The aim of the study was to review the international experience in providing oncological care during the COVID-19 pandemic. A literature search was conducted across the Medline, Cochrane Library, Elibrary and PubMed databases to select publications dealing with various aspects reflecting the state and capacity of oncological care during the COVID-19 pandemic. The research sample included 44 articles meeting the selection criteria.
The new coronavirus, known as SARS-Cov-, has become a worldwide threat and a serious health problem in 2020. The pandemic of this infection has had an impact on the management of cancer patients. According to studies conducted in China and the United States, patients with malignancies are at higher risk of severe COVID-19. This has led many oncologists to change their daily cancer treatment practices. An individual approach should be taken when considering the potential risk and beneficial effects of anticancer therapy in the population of cancer patients. A decision to delay the onset of cancer therapy should be made on an individual basis. Strict adherence to sanitary and epidemiological rules, as well as minimization of outpatient visits, can reduce the number of the infected and prevent the spread of the disease among cancer patients. Telemedicine consultations, which allow infectious exposures to be reduced, can be an option of choice.
","Целью исследования явилось обобщение мирового опыта работы онкологической службы в условиях пандемии COVID‑19. Поиск литературы производился в системах Medline, Cochrane Library, Elibrary и PubMed, включались публикации, характеризующие современные аспекты, отражающие состояние и возможности онкологической службы в условиях COVID‑19, 44 из которых были использованы для написания данного обзора. Новый коронавирус, известный как SARS-Cov-2, стал всемирной угрозой и серьезной проблемой здравоохранения в 2020 году. Пандемия этой инфекции оказала влияние на тактику ведения пациентов с онкологическими заболеваниями. По результатам некоторых исследований, проведенных в КНР и США, больные злокачественными новообразованиями находятся в группе риска по тяжелому течению COVID‑19. Это привело к тому, что многие онкологи изменили свою повседневную практику лечения рака. Рассмотрение потенциального риска и благоприятных эффектов при проведении противоопухолевой терапии в популяции онкологических больных должно носить персонифицированный характер. Каждый конкретный случай задержки начала лечения онкологического заболевания должен рассматриваться отдельно. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических правил, минимизация амбулаторных посещений может помочь сократить количество инфицированных и предотвратить заболевания среди онкологических пациентов. Одним из вариантов являются телемедицинские консультации, которые позволяют дистанцировать пациента от факторов передачи вирусной инфекции."],"dc.abstract.en":["The aim of the study was to review the international experience in providing oncological care during the COVID-19 pandemic. A literature search was conducted across the Medline, Cochrane Library, Elibrary and PubMed databases to select publications dealing with various aspects reflecting the state and capacity of oncological care during the COVID-19 pandemic. The research sample included 44 articles meeting the selection criteria.
The new coronavirus, known as SARS-Cov-, has become a worldwide threat and a serious health problem in 2020. The pandemic of this infection has had an impact on the management of cancer patients. According to studies conducted in China and the United States, patients with malignancies are at higher risk of severe COVID-19. This has led many oncologists to change their daily cancer treatment practices. An individual approach should be taken when considering the potential risk and beneficial effects of anticancer therapy in the population of cancer patients. A decision to delay the onset of cancer therapy should be made on an individual basis. Strict adherence to sanitary and epidemiological rules, as well as minimization of outpatient visits, can reduce the number of the infected and prevent the spread of the disease among cancer patients. Telemedicine consultations, which allow infectious exposures to be reduced, can be an option of choice.
"],"dc.abstract.ru":["Целью исследования явилось обобщение мирового опыта работы онкологической службы в условиях пандемии COVID‑19. Поиск литературы производился в системах Medline, Cochrane Library, Elibrary и PubMed, включались публикации, характеризующие современные аспекты, отражающие состояние и возможности онкологической службы в условиях COVID‑19, 44 из которых были использованы для написания данного обзора. Новый коронавирус, известный как SARS-Cov-2, стал всемирной угрозой и серьезной проблемой здравоохранения в 2020 году. Пандемия этой инфекции оказала влияние на тактику ведения пациентов с онкологическими заболеваниями. По результатам некоторых исследований, проведенных в КНР и США, больные злокачественными новообразованиями находятся в группе риска по тяжелому течению COVID‑19. Это привело к тому, что многие онкологи изменили свою повседневную практику лечения рака. Рассмотрение потенциального риска и благоприятных эффектов при проведении противоопухолевой терапии в популяции онкологических больных должно носить персонифицированный характер. Каждый конкретный случай задержки начала лечения онкологического заболевания должен рассматриваться отдельно. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических правил, минимизация амбулаторных посещений может помочь сократить количество инфицированных и предотвратить заболевания среди онкологических пациентов. Одним из вариантов являются телемедицинские консультации, которые позволяют дистанцировать пациента от факторов передачи вирусной инфекции."],"dc.pages":["233-240"],"author":["Ш. Х. Ганцев","Sh. Kh. Gantsev","К. В. Меньшиков","K. V. Menshikov"],"author_keyword":["Ш. Х. Ганцев","Sh. Kh. Gantsev","К. В. Меньшиков","K. V. Menshikov"],"author_ac":["ш. х. ганцев\n|||\nШ. Х. Ганцев","sh. kh. gantsev\n|||\nSh. Kh. Gantsev","к. в. меньшиков\n|||\nК. В. Меньшиков","k. v. menshikov\n|||\nK. V. Menshikov"],"author_filter":["ш. х. ганцев\n|||\nШ. Х. Ганцев","sh. kh. gantsev\n|||\nSh. Kh. Gantsev","к. в. меньшиков\n|||\nК. В. Меньшиков","k. v. menshikov\n|||\nK. V. Menshikov"],"dc.author.name":["Ш. Х. Ганцев","Sh. Kh. Gantsev","К. В. Меньшиков","K. V. Menshikov"],"dc.author.name.ru":["Ш. Х. Ганцев","К. В. Меньшиков"],"dc.author.name.en":["Sh. Kh. Gantsev","K. V. Menshikov"],"dc.author.affiliation":["Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет;\nРеспубликанский клинический онкологический диспансер","Bashkir State Medical University;\nRepublican Clinical Oncological Dispensary"],"dc.author.affiliation.ru":["Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет;\nРеспубликанский клинический онкологический диспансер"],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University;\nRepublican Clinical Oncological Dispensary"],"dc.issue.number":["3"],"dc.issue.volume":["10"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/511"],"dc.fileName":["cover_article_511_ru_RU.jpg"],"dc.fileName.ru":["cover_article_511_ru_RU.jpg"],"dc.height":["556"],"dc.height.ru":["556"],"dc.originalFileName":["91.jpg"],"dc.originalFileName.ru":["91.jpg"],"dc.width":["562"],"dc.width.ru":["562"],"dc.fullRISC":["Введение\nКоронавирусы были впервые идентифицированы Тиреллом и Байноэ в 1966 году у пациентов с вирусоподобными заболеваниями верхних дыхательных путей\n[1]. Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы,\nкоторые могут поражать как людей, так и животных. Их\nсферическая морфология с сердцевинной оболочкой\nи гликопротеиновыми выступами из оболочки, как видно при электронной микроскопии, делает их похожими\nна корону, поэтому они называются коронавирусами\n[2]. Некоторые коронавирусы, такие как SARS-CoV,\nSARS-CoV-2 (COVID-19) и MERS-CoV, могут приводить к эпидемиям с высокой смертностью [3].\nВ конце 2019 года в Китайской Народной Республике\n(КНР) выявлена новая коронавирусная инфекция. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом,— COVID-19\n(Coronavirus disease 2019). Международный комитет\nпо таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции —\nSARS-CoV-2. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о начале\nпандемии COVID-19 [4–8]. Пандемия COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.\nВ эпоху урбанизации особо возрос риск заражения\nинфекциями, передающимися воздушно-капельным\nпутем. Повышенные риски связаны с большой плотностью населения в городах, где трудно выдерживать\nдистанцию.\nДанные международных исследований\nПоскольку ВОЗ объявила новую вспышку коронавируса пандемией [9–11], необходимо обратить внимание\nна течение этой вирусной инфекции у онкологических\nбольных. Пациенты с онкологической патологией более восприимчивы к инфекции, чем общая популяция,\nтак как наличие злокачественной опухоли и противоопухолевая терапия приводят к иммуносупрессии [12].\nПо данным ретроспективного исследования, во время\nпандемии вируса гриппа А (H1N1) в 2009 году популяция больных со злокачественными опухолями имела\nболее высокую частоту пневмонии (66%) и 30‐дневную\nсмертность (18,5%) по сравнению с общей популяцией [13]. Результаты данного исследования применимы\nи к пандемии COVID-19. По результатам исследования,\nпроведенного в КНР и основанного на небольшом количестве случаев, которое оценивало SARS‐CoV‐2 у онкологических больных, выяснилось, что пациенты с диагнозом злокачественной опухоли имели более тяжелое\nтечение SARS‐CoV-2, чем общая популяция [12].\nВ настоящее время в КНР накоплен большой опыт в диагностике и лечении больных COVID-19. По данным\nпроведенного исследования, включавшего 1524 пациентов со злокачественными новообразованиями, у онкологических больных был в два раза повышен риск\nинфицирования COVID-19 по сравнению с общей популяцией [14]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний описал эпидемиологические\nхарактеристики 72 314 случаев COVID-19 в материковом Китае по состоянию на 11 февраля 2020 года. Представлены данные, что у 107 пациентов (0,5%) был рак\nи 6 из них умерли. Летальность в этом случае составила\n5,6%, что выше общей зарегистрированной летальности в случае COVID-19 (2,3%) [15, 16].\nОказание помощи пациентам с ослабленным иммунитетом и больным раком в условиях пандемии — чрезвычайно сложная задача. По данным из КНР, онкологические больные, инфицированные COVID-19, в 3,5 раза\nчаще нуждаются в искусственной вентиляции легких\nили терапии в условиях отделений интенсивной терапии по сравнению с общей популяцией [17]. Кроме\nтого, ограниченность ресурсов в амбулаторных условиях, включая немедицинский персонал и специалистов\nмедицинского профиля, создавала определенные трудности при лечении [18].\nОдно из самых больших исследований, включающих 928 пациентов, опубликовано в журнале Lancet\nв 2020 году [19]. В этом когортном исследовании\nобобщены данные из реестра COVID-19 и Cancer\nConsortium (CCC19). CCC19 был сформирован\n15 марта 2020 года для изучения клинических характеристик и течения COVID-19 среди пациентов с онкопатологией [20]. Реестр CCC19 собирает данные\nо взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше),\nимеющих либо в анамнезе, либо в настоящее время\nдиагноз злокачественной опухоли или гемобластоза, у которых лабораторно подтверждена инфекция\nSARS-CoV-2 или предполагается диагноз COVID-19.\nЭто исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.\ngov, NCT04354701. Опросник в реестре CCC19 включает данные по примерно 300 структурированным\nи свободным текстовым переменным в пяти формах:\nдемография пациентов, начало заболевания COVID-19,\nсведения о злокачественной опухоли, данные респондентов и последующее наблюдение. Также включены\nследующие показатели: возраст, пол, раса и этническая\nпринадлежность, место проживания пациента, курение, ожирение, количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь\nонкологическими операциями, в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19), тип злокачественного новообразования, статус онкологического заболевания, статус ECOG, противоопухолевая терапия\nи лечение COVID-19 азитромицином, гидроксихлорохином или и то и другое вместе. Противоопухолевая\nтерапия определялась либо как цитотоксическая химиотерапия, либо как все другие виды терапии, кроме хирургической (таргетные препараты, гормонотерапия,\nиммунотерапия, лучевая терапия), проводимые в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19.\nПо результатам данного исследования, средний возраст пациентов составил 66 лет, 279 (30%) были в возрасте 75 лет и старше. По полу пациенты распределились следующим образом: 468 (50%) пациентов были\nмужчинами. Наиболее распространенным регионом\nпроживания был северо-восток США (375 [40%]). Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями были рак молочной железы (191 [21%])\nи рак предстательной железы (152 [16%]). У 422 (45%)\nпациентов ремиссия заболевания, а 396 (43%) имели\nактивный злокачественный процесс, у 90 (12%) пациентов данных не имелось. Из тех, у кого был активный\nзлокачественный процесс, 294 (74%) имели стабилизацию или частичный ответ, а 102 (26%) имели прогрессию заболевания на момент постановки диагноза\nCOVID-19. 