичным раком печени в Республике Башкортостан. В кн.: Белые ночи 2020 : тезисы VI Петербургского международного онкологического форума. СПб; 2020. С. 22.","Xie Y. Hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2017; 1018: 11–21. DOI: 10.1007/978-981-10-5765-6_2","Kanwal F., Kramer J. R., Mapakshi S., Natarajan Y., Chayanupatkul M., Richardson P. A., et al. Risk of hepatocellular cancer in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2018; 155 (6): 1828–37.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.024","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Рахматуллина И. Р., Меньшикова И. А., Абдеев Р. Р. и др. Гепатоцеллюлярная карцинома: этиологические факторы и механизмы развития. Обзор литературы. Креативная хирургия и онкология. 2022; 12 (2): 139–50. DOI: 10.24060/2076-3093-2022-12-2-139-150","Llovet J. M., Villanueva A., Lachenmayer A., Finn R. S. Advances in targeted therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12 (7): 408–24. DOI: 10.1038/nrclinonc.2015.103","Cheng A. L., Kang Y. K., Chen Z., Tsao C. J., Qin S., Kim J. S., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009; 10 (1): 25–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70285-7","Llovet J. M., Ricci S., Mazzaferro V., Hilgard P., Gane E., Blanc J. F., et al. SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008; 359 (4): 378–90. DOI: 10.1056/NEJMoa0708857","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Меньшикова И. A., Абдеев Р. Р., Султанбаева Н. И. и др. Иммунотерапия распространенной гепатоцеллюлярной карциномы : обзор литературы и клинический случай. Медицинский совет. 2022; 16 (9): 31–9. DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-9-31-39","Kudo M., Finn R. S., Qin S., Han K. H., Ikeda K., Piscaglia F., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018; 391 (10126): 1163–73. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30207-1","Bruix J., Qin S., Merle P., Granito A., Huang Y. H., Bodoky G., et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017; 389 (10064): 56–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32453-9","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Ахметгареева К. Т., Липатов Д. О. Лечение метастатического гепатоцеллюлярного рака ленватинибом. Клинический случай и обзор литературы. Современная онкология. 2021; 23 (1): 156–61. DOI: 10.26442/18151434.2021.1.200785","European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018; 69 (1): 182–236. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.019","Heimbach J. K., Kulik L. M., Finn R. S., Sirlin C. B., Abecassis M. M., Roberts L. R., et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2018; 67 (1): 358–80. DOI: 10.1002/hep.29086","Matsui J., Yamamoto Y., Funahashi Y., Tsuruoka A., Watanabe T., Wakabayashi T., et al. E7080, a novel inhibitor that targets multiple kinases, has potent antitumor activities against stem cell factor producing human small cell lung cancer H146, based on angiogenesis inhibition. Int J Cancer. 2008; 122 (3): 664–71. DOI: 10.1002/ijc.23131","Tamai T., Hayato S., Hojo S., Suzuki T., Okusaka T., Ikeda K., et al. Dose finding of lenvatinib in subjects with advanced hepatocellular carcinoma based on population pharmacokinetic and exposure-response analyses. J Clin Pharmacol. 2017; 57 (9): 1138–47. DOI: 10.1002/jcph.917","Finn R. S., Ikeda M., Zhu A. X., Sung M. W., Baron A. D., Kudo M., et al. Phase Ib study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2020; 38 (26): 2960–70. DOI: 10.1200/JCO.20.00808","Pishvaian M. J., Lee M. S., Ryoo B.-Y., Stein S., Lee K-H., Verret W., et al. Updated safety and clinical activity results from a phase Ib study of atezolizumab + bevacizumab in hepatocellular carcinoma (HCC). Ann Oncol. 2018; 29 (Suppl.8): 718–9.","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020; 382 (20): 1894–905. DOI: 10.1056/NEJMoa1915745","Giannini E. G., Aglitti A., Borzio M., Gambato M., Guarino M., Iavarone M., et al. Overview of immune checkpoint inhibitors therapy for hepatocellular carcinoma, and The ITA.LI.CA Cohort derived estimate of amenability rate to immune checkpoint inhibitors in clinical practice. Cancers (Basel). 2019;11(11):1689. DOI: 10.3390/cancers11111689","Gordan J. D., Kennedy E. B., Abou-Alfa G. K., Beg M. S., Brower S. T., Gade T. P., et al. Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020; 38 (36): 4317–45. DOI: 10.1200/JCO.20.02672","de Castro T., Jochheim L. S., Bathon M., Welland S., Scheiner B., Shmanko K., et al. Atezolizumab and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic therapy: a real-world experience. Ther Adv Med Oncol. 2022; 14: 17588359221080298. DOI: 10.1177/17588359221080298","Hatanaka T., Kakizaki S., Hiraoka A., Tada T., Hirooka M., Kariyama K., et al. Comparative efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab between hepatocellular carcinoma patients with viral and non-viral infection: A Japanese multicenter observational study. Cancer Med. 2023; 12 (5): 5293–303. DOI: 10.1002/cam4.5337","Shimose S., Hiraoka A., Nakano M., Iwamoto H., Tanaka M., Tanaka T., et al. First-line sorafenib sequential therapy and liver disease etiology for unresectable hepatocellular carcinoma using inverse probability weighting: A multicenter retrospective study. Cancer Med. 2021; 10 (23): 8530–41. DOI: 10.1002/cam4.4367","Hatanaka T., Kakizaki S., Nagashima T., Namikawa M., Ueno T., Tojima H., et al. Lenvatinib for hepatocellular carcinoma patients with nonviral infection who were unlikely to respond to immunotherapy: a retrospective, comparative study. Oncology. 2021; 99 (10): 641–51. DOI: 10.1159/000517494","Tsuchiya K., Kurosaki M., Sakamoto A., Marusawa H., Kojima Y., Hasebe C., et al. The real-world data in japanese patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with lenvatinib from a nationwide multicenter study. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2608. DOI: 10.3390/cancers13112608","Hiraoka A., Kumada T., Tada T., Tani J., Kariyama K., Fukunishi S., et al. Efficacy of lenvatinib for unresectable hepatocellular carcinoma based on background liver disease etiology: multi-center retrospective study. Sci Rep. 2021; 11 (1): 16663. DOI: 10.1038/s41598-021-96089-x","Tomonari T., Sato Y., Tanaka H., Mitsuhashi T., Hirao A., Tanaka T., et al. Th erapeutic efficacy of lenvatinib in nonviral unresectable hepatocellular carcinoma. JGH Open. 2021; 5 (11): 1275–83. DOI: 10.1002/jgh3.12663","Pugh R. N., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L., Pietroni M. C., Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60 (8): 646–9. DOI: 10.1002/bjs.1800600817","Tada T., Kumada T., Hiraoka A., Hirooka M., Kariyama K., Tani J., et al. Safety and efficacy of atezolizumab plus bevacizumab in elderly patients with hepatocellular carcinoma: A multicenter analysis. Cancer Med. 2022; 11 (20): 3796–808. DOI: 10.1002/cam4.4763","Singal A. G., Lampertico P., Nahon P. Epidemiology and surveillance for hepatocellular carcinoma: New trends. J Hepatol. 2020; 72 (2): 250–61. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.08.025","Global Burden of Disease Liver Cancer Collaboration; Akinyemiju T., Abera S., Ahmed M., Alam N., Alemayohu M. A., Allen C., et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level: results from the global burden of disease study 2015. JAMA Oncol. 2017; 3 (12): 1683–91. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.3055","Kumada T., Toyoda H., Tada T., Yasuda S., Tanaka J. Changes in background liver function in patients with hepatocellular carcinoma over 30 years: comparison of child-pugh classification and albumin bilirubin grade. Liver Cancer. 2020; 9 (5): 518–28. DOI: 10.1159/000507933","Johnson P. J., Berhane S., Kagebayashi C., Satomura S., Teng M., Reeves H. L., et al. Assessment of liver function in patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI grade. J Clin Oncol. 2015; 33 (6): 550–8. DOI: 10.1200/JCO.2014.57.9151","Iwamoto H., Shimose S., Noda Y., Shirono T., Niizeki T., Nakano M., et al. Initial experience of atezolizumab plus bevacizumab for unresectable hepatocellular carcinoma in real-world clinical practice. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2786. DOI: 10.3390/cancers13112786","Finn R. S., Ryoo B. Y., Merle P., Kudo M., Bouattour M., Lim H. Y., et al. Pembrolizumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol. 2020; 38 (3): 193–202. DOI: 10.1200/JCO.19.01307","Yau T., Park J. W., Finn R. S., Cheng A. L., Mathurin P., Edeline J., et al. Nivolumab versus sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 459): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022; 23 (1): 77–90. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00604-5","Cheng A. L., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2022; 76 (4): 862–73. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.030","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T.-Y., et al. IMbrave150: Updated Overall Survival (OS) Data from a Global, Randomized, Open-Label Phase III Study of Atezolizumab (Atezo) + Bevacizumab (Bev) versus Sorafenib (Sor) in Patients (Pts) with Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 2021; 39 (3S): 267. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.3_suppl.267","Galle P. R., Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Zhu A. X., Kim T. Y., et al. Patient-reported outcomes with atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (IMbrave150): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021; 22 (7): 991–1001. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00151-0","Eisenhauer E. A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L. H., Sargent D., Ford R., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009; 45 (2): 228–47. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026","Lencioni R., Llovet J. M. Modifi ed RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. DOI: 10.1055/s-0030-1247132","Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). Bethesda; 2009.","Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). v.5.0; Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Rockville; 2017.","Himmelsbach V., Pinter M., Scheiner B., Venerito M., Sinner F., Zimpel C., et al. Efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab in the real-world treatment of advanced hepatocellular carcinoma: experience from four tertiary centers. Cancers (Basel). 2022; 14 (7): 1722. DOI: 10.3390/cancers14071722","Qin S., Ren Z., Feng Y. H., Yau T., Wang B., Zhao H., et al. Atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in the chinese subpopulation with unresectable hepatocellular carcinoma: phase 3 randomized, open-label IMbrave150 study. Liver Cancer. 2021; 10 (4): 296–308. DOI: 10.1159/000513486","Pfister D., Núñez N. G., Pinyol R., Govaere O., Pinter M., Szydlowska M., et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC. Nature. 2021; 592 (7854): 450–6. DOI: 10.1038/s41586-021-03362-0","Inada Y., Mizukoshi E., Seike T., Tamai T., Iida N., Kitahara M., et al. Characteristics of immune response to tumor-associated antigens and immune cell profile in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2019; 69 (2): 653–65. DOI: 10.1002/hep.30212","Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2019; 380 (15): 1450–62. DOI: 10.1056/NEJMra1713263","Ахметгареева К. Т., Липатов О. Н., Меньшиков К. В., Султанбаев А. В. Заболеваемость первичным раком печени в Республике Башкортостан. В кн.: Белые ночи 2020 : тезисы VI Петербургского международного онкологического форума. СПб; 2020. С. 22.","Xie Y. Hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2017; 1018: 11–21. DOI: 10.1007/978-981-10-5765-6_2","Kanwal F., Kramer J. R., Mapakshi S., Natarajan Y., Chayanupatkul M., Richardson P. A., et al. Risk of hepatocellular cancer in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2018; 155 (6): 1828–37.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.024","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Рахматуллина И. Р., Меньшикова И. А., Абдеев Р. Р. и др. Гепатоцеллюлярная карцинома: этиологические факторы и механизмы развития. Обзор литературы. Креативная хирургия и онкология. 2022; 12 (2): 139–50. DOI: 10.24060/2076-3093-2022-12-2-139-150","Llovet J. M., Villanueva A., Lachenmayer A., Finn R. S. Advances in targeted therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12 (7): 408–24. DOI: 10.1038/nrclinonc.2015.103","Cheng A. L., Kang Y. K., Chen Z., Tsao C. J., Qin S., Kim J. S., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009; 10 (1): 25–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70285-7","Llovet J. M., Ricci S., Mazzaferro V., Hilgard P., Gane E., Blanc J. F., et al. SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008; 359 (4): 378–90. DOI: 10.1056/NEJMoa0708857","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Меньшикова И. A., Абдеев Р. Р., Султанбаева Н. И. и др. Иммунотерапия распространенной гепатоцеллюлярной карциномы : обзор литературы и клинический случай. Медицинский совет. 2022; 16 (9): 31–9. DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-9-31-39","Kudo M., Finn R. S., Qin S., Han K. H., Ikeda K., Piscaglia F., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018; 391 (10126): 1163–73. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30207-1","Bruix J., Qin S., Merle P., Granito A., Huang Y. H., Bodoky G., et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017; 389 (10064): 56–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32453-9","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Ахметгареева К. Т., Липатов Д. О. Лечение метастатического гепатоцеллюлярного рака ленватинибом. Клинический случай и обзор литературы. Современная онкология. 2021; 23 (1): 156–61. DOI: 10.26442/18151434.2021.1.200785","European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018; 69 (1): 182–236. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.019","Heimbach J. K., Kulik L. M., Finn R. S., Sirlin C. B., Abecassis M. M., Roberts L. R., et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2018; 67 (1): 358–80. DOI: 10.1002/hep.29086","Matsui J., Yamamoto Y., Funahashi Y., Tsuruoka A., Watanabe T., Wakabayashi T., et al. E7080, a novel inhibitor that targets multiple kinases, has potent antitumor activities against stem cell factor producing human small cell lung cancer H146, based on angiogenesis inhibition. Int J Cancer. 2008; 122 (3): 664–71. DOI: 10.1002/ijc.23131","Tamai T., Hayato S., Hojo S., Suzuki T., Okusaka T., Ikeda K., et al. Dose finding of lenvatinib in subjects with advanced hepatocellular carcinoma based on population pharmacokinetic and exposure-response analyses. J Clin Pharmacol. 2017; 57 (9): 1138–47. DOI: 10.1002/jcph.917","Finn R. S., Ikeda M., Zhu A. X., Sung M. W., Baron A. D., Kudo M., et al. Phase Ib study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2020; 38 (26): 2960–70. DOI: 10.1200/JCO.20.00808","Pishvaian M. J., Lee M. S., Ryoo B.-Y., Stein S., Lee K-H., Verret W., et al. Updated safety and clinical activity results from a phase Ib study of atezolizumab + bevacizumab in hepatocellular carcinoma (HCC). Ann Oncol. 2018; 29 (Suppl.8): 718–9.","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020; 382 (20): 1894–905. DOI: 10.1056/NEJMoa1915745","Giannini E. G., Aglitti A., Borzio M., Gambato M., Guarino M., Iavarone M., et al. Overview of immune checkpoint inhibitors therapy for hepatocellular carcinoma, and The ITA.LI.CA Cohort derived estimate of amenability rate to immune checkpoint inhibitors in clinical practice. Cancers (Basel). 2019;11(11):1689. DOI: 10.3390/cancers11111689","Gordan J. D., Kennedy E. B., Abou-Alfa G. K., Beg M. S., Brower S. T., Gade T. P., et al. Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020; 38 (36): 4317–45. DOI: 10.1200/JCO.20.02672","de Castro T., Jochheim L. S., Bathon M., Welland S., Scheiner B., Shmanko K., et al. Atezolizumab and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic therapy: a real-world experience. Ther Adv Med Oncol. 2022; 14: 17588359221080298. DOI: 10.1177/17588359221080298","Hatanaka T., Kakizaki S., Hiraoka A., Tada T., Hirooka M., Kariyama K., et al. Comparative efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab between hepatocellular carcinoma patients with viral and non-viral infection: A Japanese multicenter observational study. Cancer Med. 2023; 12 (5): 5293–303. DOI: 10.1002/cam4.5337","Shimose S., Hiraoka A., Nakano M., Iwamoto H., Tanaka M., Tanaka T., et al. First-line sorafenib sequential therapy and liver disease etiology for unresectable hepatocellular carcinoma using inverse probability weighting: A multicenter retrospective study. Cancer Med. 2021; 10 (23): 8530–41. DOI: 10.1002/cam4.4367","Hatanaka T., Kakizaki S., Nagashima T., Namikawa M., Ueno T., Tojima H., et al. Lenvatinib for hepatocellular carcinoma patients with nonviral infection who were unlikely to respond to immunotherapy: a retrospective, comparative study. Oncology. 2021; 99 (10): 641–51. DOI: 10.1159/000517494","Tsuchiya K., Kurosaki M., Sakamoto A., Marusawa H., Kojima Y., Hasebe C., et al. The real-world data in japanese patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with lenvatinib from a nationwide multicenter study. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2608. DOI: 10.3390/cancers13112608","Hiraoka A., Kumada T., Tada T., Tani J., Kariyama K., Fukunishi S., et al. Efficacy of lenvatinib for unresectable hepatocellular carcinoma based on background liver disease etiology: multi-center retrospective study. Sci Rep. 2021; 11 (1): 16663. DOI: 10.1038/s41598-021-96089-x","Tomonari T., Sato Y., Tanaka H., Mitsuhashi T., Hirao A., Tanaka T., et al. Th erapeutic efficacy of lenvatinib in nonviral unresectable hepatocellular carcinoma. JGH Open. 2021; 5 (11): 1275–83. DOI: 10.1002/jgh3.12663","Pugh R. N., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L., Pietroni M. C., Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60 (8): 646–9. DOI: 10.1002/bjs.1800600817","Tada T., Kumada T., Hiraoka A., Hirooka M., Kariyama K., Tani J., et al. Safety and efficacy of atezolizumab plus bevacizumab in elderly patients with hepatocellular carcinoma: A multicenter analysis. Cancer Med. 2022; 11 (20): 3796–808. DOI: 10.1002/cam4.4763","Singal A. G., Lampertico P., Nahon P. Epidemiology and surveillance for hepatocellular carcinoma: New trends. J Hepatol. 2020; 72 (2): 250–61. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.08.025","Global Burden of Disease Liver Cancer Collaboration; Akinyemiju T., Abera S., Ahmed M., Alam N., Alemayohu M. A., Allen C., et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level: results from the global burden of disease study 2015. JAMA Oncol. 2017; 3 (12): 1683–91. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.3055","Kumada T., Toyoda H., Tada T., Yasuda S., Tanaka J. Changes in background liver function in patients with hepatocellular carcinoma over 30 years: comparison of child-pugh classification and albumin bilirubin grade. Liver Cancer. 2020; 9 (5): 518–28. DOI: 10.1159/000507933","Johnson P. J., Berhane S., Kagebayashi C., Satomura S., Teng M., Reeves H. L., et al. Assessment of liver function in patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI grade. J Clin Oncol. 2015; 33 (6): 550–8. DOI: 10.1200/JCO.2014.57.9151","Iwamoto H., Shimose S., Noda Y., Shirono T., Niizeki T., Nakano M., et al. Initial experience of atezolizumab plus bevacizumab for unresectable hepatocellular carcinoma in real-world clinical practice. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2786. DOI: 10.3390/cancers13112786","Finn R. S., Ryoo B. Y., Merle P., Kudo M., Bouattour M., Lim H. Y., et al. Pembrolizumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol. 2020; 38 (3): 193–202. DOI: 10.1200/JCO.19.01307","Yau T., Park J. W., Finn R. S., Cheng A. L., Mathurin P., Edeline J., et al. Nivolumab versus sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 459): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022; 23 (1): 77–90. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00604-5","Cheng A. L., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2022; 76 (4): 862–73. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.030","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T.-Y., et al. IMbrave150: Updated Overall Survival (OS) Data from a Global, Randomized, Open-Label Phase III Study of Atezolizumab (Atezo) + Bevacizumab (Bev) versus Sorafenib (Sor) in Patients (Pts) with Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 2021; 39 (3S): 267. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.3_suppl.267","Galle P. R., Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Zhu A. X., Kim T. Y., et al. Patient-reported outcomes with atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (IMbrave150): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021; 22 (7): 991–1001. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00151-0","Eisenhauer E. A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L. H., Sargent D., Ford R., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009; 45 (2): 228–47. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026","Lencioni R., Llovet J. M. Modifi ed RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. DOI: 10.1055/s-0030-1247132","Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). Bethesda; 2009.","Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). v.5.0; Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Rockville; 2017.","Himmelsbach V., Pinter M., Scheiner B., Venerito M., Sinner F., Zimpel C., et al. Efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab in the real-world treatment of advanced hepatocellular carcinoma: experience from four tertiary centers. Cancers (Basel). 2022; 14 (7): 1722. DOI: 10.3390/cancers14071722","Qin S., Ren Z., Feng Y. H., Yau T., Wang B., Zhao H., et al. Atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in the chinese subpopulation with unresectable hepatocellular carcinoma: phase 3 randomized, open-label IMbrave150 study. Liver Cancer. 2021; 10 (4): 296–308. DOI: 10.1159/000513486","Pfister D., Núñez N. G., Pinyol R., Govaere O., Pinter M., Szydlowska M., et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC. Nature. 2021; 592 (7854): 450–6. DOI: 10.1038/s41586-021-03362-0","Inada Y., Mizukoshi E., Seike T., Tamai T., Iida N., Kitahara M., et al. Characteristics of immune response to tumor-associated antigens and immune cell profile in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2019; 69 (2): 653–65. DOI: 10.1002/hep.30212"],"dc.citation.ru":["Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2019; 380 (15): 1450–62. DOI: 10.1056/NEJMra1713263","Ахметгареева К. Т., Липатов О. Н., Меньшиков К. В., Султанбаев А. В. Заболеваемость первичным раком печени в Республике Башкортостан. В кн.: Белые ночи 2020 : тезисы VI Петербургского международного онкологического форума. СПб; 2020. С. 22.","Xie Y. Hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2017; 1018: 11–21. DOI: 10.1007/978-981-10-5765-6_2","Kanwal F., Kramer J. R., Mapakshi S., Natarajan Y., Chayanupatkul M., Richardson P. A., et al. Risk of hepatocellular cancer in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2018; 155 (6): 1828–37.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.024","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Рахматуллина И. Р., Меньшикова И. А., Абдеев Р. Р. и др. Гепатоцеллюлярная карцинома: этиологические факторы и механизмы развития. Обзор литературы. Креативная хирургия и онкология. 2022; 12 (2): 139–50. DOI: 10.24060/2076-3093-2022-12-2-139-150","Llovet J. M., Villanueva A., Lachenmayer A., Finn R. S. Advances in targeted therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12 (7): 408–24. DOI: 10.1038/nrclinonc.2015.103","Cheng A. L., Kang Y. K., Chen Z., Tsao C. J., Qin S., Kim J. S., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009; 10 (1): 25–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70285-7","Llovet J. M., Ricci S., Mazzaferro V., Hilgard P., Gane E., Blanc J. F., et al. SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008; 359 (4): 378–90. DOI: 10.1056/NEJMoa0708857","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Меньшикова И. A., Абдеев Р. Р., Султанбаева Н. И. и др. Иммунотерапия распространенной гепатоцеллюлярной карциномы : обзор литературы и клинический случай. Медицинский совет. 2022; 16 (9): 31–9. DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-9-31-39","Kudo M., Finn R. S., Qin S., Han K. H., Ikeda K., Piscaglia F., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018; 391 (10126): 1163–73. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30207-1","Bruix J., Qin S., Merle P., Granito A., Huang Y. H., Bodoky G., et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017; 389 (10064): 56–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32453-9","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Ахметгареева К. Т., Липатов Д. О. Лечение метастатического гепатоцеллюлярного рака ленватинибом. Клинический случай и обзор литературы. Современная онкология. 2021; 23 (1): 156–61. DOI: 10.26442/18151434.2021.1.200785","European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018; 69 (1): 182–236. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.019","Heimbach J. K., Kulik L. M., Finn R. S., Sirlin C. B., Abecassis M. M., Roberts L. R., et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2018; 67 (1): 358–80. DOI: 10.1002/hep.29086","Matsui J., Yamamoto Y., Funahashi Y., Tsuruoka A., Watanabe T., Wakabayashi T., et al. E7080, a novel inhibitor that targets multiple kinases, has potent antitumor activities against stem cell factor producing human small cell lung cancer H146, based on angiogenesis inhibition. Int J Cancer. 2008; 122 (3): 664–71. DOI: 10.1002/ijc.23131","Tamai T., Hayato S., Hojo S., Suzuki T., Okusaka T., Ikeda K., et al. Dose finding of lenvatinib in subjects with advanced hepatocellular carcinoma based on population pharmacokinetic and exposure-response analyses. J Clin Pharmacol. 2017; 57 (9): 1138–47. DOI: 10.1002/jcph.917","Finn R. S., Ikeda M., Zhu A. X., Sung M. W., Baron A. D., Kudo M., et al. Phase Ib study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2020; 38 (26): 2960–70. DOI: 10.1200/JCO.20.00808","Pishvaian M. J., Lee M. S., Ryoo B.-Y., Stein S., Lee K-H., Verret W., et al. Updated safety and clinical activity results from a phase Ib study of atezolizumab + bevacizumab in hepatocellular carcinoma (HCC). Ann Oncol. 2018; 29 (Suppl.8): 718–9.","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020; 382 (20): 1894–905. DOI: 10.1056/NEJMoa1915745","Giannini E. G., Aglitti A., Borzio M., Gambato M., Guarino M., Iavarone M., et al. Overview of immune checkpoint inhibitors therapy for hepatocellular carcinoma, and The ITA.LI.CA Cohort derived estimate of amenability rate to immune checkpoint inhibitors in clinical practice. Cancers (Basel). 2019;11(11):1689. DOI: 10.3390/cancers11111689","Gordan J. D., Kennedy E. B., Abou-Alfa G. K., Beg M. S., Brower S. T., Gade T. P., et al. Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020; 38 (36): 4317–45. DOI: 10.1200/JCO.20.02672","de Castro T., Jochheim L. S., Bathon M., Welland S., Scheiner B., Shmanko K., et al. Atezolizumab and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic therapy: a real-world experience. Ther Adv Med Oncol. 2022; 14: 17588359221080298. DOI: 10.1177/17588359221080298","Hatanaka T., Kakizaki S., Hiraoka A., Tada T., Hirooka M., Kariyama K., et al. Comparative efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab between hepatocellular carcinoma patients with viral and non-viral infection: A Japanese multicenter observational study. Cancer Med. 2023; 12 (5): 5293–303. DOI: 10.1002/cam4.5337","Shimose S., Hiraoka A., Nakano M., Iwamoto H., Tanaka M., Tanaka T., et al. First-line sorafenib sequential therapy and liver disease etiology for unresectable hepatocellular carcinoma using inverse probability weighting: A multicenter retrospective study. Cancer Med. 2021; 10 (23): 8530–41. DOI: 10.1002/cam4.4367","Hatanaka T., Kakizaki S., Nagashima T., Namikawa M., Ueno T., Tojima H., et al. Lenvatinib for hepatocellular carcinoma patients with nonviral infection who were unlikely to respond to immunotherapy: a retrospective, comparative study. Oncology. 2021; 99 (10): 641–51. DOI: 10.1159/000517494","Tsuchiya K., Kurosaki M., Sakamoto A., Marusawa H., Kojima Y., Hasebe C., et al. The real-world data in japanese patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with lenvatinib from a nationwide multicenter study. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2608. DOI: 10.3390/cancers13112608","Hiraoka A., Kumada T., Tada T., Tani J., Kariyama K., Fukunishi S., et al. Efficacy of lenvatinib for unresectable hepatocellular carcinoma based on background liver disease etiology: multi-center retrospective study. Sci Rep. 2021; 11 (1): 16663. DOI: 10.1038/s41598-021-96089-x","Tomonari T., Sato Y., Tanaka H., Mitsuhashi T., Hirao A., Tanaka T., et al. Th erapeutic efficacy of lenvatinib in nonviral unresectable hepatocellular carcinoma. JGH Open. 2021; 5 (11): 1275–83. DOI: 10.1002/jgh3.12663","Pugh R. N., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L., Pietroni M. C., Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60 (8): 646–9. DOI: 10.1002/bjs.1800600817","Tada T., Kumada T., Hiraoka A., Hirooka M., Kariyama K., Tani J., et al. Safety and efficacy of atezolizumab plus bevacizumab in elderly patients with hepatocellular carcinoma: A multicenter analysis. Cancer Med. 2022; 11 (20): 3796–808. DOI: 10.1002/cam4.4763","Singal A. G., Lampertico P., Nahon P. Epidemiology and surveillance for hepatocellular carcinoma: New trends. J Hepatol. 2020; 72 (2): 250–61. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.08.025","Global Burden of Disease Liver Cancer Collaboration; Akinyemiju T., Abera S., Ahmed M., Alam N., Alemayohu M. A., Allen C., et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level: results from the global burden of disease study 2015. JAMA Oncol. 2017; 3 (12): 1683–91. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.3055","Kumada T., Toyoda H., Tada T., Yasuda S., Tanaka J. Changes in background liver function in patients with hepatocellular carcinoma over 30 years: comparison of child-pugh classification and albumin bilirubin grade. Liver Cancer. 2020; 9 (5): 518–28. DOI: 10.1159/000507933","Johnson P. J., Berhane S., Kagebayashi C., Satomura S., Teng M., Reeves H. L., et al. Assessment of liver function in patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI grade. J Clin Oncol. 2015; 33 (6): 550–8. DOI: 10.1200/JCO.2014.57.9151","Iwamoto H., Shimose S., Noda Y., Shirono T., Niizeki T., Nakano M., et al. Initial experience of atezolizumab plus bevacizumab for unresectable hepatocellular carcinoma in real-world clinical practice. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2786. DOI: 10.3390/cancers13112786","Finn R. S., Ryoo B. Y., Merle P., Kudo M., Bouattour M., Lim H. Y., et al. Pembrolizumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol. 2020; 38 (3): 193–202. DOI: 10.1200/JCO.19.01307","Yau T., Park J. W., Finn R. S., Cheng A. L., Mathurin P., Edeline J., et al. Nivolumab versus sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 459): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022; 23 (1): 77–90. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00604-5","Cheng A. L., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2022; 76 (4): 862–73. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.030","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T.-Y., et al. IMbrave150: Updated Overall Survival (OS) Data from a Global, Randomized, Open-Label Phase III Study of Atezolizumab (Atezo) + Bevacizumab (Bev) versus Sorafenib (Sor) in Patients (Pts) with Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 2021; 39 (3S): 267. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.3_suppl.267","Galle P. R., Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Zhu A. X., Kim T. Y., et al. Patient-reported outcomes with atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (IMbrave150): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021; 22 (7): 991–1001. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00151-0","Eisenhauer E. A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L. H., Sargent D., Ford R., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009; 45 (2): 228–47. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026","Lencioni R., Llovet J. M. Modifi ed RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. DOI: 10.1055/s-0030-1247132","Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). Bethesda; 2009.","Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). v.5.0; Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Rockville; 2017.","Himmelsbach V., Pinter M., Scheiner B., Venerito M., Sinner F., Zimpel C., et al. Efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab in the real-world treatment of advanced hepatocellular carcinoma: experience from four tertiary centers. Cancers (Basel). 2022; 14 (7): 1722. DOI: 10.3390/cancers14071722","Qin S., Ren Z., Feng Y. H., Yau T., Wang B., Zhao H., et al. Atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in the chinese subpopulation with unresectable hepatocellular carcinoma: phase 3 randomized, open-label IMbrave150 study. Liver Cancer. 2021; 10 (4): 296–308. DOI: 10.1159/000513486","Pfister D., Núñez N. G., Pinyol R., Govaere O., Pinter M., Szydlowska M., et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC. Nature. 2021; 592 (7854): 450–6. DOI: 10.1038/s41586-021-03362-0","Inada Y., Mizukoshi E., Seike T., Tamai T., Iida N., Kitahara M., et al. Characteristics of immune response to tumor-associated antigens and immune cell profile in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2019; 69 (2): 653–65. DOI: 10.1002/hep.30212"],"dc.citation.en":["Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2019; 380 (15): 1450–62. DOI: 10.1056/NEJMra1713263","Ахметгареева К. Т., Липатов О. Н., Меньшиков К. В., Султанбаев А. В. Заболеваемость первичным раком печени в Республике Башкортостан. В кн.: Белые ночи 2020 : тезисы VI Петербургского международного онкологического форума. СПб; 2020. С. 22.","Xie Y. Hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma. Adv Exp Med Biol. 2017; 1018: 11–21. DOI: 10.1007/978-981-10-5765-6_2","Kanwal F., Kramer J. R., Mapakshi S., Natarajan Y., Chayanupatkul M., Richardson P. A., et al. Risk of hepatocellular cancer in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2018; 155 (6): 1828–37.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.024","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Рахматуллина И. Р., Меньшикова И. А., Абдеев Р. Р. и др. Гепатоцеллюлярная карцинома: этиологические факторы и механизмы развития. Обзор литературы. Креативная хирургия и онкология. 2022; 12 (2): 139–50. DOI: 10.24060/2076-3093-2022-12-2-139-150","Llovet J. M., Villanueva A., Lachenmayer A., Finn R. S. Advances in targeted therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev Clin Oncol. 2015; 12 (7): 408–24. DOI: 10.1038/nrclinonc.2015.103","Cheng A. L., Kang Y. K., Chen Z., Tsao C. J., Qin S., Kim J. S., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009; 10 (1): 25–34. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70285-7","Llovet J. M., Ricci S., Mazzaferro V., Hilgard P., Gane E., Blanc J. F., et al. SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008; 359 (4): 378–90. DOI: 10.1056/NEJMoa0708857","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Мусин Ш. И., Меньшикова И. A., Абдеев Р. Р., Султанбаева Н. И. и др. Иммунотерапия распространенной гепатоцеллюлярной карциномы : обзор литературы и клинический случай. Медицинский совет. 2022; 16 (9): 31–9. DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-9-31-39","Kudo M., Finn R. S., Qin S., Han K. H., Ikeda K., Piscaglia F., et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018; 391 (10126): 1163–73. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30207-1","Bruix J., Qin S., Merle P., Granito A., Huang Y. H., Bodoky G., et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017; 389 (10064): 56–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32453-9","Меньшиков К. В., Султанбаев А. В., Ахметгареева К. Т., Липатов Д. О. Лечение метастатического гепатоцеллюлярного рака ленватинибом. Клинический случай и обзор литературы. Современная онкология. 2021; 23 (1): 156–61. DOI: 10.26442/18151434.2021.1.200785","European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018; 69 (1): 182–236. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.019","Heimbach J. K., Kulik L. M., Finn R. S., Sirlin C. B., Abecassis M. M., Roberts L. R., et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2018; 67 (1): 358–80. DOI: 10.1002/hep.29086","Matsui J., Yamamoto Y., Funahashi Y., Tsuruoka A., Watanabe T., Wakabayashi T., et al. E7080, a novel inhibitor that targets multiple kinases, has potent antitumor activities against stem cell factor producing human small cell lung cancer H146, based on angiogenesis inhibition. Int J Cancer. 2008; 122 (3): 664–71. DOI: 10.1002/ijc.23131","Tamai T., Hayato S., Hojo S., Suzuki T., Okusaka T., Ikeda K., et al. Dose finding of lenvatinib in subjects with advanced hepatocellular carcinoma based on population pharmacokinetic and exposure-response analyses. J Clin Pharmacol. 2017; 57 (9): 1138–47. DOI: 10.1002/jcph.917","Finn R. S., Ikeda M., Zhu A. X., Sung M. W., Baron A. D., Kudo M., et al. Phase Ib study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2020; 38 (26): 2960–70. DOI: 10.1200/JCO.20.00808","Pishvaian M. J., Lee M. S., Ryoo B.-Y., Stein S., Lee K-H., Verret W., et al. Updated safety and clinical activity results from a phase Ib study of atezolizumab + bevacizumab in hepatocellular carcinoma (HCC). Ann Oncol. 2018; 29 (Suppl.8): 718–9.","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2020; 382 (20): 1894–905. DOI: 10.1056/NEJMoa1915745","Giannini E. G., Aglitti A., Borzio M., Gambato M., Guarino M., Iavarone M., et al. Overview of immune checkpoint inhibitors therapy for hepatocellular carcinoma, and The ITA.LI.CA Cohort derived estimate of amenability rate to immune checkpoint inhibitors in clinical practice. Cancers (Basel). 2019;11(11):1689. DOI: 10.3390/cancers11111689","Gordan J. D., Kennedy E. B., Abou-Alfa G. K., Beg M. S., Brower S. T., Gade T. P., et al. Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020; 38 (36): 4317–45. DOI: 10.1200/JCO.20.02672","de Castro T., Jochheim L. S., Bathon M., Welland S., Scheiner B., Shmanko K., et al. Atezolizumab and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic therapy: a real-world experience. Ther Adv Med Oncol. 2022; 14: 17588359221080298. DOI: 10.1177/17588359221080298","Hatanaka T., Kakizaki S., Hiraoka A., Tada T., Hirooka M., Kariyama K., et al. Comparative efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab between hepatocellular carcinoma patients with viral and non-viral infection: A Japanese multicenter observational study. Cancer Med. 2023; 12 (5): 5293–303. DOI: 10.1002/cam4.5337","Shimose S., Hiraoka A., Nakano M., Iwamoto H., Tanaka M., Tanaka T., et al. First-line sorafenib sequential therapy and liver disease etiology for unresectable hepatocellular carcinoma using inverse probability weighting: A multicenter retrospective study. Cancer Med. 2021; 10 (23): 8530–41. DOI: 10.1002/cam4.4367","Hatanaka T., Kakizaki S., Nagashima T., Namikawa M., Ueno T., Tojima H., et al. Lenvatinib for hepatocellular carcinoma patients with nonviral infection who were unlikely to respond to immunotherapy: a retrospective, comparative study. Oncology. 2021; 99 (10): 641–51. DOI: 10.1159/000517494","Tsuchiya K., Kurosaki M., Sakamoto A., Marusawa H., Kojima Y., Hasebe C., et al. The real-world data in japanese patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with lenvatinib from a nationwide multicenter study. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2608. DOI: 10.3390/cancers13112608","Hiraoka A., Kumada T., Tada T., Tani J., Kariyama K., Fukunishi S., et al. Efficacy of lenvatinib for unresectable hepatocellular carcinoma based on background liver disease etiology: multi-center retrospective study. Sci Rep. 2021; 11 (1): 16663. DOI: 10.1038/s41598-021-96089-x","Tomonari T., Sato Y., Tanaka H., Mitsuhashi T., Hirao A., Tanaka T., et al. Th erapeutic efficacy of lenvatinib in nonviral unresectable hepatocellular carcinoma. JGH Open. 2021; 5 (11): 1275–83. DOI: 10.1002/jgh3.12663","Pugh R. N., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L., Pietroni M. C., Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60 (8): 646–9. DOI: 10.1002/bjs.1800600817","Tada T., Kumada T., Hiraoka A., Hirooka M., Kariyama K., Tani J., et al. Safety and efficacy of atezolizumab plus bevacizumab in elderly patients with hepatocellular carcinoma: A multicenter analysis. Cancer Med. 2022; 11 (20): 3796–808. DOI: 10.1002/cam4.4763","Singal A. G., Lampertico P., Nahon P. Epidemiology and surveillance for hepatocellular carcinoma: New trends. J Hepatol. 2020; 72 (2): 250–61. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.08.025","Global Burden of Disease Liver Cancer Collaboration; Akinyemiju T., Abera S., Ahmed M., Alam N., Alemayohu M. A., Allen C., et al. The burden of primary liver cancer and underlying etiologies from 1990 to 2015 at the global, regional, and national level: results from the global burden of disease study 2015. JAMA Oncol. 2017; 3 (12): 1683–91. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.3055","Kumada T., Toyoda H., Tada T., Yasuda S., Tanaka J. Changes in background liver function in patients with hepatocellular carcinoma over 30 years: comparison of child-pugh classification and albumin bilirubin grade. Liver Cancer. 2020; 9 (5): 518–28. DOI: 10.1159/000507933","Johnson P. J., Berhane S., Kagebayashi C., Satomura S., Teng M., Reeves H. L., et al. Assessment of liver function in patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI grade. J Clin Oncol. 2015; 33 (6): 550–8. DOI: 10.1200/JCO.2014.57.9151","Iwamoto H., Shimose S., Noda Y., Shirono T., Niizeki T., Nakano M., et al. Initial experience of atezolizumab plus bevacizumab for unresectable hepatocellular carcinoma in real-world clinical practice. Cancers (Basel). 2021; 13 (11): 2786. DOI: 10.3390/cancers13112786","Finn R. S., Ryoo B. Y., Merle P., Kudo M., Bouattour M., Lim H. Y., et al. Pembrolizumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol. 2020; 38 (3): 193–202. DOI: 10.1200/JCO.19.01307","Yau T., Park J. W., Finn R. S., Cheng A. L., Mathurin P., Edeline J., et al. Nivolumab versus sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 459): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022; 23 (1): 77–90. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00604-5","Cheng A. L., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T. Y., et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150: Atezolizumab plus bevacizumab vs. sorafenib for unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2022; 76 (4): 862–73. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.030","Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Galle P. R., Ducreux M., Kim T.-Y., et al. IMbrave150: Updated Overall Survival (OS) Data from a Global, Randomized, Open-Label Phase III Study of Atezolizumab (Atezo) + Bevacizumab (Bev) versus Sorafenib (Sor) in Patients (Pts) with Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC). J Clin Oncol. 2021; 39 (3S): 267. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.3_suppl.267","Galle P. R., Finn R. S., Qin S., Ikeda M., Zhu A. X., Kim T. Y., et al. Patient-reported outcomes with atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (IMbrave150): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021; 22 (7): 991–1001. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00151-0","Eisenhauer E. A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L. H., Sargent D., Ford R., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009; 45 (2): 228–47. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026","Lencioni R., Llovet J. M. Modifi ed RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. DOI: 10.1055/s-0030-1247132","Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE). Bethesda; 2009.","Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). v.5.0; Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Rockville; 2017.","Himmelsbach V., Pinter M., Scheiner B., Venerito M., Sinner F., Zimpel C., et al. Efficacy and safety of atezolizumab and bevacizumab in the real-world treatment of advanced hepatocellular carcinoma: experience from four tertiary centers. Cancers (Basel). 2022; 14 (7): 1722. DOI: 10.3390/cancers14071722","Qin S., Ren Z., Feng Y. H., Yau T., Wang B., Zhao H., et al. Atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib in the chinese subpopulation with unresectable hepatocellular carcinoma: phase 3 randomized, open-label IMbrave150 study. Liver Cancer. 2021; 10 (4): 296–308. DOI: 10.1159/000513486","Pfister D., Núñez N. G., Pinyol R., Govaere O., Pinter M., Szydlowska M., et al. NASH limits anti-tumour surveillance in immunotherapy-treated HCC. Nature. 2021; 592 (7854): 450–6. DOI: 10.1038/s41586-021-03362-0","Inada Y., Mizukoshi E., Seike T., Tamai T., Iida N., Kitahara M., et al. Characteristics of immune response to tumor-associated antigens and immune cell profile in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2019; 69 (2): 653–65. DOI: 10.1002/hep.30212"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/7889"],"dc.date.accessioned_dt":"2023-10-13T09:59:14Z","dc.date.accessioned":["2023-10-13T09:59:14Z"],"dc.date.available":["2023-10-13T09:59:14Z"],"publication_grp":["123456789/7889"],"bi_4_dis_filter":["клиническая практика\n|||\nклиническая практика","новообразования печени\n|||\nновообразования печени","atezolizumab\n|||\natezolizumab","immune checkpoint inhibitors\n|||\nimmune checkpoint inhibitors","ингибиторы иммунных контрольных точек\n|||\nингибиторы иммунных контрольных точек","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование","бевацизумаб\n|||\nбевацизумаб","hepatocellular carcinoma\n|||\nhepatocellular carcinoma","атезолизумаб\n|||\nатезолизумаб","bevacizumab\n|||\nbevacizumab","clinical practice\n|||\nclinical practice","liver neoplasms\n|||\nliver neoplasms","клинические исследования\n|||\nклинические исследования","clinical trials\n|||\nclinical trials","гепатоцеллюлярная карцинома\n|||\nгепатоцеллюлярная карцинома","randomized controlled clinical trial\n|||\nrandomized controlled clinical trial"],"bi_4_dis_partial":["клиническая практика","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек","randomized controlled clinical trial","новообразования печени","атезолизумаб","бевацизумаб","bevacizumab","clinical trials","hepatocellular carcinoma","клинические исследования"],"bi_4_dis_value_filter":["клиническая практика","liver neoplasms","clinical practice","atezolizumab","immune checkpoint inhibitors","гепатоцеллюлярная карцинома","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","ингибиторы иммунных контрольных точек","randomized controlled clinical trial","новообразования печени","атезолизумаб","бевацизумаб","bevacizumab","clinical trials","hepatocellular carcinoma","клинические исследования"],"bi_sort_1_sort":"atezolizumab and bevacizumab in therapy for patients with hepatocellular carcinoma in real clinical practice","bi_sort_3_sort":"2023-10-13T09:59:14Z","read":["g0"],"_version_":1779633912641748992},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2025-07-09T13:58:48.921Z","search.uniqueid":"2-8015","search.resourcetype":2,"search.resourceid":8015,"handle":"123456789/8904","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2024-14-4-360-368"],"dc.abstract":["The most significant factors influencing the effectiveness of bladder cancer treatment include a tumor subtype, degree of cellular anaplasia, assessment of the invasion depth into the bladder wall, identification of carcinoma in situ, extent of renal function impairment, quality of diagnostic procedures, accurate interpretation of the obtained data, continuity of care among specialists, and the patient’s motivation for treatment. The advent of ultra-high-field magnetic resonance imaging, 640-slice computed tomography, development of new radiopharmaceuticals, and advancements in software technology shape a multimodal approach aimed at identifying optimal diagnostic methods for bladder cancer. The present paper reviews a potential of multiparametric magnetic resonance imaging for determining the degree of neoplastic invasion into the layers of the bladder wall, a value of computed tomography with intravenous contrast enhancement in diagnosing locally advanced forms of the disease, and capabilities of positron emission tomography as a promising method for non-invasive characterization of tumor physiology with sensitivity in the picomolar range. The paper discusses advantages and disadvantages of the imaging modalities used in the diagnosis of urothelial carcinoma. In addition, the study explores the perfusion computed tomography as an alternative imaging technology for evaluating the layers of the bladder wall to be utilized in cases of absolute contraindications to magnetic resonance imaging.