366 (39%) пациентов получали противоопухолевую терапию в течение 4 недель после постановки\nдиагноза COVID-19, из которых 160 (44%) получали\nцитотоксическую терапию и 206 (56%) получали другие\nвиды противоопухолевой терапии. Четырьмя наиболее распространенными симптомами COVID-19 были\nлихорадка (590 [64%]), кашель (563 [61%]), усталость\nили недомогание (396 [43%]) и одышка (382 [41%]). У 40\n(4%) пациентов бессимптомное течение заболевания.\nПо терапии COVID-19 пациенты распределились следующим образом: 89 (10%) пациентов получали только гидроксихлорохин, 93 (10%) — только азитромицин\nи 181 (20%) — комбинацию этих препаратов. На момент\nпубликации данных этого исследования умер 121 (13%)\nпациент, все в течение 30 дней после постановки диагноза COVID-19.\nВ данном исследовании были выявлены многочисленные клинически значимые факторы, связанные с увеличением 30-дневной смертности: возраст, мужской\nпол, курение, статус злокачественной опухоли, статус\nпо ECOG и терапия COVID-19.\nИз приведенных выше данных можно сделать следующие выводы: пациенты с наличием злокачественного новообразования, по-видимому, подвергаются\nповышенному риску смерти и тяжелых осложнений\nинфекции COVID-19 независимо от того, имеют ли\nони активный онкологический процесс, находятся\nна противоопухолевом лечении или и то и другое. Связь\nриска смерти с видом терапии COVID-19, особенно\nс азитромицином, не доказана. Увеличение смертности\nпри терапии азитромицином, возможно, связано с тем,\nчто этот препарат назначался в более тяжелых случаях.\nТаким образом наличие онкологического заболевания,\nа также проводимое лечение ухудшает прогноз по течению COVID-19 [19].\nМеханизм взаимодействия вируса с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) с помощью ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2) является ключевым фактором [21]. ACE2 физиологически\nпротиводействует активации РААС, а также служит рецептором для SARS-CoV-2 [21]. Основными мишенями\nдля вируса считаются клетки альвеолярного эпителия\nлегких [22]. Как только SARS-CoV-2 проникает в клеткумишень, реакция хозяина становится главным фактором, определяющим тяжесть последующего патогенеза\n(рисунок 1) [23]. Слизистая оболочка бронхов выстлана\nассоциированными со слизистой оболочкой инвариантными Т-клетками (MAIT) и γδ-Т-клетками [24].\nРецептор-связывающий домен вирусного спайкового\nбелка связывается с рецепторами хозяина ACE2. Ассоциированные Т-клетки слизистой оболочки и γδТ-клетки реагируют на инвазию, высвобождая воспалительные цитокины. Рано реагирующие иммунные\nэффекторные клетки, включая CTL и NK-клетки, активируются против вируса. Если стойкое высвобождение цитокинов продолжается, может произойти значительное повреждение легких («цитокиновый шторм»).\nСпецифические цитокин-ингибиторы, например ИЛ-6,\nпомогают уменьшить повреждение легких. Продолжительное течение заболевания может привести к иммунному истощению (истощению Т-клеток), и PD-1 ингибиторы могут помочь активизировать деятельность\nиммунной системы.\nКритическая роль иммунной системы у пациентов\nс тяжелой инфекцией COVID-19 подчеркивается характеристиками умерших пациентов [25]. Клинические\nисходы зависят от таких факторов, как возраст, экспрессия ACE2 и сопутствующие заболевания. Таким\nобразом, онкологические больные в силу своего возраста (средний возраст диагноза рака в США составляет\n66 лет) [26], наличия более высокой экспрессии ACE2\n(ACE2 имеет тенденцию увеличиваться с возрастом)\n[27] и большего количества сопутствующих заболеваний [28] подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов при инфицировании SARS-CoV-2.\nОнкологические больные нуждаются в своевременной\nдиагностике, обследовании и лечении даже во время пандемии. Однако важно учитывать, что онкологические больные имеют скомпрометированную иммунную\nсистему и подвержены повышенному риску тяжелого\nтечения COVID-19 (лечение в условиях интенсивной\nтерапии, потребность в искусственной вентиляции легких или смерть) по сравнению с общей популяцией [29].\nС учетом развившейся ситуации необходимы подходы\nк решению проблем лечения онкологических больных,\nне ставящих под угрозу отдаленные результаты.\nЗлокачественные опухоли — это сложный комплекс\nзаболеваний, на прогноз которых влияют сроки постановки диагноза и начала лечения. Чем раньше пациент\nначинает терапию, тем лучше результаты. С начала\nпандемии в Соединенных Штатах уже произошло резкое снижение числа установленных диагнозов злокачественных новообразований, но нет никаких оснований\nполагать, что реальная заболеваемость снизилась. Пропущенные сейчас раковые заболевания все равно рано\nили поздно обнаружатся, но на более поздней стадии\nи с худшими прогнозами. Во многих больницах, чтобы сохранить клинические возможности для пациентов COVID-19, начало терапии по поводу злокачественных новообразований откладывается. Например,\nнекоторые пациенты получают менее интенсивную\nхимиотерапию или лучевую терапию, а в других случаях операции по удалению вновь обнаруженной опухоли откладываются. Не может быть никаких сомнений\nв том, что пандемия COVID-19 вызывает задержку диагностики и неоптимальную помощь людям со злокачественными опухолями [30].\nВ рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:\n- пациенты, получающие химиотерапию или получившие ее в течение последних трех месяцев;\n- пациенты, получающие лучевую терапию;\n- пациенты, перенесшие трансплантацию костного\nмозга в последние 6 месяцев, а также те, кто получает\nиммуносупрессивную терапию;\n- пациенты с онкогематологическими заболеваниями.\nХирургическая онкология\nХирургический компонент в лечении злокачественных новообразований является одним из ведущих.\nВ условиях пандемии COVID-19 центры по контролю\nи профилактике заболеваний (CDC) и Американский\nколледж хирургов (ACS) рекомендовали по возможности перенести плановые операции [31, 32]. По данным\nлитературы, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство и одновременно заразившиеся COVID-19,\nимели гораздо более высокий риск осложнений, чем\nте, кто не перенес хирургического вмешательства [33].\nНесмотря на эти рекомендации, медицинским работникам и пациентам важно провести обсуждение оценки\nриска до принятия решения о лечении. Часть обсуждения также должна быть связана с наличием ресурсов,\nпоскольку операции часто требуют послеоперационного ухода в отделении интенсивной терапии. Учитывая\nнехватку коек в отделениях интенсивной терапии, важно эффективно распределять ресурсы. В случаях, особенно на ранних стадиях рака, где хирургическое вмешательство часто является первым шагом в лечении,\nпациентам может быть предложена неоадъювантная\nтерапия, и хирургическое вмешательство может быть\nотложено без ущерба для результатов лечения пациента\n[34]. Есть исследования, где показано, что 60-дневные\nзадержки хирургического вмешательства при ранних\nстадиях рака молочной железы не ухудшали прогноз\nи не влияли на общую выживаемость [35].\nАмериканская коллегия хирургов разработала свой\nалгоритм, касающийся изменения подходов к хирургической активности в период эпидемии COVID-19.\nНекоторые общие принципы для всех случаев включают следующее.\nПациенты должны получать надлежащую и своевременную хирургическую помощь, включая оперативное\nлечение, основанное на здравом хирургическом суждении и наличии ресурсов.\nНеобходимо рассмотреть возможность неоперативного ведения, когда это клинически целесообразно для пациента.\nНеобходимо дождаться результатов тестирования\nна COVID-19 у пациентов, которые могут быть инфицированы.\nПо возможности необходимо избегать экстренных хирургических операций ночью из-за ограниченного количества персонала.\nАэрозоли (AGPs) повышают риск для медицинского\nработника, но их нельзя избежать для пациентов, которые инфицированы или могут быть инфицированы.\nПримеры известных и возможных AGPs включают интубацию, экстубацию, маскировку мешков, бронхоскопию, грудные трубки, электрокоагуляцию крови, тканей желудочно-кишечного тракта, любых жидкостей\nорганизма.\nНет достаточных данных, чтобы рекомендовать открытый подход по сравнению с лапароскопией; однако хирургическая бригада должна выбрать подход, который\nминимизирует время и максимизирует безопасность\nкак для пациентов, так и для медицинского персонала.\nЛучевая терапия в онкологии\nЛучевая терапия — один из важных методов в лечении онкологических заболеваний. В условиях пандемии\nCOVID-19 приоритеты в данном направлении необходимо\nрасставить по-новому. Дефицит подготовленных кадров,\nнедостаточность времени и возможностей не позволяют\nпроводить терапию по ранее установленным стандартам\nи вызывают необходимость поиска новых решений.\nСформированы и опубликованы практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии\nCOVID-19:\nДля каждого пациента необходима тщательная оценка\nсоотношения риск-польза.\nЛучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения\n(компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные\nопухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов).\nДозные предписания и режимы фракционирования\nпри этом должны быть адаптированы к сложившимся\nэкстраординарным условиям.\nК практическому использованию принимаются рекомендации даже без I–II уровней доказательности.\nПредпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.\nРешение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.\nВ случае подтверждения наличия у пациента COVID-19\nнеобходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением\nCOVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем\nменьше, тем лучше» [36, 37].\nУчитывая характер лечения, пациенты должны ежедневно посещать сеансы лучевой терапии, и прерывание терапии является неприемлемым [38]. Кроме того,\nу пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием\nили потенциально излечимыми опухолями, где лучевая\nтерапия значительно влияет на выживаемость, лечение\nдолжно быть приоритетным, поскольку преимущества\nперевешивают риски. Напротив, пациентам, получающим паллиативную лучевую терапию для облегчения\nсимптомов или там, где прерывание курса облучения\nне причинит потенциального вреда, следует рассмотреть возможность отсрочки лечения [39, 40].\nБезусловно, тренд на упрощение методик лучевой терапии, сокращение времени лечения, принятие рекомендаций без уровня доказательности в последующем\nскажется на отдаленных результатах.\nЛекарственная терапия в онкологии\nРекомендаций в области лекарственного лечения достаточно много. По материалам ASCO, все пациенты, у которых диагностирована инфекция COVID-19 или у которых статус на COVID изменился на положительный\nв процессе лечения, должны немедленно прервать лечение или отсрочить его, пока не будет принято решение\nо последующих шагах. Запрос о рассмотрении решения\nо начале или продолжении лечения пациентов с положительным статусом на COVID-19 следует рассматривать в контексте медицинской необходимости о начале\nили продолжении лечения. Только приоритетные пациенты с положительным статусом на COVID-19 должны\nрассматриваться с точки зрения начала или продолжения лечения (например, список приоритетов определяет соотношение риска и пользы на основании цели\nи срочности лечения; т. е. некоторые пациенты могут\nиметь положительный статус на COVID-19 и при этом\nподходить для лечения).\nДля многих пациентов может быть уместен перерыв\nв лечении минимум на 14 дней и/или до отсутствия\nсимптомов в течение 72 часов и 2 последовательных\nотрицательных результатов анализов с интервалом\nв 24 часа. Как указано выше, нобходимо рассмотреть\nгибкую и изменяемую гибридную модель визитов в кабинет врача или формат телемедицины на основании\nопределения поставщика медицинских услуг (как настоящих, так и будущих).\nДля лекарственной терапии гемобластозов лечение\nв условиях COVID-19 имеет свои особенности. Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых\nклеток (ГСТК) подвергаются повышенному риску\nразличных инфекций [38, 41]. Частота острых респираторных инфекций наблюдается примерно у 8% аллогенных и 2% аутологичных реципиентов трансплантата, причем у большинства пациентов развивается\nнозокомиальная острая респираторная инфекция [38].\nКроме того, пациенты с ГСКТ получают терапию, которая приводит к длительной цитопении, что делает\nпациентов с трансплантацией, которые заражаются\nCOVID-19, очень уязвимыми для тяжелых симптомов\n[42, 43]. Учитывая эти глубокие последствия, Европейское общество трансплантации крови и костного мозга\n(EBMT) рекомендует тщательно оценивать реципиентов из группы риска и в соответствующих случаях откладывать трансплантационную терапию до бессимптомного состояния [44].\nЗаключение\nВлияние пандемии COVID-19 на лечение злокачественных новообразований и последствия, к которым приведут ограничения, трудно прогнозировать.\nВ США моделирование влияния COVID-19 на скрининг и лечение рака молочной железы и колоректального рака (которые вместе составляют около одной\nшестой всех смертей от рака) в течение следующего десятилетия предполагает почти 10 000 избыточных смертей от рака молочной железы и колоректального рака;\nто есть увеличение смертности от этих типов опухолей\nна 1% в течение периода. Число избыточных смертей\nв год достигнет своего пика в ближайшие год-два [30].\nПомимо оказания медицинской помощи, пандемия\nCOVID-19 вызвала беспрецедентные нарушения\nво всем сообществе исследователей рака, закрыв многие лаборатории и замедлив проведение клинических\nисследований в области онкологии. Многие ученые\nи клиницисты направляют свою исследовательскую деятельность в области онкологии на изучение влияния\nSARS-CoV-2 на рак. Научное сообщество должно позаботиться о том, чтобы эта пауза была лишь временной,\nпоскольку клинические исследования — единственный\nспособ добиться прогресса в разработке новых методов\nлечения рака. Учитывая длительные сроки между фундаментальными исследованиями рака и изменениями\nв лечении рака, последствия приостановки исследований сегодня могут привести к замедлению прогресса\nрака на многие годы вперед."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\nКоронавирусы были впервые идентифицированы Тиреллом и Байноэ в 1966 году у пациентов с вирусоподобными заболеваниями верхних дыхательных путей\n[1]. Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы,\nкоторые могут поражать как людей, так и животных. Их\nсферическая морфология с сердцевинной оболочкой\nи гликопротеиновыми выступами из оболочки, как видно при электронной микроскопии, делает их похожими\nна корону, поэтому они называются коронавирусами\n[2]. Некоторые коронавирусы, такие как SARS-CoV,\nSARS-CoV-2 (COVID-19) и MERS-CoV, могут приводить к эпидемиям с высокой смертностью [3].\nВ конце 2019 года в Китайской Народной Республике\n(КНР) выявлена новая коронавирусная инфекция. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом,— COVID-19\n(Coronavirus disease 2019). Международный комитет\nпо таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции —\nSARS-CoV-2. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о начале\nпандемии COVID-19 [4–8]. Пандемия COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.\nВ эпоху урбанизации особо возрос риск заражения\nинфекциями, передающимися воздушно-капельным\nпутем. Повышенные риски связаны с большой плотностью населения в городах, где трудно выдерживать\nдистанцию.\nДанные международных исследований\nПоскольку ВОЗ объявила новую вспышку коронавируса пандемией [9–11], необходимо обратить внимание\nна течение этой вирусной инфекции у онкологических\nбольных. Пациенты с онкологической патологией более восприимчивы к инфекции, чем общая популяция,\nтак как наличие злокачественной опухоли и противоопухолевая терапия приводят к иммуносупрессии [12].\nПо данным ретроспективного исследования, во время\nпандемии вируса гриппа А (H1N1) в 2009 году популяция больных со злокачественными опухолями имела\nболее высокую частоту пневмонии (66%) и 30‐дневную\nсмертность (18,5%) по сравнению с общей популяцией [13]. Результаты данного исследования применимы\nи к пандемии COVID-19. По результатам исследования,\nпроведенного в КНР и основанного на небольшом количестве случаев, которое оценивало SARS‐CoV‐2 у онкологических больных, выяснилось, что пациенты с диагнозом злокачественной опухоли имели более тяжелое\nтечение SARS‐CoV-2, чем общая популяция [12].\nВ настоящее время в КНР накоплен большой опыт в диагностике и лечении больных COVID-19. По данным\nпроведенного исследования, включавшего 1524 пациентов со злокачественными новообразованиями, у онкологических больных был в два раза повышен риск\nинфицирования COVID-19 по сравнению с общей популяцией [14]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний описал эпидемиологические\nхарактеристики 72 314 случаев COVID-19 в материковом Китае по состоянию на 11 февраля 2020 года. Представлены данные, что у 107 пациентов (0,5%) был рак\nи 6 из них умерли. Летальность в этом случае составила\n5,6%, что выше общей зарегистрированной летальности в случае COVID-19 (2,3%) [15, 16].\nОказание помощи пациентам с ослабленным иммунитетом и больным раком в условиях пандемии — чрезвычайно сложная задача. По данным из КНР, онкологические больные, инфицированные COVID-19, в 3,5 раза\nчаще нуждаются в искусственной вентиляции легких\nили терапии в условиях отделений интенсивной терапии по сравнению с общей популяцией [17]. Кроме\nтого, ограниченность ресурсов в амбулаторных условиях, включая немедицинский персонал и специалистов\nмедицинского профиля, создавала определенные трудности при лечении [18].\nОдно из самых больших исследований, включающих 928 пациентов, опубликовано в журнале Lancet\nв 2020 году [19]. В этом когортном исследовании\nобобщены данные из реестра COVID-19 и Cancer\nConsortium (CCC19). CCC19 был сформирован\n15 марта 2020 года для изучения клинических характеристик и течения COVID-19 среди пациентов с онкопатологией [20]. Реестр CCC19 собирает данные\nо взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше),\nимеющих либо в анамнезе, либо в настоящее время\nдиагноз злокачественной опухоли или гемобластоза, у которых лабораторно подтверждена инфекция\nSARS-CoV-2 или предполагается диагноз COVID-19.\nЭто исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.\ngov, NCT04354701. Опросник в реестре CCC19 включает данные по примерно 300 структурированным\nи свободным текстовым переменным в пяти формах:\nдемография пациентов, начало заболевания COVID-19,\nсведения о злокачественной опухоли, данные респондентов и последующее наблюдение. Также включены\nследующие показатели: возраст, пол, раса и этническая\nпринадлежность, место проживания пациента, курение, ожирение, количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь\nонкологическими операциями, в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19), тип злокачественного новообразования, статус онкологического заболевания, статус ECOG, противоопухолевая терапия\nи лечение COVID-19 азитромицином, гидроксихлорохином или и то и другое вместе. Противоопухолевая\nтерапия определялась либо как цитотоксическая химиотерапия, либо как все другие виды терапии, кроме хирургической (таргетные препараты, гормонотерапия,\nиммунотерапия, лучевая терапия), проводимые в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19.\nПо результатам данного исследования, средний возраст пациентов составил 66 лет, 279 (30%) были в возрасте 75 лет и старше. По полу пациенты распределились следующим образом: 468 (50%) пациентов были\nмужчинами. Наиболее распространенным регионом\nпроживания был северо-восток США (375 [40%]). Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями были рак молочной железы (191 [21%])\nи рак предстательной железы (152 [16%]). У 422 (45%)\nпациентов ремиссия заболевания, а 396 (43%) имели\nактивный злокачественный процесс, у 90 (12%) пациентов данных не имелось. Из тех, у кого был активный\nзлокачественный процесс, 294 (74%) имели стабилизацию или частичный ответ, а 102 (26%) имели прогрессию заболевания на момент постановки диагноза\nCOVID-19. 366 (39%) пациентов получали противоопухолевую терапию в течение 4 недель после постановки\nдиагноза COVID-19, из которых 160 (44%) получали\nцитотоксическую терапию и 206 (56%) получали другие\nвиды противоопухолевой терапии. Четырьмя наиболее распространенными симптомами COVID-19 были\nлихорадка (590 [64%]), кашель (563 [61%]), усталость\nили недомогание (396 [43%]) и одышка (382 [41%]). У 40\n(4%) пациентов бессимптомное течение заболевания.\nПо терапии COVID-19 пациенты распределились следующим образом: 89 (10%) пациентов получали только гидроксихлорохин, 93 (10%) — только азитромицин\nи 181 (20%) — комбинацию этих препаратов. На момент\nпубликации данных этого исследования умер 121 (13%)\nпациент, все в течение 30 дней после постановки диагноза COVID-19.\nВ данном исследовании были выявлены многочисленные клинически значимые факторы, связанные с увеличением 30-дневной смертности: возраст, мужской\nпол, курение, статус злокачественной опухоли, статус\nпо ECOG и терапия COVID-19.\nИз приведенных выше данных можно сделать следующие выводы: пациенты с наличием злокачественного новообразования, по-видимому, подвергаются\nповышенному риску смерти и тяжелых осложнений\nинфекции COVID-19 независимо от того, имеют ли\nони активный онкологический процесс, находятся\nна противоопухолевом лечении или и то и другое. Связь\nриска смерти с видом терапии COVID-19, особенно\nс азитромицином, не доказана. Увеличение смертности\nпри терапии азитромицином, возможно, связано с тем,\nчто этот препарат назначался в более тяжелых случаях.\nТаким образом наличие онкологического заболевания,\nа также проводимое лечение ухудшает прогноз по течению COVID-19 [19].\nМеханизм взаимодействия вируса с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) с помощью ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2) является ключевым фактором [21]. ACE2 физиологически\nпротиводействует активации РААС, а также служит рецептором для SARS-CoV-2 [21]. Основными мишенями\nдля вируса считаются клетки альвеолярного эпителия\nлегких [22]. Как только SARS-CoV-2 проникает в клеткумишень, реакция хозяина становится главным фактором, определяющим тяжесть последующего патогенеза\n(рисунок 1) [23]. Слизистая оболочка бронхов выстлана\nассоциированными со слизистой оболочкой инвариантными Т-клетками (MAIT) и γδ-Т-клетками [24].\nРецептор-связывающий домен вирусного спайкового\nбелка связывается с рецепторами хозяина ACE2. Ассоциированные Т-клетки слизистой оболочки и γδТ-клетки реагируют на инвазию, высвобождая воспалительные цитокины. Рано реагирующие иммунные\nэффекторные клетки, включая CTL и NK-клетки, активируются против вируса. Если стойкое высвобождение цитокинов продолжается, может произойти значительное повреждение легких («цитокиновый шторм»).\nСпецифические цитокин-ингибиторы, например ИЛ-6,\nпомогают уменьшить повреждение легких. Продолжительное течение заболевания может привести к иммунному истощению (истощению Т-клеток), и PD-1 ингибиторы могут помочь активизировать деятельность\nиммунной системы.\nКритическая роль иммунной системы у пациентов\nс тяжелой инфекцией COVID-19 подчеркивается характеристиками умерших пациентов [25]. Клинические\nисходы зависят от таких факторов, как возраст, экспрессия ACE2 и сопутствующие заболевания. Таким\nобразом, онкологические больные в силу своего возраста (средний возраст диагноза рака в США составляет\n66 лет) [26], наличия более высокой экспрессии ACE2\n(ACE2 имеет тенденцию увеличиваться с возрастом)\n[27] и большего количества сопутствующих заболеваний [28] подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов при инфицировании SARS-CoV-2.\nОнкологические больные нуждаются в своевременной\nдиагностике, обследовании и лечении даже во время пандемии. Однако важно учитывать, что онкологические больные имеют скомпрометированную иммунную\nсистему и подвержены повышенному риску тяжелого\nтечения COVID-19 (лечение в условиях интенсивной\nтерапии, потребность в искусственной вентиляции легких или смерть) по сравнению с общей популяцией [29].\nС учетом развившейся ситуации необходимы подходы\nк решению проблем лечения онкологических больных,\nне ставящих под угрозу отдаленные результаты.\nЗлокачественные опухоли — это сложный комплекс\nзаболеваний, на прогноз которых влияют сроки постановки диагноза и начала лечения. Чем раньше пациент\nначинает терапию, тем лучше результаты. С начала\nпандемии в Соединенных Штатах уже произошло резкое снижение числа установленных диагнозов злокачественных новообразований, но нет никаких оснований\nполагать, что реальная заболеваемость снизилась. Пропущенные сейчас раковые заболевания все равно рано\nили поздно обнаружатся, но на более поздней стадии\nи с худшими прогнозами. Во многих больницах, чтобы сохранить клинические возможности для пациентов COVID-19, начало терапии по поводу злокачественных новообразований откладывается. Например,\nнекоторые пациенты получают менее интенсивную\nхимиотерапию или лучевую терапию, а в других случаях операции по удалению вновь обнаруженной опухоли откладываются. Не может быть никаких сомнений\nв том, что пандемия COVID-19 вызывает задержку диагностики и неоптимальную помощь людям со злокачественными опухолями [30].\nВ рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:\n- пациенты, получающие химиотерапию или получившие ее в течение последних трех месяцев;\n- пациенты, получающие лучевую терапию;\n- пациенты, перенесшие трансплантацию костного\nмозга в последние 6 месяцев, а также те, кто получает\nиммуносупрессивную терапию;\n- пациенты с онкогематологическими заболеваниями.\nХирургическая онкология\nХирургический компонент в лечении злокачественных новообразований является одним из ведущих.\nВ условиях пандемии COVID-19 центры по контролю\nи профилактике заболеваний (CDC) и Американский\nколледж хирургов (ACS) рекомендовали по возможности перенести плановые операции [31, 32]. По данным\nлитературы, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство и одновременно заразившиеся COVID-19,\nимели гораздо более высокий риск осложнений, чем\nте, кто не перенес хирургического вмешательства [33].\nНесмотря на эти рекомендации, медицинским работникам и пациентам важно провести обсуждение оценки\nриска до принятия решения о лечении. Часть обсуждения также должна быть связана с наличием ресурсов,\nпоскольку операции часто требуют послеоперационного ухода в отделении интенсивной терапии. Учитывая\nнехватку коек в отделениях интенсивной терапии, важно эффективно распределять ресурсы. В случаях, особенно на ранних стадиях рака, где хирургическое вмешательство часто является первым шагом в лечении,\nпациентам может быть предложена неоадъювантная\nтерапия, и хирургическое вмешательство может быть\nотложено без ущерба для результатов лечения пациента\n[34]. Есть исследования, где показано, что 60-дневные\nзадержки хирургического вмешательства при ранних\nстадиях рака молочной железы не ухудшали прогноз\nи не влияли на общую выживаемость [35].\nАмериканская коллегия хирургов разработала свой\nалгоритм, касающийся изменения подходов к хирургической активности в период эпидемии COVID-19.