","К наиболее важным факторам, влияющим на результативность проводимого лечения рака мочевого пузыря, относятся: подтип опухоли, степень ее клеточной анаплазии с определением уровня прорастания слоев стенки и выявлением карциномы in situ, степень нарушения функции почек, качество проводимых диагностических манипуляций, адекватная интерпретация получаемых данных, преемственность между специалистами и мотивированность к лечению самого пациента. Появление сверхвысокопольных магнитных томографов, 640-срезовых компьютерных томографов, разработка новых радиофармпрепаратов, развитие программного обеспечения в совокупности определяют мультимодальный подход к поискам оптимальных методов диагностики рака мочевого пузыря. В данном обзоре освещена роль мультипараметрической магнитнорезонансной томографии в определении степени неопластической инвазии в слои стенки мочевого пузыря, роль компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением в диагностике местно-распространенных форм заболевания и роль позитронно-эмиссионной томографии как перспективного метода неинвазивной характеристики физиологии опухоли с чувствительностью в пикомолярном диапазоне. Раскрыты преимущества и недостатки используемых методов визуализации в диагностике уротелиальной карциномы. Также предложены такие альтернативные методики визуализации слоев стенки мочевого пузыря, как перфузионная компьютерная томография, использование которой возможно при наличии абсолютных противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии.
"],"dc.abstract.en":["The most significant factors influencing the effectiveness of bladder cancer treatment include a tumor subtype, degree of cellular anaplasia, assessment of the invasion depth into the bladder wall, identification of carcinoma in situ, extent of renal function impairment, quality of diagnostic procedures, accurate interpretation of the obtained data, continuity of care among specialists, and the patient’s motivation for treatment. The advent of ultra-high-field magnetic resonance imaging, 640-slice computed tomography, development of new radiopharmaceuticals, and advancements in software technology shape a multimodal approach aimed at identifying optimal diagnostic methods for bladder cancer. The present paper reviews a potential of multiparametric magnetic resonance imaging for determining the degree of neoplastic invasion into the layers of the bladder wall, a value of computed tomography with intravenous contrast enhancement in diagnosing locally advanced forms of the disease, and capabilities of positron emission tomography as a promising method for non-invasive characterization of tumor physiology with sensitivity in the picomolar range. The paper discusses advantages and disadvantages of the imaging modalities used in the diagnosis of urothelial carcinoma. In addition, the study explores the perfusion computed tomography as an alternative imaging technology for evaluating the layers of the bladder wall to be utilized in cases of absolute contraindications to magnetic resonance imaging.
"],"subject":["bladder cancer","diagnostic standards","staging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","multiparametric MRI","perfusion CT","radionuclide diagnostics","radiological diagnostics","рак мочевого пузыря","стандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая МРТ","перфузионная КТ","радионуклидная диагностика","лучевая диагностика"],"subject_keyword":["bladder cancer","bladder cancer","diagnostic standards","diagnostic standards","staging of bladder cancer","staging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","multiparametric MRI","multiparametric MRI","perfusion CT","perfusion CT","radionuclide diagnostics","radionuclide diagnostics","radiological diagnostics","radiological diagnostics","рак мочевого пузыря","рак мочевого пузыря","стандарты диагностики","стандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря","стадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая МРТ","мультипараметрическая МРТ","перфузионная КТ","перфузионная КТ","радионуклидная диагностика","радионуклидная диагностика","лучевая диагностика","лучевая диагностика"],"subject_ac":["bladder cancer\n|||\nbladder cancer","diagnostic standards\n|||\ndiagnostic standards","staging of bladder cancer\n|||\nstaging of bladder cancer","imaging of bladder cancer\n|||\nimaging of bladder cancer","multiparametric mri\n|||\nmultiparametric MRI","perfusion ct\n|||\nperfusion CT","radionuclide diagnostics\n|||\nradionuclide diagnostics","radiological diagnostics\n|||\nradiological diagnostics","рак мочевого пузыря\n|||\nрак мочевого пузыря","стандарты диагностики\n|||\nстандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря\n|||\nстадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря\n|||\nвизуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая мрт\n|||\nмультипараметрическая МРТ","перфузионная кт\n|||\nперфузионная КТ","радионуклидная диагностика\n|||\nрадионуклидная диагностика","лучевая диагностика\n|||\nлучевая диагностика"],"subject_tax_0_filter":["bladder cancer\n|||\nbladder cancer","diagnostic standards\n|||\ndiagnostic standards","staging of bladder cancer\n|||\nstaging of bladder cancer","imaging of bladder cancer\n|||\nimaging of bladder cancer","multiparametric mri\n|||\nmultiparametric MRI","perfusion ct\n|||\nperfusion CT","radionuclide diagnostics\n|||\nradionuclide diagnostics","radiological diagnostics\n|||\nradiological diagnostics","рак мочевого пузыря\n|||\nрак мочевого пузыря","стандарты диагностики\n|||\nстандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря\n|||\nстадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря\n|||\nвизуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая мрт\n|||\nмультипараметрическая МРТ","перфузионная кт\n|||\nперфузионная КТ","радионуклидная диагностика\n|||\nрадионуклидная диагностика","лучевая диагностика\n|||\nлучевая диагностика"],"subject_filter":["bladder cancer\n|||\nbladder cancer","diagnostic standards\n|||\ndiagnostic standards","staging of bladder cancer\n|||\nstaging of bladder cancer","imaging of bladder cancer\n|||\nimaging of bladder cancer","multiparametric mri\n|||\nmultiparametric MRI","perfusion ct\n|||\nperfusion CT","radionuclide diagnostics\n|||\nradionuclide diagnostics","radiological diagnostics\n|||\nradiological diagnostics","рак мочевого пузыря\n|||\nрак мочевого пузыря","стандарты диагностики\n|||\nстандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря\n|||\nстадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря\n|||\nвизуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая мрт\n|||\nмультипараметрическая МРТ","перфузионная кт\n|||\nперфузионная КТ","радионуклидная диагностика\n|||\nрадионуклидная диагностика","лучевая диагностика\n|||\nлучевая диагностика"],"dc.subject_mlt":["bladder cancer","diagnostic standards","staging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","multiparametric MRI","perfusion CT","radionuclide diagnostics","radiological diagnostics","рак мочевого пузыря","стандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая МРТ","перфузионная КТ","радионуклидная диагностика","лучевая диагностика"],"dc.subject":["bladder cancer","diagnostic standards","staging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","multiparametric MRI","perfusion CT","radionuclide diagnostics","radiological diagnostics","рак мочевого пузыря","стандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая МРТ","перфузионная КТ","радионуклидная диагностика","лучевая диагностика"],"dc.subject.en":["bladder cancer","diagnostic standards","staging of bladder cancer","imaging of bladder cancer","multiparametric MRI","perfusion CT","radionuclide diagnostics","radiological diagnostics"],"title":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"title_keyword":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"title_ac":["multimodal approach to imaging and staging of bladder cancer: diagnostic standards and future trends\n|||\nMultimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции\n|||\nМультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"dc.title_sort":"Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","dc.title_hl":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"dc.title_mlt":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"dc.title":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"dc.title_stored":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Multimodal Approach to Imaging and Staging of Bladder Cancer: Diagnostic Standards and Future Trends"],"dc.abstract.ru":["К наиболее важным факторам, влияющим на результативность проводимого лечения рака мочевого пузыря, относятся: подтип опухоли, степень ее клеточной анаплазии с определением уровня прорастания слоев стенки и выявлением карциномы in situ, степень нарушения функции почек, качество проводимых диагностических манипуляций, адекватная интерпретация получаемых данных, преемственность между специалистами и мотивированность к лечению самого пациента. Появление сверхвысокопольных магнитных томографов, 640-срезовых компьютерных томографов, разработка новых радиофармпрепаратов, развитие программного обеспечения в совокупности определяют мультимодальный подход к поискам оптимальных методов диагностики рака мочевого пузыря. В данном обзоре освещена роль мультипараметрической магнитнорезонансной томографии в определении степени неопластической инвазии в слои стенки мочевого пузыря, роль компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением в диагностике местно-распространенных форм заболевания и роль позитронно-эмиссионной томографии как перспективного метода неинвазивной характеристики физиологии опухоли с чувствительностью в пикомолярном диапазоне. Раскрыты преимущества и недостатки используемых методов визуализации в диагностике уротелиальной карциномы. Также предложены такие альтернативные методики визуализации слоев стенки мочевого пузыря, как перфузионная компьютерная томография, использование которой возможно при наличии абсолютных противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии.
"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 год, рак мочевого пузыря (РМП) входит в девять наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний [1]. РМП — тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [2]. В России в 2023 году зарегистрировано 14 342 новых случаев РМП, среди которых 294 случая выявлено в Республике Башкортостан. С 2013 по 2023 год распространенность пациентов с диагнозом РМП выросла с 63,1 до 81,0 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с впервые выявленным диагнозом РМП удельный вес по стадиям составил: I–II стадии — 79,4 %, III стадия — 11,2 %, IV стадия — 18,9 %. Доля пациентов, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза РМП, от числа состоявших на учете на конец 2023 года, составила 64,6 %. В Республике Башкортостан в 2023 году среди пациентов с впервые зарегистрированным диагнозом РМП 298 человек нуждались в проведении радикального лечения, у 85,9 % из них проводилось хирургическое лечение, а у 14,1 % — комбинированное лечение [3].
Одними из доказанных факторов риска возникновения РМП являются воздействия на уротелиальный слой ароматических аминов, полициклических ароматических и хлорированных углеводородов, попадающих в организм либо с табачным дымом, либо на производстве различных красителей и нефтепродуктов и выводящихся через почки. Также существует доказанный риск развития первичного РМП, связанного с дистанционной лучевой терапией локализованного рака предстательной железы [4].
При патоморфологической оценке ткани измененной стенки мочевого пузыря наиболее часто патологоанатомы определяют опухоль, состоящую из клеток уротелия. При этом гистологически сопоставимые типы уротелиальных карцином могут отличаться между собой по целому ряду молекулярно-генетических и иммуногистохимических признаков [5]. Поэтому в перспективе в научном обществе разрабатывается молекулярная классификация, изучающая прогностическую роль различных молекулярных маркеров опухолевого роста.
Для выбора оптимальной лечебной тактики наиболее полно потребностям практической онкологии отвечают классификации: клиническая — TNM и патологоанатомическая — pTNM [6]. Все опухоли стенки мочевого пузыря по типу роста подразделяют на плоские и папиллярные, а по глубине прорастания — на немышечно-инвазивные (нмиРМП), мышечно-инвазивные (миРМП) и местнораспространенные (мрРМП). При визуализационных методах исследования определяют: папиллярную ножкообразную опухоль, папиллярную опухоль без ножки, плоские инвазивные карциномы либо сидячие опухоли с интрамуральным ростом. Согласно ряду международных исследований при первичной диагностике РМП чаще всего обнаруживаются опухоли, не прорастающие мышечный слой. Высокодифференцированные опухоли, достигающие субэпителиальной соединительной ткани, папиллярные неинвазивные карциномы, размером не превышающие 3 см у пациентов младше семидесяти лет, относят к группе низкого риска.
Инструментальные методы диагностики рака мочевого пузыря
Согласно практическим рекомендациям российского общества клинической онкологии от 2023 года, клиническим рекомендациям европейской ассоциации урологов по нмиРМП, миРМП, мрРМП от 2023 года, в диагностический алгоритм впервые обнаруживаемого новообразования стенки мочевого пузыря всегда входит цистоскопия с последующей полной резекцией опухоли либо резекцией, выполненной по частям либо единым блоком моно- и биполярной петлей [7–9]. В качестве уточняющих визуализирующих методов диагностики применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).
Метод УЗИ ввиду общедоступности, простоты использования и отсутствия лучевой нагрузки рекомендован в качестве хорошего дополнения к физикальному осмотру. При наличии каликопиелоуретероэктазии на УЗИ оценивают функциональную значимость обструкции, вызванной ростом РМП в области устьев мочеточников. С помощью этого метода определяется повышение индекса резистивности в синусных и междолевых артериях пораженной почки, значительно отличающийся от контралатеральной неизмененной почки. УЗИ при наполненном мочевом пузыре в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсно-волновой доплерографии, второй гармоники является безопасным методом обследования пациента [10–13].
Применяя трансректальный и трансвагинальный высокочастотный датчик, в некоторых случаях удается определить признаки неоваскуляризации (оценка мельчайших сосудов с минимальными скоростями и большой разницей величин резистивного индекса в одном и том же сосуде) [14–17]. Но даже при правильной настройке режимов УЗИ с увеличением изображения, установкой минимального доплеровского фильтра, при котором отсутствуют помехи от движения мягких тканей, РМП (особенно расположенный в области треугольника Льето и в шейке мочевого пузыря, имеющий стелющийся и инфильтративный характер роста с размерами менее 5 мм) малообозрим [18][19]. Линейным высокочастотным датчиком можно хорошо оценить паховые лимфатические узлы с четкой визуализацией их жировых ворот и васкуляризации. Оценка висцеральных лимфатических узлов затруднительна [20].
Менее распространенным методом визуализации является трансуретральная ультрасонография, определяющая гиперэхогенную слизистую, гипоэхогенную мышечную и гиперэхогенную серозную оболочки, с возможностью определить прерывистость мышечного слоя. В исследовании С. Xu с соавторами, проведенном на 62 пациентах с выявленным РМП, общая точность (95,7 %) и специфичность определения инвазии мышечного слоя (98,8 %) были сопоставимы с трансуретральной резекцией (ТУР) (общая точность 90,2 %, специфичность 100 %); но чувствительность определения инвазии РМП в мышечный слой по ультрасонографии (72,7 %) была выше в сравнении с начальной ТУР (18,2 %) [21].
Дополнительно существует перспективный метод визуализации стенки мочевого пузыря с применением контрастного УЗИ [22]. Препарат для ультразвукового контрастирования представляет собой микропузырьки газа (в частности, гексафторид серы), окруженные слоем фосфолипидов [23]. Новые поколения контрастных препаратов открывают перспективы для целенаправленной молекулярной визуализации наряду с разработкой новых систем УЗ-визуализации [24].
Гипердиагностика РМП приводит к тяжелым последствиям проводимого агрессивного лечения опухолевого процесса, в то время как гиподиагностика степени местной распространенности заболевания становится причиной появления резидуальной опухоли. По этой причине при подозрении на РМП в качестве первичного уточняющего метода визуализации рекомендована мультипараметрическая МРТ органов малого таза.
Согласно созданной V. Panebianco с соавторами в 2018 году пятибалльной шкале VI-RADS при проведении мультипараметрической МРТ рекомендовано применять стандартизованный протокол описания результатов проведенного исследования [25]. Пятибалльная шкала создана для расчета вероятности прорастания образованием мышечного слоя детрузора, что является решающим фактором в определении пригодности органосохраняющей терапии либо планировании дальнейшего хирургического лечения (табл. 1) [26][27].
VI-RADS | Характеристики по данным МРТ визуализации |
VI-RADS 1 | Новообразование стенки мочевого пузыря с выраженным ограничением диффузии, не распространяющимся на область мышечного слоя, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, размером менее 10 мм. Непрерывная линия гипоинтенсивного МР-сигнала, отражающая целостность мышечной оболочки, без ее утолщения и деформации, с сохранением гипоинтенсивного МР-сигнала с последующим отсроченным усилением |
VI-RADS 2 | Новообразование стенки мочевого пузыря с выраженным ограничением диффузии, не распространяющимся на область мышечного слоя, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, размером более 10 мм. Непрерывная линия МР-сигнала низкой интенсивности, отражающая целостность мышечной оболочки, с утолщенным внутренним слоем детрузора |
VI-RADS 3 | Утолщенный внутренний слой в сидячей опухоли, с выраженным ограничением диффузии. Раннее контрастное усиление опухоли, прерывающей гипоинтенсивную линию мышечного слоя детрузора с внутренней стороны |
VI-RADS 4 | Прерывание линии низкой интенсивности сигнала в детрузоре кнаружи, представляющее собой инвазию опухолью. Образование с высокой интенсивностью сигнала на диффузионно-взвешенном изображении, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, распространяющееся фокально в мышечный слой. Очаговое распространение раннего усиления на мышечный слой |
VI-RADS 5 | Образование распространяется по всей стенке мочевого пузыря и в паравезикальную клетчатку, с высоким сигналом на диффузионно-взвешенном изображении и низким сигналом на картах измеряемого коэффициента диффузии |
Таблица 1. Оценка данных мультипараметрической МРТ путем применения шкалы VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting аnd Data System)
Table 1. Evaluation of multiparametric MRI data using the VI-RADS scale (Vesical Imaging-Reporting and Data System scale)
В систематическом обзоре от 2022 года (n = 20 477) F. Del Giudice с соавторами показано, что совокупная чувствительность и специфичность применения пятибалльной шкалы разнится в зависимости от присуждаемого балла, а также подтверждена тенденция к более высокой диагностической эффективности исследований, в которых использовался МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл с более тонкими срезами (3 мм). При присуждении балла VI-RADS ≥ 3, даже учитывая, что в данную группу включались все подозрительные поражения, совокупная чувствительность составила 0,87 (95 %, доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,91), специфичность — 0,86 (95 %, ДИ 0,80–0,90). Это способствует уменьшению ошибочной диагностики миРМП по МРТ. При присуждении балла VI-RADS ≥ 4, с последующим определением миРМП, совокупная чувствительность составила 0,78 (95 %, ДИ 0,74–0,81), специфичность — 0,94 (95 %, ДИ 0,91–0,96) [28].
В последнее десятилетие в клиническую медицину активно внедряются методики компьютерного моделирования, посредством которых реконструируются различные ткани и органы, что способствует улучшению качества проводимых диагностических и хирургических манипуляций [29]. Применительно к вариантам объемной сегментации опухоли стенки мочевого пузыря интерес вызвала работа Е. Г. Григорьева с соавторами, в которой применяли диффузионное МРТ (n = 26). Преимуществами метода являются возможность оценки опухоли независимо от степени наполнения мочевого пузыря и при больших площадях поражения, отсутствие необходимости внутривенного контрастирования [30].
В целом, для пациентов имеет значение наличие таких преимуществ МРТ, как: отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения хелатов гадолиния при наличии аллергических реакций. Несмотря на наличие вышеописанных преимуществ использования МРТ в плане превосходной контрастности слоев стенки мочевого пузыря и применения различных импульсных последовательностей, к его недостаткам относятся наличие абсолютных противопоказаний к проведению исследования в ряде случаев, а также ограничения визуализации, определяемые размерами катушки [31]. Учитывая, что злокачественные новообразования в России диагностируются с максимальным уровнем показателя заболеваемости в возрасте 75–79 лет (1818,0 на 100 тыс. населения), на момент диагностики РМП эта группа пациентов имеет сопутствующие хронические заболевания, и нередко в организме у таких пациентов могут присутствовать ферромагнитный имплантат, нейростимулятор, имплант среднего уха [3]. Впоследствии пациенты могут лишаться возможности проведения им МРТ. В таком случае для визуализации стенок мочевого пузыря рекомендовано выполнение КТ с внутривенным контрастным усилением.
Быстрое сканирование, определение показателей плотностных характеристик при фазовом усилении с возможностью точного воспроизведения исследования в динамике являются безусловными преимуществами КТ [32]. Недостатки метода заключаются в высокой кумулятивной дозе ионизирующего облучения, плохой визуализации мышечного слоя стенки и артефактов от прилежащего костного массива. Невозможность при стандартной визуализации оценить дифференцировку слоев и степень инвазии опухолевых масс в стенку мочевого пузыря является причиной ограниченного использования КТ в определении T1-T3a стадий РМП [33].
Альтернативной методикой способна стать перфузионная КТ (ПКТ), успешно применяемая в нейрорадиологии и активно внедряемая в онкоурологию [34]. Уникальность ПКТ состоит в единовременной оценке особенностей местного кровотока и структурных изменений тканей за счет совмещения томограмм с перфузионными картами и вычислением линейной созависимости концентрации йода в сосудистом русле, определением степени его депонирования тканями [35]. Методика на данный момент находит свое применение в изучении состояния регионарного кровотока паренхиматозных и полых мышечных органов, таких как головной мозг, миокард, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, желудок [36][37]. Тем не менее при анализе опубликованных литературных источников не было найдено работ, посвященных ПКТ стенки мочевого пузыря. Таким образом, учитывая рост показателей распространенности нмиРМП, перфузионная методика в планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения может открыть новые возможности в оптимизации хирургической тактики.
Для преодоления существующих ограничений в диагностике, терапии и последующем наблюдении за карциномой мочевого пузыря, а также для выявления рецидива в мировой практике исследуются новые радиофармпрепараты, суть которых состоит в радиоактивном мечении различных лигандов радионуклидами с последующей ОФЭКТ-/ПЭТ-визуализацией. Преимуществом данной методики является ее функциональный характер, а также возможность применения радиотераностики, при которой диагностика сочетается с лечением [38]. О. А. El-Kawy с соавторами в 2022 году провели испытания 125I-пирарубицина в качестве нового цитотоксического средства с вектором доставки в стенки мочевого пузыря с потенциалом использования в качестве тераностического средства за счет его накопления в патологически измененных клетках [39].
М. М. Tumedei с соавторами в 2020 году в своей работе особое внимание уделили оценке экспрессии PSMA (простатспецифический мембранный антиген) методом иммуногистохимии, с последующим проведением пациентам ПЭТ-визуализации с использованием 68Ga-PSMA-11, 18F-PSMA-1007 и 18F-AlF-PSMA-11 как новых тераностических биомаркеров РМП. Анализируя 87 образцов ткани мочевого пузыря, исследователи выявили, что с высокой экспрессией PSMA связано возникновение новой сосудистой сети. Это расценивалось как перспективный метод применения радиомеченых лигандов PSMA для внутриполостной радионуклидной терапии и определения более точной предоперационной стадии и характеристики поражения [40].
Стадирование рака мочевого пузыря на основании инструментальных методов визуализации
Главным и важным этапом диагностики и лечения I стадии РМП является проведение разграничения Ta/T1 и T2 стадий с применением цистоскопии с последующей ТУР мочевого пузыря и патоморфологической верификацией, определением присутствия карциномы in situ, применяя в том числе цитологическое исследование мочи и мультифокальную биопсию слизистой [41]. Метод цистоскопии позволяет оценить весь переходно-клеточный слой с возможностью обнаружения небольших плоских опухолей, которые не видны на МРТ и КТ изображениях. По цистоскопии уточняют степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных структур мочевого пузыря, а также, при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты и освещении стенки сине-фиолетовым светом, визуализируют опухолевые образования, которые склонны накапливать протопорфирин [42].
Постепенно происходит интеграция искусственного интеллекта (ИИ) с применением в диагностике РМП методик, улучшающих процедуру биопсии и хирургических вмешательств, с повышением качества резекции и выявления рецидивирующих опухолей. Алгоритмы достигли высокой эффективности в систематическом обзоре Т. А. Садулаевой с соавторами (n = 11). По данным обзора чувствительность цистоскопии при использовании ИИ достигает 89,7–95,4 %, специфичность — 87,8–98,6 %, что превосходит диагностические возможности стандартной цистоскопии в белом свете, чувствительность и специфичность которой составляют примерно 60 и 70 % соответственно [43].
Оценить эффективность лечения в динамике возможно при наличии как минимум двух контрольных точек визуализации опухоли: первичная — для стадирования опухолевого процесса и возможного прогноза, повторная — для проверки состоятельности прогноза и оценки эффекта лечения. Для сопоставления данных цистоскопии и лучевых методов диагностики и получения наиболее достоверных данных цистоскопию нужно проводить не позднее 6 недель после сканирования [44][45].
Проведение КТ с внутривенным контрастным усилением на I и II стадиях РМП позволяет исключить возможное наличие прорастания опухоли в паравезикальную клетчатку, оценить наружные контуры стенки мочевого пузыря, размер и характер кровоснабжения регионарных лимфатических узлов. Может быть обнаружен дефект наполнения мягких тканей в заполненном контрастным веществом просвете в отсроченную фазу исследования. На поверхности папиллярных разрастаний могут присутствовать фрагменты кальцификации, определяемые в нативную фазу исследования. В большинстве случаев РМП при внутривенном контрастировании наблюдается раннее усиление с максимальным пиком через 60–80 секунд после введения контраста. Измененная стенка мочевого пузыря за счет наличия неоангиогенеза при фазовом контрастировании чаще всего характеризуется быстрым вымыванием контраста [46].
На стадии IIIA — Т3a-T4aN0M0 и T1-T4aN1M0 — отмечается перивисцеральное распространение опухоли с неровной внешней границей с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки. При T4a опухоль распространяется на прилежащие «соседние» органы. Возможно обнаружение одного измененного лимфатического узла [47][48].
Местнораспространенный РМП относится к стадии IIIВ T1-T4aN2–3M0 и характеризуется неровной внешней границей опухоли с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки, с метастазированием в лимфатические узлы. КТ и МРТ эффективно определяют стадии T3b и выше, чувствительны к выявлению висцеральных очагов, потенциальных зон распространения опухолевого процесса. Но в плане оценки поражения лимфатических узлов существуют подводные камни: при наличии зон некроза, формирования конгломерата — вопросов в определении метастатического поражения не возникает. Критерии на основе измерений лимфатического узла по короткой оси, степени его контрастного усиления не являются специфичными для выявления микрометастазов, поскольку большинство метастатических лимфатических узлов имеют нормальные размеры с диаметром по короткой оси менее 5 мм [48]. Увеличивать ложноположительные результаты может узловая реактивная гиперплазия, поэтому большее значение имеет выявление округлой конфигурации лимфатических узлов, потеря визуализации жировых ворот, наличие неровности контура [47][48].
Стадия IVA представляет собой местнораспространенный РМП (Т4b) с наличием поражения отдаленных лимфатических узлов (M1a). При стадии IVB (M1b) наиболее распространенными метастатическими органами в порядке убывания являются печень, кости и легкие [49].
Изотопное сканирование считается наиболее чувствительным методом для обнаружения отдаленных метастазов. Наибольшей специфичностью обладает ПЭТ/КТ [40][42][44][48]. Перспективным методом является МРТ всего тела на основе применения последовательностей диффузионно-взвешенных изображений, которая позволяет рассчитать количественные параметры измеряемого коэффициента диффузии. Ее преимуществом является отсутствие ионизирующего облучения, возможность применения без внутривенного контрастного усиления [49].
КТ-исследования с контрастным усилением применяют также после выполнения радикальной цистэктомии с различными видами деривации мочи с целью определения состоятельности анастомозов, визуализации перифокальной клетчатки и самих стенок резервуара и мочеточников, оценки состояния функции почек, определения возможного рецидива РМП [50][51].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применяемый в настоящее время комплексный подход к диагностике РМП, включающий совокупность инструментальных методов визуализации совместно с гистологической верификацией, обеспечивает всестороннее изучение проблемы ранней диагностики неинвазивной стадии РМП, определяет наличие рецидива и продолженного роста, оценивает эффективность различных этапов лечения во время динамического наблюдения. Такие инструментальные методы визуализации, как УЗИ, мультипараметрическая МРТ, КТ с внутривенным контрастным усилением, включены в клинические рекомендации по миРМП, нмиРМП, мрРМП и метастатическому РМП и имеют жизненно важное значение в выявлении новообразования и определении стадии злокачественности.
До выполнения диагностической цистоскопии и ТУР-биопсии проведение мультипараметрической МРТ, особенно с использованием парадигмы VI-RADS, является оптимальным в настоящее время. Также отмечается расширение возможностей применения молекулярной ПЭТ/ОФЭКТ-визуализации в диагностике уротелиальных карцином с использованием различных лигандов, меченных радионуклидами, с дальнейшим улучшением отбора пациентов для радикальной цистэктомии и разработкой таргетных радиофармпрепаратов. Стремительный рост диагностического потенциала раннего выявления опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и совершенствование выбора оптимальной лечебной тактики формируют тенденции к регулярному пересмотру существующих клинических рекомендаций.