\nНекоторые общие принципы для всех случаев включают следующее.\nПациенты должны получать надлежащую и своевременную хирургическую помощь, включая оперативное\nлечение, основанное на здравом хирургическом суждении и наличии ресурсов.\nНеобходимо рассмотреть возможность неоперативного ведения, когда это клинически целесообразно для пациента.\nНеобходимо дождаться результатов тестирования\nна COVID-19 у пациентов, которые могут быть инфицированы.\nПо возможности необходимо избегать экстренных хирургических операций ночью из-за ограниченного количества персонала.\nАэрозоли (AGPs) повышают риск для медицинского\nработника, но их нельзя избежать для пациентов, которые инфицированы или могут быть инфицированы.\nПримеры известных и возможных AGPs включают интубацию, экстубацию, маскировку мешков, бронхоскопию, грудные трубки, электрокоагуляцию крови, тканей желудочно-кишечного тракта, любых жидкостей\nорганизма.\nНет достаточных данных, чтобы рекомендовать открытый подход по сравнению с лапароскопией; однако хирургическая бригада должна выбрать подход, который\nминимизирует время и максимизирует безопасность\nкак для пациентов, так и для медицинского персонала.\nЛучевая терапия в онкологии\nЛучевая терапия — один из важных методов в лечении онкологических заболеваний. В условиях пандемии\nCOVID-19 приоритеты в данном направлении необходимо\nрасставить по-новому. Дефицит подготовленных кадров,\nнедостаточность времени и возможностей не позволяют\nпроводить терапию по ранее установленным стандартам\nи вызывают необходимость поиска новых решений.\nСформированы и опубликованы практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии\nCOVID-19:\nДля каждого пациента необходима тщательная оценка\nсоотношения риск-польза.\nЛучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения\n(компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные\nопухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов).\nДозные предписания и режимы фракционирования\nпри этом должны быть адаптированы к сложившимся\nэкстраординарным условиям.\nК практическому использованию принимаются рекомендации даже без I–II уровней доказательности.\nПредпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.\nРешение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.\nВ случае подтверждения наличия у пациента COVID-19\nнеобходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением\nCOVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем\nменьше, тем лучше» [36, 37].\nУчитывая характер лечения, пациенты должны ежедневно посещать сеансы лучевой терапии, и прерывание терапии является неприемлемым [38]. Кроме того,\nу пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием\nили потенциально излечимыми опухолями, где лучевая\nтерапия значительно влияет на выживаемость, лечение\nдолжно быть приоритетным, поскольку преимущества\nперевешивают риски. Напротив, пациентам, получающим паллиативную лучевую терапию для облегчения\nсимптомов или там, где прерывание курса облучения\nне причинит потенциального вреда, следует рассмотреть возможность отсрочки лечения [39, 40].\nБезусловно, тренд на упрощение методик лучевой терапии, сокращение времени лечения, принятие рекомендаций без уровня доказательности в последующем\nскажется на отдаленных результатах.\nЛекарственная терапия в онкологии\nРекомендаций в области лекарственного лечения достаточно много. По материалам ASCO, все пациенты, у которых диагностирована инфекция COVID-19 или у которых статус на COVID изменился на положительный\nв процессе лечения, должны немедленно прервать лечение или отсрочить его, пока не будет принято решение\nо последующих шагах. Запрос о рассмотрении решения\nо начале или продолжении лечения пациентов с положительным статусом на COVID-19 следует рассматривать в контексте медицинской необходимости о начале\nили продолжении лечения. Только приоритетные пациенты с положительным статусом на COVID-19 должны\nрассматриваться с точки зрения начала или продолжения лечения (например, список приоритетов определяет соотношение риска и пользы на основании цели\nи срочности лечения; т. е. некоторые пациенты могут\nиметь положительный статус на COVID-19 и при этом\nподходить для лечения).\nДля многих пациентов может быть уместен перерыв\nв лечении минимум на 14 дней и/или до отсутствия\nсимптомов в течение 72 часов и 2 последовательных\nотрицательных результатов анализов с интервалом\nв 24 часа. Как указано выше, нобходимо рассмотреть\nгибкую и изменяемую гибридную модель визитов в кабинет врача или формат телемедицины на основании\nопределения поставщика медицинских услуг (как настоящих, так и будущих).\nДля лекарственной терапии гемобластозов лечение\nв условиях COVID-19 имеет свои особенности. Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых\nклеток (ГСТК) подвергаются повышенному риску\nразличных инфекций [38, 41]. Частота острых респираторных инфекций наблюдается примерно у 8% аллогенных и 2% аутологичных реципиентов трансплантата, причем у большинства пациентов развивается\nнозокомиальная острая респираторная инфекция [38].\nКроме того, пациенты с ГСКТ получают терапию, которая приводит к длительной цитопении, что делает\nпациентов с трансплантацией, которые заражаются\nCOVID-19, очень уязвимыми для тяжелых симптомов\n[42, 43]. Учитывая эти глубокие последствия, Европейское общество трансплантации крови и костного мозга\n(EBMT) рекомендует тщательно оценивать реципиентов из группы риска и в соответствующих случаях откладывать трансплантационную терапию до бессимптомного состояния [44].\nЗаключение\nВлияние пандемии COVID-19 на лечение злокачественных новообразований и последствия, к которым приведут ограничения, трудно прогнозировать.\nВ США моделирование влияния COVID-19 на скрининг и лечение рака молочной железы и колоректального рака (которые вместе составляют около одной\nшестой всех смертей от рака) в течение следующего десятилетия предполагает почти 10 000 избыточных смертей от рака молочной железы и колоректального рака;\nто есть увеличение смертности от этих типов опухолей\nна 1% в течение периода. Число избыточных смертей\nв год достигнет своего пика в ближайшие год-два [30].\nПомимо оказания медицинской помощи, пандемия\nCOVID-19 вызвала беспрецедентные нарушения\nво всем сообществе исследователей рака, закрыв многие лаборатории и замедлив проведение клинических\nисследований в области онкологии. Многие ученые\nи клиницисты направляют свою исследовательскую деятельность в области онкологии на изучение влияния\nSARS-CoV-2 на рак. Научное сообщество должно позаботиться о том, чтобы эта пауза была лишь временной,\nпоскольку клинические исследования — единственный\nспособ добиться прогресса в разработке новых методов\nлечения рака. Учитывая длительные сроки между фундаментальными исследованиями рака и изменениями\nв лечении рака, последствия приостановки исследований сегодня могут привести к замедлению прогресса\nрака на многие годы вперед."],"dc.fullHTML":["Введение
Коронавирусы были впервые идентифицированы Тиреллом и Байноэ в 1966 году у пациентов с вирусоподобными заболеваниями верхних дыхательных путей [1]. Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы, которые могут поражать как людей, так и животных. Их сферическая морфология с сердцевинной оболочкой и гликопротеиновыми выступами из оболочки, как видно при электронной микроскопии, делает их похожими на корону, поэтому они называются коронавирусами [2]. Некоторые коронавирусы, такие как SARS-CoV, SARS-CoV-2 (COVID-19) и MERS-CoV, могут приводить к эпидемиям с высокой смертностью [3].
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) выявлена новая коронавирусная инфекция. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [4][5][6][7][8]. Пандемия COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.
В эпоху урбанизации особо возрос риск заражения инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Повышенные риски связаны с большой плотностью населения в городах, где трудно выдерживать дистанцию.
Данные международных исследований
Поскольку ВОЗ объявила новую вспышку коронавируса пандемией [9][10][11], необходимо обратить внимание на течение этой вирусной инфекции у онкологических больных. Пациенты с онкологической патологией более восприимчивы к инфекции, чем общая популяция, так как наличие злокачественной опухоли и противоопухолевая терапия приводят к иммуносупрессии [12]. По данным ретроспективного исследования, во время пандемии вируса гриппа А (H1N1) в 2009 году популяция больных со злокачественными опухолями имела более высокую частоту пневмонии (66%) и 30‐дневную смертность (18,5%) по сравнению с общей популяцией [13]. Результаты данного исследования применимы и к пандемии COVID-19. По результатам исследования, проведенного в КНР и основанного на небольшом количестве случаев, которое оценивало SARS‐CoV‐2 у онкологических больных, выяснилось, что пациенты с диагнозом злокачественной опухоли имели более тяжелое течение SARS‐CoV-2, чем общая популяция [12].
В настоящее время в КНР накоплен большой опыт в диагностике и лечении больных COVID-19. По данным проведенного исследования, включавшего 1524 пациентов со злокачественными новообразованиями, у онкологических больных был в два раза повышен риск инфицирования COVID-19 по сравнению с общей популяцией [14]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний описал эпидемиологические характеристики 72 314 случаев COVID-19 в материковом Китае по состоянию на 11 февраля 2020 года. Представлены данные, что у 107 пациентов (0,5%) был рак и 6 из них умерли. Летальность в этом случае составила 5,6%, что выше общей зарегистрированной летальности в случае COVID-19 (2,3%) [15][16].
Оказание помощи пациентам с ослабленным иммунитетом и больным раком в условиях пандемии — чрезвычайно сложная задача. По данным из КНР, онкологические больные, инфицированные COVID-19, в 3,5 раза чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких или терапии в условиях отделений интенсивной терапии по сравнению с общей популяцией [17]. Кроме того, ограниченность ресурсов в амбулаторных условиях, включая немедицинский персонал и специалистов медицинского профиля, создавала определенные трудности при лечении [18].
Одно из самых больших исследований, включающих 928 пациентов, опубликовано в журнале Lancet в 2020 году [19]. В этом когортном исследовании обобщены данные из реестра COVID-19 и Cancer Consortium (CCC19). CCC19 был сформирован 15 марта 2020 года для изучения клинических характеристик и течения COVID-19 среди пациентов с онкопатологией [20]. Реестр CCC19 собирает данные о взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше), имеющих либо в анамнезе, либо в настоящее время диагноз злокачественной опухоли или гемобластоза, у которых лабораторно подтверждена инфекция SARS-CoV-2 или предполагается диагноз COVID-19. Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, NCT04354701. Опросник в реестре CCC19 включает данные по примерно 300 структурированным и свободным текстовым переменным в пяти формах: демография пациентов, начало заболевания COVID-19, сведения о злокачественной опухоли, данные респондентов и последующее наблюдение. Также включены следующие показатели: возраст, пол, раса и этническая принадлежность, место проживания пациента, курение, ожирение, количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь онкологическими операциями, в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19), тип злокачественного новообразования, статус онкологического заболевания, статус ECOG, противоопухолевая терапия и лечение COVID-19 азитромицином, гидроксихлорохином или и то и другое вместе. Противоопухолевая терапия определялась либо как цитотоксическая химиотерапия, либо как все другие виды терапии, кроме хирургической (таргетные препараты, гормонотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия), проводимые в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19.
В данном исследовании были выявлены многочисленные клинически значимые факторы, связанные с увеличением 30-дневной смертности: возраст, мужской пол, курение, статус злокачественной опухоли, статус по ECOG и терапия COVID-19.
Из приведенных выше данных можно сделать следующие выводы: пациенты с наличием злокачественного новообразования, по-видимому, подвергаются повышенному риску смерти и тяжелых осложнений инфекции COVID-19 независимо от того, имеют ли они активный онкологический процесс, находятся на противоопухолевом лечении или и то и другое. Связь риска смерти с видом терапии COVID-19, особенно с азитромицином, не доказана. Увеличение смертности при терапии азитромицином, возможно, связано с тем, что этот препарат назначался в более тяжелых случаях. Таким образом наличие онкологического заболевания, а также проводимое лечение ухудшает прогноз по течению COVID-19 [19].
Механизм взаимодействия вируса с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) с помощью ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2) является ключевым фактором [21]. ACE2 физиологически противодействует активации РААС, а также служит рецептором для SARS-CoV-2 [21]. Основными мишенями для вируса считаются клетки альвеолярного эпителия легких [22]. Как только SARS-CoV-2 проникает в клетку-мишень, реакция хозяина становится главным фактором, определяющим тяжесть последующего патогенеза (рисунок 1) [23]. Слизистая оболочка бронхов выстлана ассоциированными со слизистой оболочкой инвариантными Т-клетками (MAIT) и γδ-Т-клетками [24].