МРТ, КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ остаются перспективными направлениями развития диагностики РМП, поскольку совершенствуется разрешающая способность аппаратов и применяемое программное обеспечение. Если имеются противопоказания для МРТ исследования, его возможно заменить КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Но, тем не менее, проблема отсутствия альтернативного метода визуализации слоев стенки мочевого пузыря у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к проведению МРТ остается актуальной. Это приобретает еще больший смысл у пожилых пациентов, имеющих признаки неоплазии в стенке мочевого пузыря в совокупности с сопутствующими заболеваниями и наличием чувствительных к магнитному полю встроенных имплантов. В этих случаях перспективный метод ПКТ стенки мочевого пузыря, утолщенной в связи с наличием неопластического процесса, способен оценить показатели кровотока в структуре, с определением качественных и количественных показателей кровотока на уровне артериол, микроциркуляторного русла и венул, что не представляется возможным при проведении стандартного четырехфазного КТ-исследования. Если стенка мочевого пузыря имеет толщину более 5 мм, КТ-перфузия может стать альтернативой стадирования VI-RADS по МРТ.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 год, рак мочевого пузыря (РМП) входит в девять наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний [1]. РМП — тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [2]. В России в 2023 году зарегистрировано 14 342 новых случаев РМП, среди которых 294 случая выявлено в Республике Башкортостан. С 2013 по 2023 год распространенность пациентов с диагнозом РМП выросла с 63,1 до 81,0 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с впервые выявленным диагнозом РМП удельный вес по стадиям составил: I–II стадии — 79,4 %, III стадия — 11,2 %, IV стадия — 18,9 %. Доля пациентов, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза РМП, от числа состоявших на учете на конец 2023 года, составила 64,6 %. В Республике Башкортостан в 2023 году среди пациентов с впервые зарегистрированным диагнозом РМП 298 человек нуждались в проведении радикального лечения, у 85,9 % из них проводилось хирургическое лечение, а у 14,1 % — комбинированное лечение [3].
Одними из доказанных факторов риска возникновения РМП являются воздействия на уротелиальный слой ароматических аминов, полициклических ароматических и хлорированных углеводородов, попадающих в организм либо с табачным дымом, либо на производстве различных красителей и нефтепродуктов и выводящихся через почки. Также существует доказанный риск развития первичного РМП, связанного с дистанционной лучевой терапией локализованного рака предстательной железы [4].
При патоморфологической оценке ткани измененной стенки мочевого пузыря наиболее часто патологоанатомы определяют опухоль, состоящую из клеток уротелия. При этом гистологически сопоставимые типы уротелиальных карцином могут отличаться между собой по целому ряду молекулярно-генетических и иммуногистохимических признаков [5]. Поэтому в перспективе в научном обществе разрабатывается молекулярная классификация, изучающая прогностическую роль различных молекулярных маркеров опухолевого роста.
Для выбора оптимальной лечебной тактики наиболее полно потребностям практической онкологии отвечают классификации: клиническая — TNM и патологоанатомическая — pTNM [6]. Все опухоли стенки мочевого пузыря по типу роста подразделяют на плоские и папиллярные, а по глубине прорастания — на немышечно-инвазивные (нмиРМП), мышечно-инвазивные (миРМП) и местнораспространенные (мрРМП). При визуализационных методах исследования определяют: папиллярную ножкообразную опухоль, папиллярную опухоль без ножки, плоские инвазивные карциномы либо сидячие опухоли с интрамуральным ростом. Согласно ряду международных исследований при первичной диагностике РМП чаще всего обнаруживаются опухоли, не прорастающие мышечный слой. Высокодифференцированные опухоли, достигающие субэпителиальной соединительной ткани, папиллярные неинвазивные карциномы, размером не превышающие 3 см у пациентов младше семидесяти лет, относят к группе низкого риска.
Инструментальные методы диагностики рака мочевого пузыря
Согласно практическим рекомендациям российского общества клинической онкологии от 2023 года, клиническим рекомендациям европейской ассоциации урологов по нмиРМП, миРМП, мрРМП от 2023 года, в диагностический алгоритм впервые обнаруживаемого новообразования стенки мочевого пузыря всегда входит цистоскопия с последующей полной резекцией опухоли либо резекцией, выполненной по частям либо единым блоком моно- и биполярной петлей [7–9]. В качестве уточняющих визуализирующих методов диагностики применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).
Метод УЗИ ввиду общедоступности, простоты использования и отсутствия лучевой нагрузки рекомендован в качестве хорошего дополнения к физикальному осмотру. При наличии каликопиелоуретероэктазии на УЗИ оценивают функциональную значимость обструкции, вызванной ростом РМП в области устьев мочеточников. С помощью этого метода определяется повышение индекса резистивности в синусных и междолевых артериях пораженной почки, значительно отличающийся от контралатеральной неизмененной почки. УЗИ при наполненном мочевом пузыре в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсно-волновой доплерографии, второй гармоники является безопасным методом обследования пациента [10–13].
Применяя трансректальный и трансвагинальный высокочастотный датчик, в некоторых случаях удается определить признаки неоваскуляризации (оценка мельчайших сосудов с минимальными скоростями и большой разницей величин резистивного индекса в одном и том же сосуде) [14–17]. Но даже при правильной настройке режимов УЗИ с увеличением изображения, установкой минимального доплеровского фильтра, при котором отсутствуют помехи от движения мягких тканей, РМП (особенно расположенный в области треугольника Льето и в шейке мочевого пузыря, имеющий стелющийся и инфильтративный характер роста с размерами менее 5 мм) малообозрим [18][19]. Линейным высокочастотным датчиком можно хорошо оценить паховые лимфатические узлы с четкой визуализацией их жировых ворот и васкуляризации. Оценка висцеральных лимфатических узлов затруднительна [20].
Менее распространенным методом визуализации является трансуретральная ультрасонография, определяющая гиперэхогенную слизистую, гипоэхогенную мышечную и гиперэхогенную серозную оболочки, с возможностью определить прерывистость мышечного слоя. В исследовании С. Xu с соавторами, проведенном на 62 пациентах с выявленным РМП, общая точность (95,7 %) и специфичность определения инвазии мышечного слоя (98,8 %) были сопоставимы с трансуретральной резекцией (ТУР) (общая точность 90,2 %, специфичность 100 %); но чувствительность определения инвазии РМП в мышечный слой по ультрасонографии (72,7 %) была выше в сравнении с начальной ТУР (18,2 %) [21].
Дополнительно существует перспективный метод визуализации стенки мочевого пузыря с применением контрастного УЗИ [22]. Препарат для ультразвукового контрастирования представляет собой микропузырьки газа (в частности, гексафторид серы), окруженные слоем фосфолипидов [23]. Новые поколения контрастных препаратов открывают перспективы для целенаправленной молекулярной визуализации наряду с разработкой новых систем УЗ-визуализации [24].
Гипердиагностика РМП приводит к тяжелым последствиям проводимого агрессивного лечения опухолевого процесса, в то время как гиподиагностика степени местной распространенности заболевания становится причиной появления резидуальной опухоли. По этой причине при подозрении на РМП в качестве первичного уточняющего метода визуализации рекомендована мультипараметрическая МРТ органов малого таза.
Согласно созданной V. Panebianco с соавторами в 2018 году пятибалльной шкале VI-RADS при проведении мультипараметрической МРТ рекомендовано применять стандартизованный протокол описания результатов проведенного исследования [25]. Пятибалльная шкала создана для расчета вероятности прорастания образованием мышечного слоя детрузора, что является решающим фактором в определении пригодности органосохраняющей терапии либо планировании дальнейшего хирургического лечения (табл. 1) [26][27].
VI-RADS | Характеристики по данным МРТ визуализации |
VI-RADS 1 | Новообразование стенки мочевого пузыря с выраженным ограничением диффузии, не распространяющимся на область мышечного слоя, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, размером менее 10 мм. Непрерывная линия гипоинтенсивного МР-сигнала, отражающая целостность мышечной оболочки, без ее утолщения и деформации, с сохранением гипоинтенсивного МР-сигнала с последующим отсроченным усилением |
VI-RADS 2 | Новообразование стенки мочевого пузыря с выраженным ограничением диффузии, не распространяющимся на область мышечного слоя, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, размером более 10 мм. Непрерывная линия МР-сигнала низкой интенсивности, отражающая целостность мышечной оболочки, с утолщенным внутренним слоем детрузора |
VI-RADS 3 | Утолщенный внутренний слой в сидячей опухоли, с выраженным ограничением диффузии. Раннее контрастное усиление опухоли, прерывающей гипоинтенсивную линию мышечного слоя детрузора с внутренней стороны |
VI-RADS 4 | Прерывание линии низкой интенсивности сигнала в детрузоре кнаружи, представляющее собой инвазию опухолью. Образование с высокой интенсивностью сигнала на диффузионно-взвешенном изображении, с ранним выраженным гетерогенным усилением контрастирования, распространяющееся фокально в мышечный слой. Очаговое распространение раннего усиления на мышечный слой |
VI-RADS 5 | Образование распространяется по всей стенке мочевого пузыря и в паравезикальную клетчатку, с высоким сигналом на диффузионно-взвешенном изображении и низким сигналом на картах измеряемого коэффициента диффузии |
Таблица 1. Оценка данных мультипараметрической МРТ путем применения шкалы VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting аnd Data System)
Table 1. Evaluation of multiparametric MRI data using the VI-RADS scale (Vesical Imaging-Reporting and Data System scale)
В систематическом обзоре от 2022 года (n = 20 477) F. Del Giudice с соавторами показано, что совокупная чувствительность и специфичность применения пятибалльной шкалы разнится в зависимости от присуждаемого балла, а также подтверждена тенденция к более высокой диагностической эффективности исследований, в которых использовался МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл с более тонкими срезами (3 мм). При присуждении балла VI-RADS ≥ 3, даже учитывая, что в данную группу включались все подозрительные поражения, совокупная чувствительность составила 0,87 (95 %, доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,91), специфичность — 0,86 (95 %, ДИ 0,80–0,90). Это способствует уменьшению ошибочной диагностики миРМП по МРТ. При присуждении балла VI-RADS ≥ 4, с последующим определением миРМП, совокупная чувствительность составила 0,78 (95 %, ДИ 0,74–0,81), специфичность — 0,94 (95 %, ДИ 0,91–0,96) [28].
В последнее десятилетие в клиническую медицину активно внедряются методики компьютерного моделирования, посредством которых реконструируются различные ткани и органы, что способствует улучшению качества проводимых диагностических и хирургических манипуляций [29]. Применительно к вариантам объемной сегментации опухоли стенки мочевого пузыря интерес вызвала работа Е. Г. Григорьева с соавторами, в которой применяли диффузионное МРТ (n = 26). Преимуществами метода являются возможность оценки опухоли независимо от степени наполнения мочевого пузыря и при больших площадях поражения, отсутствие необходимости внутривенного контрастирования [30].
В целом, для пациентов имеет значение наличие таких преимуществ МРТ, как: отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения хелатов гадолиния при наличии аллергических реакций. Несмотря на наличие вышеописанных преимуществ использования МРТ в плане превосходной контрастности слоев стенки мочевого пузыря и применения различных импульсных последовательностей, к его недостаткам относятся наличие абсолютных противопоказаний к проведению исследования в ряде случаев, а также ограничения визуализации, определяемые размерами катушки [31]. Учитывая, что злокачественные новообразования в России диагностируются с максимальным уровнем показателя заболеваемости в возрасте 75–79 лет (1818,0 на 100 тыс. населения), на момент диагностики РМП эта группа пациентов имеет сопутствующие хронические заболевания, и нередко в организме у таких пациентов могут присутствовать ферромагнитный имплантат, нейростимулятор, имплант среднего уха [3]. Впоследствии пациенты могут лишаться возможности проведения им МРТ. В таком случае для визуализации стенок мочевого пузыря рекомендовано выполнение КТ с внутривенным контрастным усилением.
Быстрое сканирование, определение показателей плотностных характеристик при фазовом усилении с возможностью точного воспроизведения исследования в динамике являются безусловными преимуществами КТ [32]. Недостатки метода заключаются в высокой кумулятивной дозе ионизирующего облучения, плохой визуализации мышечного слоя стенки и артефактов от прилежащего костного массива. Невозможность при стандартной визуализации оценить дифференцировку слоев и степень инвазии опухолевых масс в стенку мочевого пузыря является причиной ограниченного использования КТ в определении T1-T3a стадий РМП [33].
Альтернативной методикой способна стать перфузионная КТ (ПКТ), успешно применяемая в нейрорадиологии и активно внедряемая в онкоурологию [34]. Уникальность ПКТ состоит в единовременной оценке особенностей местного кровотока и структурных изменений тканей за счет совмещения томограмм с перфузионными картами и вычислением линейной созависимости концентрации йода в сосудистом русле, определением степени его депонирования тканями [35]. Методика на данный момент находит свое применение в изучении состояния регионарного кровотока паренхиматозных и полых мышечных органов, таких как головной мозг, миокард, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, желудок [36][37]. Тем не менее при анализе опубликованных литературных источников не было найдено работ, посвященных ПКТ стенки мочевого пузыря. Таким образом, учитывая рост показателей распространенности нмиРМП, перфузионная методика в планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения может открыть новые возможности в оптимизации хирургической тактики.
Для преодоления существующих ограничений в диагностике, терапии и последующем наблюдении за карциномой мочевого пузыря, а также для выявления рецидива в мировой практике исследуются новые радиофармпрепараты, суть которых состоит в радиоактивном мечении различных лигандов радионуклидами с последующей ОФЭКТ-/ПЭТ-визуализацией. Преимуществом данной методики является ее функциональный характер, а также возможность применения радиотераностики, при которой диагностика сочетается с лечением [38]. О. А. El-Kawy с соавторами в 2022 году провели испытания 125I-пирарубицина в качестве нового цитотоксического средства с вектором доставки в стенки мочевого пузыря с потенциалом использования в качестве тераностического средства за счет его накопления в патологически измененных клетках [39].
М. М. Tumedei с соавторами в 2020 году в своей работе особое внимание уделили оценке экспрессии PSMA (простатспецифический мембранный антиген) методом иммуногистохимии, с последующим проведением пациентам ПЭТ-визуализации с использованием 68Ga-PSMA-11, 18F-PSMA-1007 и 18F-AlF-PSMA-11 как новых тераностических биомаркеров РМП. Анализируя 87 образцов ткани мочевого пузыря, исследователи выявили, что с высокой экспрессией PSMA связано возникновение новой сосудистой сети. Это расценивалось как перспективный метод применения радиомеченых лигандов PSMA для внутриполостной радионуклидной терапии и определения более точной предоперационной стадии и характеристики поражения [40].
Стадирование рака мочевого пузыря на основании инструментальных методов визуализации
Главным и важным этапом диагностики и лечения I стадии РМП является проведение разграничения Ta/T1 и T2 стадий с применением цистоскопии с последующей ТУР мочевого пузыря и патоморфологической верификацией, определением присутствия карциномы in situ, применяя в том числе цитологическое исследование мочи и мультифокальную биопсию слизистой [41]. Метод цистоскопии позволяет оценить весь переходно-клеточный слой с возможностью обнаружения небольших плоских опухолей, которые не видны на МРТ и КТ изображениях. По цистоскопии уточняют степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных структур мочевого пузыря, а также, при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты и освещении стенки сине-фиолетовым светом, визуализируют опухолевые образования, которые склонны накапливать протопорфирин [42].
Постепенно происходит интеграция искусственного интеллекта (ИИ) с применением в диагностике РМП методик, улучшающих процедуру биопсии и хирургических вмешательств, с повышением качества резекции и выявления рецидивирующих опухолей. Алгоритмы достигли высокой эффективности в систематическом обзоре Т. А. Садулаевой с соавторами (n = 11). По данным обзора чувствительность цистоскопии при использовании ИИ достигает 89,7–95,4 %, специфичность — 87,8–98,6 %, что превосходит диагностические возможности стандартной цистоскопии в белом свете, чувствительность и специфичность которой составляют примерно 60 и 70 % соответственно [43].
Оценить эффективность лечения в динамике возможно при наличии как минимум двух контрольных точек визуализации опухоли: первичная — для стадирования опухолевого процесса и возможного прогноза, повторная — для проверки состоятельности прогноза и оценки эффекта лечения. Для сопоставления данных цистоскопии и лучевых методов диагностики и получения наиболее достоверных данных цистоскопию нужно проводить не позднее 6 недель после сканирования [44][45].
Проведение КТ с внутривенным контрастным усилением на I и II стадиях РМП позволяет исключить возможное наличие прорастания опухоли в паравезикальную клетчатку, оценить наружные контуры стенки мочевого пузыря, размер и характер кровоснабжения регионарных лимфатических узлов. Может быть обнаружен дефект наполнения мягких тканей в заполненном контрастным веществом просвете в отсроченную фазу исследования. На поверхности папиллярных разрастаний могут присутствовать фрагменты кальцификации, определяемые в нативную фазу исследования. В большинстве случаев РМП при внутривенном контрастировании наблюдается раннее усиление с максимальным пиком через 60–80 секунд после введения контраста. Измененная стенка мочевого пузыря за счет наличия неоангиогенеза при фазовом контрастировании чаще всего характеризуется быстрым вымыванием контраста [46].
На стадии IIIA — Т3a-T4aN0M0 и T1-T4aN1M0 — отмечается перивисцеральное распространение опухоли с неровной внешней границей с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки. При T4a опухоль распространяется на прилежащие «соседние» органы. Возможно обнаружение одного измененного лимфатического узла [47][48].
Местнораспространенный РМП относится к стадии IIIВ T1-T4aN2–3M0 и характеризуется неровной внешней границей опухоли с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки, с метастазированием в лимфатические узлы. КТ и МРТ эффективно определяют стадии T3b и выше, чувствительны к выявлению висцеральных очагов, потенциальных зон распространения опухолевого процесса. Но в плане оценки поражения лимфатических узлов существуют подводные камни: при наличии зон некроза, формирования конгломерата — вопросов в определении метастатического поражения не возникает. Критерии на основе измерений лимфатического узла по короткой оси, степени его контрастного усиления не являются специфичными для выявления микрометастазов, поскольку большинство метастатических лимфатических узлов имеют нормальные размеры с диаметром по короткой оси менее 5 мм [48]. Увеличивать ложноположительные результаты может узловая реактивная гиперплазия, поэтому большее значение имеет выявление округлой конфигурации лимфатических узлов, потеря визуализации жировых ворот, наличие неровности контура [47][48].
Стадия IVA представляет собой местнораспространенный РМП (Т4b) с наличием поражения отдаленных лимфатических узлов (M1a). При стадии IVB (M1b) наиболее распространенными метастатическими органами в порядке убывания являются печень, кости и легкие [49].
Изотопное сканирование считается наиболее чувствительным методом для обнаружения отдаленных метастазов. Наибольшей специфичностью обладает ПЭТ/КТ [40][42][44][48]. Перспективным методом является МРТ всего тела на основе применения последовательностей диффузионно-взвешенных изображений, которая позволяет рассчитать количественные параметры измеряемого коэффициента диффузии. Ее преимуществом является отсутствие ионизирующего облучения, возможность применения без внутривенного контрастного усиления [49].
КТ-исследования с контрастным усилением применяют также после выполнения радикальной цистэктомии с различными видами деривации мочи с целью определения состоятельности анастомозов, визуализации перифокальной клетчатки и самих стенок резервуара и мочеточников, оценки состояния функции почек, определения возможного рецидива РМП [50][51].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применяемый в настоящее время комплексный подход к диагностике РМП, включающий совокупность инструментальных методов визуализации совместно с гистологической верификацией, обеспечивает всестороннее изучение проблемы ранней диагностики неинвазивной стадии РМП, определяет наличие рецидива и продолженного роста, оценивает эффективность различных этапов лечения во время динамического наблюдения. Такие инструментальные методы визуализации, как УЗИ, мультипараметрическая МРТ, КТ с внутривенным контрастным усилением, включены в клинические рекомендации по миРМП, нмиРМП, мрРМП и метастатическому РМП и имеют жизненно важное значение в выявлении новообразования и определении стадии злокачественности.
До выполнения диагностической цистоскопии и ТУР-биопсии проведение мультипараметрической МРТ, особенно с использованием парадигмы VI-RADS, является оптимальным в настоящее время. Также отмечается расширение возможностей применения молекулярной ПЭТ/ОФЭКТ-визуализации в диагностике уротелиальных карцином с использованием различных лигандов, меченных радионуклидами, с дальнейшим улучшением отбора пациентов для радикальной цистэктомии и разработкой таргетных радиофармпрепаратов. Стремительный рост диагностического потенциала раннего выявления опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и совершенствование выбора оптимальной лечебной тактики формируют тенденции к регулярному пересмотру существующих клинических рекомендаций.
МРТ, КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ остаются перспективными направлениями развития диагностики РМП, поскольку совершенствуется разрешающая способность аппаратов и применяемое программное обеспечение. Если имеются противопоказания для МРТ исследования, его возможно заменить КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Но, тем не менее, проблема отсутствия альтернативного метода визуализации слоев стенки мочевого пузыря у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к проведению МРТ остается актуальной. Это приобретает еще больший смысл у пожилых пациентов, имеющих признаки неоплазии в стенке мочевого пузыря в совокупности с сопутствующими заболеваниями и наличием чувствительных к магнитному полю встроенных имплантов. В этих случаях перспективный метод ПКТ стенки мочевого пузыря, утолщенной в связи с наличием неопластического процесса, способен оценить показатели кровотока в структуре, с определением качественных и количественных показателей кровотока на уровне артериол, микроциркуляторного русла и венул, что не представляется возможным при проведении стандартного четырехфазного КТ-исследования. Если стенка мочевого пузыря имеет толщину более 5 мм, КТ-перфузия может стать альтернативой стадирования VI-RADS по МРТ.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\nСогласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 год, рак мочевого пузыря (РМП) входит в девять наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний [1]. РМП — тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [2]. В России в 2023 году зарегистрировано 14 342 новых случаев РМП, среди которых 294 случая выявлено в Республике Башкортостан. С 2013 по 2023 год распространенность пациентов с диагнозом РМП выросла с 63,1 до 81,0 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с впервые выявленным диагнозом РМП удельный вес по стадиям составил: I–II стадии — 79,4 %, III стадия — 11,2 %, IV стадия — 18,9 %. Доля пациентов, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза РМП, от числа состоявших на учете на конец 2023 года, составила 64,6 %. В Республике Башкортостан в 2023 году среди пациентов с впервые зарегистрированным диагнозом РМП 298 человек нуждались в проведении радикального лечения, у 85,9 % из них проводилось хирургическое лечение, а у 14,1 % — комбинированное лечение [3].\nОдними из доказанных факторов риска возникновения РМП являются воздействия на уротелиальный слой ароматических аминов, полициклических ароматических и хлорированных углеводородов, попадающих в организм либо с табачным дымом, либо на производстве различных красителей и нефтепродуктов и выводящихся через почки. Также существует доказанный риск развития первичного РМП, связанного с дистанционной лучевой терапией локализованного рака предстательной железы [4].\nПри патоморфологической оценке ткани измененной стенки мочевого пузыря наиболее часто патологоанатомы определяют опухоль, состоящую из клеток уротелия. При этом гистологически сопоставимые типы уротелиальных карцином могут отличаться между собой по целому ряду молекулярно-генетических и иммуногистохимических признаков [5]. Поэтому в перспективе в научном обществе разрабатывается молекулярная классификация, изучающая прогностическую роль различных молекулярных маркеров опухолевого роста.\nДля выбора оптимальной лечебной тактики наиболее полно потребностям практической онкологии отвечают классификации: клиническая — TNM и патологоанатомическая — pTNM [6]. Все опухоли стенки мочевого пузыря по типу роста подразделяют на плоские и папиллярные, а по глубине прорастания — на немышечно-инвазивные (нмиРМП), мышечно-инвазивные (миРМП) и местнораспространенные (мрРМП). При визуализационных методах исследования определяют: папиллярную ножкообразную опухоль, папиллярную опухоль без ножки, плоские инвазивные карциномы либо сидячие опухоли с интрамуральным ростом. Согласно ряду международных исследований при первичной диагностике РМП чаще всего обнаруживаются опухоли, не прорастающие мышечный слой. Высокодифференцированные опухоли, достигающие субэпителиальной соединительной ткани, папиллярные неинвазивные карциномы, размером не превышающие 3 см у пациентов младше семидесяти лет, относят к группе низкого риска.\nИнструментальные методы диагностики рака мочевого пузыря\nСогласно практическим рекомендациям российского общества клинической онкологии от 2023 года, клиническим рекомендациям европейской ассоциации урологов по нмиРМП, миРМП, мрРМП от 2023 года, в диагностический алгоритм впервые обнаруживаемого новообразования стенки мочевого пузыря всегда входит цистоскопия с последующей полной резекцией опухоли либо резекцией, выполненной по частям либо единым блоком моно- и биполярной петлей [7–9]. В качестве уточняющих визуализирующих методов диагностики применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).\nМетод УЗИ ввиду общедоступности, простоты использования и отсутствия лучевой нагрузки рекомендован в качестве хорошего дополнения к физикальному осмотру. При наличии каликопиелоуретероэктазии на УЗИ оценивают функциональную значимость обструкции, вызванной ростом РМП в области устьев мочеточников. С помощью этого метода определяется повышение индекса резистивности в синусных и междолевых артериях пораженной почки, значительно отличающийся от контралатеральной неизмененной почки. УЗИ при наполненном мочевом пузыре в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсно-волновой доплерографии, второй гармоники является безопасным методом обследования пациента [10–13].\nПрименяя трансректальный и трансвагинальный высокочастотный датчик, в некоторых случаях удается определить признаки неоваскуляризации (оценка мельчайших сосудов с минимальными скоростями и большой разницей величин резистивного индекса в одном и том же сосуде) [14–17]. Но даже при правильной настройке режимов УЗИ с увеличением изображения, установкой минимального доплеровского фильтра, при котором отсутствуют помехи от движения мягких тканей, РМП (особенно расположенный в области треугольника Льето и в шейке мочевого пузыря, имеющий стелющийся и инфильтративный характер роста с размерами менее 5 мм) малообозрим [18, 19]. Линейным высокочастотным датчиком можно хорошо оценить паховые лимфатические узлы с четкой визуализацией их жировых ворот и васкуляризации. Оценка висцеральных лимфатических узлов затруднительна [20].\nМенее распространенным методом визуализации является трансуретральная ультрасонография, определяющая гиперэхогенную слизистую, гипоэхогенную мышечную и гиперэхогенную серозную оболочки, с возможностью определить прерывистость мышечного слоя. В исследовании С. Xu с соавторами, проведенном на 62 пациентах с выявленным РМП, общая точность (95,7 %) и специфичность определения инвазии мышечного слоя (98,8 %) были сопоставимы с трансуретральной резекцией (ТУР) (общая точность 90,2 %, специфичность 100 %); но чувствительность определения инвазии РМП в мышечный слой по ультрасонографии (72,7 %) была выше в сравнении с начальной ТУР (18,2 %) [21].\nДополнительно существует перспективный метод визуализации стенки мочевого пузыря с применением контрастного УЗИ [22]. Препарат для ультразвукового контрастирования представляет собой микропузырьки газа (в частности, гексафторид серы), окруженные слоем фосфолипидов [23]. Новые поколения контрастных препаратов открывают перспективы для целенаправленной молекулярной визуализации наряду с разработкой новых систем УЗ-визуализации [24].\nГипердиагностика РМП приводит к тяжелым последствиям проводимого агрессивного лечения опухолевого процесса, в то время как гиподиагностика степени местной распространенности заболевания становится причиной появления резидуальной опухоли. По этой причине при подозрении на РМП в качестве первичного уточняющего метода визуализации рекомендована мультипараметрическая МРТ органов малого таза.\nСогласно созданной V. Panebianco с соавторами в 2018 году пятибалльной шкале VI-RADS при проведении мультипараметрической МРТ рекомендовано применять стандартизованный протокол описания результатов проведенного исследования [25]. Пятибалльная шкала создана для расчета вероятности прорастания образованием мышечного слоя детрузора, что является решающим фактором в определении пригодности органосохраняющей терапии либо планировании дальнейшего хирургического лечения (табл. 1) [26, 27].\nВ систематическом обзоре от 2022 года (n = 20 477) F. Del Giudice с соавторами показано, что совокупная чувствительность и специфичность применения пятибалльной шкалы разнится в зависимости от присуждаемого балла, а также подтверждена тенденция к более высокой диагностической эффективности исследований, в которых использовался МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл с более тонкими срезами (3 мм). При присуждении балла VI-RADS ≥ 3, даже учитывая, что в данную группу включались все подозрительные поражения, совокупная чувствительность составила 0,87 (95 %, доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,91), специфичность — 0,86 (95 %, ДИ 0,80–0,90). Это способствует уменьшению ошибочной диагностики миРМП по МРТ. При присуждении балла VI-RADS ≥ 4, с последующим определением миРМП, совокупная чувствительность составила 0,78 (95 %, ДИ 0,74–0,81), специфичность — 0,94 (95 %, ДИ 0,91–0,96) [28]. В последнее десятилетие в клиническую медицину активно внедряются методики компьютерного моделирования, посредством которых реконструируются различные ткани и органы, что способствует улучшению качества проводимых диагностических и хирургических манипуляций [29]. Применительно к вариантам объемной сегментации опухоли стенки мочевого пузыря интерес вызвала работа Е. Г. Григорьева с соавторами, в которой применяли диффузионное МРТ (n = 26). Преимуществами метода являются возможность оценки опухоли независимо от степени наполнения мочевого пузыря и при больших площадях поражения, отсутствие необходимости внутривенного контрастирования [30].\nВ целом, для пациентов имеет значение наличие таких преимуществ МРТ, как: отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения хелатов гадолиния при наличии аллергических реакций. Несмотря на наличие вышеописанных преимуществ использования МРТ в плане превосходной контрастности слоев стенки мочевого пузыря и применения различных импульсных последовательностей, к его недостаткам относятся наличие абсолютных противопоказаний к проведению исследования в ряде случаев, а также ограничения визуализации, определяемые размерами катушки [31]. Учитывая, что злокачественные новообразования в России диагностируются с максимальным уровнем показателя заболеваемости в возрасте 75–79 лет (1818,0 на 100 тыс. населения), на момент диагностики РМП эта группа пациентов имеет сопутствующие хронические заболевания, и нередко в организме у таких пациентов могут присутствовать ферромагнитный имплантат, нейростимулятор, имплант среднего уха [3]. Впоследствии пациенты могут лишаться возможности проведения им МРТ. В таком случае для визуализации стенок мочевого пузыря рекoмендовано выполнение КТ с внутривенным контрастным усилением.\nБыстрое сканирование, определение показателей плотностных характеристик при фазовом усилении с возможностью точного воспроизведения исследования в динамике являются безусловными преимуществами КТ [32]. Недостатки метода заключаются в высокой кумулятивной дозе ионизирующего облучения, плохой визуализации мышечного слоя стенки и артефактов от прилежащего костного массива. Невозможность при стандартной визуализации оценить дифференцировку слоев и степень инвазии опухолевых масс в стенку мочевого пузыря является причиной ограниченного использования КТ в определении T1-T3a стадий РМП [33].\nАльтернативной методикой способна стать перфузионная КТ (ПКТ), успешно применяемая в нейрорадиологии и активно внедряемая в онкоурологию [34]. Уникальность ПКТ состоит в единовременной оценке особенностей местного кровотока и структурных изменений тканей за счет совмещения томограмм с перфузионными картами и вычислением линейной созависимости концентрации йода в сосудистом русле, определением степени его депонирования тканями [35]. Методика на данный момент находит свое применение в изучении состояния регионарного кровотока паренхиматозных и полых мышечных органов, таких как головной мозг, миокард, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, желудок [36, 37]. Тем не менее при анализе опубликованных литературных источников не было найдено работ, посвященных ПКТ стенки мочевого пузыря. Таким образом, учитывая рост показателей распространенности нмиРМП, перфузионная методика в планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения может открыть новые возможности в оптимизации хирургической тактики.\nДля преодоления существующих ограничений в диагностике, терапии и последующем наблюдении за карциномой мочевого пузыря, а также для выявления рецидива в мировой практике исследуются новые радиофармпрепараты, суть которых состоит в радиоактивном мечении различных лигандов радионуклидами с последующей ОФЭКТ-/ПЭТ-визуализацией. Преимуществом данной методики является ее функциональный характер, а также возможность применения радиотераностики, при которой диагностика сочетается с лечением [38]. О. А. El-Kawy с соавторами в 2022 году провели испытания 125I-пирарубицина в качестве нового цитотоксического средства с вектором доставки в стенки мочевого пузыря с потенциалом использования в качестве тераностического средства за счет его накопления в патологически измененных клетках [39].\nМ. М. Tumedei с соавторами в 2020 году в своей работе особое внимание уделили оценке экспрессии PSMA (простатспецифический мембранный антиген) методом иммуногистохимии, с последующим проведением пациентам ПЭТ-визуализации с использованием 68Ga-PSMA-11, 18F-PSMA-1007 и 18F-AlF-PSMA-11 как новых тераностических биомаркеров РМП. Анализируя 87 образцов ткани мочевого пузыря, исследователи выявили, что с высокой экспрессией PSMA связано возникновение новой сосудистой сети. Это расценивалось как перспективный метод применения радиомеченых лигандов PSMA для внутриполостной радионуклидной терапии и определения более точной предоперационной стадии и характеристики поражения [40].\nСтадирование рака мочевого пузыря на основании инструментальных методов визуализации\nГлавным и важным этапом диагностики и лечения I стадии РМП является проведение разграничения Ta/T1 и T2 стадий с применением цистоскопии с последующей ТУР мочевого пузыря и патоморфологической верификацией, определением присутствия карциномы in situ, применяя в том числе цитологическое исследование мочи и мультифокальную биопсию слизистой [41]. Метод цистоскопии позволяет оценить весь переходно-клеточный слой с возможностью обнаружения небольших плоских опухолей, которые не видны на МРТ и КТ изображениях. По цистоскопии уточняют степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных структур мочевого пузыря, а также, при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты и освещении стенки сине-фиолетовым светом, визуализируют опухолевые образования, которые склонны накапливать протопорфирин [42].\nПостепенно происходит интеграция искусственного интеллекта (ИИ) с применением в диагностике РМП методик, улучшающих процедуру биопсии и хирургических вмешательств, с повышением качества резекции и выявления рецидивирующих опухолей. Алгоритмы достигли высокой эффективности в систематическом обзоре Т. А. Садулаевой с соавторами (n = 11). По данным обзора чувствительность цистоскопии при использовании ИИ достигает 89,7–95,4 %, специфичность — 87,8–98,6 %, что превосходит диагностические возможности стандартной цистоскопии в белом свете, чувствительность и специфичность которой составляют примерно 60 и 70 % соответственно [43].\nОценить эффективность лечения в динамике возможно при наличии как минимум двух контрольных точек визуализации опухоли: первичная — для стадирования опухолевого процесса и возможного прогноза, повторная — для проверки состоятельности прогноза и оценки эффекта лечения. Для сопоставления данных цистоскопии и лучевых методов диагностики и получения наиболее достоверных данных цистоскопию нужно проводить не позднее 6 недель после сканирования [44, 45].\nПроведение КТ с внутривенным контрастным усилением на I и II стадиях РМП позволяет исключить возможное наличие прорастания опухоли в паравезикальную клетчатку, оценить наружные контуры стенки мочевого пузыря, размер и характер кровоснабжения регионарных лимфатических узлов. Может быть обнаружен дефект наполнения мягких тканей в заполненном контрастным веществом просвете в отсроченную фазу исследования. На поверхности папиллярных разрастаний могут присутствовать фрагменты кальцификации, определяемые в нативную фазу исследования. В большинстве случаев РМП при внутривенном контрастировании наблюдается раннее усиление с максимальным пиком через 60–80 секунд после введения контраста. Измененная стенка мочевого пузыря за счет наличия неоангиогенеза при фазовом контрастировании чаще всего характеризуется быстрым вымыванием контраста [46].\nНа стадии IIIA — Т3a-T4aN0M0 и T1-T4aN1M0 — отмечается перивисцеральное распространение опухоли с неровной внешней границей с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки. При T4a опухоль распространяется на прилежащие «соседние» органы. Возможно обнаружение одного измененного лимфатического узла [47, 48].\nМестнораспространенный РМП относится к стадии IIIВ T1-T4aN2–3M0 и характеризуется неровной внешней границей опухоли с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки, с метастазированием в лимфатические узлы. КТ и МРТ эффективно определяют стадии T3b и выше, чувствительны к выявлению висцеральных очагов, потенциальных зон распространения опухолевого процесса. Но в плане оценки поражения лимфатических узлов существуют подводные камни: при наличии зон некроза, формирования конгломерата — вопросов в определении метастатического поражения не возникает. Критерии на основе измерений лимфатического узла по короткой оси, степени его контрастного усиления не являются специфичными для выявления микрометастазов, поскольку большинство метастатических лимфатических узлов имеют нормальные размеры с диаметром по короткой оси менее 5 мм [48]. Увеличивать ложноположительные результаты может узловая реактивная гиперплазия, поэтому большее значение имеет выявление округлой конфигурации лимфатических узлов, потеря визуализации жировых ворот, наличие неровности контура [47, 48].\nСтадия IVA представляет собой местнораспространенный РМП (Т4b) с наличием поражения отдаленных лимфатических узлов (M1a). При стадии IVB (M1b) наиболее распространенными метастатическими органами в порядке убывания являются печень, кости и легкие [49].\nИзотопное сканирование считается наиболее чувствительным методом для обнаружения отдаленных метастазов. Наибольшей специфичностью обладает ПЭТ/КТ [40, 42, 44, 48]. Перспективным методом является МРТ всего тела на основе применения последовательностей диффузионно-взвешенных изображений, которая позволяет рассчитать количественные параметры измеряемого коэффициента диффузии. Ее преимуществом является отсутствие ионизирующего облучения, возможность применения без внутривенного контрастного усиления [49].\nКТ-исследования с контрастным усилением применяют также после выполнения радикальной цистэктомии с различными видами деривации мочи с целью определения состоятельности анастомозов, визуализации перифокальной клетчатки и самих стенок резервуара и мочеточников, оценки состояния функции почек, определения возможного рецидива РМП [50, 51].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nТаким образом, применяемый в настоящее время комплексный подход к диагностике РМП, включающий совокупность инструментальных методов визуализации совместно с гистологической верификацией, обеспечивает всестороннее изучение проблемы ранней диагностики неинвазивной стадии РМП, определяет наличие рецидива и продолженного роста, оценивает эффективность различных этапов лечения во время динамического наблюдения. Такие инструментальные методы визуализации, как УЗИ, мультипараметрическая МРТ, КТ с внутривенным контрастным усилением, включены в клинические рекомендации по миРМП, нмиРМП, мрРМП и метастатическому РМП и имеют жизненно важное значение в выявлении новообразования и определении стадии злокачественности.\nДо выполнения диагностической цистоскопии и ТУР-биопсии проведение мультипараметрической МРТ, особенно с использованием парадигмы VI-RADS, является оптимальным в настоящее время. Также отмечается расширение возможностей применения молекулярной ПЭТ/ОФЭКТ-визуализации в диагностике уротелиальных карцином с использованием различных лигандов, меченных радионуклидами, с дальнейшим улучшением отбора пациентов для радикальной цистэктомии и разработкой таргетных радиофармпрепаратов. Стремительный рост диагностического потенциала раннего выявления опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и совершенствование выбора оптимальной лечебной тактики формируют тенденции к регулярному пересмотру существующих клинических рекомендаций.\nМРТ, КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ остаются перспективными направлениями развития диагностики РМП, поскольку совершенствуется разрешающая способность аппаратов и применяемое программное обеспечение. Если имеются противопоказания для МРТ исследования, его возможно заменить КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Но, тем не менее, проблема отсутствия альтернативного метода визуализации слоев стенки мочевого пузыря у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к проведению МРТ остается актуальной. Это приобретает еще больший смысл у пожилых пациентов, имеющих признаки неоплазии в стенке мочевого пузыря в совокупности с сопутствующими заболеваниями и наличием чувствительных к магнитному полю встроенных имплантов. В этих случаях перспективный метод ПКТ стенки мочевого пузыря, утолщенной в связи с наличием неопластического процесса, способен оценить показатели кровотока в структуре, с определением качественных и количественных показателей кровотока на уровне артериол, микроциркуляторного русла и венул, что не представляется возможным при проведении стандартного четырехфазного КТ-исследования. Если стенка мочевого пузыря имеет толщину более 5 мм, КТ-перфузия может стать альтернативой стадирования VI-RADS по МРТ."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\nСогласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 год, рак мочевого пузыря (РМП) входит в девять наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний [1]. РМП — тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [2]. В России в 2023 году зарегистрировано 14 342 новых случаев РМП, среди которых 294 случая выявлено в Республике Башкортостан. С 2013 по 2023 год распространенность пациентов с диагнозом РМП выросла с 63,1 до 81,0 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с впервые выявленным диагнозом РМП удельный вес по стадиям составил: I–II стадии — 79,4 %, III стадия — 11,2 %, IV стадия — 18,9 %. Доля пациентов, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза РМП, от числа состоявших на учете на конец 2023 года, составила 64,6 %. В Республике Башкортостан в 2023 году среди пациентов с впервые зарегистрированным диагнозом РМП 298 человек нуждались в проведении радикального лечения, у 85,9 % из них проводилось хирургическое лечение, а у 14,1 % — комбинированное лечение [3].\nОдними из доказанных факторов риска возникновения РМП являются воздействия на уротелиальный слой ароматических аминов, полициклических ароматических и хлорированных углеводородов, попадающих в организм либо с табачным дымом, либо на производстве различных красителей и нефтепродуктов и выводящихся через почки. Также существует доказанный риск развития первичного РМП, связанного с дистанционной лучевой терапией локализованного рака предстательной железы [4].\nПри патоморфологической оценке ткани измененной стенки мочевого пузыря наиболее часто патологоанатомы определяют опухоль, состоящую из клеток уротелия. При этом гистологически сопоставимые типы уротелиальных карцином могут отличаться между собой по целому ряду молекулярно-генетических и иммуногистохимических признаков [5]. Поэтому в перспективе в научном обществе разрабатывается молекулярная классификация, изучающая прогностическую роль различных молекулярных маркеров опухолевого роста.\nДля выбора оптимальной лечебной тактики наиболее полно потребностям практической онкологии отвечают классификации: клиническая — TNM и патологоанатомическая — pTNM [6]. Все опухоли стенки мочевого пузыря по типу роста подразделяют на плоские и папиллярные, а по глубине прорастания — на немышечно-инвазивные (нмиРМП), мышечно-инвазивные (миРМП) и местнораспространенные (мрРМП). При визуализационных методах исследования определяют: папиллярную ножкообразную опухоль, папиллярную опухоль без ножки, плоские инвазивные карциномы либо сидячие опухоли с интрамуральным ростом. Согласно ряду международных исследований при первичной диагностике РМП чаще всего обнаруживаются опухоли, не прорастающие мышечный слой. Высокодифференцированные опухоли, достигающие субэпителиальной соединительной ткани, папиллярные неинвазивные карциномы, размером не превышающие 3 см у пациентов младше семидесяти лет, относят к группе низкого риска.\nИнструментальные методы диагностики рака мочевого пузыря\nСогласно практическим рекомендациям российского общества клинической онкологии от 2023 года, клиническим рекомендациям европейской ассоциации урологов по нмиРМП, миРМП, мрРМП от 2023 года, в диагностический алгоритм впервые обнаруживаемого новообразования стенки мочевого пузыря всегда входит цистоскопия с последующей полной резекцией опухоли либо резекцией, выполненной по частям либо единым блоком моно- и биполярной петлей [7–9]. В качестве уточняющих визуализирующих методов диагностики применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).\nМетод УЗИ ввиду общедоступности, простоты использования и отсутствия лучевой нагрузки рекомендован в качестве хорошего дополнения к физикальному осмотру. При наличии каликопиелоуретероэктазии на УЗИ оценивают функциональную значимость обструкции, вызванной ростом РМП в области устьев мочеточников. С помощью этого метода определяется повышение индекса резистивности в синусных и междолевых артериях пораженной почки, значительно отличающийся от контралатеральной неизмененной почки. УЗИ при наполненном мочевом пузыре в режимах цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсно-волновой доплерографии, второй гармоники является безопасным методом обследования пациента [10–13].\nПрименяя трансректальный и трансвагинальный высокочастотный датчик, в некоторых случаях удается определить признаки неоваскуляризации (оценка мельчайших сосудов с минимальными скоростями и большой разницей величин резистивного индекса в одном и том же сосуде) [14–17]. Но даже при правильной настройке режимов УЗИ с увеличением изображения, установкой минимального доплеровского фильтра, при котором отсутствуют помехи от движения мягких тканей, РМП (особенно расположенный в области треугольника Льето и в шейке мочевого пузыря, имеющий стелющийся и инфильтративный характер роста с размерами менее 5 мм) малообозрим [18, 19]. Линейным высокочастотным датчиком можно хорошо оценить паховые лимфатические узлы с четкой визуализацией их жировых ворот и васкуляризации. Оценка висцеральных лимфатических узлов затруднительна [20].\nМенее распространенным методом визуализации является трансуретральная ультрасонография, определяющая гиперэхогенную слизистую, гипоэхогенную мышечную и гиперэхогенную серозную оболочки, с возможностью определить прерывистость мышечного слоя. В исследовании С. Xu с соавторами, проведенном на 62 пациентах с выявленным РМП, общая точность (95,7 %) и специфичность определения инвазии мышечного слоя (98,8 %) были сопоставимы с трансуретральной резекцией (ТУР) (общая точность 90,2 %, специфичность 100 %); но чувствительность определения инвазии РМП в мышечный слой по ультрасонографии (72,7 %) была выше в сравнении с начальной ТУР (18,2 %) [21].\nДополнительно существует перспективный метод визуализации стенки мочевого пузыря с применением контрастного УЗИ [22]. Препарат для ультразвукового контрастирования представляет собой микропузырьки газа (в частности, гексафторид серы), окруженные слоем фосфолипидов [23]. Новые поколения контрастных препаратов открывают перспективы для целенаправленной молекулярной визуализации наряду с разработкой новых систем УЗ-визуализации [24].\nГипердиагностика РМП приводит к тяжелым последствиям проводимого агрессивного лечения опухолевого процесса, в то время как гиподиагностика степени местной распространенности заболевания становится причиной появления резидуальной опухоли. По этой причине при подозрении на РМП в качестве первичного уточняющего метода визуализации рекомендована мультипараметрическая МРТ органов малого таза.\nСогласно созданной V. Panebianco с соавторами в 2018 году пятибалльной шкале VI-RADS при проведении мультипараметрической МРТ рекомендовано применять стандартизованный протокол описания результатов проведенного исследования [25]. Пятибалльная шкала создана для расчета вероятности прорастания образованием мышечного слоя детрузора, что является решающим фактором в определении пригодности органосохраняющей терапии либо планировании дальнейшего хирургического лечения (табл. 1) [26, 27].\nВ систематическом обзоре от 2022 года (n = 20 477) F. Del Giudice с соавторами показано, что совокупная чувствительность и специфичность применения пятибалльной шкалы разнится в зависимости от присуждаемого балла, а также подтверждена тенденция к более высокой диагностической эффективности исследований, в которых использовался МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл с более тонкими срезами (3 мм). При присуждении балла VI-RADS ≥ 3, даже учитывая, что в данную группу включались все подозрительные поражения, совокупная чувствительность составила 0,87 (95 %, доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,91), специфичность — 0,86 (95 %, ДИ 0,80–0,90). Это способствует уменьшению ошибочной диагностики миРМП по МРТ. При присуждении балла VI-RADS ≥ 4, с последующим определением миРМП, совокупная чувствительность составила 0,78 (95 %, ДИ 0,74–0,81), специфичность — 0,94 (95 %, ДИ 0,91–0,96) [28]. В последнее десятилетие в клиническую медицину активно внедряются методики компьютерного моделирования, посредством которых реконструируются различные ткани и органы, что способствует улучшению качества проводимых диагностических и хирургических манипуляций [29]. Применительно к вариантам объемной сегментации опухоли стенки мочевого пузыря интерес вызвала работа Е. Г. Григорьева с соавторами, в которой применяли диффузионное МРТ (n = 26). Преимуществами метода являются возможность оценки опухоли независимо от степени наполнения мочевого пузыря и при больших площадях поражения, отсутствие необходимости внутривенного контрастирования [30].\nВ целом, для пациентов имеет значение наличие таких преимуществ МРТ, как: отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения хелатов гадолиния при наличии аллергических реакций. Несмотря на наличие вышеописанных преимуществ использования МРТ в плане превосходной контрастности слоев стенки мочевого пузыря и применения различных импульсных последовательностей, к его недостаткам относятся наличие абсолютных противопоказаний к проведению исследования в ряде случаев, а также ограничения визуализации, определяемые размерами катушки [31]. Учитывая, что злокачественные новообразования в России диагностируются с максимальным уровнем показателя заболеваемости в возрасте 75–79 лет (1818,0 на 100 тыс. населения), на момент диагностики РМП эта группа пациентов имеет сопутствующие хронические заболевания, и нередко в организме у таких пациентов могут присутствовать ферромагнитный имплантат, нейростимулятор, имплант среднего уха [3]. Впоследствии пациенты могут лишаться возможности проведения им МРТ. В таком случае для визуализации стенок мочевого пузыря рекoмендовано выполнение КТ с внутривенным контрастным усилением.\nБыстрое сканирование, определение показателей плотностных характеристик при фазовом усилении с возможностью точного воспроизведения исследования в динамике являются безусловными преимуществами КТ [32]. Недостатки метода заключаются в высокой кумулятивной дозе ионизирующего облучения, плохой визуализации мышечного слоя стенки и артефактов от прилежащего костного массива. Невозможность при стандартной визуализации оценить дифференцировку слоев и степень инвазии опухолевых масс в стенку мочевого пузыря является причиной ограниченного использования КТ в определении T1-T3a стадий РМП [33].\nАльтернативной методикой способна стать перфузионная КТ (ПКТ), успешно применяемая в нейрорадиологии и активно внедряемая в онкоурологию [34]. Уникальность ПКТ состоит в единовременной оценке особенностей местного кровотока и структурных изменений тканей за счет совмещения томограмм с перфузионными картами и вычислением линейной созависимости концентрации йода в сосудистом русле, определением степени его депонирования тканями [35]. Методика на данный момент находит свое применение в изучении состояния регионарного кровотока паренхиматозных и полых мышечных органов, таких как головной мозг, миокард, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, желудок [36, 37]. Тем не менее при анализе опубликованных литературных источников не было найдено работ, посвященных ПКТ стенки мочевого пузыря. Таким образом, учитывая рост показателей распространенности нмиРМП, перфузионная методика в планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения может открыть новые возможности в оптимизации хирургической тактики.\nДля преодоления существующих ограничений в диагностике, терапии и последующем наблюдении за карциномой мочевого пузыря, а также для выявления рецидива в мировой практике исследуются новые радиофармпрепараты, суть которых состоит в радиоактивном мечении различных лигандов радионуклидами с последующей ОФЭКТ-/ПЭТ-визуализацией. Преимуществом данной методики является ее функциональный характер, а также возможность применения радиотераностики, при которой диагностика сочетается с лечением [38]. О. А. El-Kawy с соавторами в 2022 году провели испытания 125I-пирарубицина в качестве нового цитотоксического средства с вектором доставки в стенки мочевого пузыря с потенциалом использования в качестве тераностического средства за счет его накопления в патологически измененных клетках [39].\nМ. М. Tumedei с соавторами в 2020 году в своей работе особое внимание уделили оценке экспрессии PSMA (простатспецифический мембранный антиген) методом иммуногистохимии, с последующим проведением пациентам ПЭТ-визуализации с использованием 68Ga-PSMA-11, 18F-PSMA-1007 и 18F-AlF-PSMA-11 как новых тераностических биомаркеров РМП. Анализируя 87 образцов ткани мочевого пузыря, исследователи выявили, что с высокой экспрессией PSMA связано возникновение новой сосудистой сети. Это расценивалось как перспективный метод применения радиомеченых лигандов PSMA для внутриполостной радионуклидной терапии и определения более точной предоперационной стадии и характеристики поражения [40].\nСтадирование рака мочевого пузыря на основании инструментальных методов визуализации\nГлавным и важным этапом диагностики и лечения I стадии РМП является проведение разграничения Ta/T1 и T2 стадий с применением цистоскопии с последующей ТУР мочевого пузыря и патоморфологической верификацией, определением присутствия карциномы in situ, применяя в том числе цитологическое исследование мочи и мультифокальную биопсию слизистой [41]. Метод цистоскопии позволяет оценить весь переходно-клеточный слой с возможностью обнаружения небольших плоских опухолей, которые не видны на МРТ и КТ изображениях. По цистоскопии уточняют степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных структур мочевого пузыря, а также, при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты и освещении стенки сине-фиолетовым светом, визуализируют опухолевые образования, которые склонны накапливать протопорфирин [42].\nПостепенно происходит интеграция искусственного интеллекта (ИИ) с применением в диагностике РМП методик, улучшающих процедуру биопсии и хирургических вмешательств, с повышением качества резекции и выявления рецидивирующих опухолей. Алгоритмы достигли высокой эффективности в систематическом обзоре Т. А. Садулаевой с соавторами (n = 11). По данным обзора чувствительность цистоскопии при использовании ИИ достигает 89,7–95,4 %, специфичность — 87,8–98,6 %, что превосходит диагностические возможности стандартной цистоскопии в белом свете, чувствительность и специфичность которой составляют примерно 60 и 70 % соответственно [43].\nОценить эффективность лечения в динамике возможно при наличии как минимум двух контрольных точек визуализации опухоли: первичная — для стадирования опухолевого процесса и возможного прогноза, повторная — для проверки состоятельности прогноза и оценки эффекта лечения. Для сопоставления данных цистоскопии и лучевых методов диагностики и получения наиболее достоверных данных цистоскопию нужно проводить не позднее 6 недель после сканирования [44, 45].\nПроведение КТ с внутривенным контрастным усилением на I и II стадиях РМП позволяет исключить возможное наличие прорастания опухоли в паравезикальную клетчатку, оценить наружные контуры стенки мочевого пузыря, размер и характер кровоснабжения регионарных лимфатических узлов. Может быть обнаружен дефект наполнения мягких тканей в заполненном контрастным веществом просвете в отсроченную фазу исследования. На поверхности папиллярных разрастаний могут присутствовать фрагменты кальцификации, определяемые в нативную фазу исследования. В большинстве случаев РМП при внутривенном контрастировании наблюдается раннее усиление с максимальным пиком через 60–80 секунд после введения контраста. Измененная стенка мочевого пузыря за счет наличия неоангиогенеза при фазовом контрастировании чаще всего характеризуется быстрым вымыванием контраста [46].\nНа стадии IIIA — Т3a-T4aN0M0 и T1-T4aN1M0 — отмечается перивисцеральное распространение опухоли с неровной внешней границей с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки. При T4a опухоль распространяется на прилежащие «соседние» органы. Возможно обнаружение одного измененного лимфатического узла [47, 48].\nМестнораспространенный РМП относится к стадии IIIВ T1-T4aN2–3M0 и характеризуется неровной внешней границей опухоли с нечеткостью наружных контуров, тяжистостью паравезикальной клетчатки, с метастазированием в лимфатические узлы. КТ и МРТ эффективно определяют стадии T3b и выше, чувствительны к выявлению висцеральных очагов, потенциальных зон распространения опухолевого процесса. Но в плане оценки поражения лимфатических узлов существуют подводные камни: при наличии зон некроза, формирования конгломерата — вопросов в определении метастатического поражения не возникает. Критерии на основе измерений лимфатического узла по короткой оси, степени его контрастного усиления не являются специфичными для выявления микрометастазов, поскольку большинство метастатических лимфатических узлов имеют нормальные размеры с диаметром по короткой оси менее 5 мм [48]. Увеличивать ложноположительные результаты может узловая реактивная гиперплазия, поэтому большее значение имеет выявление округлой конфигурации лимфатических узлов, потеря визуализации жировых ворот, наличие неровности контура [47, 48].\nСтадия IVA представляет собой местнораспространенный РМП (Т4b) с наличием поражения отдаленных лимфатических узлов (M1a). При стадии IVB (M1b) наиболее распространенными метастатическими органами в порядке убывания являются печень, кости и легкие [49].\nИзотопное сканирование считается наиболее чувствительным методом для обнаружения отдаленных метастазов. Наибольшей специфичностью обладает ПЭТ/КТ [40, 42, 44, 48]. Перспективным методом является МРТ всего тела на основе применения последовательностей диффузионно-взвешенных изображений, которая позволяет рассчитать количественные параметры измеряемого коэффициента диффузии. Ее преимуществом является отсутствие ионизирующего облучения, возможность применения без внутривенного контрастного усиления [49].\nКТ-исследования с контрастным усилением применяют также после выполнения радикальной цистэктомии с различными видами деривации мочи с целью определения состоятельности анастомозов, визуализации перифокальной клетчатки и самих стенок резервуара и мочеточников, оценки состояния функции почек, определения возможного рецидива РМП [50, 51].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nТаким образом, применяемый в настоящее время комплексный подход к диагностике РМП, включающий совокупность инструментальных методов визуализации совместно с гистологической верификацией, обеспечивает всестороннее изучение проблемы ранней диагностики неинвазивной стадии РМП, определяет наличие рецидива и продолженного роста, оценивает эффективность различных этапов лечения во время динамического наблюдения. Такие инструментальные методы визуализации, как УЗИ, мультипараметрическая МРТ, КТ с внутривенным контрастным усилением, включены в клинические рекомендации по миРМП, нмиРМП, мрРМП и метастатическому РМП и имеют жизненно важное значение в выявлении новообразования и определении стадии злокачественности.\nДо выполнения диагностической цистоскопии и ТУР-биопсии проведение мультипараметрической МРТ, особенно с использованием парадигмы VI-RADS, является оптимальным в настоящее время. Также отмечается расширение возможностей применения молекулярной ПЭТ/ОФЭКТ-визуализации в диагностике уротелиальных карцином с использованием различных лигандов, меченных радионуклидами, с дальнейшим улучшением отбора пациентов для радикальной цистэктомии и разработкой таргетных радиофармпрепаратов. Стремительный рост диагностического потенциала раннего выявления опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и совершенствование выбора оптимальной лечебной тактики формируют тенденции к регулярному пересмотру существующих клинических рекомендаций.\nМРТ, КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ остаются перспективными направлениями развития диагностики РМП, поскольку совершенствуется разрешающая способность аппаратов и применяемое программное обеспечение. Если имеются противопоказания для МРТ исследования, его возможно заменить КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Но, тем не менее, проблема отсутствия альтернативного метода визуализации слоев стенки мочевого пузыря у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к проведению МРТ остается актуальной. Это приобретает еще больший смысл у пожилых пациентов, имеющих признаки неоплазии в стенке мочевого пузыря в совокупности с сопутствующими заболеваниями и наличием чувствительных к магнитному полю встроенных имплантов. В этих случаях перспективный метод ПКТ стенки мочевого пузыря, утолщенной в связи с наличием неопластического процесса, способен оценить показатели кровотока в структуре, с определением качественных и количественных показателей кровотока на уровне артериол, микроциркуляторного русла и венул, что не представляется возможным при проведении стандартного четырехфазного КТ-исследования. Если стенка мочевого пузыря имеет толщину более 5 мм, КТ-перфузия может стать альтернативой стадирования VI-RADS по МРТ."],"dc.subject.ru":["рак мочевого пузыря","стандарты диагностики","стадирование рака мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","мультипараметрическая МРТ","перфузионная КТ","радионуклидная диагностика","лучевая диагностика"],"dc.title.ru":["Мультимодальный подход к визуализации и стадированию рака мочевого пузыря: стандарты диагностики и будущие тенденции"],"dc.issue.volume":["14"],"dc.issue.number":["4"],"dc.pages":["360-368"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["А. Ш. Кагарманова","A. Sh. Kagarmanova","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","А. Ф. Иткулов","A. F. Itkulov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov"],"author_keyword":["А. Ш. Кагарманова","A. Sh. Kagarmanova","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","А. Ф. Иткулов","A. F. Itkulov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov"],"author_ac":["а. ш. кагарманова\n|||\nА. Ш. Кагарманова","a. sh. kagarmanova\n|||\nA. Sh. Kagarmanova","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","d. e. baikov\n|||\nD. E. Baikov","а. ф. иткулов\n|||\nА. Ф. Иткулов","a. f. itkulov\n|||\nA. F. Itkulov","м. м. хафизов\n|||\nМ. М. Хафизов","m. m. khafizov\n|||\nM. M. Khafizov"],"author_filter":["а. ш. кагарманова\n|||\nА. Ш. Кагарманова","a. sh. kagarmanova\n|||\nA. Sh. Kagarmanova","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","d. e. baikov\n|||\nD. E. Baikov","а. ф. иткулов\n|||\nА. Ф. Иткулов","a. f. itkulov\n|||\nA. F. Itkulov","м. м. хафизов\n|||\nМ. М. Хафизов","m. m. khafizov\n|||\nM. M. Khafizov"],"dc.author.name":["А. Ш. Кагарманова","A. Sh. Kagarmanova","Д. Э. Байков","D. E. Baikov","А. Ф. Иткулов","A. F. Itkulov","М. М. Хафизов","M. M. Khafizov"],"dc.author.name.ru":["А. Ш. Кагарманова","Д. Э. Байков","А. Ф. Иткулов","М. М. Хафизов"],"dc.author.affiliation":["Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Clinic of Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет;\nКлиника Башкирского государственного медицинского университета","Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Clinic of Bashkir State Medical University","Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Башкирский государственный медицинский университет;\nКлиника Башкирского государственного медицинского университета","Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.full":["А. Ш. Кагарманова | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","A. Sh. Kagarmanova | Clinic of Bashkir State Medical University","Д. Э. Байков | Башкирский государственный медицинский университет;\nКлиника Башкирского государственного медицинского университета","D. E. Baikov | Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","А. Ф. Иткулов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","A. F. Itkulov | Clinic of Bashkir State Medical University","М. М. Хафизов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","M. M. Khafizov | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["А. Ш. Кагарманова | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Д. Э. Байков | Башкирский государственный медицинский университет;\nКлиника Башкирского государственного медицинского университета","А. Ф. Иткулов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","М. М. Хафизов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.name.en":["A. Sh. Kagarmanova","D. E. Baikov","A. F. Itkulov","M. M. Khafizov"],"dc.author.affiliation.en":["Clinic of Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","Clinic of Bashkir State Medical University","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["A. Sh. Kagarmanova | Clinic of Bashkir State Medical University","D. E. Baikov | Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University","A. F. Itkulov | Clinic of Bashkir State Medical University","M. M. Khafizov | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0009-3878-6989\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0428. \\u041a\\u0430\\u0433\\u0430\\u0440\\u043c\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0009-3878-6989\", \"affiliation\": \"Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. Sh. Kagarmanova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3210-6593\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442;\\r\\n\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u042d. \\u0411\\u0430\\u0439\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3210-6593\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University; Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"D. E. Baikov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0004-8621-3687\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0424. \\u0418\\u0442\\u043a\\u0443\\u043b\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0004-8621-3687\", \"affiliation\": \"Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. F. Itkulov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-1287-814X\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u041c. \\u041c. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-1287-814X\", \"affiliation\": \"Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"M. M. Khafizov\"}}]}"],"dateIssued":["2024-12-28"],"dateIssued_keyword":["2024-12-28","2024"],"dateIssued_ac":["2024-12-28\n|||\n2024-12-28","2024"],"dateIssued.year":[2024],"dateIssued.year_sort":"2024","dc.date.published":["2024-12-28"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/1022"],"dc.citation":["Ferlay J., Ervik M., Lam F., Laversanne M., Colombet M., Mery L., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2024. [cited 23 Aug 2024] Available from: https://gco.iarc.who.int/today","Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак мочевого пузыря. М.; 2023. Режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/11/rak-mochevogo-puzyrya_23.pdf (дата обращения: 10.09.2024).","Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. М.: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ; 2024.","Safiri S., Kolahi A. A., Naghavi M. Global, regional and national burden of bladder cancer and its attributable risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2019. BMJ global health. 2021;6(11):e004128. DOI: 10.1186/s40779-024-00569-w","Vlachostergios P.J., Faltas B.M. The molecular limitations of biomarker research in bladder cancer. World J Urol. 2019;37(5):837–48. DOI: 10.1007/s00345-018-2462-9","Borgheresi A., Agostini A., Sternardi F., Cesari E., Ventura F., Ottaviani L., et al. Vascular Enlargement as a Predictor of Nodal Involvement in Bladder Cancer. Diagnostics (Basel). 2023;13(13):2227. DOI: 10.3390/diagnostics13132227","Babjuk M., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., Dominguez Escrig J.L., et al. European Association of Urology Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, and carcinoma in situ). Eur Urol. 2022;81(1):75–94. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.010","Alfred Witjes J., Max Bruins H., Carrión A., Cathomas R., Compérat E., Efstathiou J.A., et al. European Association of Urology Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: Summary of the 2023 Guidelines. Eur Urol. 2024;85(1):17–31. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.08.016","Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря. Злокачественные опухоли. 2023;13(3S2-1):620–39. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-620-639","Rai A., Hsieh A., Smith A. Contemporary diagnosis and management of pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int. 2022;130(3):285–90. DOI: 10.1111/bju.15689","Li C., Gu Z., Ni P., Zhang W., Yang F., Li W., et al. The value of contrast-enhanced ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of bladder cancer. J Cancer Res Ther. 2021;17(5):1179–85. DOI: 10.4103/jcrt.jcrt_1056_21","Berce V., Rataj N., Dorič M., Zorko A., Kolarič T. Association between the clinical, laboratory and ultrasound characteristics and the etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Children (Basel). 2023;10(10):1589. DOI: 10.3390/children10101589","Xu C., Zhang Z., Wang H., Song Q., Wei R., Yu Y., et al. A new tool for distinguishing muscle invasive and non-muscle invasive bladder cancer: the initial application of flexible ultrasound bronchoscope in bladder tumor staging. PLoS One. 2014;9(4):e92385. DOI: 10.1371/journal.pone.0092385","Russell G., Strnad B.S., Ludwig D.R., Middleton W.D., Itani M., Khot R., et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for Image-Guided Procedures. Tech Vasc Interv Radiol. 2023;26(3):100913. DOI: 10.1016/j.tvir.2023.100913","Feng Y., Hao Y., Wang Y., Song W., Zhang S., Ni D., et al. Ultrasound molecular imaging of bladder cancer via extradomain B fibronectin-targeted biosynthetic GVs. Int J Nanomedicine. 2023;18:4871–84. DOI: 10.2147/IJN.S412422","Fournier L., de La Taille T., Chauvierre C. Microbubbles for human diagnosis and therapy. Biomaterials. 2023;294:122025. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2023.122025","Panebianco V. VI-RADS for the diagnosis and management of urinary bladder cancer. Eur Radiol. 2023;33(10):7209–11. DOI: 10.1007/s00330-023-09677-y","Del Giudice F., Flammia R.S., Pecoraro M., Moschini M., D’Andrea D., Messina E., et al. The accuracy of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS): an updated comprehensive multi-institutional, multi-readers systematic review and meta-analysis from diagnostic evidence into future clinical recommendations. World J Urol. 2022;40(7):1617–28. DOI: 10.1007/s00345-022-03969-6","Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А., Усова А.В., Табакаев С.А. Возможности объемной сегментации опухоли по данным диффузионно-взвешенной МРТ в прогнозировании и оценке эффективности химиотерапии при раке мочевого пузыря. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):25–35. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-25-35","Cressoni M., Cozzi A., Schiaffino S., Cadringher P., Vitali P., Basso G., et al. Computation of contrast-enhanced perfusion using only two CT scan phases: a proof-of-concept study on abdominal organs. Eur Radiol Exp. 2022;6(1):37. DOI: 10.1186/s41747-022-00292-y","Ломоносова Е.В., Гольбиц А.Б., Рубцова Н.А., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Перфузионная компьютерная томография в диагностике заболеваний почек (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2023;27(2):85–98. DOI: 10.24835/1607-0763-1220","Oprea-Lager D.E., MacLennan S., Bjartell A., Briganti A., Burger I.A., de Jong I., et al. European Association of Nuclear Medicine Focus 5: consensus on molecular imaging and theranostics in prostate cancer. Eur Urol. 2024;85(1):49–60. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.09.003","El-Kawy O.A., Abdelaziz G. Preparation, characterization and evaluation of [125I]-pirarubicin: A new therapeutic agent for urinary bladder cancer with potential for use as theranostic agent. Applied radiation and isotopes: including data, instrumentation and methods for use in agriculture, industry and medicine. 2022;179:110007. DOI: 10.1016/j.apradiso.2021.110007","Tumedei M.M., Ravaioli S., Matteucci F., Celli M., De Giorgi U., Gunelli R., et al. Spotlight on PSMA as a new theranostic biomarker for bladder cancer. Sci Rep. 2021;11(1):9777. DOI: 10.1038/s41598-021-89160-0","Садулаева Т.А., Эдильгиреева Л.А., Бимурзаева М.Б., Морозов А.О. Использование искусственного интеллекта в цистоскопической диагностике рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2023;19(2):146–52. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-2-148-152","Bouchelouche K. PET/CT in bladder cancer: an update. Semin Nucl Med, 2022;52(4):475–85. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2021.12.004","Zhan Y., Zhang G., Li M., Zhou X. Whole-body MRI vs. PET/CT for the detection of bone metastases in patients with prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2021;11:633833. DOI: 10.3389/fonc.2021.633833","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2022;18(2):123–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-123-128","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):5–12. DOI: 10.24060/2076-3093-2024-14-1-5-12","Каприн А.Д., Рубцова Н.А., Кабанов Д.О., Гольбиц А.Б., Воробьев Н.В., Пильчук П.С. Опыт применения системы VI-RADS в оценке глубины инвазии опухолей мочевого пузыря. Медицинская визуализация. 2023;27(3):118–29. DOI: 10.24835/1607-0763-1242","Zhang H.P., Liang R.X., Lin X.Y., Xue E.S., Ye Q., Zhu Y.F. Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and grading of bladder urothelial carcinoma. BMC Med Imaging. 2024;24(1):26. DOI: 10.1186/s12880-024-01199-3","Mo X., Cui Y., Yuan J., Hang Z., Jiang X., Duan G., et al. Study on a new “One-stop-shop” scan protocol combining brain CT perfusion and head-and-neck CT angiography by using 256-detector CT for stroke patients. Eur J Radiol. 2022;154:110426. DOI: 10.1016/j.ejrad.2022.110426","Ronot M., Leporq B., Van Beers B.E., Vilgrain V. CT and MR perfusion techniques to assess diffuse liver disease. Abdom Radiol (NY). 2020;45(11):3496–506. DOI: 10.1007/s00261-019-02338-z","Li W., Su Z.Z., Kang J.H., Xie X.Y., Xie X.H., Zhuang B.W. Application of contrast-enhanced ultrasonography for large cell neuroendocrine carcinoma in the urinary bladder: a case report. BMC Med Imaging. 2020;20(1):46. DOI: 10.1186/s12880-020-00447-6","Dietrich C.F., Nolsøe C.P., Barr R.G., Berzigotti A., Burns P.N., Cantisani V., et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver — Update 2020 — WFUMB in cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall Med. 2020;41(5):562–85. DOI: 10.1055/a-1177-0530","Golemati S., Cokkinos D.D. Recent advances in vascular ultrasound imaging technology and their clinical implications. Ultrasonics. 2022;119:106599. DOI: 10.1016/j.ultras.2021.106599","Liu X., Liu D., Long M., Chen F. Application value of ultrasonic contrast imaging and ultrasonic parameters in post-transplant renal surgery. Front Med (Lausanne). 2024;11:1397884. DOI: 10.3389/fmed.2024.1397884","Oglat A.A. A review of ultrasound contrast media. F1000Res. 2024;12:1444. DOI: 10.12688/f1000research.140131.2","Deng XH, Du ZS, Wu ZG, Chen Y, Wu XY, Tang LN. The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Detection of Sentinel Lymph Nodes in Malignant Melanoma. J Ultrasound Med. 2023 May;42(5):1015–22. DOI: 10.1002/jum.16110","Galiya R, Stanislav K, Jawdat J, Benjamin H, Boris C. Pediatric urothelial bladder neoplasm. J Pediatr Urol. 2022 Dec;18(6):833.e1–e4. DOI: 10.1016/j.jpurol.2022.06.026","Ng K., Stenzl A., Sharma A., Vasdev N. Urinary biomarkers in bladder cancer: A review of the current landscape and future directions. Urol Oncol. 