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/C65mOjdqx09gCtg4zTkxubOqrCyODydbgPD8CYFW.jpeg\")
Рисунок 1. Механизм входа SARS-CoV-2 в клетку хозяина и последующий воспалительный и иммунный каскад
Figure 1. The mechanism of entry of SARS-CoV-2 into the host cell and subsequent inflammatory and immune cascade
Рецептор-связывающий домен вирусного спайкового белка связывается с рецепторами хозяина ACE2. Ассоциированные Т-клетки слизистой оболочки и γδ-Т-клетки реагируют на инвазию, высвобождая воспалительные цитокины. Рано реагирующие иммунные эффекторные клетки, включая CTL и NK-клетки, активируются против вируса. Если стойкое высвобождение цитокинов продолжается, может произойти значительное повреждение легких («цитокиновый шторм»). Специфические цитокин-ингибиторы, например ИЛ-6, помогают уменьшить повреждение легких. Продолжительное течение заболевания может привести к иммунному истощению (истощению Т-клеток), и PD-1 ингибиторы могут помочь активизировать деятельность иммунной системы.
Критическая роль иммунной системы у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 подчеркивается характеристиками умерших пациентов [25]. Клинические исходы зависят от таких факторов, как возраст, экспрессия ACE2 и сопутствующие заболевания. Таким образом, онкологические больные в силу своего возраста (средний возраст диагноза рака в США составляет 66 лет) [26], наличия более высокой экспрессии ACE2 (ACE2 имеет тенденцию увеличиваться с возрастом) [27] и большего количества сопутствующих заболеваний [28] подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов при инфицировании SARS-CoV-2.
Онкологические больные нуждаются в своевременной диагностике, обследовании и лечении даже во время пандемии. Однако важно учитывать, что онкологические больные имеют скомпрометированную иммунную систему и подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19 (лечение в условиях интенсивной терапии, потребность в искусственной вентиляции легких или смерть) по сравнению с общей популяцией [29]. С учетом развившейся ситуации необходимы подходы к решению проблем лечения онкологических больных, не ставящих под угрозу отдаленные результаты.
Злокачественные опухоли — это сложный комплекс заболеваний, на прогноз которых влияют сроки постановки диагноза и начала лечения. Чем раньше пациент начинает терапию, тем лучше результаты. С начала пандемии в Соединенных Штатах уже произошло резкое снижение числа установленных диагнозов злокачественных новообразований, но нет никаких оснований полагать, что реальная заболеваемость снизилась. Пропущенные сейчас раковые заболевания все равно рано или поздно обнаружатся, но на более поздней стадии и с худшими прогнозами. Во многих больницах, чтобы сохранить клинические возможности для пациентов COVID-19, начало терапии по поводу злокачественных новообразований откладывается. Например, некоторые пациенты получают менее интенсивную химиотерапию или лучевую терапию, а в других случаях операции по удалению вновь обнаруженной опухоли откладываются. Не может быть никаких сомнений в том, что пандемия COVID-19 вызывает задержку диагностики и неоптимальную помощь людям со злокачественными опухолями [30].
В рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:
- пациенты, получающие химиотерапию или получившие ее в течение последних трех месяцев;
- пациенты, получающие лучевую терапию;
- пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга в последние 6 месяцев, а также те, кто получает иммуносупрессивную терапию;
- пациенты с онкогематологическими заболеваниями.
Хирургическая онкология
Хирургический компонент в лечении злокачественных новообразований является одним из ведущих. В условиях пандемии COVID-19 центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американский колледж хирургов (ACS) рекомендовали по возможности перенести плановые операции [31][32]. По данным литературы, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство и одновременно заразившиеся COVID-19, имели гораздо более высокий риск осложнений, чем те, кто не перенес хирургического вмешательства [33]. Несмотря на эти рекомендации, медицинским работникам и пациентам важно провести обсуждение оценки риска до принятия решения о лечении. Часть обсуждения также должна быть связана с наличием ресурсов, поскольку операции часто требуют послеоперационного ухода в отделении интенсивной терапии. Учитывая нехватку коек в отделениях интенсивной терапии, важно эффективно распределять ресурсы. В случаях, особенно на ранних стадиях рака, где хирургическое вмешательство часто является первым шагом в лечении, пациентам может быть предложена неоадъювантная терапия, и хирургическое вмешательство может быть отложено без ущерба для результатов лечения пациента [34]. Есть исследования, где показано, что 60-дневные задержки хирургического вмешательства при ранних стадиях рака молочной железы не ухудшали прогноз и не влияли на общую выживаемость [35].
Американская коллегия хирургов разработала свой алгоритм, касающийся изменения подходов к хирургической активности в период эпидемии COVID-19. Некоторые общие принципы для всех случаев включают следующее.
Пациенты должны получать надлежащую и своевременную хирургическую помощь, включая оперативное лечение, основанное на здравом хирургическом суждении и наличии ресурсов.
Необходимо рассмотреть возможность неоперативного ведения, когда это клинически целесообразно для пациента.
Необходимо дождаться результатов тестирования на COVID-19 у пациентов, которые могут быть инфицированы.
По возможности необходимо избегать экстренных хирургических операций ночью из-за ограниченного количества персонала.
Аэрозоли (AGPs) повышают риск для медицинского работника, но их нельзя избежать для пациентов, которые инфицированы или могут быть инфицированы. Примеры известных и возможных AGPs включают интубацию, экстубацию, маскировку мешков, бронхоскопию, грудные трубки, электрокоагуляцию крови, тканей желудочно-кишечного тракта, любых жидкостей организма.
Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать открытый подход по сравнению с лапароскопией; однако хирургическая бригада должна выбрать подход, который минимизирует время и максимизирует безопасность как для пациентов, так и для медицинского персонала.
Лучевая терапия в онкологии
Лучевая терапия — один из важных методов в лечении онкологических заболеваний. В условиях пандемии COVID-19 приоритеты в данном направлении необходимо расставить по-новому. Дефицит подготовленных кадров, недостаточность времени и возможностей не позволяют проводить терапию по ранее установленным стандартам и вызывают необходимость поиска новых решений.
Сформированы и опубликованы практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии COVID-19:
Для каждого пациента необходима тщательная оценка соотношения риск-польза.
Лучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения (компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные опухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов). Дозные предписания и режимы фракционирования при этом должны быть адаптированы к сложившимся экстраординарным условиям.
К практическому использованию принимаются рекомендации даже без I–II уровней доказательности.
Предпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.
Решение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.
В случае подтверждения наличия у пациента COVID-19 необходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением COVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем меньше, тем лучше» [36][37].
Учитывая характер лечения, пациенты должны ежедневно посещать сеансы лучевой терапии, и прерывание терапии является неприемлемым [38]. Кроме того, у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием или потенциально излечимыми опухолями, где лучевая терапия значительно влияет на выживаемость, лечение должно быть приоритетным, поскольку преимущества перевешивают риски. Напротив, пациентам, получающим паллиативную лучевую терапию для облегчения симптомов или там, где прерывание курса облучения не причинит потенциального вреда, следует рассмотреть возможность отсрочки лечения [39][40].
Безусловно, тренд на упрощение методик лучевой терапии, сокращение времени лечения, принятие рекомендаций без уровня доказательности в последующем скажется на отдаленных результатах.
Лекарственная терапия в онкологии
Рекомендаций в области лекарственного лечения достаточно много. По материалам ASCO, все пациенты, у которых диагностирована инфекция COVID-19 или у которых статус на COVID изменился на положительный в процессе лечения, должны немедленно прервать лечение или отсрочить его, пока не будет принято решение о последующих шагах. Запрос о рассмотрении решения о начале или продолжении лечения пациентов с положительным статусом на COVID-19 следует рассматривать в контексте медицинской необходимости о начале или продолжении лечения. Только приоритетные пациенты с положительным статусом на COVID-19 должны рассматриваться с точки зрения начала или продолжения лечения (например, список приоритетов определяет соотношение риска и пользы на основании цели и срочности лечения; т. е. некоторые пациенты могут иметь положительный статус на COVID-19 и при этом подходить для лечения).
Для многих пациентов может быть уместен перерыв в лечении минимум на 14 дней и/или до отсутствия симптомов в течение 72 часов и 2 последовательных отрицательных результатов анализов с интервалом в 24 часа. Как указано выше, нобходимо рассмотреть гибкую и изменяемую гибридную модель визитов в кабинет врача или формат телемедицины на основании определения поставщика медицинских услуг (как настоящих, так и будущих).
Для лекарственной терапии гемобластозов лечение в условиях COVID-19 имеет свои особенности. Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСТК) подвергаются повышенному риску различных инфекций [38][41]. Частота острых респираторных инфекций наблюдается примерно у 8% аллогенных и 2% аутологичных реципиентов трансплантата, причем у большинства пациентов развивается нозокомиальная острая респираторная инфекция [38]. Кроме того, пациенты с ГСКТ получают терапию, которая приводит к длительной цитопении, что делает пациентов с трансплантацией, которые заражаются COVID-19, очень уязвимыми для тяжелых симптомов [42, 43]. Учитывая эти глубокие последствия, Европейское общество трансплантации крови и костного мозга (EBMT) рекомендует тщательно оценивать реципиентов из группы риска и в соответствующих случаях откладывать трансплантационную терапию до бессимптомного состояния [44].
Заключение
Влияние пандемии COVID-19 на лечение злокачественных новообразований и последствия, к которым приведут ограничения, трудно прогнозировать.
В США моделирование влияния COVID-19 на скрининг и лечение рака молочной железы и колоректального рака (которые вместе составляют около одной шестой всех смертей от рака) в течение следующего десятилетия предполагает почти 10 000 избыточных смертей от рака молочной железы и колоректального рака; то есть увеличение смертности от этих типов опухолей на 1% в течение периода. Число избыточных смертей в год достигнет своего пика в ближайшие год-два [30].
Помимо оказания медицинской помощи, пандемия COVID-19 вызвала беспрецедентные нарушения во всем сообществе исследователей рака, закрыв многие лаборатории и замедлив проведение клинических исследований в области онкологии. Многие ученые и клиницисты направляют свою исследовательскую деятельность в области онкологии на изучение влияния SARS-CoV-2 на рак. Научное сообщество должно позаботиться о том, чтобы эта пауза была лишь временной, поскольку клинические исследования — единственный способ добиться прогресса в разработке новых методов лечения рака. Учитывая длительные сроки между фундаментальными исследованиями рака и изменениями в лечении рака, последствия приостановки исследований сегодня могут привести к замедлению прогресса рака на многие годы вперед.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
Коронавирусы были впервые идентифицированы Тиреллом и Байноэ в 1966 году у пациентов с вирусоподобными заболеваниями верхних дыхательных путей [1]. Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы, которые могут поражать как людей, так и животных. Их сферическая морфология с сердцевинной оболочкой и гликопротеиновыми выступами из оболочки, как видно при электронной микроскопии, делает их похожими на корону, поэтому они называются коронавирусами [2]. Некоторые коронавирусы, такие как SARS-CoV, SARS-CoV-2 (COVID-19) и MERS-CoV, могут приводить к эпидемиям с высокой смертностью [3].
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) выявлена новая коронавирусная инфекция. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [4][5][6][7][8]. Пандемия COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.
В эпоху урбанизации особо возрос риск заражения инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Повышенные риски связаны с большой плотностью населения в городах, где трудно выдерживать дистанцию.
Данные международных исследований
Поскольку ВОЗ объявила новую вспышку коронавируса пандемией [9][10][11], необходимо обратить внимание на течение этой вирусной инфекции у онкологических больных. Пациенты с онкологической патологией более восприимчивы к инфекции, чем общая популяция, так как наличие злокачественной опухоли и противоопухолевая терапия приводят к иммуносупрессии [12]. По данным ретроспективного исследования, во время пандемии вируса гриппа А (H1N1) в 2009 году популяция больных со злокачественными опухолями имела более высокую частоту пневмонии (66%) и 30‐дневную смертность (18,5%) по сравнению с общей популяцией [13]. Результаты данного исследования применимы и к пандемии COVID-19. По результатам исследования, проведенного в КНР и основанного на небольшом количестве случаев, которое оценивало SARS‐CoV‐2 у онкологических больных, выяснилось, что пациенты с диагнозом злокачественной опухоли имели более тяжелое течение SARS‐CoV-2, чем общая популяция [12].
В настоящее время в КНР накоплен большой опыт в диагностике и лечении больных COVID-19. По данным проведенного исследования, включавшего 1524 пациентов со злокачественными новообразованиями, у онкологических больных был в два раза повышен риск инфицирования COVID-19 по сравнению с общей популяцией [14]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний описал эпидемиологические характеристики 72 314 случаев COVID-19 в материковом Китае по состоянию на 11 февраля 2020 года. Представлены данные, что у 107 пациентов (0,5%) был рак и 6 из них умерли. Летальность в этом случае составила 5,6%, что выше общей зарегистрированной летальности в случае COVID-19 (2,3%) [15][16].