2021;39(1):41–51. DOI: 10.1016/j.urolonc.2020.08.016","Muin D., Laukhtina E., Hacker M., Shariat S.F. PET in bladder cancer imaging. Curr Opin Urol. 2023;33(3):206–10. DOI: 10.1097/MOU.0000000000001090","Kozikowski M, Suarez-Ibarrola R, Osiecki R, Bilski K, Gratzke C, Shariat SF, Miernik A, Dobruch J. Role of Radiomics in the Prediction of Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2022 May;8(3):728–38. DOI: 10.1016/j.euf.2021.05.005","Qureshi T.A., Chen X., Xie Y., Sakatani T., Kita Y., Kobayashi T. et al. MRI/RNA-Seq-Based Radiogenomics and Artificial Intelligence for More Accurate Staging of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Int J Mol Sci. 2023;25(1):88. DOI: 10.3390/ijms25010088","Panebianco V., Briganti A., Boellaard T.N., Catto J., Comperat E., Efstathiou J., et al. Clinical application of bladder MRI and the Vesical Imaging-Reporting and Data System. Nat Rev Urol. 2024;21(4):243–51. DOI: 10.1038/s41585-023-00830-2","Mertens L.S., Meijer R.P., Alfred Witjes J. Positron emission tomography/computed tomography for staging of bladder cancer: a continuing clinical controversy. Eur Urol. 2023;83(2):95–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2022.09.017","Liang H., Yang Q., Sun H., Xu Y., Wang J., Huang W., et al. The vascular and morphological characteristics of tumors under narrow-band imaging as predictors for the grade and stage of bladder cancer: a prospective and multi-center study. Ann Med. 2023;55(2):2281656. DOI: 10.1080/07853890.2023.2281656","Jin Y.H., Zeng X.T., Liu T.Z., Bai Z.M., Dou Z.L., Ding D.G., et al. Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer: a clinical practice guideline (2021 edition). Mil Med Res. 2022;9(1):44. DOI: 10.1186/s40779-022-00406-y","Lenis A.T., Lec P.M., Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980–91. DOI: 10.1001/jama.2020.17598","Contieri R., Pichler R., Del Giudice F., Marcq G., Gallioli A., Albisinni S., et al. Variation in follow-up after radical cystectomy for bladder cancer-an inventory roundtable and literature review. J Clin Med. 2024;13(9):2637. DOI: 10.3390/jcm13092637","Ghoreifi A., Allgood E., Whang G., Douglawi A., Yu W., Cai J., et al. Risk factors and natural history of parastomal hernia after radical cystectomy and ileal conduit. BJU Int. 2022;130(3):381–8. DOI: 10.1111/bju.15658","Ferlay J., Ervik M., Lam F., Laversanne M., Colombet M., Mery L., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2024. [cited 23 Aug 2024] Available from: https://gco.iarc.who.int/today","Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак мочевого пузыря. М.; 2023. Режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/11/rak-mochevogo-puzyrya_23.pdf (дата обращения: 10.09.2024).","Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. М.: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ; 2024.","Safiri S., Kolahi A. A., Naghavi M. Global, regional and national burden of bladder cancer and its attributable risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2019. BMJ global health. 2021;6(11):e004128. DOI: 10.1186/s40779-024-00569-w","Vlachostergios P.J., Faltas B.M. The molecular limitations of biomarker research in bladder cancer. World J Urol. 2019;37(5):837–48. DOI: 10.1007/s00345-018-2462-9","Borgheresi A., Agostini A., Sternardi F., Cesari E., Ventura F., Ottaviani L., et al. Vascular Enlargement as a Predictor of Nodal Involvement in Bladder Cancer. Diagnostics (Basel). 2023;13(13):2227. DOI: 10.3390/diagnostics13132227","Babjuk M., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., Dominguez Escrig J.L., et al. European Association of Urology Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, and carcinoma in situ). Eur Urol. 2022;81(1):75–94. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.010","Alfred Witjes J., Max Bruins H., Carrión A., Cathomas R., Compérat E., Efstathiou J.A., et al. European Association of Urology Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: Summary of the 2023 Guidelines. Eur Urol. 2024;85(1):17–31. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.08.016","Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря. Злокачественные опухоли. 2023;13(3S2-1):620–39. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-620-639","Rai A., Hsieh A., Smith A. Contemporary diagnosis and management of pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int. 2022;130(3):285–90. DOI: 10.1111/bju.15689","Li C., Gu Z., Ni P., Zhang W., Yang F., Li W., et al. The value of contrast-enhanced ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of bladder cancer. J Cancer Res Ther. 2021;17(5):1179–85. DOI: 10.4103/jcrt.jcrt_1056_21","Berce V., Rataj N., Dorič M., Zorko A., Kolarič T. Association between the clinical, laboratory and ultrasound characteristics and the etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Children (Basel). 2023;10(10):1589. DOI: 10.3390/children10101589","Xu C., Zhang Z., Wang H., Song Q., Wei R., Yu Y., et al. A new tool for distinguishing muscle invasive and non-muscle invasive bladder cancer: the initial application of flexible ultrasound bronchoscope in bladder tumor staging. PLoS One. 2014;9(4):e92385. DOI: 10.1371/journal.pone.0092385","Russell G., Strnad B.S., Ludwig D.R., Middleton W.D., Itani M., Khot R., et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for Image-Guided Procedures. Tech Vasc Interv Radiol. 2023;26(3):100913. DOI: 10.1016/j.tvir.2023.100913","Feng Y., Hao Y., Wang Y., Song W., Zhang S., Ni D., et al. Ultrasound molecular imaging of bladder cancer via extradomain B fibronectin-targeted biosynthetic GVs. Int J Nanomedicine. 2023;18:4871–84. DOI: 10.2147/IJN.S412422","Fournier L., de La Taille T., Chauvierre C. Microbubbles for human diagnosis and therapy. Biomaterials. 2023;294:122025. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2023.122025","Panebianco V. VI-RADS for the diagnosis and management of urinary bladder cancer. Eur Radiol. 2023;33(10):7209–11. DOI: 10.1007/s00330-023-09677-y","Del Giudice F., Flammia R.S., Pecoraro M., Moschini M., D’Andrea D., Messina E., et al. The accuracy of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS): an updated comprehensive multi-institutional, multi-readers systematic review and meta-analysis from diagnostic evidence into future clinical recommendations. World J Urol. 2022;40(7):1617–28. DOI: 10.1007/s00345-022-03969-6","Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А., Усова А.В., Табакаев С.А. Возможности объемной сегментации опухоли по данным диффузионно-взвешенной МРТ в прогнозировании и оценке эффективности химиотерапии при раке мочевого пузыря. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):25–35. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-25-35","Cressoni M., Cozzi A., Schiaffino S., Cadringher P., Vitali P., Basso G., et al. Computation of contrast-enhanced perfusion using only two CT scan phases: a proof-of-concept study on abdominal organs. Eur Radiol Exp. 2022;6(1):37. DOI: 10.1186/s41747-022-00292-y","Ломоносова Е.В., Гольбиц А.Б., Рубцова Н.А., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Перфузионная компьютерная томография в диагностике заболеваний почек (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2023;27(2):85–98. DOI: 10.24835/1607-0763-1220","Oprea-Lager D.E., MacLennan S., Bjartell A., Briganti A., Burger I.A., de Jong I., et al. European Association of Nuclear Medicine Focus 5: consensus on molecular imaging and theranostics in prostate cancer. Eur Urol. 2024;85(1):49–60. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.09.003","El-Kawy O.A., Abdelaziz G. Preparation, characterization and evaluation of [125I]-pirarubicin: A new therapeutic agent for urinary bladder cancer with potential for use as theranostic agent. Applied radiation and isotopes: including data, instrumentation and methods for use in agriculture, industry and medicine. 2022;179:110007. DOI: 10.1016/j.apradiso.2021.110007","Tumedei M.M., Ravaioli S., Matteucci F., Celli M., De Giorgi U., Gunelli R., et al. Spotlight on PSMA as a new theranostic biomarker for bladder cancer. Sci Rep. 2021;11(1):9777. DOI: 10.1038/s41598-021-89160-0","Садулаева Т.А., Эдильгиреева Л.А., Бимурзаева М.Б., Морозов А.О. Использование искусственного интеллекта в цистоскопической диагностике рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2023;19(2):146–52. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-2-148-152","Bouchelouche K. PET/CT in bladder cancer: an update. Semin Nucl Med, 2022;52(4):475–85. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2021.12.004","Zhan Y., Zhang G., Li M., Zhou X. Whole-body MRI vs. PET/CT for the detection of bone metastases in patients with prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2021;11:633833. DOI: 10.3389/fonc.2021.633833","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2022;18(2):123–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-123-128","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):5–12. DOI: 10.24060/2076-3093-2024-14-1-5-12","Каприн А.Д., Рубцова Н.А., Кабанов Д.О., Гольбиц А.Б., Воробьев Н.В., Пильчук П.С. Опыт применения системы VI-RADS в оценке глубины инвазии опухолей мочевого пузыря. Медицинская визуализация. 2023;27(3):118–29. DOI: 10.24835/1607-0763-1242","Zhang H.P., Liang R.X., Lin X.Y., Xue E.S., Ye Q., Zhu Y.F. Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and grading of bladder urothelial carcinoma. BMC Med Imaging. 2024;24(1):26. DOI: 10.1186/s12880-024-01199-3","Mo X., Cui Y., Yuan J., Hang Z., Jiang X., Duan G., et al. Study on a new “One-stop-shop” scan protocol combining brain CT perfusion and head-and-neck CT angiography by using 256-detector CT for stroke patients. Eur J Radiol. 2022;154:110426. DOI: 10.1016/j.ejrad.2022.110426","Ronot M., Leporq B., Van Beers B.E., Vilgrain V. CT and MR perfusion techniques to assess diffuse liver disease. Abdom Radiol (NY). 2020;45(11):3496–506. DOI: 10.1007/s00261-019-02338-z","Li W., Su Z.Z., Kang J.H., Xie X.Y., Xie X.H., Zhuang B.W. Application of contrast-enhanced ultrasonography for large cell neuroendocrine carcinoma in the urinary bladder: a case report. BMC Med Imaging. 2020;20(1):46. DOI: 10.1186/s12880-020-00447-6","Dietrich C.F., Nolsøe C.P., Barr R.G., Berzigotti A., Burns P.N., Cantisani V., et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver — Update 2020 — WFUMB in cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall Med. 2020;41(5):562–85. DOI: 10.1055/a-1177-0530","Golemati S., Cokkinos D.D. Recent advances in vascular ultrasound imaging technology and their clinical implications. Ultrasonics. 2022;119:106599. DOI: 10.1016/j.ultras.2021.106599","Liu X., Liu D., Long M., Chen F. Application value of ultrasonic contrast imaging and ultrasonic parameters in post-transplant renal surgery. Front Med (Lausanne). 2024;11:1397884. DOI: 10.3389/fmed.2024.1397884","Oglat A.A. A review of ultrasound contrast media. F1000Res. 2024;12:1444. DOI: 10.12688/f1000research.140131.2","Deng XH, Du ZS, Wu ZG, Chen Y, Wu XY, Tang LN. The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Detection of Sentinel Lymph Nodes in Malignant Melanoma. J Ultrasound Med. 2023 May;42(5):1015–22. DOI: 10.1002/jum.16110","Galiya R, Stanislav K, Jawdat J, Benjamin H, Boris C. Pediatric urothelial bladder neoplasm. J Pediatr Urol. 2022 Dec;18(6):833.e1–e4. DOI: 10.1016/j.jpurol.2022.06.026","Ng K., Stenzl A., Sharma A., Vasdev N. Urinary biomarkers in bladder cancer: A review of the current landscape and future directions. Urol Oncol. 2021;39(1):41–51. DOI: 10.1016/j.urolonc.2020.08.016","Muin D., Laukhtina E., Hacker M., Shariat S.F. PET in bladder cancer imaging. Curr Opin Urol. 2023;33(3):206–10. DOI: 10.1097/MOU.0000000000001090","Kozikowski M, Suarez-Ibarrola R, Osiecki R, Bilski K, Gratzke C, Shariat SF, Miernik A, Dobruch J. Role of Radiomics in the Prediction of Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2022 May;8(3):728–38. DOI: 10.1016/j.euf.2021.05.005","Qureshi T.A., Chen X., Xie Y., Sakatani T., Kita Y., Kobayashi T. et al. MRI/RNA-Seq-Based Radiogenomics and Artificial Intelligence for More Accurate Staging of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Int J Mol Sci. 2023;25(1):88. DOI: 10.3390/ijms25010088","Panebianco V., Briganti A., Boellaard T.N., Catto J., Comperat E., Efstathiou J., et al. Clinical application of bladder MRI and the Vesical Imaging-Reporting and Data System. Nat Rev Urol. 2024;21(4):243–51. DOI: 10.1038/s41585-023-00830-2","Mertens L.S., Meijer R.P., Alfred Witjes J. Positron emission tomography/computed tomography for staging of bladder cancer: a continuing clinical controversy. Eur Urol. 2023;83(2):95–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2022.09.017","Liang H., Yang Q., Sun H., Xu Y., Wang J., Huang W., et al. The vascular and morphological characteristics of tumors under narrow-band imaging as predictors for the grade and stage of bladder cancer: a prospective and multi-center study. Ann Med. 2023;55(2):2281656. DOI: 10.1080/07853890.2023.2281656","Jin Y.H., Zeng X.T., Liu T.Z., Bai Z.M., Dou Z.L., Ding D.G., et al. Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer: a clinical practice guideline (2021 edition). Mil Med Res. 2022;9(1):44. DOI: 10.1186/s40779-022-00406-y","Lenis A.T., Lec P.M., Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980–91. DOI: 10.1001/jama.2020.17598","Contieri R., Pichler R., Del Giudice F., Marcq G., Gallioli A., Albisinni S., et al. Variation in follow-up after radical cystectomy for bladder cancer-an inventory roundtable and literature review. J Clin Med. 2024;13(9):2637. DOI: 10.3390/jcm13092637","Ghoreifi A., Allgood E., Whang G., Douglawi A., Yu W., Cai J., et al. Risk factors and natural history of parastomal hernia after radical cystectomy and ileal conduit. BJU Int. 2022;130(3):381–8. DOI: 10.1111/bju.15658"],"dc.citation.ru":["Ferlay J., Ervik M., Lam F., Laversanne M., Colombet M., Mery L., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2024. [cited 23 Aug 2024] Available from: https://gco.iarc.who.int/today","Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак мочевого пузыря. М.; 2023. Режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/11/rak-mochevogo-puzyrya_23.pdf (дата обращения: 10.09.2024).","Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. М.: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ; 2024.","Safiri S., Kolahi A. A., Naghavi M. Global, regional and national burden of bladder cancer and its attributable risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2019. BMJ global health. 2021;6(11):e004128. DOI: 10.1186/s40779-024-00569-w","Vlachostergios P.J., Faltas B.M. The molecular limitations of biomarker research in bladder cancer. World J Urol. 2019;37(5):837–48. DOI: 10.1007/s00345-018-2462-9","Borgheresi A., Agostini A., Sternardi F., Cesari E., Ventura F., Ottaviani L., et al. Vascular Enlargement as a Predictor of Nodal Involvement in Bladder Cancer. Diagnostics (Basel). 2023;13(13):2227. DOI: 10.3390/diagnostics13132227","Babjuk M., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., Dominguez Escrig J.L., et al. European Association of Urology Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, and carcinoma in situ). Eur Urol. 2022;81(1):75–94. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.010","Alfred Witjes J., Max Bruins H., Carrión A., Cathomas R., Compérat E., Efstathiou J.A., et al. European Association of Urology Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: Summary of the 2023 Guidelines. Eur Urol. 2024;85(1):17–31. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.08.016","Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря. Злокачественные опухоли. 2023;13(3S2-1):620–39. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-620-639","Rai A., Hsieh A., Smith A. Contemporary diagnosis and management of pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int. 2022;130(3):285–90. DOI: 10.1111/bju.15689","Li C., Gu Z., Ni P., Zhang W., Yang F., Li W., et al. The value of contrast-enhanced ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of bladder cancer. J Cancer Res Ther. 2021;17(5):1179–85. DOI: 10.4103/jcrt.jcrt_1056_21","Berce V., Rataj N., Dorič M., Zorko A., Kolarič T. Association between the clinical, laboratory and ultrasound characteristics and the etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Children (Basel). 2023;10(10):1589. DOI: 10.3390/children10101589","Xu C., Zhang Z., Wang H., Song Q., Wei R., Yu Y., et al. A new tool for distinguishing muscle invasive and non-muscle invasive bladder cancer: the initial application of flexible ultrasound bronchoscope in bladder tumor staging. PLoS One. 2014;9(4):e92385. DOI: 10.1371/journal.pone.0092385","Russell G., Strnad B.S., Ludwig D.R., Middleton W.D., Itani M., Khot R., et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for Image-Guided Procedures. Tech Vasc Interv Radiol. 2023;26(3):100913. DOI: 10.1016/j.tvir.2023.100913","Feng Y., Hao Y., Wang Y., Song W., Zhang S., Ni D., et al. Ultrasound molecular imaging of bladder cancer via extradomain B fibronectin-targeted biosynthetic GVs. Int J Nanomedicine. 2023;18:4871–84. DOI: 10.2147/IJN.S412422","Fournier L., de La Taille T., Chauvierre C. Microbubbles for human diagnosis and therapy. Biomaterials. 2023;294:122025. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2023.122025","Panebianco V. VI-RADS for the diagnosis and management of urinary bladder cancer. Eur Radiol. 2023;33(10):7209–11. DOI: 10.1007/s00330-023-09677-y","Del Giudice F., Flammia R.S., Pecoraro M., Moschini M., D’Andrea D., Messina E., et al. The accuracy of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS): an updated comprehensive multi-institutional, multi-readers systematic review and meta-analysis from diagnostic evidence into future clinical recommendations. World J Urol. 2022;40(7):1617–28. DOI: 10.1007/s00345-022-03969-6","Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А., Усова А.В., Табакаев С.А. Возможности объемной сегментации опухоли по данным диффузионно-взвешенной МРТ в прогнозировании и оценке эффективности химиотерапии при раке мочевого пузыря. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):25–35. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-25-35","Cressoni M., Cozzi A., Schiaffino S., Cadringher P., Vitali P., Basso G., et al. Computation of contrast-enhanced perfusion using only two CT scan phases: a proof-of-concept study on abdominal organs. Eur Radiol Exp. 2022;6(1):37. DOI: 10.1186/s41747-022-00292-y","Ломоносова Е.В., Гольбиц А.Б., Рубцова Н.А., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Перфузионная компьютерная томография в диагностике заболеваний почек (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2023;27(2):85–98. DOI: 10.24835/1607-0763-1220","Oprea-Lager D.E., MacLennan S., Bjartell A., Briganti A., Burger I.A., de Jong I., et al. European Association of Nuclear Medicine Focus 5: consensus on molecular imaging and theranostics in prostate cancer. Eur Urol. 2024;85(1):49–60. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.09.003","El-Kawy O.A., Abdelaziz G. Preparation, characterization and evaluation of [125I]-pirarubicin: A new therapeutic agent for urinary bladder cancer with potential for use as theranostic agent. Applied radiation and isotopes: including data, instrumentation and methods for use in agriculture, industry and medicine. 2022;179:110007. DOI: 10.1016/j.apradiso.2021.110007","Tumedei M.M., Ravaioli S., Matteucci F., Celli M., De Giorgi U., Gunelli R., et al. Spotlight on PSMA as a new theranostic biomarker for bladder cancer. Sci Rep. 2021;11(1):9777. DOI: 10.1038/s41598-021-89160-0","Садулаева Т.А., Эдильгиреева Л.А., Бимурзаева М.Б., Морозов А.О. Использование искусственного интеллекта в цистоскопической диагностике рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2023;19(2):146–52. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-2-148-152","Bouchelouche K. PET/CT in bladder cancer: an update. Semin Nucl Med, 2022;52(4):475–85. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2021.12.004","Zhan Y., Zhang G., Li M., Zhou X. Whole-body MRI vs. PET/CT for the detection of bone metastases in patients with prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2021;11:633833. DOI: 10.3389/fonc.2021.633833","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2022;18(2):123–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-123-128","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):5–12. DOI: 10.24060/2076-3093-2024-14-1-5-12","Каприн А.Д., Рубцова Н.А., Кабанов Д.О., Гольбиц А.Б., Воробьев Н.В., Пильчук П.С. Опыт применения системы VI-RADS в оценке глубины инвазии опухолей мочевого пузыря. Медицинская визуализация. 2023;27(3):118–29. DOI: 10.24835/1607-0763-1242","Zhang H.P., Liang R.X., Lin X.Y., Xue E.S., Ye Q., Zhu Y.F. Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and grading of bladder urothelial carcinoma. BMC Med Imaging. 2024;24(1):26. DOI: 10.1186/s12880-024-01199-3","Mo X., Cui Y., Yuan J., Hang Z., Jiang X., Duan G., et al. Study on a new “One-stop-shop” scan protocol combining brain CT perfusion and head-and-neck CT angiography by using 256-detector CT for stroke patients. Eur J Radiol. 2022;154:110426. DOI: 10.1016/j.ejrad.2022.110426","Ronot M., Leporq B., Van Beers B.E., Vilgrain V. CT and MR perfusion techniques to assess diffuse liver disease. Abdom Radiol (NY). 2020;45(11):3496–506. DOI: 10.1007/s00261-019-02338-z","Li W., Su Z.Z., Kang J.H., Xie X.Y., Xie X.H., Zhuang B.W. Application of contrast-enhanced ultrasonography for large cell neuroendocrine carcinoma in the urinary bladder: a case report. BMC Med Imaging. 2020;20(1):46. DOI: 10.1186/s12880-020-00447-6","Dietrich C.F., Nolsøe C.P., Barr R.G., Berzigotti A., Burns P.N., Cantisani V., et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver — Update 2020 — WFUMB in cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall Med. 2020;41(5):562–85. DOI: 10.1055/a-1177-0530","Golemati S., Cokkinos D.D. Recent advances in vascular ultrasound imaging technology and their clinical implications. Ultrasonics. 2022;119:106599. DOI: 10.1016/j.ultras.2021.106599","Liu X., Liu D., Long M., Chen F. Application value of ultrasonic contrast imaging and ultrasonic parameters in post-transplant renal surgery. Front Med (Lausanne). 2024;11:1397884. DOI: 10.3389/fmed.2024.1397884","Oglat A.A. A review of ultrasound contrast media. F1000Res. 2024;12:1444. DOI: 10.12688/f1000research.140131.2","Deng XH, Du ZS, Wu ZG, Chen Y, Wu XY, Tang LN. The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Detection of Sentinel Lymph Nodes in Malignant Melanoma. J Ultrasound Med. 2023 May;42(5):1015–22. DOI: 10.1002/jum.16110","Galiya R, Stanislav K, Jawdat J, Benjamin H, Boris C. Pediatric urothelial bladder neoplasm. J Pediatr Urol. 2022 Dec;18(6):833.e1–e4. DOI: 10.1016/j.jpurol.2022.06.026","Ng K., Stenzl A., Sharma A., Vasdev N. Urinary biomarkers in bladder cancer: A review of the current landscape and future directions. Urol Oncol. 2021;39(1):41–51. DOI: 10.1016/j.urolonc.2020.08.016","Muin D., Laukhtina E., Hacker M., Shariat S.F. PET in bladder cancer imaging. Curr Opin Urol. 2023;33(3):206–10. DOI: 10.1097/MOU.0000000000001090","Kozikowski M, Suarez-Ibarrola R, Osiecki R, Bilski K, Gratzke C, Shariat SF, Miernik A, Dobruch J. Role of Radiomics in the Prediction of Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2022 May;8(3):728–38. DOI: 10.1016/j.euf.2021.05.005","Qureshi T.A., Chen X., Xie Y., Sakatani T., Kita Y., Kobayashi T. et al. MRI/RNA-Seq-Based Radiogenomics and Artificial Intelligence for More Accurate Staging of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Int J Mol Sci. 2023;25(1):88. DOI: 10.3390/ijms25010088","Panebianco V., Briganti A., Boellaard T.N., Catto J., Comperat E., Efstathiou J., et al. Clinical application of bladder MRI and the Vesical Imaging-Reporting and Data System. Nat Rev Urol. 2024;21(4):243–51. DOI: 10.1038/s41585-023-00830-2","Mertens L.S., Meijer R.P., Alfred Witjes J. Positron emission tomography/computed tomography for staging of bladder cancer: a continuing clinical controversy. Eur Urol. 2023;83(2):95–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2022.09.017","Liang H., Yang Q., Sun H., Xu Y., Wang J., Huang W., et al. The vascular and morphological characteristics of tumors under narrow-band imaging as predictors for the grade and stage of bladder cancer: a prospective and multi-center study. Ann Med. 2023;55(2):2281656. DOI: 10.1080/07853890.2023.2281656","Jin Y.H., Zeng X.T., Liu T.Z., Bai Z.M., Dou Z.L., Ding D.G., et al. Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer: a clinical practice guideline (2021 edition). Mil Med Res. 2022;9(1):44. DOI: 10.1186/s40779-022-00406-y","Lenis A.T., Lec P.M., Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980–91. DOI: 10.1001/jama.2020.17598","Contieri R., Pichler R., Del Giudice F., Marcq G., Gallioli A., Albisinni S., et al. Variation in follow-up after radical cystectomy for bladder cancer-an inventory roundtable and literature review. J Clin Med. 2024;13(9):2637. DOI: 10.3390/jcm13092637","Ghoreifi A., Allgood E., Whang G., Douglawi A., Yu W., Cai J., et al. Risk factors and natural history of parastomal hernia after radical cystectomy and ileal conduit. BJU Int. 2022;130(3):381–8. DOI: 10.1111/bju.15658"],"dc.citation.en":["Ferlay J., Ervik M., Lam F., Laversanne M., Colombet M., Mery L., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2024. [cited 23 Aug 2024] Available from: https://gco.iarc.who.int/today","Клинические рекомендации МЗ РФ. Рак мочевого пузыря. М.; 2023. Режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2023/11/rak-mochevogo-puzyrya_23.pdf (дата обращения: 10.09.2024).","Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. М.: МНИОИ им. П.А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ; 2024.","Safiri S., Kolahi A. A., Naghavi M. Global, regional and national burden of bladder cancer and its attributable risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2019. BMJ global health. 2021;6(11):e004128. DOI: 10.1186/s40779-024-00569-w","Vlachostergios P.J., Faltas B.M. The molecular limitations of biomarker research in bladder cancer. World J Urol. 2019;37(5):837–48. DOI: 10.1007/s00345-018-2462-9","Borgheresi A., Agostini A., Sternardi F., Cesari E., Ventura F., Ottaviani L., et al. Vascular Enlargement as a Predictor of Nodal Involvement in Bladder Cancer. Diagnostics (Basel). 2023;13(13):2227. DOI: 10.3390/diagnostics13132227","Babjuk M., Burger M., Capoun O., Cohen D., Compérat E.M., Dominguez Escrig J.L., et al. European Association of Urology Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, and carcinoma in situ). Eur Urol. 2022;81(1):75–94. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.010","Alfred Witjes J., Max Bruins H., Carrión A., Cathomas R., Compérat E., Efstathiou J.A., et al. European Association of Urology Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: Summary of the 2023 Guidelines. Eur Urol. 2024;85(1):17–31. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.08.016","Гладков О.А., Булычкин П.В., Волкова М.И., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Носов Д.А. Рак мочевого пузыря. Злокачественные опухоли. 2023;13(3S2-1):620–39. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-620-639","Rai A., Hsieh A., Smith A. Contemporary diagnosis and management of pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int. 2022;130(3):285–90. DOI: 10.1111/bju.15689","Li C., Gu Z., Ni P., Zhang W., Yang F., Li W., et al. The value of contrast-enhanced ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of bladder cancer. J Cancer Res Ther. 2021;17(5):1179–85. DOI: 10.4103/jcrt.jcrt_1056_21","Berce V., Rataj N., Dorič M., Zorko A., Kolarič T. Association between the clinical, laboratory and ultrasound characteristics and the etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Children (Basel). 2023;10(10):1589. DOI: 10.3390/children10101589","Xu C., Zhang Z., Wang H., Song Q., Wei R., Yu Y., et al. A new tool for distinguishing muscle invasive and non-muscle invasive bladder cancer: the initial application of flexible ultrasound bronchoscope in bladder tumor staging. PLoS One. 2014;9(4):e92385. DOI: 10.1371/journal.pone.0092385","Russell G., Strnad B.S., Ludwig D.R., Middleton W.D., Itani M., Khot R., et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for Image-Guided Procedures. Tech Vasc Interv Radiol. 2023;26(3):100913. DOI: 10.1016/j.tvir.2023.100913","Feng Y., Hao Y., Wang Y., Song W., Zhang S., Ni D., et al. Ultrasound molecular imaging of bladder cancer via extradomain B fibronectin-targeted biosynthetic GVs. Int J Nanomedicine. 2023;18:4871–84. DOI: 10.2147/IJN.S412422","Fournier L., de La Taille T., Chauvierre C. Microbubbles for human diagnosis and therapy. Biomaterials. 2023;294:122025. DOI: 10.1016/j.biomaterials.2023.122025","Panebianco V. VI-RADS for the diagnosis and management of urinary bladder cancer. Eur Radiol. 2023;33(10):7209–11. DOI: 10.1007/s00330-023-09677-y","Del Giudice F., Flammia R.S., Pecoraro M., Moschini M., D’Andrea D., Messina E., et al. The accuracy of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS): an updated comprehensive multi-institutional, multi-readers systematic review and meta-analysis from diagnostic evidence into future clinical recommendations. World J Urol. 2022;40(7):1617–28. DOI: 10.1007/s00345-022-03969-6","Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А., Усова А.В., Табакаев С.А. Возможности объемной сегментации опухоли по данным диффузионно-взвешенной МРТ в прогнозировании и оценке эффективности химиотерапии при раке мочевого пузыря. Сибирский онкологический журнал. 2023;22(3):25–35. DOI: 10.21294/1814-4861-2023-22-3-25-35","Cressoni M., Cozzi A., Schiaffino S., Cadringher P., Vitali P., Basso G., et al. Computation of contrast-enhanced perfusion using only two CT scan phases: a proof-of-concept study on abdominal organs. Eur Radiol Exp. 2022;6(1):37. DOI: 10.1186/s41747-022-00292-y","Ломоносова Е.В., Гольбиц А.Б., Рубцова Н.А., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Перфузионная компьютерная томография в диагностике заболеваний почек (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2023;27(2):85–98. DOI: 10.24835/1607-0763-1220","Oprea-Lager D.E., MacLennan S., Bjartell A., Briganti A., Burger I.A., de Jong I., et al. European Association of Nuclear Medicine Focus 5: consensus on molecular imaging and theranostics in prostate cancer. Eur Urol. 2024;85(1):49–60. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.09.003","El-Kawy O.A., Abdelaziz G. Preparation, characterization and evaluation of [125I]-pirarubicin: A new therapeutic agent for urinary bladder cancer with potential for use as theranostic agent. Applied radiation and isotopes: including data, instrumentation and methods for use in agriculture, industry and medicine. 2022;179:110007. DOI: 10.1016/j.apradiso.2021.110007","Tumedei M.M., Ravaioli S., Matteucci F., Celli M., De Giorgi U., Gunelli R., et al. Spotlight on PSMA as a new theranostic biomarker for bladder cancer. Sci Rep. 2021;11(1):9777. DOI: 10.1038/s41598-021-89160-0","Садулаева Т.А., Эдильгиреева Л.А., Бимурзаева М.Б., Морозов А.О. Использование искусственного интеллекта в цистоскопической диагностике рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2023;19(2):146–52. DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-2-148-152","Bouchelouche K. PET/CT in bladder cancer: an update. Semin Nucl Med, 2022;52(4):475–85. DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2021.12.004","Zhan Y., Zhang G., Li M., Zhou X. Whole-body MRI vs. PET/CT for the detection of bone metastases in patients with prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2021;11:633833. DOI: 10.3389/fonc.2021.633833","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2022;18(2):123–8. DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-123-128","Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Выживаемость пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):5–12. DOI: 10.24060/2076-3093-2024-14-1-5-12","Каприн А.Д., Рубцова Н.А., Кабанов Д.О., Гольбиц А.Б., Воробьев Н.В., Пильчук П.С. Опыт применения системы VI-RADS в оценке глубины инвазии опухолей мочевого пузыря. Медицинская визуализация. 2023;27(3):118–29. DOI: 10.24835/1607-0763-1242","Zhang H.P., Liang R.X., Lin X.Y., Xue E.S., Ye Q., Zhu Y.F. Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and grading of bladder urothelial carcinoma. BMC Med Imaging. 2024;24(1):26. DOI: 10.1186/s12880-024-01199-3","Mo X., Cui Y., Yuan J., Hang Z., Jiang X., Duan G., et al. Study on a new “One-stop-shop” scan protocol combining brain CT perfusion and head-and-neck CT angiography by using 256-detector CT for stroke patients. Eur J Radiol. 2022;154:110426. DOI: 10.1016/j.ejrad.2022.110426","Ronot M., Leporq B., Van Beers B.E., Vilgrain V. CT and MR perfusion techniques to assess diffuse liver disease. Abdom Radiol (NY). 2020;45(11):3496–506. DOI: 10.1007/s00261-019-02338-z","Li W., Su Z.Z., Kang J.H., Xie X.Y., Xie X.H., Zhuang B.W. Application of contrast-enhanced ultrasonography for large cell neuroendocrine carcinoma in the urinary bladder: a case report. BMC Med Imaging. 2020;20(1):46. DOI: 10.1186/s12880-020-00447-6","Dietrich C.F., Nolsøe C.P., Barr R.G., Berzigotti A., Burns P.N., Cantisani V., et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver — Update 2020 — WFUMB in cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultraschall Med. 2020;41(5):562–85. DOI: 10.1055/a-1177-0530","Golemati S., Cokkinos D.D. Recent advances in vascular ultrasound imaging technology and their clinical implications. Ultrasonics. 2022;119:106599. DOI: 10.1016/j.ultras.2021.106599","Liu X., Liu D., Long M., Chen F. Application value of ultrasonic contrast imaging and ultrasonic parameters in post-transplant renal surgery. Front Med (Lausanne). 2024;11:1397884. DOI: 10.3389/fmed.2024.1397884","Oglat A.A. A review of ultrasound contrast media. F1000Res. 2024;12:1444. DOI: 10.12688/f1000research.140131.2","Deng XH, Du ZS, Wu ZG, Chen Y, Wu XY, Tang LN. The Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Detection of Sentinel Lymph Nodes in Malignant Melanoma. J Ultrasound Med. 2023 May;42(5):1015–22. DOI: 10.1002/jum.16110","Galiya R, Stanislav K, Jawdat J, Benjamin H, Boris C. Pediatric urothelial bladder neoplasm. J Pediatr Urol. 2022 Dec;18(6):833.e1–e4. DOI: 10.1016/j.jpurol.2022.06.026","Ng K., Stenzl A., Sharma A., Vasdev N. Urinary biomarkers in bladder cancer: A review of the current landscape and future directions. Urol Oncol. 2021;39(1):41–51. DOI: 10.1016/j.urolonc.2020.08.016","Muin D., Laukhtina E., Hacker M., Shariat S.F. PET in bladder cancer imaging. Curr Opin Urol. 2023;33(3):206–10. DOI: 10.1097/MOU.0000000000001090","Kozikowski M, Suarez-Ibarrola R, Osiecki R, Bilski K, Gratzke C, Shariat SF, Miernik A, Dobruch J. Role of Radiomics in the Prediction of Muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2022 May;8(3):728–38. DOI: 10.1016/j.euf.2021.05.005","Qureshi T.A., Chen X., Xie Y., Sakatani T., Kita Y., Kobayashi T. et al. MRI/RNA-Seq-Based Radiogenomics and Artificial Intelligence for More Accurate Staging of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Int J Mol Sci. 2023;25(1):88. DOI: 10.3390/ijms25010088","Panebianco V., Briganti A., Boellaard T.N., Catto J., Comperat E., Efstathiou J., et al. Clinical application of bladder MRI and the Vesical Imaging-Reporting and Data System. Nat Rev Urol. 2024;21(4):243–51. DOI: 10.1038/s41585-023-00830-2","Mertens L.S., Meijer R.P., Alfred Witjes J. Positron emission tomography/computed tomography for staging of bladder cancer: a continuing clinical controversy. Eur Urol. 2023;83(2):95–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2022.09.017","Liang H., Yang Q., Sun H., Xu Y., Wang J., Huang W., et al. The vascular and morphological characteristics of tumors under narrow-band imaging as predictors for the grade and stage of bladder cancer: a prospective and multi-center study. Ann Med. 2023;55(2):2281656. DOI: 10.1080/07853890.2023.2281656","Jin Y.H., Zeng X.T., Liu T.Z., Bai Z.M., Dou Z.L., Ding D.G., et al. Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer: a clinical practice guideline (2021 edition). Mil Med Res. 2022;9(1):44. DOI: 10.1186/s40779-022-00406-y","Lenis A.T., Lec P.M., Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980–91. DOI: 10.1001/jama.2020.17598","Contieri R., Pichler R., Del Giudice F., Marcq G., Gallioli A., Albisinni S., et al. Variation in follow-up after radical cystectomy for bladder cancer-an inventory roundtable and literature review. J Clin Med. 2024;13(9):2637. DOI: 10.3390/jcm13092637","Ghoreifi A., Allgood E., Whang G., Douglawi A., Yu W., Cai J., et al. Risk factors and natural history of parastomal hernia after radical cystectomy and ileal conduit. BJU Int. 2022;130(3):381–8. DOI: 10.1111/bju.15658"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/8904"],"dc.date.accessioned_dt":"2025-07-09T13:58:48Z","dc.date.accessioned":["2025-07-09T13:58:48Z"],"dc.date.available":["2025-07-09T13:58:48Z"],"publication_grp":["123456789/8904"],"bi_4_dis_filter":["мультипараметрическая мрт\n|||\nмультипараметрическая МРТ","staging of bladder cancer\n|||\nstaging of bladder cancer","визуализация рака мочевого пузыря\n|||\nвизуализация рака мочевого пузыря","стандарты диагностики\n|||\nстандарты диагностики","bladder cancer\n|||\nbladder cancer","рак мочевого пузыря\n|||\nрак мочевого пузыря","radionuclide diagnostics\n|||\nradionuclide diagnostics","радионуклидная диагностика\n|||\nрадионуклидная диагностика","diagnostic standards\n|||\ndiagnostic standards","imaging of bladder cancer\n|||\nimaging of bladder cancer","стадирование рака мочевого пузыря\n|||\nстадирование рака мочевого пузыря","multiparametric mri\n|||\nmultiparametric MRI","perfusion ct\n|||\nperfusion CT","перфузионная кт\n|||\nперфузионная КТ","radiological diagnostics\n|||\nradiological diagnostics","лучевая диагностика\n|||\nлучевая диагностика"],"bi_4_dis_partial":["multiparametric MRI","мультипараметрическая МРТ","стадирование рака мочевого пузыря","perfusion CT","перфузионная КТ","staging of bladder cancer","radionuclide diagnostics","рак мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","diagnostic standards","радионуклидная диагностика","radiological diagnostics","bladder cancer","стандарты диагностики","imaging of bladder cancer","лучевая диагностика"],"bi_4_dis_value_filter":["multiparametric MRI","мультипараметрическая МРТ","стадирование рака мочевого пузыря","perfusion CT","перфузионная КТ","staging of bladder cancer","radionuclide diagnostics","рак мочевого пузыря","визуализация рака мочевого пузыря","diagnostic standards","радионуклидная диагностика","radiological diagnostics","bladder cancer","стандарты диагностики","imaging of bladder cancer","лучевая диагностика"],"bi_sort_1_sort":"multimodal approach to imaging and staging of bladder cancer: diagnostic standards and future trends","bi_sort_3_sort":"2025-07-09T13:58:48Z","read":["g0"],"_version_":1837178058568630272},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-05-11T14:44:30.279Z","search.uniqueid":"2-5097","search.resourcetype":2,"search.resourceid":5097,"handle":"123456789/6010","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2021-11-1-20-28"],"dc.abstract":["Background. Diagnosis of thyroid and mammary gland neoplasms is a persisting challenge. The common punch biopsy techniques exhibit significant drawbacks responsible for biasing the gland tumour inspection. The authors propose technical and methodological novelties in punch biopsy for improving the sensitivity and accuracy of neoplasm differential diagnosis in surgery.