Оказание помощи пациентам с ослабленным иммунитетом и больным раком в условиях пандемии — чрезвычайно сложная задача. По данным из КНР, онкологические больные, инфицированные COVID-19, в 3,5 раза чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких или терапии в условиях отделений интенсивной терапии по сравнению с общей популяцией [17]. Кроме того, ограниченность ресурсов в амбулаторных условиях, включая немедицинский персонал и специалистов медицинского профиля, создавала определенные трудности при лечении [18].
Одно из самых больших исследований, включающих 928 пациентов, опубликовано в журнале Lancet в 2020 году [19]. В этом когортном исследовании обобщены данные из реестра COVID-19 и Cancer Consortium (CCC19). CCC19 был сформирован 15 марта 2020 года для изучения клинических характеристик и течения COVID-19 среди пациентов с онкопатологией [20]. Реестр CCC19 собирает данные о взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше), имеющих либо в анамнезе, либо в настоящее время диагноз злокачественной опухоли или гемобластоза, у которых лабораторно подтверждена инфекция SARS-CoV-2 или предполагается диагноз COVID-19. Это исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, NCT04354701. Опросник в реестре CCC19 включает данные по примерно 300 структурированным и свободным текстовым переменным в пяти формах: демография пациентов, начало заболевания COVID-19, сведения о злокачественной опухоли, данные респондентов и последующее наблюдение. Также включены следующие показатели: возраст, пол, раса и этническая принадлежность, место проживания пациента, курение, ожирение, количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь онкологическими операциями, в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19), тип злокачественного новообразования, статус онкологического заболевания, статус ECOG, противоопухолевая терапия и лечение COVID-19 азитромицином, гидроксихлорохином или и то и другое вместе. Противоопухолевая терапия определялась либо как цитотоксическая химиотерапия, либо как все другие виды терапии, кроме хирургической (таргетные препараты, гормонотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия), проводимые в течение 4 недель после постановки диагноза COVID-19.
В данном исследовании были выявлены многочисленные клинически значимые факторы, связанные с увеличением 30-дневной смертности: возраст, мужской пол, курение, статус злокачественной опухоли, статус по ECOG и терапия COVID-19.
Из приведенных выше данных можно сделать следующие выводы: пациенты с наличием злокачественного новообразования, по-видимому, подвергаются повышенному риску смерти и тяжелых осложнений инфекции COVID-19 независимо от того, имеют ли они активный онкологический процесс, находятся на противоопухолевом лечении или и то и другое. Связь риска смерти с видом терапии COVID-19, особенно с азитромицином, не доказана. Увеличение смертности при терапии азитромицином, возможно, связано с тем, что этот препарат назначался в более тяжелых случаях. Таким образом наличие онкологического заболевания, а также проводимое лечение ухудшает прогноз по течению COVID-19 [19].
Механизм взаимодействия вируса с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) с помощью ангиотензин-превращающего фермента-2 (ACE2) является ключевым фактором [21]. ACE2 физиологически противодействует активации РААС, а также служит рецептором для SARS-CoV-2 [21]. Основными мишенями для вируса считаются клетки альвеолярного эпителия легких [22]. Как только SARS-CoV-2 проникает в клетку-мишень, реакция хозяина становится главным фактором, определяющим тяжесть последующего патогенеза (рисунок 1) [23]. Слизистая оболочка бронхов выстлана ассоциированными со слизистой оболочкой инвариантными Т-клетками (MAIT) и γδ-Т-клетками [24].
Рисунок 1. Механизм входа SARS-CoV-2 в клетку хозяина и последующий воспалительный и иммунный каскад
Figure 1. The mechanism of entry of SARS-CoV-2 into the host cell and subsequent inflammatory and immune cascade
Рецептор-связывающий домен вирусного спайкового белка связывается с рецепторами хозяина ACE2. Ассоциированные Т-клетки слизистой оболочки и γδ-Т-клетки реагируют на инвазию, высвобождая воспалительные цитокины. Рано реагирующие иммунные эффекторные клетки, включая CTL и NK-клетки, активируются против вируса. Если стойкое высвобождение цитокинов продолжается, может произойти значительное повреждение легких («цитокиновый шторм»). Специфические цитокин-ингибиторы, например ИЛ-6, помогают уменьшить повреждение легких. Продолжительное течение заболевания может привести к иммунному истощению (истощению Т-клеток), и PD-1 ингибиторы могут помочь активизировать деятельность иммунной системы.
Критическая роль иммунной системы у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 подчеркивается характеристиками умерших пациентов [25]. Клинические исходы зависят от таких факторов, как возраст, экспрессия ACE2 и сопутствующие заболевания. Таким образом, онкологические больные в силу своего возраста (средний возраст диагноза рака в США составляет 66 лет) [26], наличия более высокой экспрессии ACE2 (ACE2 имеет тенденцию увеличиваться с возрастом) [27] и большего количества сопутствующих заболеваний [28] подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов при инфицировании SARS-CoV-2.
Онкологические больные нуждаются в своевременной диагностике, обследовании и лечении даже во время пандемии. Однако важно учитывать, что онкологические больные имеют скомпрометированную иммунную систему и подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19 (лечение в условиях интенсивной терапии, потребность в искусственной вентиляции легких или смерть) по сравнению с общей популяцией [29]. С учетом развившейся ситуации необходимы подходы к решению проблем лечения онкологических больных, не ставящих под угрозу отдаленные результаты.
Злокачественные опухоли — это сложный комплекс заболеваний, на прогноз которых влияют сроки постановки диагноза и начала лечения. Чем раньше пациент начинает терапию, тем лучше результаты. С начала пандемии в Соединенных Штатах уже произошло резкое снижение числа установленных диагнозов злокачественных новообразований, но нет никаких оснований полагать, что реальная заболеваемость снизилась. Пропущенные сейчас раковые заболевания все равно рано или поздно обнаружатся, но на более поздней стадии и с худшими прогнозами. Во многих больницах, чтобы сохранить клинические возможности для пациентов COVID-19, начало терапии по поводу злокачественных новообразований откладывается. Например, некоторые пациенты получают менее интенсивную химиотерапию или лучевую терапию, а в других случаях операции по удалению вновь обнаруженной опухоли откладываются. Не может быть никаких сомнений в том, что пандемия COVID-19 вызывает задержку диагностики и неоптимальную помощь людям со злокачественными опухолями [30].
В рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:
- пациенты, получающие химиотерапию или получившие ее в течение последних трех месяцев;
- пациенты, получающие лучевую терапию;
- пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга в последние 6 месяцев, а также те, кто получает иммуносупрессивную терапию;
- пациенты с онкогематологическими заболеваниями.
Хирургическая онкология
Хирургический компонент в лечении злокачественных новообразований является одним из ведущих. В условиях пандемии COVID-19 центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американский колледж хирургов (ACS) рекомендовали по возможности перенести плановые операции [31][32]. По данным литературы, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство и одновременно заразившиеся COVID-19, имели гораздо более высокий риск осложнений, чем те, кто не перенес хирургического вмешательства [33]. Несмотря на эти рекомендации, медицинским работникам и пациентам важно провести обсуждение оценки риска до принятия решения о лечении. Часть обсуждения также должна быть связана с наличием ресурсов, поскольку операции часто требуют послеоперационного ухода в отделении интенсивной терапии. Учитывая нехватку коек в отделениях интенсивной терапии, важно эффективно распределять ресурсы. В случаях, особенно на ранних стадиях рака, где хирургическое вмешательство часто является первым шагом в лечении, пациентам может быть предложена неоадъювантная терапия, и хирургическое вмешательство может быть отложено без ущерба для результатов лечения пациента [34]. Есть исследования, где показано, что 60-дневные задержки хирургического вмешательства при ранних стадиях рака молочной железы не ухудшали прогноз и не влияли на общую выживаемость [35].
Американская коллегия хирургов разработала свой алгоритм, касающийся изменения подходов к хирургической активности в период эпидемии COVID-19. Некоторые общие принципы для всех случаев включают следующее.
Пациенты должны получать надлежащую и своевременную хирургическую помощь, включая оперативное лечение, основанное на здравом хирургическом суждении и наличии ресурсов.
Необходимо рассмотреть возможность неоперативного ведения, когда это клинически целесообразно для пациента.
Необходимо дождаться результатов тестирования на COVID-19 у пациентов, которые могут быть инфицированы.
По возможности необходимо избегать экстренных хирургических операций ночью из-за ограниченного количества персонала.
Аэрозоли (AGPs) повышают риск для медицинского работника, но их нельзя избежать для пациентов, которые инфицированы или могут быть инфицированы. Примеры известных и возможных AGPs включают интубацию, экстубацию, маскировку мешков, бронхоскопию, грудные трубки, электрокоагуляцию крови, тканей желудочно-кишечного тракта, любых жидкостей организма.
Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать открытый подход по сравнению с лапароскопией; однако хирургическая бригада должна выбрать подход, который минимизирует время и максимизирует безопасность как для пациентов, так и для медицинского персонала.
Лучевая терапия в онкологии
Лучевая терапия — один из важных методов в лечении онкологических заболеваний. В условиях пандемии COVID-19 приоритеты в данном направлении необходимо расставить по-новому. Дефицит подготовленных кадров, недостаточность времени и возможностей не позволяют проводить терапию по ранее установленным стандартам и вызывают необходимость поиска новых решений.
Сформированы и опубликованы практические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Американского общества радиотерапевтов (ASTRO) по лучевой терапии в период пандемии COVID-19:
Для каждого пациента необходима тщательная оценка соотношения риск-польза.
Лучевая терапия при условии соблюдения максимальной эпидемической безопасности проводится в случае необходимости оказания неотложной помощи или в ситуациях, требующих быстрого начала лечения (компрессия спинного мозга, кровотечение, первичные опухоли с высокими значениями соотношения α/β: опухоли головы и шеи, легкого, женских половых органов). Дозные предписания и режимы фракционирования при этом должны быть адаптированы к сложившимся экстраординарным условиям.
К практическому использованию принимаются рекомендации даже без I–II уровней доказательности.
Предпочтение должно отдаваться режимам гипофракционирования с использованием простых методов планирования.
Решение о режиме и методе лучевой терапии принимается индивидуально для каждого конкретного случая.
В случае подтверждения наличия у пациента COVID-19 необходимо оценить биологические особенности опухоли, выраженность симптомов и ожидаемую токсичность лечения; сбалансировать риски между прогрессией опухолевого заболевания и осложненным течением COVID-19; рассмотреть клинический сценарий «чем меньше, тем лучше» [36][37].
Учитывая характер лечения, пациенты должны ежедневно посещать сеансы лучевой терапии, и прерывание терапии является неприемлемым [38]. Кроме того, у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием или потенциально излечимыми опухолями, где лучевая терапия значительно влияет на выживаемость, лечение должно быть приоритетным, поскольку преимущества перевешивают риски. Напротив, пациентам, получающим паллиативную лучевую терапию для облегчения симптомов или там, где прерывание курса облучения не причинит потенциального вреда, следует рассмотреть возможность отсрочки лечения [39][40].
Безусловно, тренд на упрощение методик лучевой терапии, сокращение времени лечения, принятие рекомендаций без уровня доказательности в последующем скажется на отдаленных результатах.
Лекарственная терапия в онкологии
Рекомендаций в области лекарственного лечения достаточно много. По материалам ASCO, все пациенты, у которых диагностирована инфекция COVID-19 или у которых статус на COVID изменился на положительный в процессе лечения, должны немедленно прервать лечение или отсрочить его, пока не будет принято решение о последующих шагах. Запрос о рассмотрении решения о начале или продолжении лечения пациентов с положительным статусом на COVID-19 следует рассматривать в контексте медицинской необходимости о начале или продолжении лечения. Только приоритетные пациенты с положительным статусом на COVID-19 должны рассматриваться с точки зрения начала или продолжения лечения (например, список приоритетов определяет соотношение риска и пользы на основании цели и срочности лечения; т. е. некоторые пациенты могут иметь положительный статус на COVID-19 и при этом подходить для лечения).
Для многих пациентов может быть уместен перерыв в лечении минимум на 14 дней и/или до отсутствия симптомов в течение 72 часов и 2 последовательных отрицательных результатов анализов с интервалом в 24 часа. Как указано выше, нобходимо рассмотреть гибкую и изменяемую гибридную модель визитов в кабинет врача или формат телемедицины на основании определения поставщика медицинских услуг (как настоящих, так и будущих).