Materials and methods. A control cohort of 1406 patients had a conventional punch biopsy without ultrasonic guidance, whereas the study cohort of 1870 patients had puncturing with a novel device suitable for voluminous thyroid and mammary gland neoplasm biopsy.
Results. A novel punch biopsy method is developed basing on the oscillation amplitude and tissue optical density determination. The novel puncture appliance and technique allowed an accuracy improvement of voluminous thyroid and mammary gland neoplasm puncture up to 90 %. No complications of thyroid neoplasm punch biopsy were observed in the study cohort. The control group exhibited the complications of impaired swallowing, local inflammation and haematomas at the puncture site.
Discussion. The punch biopsy technique based on the pulse oscillation amplitude and optical tissue density measurement was proved to allow an earlier detection of voluminous neoplasms compared to visual inspection, while an additional canal allows concurrent biopsy of the lesion-adjacent tissue and the assessment of therapeutic efficacy and disease progression.
Conclusion. Creative surgical approaches to punch biopsy based on emitter and optic sensor-geared pulse optometry and their implementing tool have been developed. The method improves the efficiency and accuracy of voluminous neoplasm differential diagnosis, provides control of treatment efficacy and prevents false positive and false negative detections.
","Введение. Проблема диагностики новообразований в щитовидной и молочных железах остается не до конца решенной. В частности, известные способы проведения пункционной биопсии обладают существенными недостатками, которые являются причинами ошибок в исследовании рака этих желез. Для улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.
Материалы и методы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а у группы наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, брали биопсийный материал инновационным способом пункционной биопсии новообразований щитовидной и молочной желез при помощи устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез.
Результаты. Разработан новый метод пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды осцилляций и значений оптической плотности тканей. Применение инновационного пункционного устройства повысило точность диагностики пункции объемных образований щитовидной и молочной желез до 90 %. При проведении пункционной биопсии новообразований щитовидной железы у пациентов группы наблюдения осложнений не наблюдали. У пациентов контрольной группы были выявлены такие осложнения, как нарушение функции глотания, локальные воспаления и гематомы в местах пункций.
Обсуждение. Показано, что способ пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и значений оптической плотности исследуемой ткани, позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно проявится при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
Заключение. Разработаны креативные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемником. Метод повышает эффективность и точность дифференциальной диагностики объемных новообразований, обеспечивает контроль эффективности лечения и предотвращения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
"],"dc.abstract.en":["Background. Diagnosis of thyroid and mammary gland neoplasms is a persisting challenge. The common punch biopsy techniques exhibit significant drawbacks responsible for biasing the gland tumour inspection. The authors propose technical and methodological novelties in punch biopsy for improving the sensitivity and accuracy of neoplasm differential diagnosis in surgery.
Materials and methods. A control cohort of 1406 patients had a conventional punch biopsy without ultrasonic guidance, whereas the study cohort of 1870 patients had puncturing with a novel device suitable for voluminous thyroid and mammary gland neoplasm biopsy.
Results. A novel punch biopsy method is developed basing on the oscillation amplitude and tissue optical density determination. The novel puncture appliance and technique allowed an accuracy improvement of voluminous thyroid and mammary gland neoplasm puncture up to 90 %. No complications of thyroid neoplasm punch biopsy were observed in the study cohort. The control group exhibited the complications of impaired swallowing, local inflammation and haematomas at the puncture site.
Discussion. The punch biopsy technique based on the pulse oscillation amplitude and optical tissue density measurement was proved to allow an earlier detection of voluminous neoplasms compared to visual inspection, while an additional canal allows concurrent biopsy of the lesion-adjacent tissue and the assessment of therapeutic efficacy and disease progression.
Conclusion. Creative surgical approaches to punch biopsy based on emitter and optic sensor-geared pulse optometry and their implementing tool have been developed. The method improves the efficiency and accuracy of voluminous neoplasm differential diagnosis, provides control of treatment efficacy and prevents false positive and false negative detections.
"],"subject":["puncture","punch biopsy","image-guided biopsy","ultrasonography","computed tomography","thyroid neoplasms","mammary neoplasms","pulse optometry","пункция","пункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем","ультрасонография","компьютерная томография","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","пульсооптометрия"],"subject_keyword":["puncture","puncture","punch biopsy","punch biopsy","image-guided biopsy","image-guided biopsy","ultrasonography","ultrasonography","computed tomography","computed tomography","thyroid neoplasms","thyroid neoplasms","mammary neoplasms","mammary neoplasms","pulse optometry","pulse optometry","пункция","пункция","пункционная биопсия","пункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем","биопсия под визуальным контролем","ультрасонография","ультрасонография","компьютерная томография","компьютерная томография","новообразования щитовидной железы","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","новообразования молочной железы","пульсооптометрия","пульсооптометрия"],"subject_ac":["puncture\n|||\npuncture","punch biopsy\n|||\npunch biopsy","image-guided biopsy\n|||\nimage-guided biopsy","ultrasonography\n|||\nultrasonography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","thyroid neoplasms\n|||\nthyroid neoplasms","mammary neoplasms\n|||\nmammary neoplasms","pulse optometry\n|||\npulse optometry","пункция\n|||\nпункция","пункционная биопсия\n|||\nпункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем\n|||\nбиопсия под визуальным контролем","ультрасонография\n|||\nультрасонография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","новообразования щитовидной железы\n|||\nновообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы\n|||\nновообразования молочной железы","пульсооптометрия\n|||\nпульсооптометрия"],"subject_tax_0_filter":["puncture\n|||\npuncture","punch biopsy\n|||\npunch biopsy","image-guided biopsy\n|||\nimage-guided biopsy","ultrasonography\n|||\nultrasonography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","thyroid neoplasms\n|||\nthyroid neoplasms","mammary neoplasms\n|||\nmammary neoplasms","pulse optometry\n|||\npulse optometry","пункция\n|||\nпункция","пункционная биопсия\n|||\nпункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем\n|||\nбиопсия под визуальным контролем","ультрасонография\n|||\nультрасонография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","новообразования щитовидной железы\n|||\nновообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы\n|||\nновообразования молочной железы","пульсооптометрия\n|||\nпульсооптометрия"],"subject_filter":["puncture\n|||\npuncture","punch biopsy\n|||\npunch biopsy","image-guided biopsy\n|||\nimage-guided biopsy","ultrasonography\n|||\nultrasonography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","thyroid neoplasms\n|||\nthyroid neoplasms","mammary neoplasms\n|||\nmammary neoplasms","pulse optometry\n|||\npulse optometry","пункция\n|||\nпункция","пункционная биопсия\n|||\nпункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем\n|||\nбиопсия под визуальным контролем","ультрасонография\n|||\nультрасонография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","новообразования щитовидной железы\n|||\nновообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы\n|||\nновообразования молочной железы","пульсооптометрия\n|||\nпульсооптометрия"],"dc.subject_mlt":["puncture","punch biopsy","image-guided biopsy","ultrasonography","computed tomography","thyroid neoplasms","mammary neoplasms","pulse optometry","пункция","пункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем","ультрасонография","компьютерная томография","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","пульсооптометрия"],"dc.subject":["puncture","punch biopsy","image-guided biopsy","ultrasonography","computed tomography","thyroid neoplasms","mammary neoplasms","pulse optometry","пункция","пункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем","ультрасонография","компьютерная томография","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","пульсооптометрия"],"dc.subject.en":["puncture","punch biopsy","image-guided biopsy","ultrasonography","computed tomography","thyroid neoplasms","mammary neoplasms","pulse optometry"],"title":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"title_keyword":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"title_ac":["a tool for thyroid and breast punch biopsy\n|||\nA Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез\n|||\nУстройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"dc.title_sort":"A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","dc.title_hl":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"dc.title_mlt":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"dc.title":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"dc.title_stored":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["A Tool for Thyroid and Breast Punch Biopsy"],"dc.abstract.ru":["Введение. Проблема диагностики новообразований в щитовидной и молочных железах остается не до конца решенной. В частности, известные способы проведения пункционной биопсии обладают существенными недостатками, которые являются причинами ошибок в исследовании рака этих желез. Для улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.
Материалы и методы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а у группы наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, брали биопсийный материал инновационным способом пункционной биопсии новообразований щитовидной и молочной желез при помощи устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез.
Результаты. Разработан новый метод пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды осцилляций и значений оптической плотности тканей. Применение инновационного пункционного устройства повысило точность диагностики пункции объемных образований щитовидной и молочной желез до 90 %. При проведении пункционной биопсии новообразований щитовидной железы у пациентов группы наблюдения осложнений не наблюдали. У пациентов контрольной группы были выявлены такие осложнения, как нарушение функции глотания, локальные воспаления и гематомы в местах пункций.
Обсуждение. Показано, что способ пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и значений оптической плотности исследуемой ткани, позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно проявится при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
Заключение. Разработаны креативные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемником. Метод повышает эффективность и точность дифференциальной диагностики объемных новообразований, обеспечивает контроль эффективности лечения и предотвращения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
"],"dc.fileName":["cover_article_565_ru_RU.png"],"dc.fileName.ru":["cover_article_565_ru_RU.png"],"dc.fullHTML":["Введение
В настоящее время проблема диагностики новообразований в щитовидной (ЩЖ) и молочных железах (МЖ) остается до конца не решенной, несмотря на широкие возможности современных методов исследования [1][2][3][4]. Основными нерешенными проблемами диагностики рака щитовидной железы методом пункционной биопсии являются субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений, высокий риск нагноения пункционной раны в результате попадания микроорганизмов через негерметичный спиралевидный канал и высокий риск возникновения аллергических реакций [5][6][7][8].
Известные способы проведения диагностической биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии подразумевают необходимость проведения исследований и установления локализации очага поражения [9][10][11]. При этом первоначально выбирают точку пункции, после чего вводят пункционную иглу, в процессе чего нередко возникают трудности в совмещении пункционной линии, т.е. хода пункционной иглы, с очагом. Это является причиной низкой точности попадания иглы в намеченную цель, что является значительным недостатком. При данных способах невозможна четкая визуализация пункционной иглы, что связано с небольшим диаметром иглы, отсутствием специальных «хомутов», усиливающих УЗИ-сигнал, или отклонением иглы от заданного хода, что может возникать при довольно глубоком расположении очага. Маркировка границ новообразования проводится врачом, поэтому данный способ можно считать субъективным, так как истинные границы новообразования могут не совпадать с обозначенными границами на коже, в связи с чем возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, при проведении компьютерной томографии больной получает лучевую нагрузку, что снижает безопасность метода [12].
Следующими недостатками существующих способов пункционной биопсии являются отсутствие фиксации пункционной иглы и введение ее самостоятельно методом «свободной руки» [13], что снижает точность пунктирования образования, повышает риск ятрогенных ошибок, например недостоверных результатов, а также субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений и доплеровской сонографии. Дело в том, что точность исследования зависит от опыта врача, класса аппарата и его оптимальной настройки, которые должны корректироваться для каждого пациента и каждого органа индивидуально. При ультразвуковой визуализации нет оценки новообразования на уровне То и определяются только имеющиеся патологические структуры, в связи с чем также возможны ложноотрицательные результаты. Невозможно произвести точную коррекцию траектории иглы в соответствии с расположением сосудистого русла прилежащих зон. Кроме этого, введение пункционной иглы осуществляют с коррекцией траектории иглы во время дыхательной экскурсии грудной клетки, которая нестабильна, поэтому пространственное расположение кровеносных сосудов в тканях также изменчиво.
Для улучшения качества забора материала и уменьшения ятрогенных осложнений при пункционной биопсии используются различные устройства. Их недостатком является наличие зазоров, поскольку они нарушают герметичность при взятии биопсийного материала. Зазоры позволяют воздуху и биологическим жидкостям попадать в пространство канала, что приводит к инфицированию и нагноению раны, а также к сепсису, интоксикации и локальным воспалительным процессам в различных органах и тканях из-за попадания воздушных бактерий в кровь [14]. Также устройства могут быть выполнены из материалов, вызывающих аллергическую реакцию тканей организма во время биопсии. Кроме того, устройства позволяют удалять кусочки ткани из канала не полностью, что затрудняет биопсию органа или ткани. К тому же предполагается узконаправленность, а значит, и небольшая площадь извлечения биопсийного материала [15]. Несомненным недостатком при проведении биопсии является вероятность широкого распространения и невозможность уточнения локализации образований, расположенных в органах и тканях, а это, в свою очередь, приводит к субъективной интерпретации данных исследования, ложноположительным, ложноотрицательным результатам и к повышению риска серьезных диагностических ошибок. Следующим недостатком известного устройства является трубчатый корпус, который при соединении не позволяет провести одноразовый полный осмотр всех сторон исследуемого органа или ткани, в результате чего время для взятия биопсийного материала увеличивается, а это, в свою очередь, доставляет пациенту дискомфорт. Наконец, наличие лишь одного канала приводит к невозможности одноэтапного отбора материала из разных точек образования, что снижает диагностическую ценность процедуры, а также увеличивает ее время. Кроме того, устройства имеют зажимное и регулирующее кольцо, которое при использовании может привести к травмированию тканей из-за их сдавливания.
Для улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.
Цель исследования — разработка креативного устройства для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез.
Материалы и методы
На базе хирургических отделений клинических больниц МЗ УР (РКДЦ, ГКБ № 9, РКОД им. С.Г. Примушко) была проведена дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы с помощью предложенных инновационных способов пункционной биопсии объемных образований и устройства для пункции объемных новообразований щитовидной железы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а группе наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, провели пункционную биопсию новым способом, предложенным авторами.
Проведение пункционной биопсии производят с помощью пульсооптометрии, в ходе которой определяют значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности ткани с использованием светодиодной оптопары. При этом иглу вводят в место перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, перпендикулярно ткани щитовидной железы [16].
На рисунке 1 представлена схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете. Поток излучения (Фе) от излучателя (И) частично отражается (о) от поверхности ткани (Т). Проникающее в ткань излучение (И-о) поглощается постоянными (б) и переменными (а), составляющими оптической плотности, обусловленными пульсовыми колебаниями патологической ткани (P). Часть излучения (в) рассеивается.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/1/ekwvTCvGMOVL8CBIvWzf02heDF4qoAqUpn32776n.png\")
Рисунок 1. Схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете: Фе — поток излучения, И — излучатель, П — фотоприемник, Т — поверхность ткани, P — патологическая ткань, а — переменные составляющие оптической плотности, б — постоянные составляющие оптической плотности, в — рассеянное излучение, о — отраженные лучи
Figure 1. Reflected beam pattern in pulsomotography, Фe — radiation flow; И — emitter; П — optic sensor; Т — tissue surface; P — lesion; a — variable optical density components; б — constant optical density components; в — scattered radiation; o — reflected beams
Для проведения пункции молочной железы пациент ложится на спину и задерживает дыхание на время проведения пульсооптометрии. Врач ставит светодиодную оптопару на исследуемую область и передвигает ее по ткани в радиальном направлении от дистальных отделов до параареолярной области по часовой стрелке. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 7,5–8,5, 10,75–20,71 мм и 0,02–0,08, 0,15–0,62 мм в паренхиме молочной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на молочной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований молочной железы пункцию не осуществляют.
При проведении пункции щитовидной железы пациента укладывают на спину и просят задержать дыхание на время проведения пульсооптометрии. Для сохранения положения головы используют валик, который укладывается под плечи (так голова остается запрокинутой на время всей процедуры). Сначала проводится ультразвуковое исследование для определения месторасположения ткани щитовидной железы. Затем врач ставит светодиодную оптопару на область щитовидной железы и передвигает ее от центра к периферии. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 9,4–10,6, 34,7–46,52 мм и 13,84–19,44, 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на щитовидной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований щитовидной железы пункцию не осуществляют.
Использование устройства для пункции объемных образований щитовидной железы позволило произвести эффективную диагностику данным способом. Прибор состоит из источника излучателя, фотодиода с системами для забора материала, двух полых цилиндрических каналов и микровинта, расположенного между ними. Действие микровинта изменяет расстояние между каналами — радиус окружности, расстояние между источником и излучением и фотодиодом, угол падения и отражения инфракрасных лучей [17][18].
В устройстве для пункции объемных новообразований, содержащем две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это позволяет проводить биопсию точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он назван периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Данные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.
Устройство для диагностики органной патологии работает следующим образом (рис. 2). Например, проводят дифференциальную диагностику новообразований щитовидной железы. Датчик прикладывается в проекции исследуемого органа. Вращая микровинт 8, приводят в движение шестерню 9, которая передвигает зубчатые рейки 7 относительно друг друга. При этом изменяется расстояние между источником излучения 1 и фотоприемником 2. Свет от излучателя 1, предварительно сфокусированный оптической системой 3, отражается от органов и тканей под углом, равным углу падения. Отраженный свет фокусируется оптической системой 3 на фотоприемнике 2. Фотоприемник преобразует излучение в электрический сигнал, который усиливается микропроцессорным усилителем 10. Преобразованные сигналы подаются на записывающее устройство, на котором отображается кривая изменения пульсовой и непульсовой оптической плотности в исследуемом органе. Определяют локальную амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) и локальную непульсовую оптическую плотность. При значениях АПО в интервалах 9,4–10,6 и 34,7–46,52 мм и локальной непульсовой оптической плотности в интервалах 13,84–19,44 и 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы проводят пункционную биопсию исследуемого образования. Биопсия проводится путем введения системы для забора материала 6 по центральному каналу 4 перпендикулярно к поверхности тела в ткань железы на выбранную глубину. Затем, вновь вращая микровинт, изменяют расстояние между каналами — радиус окружности, в пределах которой по периферическому каналу 5 производят 2–3 пункции пограничных тканей. Биоптаты отправляются на цитологическое исследование.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2021/1/r5RKCAmELHTtoyCAWGbkVx8lyRTeS5j3rdmkjALd.png\")
Рисунок 2. Схема устройства для пункции объемных новообразований: 1 — излучатель, 2 — фотоприемник, 3 — оптическая система фокусировки излучения, 4 — центральный канал, 5 — периферический канал, 6 — системы для забора материала, 7 — зубчатые рейки, 8 — микровинт, 9 — шестерня, 10 — микропроцессорный усилитель, 11 — рукоятка
Figure 2. Voluminous neoplasm puncture device diagram: 1 — emitter, 2 — optic sensor, 3 — optical radiation focusing system, 4 — central canal, 5 — peripheral canal, 6 — material sampling appliance, 7 — gear rails, 8 — fine adjustment, 9 — gear, 10 — microprocessor amplifier, 11 — handle
Результаты
Применение устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез повысило точность диагностики новообразований до 90 %.
При проведении пункционной биопсии новообразований ЩЖ (патент РФ № 2727742) у группы наблюдения осложнений не выявили, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения) (табл. 1).
Таблица 1. Виды осложнений при проведении пункций узловых образований щитовидных желез
Table 1. Types of thyroid nodule puncture complications
Виды осложнений | Группа | |||
наблюдения (n = 935) | сравнения (n = 703) | |||
абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 63 | 9 |
Кровотечение | 0 | 0 | 49 | 7 |
Затруднение глотания | 47 | 5 | 84 | 12 |
Воспаление | 10 | 1,1 | 43 | 6 |
В группе сравнения проводились пункции с использованием ультразвуковой навигации и без нее. В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных образованиях ЩЖ. После пункции в 84 (12 %) случаях пациенты ощущали затруднение глотания. Наиболее опасное осложнение — гематома — наблюдалось в области пункции у 63 (9 %) пациентов. Кровотечения возникали в 49 (7 %) случаев, чаще всего они были связаны с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий. У 43 (6 %) пациентов наблюдалось локальное воспаление в области пункции. В группе наблюдения в 47 (5 %) случаях отмечалось затруднение глотания, в 10 (1,1 %) случаях проявлялось воспаление в области пункции.
В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных размерах кист ЩЖ: при кисте размером меньше одного сантиметра — 615, при кисте размером больше одного сантиметра — 88. В первом случае среди осложнений было выявлено образование гематомы в области пункции у 55 (8 %) пациентов, во втором — у 8 (1%). К тому же после пункции кисты меньше одного сантиметра наблюдались кровотечения в 43 (6 %) случаях, связанные чаще всего с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий; при кисте больше одного сантиметра у 6 (1 %) пациентов. Также пациенты в 73 (10 %) случаях при кисте меньше одного сантиметра и в 11 (2%) случаях при кисте больше одного сантиметра отмечали затруднение глотания, что вызывало дискомфорт. У 37 (5 %) пациентов с кистой меньше одного сантиметра и у 6 (1 %) пациентов при пункции кисты больше одного сантиметра наблюдалось воспаление в области пункции (табл. 2).
Клинический пример 1. Больной К. обратился с жалобами 25.09.2017 г. на снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал отсутствие аппетита и ощущение «кома в горле». В данных лабораторных исследований изменений нет (TTГ — 2,5 мЕд/л, Та —315 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации и МPT щитовидной железы, проведенных 26.09.2017 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 27.09.2017 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 10,2 и 42,1 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. Заключение: аденома щитовидной железы. Осложнений при пункционной биопсии не было. 28.09.2018 г. была проведена повторная пункция — диагноз подтвержден.
Клинический пример 2. Больной С. обратился с жалобами 9.10.2018 г. на снижение массы тела на 2 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал общую слабость, ощущение «кома в горле» и отсутствие аппетита. В данных лабораторных исследований изменений нет (TТГ — 3,0 мЕд/л, Та — 13 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации, MPT щитовидной железы, проведенных 10.10.2018 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 11.10.2018 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 43,7 и 19,0 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы, для забора ткани. Полученный биоптат 12.10.2018 г. отправлен на цитологическое исследование, при котором был выставлен диагноз: рак щитовидной железы. Заключение: рак щитовидной железы степени То-. Осложнений при пункционной биопсии не было. Проведена тиреоидэктомия, при гистологическом исследовании диагноз подтвержден. При проведении пункционной биопсии новообразований МЖ (патент РФ №2712014) [16] у группы наблюдения было выявлено 2 осложнения в виде инфицирования, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения). В группе сравнения проводилась пункция МЖ как с помощью ультразвуковой навигации, так и без проведения УЗИ. Было проведено 703 пункции МЖ при различных образованиях. После пункции в 84 (12 %) случаях наблюдалась гематома. В 44 (6,3 %) случаях наблюдалось кровотечение. У 78 (11 %) пациентов наблюдалось инфицирование в месте пункции (табл. 3).
В работе были отмечены осложнения при проведении пункции различных размеров кист молочных желез. В группе сравнения наиболее частым осложнением при кисте МЖ размером менее 3 см явилось образование гематомы на месте пункции — у 18 (3 %) пациентов. Также на месте прокола возникало воспаление в 18 (3 %) случаях. В 10 (1 %) случаях наблюдалось кровотечение. В группе сравнения было проведено 547 обследований при кистах молочной железы размером более 3 см. Чаще остальных осложнений встречалась гематома; в 66 (9 %) случаях — возникновение болезненных ощущений в месте прокола. Кровотечение после пункции встречалось в 34 (5 %) случаях. У 60 (8 %) пациентов на месте прокола возникало воспаление, затрудняющее дальнейшее лечение (табл. 4).
Таблица 2. Осложнения при пункциях щитовидных желез при различных размерах кист
Table 2. Thyroid puncture complications at different cyst volumes
Осложнения | Размеры кист | |||||||
менее 1 см | более 1 см | |||||||
Группа | Группа | |||||||
наблюдения (n = 826) | сравнения | наблюдения (n = 109) | сравнения | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 55 | 8 | 0 | 0 | 8 | 1 |
Кровотечение | 0 | 0 | 43 | 6 | 0 | 0 | 6 | 1 |
Затруднение глотания | 41 | 4 | 73 | 10 | 6 | 1 | 11 | 2 |
Воспаление | 9 | 1 | 37 | 5 | 1 | 0,1 | 6 | 1 |
Таблица 3. Виды осложнений при проведении пункций молочных желез
Table 3. Types of breast puncture complications
Виды пункций | Группа | |||
наблюдения (n = 732) | сравнения (n = 703) | |||
абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 84 | 12 |
Кровотечение | 0 | 0 | 44 | 6,3 |
Инфицирование | 2 | 0,2 | 78 | 11 |
Таблица 4. Виды осложнений при различных размерах кист молочных желез
Table 4. Complications at different breast cyst sizes
Осложнения | Размеры кист | |||||||
менее 3 см | более 3 см | |||||||
группа | группа | |||||||
наблюдения (n = 206) | сравнения (n = 156) | наблюдения (n = 526) | сравнения (n = 547) | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 18 | 3 | 0 | 0 | 66 | 9 |
Кровотечение | 0 | 0 | 10 | 1 | 0 | 0 | 34 | 5 |
Инфицирование | 0 | 0 | 18 | 3 | 2 | 0,3 | 60 | 8 |
Приводим клинический пример. Больная А. обратилась с жалобами 19.10.2016 г. на наличие опухоли в левой молочной железе, которую заметила сама около 2 недель назад. При ультразвуковом исследовании МЖ 20.10.2016 г. выявлено образование диаметром 4 см на границе верхних квадрантов левой МЖ. 28.10.2016 г. произведена пункция опухоли левой МЖ тонкой иглой с выведением на экране ультразвукового сканера минимального расстояния не более 1 см между иглой и образованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, не менее 1 см между иглой и млечными протоками. Пункционная игла вводилась под прямым углом к коже, а к новообразованию — под углом 45° с непрерывной ультразвуковой визуализацией, пункционная биопсия была проведена в центральной части новообразования. Получено около 12 мл зеленоватой жидкости. 29.10.2016 г. при цитологическом исследовании содержимого иглы найдены элементы стенки кисты с явлениями воспаления: киста МЖ. Осложнений после проведения пункционной биопсии не было.
Обсуждение
Дифференциальная диагностика новообразований в хирургической практике повысила эффективность с помощью заявленных устройств для пункции объемных новообразований [17] и способов пункционной биопсии [19].
Способ пункционной биопсии, предложенный авторами, основан на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности исследуемой ткани, что дополнительно позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно визуализируется при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
В устройстве для пункции объемных новообразований, содержащих две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это улучшает проведение биопсии точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму каналу проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он называется периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Заявленные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.
При проведении пункционной биопсии данным устройством иглу проводят в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. За счет этого повышается точность забора материала, эффективность атравматической диагностики объемных образований и профилактика ятрогенных осложнений.
Таким образом, с помощью устройства для пункции объемных новообразований можно быстро и объективно провести выбор пункционных точек на поверхности тела и осуществить пункцию патологических тканей без хирургического вмешательства, ультразвукового исследования, терапевтических исследований. Наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим образованием тканей, что, несомненно, важно для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Выполнение данной процедуры не требует специальной подготовки, малотравматично и обладает высокой степенью достоверности, удобством одномоментного проведения биопсии объемных новообразований.
При хирургической патологии молочных и щитовидных желез для предотвращения ятрогенных осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных результатов рекомендуется предварительное ультразвуковое исследование новообразования с отметкой его на коже и выведением на экране сканера расстояния между кожей и новообразованием не более 1 см и между иглой и сосудами — не менее 1 см. Пункционную иглу вводят под прямым углом к коже и под углом 45° к новообразованию с визуализацией иглы.
Разработанное устройство для диагностики органной патологии позволяет реализовать оптический мониторинг хирургических заболеваний щитовидной и молочных желез: кисты, кисты без солидного компонента, аденомы, фиброаденомы, злокачественного образования с регистрацией локальной гемодинамики и непульсовой оптической плотности ткани; сравнивать их с нормой и выводить результат о наличии и характере патологии, а также числовые показатели на дисплей. Разработанный оптосонографический хирургический мониторинг предназначен для экспресс-диагностики очаговой патологии щитовидной и молочных желез, выработки оптимальных показаний к органосохраняющим и радикальным операциям, навигации хирургических манипуляций, профилактики рецидивов и хирургических осложнений: кровотечения, некроза тканей, ятрогенных интраоперационных повреждений сосудов и млечных протоков.
Заключение
Разработаны оригинальные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемника. Они отличаются тем, что определяют значение АПО и оптической плотности ткани щитовидной и молочной железы.
Пункционную биопсию проводят при специфических локальных значениях АПО в месте перекреста проходящих и отраженных лучей, посередине между излучателем и фотоприемником, расположенным на органе перпендикулярно железам. Оригинальный метод является высокоточным и эффективным для дифференциальной диагностики объемных новообразований, для контроля эффективности лечения и предотвращения ложных результатов. Осложнений при проведении пункционной биопсии не было.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
В настоящее время проблема диагностики новообразований в щитовидной (ЩЖ) и молочных железах (МЖ) остается до конца не решенной, несмотря на широкие возможности современных методов исследования [1][2][3][4]. Основными нерешенными проблемами диагностики рака щитовидной железы методом пункционной биопсии являются субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений, высокий риск нагноения пункционной раны в результате попадания микроорганизмов через негерметичный спиралевидный канал и высокий риск возникновения аллергических реакций [5][6][7][8].
Известные способы проведения диагностической биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии подразумевают необходимость проведения исследований и установления локализации очага поражения [9][10][11]. При этом первоначально выбирают точку пункции, после чего вводят пункционную иглу, в процессе чего нередко возникают трудности в совмещении пункционной линии, т.е. хода пункционной иглы, с очагом. Это является причиной низкой точности попадания иглы в намеченную цель, что является значительным недостатком. При данных способах невозможна четкая визуализация пункционной иглы, что связано с небольшим диаметром иглы, отсутствием специальных «хомутов», усиливающих УЗИ-сигнал, или отклонением иглы от заданного хода, что может возникать при довольно глубоком расположении очага. Маркировка границ новообразования проводится врачом, поэтому данный способ можно считать субъективным, так как истинные границы новообразования могут не совпадать с обозначенными границами на коже, в связи с чем возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, при проведении компьютерной томографии больной получает лучевую нагрузку, что снижает безопасность метода [12].
Следующими недостатками существующих способов пункционной биопсии являются отсутствие фиксации пункционной иглы и введение ее самостоятельно методом «свободной руки» [13], что снижает точность пунктирования образования, повышает риск ятрогенных ошибок, например недостоверных результатов, а также субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений и доплеровской сонографии. Дело в том, что точность исследования зависит от опыта врача, класса аппарата и его оптимальной настройки, которые должны корректироваться для каждого пациента и каждого органа индивидуально. При ультразвуковой визуализации нет оценки новообразования на уровне То и определяются только имеющиеся патологические структуры, в связи с чем также возможны ложноотрицательные результаты. Невозможно произвести точную коррекцию траектории иглы в соответствии с расположением сосудистого русла прилежащих зон. Кроме этого, введение пункционной иглы осуществляют с коррекцией траектории иглы во время дыхательной экскурсии грудной клетки, которая нестабильна, поэтому пространственное расположение кровеносных сосудов в тканях также изменчиво.
Для улучшения качества забора материала и уменьшения ятрогенных осложнений при пункционной биопсии используются различные устройства. Их недостатком является наличие зазоров, поскольку они нарушают герметичность при взятии биопсийного материала. Зазоры позволяют воздуху и биологическим жидкостям попадать в пространство канала, что приводит к инфицированию и нагноению раны, а также к сепсису, интоксикации и локальным воспалительным процессам в различных органах и тканях из-за попадания воздушных бактерий в кровь [14]. Также устройства могут быть выполнены из материалов, вызывающих аллергическую реакцию тканей организма во время биопсии. Кроме того, устройства позволяют удалять кусочки ткани из канала не полностью, что затрудняет биопсию органа или ткани. К тому же предполагается узконаправленность, а значит, и небольшая площадь извлечения биопсийного материала [15]. Несомненным недостатком при проведении биопсии является вероятность широкого распространения и невозможность уточнения локализации образований, расположенных в органах и тканях, а это, в свою очередь, приводит к субъективной интерпретации данных исследования, ложноположительным, ложноотрицательным результатам и к повышению риска серьезных диагностических ошибок. Следующим недостатком известного устройства является трубчатый корпус, который при соединении не позволяет провести одноразовый полный осмотр всех сторон исследуемого органа или ткани, в результате чего время для взятия биопсийного материала увеличивается, а это, в свою очередь, доставляет пациенту дискомфорт. Наконец, наличие лишь одного канала приводит к невозможности одноэтапного отбора материала из разных точек образования, что снижает диагностическую ценность процедуры, а также увеличивает ее время. Кроме того, устройства имеют зажимное и регулирующее кольцо, которое при использовании может привести к травмированию тканей из-за их сдавливания.
Для улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.
Цель исследования — разработка креативного устройства для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез.
Материалы и методы
На базе хирургических отделений клинических больниц МЗ УР (РКДЦ, ГКБ № 9, РКОД им. С.Г. Примушко) была проведена дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы с помощью предложенных инновационных способов пункционной биопсии объемных образований и устройства для пункции объемных новообразований щитовидной железы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а группе наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, провели пункционную биопсию новым способом, предложенным авторами.
Проведение пункционной биопсии производят с помощью пульсооптометрии, в ходе которой определяют значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности ткани с использованием светодиодной оптопары. При этом иглу вводят в место перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, перпендикулярно ткани щитовидной железы [16].
На рисунке 1 представлена схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете. Поток излучения (Фе) от излучателя (И) частично отражается (о) от поверхности ткани (Т). Проникающее в ткань излучение (И-о) поглощается постоянными (б) и переменными (а), составляющими оптической плотности, обусловленными пульсовыми колебаниями патологической ткани (P). Часть излучения (в) рассеивается.
Рисунок 1. Схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете: Фе — поток излучения, И — излучатель, П — фотоприемник, Т — поверхность ткани, P — патологическая ткань, а — переменные составляющие оптической плотности, б — постоянные составляющие оптической плотности, в — рассеянное излучение, о — отраженные лучи
Figure 1. Reflected beam pattern in pulsomotography, Фe — radiation flow; И — emitter; П — optic sensor; Т — tissue surface; P — lesion; a — variable optical density components; б — constant optical density components; в — scattered radiation; o — reflected beams
Для проведения пункции молочной железы пациент ложится на спину и задерживает дыхание на время проведения пульсооптометрии. Врач ставит светодиодную оптопару на исследуемую область и передвигает ее по ткани в радиальном направлении от дистальных отделов до параареолярной области по часовой стрелке. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 7,5–8,5, 10,75–20,71 мм и 0,02–0,08, 0,15–0,62 мм в паренхиме молочной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на молочной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований молочной железы пункцию не осуществляют.
При проведении пункции щитовидной железы пациента укладывают на спину и просят задержать дыхание на время проведения пульсооптометрии. Для сохранения положения головы используют валик, который укладывается под плечи (так голова остается запрокинутой на время всей процедуры). Сначала проводится ультразвуковое исследование для определения месторасположения ткани щитовидной железы. Затем врач ставит светодиодную оптопару на область щитовидной железы и передвигает ее от центра к периферии. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 9,4–10,6, 34,7–46,52 мм и 13,84–19,44, 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на щитовидной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований щитовидной железы пункцию не осуществляют.
Использование устройства для пункции объемных образований щитовидной железы позволило произвести эффективную диагностику данным способом. Прибор состоит из источника излучателя, фотодиода с системами для забора материала, двух полых цилиндрических каналов и микровинта, расположенного между ними. Действие микровинта изменяет расстояние между каналами — радиус окружности, расстояние между источником и излучением и фотодиодом, угол падения и отражения инфракрасных лучей [17][18].
В устройстве для пункции объемных новообразований, содержащем две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это позволяет проводить биопсию точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он назван периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Данные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.
Устройство для диагностики органной патологии работает следующим образом (рис. 2). Например, проводят дифференциальную диагностику новообразований щитовидной железы. Датчик прикладывается в проекции исследуемого органа. Вращая микровинт 8, приводят в движение шестерню 9, которая передвигает зубчатые рейки 7 относительно друг друга. При этом изменяется расстояние между источником излучения 1 и фотоприемником 2. Свет от излучателя 1, предварительно сфокусированный оптической системой 3, отражается от органов и тканей под углом, равным углу падения. Отраженный свет фокусируется оптической системой 3 на фотоприемнике 2. Фотоприемник преобразует излучение в электрический сигнал, который усиливается микропроцессорным усилителем 10. Преобразованные сигналы подаются на записывающее устройство, на котором отображается кривая изменения пульсовой и непульсовой оптической плотности в исследуемом органе. Определяют локальную амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) и локальную непульсовую оптическую плотность. При значениях АПО в интервалах 9,4–10,6 и 34,7–46,52 мм и локальной непульсовой оптической плотности в интервалах 13,84–19,44 и 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы проводят пункционную биопсию исследуемого образования. Биопсия проводится путем введения системы для забора материала 6 по центральному каналу 4 перпендикулярно к поверхности тела в ткань железы на выбранную глубину. Затем, вновь вращая микровинт, изменяют расстояние между каналами — радиус окружности, в пределах которой по периферическому каналу 5 производят 2–3 пункции пограничных тканей. Биоптаты отправляются на цитологическое исследование.
Рисунок 2. Схема устройства для пункции объемных новообразований: 1 — излучатель, 2 — фотоприемник, 3 — оптическая система фокусировки излучения, 4 — центральный канал, 5 — периферический канал, 6 — системы для забора материала, 7 — зубчатые рейки, 8 — микровинт, 9 — шестерня, 10 — микропроцессорный усилитель, 11 — рукоятка
Figure 2. Voluminous neoplasm puncture device diagram: 1 — emitter, 2 — optic sensor, 3 — optical radiation focusing system, 4 — central canal, 5 — peripheral canal, 6 — material sampling appliance, 7 — gear rails, 8 — fine adjustment, 9 — gear, 10 — microprocessor amplifier, 11 — handle
Результаты
Применение устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез повысило точность диагностики новообразований до 90 %.
При проведении пункционной биопсии новообразований ЩЖ (патент РФ № 2727742) у группы наблюдения осложнений не выявили, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения) (табл. 1).
Таблица 1. Виды осложнений при проведении пункций узловых образований щитовидных желез
Table 1. Types of thyroid nodule puncture complications
Виды осложнений | Группа | |||
наблюдения (n = 935) | сравнения (n = 703) | |||
абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 63 | 9 |
Кровотечение | 0 | 0 | 49 | 7 |
Затруднение глотания | 47 | 5 | 84 | 12 |
Воспаление | 10 | 1,1 | 43 | 6 |
В группе сравнения проводились пункции с использованием ультразвуковой навигации и без нее. В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных образованиях ЩЖ. После пункции в 84 (12 %) случаях пациенты ощущали затруднение глотания. Наиболее опасное осложнение — гематома — наблюдалось в области пункции у 63 (9 %) пациентов. Кровотечения возникали в 49 (7 %) случаев, чаще всего они были связаны с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий. У 43 (6 %) пациентов наблюдалось локальное воспаление в области пункции. В группе наблюдения в 47 (5 %) случаях отмечалось затруднение глотания, в 10 (1,1 %) случаях проявлялось воспаление в области пункции.
В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных размерах кист ЩЖ: при кисте размером меньше одного сантиметра — 615, при кисте размером больше одного сантиметра — 88. В первом случае среди осложнений было выявлено образование гематомы в области пункции у 55 (8 %) пациентов, во втором — у 8 (1%). К тому же после пункции кисты меньше одного сантиметра наблюдались кровотечения в 43 (6 %) случаях, связанные чаще всего с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий; при кисте больше одного сантиметра у 6 (1 %) пациентов. Также пациенты в 73 (10 %) случаях при кисте меньше одного сантиметра и в 11 (2%) случаях при кисте больше одного сантиметра отмечали затруднение глотания, что вызывало дискомфорт. У 37 (5 %) пациентов с кистой меньше одного сантиметра и у 6 (1 %) пациентов при пункции кисты больше одного сантиметра наблюдалось воспаление в области пункции (табл. 2).
Клинический пример 1. Больной К. обратился с жалобами 25.09.2017 г. на снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал отсутствие аппетита и ощущение «кома в горле». В данных лабораторных исследований изменений нет (TTГ — 2,5 мЕд/л, Та —315 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации и МPT щитовидной железы, проведенных 26.09.2017 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 27.09.2017 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 10,2 и 42,1 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. Заключение: аденома щитовидной железы. Осложнений при пункционной биопсии не было. 28.09.2018 г. была проведена повторная пункция — диагноз подтвержден.
Клинический пример 2. Больной С. обратился с жалобами 9.10.2018 г. на снижение массы тела на 2 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал общую слабость, ощущение «кома в горле» и отсутствие аппетита. В данных лабораторных исследований изменений нет (TТГ — 3,0 мЕд/л, Та — 13 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации, MPT щитовидной железы, проведенных 10.10.2018 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 11.10.2018 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 43,7 и 19,0 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы, для забора ткани. Полученный биоптат 12.10.2018 г. отправлен на цитологическое исследование, при котором был выставлен диагноз: рак щитовидной железы. Заключение: рак щитовидной железы степени То-. Осложнений при пункционной биопсии не было. Проведена тиреоидэктомия, при гистологическом исследовании диагноз подтвержден. При проведении пункционной биопсии новообразований МЖ (патент РФ №2712014) [16] у группы наблюдения было выявлено 2 осложнения в виде инфицирования, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения). В группе сравнения проводилась пункция МЖ как с помощью ультразвуковой навигации, так и без проведения УЗИ. Было проведено 703 пункции МЖ при различных образованиях. После пункции в 84 (12 %) случаях наблюдалась гематома. В 44 (6,3 %) случаях наблюдалось кровотечение. У 78 (11 %) пациентов наблюдалось инфицирование в месте пункции (табл. 3).
В работе были отмечены осложнения при проведении пункции различных размеров кист молочных желез. В группе сравнения наиболее частым осложнением при кисте МЖ размером менее 3 см явилось образование гематомы на месте пункции — у 18 (3 %) пациентов. Также на месте прокола возникало воспаление в 18 (3 %) случаях. В 10 (1 %) случаях наблюдалось кровотечение. В группе сравнения было проведено 547 обследований при кистах молочной железы размером более 3 см. Чаще остальных осложнений встречалась гематома; в 66 (9 %) случаях — возникновение болезненных ощущений в месте прокола. Кровотечение после пункции встречалось в 34 (5 %) случаях. У 60 (8 %) пациентов на месте прокола возникало воспаление, затрудняющее дальнейшее лечение (табл. 4).
Таблица 2. Осложнения при пункциях щитовидных желез при различных размерах кист
Table 2. Thyroid puncture complications at different cyst volumes
Осложнения | Размеры кист | |||||||
менее 1 см | более 1 см | |||||||
Группа | Группа | |||||||
наблюдения (n = 826) | сравнения | наблюдения (n = 109) | сравнения | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 55 | 8 | 0 | 0 | 8 | 1 |
Кровотечение | 0 | 0 | 43 | 6 | 0 | 0 | 6 | 1 |
Затруднение глотания | 41 | 4 | 73 | 10 | 6 | 1 | 11 | 2 |
Воспаление | 9 | 1 | 37 | 5 | 1 | 0,1 | 6 | 1 |
Таблица 3. Виды осложнений при проведении пункций молочных желез
Table 3. Types of breast puncture complications
Виды пункций | Группа | |||
наблюдения (n = 732) | сравнения (n = 703) | |||
абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 84 | 12 |
Кровотечение | 0 | 0 | 44 | 6,3 |
Инфицирование | 2 | 0,2 | 78 | 11 |
Таблица 4. Виды осложнений при различных размерах кист молочных желез
Table 4. Complications at different breast cyst sizes
Осложнения | Размеры кист | |||||||
менее 3 см | более 3 см | |||||||
группа | группа | |||||||
наблюдения (n = 206) | сравнения (n = 156) | наблюдения (n = 526) | сравнения (n = 547) | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Гематома | 0 | 0 | 18 | 3 | 0 | 0 | 66 | 9 |
Кровотечение | 0 | 0 | 10 | 1 | 0 | 0 | 34 | 5 |
Инфицирование | 0 | 0 | 18 | 3 | 2 | 0,3 | 60 | 8 |
Приводим клинический пример. Больная А. обратилась с жалобами 19.10.2016 г. на наличие опухоли в левой молочной железе, которую заметила сама около 2 недель назад. При ультразвуковом исследовании МЖ 20.10.2016 г. выявлено образование диаметром 4 см на границе верхних квадрантов левой МЖ. 28.10.2016 г. произведена пункция опухоли левой МЖ тонкой иглой с выведением на экране ультразвукового сканера минимального расстояния не более 1 см между иглой и образованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, не менее 1 см между иглой и млечными протоками. Пункционная игла вводилась под прямым углом к коже, а к новообразованию — под углом 45° с непрерывной ультразвуковой визуализацией, пункционная биопсия была проведена в центральной части новообразования. Получено около 12 мл зеленоватой жидкости. 29.10.2016 г. при цитологическом исследовании содержимого иглы найдены элементы стенки кисты с явлениями воспаления: киста МЖ. Осложнений после проведения пункционной биопсии не было.
Обсуждение
Дифференциальная диагностика новообразований в хирургической практике повысила эффективность с помощью заявленных устройств для пункции объемных новообразований [17] и способов пункционной биопсии [19].
Способ пункционной биопсии, предложенный авторами, основан на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности исследуемой ткани, что дополнительно позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно визуализируется при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.
В устройстве для пункции объемных новообразований, содержащих две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это улучшает проведение биопсии точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму каналу проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он называется периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Заявленные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.
При проведении пункционной биопсии данным устройством иглу проводят в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. За счет этого повышается точность забора материала, эффективность атравматической диагностики объемных образований и профилактика ятрогенных осложнений.
Таким образом, с помощью устройства для пункции объемных новообразований можно быстро и объективно провести выбор пункционных точек на поверхности тела и осуществить пункцию патологических тканей без хирургического вмешательства, ультразвукового исследования, терапевтических исследований. Наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим образованием тканей, что, несомненно, важно для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Выполнение данной процедуры не требует специальной подготовки, малотравматично и обладает высокой степенью достоверности, удобством одномоментного проведения биопсии объемных новообразований.
При хирургической патологии молочных и щитовидных желез для предотвращения ятрогенных осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных результатов рекомендуется предварительное ультразвуковое исследование новообразования с отметкой его на коже и выведением на экране сканера расстояния между кожей и новообразованием не более 1 см и между иглой и сосудами — не менее 1 см. Пункционную иглу вводят под прямым углом к коже и под углом 45° к новообразованию с визуализацией иглы.
Разработанное устройство для диагностики органной патологии позволяет реализовать оптический мониторинг хирургических заболеваний щитовидной и молочных желез: кисты, кисты без солидного компонента, аденомы, фиброаденомы, злокачественного образования с регистрацией локальной гемодинамики и непульсовой оптической плотности ткани; сравнивать их с нормой и выводить результат о наличии и характере патологии, а также числовые показатели на дисплей. Разработанный оптосонографический хирургический мониторинг предназначен для экспресс-диагностики очаговой патологии щитовидной и молочных желез, выработки оптимальных показаний к органосохраняющим и радикальным операциям, навигации хирургических манипуляций, профилактики рецидивов и хирургических осложнений: кровотечения, некроза тканей, ятрогенных интраоперационных повреждений сосудов и млечных протоков.
Заключение
Разработаны оригинальные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемника. Они отличаются тем, что определяют значение АПО и оптической плотности ткани щитовидной и молочной железы.
Пункционную биопсию проводят при специфических локальных значениях АПО в месте перекреста проходящих и отраженных лучей, посередине между излучателем и фотоприемником, расположенным на органе перпендикулярно железам. Оригинальный метод является высокоточным и эффективным для дифференциальной диагностики объемных новообразований, для контроля эффективности лечения и предотвращения ложных результатов. Осложнений при проведении пункционной биопсии не было.
"],"dc.fullRISC":["Введение\n\nВ настоящее время проблема диагностики новообразований в щитовидной (ЩЖ) и молочных железах (МЖ) остается до конца не решенной, несмотря на широкие возможности современных методов исследования [1–4]. Основными нерешенными проблемами диагностики рака щитовидной железы методом пункционной биопсии являются субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений, высокий риск нагноения пункционной раны в результате попадания микроорганизмов через негерметичный спиралевидный канал и высокий риск возникновения аллергических реакций [5–8].\n\nИзвестные способы проведения диагностической биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии подразумевают необходимость проведения исследований и установления локализации очага поражения [9–11]. При этом первоначально выбирают точку пункции, после чего вводят пункционную иглу, в процессе чего нередко возникают трудности в совмещении пункционной линии, т.е. хода пункционной иглы, с очагом. Это является причиной низкой точности попадания иглы в намеченную цель, что является значительным недостатком. При данных способах невозможна четкая визуализация пункционной иглы, что связано с небольшим диаметром иглы, отсутствием специальных «хомутов», усиливающих УЗИ-сигнал, или отклонением иглы от заданного хода, что может возникать при довольно глубоком расположении очага. Маркировка границ новообразования проводится врачом, поэтому данный способ можно считать субъективным, так как истинные границы новообразования могут не совпадать с обозначенными границами на коже, в связи с чем возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, при проведении компьютерной томографии больной получает лучевую нагрузку, что снижает безопасность метода [12].\n\nСледующими недостатками существующих способов пункционной биопсии являются отсутствие фиксации пункционной иглы и введение ее самостоятельно методом «свободной руки» [13], что снижает точность пунктирования образования, повышает риск ятрогенных ошибок, например недостоверных результатов, а также субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений и доплеровской сонографии. Дело в том, что точность исследования зависит от опыта врача, класса аппарата и его оптимальной настройки, которые должны корректироваться для каждого пациента и каждого органа индивидуально. При ультразвуковой визуализации нет оценки новообразования на уровне То и определяются только имеющиеся патологические структуры, в связи с чем также возможны ложноотрицательные результаты. Невозможно произвести точную коррекцию траектории иглы в соответствии с расположением сосудистого русла прилежащих зон. Кроме этого, введение пункционной иглы осуществляют с коррекцией траектории иглы во время дыхательной экскурсии грудной клетки, которая нестабильна, поэтому пространственное расположение кровеносных сосудов в тканях также изменчиво.\n\nДля улучшения качества забора материала и уменьшения ятрогенных осложнений при пункционной биопсии используются различные устройства. Их недостатком является наличие зазоров, поскольку они нарушают герметичность при взятии биопсийного материала. Зазоры позволяют воздуху и биологическим жидкостям попадать в пространство канала, что приводит к инфицированию и нагноению раны, а также к сепсису, интоксикации и локальным воспалительным процессам в различных органах и тканях из-за попадания воздушных бактерий в кровь [14]. Также устройства могут быть выполнены из материалов, вызывающих аллергическую реакцию тканей организма во время биопсии. Кроме того, устройства позволяют удалять кусочки ткани из канала не полностью, что затрудняет биопсию органа или ткани. К тому же предполагается узконаправленность, а значит, и небольшая площадь извлечения биопсийного материала [15]. Несомненным недостатком при проведении биопсии является вероятность широкого распространения и невозможность уточнения локализации образований, расположенных в органах и тканях, а это, в свою очередь, приводит к субъективной интерпретации данных исследования, ложноположительным, ложноотрицательным результатам и к повышению риска серьезных диагностических ошибок. Следующим недостатком известного устройства является трубчатый корпус, который при соединении не позволяет провести одноразовый полный осмотр всех сторон исследуемого органа или ткани, в результате чего время для взятия биопсийного материала увеличивается, а это, в свою очередь, доставляет пациенту дискомфорт. Наконец, наличие лишь одного канала приводит к невозможности одноэтапного отбора материала из разных точек образования, что снижает диагностическую ценность процедуры, а также увеличивает ее время. Кроме того, устройства имеют зажимное и регулирующее кольцо, которое при использовании может привести к травмированию тканей из-за их сдавливания.\n\nДля улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.\n\nЦель исследования — разработка креативного устройства для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез.\n\nМатериалы и методы\n\nНа базе хирургических отделений клинических больниц МЗ УР (РКДЦ, ГКБ № 9, РКОД им. С.Г. Примушко) была проведена дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы с помощью предложенных инновационных способов пункционной биопсии объемных образований и устройства для пункции объемных новообразований щитовидной железы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а группе наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, провели пункционную биопсию новым способом, предложенным авторами.\n\nПроведение пункционной биопсии производят с помощью пульсооптометрии, в ходе которой определяют значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности ткани с использованием светодиодной оптопары. При этом иглу вводят в место перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, перпендикулярно ткани щитовидной железы [16].\n\nНа рисунке 1 представлена схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете. Поток излучения (Фе) от излучателя (И) частично отражается (о) от поверхности ткани (Т). Проникающее в ткань излучение (И-о) поглощается постоянными (б) и переменными (а), составляющими оптической плотности, обусловленными пульсовыми колебаниями патологической ткани (P). Часть излучения (в) рассеивается.\n\nДля проведения пункции молочной железы пациент ложится на спину и задерживает дыхание на время проведения пульсооптометрии. Врач ставит светодиодную оптопару на исследуемую область и передвигает ее по ткани в радиальном направлении от дистальных отделов до параареолярной области по часовой стрелке. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 7,5–8,5, 10,75–20,71 мм и 0,02–0,08, 0,15–0,62 мм в паренхиме молочной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на молочной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований молочной железы пункцию не осуществляют.\n\nПри проведении пункции щитовидной железы пациента укладывают на спину и просят задержать дыхание на время проведения пульсооптометрии. Для сохранения положения головы используют валик, который укладывается под плечи (так голова остается запрокинутой на время всей процедуры). Сначала проводится ультразвуковое исследование для определения месторасположения ткани щитовидной железы. Затем врач ставит светодиодную оптопару на область щитовидной железы и передвигает ее от центра к периферии. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 9,4–10,6, 34,7–46,52 мм и 13,84–19,44, 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на щитовидной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований щитовидной железы пункцию не осуществляют.\n\nИспользование устройства для пункции объемных образований щитовидной железы позволило произвести эффективную диагностику данным способом. Прибор состоит из источника излучателя, фотодиода с системами для забора материала, двух полых цилиндрических каналов и микровинта, расположенного между ними. Действие микровинта изменяет расстояние между каналами — радиус окружности, расстояние между источником и излучением и фотодиодом, угол падения и отражения инфракрасных лучей [17, 18].\n\nВ устройстве для пункции объемных новообразований, содержащем две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это позволяет проводить биопсию точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он назван периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Данные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.\n\nУстройство для диагностики органной патологии работает следующим образом (рис. 2). Например, проводят дифференциальную диагностику новообразований щитовидной железы. Датчик прикладывается в проекции исследуемого органа. Вращая микровинт 8, приводят в движение шестерню 9, которая передвигает зубчатые рейки 7 относительно друг друга. При этом изменяется расстояние между источником излучения 1 и фотоприемником 2. Свет от излучателя 1, предварительно сфокусированный оптической системой 3, отражается от органов и тканей под углом, равным углу падения. Отраженный свет фокусируется оптической системой 3 на фотоприемнике 2. Фотоприемник преобразует излучение в электрический сигнал, который усиливается микропроцессорным усилителем 10. Преобразованные сигналы подаются на записывающее устройство, на котором отображается кривая изменения пульсовой и непульсовой оптической плотности в исследуемом органе. Определяют локальную амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) и локальную непульсовую оптическую плотность. При значениях АПО в интервалах 9,4–10,6 и 34,7–46,52 мм и локальной непульсовой оптической плотности в интервалах 13,84–19,44 и 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы проводят пункционную биопсию исследуемого образования. Биопсия проводится путем введения системы для забора материала 6 по центральному каналу 4 перпендикулярно к поверхности тела в ткань железы на выбранную глубину. Затем, вновь вращая микровинт, изменяют расстояние между каналами — радиус окружности, в пределах которой по периферическому каналу 5 производят 2–3 пункции пограничных тканей. Биоптаты отправляются на цитологическое исследование.\n\nРезультаты\n\nПрименение устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез повысило точность диагностики новообразований до 90 %.\n\nПри проведении пункционной биопсии новообразований ЩЖ (патент РФ № 2727742) у группы наблюдения осложнений не выявили, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения) (табл. 1).\n\nВ группе сравнения проводились пункции с использованием ультразвуковой навигации и без нее. В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных образованиях ЩЖ. После пункции в 84 (12 %) случаях пациенты ощущали затруднение глотания. Наиболее опасное осложнение — гематома — наблюдалось в области пункции у 63 (9 %) пациентов. Кровотечения возникали в 49 (7 %) случаев, чаще всего они были связаны с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий. У 43 (6 %) пациентов наблюдалось локальное воспаление в области пункции. В группе наблюдения в 47 (5 %) случаях отмечалось затруднение глотания, в 10 (1,1 %) случаях проявлялось воспаление в области пункции.\n\nВ группе сравнения было проведено 703 пункции при различных размерах кист ЩЖ: при кисте размером меньше одного сантиметра — 615, при кисте размером больше одного сантиметра — 88. В первом случае среди осложнений было выявлено образование гематомы в области пункции у 55 (8 %) пациентов, во втором — у 8 (1%). К тому же после пункции кисты меньше одного сантиметра наблюдались кровотечения в 43 (6 %) случаях, связанные чаще всего с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий; при кисте больше одного сантиметра у 6 (1 %) пациентов. Также пациенты в 73 (10 %) случаях при кисте меньше одного сантиметра и в 11 (2%) случаях при кисте больше одного сантиметра отмечали затруднение глотания, что вызывало дискомфорт. У 37 (5 %) пациентов с кистой меньше одного сантиметра и у 6 (1 %) пациентов при пункции кисты больше одного сантиметра наблюдалось воспаление в области пункции (табл. 2).\n\nКлинический пример 1. Больной К. обратился с жалобами 25.09.2017 г. на снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал отсутствие аппетита и ощущение «кома в горле». В данных лабораторных исследований изменений нет (TTГ — 2,5 мЕд/л, Та —315 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации и МPT щитовидной железы, проведенных 26.09.2017 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 27.09.2017 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 10,2 и 42,1 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. Заключение: аденома щитовидной железы. Осложнений при пункционной биопсии не было. 28.09.2018 г. была проведена повторная пункция — диагноз подтвержден.\n\nКлинический пример 2. Больной С. обратился с жалобами 9.10.2018 г. на снижение массы тела на 2 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал общую слабость, ощущение «кома в горле» и отсутствие аппетита. В данных лабораторных исследований изменений нет (TТГ — 3,0 мЕд/л, Та — 13 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации, MPT щитовидной железы, проведенных 10.10.2018 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 11.10.2018 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 43,7 и 19,0 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы, для забора ткани. Полученный биоптат 12.10.2018 г. отправлен на цитологическое исследование, при котором был выставлен диагноз: рак щитовидной железы. Заключение: рак щитовидной железы степени То-. Осложнений при пункционной биопсии не было. Проведена тиреоидэктомия, при гистологическом исследовании диагноз подтвержден. При проведении пункционной биопсии новообразований МЖ (патент РФ №2712014) [16] у группы наблюдения было выявлено 2 осложнения в виде инфицирования, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения). В группе сравнения проводилась пункция МЖ как с помощью ультразвуковой навигации, так и без проведения УЗИ. Было проведено 703 пункции МЖ при различных образованиях. После пункции в 84 (12 %) случаях наблюдалась гематома. В 44 (6,3 %) случаях наблюдалось кровотечение. У 78 (11 %) пациентов наблюдалось инфицирование в месте пункции (табл. 3).\n\nВ работе были отмечены осложнения при проведении пункции различных размеров кист молочных желез. В группе сравнения наиболее частым осложнением при кисте МЖ размером менее 3 см явилось образование гематомы на месте пункции — у 18 (3 %) пациентов. Также на месте прокола возникало воспаление в 18 (3 %) случаях. В 10 (1 %) случаях наблюдалось кровотечение. В группе сравнения было проведено 547 обследований при кистах молочной железы размером более 3 см. Чаще остальных осложнений встречалась гематома; в 66 (9 %) случаях — возникновение болезненных ощущений в месте прокола. Кровотечение после пункции встречалось в 34 (5 %) случаях. У 60 (8 %) пациентов на месте прокола возникало воспаление, затрудняющее дальнейшее лечение (табл. 4).\n\nПриводим клинический пример. Больная А. обратилась с жалобами 19.10.2016 г. на наличие опухоли в левой молочной железе, которую заметила сама около 2 недель назад. При ультразвуковом исследовании МЖ 20.10.2016 г. выявлено образование диаметром 4 см на границе верхних квадрантов левой МЖ. 28.10.2016 г. произведена пункция опухоли левой МЖ тонкой иглой с выведением на экране ультразвукового сканера минимального расстояния не более 1 см между иглой и образованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, не менее 1 см между иглой и млечными протоками. Пункционная игла вводилась под прямым углом к коже, а к новообразованию — под углом 45° с непрерывной ультразвуковой визуализацией, пункционная биопсия была проведена в центральной части новообразования. Получено около 12 мл зеленоватой жидкости. 29.10.2016 г. при цитологическом исследовании содержимого иглы найдены элементы стенки кисты с явлениями воспаления: киста МЖ. Осложнений после проведения пункционной биопсии не было.\n\nОбсуждение\n\nДифференциальная диагностика новообразований в хирургической практике повысила эффективность с помощью заявленных устройств для пункции объемных новообразований [17] и способов пункционной биопсии [19].\n\nСпособ пункционной биопсии, предложенный авторами, основан на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности исследуемой ткани, что дополнительно позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно визуализируется при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.\n\nВ устройстве для пункции объемных новообразований, содержащих две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это улучшает проведение биопсии точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму каналу проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он называется периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Заявленные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.\n\nПри проведении пункционной биопсии данным устройством иглу проводят в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. За счет этого повышается точность забора материала, эффективность атравматической диагностики объемных образований и профилактика ятрогенных осложнений.\n\nТаким образом, с помощью устройства для пункции объемных новообразований можно быстро и объективно провести выбор пункционных точек на поверхности тела и осуществить пункцию патологических тканей без хирургического вмешательства, ультразвукового исследования, терапевтических исследований. Наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим образованием тканей, что, несомненно, важно для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Выполнение данной процедуры не требует специальной подготовки, малотравматично и обладает высокой степенью достоверности, удобством одномоментного проведения биопсии объемных новообразований.\n\nПри хирургической патологии молочных и щитовидных желез для предотвращения ятрогенных осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных результатов рекомендуется предварительное ультразвуковое исследование новообразования с отметкой его на коже и выведением на экране сканера расстояния между кожей и новообразованием не более 1 см и между иглой и сосудами — не менее 1 см. Пункционную иглу вводят под прямым углом к коже и под углом 45° к новообразованию с визуализацией иглы.\n\nРазработанное устройство для диагностики органной патологии позволяет реализовать оптический мониторинг хирургических заболеваний щитовидной и молочных желез: кисты, кисты без солидного компонента, аденомы, фиброаденомы, злокачественного образования с регистрацией локальной гемодинамики и непульсовой оптической плотности ткани; сравнивать их с нормой и выводить результат о наличии и характере патологии, а также числовые показатели на дисплей. Разработанный оптосонографический хирургический мониторинг предназначен для экспресс-диагностики очаговой патологии щитовидной и молочных желез, выработки оптимальных показаний к органосохраняющим и радикальным операциям, навигации хирургических манипуляций, профилактики рецидивов и хирургических осложнений: кровотечения, некроза тканей, ятрогенных интраоперационных повреждений сосудов и млечных протоков.\n\nЗаключение\n\nРазработаны оригинальные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемника. Они отличаются тем, что определяют значение АПО и оптической плотности ткани щитовидной и молочной железы.\n\nПункционную биопсию проводят при специфических локальных значениях АПО в месте перекреста проходящих и отраженных лучей, посередине между излучателем и фотоприемником, расположенным на органе перпендикулярно железам. Оригинальный метод является высокоточным и эффективным для дифференциальной диагностики объемных новообразований, для контроля эффективности лечения и предотвращения ложных результатов. Осложнений при проведении пункционной биопсии не было."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\n\nВ настоящее время проблема диагностики новообразований в щитовидной (ЩЖ) и молочных железах (МЖ) остается до конца не решенной, несмотря на широкие возможности современных методов исследования [1–4]. Основными нерешенными проблемами диагностики рака щитовидной железы методом пункционной биопсии являются субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений, высокий риск нагноения пункционной раны в результате попадания микроорганизмов через негерметичный спиралевидный канал и высокий риск возникновения аллергических реакций [5–8].\n\nИзвестные способы проведения диагностической биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии подразумевают необходимость проведения исследований и установления локализации очага поражения [9–11]. При этом первоначально выбирают точку пункции, после чего вводят пункционную иглу, в процессе чего нередко возникают трудности в совмещении пункционной линии, т.е. хода пункционной иглы, с очагом. Это является причиной низкой точности попадания иглы в намеченную цель, что является значительным недостатком. При данных способах невозможна четкая визуализация пункционной иглы, что связано с небольшим диаметром иглы, отсутствием специальных «хомутов», усиливающих УЗИ-сигнал, или отклонением иглы от заданного хода, что может возникать при довольно глубоком расположении очага. Маркировка границ новообразования проводится врачом, поэтому данный способ можно считать субъективным, так как истинные границы новообразования могут не совпадать с обозначенными границами на коже, в связи с чем возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, при проведении компьютерной томографии больной получает лучевую нагрузку, что снижает безопасность метода [12].\n\nСледующими недостатками существующих способов пункционной биопсии являются отсутствие фиксации пункционной иглы и введение ее самостоятельно методом «свободной руки» [13], что снижает точность пунктирования образования, повышает риск ятрогенных ошибок, например недостоверных результатов, а также субъективность в интерпретации получаемых УЗИ-изображений и доплеровской сонографии. Дело в том, что точность исследования зависит от опыта врача, класса аппарата и его оптимальной настройки, которые должны корректироваться для каждого пациента и каждого органа индивидуально. При ультразвуковой визуализации нет оценки новообразования на уровне То и определяются только имеющиеся патологические структуры, в связи с чем также возможны ложноотрицательные результаты. Невозможно произвести точную коррекцию траектории иглы в соответствии с расположением сосудистого русла прилежащих зон. Кроме этого, введение пункционной иглы осуществляют с коррекцией траектории иглы во время дыхательной экскурсии грудной клетки, которая нестабильна, поэтому пространственное расположение кровеносных сосудов в тканях также изменчиво.\n\nДля улучшения качества забора материала и уменьшения ятрогенных осложнений при пункционной биопсии используются различные устройства. Их недостатком является наличие зазоров, поскольку они нарушают герметичность при взятии биопсийного материала. Зазоры позволяют воздуху и биологическим жидкостям попадать в пространство канала, что приводит к инфицированию и нагноению раны, а также к сепсису, интоксикации и локальным воспалительным процессам в различных органах и тканях из-за попадания воздушных бактерий в кровь [14]. Также устройства могут быть выполнены из материалов, вызывающих аллергическую реакцию тканей организма во время биопсии. Кроме того, устройства позволяют удалять кусочки ткани из канала не полностью, что затрудняет биопсию органа или ткани. К тому же предполагается узконаправленность, а значит, и небольшая площадь извлечения биопсийного материала [15]. Несомненным недостатком при проведении биопсии является вероятность широкого распространения и невозможность уточнения локализации образований, расположенных в органах и тканях, а это, в свою очередь, приводит к субъективной интерпретации данных исследования, ложноположительным, ложноотрицательным результатам и к повышению риска серьезных диагностических ошибок. Следующим недостатком известного устройства является трубчатый корпус, который при соединении не позволяет провести одноразовый полный осмотр всех сторон исследуемого органа или ткани, в результате чего время для взятия биопсийного материала увеличивается, а это, в свою очередь, доставляет пациенту дискомфорт. Наконец, наличие лишь одного канала приводит к невозможности одноэтапного отбора материала из разных точек образования, что снижает диагностическую ценность процедуры, а также увеличивает ее время. Кроме того, устройства имеют зажимное и регулирующее кольцо, которое при использовании может привести к травмированию тканей из-за их сдавливания.\n\nДля улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.\n\nЦель исследования — разработка креативного устройства для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез.\n\nМатериалы и методы\n\nНа базе хирургических отделений клинических больниц МЗ УР (РКДЦ, ГКБ № 9, РКОД им. С.Г. Примушко) была проведена дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы с помощью предложенных инновационных способов пункционной биопсии объемных образований и устройства для пункции объемных новообразований щитовидной железы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная биопсия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а группе наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, провели пункционную биопсию новым способом, предложенным авторами.\n\nПроведение пункционной биопсии производят с помощью пульсооптометрии, в ходе которой определяют значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности ткани с использованием светодиодной оптопары. При этом иглу вводят в место перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, перпендикулярно ткани щитовидной железы [16].\n\nНа рисунке 1 представлена схема хода лучей при регистрации пульсомоторограмм участка органа в отраженном свете. Поток излучения (Фе) от излучателя (И) частично отражается (о) от поверхности ткани (Т). Проникающее в ткань излучение (И-о) поглощается постоянными (б) и переменными (а), составляющими оптической плотности, обусловленными пульсовыми колебаниями патологической ткани (P). Часть излучения (в) рассеивается.\n\nДля проведения пункции молочной железы пациент ложится на спину и задерживает дыхание на время проведения пульсооптометрии. Врач ставит светодиодную оптопару на исследуемую область и передвигает ее по ткани в радиальном направлении от дистальных отделов до параареолярной области по часовой стрелке. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 7,5–8,5, 10,75–20,71 мм и 0,02–0,08, 0,15–0,62 мм в паренхиме молочной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на молочной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований молочной железы пункцию не осуществляют.\n\nПри проведении пункции щитовидной железы пациента укладывают на спину и просят задержать дыхание на время проведения пульсооптометрии. Для сохранения положения головы используют валик, который укладывается под плечи (так голова остается запрокинутой на время всей процедуры). Сначала проводится ультразвуковое исследование для определения месторасположения ткани щитовидной железы. Затем врач ставит светодиодную оптопару на область щитовидной железы и передвигает ее от центра к периферии. При локальной амплитуде пульсовых и непульсовых осцилляций соответственно в интервалах 9,4–10,6, 34,7–46,52 мм и 13,84–19,44, 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы осуществляют пункционную биопсию посередине между излучателем и фотоприемником, расположенными на щитовидной железе, проводя иглу в направлении перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары перпендикулярно ткани. При других показателях амплитуды пульсовых осцилляций и непульсовой оптической плотности и при отсутствии пальпируемых образований щитовидной железы пункцию не осуществляют.\n\nИспользование устройства для пункции объемных образований щитовидной железы позволило произвести эффективную диагностику данным способом. Прибор состоит из источника излучателя, фотодиода с системами для забора материала, двух полых цилиндрических каналов и микровинта, расположенного между ними. Действие микровинта изменяет расстояние между каналами — радиус окружности, расстояние между источником и излучением и фотодиодом, угол падения и отражения инфракрасных лучей [17, 18].\n\nВ устройстве для пункции объемных новообразований, содержащем две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это позволяет проводить биопсию точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он назван периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Данные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.\n\nУстройство для диагностики органной патологии работает следующим образом (рис. 2). Например, проводят дифференциальную диагностику новообразований щитовидной железы. Датчик прикладывается в проекции исследуемого органа. Вращая микровинт 8, приводят в движение шестерню 9, которая передвигает зубчатые рейки 7 относительно друг друга. При этом изменяется расстояние между источником излучения 1 и фотоприемником 2. Свет от излучателя 1, предварительно сфокусированный оптической системой 3, отражается от органов и тканей под углом, равным углу падения. Отраженный свет фокусируется оптической системой 3 на фотоприемнике 2. Фотоприемник преобразует излучение в электрический сигнал, который усиливается микропроцессорным усилителем 10. Преобразованные сигналы подаются на записывающее устройство, на котором отображается кривая изменения пульсовой и непульсовой оптической плотности в исследуемом органе. Определяют локальную амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) и локальную непульсовую оптическую плотность. При значениях АПО в интервалах 9,4–10,6 и 34,7–46,52 мм и локальной непульсовой оптической плотности в интервалах 13,84–19,44 и 39,6–52,4 мм в паренхиме щитовидной железы проводят пункционную биопсию исследуемого образования. Биопсия проводится путем введения системы для забора материала 6 по центральному каналу 4 перпендикулярно к поверхности тела в ткань железы на выбранную глубину. Затем, вновь вращая микровинт, изменяют расстояние между каналами — радиус окружности, в пределах которой по периферическому каналу 5 производят 2–3 пункции пограничных тканей. Биоптаты отправляются на цитологическое исследование.