Для лекарственной терапии гемобластозов лечение в условиях COVID-19 имеет свои особенности. Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСТК) подвергаются повышенному риску различных инфекций [38][41]. Частота острых респираторных инфекций наблюдается примерно у 8% аллогенных и 2% аутологичных реципиентов трансплантата, причем у большинства пациентов развивается нозокомиальная острая респираторная инфекция [38]. Кроме того, пациенты с ГСКТ получают терапию, которая приводит к длительной цитопении, что делает пациентов с трансплантацией, которые заражаются COVID-19, очень уязвимыми для тяжелых симптомов [42, 43]. Учитывая эти глубокие последствия, Европейское общество трансплантации крови и костного мозга (EBMT) рекомендует тщательно оценивать реципиентов из группы риска и в соответствующих случаях откладывать трансплантационную терапию до бессимптомного состояния [44].
Заключение
Влияние пандемии COVID-19 на лечение злокачественных новообразований и последствия, к которым приведут ограничения, трудно прогнозировать.
В США моделирование влияния COVID-19 на скрининг и лечение рака молочной железы и колоректального рака (которые вместе составляют около одной шестой всех смертей от рака) в течение следующего десятилетия предполагает почти 10 000 избыточных смертей от рака молочной железы и колоректального рака; то есть увеличение смертности от этих типов опухолей на 1% в течение периода. Число избыточных смертей в год достигнет своего пика в ближайшие год-два [30].
Помимо оказания медицинской помощи, пандемия COVID-19 вызвала беспрецедентные нарушения во всем сообществе исследователей рака, закрыв многие лаборатории и замедлив проведение клинических исследований в области онкологии. Многие ученые и клиницисты направляют свою исследовательскую деятельность в области онкологии на изучение влияния SARS-CoV-2 на рак. Научное сообщество должно позаботиться о том, чтобы эта пауза была лишь временной, поскольку клинические исследования — единственный способ добиться прогресса в разработке новых методов лечения рака. Учитывая длительные сроки между фундаментальными исследованиями рака и изменениями в лечении рака, последствия приостановки исследований сегодня могут привести к замедлению прогресса рака на многие годы вперед.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не спонсировалась.
"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2047-963X\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0428. \\u0425. \\u0413\\u0430\\u043d\\u0446\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2047-963X\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"Sh. Kh. Gantsev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3734-2779\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442;\\r\\n\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u041a. \\u0412. \\u041c\\u0435\\u043d\\u044c\\u0448\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3734-2779\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University;\\r\\nRepublican Clinical Oncological Dispensary\", \"full_name\": \"K. V. Menshikov\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4899"],"bi_4_dis_filter":["онкологическая служба\n|||\nонкологическая служба","sars-cov-2\n|||\nSARS-CoV-2","chemotherapy\n|||\nchemotherapy","surgery\n|||\nsurgery","pandemics\n|||\npandemics","коронавирус\n|||\nкоронавирус","sars-cov‑2\n|||\nSARS-CoV‑2","пандемии\n|||\nпандемии","лучевая терапия\n|||\nлучевая терапия","химиотерапия\n|||\nхимиотерапия","covid-19\n|||\nCOVID-19","covid‑19\n|||\nCOVID‑19","хирургия\n|||\nхирургия","oncology\n|||\noncology","coronavirus\n|||\ncoronavirus","radiotherapy\n|||\nradiotherapy"],"bi_4_dis_partial":["COVID‑19","коронавирус","химиотерапия","coronavirus","SARS-CoV‑2","пандемии","chemotherapy","oncology","COVID-19","SARS-CoV-2","хирургия","radiotherapy","онкологическая служба","pandemics","surgery","лучевая терапия"],"bi_4_dis_value_filter":["COVID‑19","коронавирус","химиотерапия","coronavirus","SARS-CoV‑2","пандемии","chemotherapy","oncology","COVID-19","SARS-CoV-2","хирургия","radiotherapy","онкологическая служба","pandemics","surgery","лучевая терапия"],"bi_sort_1_sort":"oncological care during the covid-19 pandemic (literature review)","bi_sort_3_sort":"2020-12-16T14:48:45Z","read":["g0"],"_version_":1697558583067017216},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2024-10-08T08:46:43.873Z","search.uniqueid":"2-7410","search.resourcetype":2,"search.resourceid":7410,"handle":"123456789/8289","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2024-14-1-29-35"],"dc.abstract":["Introduction. Soft tissue sarcomas of the distal extremities constitute an extremely rare heterogeneous group of malignant mesenchymal tissue tumors, and very few publications are available on this subject. A distinctive feature of hand and foot sarcomas is their small size. Given the rarity of the pathology, survival data vary in the literature.
Aim. To study the clinical and morphological characteristics of soft tissue sarcomas of the hand and foot.
Materials and methods. The clinical observations of 50 patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot were retrospectively analyzed. All of the patients were examined and treated at the Moscow Oncology Hospital No. 62 in 2004–2022.
Results. A total of 23 males and 27 females were included in the study, with a mean age of 57 years. Of the 50 sarcoma cases, 12 were localized to the hand and 38 were localized to the foot. Synovial and epithelioid sarcomas were found to be the most frequent histologic subtypes localized to the foot and hand, respectively. Th e most frequent treatment options were surgical and combined treatment (surgery + chemotherapy).
Discussion. The main characteristics of patients do not differ from those reported in foreign studies; however, the sizes of hand and foot tumors were larger in the present study. This group of patients requires closer attention due to the functional significance of areas where such tumors are found, as well as a high prevalence of malignancy according to the observations.
Conclusion. Taking into account the size of distally localized soft tissue sarcomas and the specifics of surgical interventions in these areas, it is recommended to classify them as a separate group to distinguish them from sarcomas arising in other areas of the body. A further study is needed to assess the correlation between treatment volume and recurrence rate in these patients, as well as overall survival.
Введение. Саркомы мягких тканей (СМТ) дистальных отделов конечностей представляют собой чрезвычайно редкую гетерогенную группу злокачественных опухолей соединительной ткани, публикации о которой крайне ограничены. Отличительным признаком сарком кистей и стоп являются небольшие размеры, при этом данные о выживаемости, учитывая редкость патологии, разнятся по данным литературы.
Цель нашего исследования — изучить клинико-морфологические характеристики СМТ кисти и стопы.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ клинических наблюдений 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».
Результаты. Всего было 23 мужчины и 27 женщин со средним возрастом 57 лет. Из 50 случаев сарком 12 локализовались в области кисти, а 38 — в области стопы. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома, в области кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома. Самыми часто выбираемыми вариантами лечения являлись хирургический и комбинированный (операция + химиотерапия).
Обсуждение. Основные характеристики пациентов не отличаются от зарубежных исследований, однако размеры опухолей как на кисти, так и на стопе в нашем исследовании были больше. Необходимо более внимательное отношение к этой группе пациентов в связи с функционально значимой зоной, на которой они расположены, а также преобладанием у них высокой степени злокачественности по данным нашего наблюдения.
Заключение. Учитывая размеры СМТ дистальных локализаций и особенности хирургических вмешательств в данной области, целесообразно выделять их в отдельную группу относительно сарком других локализаций. Необходимо их дальнейшее изучение с целью оценки корреляции объема лечения и частоты рецидивов у этих пациентов, общей выживаемостью.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Soft tissue sarcomas of the distal extremities constitute an extremely rare heterogeneous group of malignant mesenchymal tissue tumors, and very few publications are available on this subject. A distinctive feature of hand and foot sarcomas is their small size. Given the rarity of the pathology, survival data vary in the literature.
Aim. To study the clinical and morphological characteristics of soft tissue sarcomas of the hand and foot.
Materials and methods. The clinical observations of 50 patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot were retrospectively analyzed. All of the patients were examined and treated at the Moscow Oncology Hospital No. 62 in 2004–2022.
Results. A total of 23 males and 27 females were included in the study, with a mean age of 57 years. Of the 50 sarcoma cases, 12 were localized to the hand and 38 were localized to the foot. Synovial and epithelioid sarcomas were found to be the most frequent histologic subtypes localized to the foot and hand, respectively. Th e most frequent treatment options were surgical and combined treatment (surgery + chemotherapy).
Discussion. The main characteristics of patients do not differ from those reported in foreign studies; however, the sizes of hand and foot tumors were larger in the present study. This group of patients requires closer attention due to the functional significance of areas where such tumors are found, as well as a high prevalence of malignancy according to the observations.
Conclusion. Taking into account the size of distally localized soft tissue sarcomas and the specifics of surgical interventions in these areas, it is recommended to classify them as a separate group to distinguish them from sarcomas arising in other areas of the body. A further study is needed to assess the correlation between treatment volume and recurrence rate in these patients, as well as overall survival.
Введение. Саркомы мягких тканей (СМТ) дистальных отделов конечностей представляют собой чрезвычайно редкую гетерогенную группу злокачественных опухолей соединительной ткани, публикации о которой крайне ограничены. Отличительным признаком сарком кистей и стоп являются небольшие размеры, при этом данные о выживаемости, учитывая редкость патологии, разнятся по данным литературы.
Цель нашего исследования — изучить клинико-морфологические характеристики СМТ кисти и стопы.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ клинических наблюдений 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».
Результаты. Всего было 23 мужчины и 27 женщин со средним возрастом 57 лет. Из 50 случаев сарком 12 локализовались в области кисти, а 38 — в области стопы. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома, в области кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома. Самыми часто выбираемыми вариантами лечения являлись хирургический и комбинированный (операция + химиотерапия).
Обсуждение. Основные характеристики пациентов не отличаются от зарубежных исследований, однако размеры опухолей как на кисти, так и на стопе в нашем исследовании были больше. Необходимо более внимательное отношение к этой группе пациентов в связи с функционально значимой зоной, на которой они расположены, а также преобладанием у них высокой степени злокачественности по данным нашего наблюдения.
Заключение. Учитывая размеры СМТ дистальных локализаций и особенности хирургических вмешательств в данной области, целесообразно выделять их в отдельную группу относительно сарком других локализаций. Необходимо их дальнейшее изучение с целью оценки корреляции объема лечения и частоты рецидивов у этих пациентов, общей выживаемостью.
"],"dc.fileName":["cover_article_913_ru_RU.png"],"dc.fileName.ru":["cover_article_913_ru_RU.png"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
Саркомы являются редкой группой мезенхимальных опухолей, и среди всех злокачественных новообразований составляют менее 1 % [1]. Саркомы мягких тканей кисти и стопы формируют значительно меньшую подгруппу и по данным литературы составляют от 7 до 20 % от числа всех сарком мягких тканей [2].
Среди сарком мягких тканей, локализующихся на конечностях, саркомы в области кистей и стоп являются редкими. Поэтому они могут представлять определенные трудности для онкологов, а их эпидемиологические характеристики могут отличаться от таковых в других локализациях [2].
Гистологический спектр сарком мягких тканей кисти и стопы вариабелен, но ограничен, как правило, преобладают редкие подтипы. В исследовании, посвященном СМТ кисти, преобладающими подтипами являлись эпителиоидная и светлоклеточная саркомы [3–5]. В исследованиях Murahashi и соавт., Ebeid и соавт., посвященных СМТ нижней конечности, в области стопы и лодыжки преобладающим морфологическим типом была синовиальная саркома [6][7]. В работе, посвященной сравнению СМТ дистальных локализаций с СМТ других локализаций, первые места по частоте встречаемости занимала синовиальная саркома, недифференцированная плеоморфная саркома и эпителиоидная саркома [2]. В одном из самых крупных исследований (63 пациента), посвященных СМТ как кисти, так и стопы, саркомы стопы встречались в 1,5 раза чаще; преобладающим гистотипом в области стопы являлась синовиальная саркома, а на кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома [8]. Таким образом, самыми частыми подтипами, по данным литературы, были синовиальная, светлоклеточная и эпителиоидная саркомы [3][4][6][8–10].
По данным зарубежных исследований, клинико-патологические характеристики сарком мягких тканей кистей и стоп широко варьируют. Средний размер опухоли на кисти составлял 2,7 см (от 1,5 до 4,3 см), на стопе он был больше — 5 см (от 2,5 до 7 см) [8][11]. Степень дифференцировки опухолей по данным большинства работ была низкой (G3), она встречалась в 67–68 % случаев [3][8]. Однако в работе, посвященной синовиальным саркомам стопы, около половины опухолей имело промежуточную степень злокачественности [2].
Хирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартным методом лечения сарком мягких тканей. Первичные местнораспространенные саркомы мягких тканей требуют удаления с морфологически отрицательным краем резекции [12][13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная ампутация или ампутация на уровне более проксимальных отделов с потерей дистального отдела конечности.
Учитывая сложность достижения широкого края резекции в ограниченном анатомическом пространстве, нередко выполняют ампутации. Процент пациентов, перенесших ампутации, является важным показателем, отражающим биологические особенности опухоли, приверженность пациентов лечению и качество медицинской помощи в целом. По данным большинства исследований, калечащие операции были произведены до 30 % пациентов с СМТ кисти и стопы [3][8]; в исследовании Smolle и соавт. ампутации достигали 36 % [14], в сравнительном исследовании Mattei и соавт. — 49 % [2].