\n\nРезультаты\n\nПрименение устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез повысило точность диагностики новообразований до 90 %.\n\nПри проведении пункционной биопсии новообразований ЩЖ (патент РФ № 2727742) у группы наблюдения осложнений не выявили, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения) (табл. 1).\n\nВ группе сравнения проводились пункции с использованием ультразвуковой навигации и без нее. В группе сравнения было проведено 703 пункции при различных образованиях ЩЖ. После пункции в 84 (12 %) случаях пациенты ощущали затруднение глотания. Наиболее опасное осложнение — гематома — наблюдалось в области пункции у 63 (9 %) пациентов. Кровотечения возникали в 49 (7 %) случаев, чаще всего они были связаны с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий. У 43 (6 %) пациентов наблюдалось локальное воспаление в области пункции. В группе наблюдения в 47 (5 %) случаях отмечалось затруднение глотания, в 10 (1,1 %) случаях проявлялось воспаление в области пункции.\n\nВ группе сравнения было проведено 703 пункции при различных размерах кист ЩЖ: при кисте размером меньше одного сантиметра — 615, при кисте размером больше одного сантиметра — 88. В первом случае среди осложнений было выявлено образование гематомы в области пункции у 55 (8 %) пациентов, во втором — у 8 (1%). К тому же после пункции кисты меньше одного сантиметра наблюдались кровотечения в 43 (6 %) случаях, связанные чаще всего с повреждением правой и левой верхних щитовидных артерий и правой и левой нижних щитовидных артерий; при кисте больше одного сантиметра у 6 (1 %) пациентов. Также пациенты в 73 (10 %) случаях при кисте меньше одного сантиметра и в 11 (2%) случаях при кисте больше одного сантиметра отмечали затруднение глотания, что вызывало дискомфорт. У 37 (5 %) пациентов с кистой меньше одного сантиметра и у 6 (1 %) пациентов при пункции кисты больше одного сантиметра наблюдалось воспаление в области пункции (табл. 2).\n\nКлинический пример 1. Больной К. обратился с жалобами 25.09.2017 г. на снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал отсутствие аппетита и ощущение «кома в горле». В данных лабораторных исследований изменений нет (TTГ — 2,5 мЕд/л, Та —315 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации и МPT щитовидной железы, проведенных 26.09.2017 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 27.09.2017 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 10,2 и 42,1 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. Заключение: аденома щитовидной железы. Осложнений при пункционной биопсии не было. 28.09.2018 г. была проведена повторная пункция — диагноз подтвержден.\n\nКлинический пример 2. Больной С. обратился с жалобами 9.10.2018 г. на снижение массы тела на 2 кг за 1 месяц, кроме того, пациент отмечал общую слабость, ощущение «кома в горле» и отсутствие аппетита. В данных лабораторных исследований изменений нет (TТГ — 3,0 мЕд/л, Та — 13 пмоль/л). При ультразвуковой визуализации, MPT щитовидной железы, проведенных 10.10.2018 г., новообразований не выявлено. Но, учитывая жалобы пациента, 11.10.2018 г. была проведена пульсооптометрия, при которой были определены значения амплитуды пульсовых осцилляций и значения оптической плотности, равные 43,7 и 19,0 мм соответственно. Произведена пункционная биопсия, при этом иглу проводили в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы, для забора ткани. Полученный биоптат 12.10.2018 г. отправлен на цитологическое исследование, при котором был выставлен диагноз: рак щитовидной железы. Заключение: рак щитовидной железы степени То-. Осложнений при пункционной биопсии не было. Проведена тиреоидэктомия, при гистологическом исследовании диагноз подтвержден. При проведении пункционной биопсии новообразований МЖ (патент РФ №2712014) [16] у группы наблюдения было выявлено 2 осложнения в виде инфицирования, в отличие от пункций, проведенных традиционным методом (группа сравнения). В группе сравнения проводилась пункция МЖ как с помощью ультразвуковой навигации, так и без проведения УЗИ. Было проведено 703 пункции МЖ при различных образованиях. После пункции в 84 (12 %) случаях наблюдалась гематома. В 44 (6,3 %) случаях наблюдалось кровотечение. У 78 (11 %) пациентов наблюдалось инфицирование в месте пункции (табл. 3).\n\nВ работе были отмечены осложнения при проведении пункции различных размеров кист молочных желез. В группе сравнения наиболее частым осложнением при кисте МЖ размером менее 3 см явилось образование гематомы на месте пункции — у 18 (3 %) пациентов. Также на месте прокола возникало воспаление в 18 (3 %) случаях. В 10 (1 %) случаях наблюдалось кровотечение. В группе сравнения было проведено 547 обследований при кистах молочной железы размером более 3 см. Чаще остальных осложнений встречалась гематома; в 66 (9 %) случаях — возникновение болезненных ощущений в месте прокола. Кровотечение после пункции встречалось в 34 (5 %) случаях. У 60 (8 %) пациентов на месте прокола возникало воспаление, затрудняющее дальнейшее лечение (табл. 4).\n\nПриводим клинический пример. Больная А. обратилась с жалобами 19.10.2016 г. на наличие опухоли в левой молочной железе, которую заметила сама около 2 недель назад. При ультразвуковом исследовании МЖ 20.10.2016 г. выявлено образование диаметром 4 см на границе верхних квадрантов левой МЖ. 28.10.2016 г. произведена пункция опухоли левой МЖ тонкой иглой с выведением на экране ультразвукового сканера минимального расстояния не более 1 см между иглой и образованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, не менее 1 см между иглой и млечными протоками. Пункционная игла вводилась под прямым углом к коже, а к новообразованию — под углом 45° с непрерывной ультразвуковой визуализацией, пункционная биопсия была проведена в центральной части новообразования. Получено около 12 мл зеленоватой жидкости. 29.10.2016 г. при цитологическом исследовании содержимого иглы найдены элементы стенки кисты с явлениями воспаления: киста МЖ. Осложнений после проведения пункционной биопсии не было.\n\nОбсуждение\n\nДифференциальная диагностика новообразований в хирургической практике повысила эффективность с помощью заявленных устройств для пункции объемных новообразований [17] и способов пункционной биопсии [19].\n\nСпособ пункционной биопсии, предложенный авторами, основан на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности исследуемой ткани, что дополнительно позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно визуализируется при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.\n\nВ устройстве для пункции объемных новообразований, содержащих две системы для забора биопсийного материала, располагающиеся в полых цилиндрических каналах, новым является то, что первый канал расположен посередине между излучателем инфракрасного диапазона и фотоприемником. Это улучшает проведение биопсии точно из места пересечения падающих и отраженных лучей. Второй канал соединен с первым при помощи двух зубчатых реек и шестерни, расположенной в основании микровинта. Также второй канал жестко соединен с источником излучения. Первый канал позволяет производить забор материала из центра патологического образования, поэтому условно назван центральным, по второму каналу проводят биопсию с периферии образования и пограничных здоровых тканей, поэтому он называется периферическим. Оба канала способны к вращению: центральный канал способен вращаться вокруг своей оси при помощи рукоятки, а периферический — посредством микровинта, в основании которого расположена шестерня, скрепляющая зубчатые рейки. Заявленные каналы представляют собой полые цилиндры, расположенные перпендикулярно к поверхности тела, а внутри них проходят пункционные иглы из нержавеющей медицинской стали с добавлением хрома.\n\nПри проведении пункционной биопсии данным устройством иглу проводят в месте перекреста проходящих и отраженных лучей оптопары, посередине между излучателем и фотоприемником оптопары, расположенными на щитовидной железе, перпендикулярно ткани щитовидной железы. За счет этого повышается точность забора материала, эффективность атравматической диагностики объемных образований и профилактика ятрогенных осложнений.\n\nТаким образом, с помощью устройства для пункции объемных новообразований можно быстро и объективно провести выбор пункционных точек на поверхности тела и осуществить пункцию патологических тканей без хирургического вмешательства, ультразвукового исследования, терапевтических исследований. Наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим образованием тканей, что, несомненно, важно для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Выполнение данной процедуры не требует специальной подготовки, малотравматично и обладает высокой степенью достоверности, удобством одномоментного проведения биопсии объемных новообразований.\n\nПри хирургической патологии молочных и щитовидных желез для предотвращения ятрогенных осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных результатов рекомендуется предварительное ультразвуковое исследование новообразования с отметкой его на коже и выведением на экране сканера расстояния между кожей и новообразованием не более 1 см и между иглой и сосудами — не менее 1 см. Пункционную иглу вводят под прямым углом к коже и под углом 45° к новообразованию с визуализацией иглы.\n\nРазработанное устройство для диагностики органной патологии позволяет реализовать оптический мониторинг хирургических заболеваний щитовидной и молочных желез: кисты, кисты без солидного компонента, аденомы, фиброаденомы, злокачественного образования с регистрацией локальной гемодинамики и непульсовой оптической плотности ткани; сравнивать их с нормой и выводить результат о наличии и характере патологии, а также числовые показатели на дисплей. Разработанный оптосонографический хирургический мониторинг предназначен для экспресс-диагностики очаговой патологии щитовидной и молочных желез, выработки оптимальных показаний к органосохраняющим и радикальным операциям, навигации хирургических манипуляций, профилактики рецидивов и хирургических осложнений: кровотечения, некроза тканей, ятрогенных интраоперационных повреждений сосудов и млечных протоков.\n\nЗаключение\n\nРазработаны оригинальные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемника. Они отличаются тем, что определяют значение АПО и оптической плотности ткани щитовидной и молочной железы.\n\nПункционную биопсию проводят при специфических локальных значениях АПО в месте перекреста проходящих и отраженных лучей, посередине между излучателем и фотоприемником, расположенным на органе перпендикулярно железам. Оригинальный метод является высокоточным и эффективным для дифференциальной диагностики объемных новообразований, для контроля эффективности лечения и предотвращения ложных результатов. Осложнений при проведении пункционной биопсии не было."],"dc.height":["554"],"dc.height.ru":["554"],"dc.originalFileName":["4.png"],"dc.originalFileName.ru":["4.png"],"dc.subject.ru":["пункция","пункционная биопсия","биопсия под визуальным контролем","ультрасонография","компьютерная томография","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","пульсооптометрия"],"dc.title.ru":["Устройство для пункционной биопсии щитовидной и молочных желез"],"dc.width":["633"],"dc.width.ru":["633"],"dc.issue.volume":["11"],"dc.issue.number":["1"],"dc.pages":["20-28"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["З. М. Сигал","Z. M. Sigal","О. В. Сурнина","O. V. Surnina"],"author_keyword":["З. М. Сигал","Z. M. Sigal","О. В. Сурнина","O. V. Surnina"],"author_ac":["з. м. сигал\n|||\nЗ. М. Сигал","z. m. sigal\n|||\nZ. M. Sigal","о. в. сурнина\n|||\nО. В. Сурнина","o. v. surnina\n|||\nO. V. Surnina"],"author_filter":["з. м. сигал\n|||\nЗ. М. Сигал","z. m. sigal\n|||\nZ. M. Sigal","о. в. сурнина\n|||\nО. В. Сурнина","o. v. surnina\n|||\nO. V. Surnina"],"dc.author.name":["З. М. Сигал","Z. M. Sigal","О. В. Сурнина","O. V. Surnina"],"dc.author.name.ru":["З. М. Сигал","О. В. Сурнина"],"dc.author.affiliation":["Ижевская государственная медицинская академия","Izhevsk State Medical Academy","Ижевская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр","Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Diagnostic Centre"],"dc.author.affiliation.ru":["Ижевская государственная медицинская академия","Ижевская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр"],"dc.author.full":["З. М. Сигал | Ижевская государственная медицинская академия","Z. M. Sigal | Izhevsk State Medical Academy","О. В. Сурнина | Ижевская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр","O. V. Surnina | Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Diagnostic Centre"],"dc.author.full.ru":["З. М. Сигал | Ижевская государственная медицинская академия","О. В. Сурнина | Ижевская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр"],"dc.author.name.en":["Z. M. Sigal","O. V. Surnina"],"dc.author.affiliation.en":["Izhevsk State Medical Academy","Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Diagnostic Centre"],"dc.author.full.en":["Z. M. Sigal | Izhevsk State Medical Academy","O. V. Surnina | Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Diagnostic Centre"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-9823-868X\", \"affiliation\": \"\\u0418\\u0436\\u0435\\u0432\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u0430\\u044f \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0430\\u043a\\u0430\\u0434\\u0435\\u043c\\u0438\\u044f\", \"full_name\": \"\\u0417. \\u041c. \\u0421\\u0438\\u0433\\u0430\\u043b\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-9823-868X\", \"affiliation\": \"Izhevsk State Medical Academy\", \"full_name\": \"Z. M. Sigal\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-9538-1808\", \"affiliation\": \"\\u0418\\u0436\\u0435\\u0432\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u0430\\u044f \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0430\\u043a\\u0430\\u0434\\u0435\\u043c\\u0438\\u044f; \\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u043e-\\u0434\\u0438\\u0430\\u0433\\u043d\\u043e\\u0441\\u0442\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u041e. \\u0412. \\u0421\\u0443\\u0440\\u043d\\u0438\\u043d\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-9538-1808\", \"affiliation\": \"Izhevsk State Medical Academy; Republican Clinical Diagnostic Centre\", \"full_name\": \"O. V. Surnina\"}}]}"],"dateIssued":["2021-04-12"],"dateIssued_keyword":["2021-04-12","2021"],"dateIssued_ac":["2021-04-12\n|||\n2021-04-12","2021"],"dateIssued.year":[2021],"dateIssued.year_sort":"2021","dc.date.published":["2021-04-12"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/565"],"dc.citation":["Margueritat J., Virgone-Carlotta A., Monnier S., Delanoë-Ayari H., Mertani H.C., Berthelot A., et al. High-frequency mechanical properties of tumors measured by Brillouin light scattering. Phys Rev Lett. 2019;122(1):018101. DOI: 10.1103/PhysRevLett.122.018101","van Uden D.J., van Laarhoven H.W., Westenberg A.H., de Wilt J.H., Blanken-Peeters C.F. Inflammatory breast cancer: an overview. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93(2):116–26. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2014.09.003","Shin Y.W., Choi Y.M., Kim H.S., Kim D.J., Jo H.J., O’Donnell B.F., et al. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid. 2016;26(5):641–9. DOI: 10.1089/thy.2015.0452","Элькад Е.В., Сотникова Л.С., Тонких О.С., Оккель Ю.В., Федосова Л.Н., Степанов И.А. и др. Состояние гормональной регуляции при фибрознокистозной мастопатии. Мать и дитя в Кузбассе. 2011;S1:342.","Socolov D., Anghelache I., Ilea C., Socolov R., Carauleanu A. Benign breast disease and the risk of breast cancer in the next 15 years. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119(1):135–40. PMID: 25970956","Felício J.S., Conceição A.M., Santos F.M., Sato M.M., Bastos F. de A., Braga de Souza A.C., et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection protocol to treat solid and mixed thyroid nodules. Front Endocrinol (Lausanne). 2016;7:52. DOI: 10.3389/fendo.2016.00052","Negro R., Colosimo E., Greco G. Outcome, pain perception, and health-related quality of life in patients submitted to percutaneous ethanol injection for simple thyroid cysts. J Thyroid Res. 2017;2017:9536479. DOI: 10.1155/2017/9536479","Zubairova L.D., Zubairov D.M., Andrushko I.A., Svintenok G.Yu., Mustafin I.G. Cell microvesicles during experimental endotoxemia. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2006;142(5):573–6. DOI: 10.1007/s10517-006-0421-8","Нуднов Н.В., Самойленко В.М., Буткевич А.Ц., Кальченко Б.Л., Бучин А.М., Юдин А.Л. и др. Диагностические биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной диагностики (10-летний опыт применения). Медицинская визуализация. 2008;2:122–8.","Uhrig M., Delorme S. Imaging of medullary thyroid carcinoma. Radiologe. 2019;59(11):992–1001. DOI: 10.1007/s00117-019-0575-9","Dygai A.M., Zyuz’Kov G.N., Zhdanov V.V., Simanina E.V., Stavrova L.A., Udut E.V., et al. Effect of transplantation of peripheral blood mononuclears obtained using granulocytic colony-stimulating factor and hyaluronidase on regeneration of hemopoietic tissue during myelosuppression. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2009;148(1):120–5. DOI: 10.1007/s10517-009-0655-3","Suh C.H., Choi Y.J., Lee J.J., Shim W.H., Baek J.H., Chung H.C., et al. Comparison of core-needle biopsy and fine-needle aspiration for evaluating thyroid incidentalomas detected by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: a propensity score analysis. Thyroid. 2017;27(10):1258–66. DOI: 10.1089/thy.2017.0192","Щерба С.Н., Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Мануйлов А.М., Карипиди Г.К., Авакимян В.А. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;(6):138–41. DOI: 10.25207/1608-6228-2015-6-138-141","Chin Z.Y., Chandramohan S., Kumar P., Irani F.G., Venkatanarasimha N., Chow Wei T., et al. Iatrogenic pseudoaneurysm from needle aspiration of thyroid lesion: a rare but potentially life-threatening complication. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(5):774–6. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.09.018","Япеев В.А., Сигал З.М., Сабсай М.И., Камашев Г.Я., Япеев А.С. Устройство для фотопульсомоторографии. Патент Российской Федерации RU 2131697 от 15.04.1997.","Сигал З.М., Сурнина О.В, Сигал О.А., Темеева М.А., Груздев А.В., Кузнецов О.Е., Маркин Е.И. Устройство для пункции объемных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2712014 от 29.01.2019.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., Сигал А.М., Николаева В.Н., Мурадова Д.М., Мулкадарова С.Н., Яценко А.А., Хузина Л.Ф. Способ пункционной биопсии объемных образований щитовидной железы. Патент Российской Федерации RU 2727742 от 19.12.2018.","Омельяненко А.Г. Зависимость изменения лейкоцитов в периферической крови от дозы многократного инфракрасного лазерного облучения зон локализации красного костного мозга. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020; 1:19–28.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., Федосеева А.В., Храмова К.Ю. Способ пункционной биопсии поверхностных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2652917 от 25.05.2017.","Margueritat J., Virgone-Carlotta A., Monnier S., Delanoë-Ayari H., Mertani H.C., Berthelot A., et al. High-frequency mechanical properties of tumors measured by Brillouin light scattering. Phys Rev Lett. 2019;122(1):018101. DOI: 10.1103/PhysRevLett.122.018101","van Uden D.J., van Laarhoven H.W., Westenberg A.H., de Wilt J.H., Blanken-Peeters C.F. Inflammatory breast cancer: an overview. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93(2):116–26. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2014.09.003","Shin Y.W., Choi Y.M., Kim H.S., Kim D.J., Jo H.J., O’Donnell B.F., et al. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid. 2016;26(5):641–9. DOI: 10.1089/thy.2015.0452","Элькад Е.В., Сотникова Л.С., Тонких О.С., Оккель Ю.В., Федосова Л.Н., Степанов И.А. и др. Состояние гормональной регуляции при фибрознокистозной мастопатии. Мать и дитя в Кузбассе. 2011;S1:342.","Socolov D., Anghelache I., Ilea C., Socolov R., Carauleanu A. Benign breast disease and the risk of breast cancer in the next 15 years. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119(1):135–40. PMID: 25970956","Felício J.S., Conceição A.M., Santos F.M., Sato M.M., Bastos F. de A., Braga de Souza A.C., et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection protocol to treat solid and mixed thyroid nodules. Front Endocrinol (Lausanne). 2016;7:52. DOI: 10.3389/fendo.2016.00052","Negro R., Colosimo E., Greco G. Outcome, pain perception, and health-related quality of life in patients submitted to percutaneous ethanol injection for simple thyroid cysts. J Thyroid Res. 2017;2017:9536479. DOI: 10.1155/2017/9536479","Zubairova L.D., Zubairov D.M., Andrushko I.A., Svintenok G.Yu., Mustafin I.G. Cell microvesicles during experimental endotoxemia. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2006;142(5):573–6. DOI: 10.1007/s10517-006-0421-8","Нуднов Н.В., Самойленко В.М., Буткевич А.Ц., Кальченко Б.Л., Бучин А.М., Юдин А.Л. и др. Диагностические биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной диагностики (10-летний опыт применения). Медицинская визуализация. 2008;2:122–8.","Uhrig M., Delorme S. Imaging of medullary thyroid carcinoma. Radiologe. 2019;59(11):992–1001. DOI: 10.1007/s00117-019-0575-9","Dygai A.M., Zyuz’Kov G.N., Zhdanov V.V., Simanina E.V., Stavrova L.A., Udut E.V., et al. Effect of transplantation of peripheral blood mononuclears obtained using granulocytic colony-stimulating factor and hyaluronidase on regeneration of hemopoietic tissue during myelosuppression. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2009;148(1):120–5. DOI: 10.1007/s10517-009-0655-3","Suh C.H., Choi Y.J., Lee J.J., Shim W.H., Baek J.H., Chung H.C., et al. Comparison of core-needle biopsy and fine-needle aspiration for evaluating thyroid incidentalomas detected by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: a propensity score analysis. Thyroid. 2017;27(10):1258–66. DOI: 10.1089/thy.2017.0192","Щерба С.Н., Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Мануйлов А.М., Карипиди Г.К., Авакимян В.А. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;(6):138–41. DOI: 10.25207/1608-6228-2015-6-138-141","Chin Z.Y., Chandramohan S., Kumar P., Irani F.G., Venkatanarasimha N., Chow Wei T., et al. Iatrogenic pseudoaneurysm from needle aspiration of thyroid lesion: a rare but potentially life-threatening complication. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(5):774–6. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.09.018","Япеев В.А., Сигал З.М., Сабсай М.И., Камашев Г.Я., Япеев А.С. Устройство для фотопульсомоторографии. Патент Российской Федерации RU 2131697 от 15.04.1997.","Сигал З.М., Сурнина О.В, Сигал О.А., Темеева М.А., Груздев А.В., Кузнецов О.Е., Маркин Е.И. Устройство для пункции объемных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2712014 от 29.01.2019.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., Сигал А.М., Николаева В.Н., Мурадова Д.М., Мулкадарова С.Н., Яценко А.А., Хузина Л.Ф. Способ пункционной биопсии объемных образований щитовидной железы. Патент Российской Федерации RU 2727742 от 19.12.2018.","Омельяненко А.Г. Зависимость изменения лейкоцитов в периферической крови от дозы многократного инфракрасного лазерного облучения зон локализации красного костного мозга. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020; 1:19–28.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., Федосеева А.В., Храмова К.Ю. Способ пункционной биопсии поверхностных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2652917 от 25.05.2017."],"dc.citation.ru":["Margueritat J., Virgone-Carlotta A., Monnier S., Delanoë-Ayari H., Mertani H.C., Berthelot A., et al. High-frequency mechanical properties of tumors measured by Brillouin light scattering. Phys Rev Lett. 2019;122(1):018101. DOI: 10.1103/PhysRevLett.122.018101","van Uden D.J., van Laarhoven H.W., Westenberg A.H., de Wilt J.H., Blanken-Peeters C.F. Inflammatory breast cancer: an overview. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93(2):116–26. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2014.09.003","Shin Y.W., Choi Y.M., Kim H.S., Kim D.J., Jo H.J., O’Donnell B.F., et al. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid. 2016;26(5):641–9. DOI: 10.1089/thy.2015.0452","Элькад Е.В., Сотникова Л.С., Тонких О.С., Оккель Ю.В., Федосова Л.Н., Степанов И.А. и др. Состояние гормональной регуляции при фибрознокистозной мастопатии. Мать и дитя в Кузбассе. 2011;S1:342.","Socolov D., Anghelache I., Ilea C., Socolov R., Carauleanu A. Benign breast disease and the risk of breast cancer in the next 15 years. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119(1):135–40. PMID: 25970956","Felício J.S., Conceição A.M., Santos F.M., Sato M.M., Bastos F. de A., Braga de Souza A.C., et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection protocol to treat solid and mixed thyroid nodules. Front Endocrinol (Lausanne). 2016;7:52. DOI: 10.3389/fendo.2016.00052","Negro R., Colosimo E., Greco G. Outcome, pain perception, and health-related quality of life in patients submitted to percutaneous ethanol injection for simple thyroid cysts. J Thyroid Res. 2017;2017:9536479. DOI: 10.1155/2017/9536479","Zubairova L.D., Zubairov D.M., Andrushko I.A., Svintenok G.Yu., Mustafin I.G. Cell microvesicles during experimental endotoxemia. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2006;142(5):573–6. DOI: 10.1007/s10517-006-0421-8","Нуднов Н.В., Самойленко В.М., Буткевич А.Ц., Кальченко Б.Л., Бучин А.М., Юдин А.Л. и др. Диагностические биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной диагностики (10-летний опыт применения). Медицинская визуализация. 2008;2:122–8.","Uhrig M., Delorme S. Imaging of medullary thyroid carcinoma. Radiologe. 2019;59(11):992–1001. DOI: 10.1007/s00117-019-0575-9","Dygai A.M., Zyuz’Kov G.N., Zhdanov V.V., Simanina E.V., Stavrova L.A., Udut E.V., et al. Effect of transplantation of peripheral blood mononuclears obtained using granulocytic colony-stimulating factor and hyaluronidase on regeneration of hemopoietic tissue during myelosuppression. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2009;148(1):120–5. DOI: 10.1007/s10517-009-0655-3","Suh C.H., Choi Y.J., Lee J.J., Shim W.H., Baek J.H., Chung H.C., et al. Comparison of core-needle biopsy and fine-needle aspiration for evaluating thyroid incidentalomas detected by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: a propensity score analysis. Thyroid. 2017;27(10):1258–66. DOI: 10.1089/thy.2017.0192","Щерба С.Н., Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Мануйлов А.М., Карипиди Г.К., Авакимян В.А. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;(6):138–41. DOI: 10.25207/1608-6228-2015-6-138-141","Chin Z.Y., Chandramohan S., Kumar P., Irani F.G., Venkatanarasimha N., Chow Wei T., et al. Iatrogenic pseudoaneurysm from needle aspiration of thyroid lesion: a rare but potentially life-threatening complication. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(5):774–6. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.09.018","Япеев В.А., Сигал З.М., Сабсай М.И., Камашев Г.Я., Япеев А.С. Устройство для фотопульсомоторографии. Патент Российской Федерации RU 2131697 от 15.04.1997.","Сигал З.М., Сурнина О.В, Сигал О.А., Темеева М.А., Груздев А.В., Кузнецов О.Е., Маркин Е.И. Устройство для пункции объемных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2712014 от 29.01.2019.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., Сигал А.М., Николаева В.Н., Мурадова Д.М., Мулкадарова С.Н., Яценко А.А., Хузина Л.Ф. Способ пункционной биопсии объемных образований щитовидной железы. Патент Российской Федерации RU 2727742 от 19.12.2018.","Омельяненко А.Г. Зависимость изменения лейкоцитов в периферической крови от дозы многократного инфракрасного лазерного облучения зон локализации красного костного мозга. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020; 1:19–28.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., Федосеева А.В., Храмова К.Ю. Способ пункционной биопсии поверхностных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2652917 от 25.05.2017."],"dc.citation.en":["Margueritat J., Virgone-Carlotta A., Monnier S., Delanoë-Ayari H., Mertani H.C., Berthelot A., et al. High-frequency mechanical properties of tumors measured by Brillouin light scattering. Phys Rev Lett. 2019;122(1):018101. DOI: 10.1103/PhysRevLett.122.018101","van Uden D.J., van Laarhoven H.W., Westenberg A.H., de Wilt J.H., Blanken-Peeters C.F. Inflammatory breast cancer: an overview. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93(2):116–26. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2014.09.003","Shin Y.W., Choi Y.M., Kim H.S., Kim D.J., Jo H.J., O’Donnell B.F., et al. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid. 2016;26(5):641–9. DOI: 10.1089/thy.2015.0452","Элькад Е.В., Сотникова Л.С., Тонких О.С., Оккель Ю.В., Федосова Л.Н., Степанов И.А. и др. Состояние гормональной регуляции при фибрознокистозной мастопатии. Мать и дитя в Кузбассе. 2011;S1:342.","Socolov D., Anghelache I., Ilea C., Socolov R., Carauleanu A. Benign breast disease and the risk of breast cancer in the next 15 years. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015;119(1):135–40. PMID: 25970956","Felício J.S., Conceição A.M., Santos F.M., Sato M.M., Bastos F. de A., Braga de Souza A.C., et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection protocol to treat solid and mixed thyroid nodules. Front Endocrinol (Lausanne). 2016;7:52. DOI: 10.3389/fendo.2016.00052","Negro R., Colosimo E., Greco G. Outcome, pain perception, and health-related quality of life in patients submitted to percutaneous ethanol injection for simple thyroid cysts. J Thyroid Res. 2017;2017:9536479. DOI: 10.1155/2017/9536479","Zubairova L.D., Zubairov D.M., Andrushko I.A., Svintenok G.Yu., Mustafin I.G. Cell microvesicles during experimental endotoxemia. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2006;142(5):573–6. DOI: 10.1007/s10517-006-0421-8","Нуднов Н.В., Самойленко В.М., Буткевич А.Ц., Кальченко Б.Л., Бучин А.М., Юдин А.Л. и др. Диагностические биопсии под контролем ультразвуковой и компьютерной диагностики (10-летний опыт применения). Медицинская визуализация. 2008;2:122–8.","Uhrig M., Delorme S. Imaging of medullary thyroid carcinoma. Radiologe. 2019;59(11):992–1001. DOI: 10.1007/s00117-019-0575-9","Dygai A.M., Zyuz’Kov G.N., Zhdanov V.V., Simanina E.V., Stavrova L.A., Udut E.V., et al. Effect of transplantation of peripheral blood mononuclears obtained using granulocytic colony-stimulating factor and hyaluronidase on regeneration of hemopoietic tissue during myelosuppression. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2009;148(1):120–5. DOI: 10.1007/s10517-009-0655-3","Suh C.H., Choi Y.J., Lee J.J., Shim W.H., Baek J.H., Chung H.C., et al. Comparison of core-needle biopsy and fine-needle aspiration for evaluating thyroid incidentalomas detected by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: a propensity score analysis. Thyroid. 2017;27(10):1258–66. DOI: 10.1089/thy.2017.0192","Щерба С.Н., Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Мануйлов А.М., Карипиди Г.К., Авакимян В.А. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;(6):138–41. DOI: 10.25207/1608-6228-2015-6-138-141","Chin Z.Y., Chandramohan S., Kumar P., Irani F.G., Venkatanarasimha N., Chow Wei T., et al. Iatrogenic pseudoaneurysm from needle aspiration of thyroid lesion: a rare but potentially life-threatening complication. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(5):774–6. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.09.018","Япеев В.А., Сигал З.М., Сабсай М.И., Камашев Г.Я., Япеев А.С. Устройство для фотопульсомоторографии. Патент Российской Федерации RU 2131697 от 15.04.1997.","Сигал З.М., Сурнина О.В, Сигал О.А., Темеева М.А., Груздев А.В., Кузнецов О.Е., Маркин Е.И. Устройство для пункции объемных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2712014 от 29.01.2019.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., Сигал А.М., Николаева В.Н., Мурадова Д.М., Мулкадарова С.Н., Яценко А.А., Хузина Л.Ф. Способ пункционной биопсии объемных образований щитовидной железы. Патент Российской Федерации RU 2727742 от 19.12.2018.","Омельяненко А.Г. Зависимость изменения лейкоцитов в периферической крови от дозы многократного инфракрасного лазерного облучения зон локализации красного костного мозга. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020; 1:19–28.","Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., Федосеева А.В., Храмова К.Ю. Способ пункционной биопсии поверхностных новообразований. Патент Российской Федерации RU 2652917 от 25.05.2017."],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/6010"],"dc.date.accessioned_dt":"2021-05-11T14:44:30Z","dc.date.accessioned":["2021-05-11T14:44:30Z"],"dc.date.available":["2021-05-11T14:44:30Z"],"publication_grp":["123456789/6010"],"bi_4_dis_filter":["computed tomography\n|||\ncomputed tomography","punch biopsy\n|||\npunch biopsy","thyroid neoplasms\n|||\nthyroid neoplasms","новообразования молочной железы\n|||\nновообразования молочной железы","пульсооптометрия\n|||\nпульсооптометрия","новообразования щитовидной железы\n|||\nновообразования щитовидной железы","mammary neoplasms\n|||\nmammary neoplasms","ultrasonography\n|||\nultrasonography","пункционная биопсия\n|||\nпункционная биопсия","image-guided biopsy\n|||\nimage-guided biopsy","биопсия под визуальным контролем\n|||\nбиопсия под визуальным контролем","ультрасонография\n|||\nультрасонография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","пункция\n|||\nпункция","pulse optometry\n|||\npulse optometry","puncture\n|||\npuncture"],"bi_4_dis_partial":["computed tomography","ultrasonography","image-guided biopsy","пункционная биопсия","ультрасонография","пульсооптометрия","mammary neoplasms","биопсия под визуальным контролем","компьютерная томография","pulse optometry","puncture","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","punch biopsy","thyroid neoplasms","пункция"],"bi_4_dis_value_filter":["computed tomography","ultrasonography","image-guided biopsy","пункционная биопсия","ультрасонография","пульсооптометрия","mammary neoplasms","биопсия под визуальным контролем","компьютерная томография","pulse optometry","puncture","новообразования щитовидной железы","новообразования молочной железы","punch biopsy","thyroid neoplasms","пункция"],"bi_sort_1_sort":"tool for thyroid and breast punch biopsy","bi_sort_3_sort":"2021-05-11T14:44:30Z","read":["g0"],"_version_":1699473544000307200}]},"facet_counts":{"facet_queries":{},"facet_fields":{},"facet_dates":{},"facet_ranges":{},"facet_intervals":{}},"highlighting":{"2-3627":{"dc.description.en":[" impair overall purity and yield. A major lack of reproducible methods for total and fraction RNA"],"dc.description":[" impair overall purity and yield. A major lack of reproducible methods for total and fraction RNA"]},"2-4233":{"dc.abstract.en":["Nowadays myopia is one of the main reasons of vision impairment in the world. There is a continuous"],"dc.abstract":["Nowadays myopia is one of the main reasons of vision impairment in the world. There is a continuous"]},"2-7029":{"dc.abstract.en":[" remains quite rare among children. The main types of complications in this kind of injury include impaired"],"dc.abstract":[" remains quite rare among children. The main types of complications in this kind of injury include impaired"]},"2-8043":{"dc.abstract.en":[", leading to significant functional and aesthetic impairments. The documentation of clinical cases"],"dc.abstract":[", leading to significant functional and aesthetic impairments. The documentation of clinical cases"]},"2-7425":{"dc.abstract.en":[" by progressive skeletal muscle disease, loss of muscle mass and strength resulting in impaired physical"],"dc.abstract":[" by progressive skeletal muscle disease, loss of muscle mass and strength resulting in impaired physical"]},"2-5366":{"dc.abstract.en":["-tissue defects and impaired swallowing, chewing and speech.Aim. Efficacy assessment"],"dc.abstract":["-tissue defects and impaired swallowing, chewing and speech.
Aim. Efficacy assessment"]},"2-7020":{"dc.abstract.en":[" increasingly performed during the past decade to restore impaired cerebral blood flow in the first hours from"],"dc.abstract":[" increasingly performed during the past decade to restore impaired cerebral blood flow in the first hours from"]},"2-7011":{"dc.citation.en":[" and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic"],"dc.citation.ru":[" and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic"],"dc.citation":[" and bevacizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma with impaired liver function and prior systemic"]},"2-8015":{"dc.abstract.en":[", identification of carcinoma in situ, extent of renal function impairment, quality of diagnostic"],"dc.abstract":[", identification of carcinoma in situ, extent of renal function impairment, quality of diagnostic"]},"2-5097":{"dc.abstract.en":[" in the study cohort. The control group exhibited the complications of impaired swallowing, local inflammation"],"dc.abstract":[" in the study cohort. The control group exhibited the complications of impaired swallowing, local inflammation"]}}} -->
По вашему запросу найдено документов: 220
Страница 22 из 22
G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" [21]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [22]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [23]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [24]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [25]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [26]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [27]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [28]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [29]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [30]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [31]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [32]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [33]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [34]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [35]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [36]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [37]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [38]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [39]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [40]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [41]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.ru"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.en"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.identifier.uri"]=> array(1) { [0]=> string(36) "http://hdl.handle.net/123456789/8932" } ["dc.date.accessioned_dt"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["dc.date.accessioned"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["dc.date.available"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["publication_grp"]=> array(1) { [0]=> string(14) "123456789/8932" } ["bi_4_dis_filter"]=> array(10) { [0]=> string(45) "madelung’s disease ||| Madelung’s disease" [1]=> string(23) "lipectomy ||| lipectomy" [2]=> string(133) "диффузный симметричный липоматоз ||| диффузный симметричный липоматоз" [3]=> string(79) "шеи новообразования ||| шеи новообразования" [4]=> string(45) "липэктомия ||| липэктомия" [5]=> string(63) "diffuse symmetric lipomatosis ||| diffuse symmetric lipomatosis" [6]=> string(61) "adipose tissue proliferation ||| adipose tissue proliferation" [7]=> string(103) "жировой ткани разрастание ||| жировой ткани разрастание" [8]=> string(71) "болезнь маделунга ||| болезнь Маделунга" [9]=> string(33) "neck neoplasms ||| neck neoplasms" } ["bi_4_dis_partial"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_4_dis_value_filter"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_sort_1_sort"]=> string(99) "systemic benign lipomatosis (madelung’s disease): experience of surgical treatment. clinical case" ["bi_sort_3_sort"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["read"]=> array(1) { [0]=> string(2) "g0" } ["_version_"]=> int(1837178072511545344) } -->
Страница 22 из 22
Фасеты
Научный руководитель
- R.H. Zulkarneev (2)
- Р.Х. Зулкарнеев (2)
- Mayorova O.A. (1)
- NEBYVAEV I.Y. (1)
- Майорова О.А. (1)
- Небываев И.Ю. (1)
Авторы
- Mustafin, R.N. (10)
- Akhmadeeva, L.R. (8)
- Khusnutdinova, E.K. (8)
- Kutlubaev, M.A. (8)
- Кутлубаев, М.А. (7)
- Bikbov, Mukharram M. (5)
- Fakhretdinova, Albina A. (5)
- Jonas, Jost B. (5)
- Kazakbaeva, Gyulli M. (5)
- Novikova, L.B. (5)
- Panda-Jonas, Songhomitra (5)
Ключевые слова
- Scopus (104)
- ВАК (38)
- Web of Science (34)
- cognitive functions (7)
- COVID-19 (7)
- депрессия (7)
- microRNA (6)
- stroke (6)
- когнитивные функции (6)
- depression (5)
- inflammation (5)