Поскольку саркомы дистальных отделов конечностей изначально имеют небольшие размеры, неоадъювантная терапия по данным зарубежных исследований практически не применяется. Только у одного пациента с СМТ кисти применялась неоадъювантная химиотерапия [3], в другой работе 3 % пациентов получили предоперационную лучевую терапию, в 6 % случаев была проведена неоадъювантная химиотерапия [2].
Каждому пациенту рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. Лучевая терапия может использоваться после органосохраняющего удаления опухоли, но редко применяется после ампутации. Обобщая данные, от 33 до 50 % пациентов получили послеоперационную лучевую терапию [2][3][8][15]. Химиотерапию обычно применяют при химиочувствительных опухолях, таких как синовиальные саркомы и рабдомиосаркомы [8]. В адъювантном режиме, по данным исследований, химиотерапия была проведена в 14–28 % случаев [2][8].
На первый взгляд, саркомы мягких тканей кисти и стопы могут показаться группой с наиболее благоприятным прогнозом по сравнению с другими саркомами мягких тканей: среди них чаще встречаются опухоли низкой степен злокачественности [16], их легче обнаружить, поскольку они более заметны в этой локализации, а широкое удаление опухоли или ампутация могут облегчить достижение отрицательных краев резекции [2]. Однако далеко не все проведенные исследования пришли к такому выводу: A. Pradhan и соавт., M. Houdek и соавт. считают, что саркомы мягких тканей с локализацией в области кисти агрессивны и имеют худший прогноз, чем опухоли такого же размера в других анатомических областях [3][17]. Вероятнее всего, это связано с тем, что хирурги стараются сохранить конечность, особенно кисть, поскольку ампутация кисти является инвалидизирующим фактором, значительно снижающим качество жизни пациента.
Редкость сарком мягких тканей, локализующихся в области кистей и стоп, затрудняет проведение проспективного исследования. Имеющиеся зарубежные статьи про саркомы дистальных локализаций ограничены небольшим размером выборки. В отечественной литературе мы не встретили ни одной работы по данной теме. Необходимо систематизировать и проанализировать все возможные клинические случаи сарком мягких тканей кисти и стопы и сделать выводы с учетом особенностей пациентов в РФ.
Целью нашего исследования является анализ основных характеристик пациентов с саркомами мягких тканей дистальных отделов конечностей, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе ретроспективного одноцентрового исследования были проанализированы данные 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». В ходе данного исследования также были изучены подходы к лечению этой группы пациентов.
Критерием включения пациентов в исследование являлся гистологически верифицированный диагноз саркомы мягких тканей с локализацией первичной опухоли дистальнее лучезапястного или голеностопного суставов. Пациенты, которые ранее были оперированы в других клиниках и обратились в наше учреждение, также были включены в исследование.
Следующие данные были собраны ретроспективно из историй болезни: возраст на момент начала лечения, пол, максимальный размер опухоли (см), гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, основные анамнестические данные (неоадъювантное лечение, дата и объем операции, состояние краев резекции, вид адъювантного лечения).
Половозрастные характеристики пациентов и основные характеристики опухоли представлены в таблице 1.
Определение гистологического подтипа опухоли проводилось согласно международной классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2020). Самыми часто встречающимися гистологическими подтипами сарком в общей выборке являлись: синовиальная саркома, светлоклеточная саркома, саркома Юинга мягких тканей, недифференцированная веретеноклеточная саркома, эпителиоидная саркома, липосаркома и недифференцированная саркома мягких тканей. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома (n = 15), в области кисти — эпителиоидная саркома (n = 3). Большинство опухолей имели высокую степень злокачественности.
Размер опухоли определялся как наибольший размер опухоли, оцененный на основании МРТ, а при отсутствии этих исследований — по данным клинического осмотра. Края резекции классифицировались как: радикальное удаление опухоли, без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0); краевая резекция, присутствует микроскопически определяемая остаточная опухоль (R1); неполное удаление опухоли, присутствует макроскопически определяемая остаточная опухоль (R2).
Пациенты с СМТ* кисти | Пациенты с СМТ стопы | Всего | |
Количество пациентов, n | 12 | 38 | 50 |
Средний возраст (лет) | 47 | 56 | 57 |
Соотношение мужчины: женщины, n | 5:7 | 18:20 | 23:27 |
Гистологический подтип | |||
Синовиальная саркома | 3 | 15 | 18 |
Светлоклеточная саркома | 0 | 5 | 5 |
Саркома Юинга мягких тканей | 1 | 3 | 4 |
Веретеноклеточная саркома, недифференцированная | 2 | 1 | 3 |
Эпителиоидная саркома | 3 | 0 | 3 |
Липосаркома | 0 | 3 | 3 |
Недифференцированная саркома мягких тканей | 1 | 2 | 3 |
Лейомиосаркома | 0 | 2 | 2 |
Плеоморфная саркома, недифференцированная | 0 | 2 | 2 |
Другие | 2 | 5 | 7 |
Степень злокачественности | |||
Низкая (G1) | 2 | 3 | 6 |
Умеренная (G2) | 0 | 2 | 2 |
Высокая (G3) | 3 | 18 | 21 |
Средний размер опухоли (см) | |||
4,4 (от 1,06 до 12,0) | 6,8 (от 1,0 до 12,5) | 6,1 |
Таблица. 1. Основные характеристики пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы
Table. 1. Basic characteristics of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей.
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS)
РЕЗУЛЬТАТЫ
В наше исследование вошло 50 случаев сарком, 12 (24 %) локализовались в области кисти, а 38 (76 %) — в области стопы. Среди всех пациентов было 23 (46 %) мужчины и 27 (54 %) женщин со средним возрастом 57 лет (от 25 до 93 лет) (рис. 1, 2).
Хирургическому лечению до поступления в наше учреждение подверглись 15 пациентов. Причем у 8 пациентов из 15 операции выполнялись в неспециализированных учреждениях, что значительно усложняет выполнение радикальных операций и ухудшает прогноз. Часть пациентов подвергалась повторному органосохраняющему удалению опухоли. Группа пациентов, перенесших ампутацию по поводу СМТ, разнородна и состоит из больных, которым сразу была выполнена ампутация, а также из тех, кому была выполнена ампутация после органосохраняющего хирургического лечения по разным причинам.
Небольшой части пациентов была проведена неоадъювантная химиотерапия (ХТ), нескольким выполнена предоперационная лучевая терапия (ЛТ). Двум пациентам с предоперационной ЛТ удалось сохранить нижнюю конечность.
В общей сложности 72 % пациентов перенесли калечащие операции разного объема, из них 80 % — это пациенты с СМТ области стопы. Край резекции после удаления опухоли с сохранением конечности в 85 % случаев был без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0).
Половине пациентов с СМТ кисти была проведена адъювантная ЛТ, адъювантная ХТ встречалась нечасто и была выполнена всего 12 % от общего числа пациентов обоих локализаций.
Относительно небольшому количеству пациентов (14 %) в связи с IV стадией процесса на момент поступления в нашу клинику проведена симптоматическая химиотерапия.
Обобщенные данные по вариантам проведенного лечения у пациентов с СМТ кисти и стопы представлены в таблице 2.
Большинству пациентов из нашей выборки было проведено только хирургическое лечение (16 человек), вторым по частоте вариантом было сочетание хирургического лечения и химиотерапии (15 человек). Распределение наших пациентов в зависимости от различного объема лечения представлено на рисунке 3.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/fwlChJZXvEPvE0fhOV8ApXqkO7IprarrH2UkJbgR.png\")
Рисунок 1. Распределение пациентов с саркомами кисти по возрасту согласно классификации ВОЗ (лет)
Figure 1. Age distribution of hand sarcoma patients according to the WHO classification (years)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/a2zdYd5ibXJU3ldfqnkf5FIZppYF25Ck5YCGgxT0.png\")
Рисунок 2. Распределение пациентов с саркомами стопы по возрасту согласно классификации ВОЗ (лет)
Figure 2. Age distribution of foot sarcoma patients according to the WHO classification (years)
Пациенты с СМТ* кисти | Пациенты с СМТ стопы | Всего | |
Неоадъювантная терапия | |||
Химиотерапия | 1 | 3 | 4 |
Лучевая терапия | 0 | 3 | 3 |
Вариант хирургического лечения | |||
Удаление опухоли с сохранением конечности | 3 | 11 | 14 |
Ампутация | 7 | 29 | 36 |
Край резекции после органосохраняющего хирургического лечения | |||
R0 | 3 | 9 | 12 |
R1 | 0 | 2 | 2 |
Адъювантная терапия | |||
Химиотерапия | 3 | 3 | 6 |
Лучевая терапия | 6 | 1 | 7 |
Симптоматическая химиотерапия | |||
2 | 5 | 7 |
Таблица 2. Количественный анализ вариантов лечения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы
Table 2. Quantitative analysis of treatment options for patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей.
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/hP5yg3UPD5dzbKU719iONal416leCZHDknRUSsz2.png\")
Рисунок 3. Распределение пациентов с СМТ* кисти и стопы в зависимости от объема лечения
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей; ** ХТ — химиотерапия; *** ЛТ — лучевая терапия.
Figure 3. Distribution of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot depending on the volume of treatment
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS); ** ХТ — chemotherapy (CT); *** ЛТ — radiation therapy (RT).
ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам нашего исследования размеры опухоли на стопе были больше, чем на кисти, что объясняется анатомическими особенностями этих областей. Наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом в обеих группах была синовиальная саркома, более трети опухолей имели высокую степень злокачественности (G3).
В самых крупных исследованиях B. J. F. Dean и соавт., A. Pradhan и соавт. половозрастные характеристики пациентов, а также преобладающие гистотипы СМТ схожи с нашими данными [3][8]. Однако в нашей выборке средний размер опухоли как на кисти, так и на стопе больше, что привело к большему числу калечащих операций. Это объясняется более низкой приверженностью лечению пациентов в РФ, а также рекомендациями по активному ведению пациентов с СМТ только в отношении опухолей более 5 см [18]. Поэтому при поступлении в первичную врачебную сеть пациентов с образованиями мягких тканей в области дистальных отделов конечностей менее 5 см необходимо организовывать активное динамическое наблюдение за ними и по возможности морфологически верифицировать эти образования.
Исходя из данных литературы и собственных наблюдений, в качестве рекомендации мы предлагаем индивидуально оценивать каждый случай в соответствии с жалобами, онкологическим анамнезом пациента, а при планировании оперативного вмешательства обсуждать таких пациентов на мультидисциплинарных консилиумах с обязательным участием реконструктивно-пластических хирургов.
Необходимы дальнейшие исследования с упором на анализ глубины поражения СМТ области кистей и стоп, поскольку это является важным фактором при планировании оперативного вмешательства. Также отдельного внимания заслуживает оценка функциональных результатов после органосохраняющего лечения, что в перспективе позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить, что в нашем исследовании впервые в РФ проведена оценка СМТ дистальных отделов конечностей как отдельной группы сарком, требующей особого внимания в связи с функционально важной локализацией, на которой они возникают. Их отличают относительно небольшие размеры по сравнению с СМТ проксимальных локализаций, а также прослеживается тенденция к определенным гистологическим подтипам как на кисти, так и на стопе.
В основном пациенты с СМТ дистальных локализаций — это взрослые трудоспособного возраста, с практически одинаковым соотношением мужчины: женщины.
Основным и самым часто применяемым методом лечения остается хирургический, необходимо более подробно оценить роль пред-, послеоперационной и, возможно, интраоперационной ЛТ.
Небольшая выборка пациентов и гетерогенность опухолей не позволяют проанализировать факторы риска.
Необходимо проведение исследований в отношении частоты местных рецидивов в зависимости от объема проведенного лечения, а также общей выживаемости для составления оптимального алгоритма лечения и наблюдения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Саркомы являются редкой группой мезенхимальных опухолей, и среди всех злокачественных новообразований составляют менее 1 % [1]. Саркомы мягких тканей кисти и стопы формируют значительно меньшую подгруппу и по данным литературы составляют от 7 до 20 % от числа всех сарком мягких тканей [2].
Среди сарком мягких тканей, локализующихся на конечностях, саркомы в области кистей и стоп являются редкими. Поэтому они могут представлять определенные трудности для онкологов, а их эпидемиологические характеристики могут отличаться от таковых в других локализациях [2].
Гистологический спектр сарком мягких тканей кисти и стопы вариабелен, но ограничен, как правило, преобладают редкие подтипы. В исследовании, посвященном СМТ кисти, преобладающими подтипами являлись эпителиоидная и светлоклеточная саркомы [3–5]. В исследованиях Murahashi и соавт., Ebeid и соавт., посвященных СМТ нижней конечности, в области стопы и лодыжки преобладающим морфологическим типом была синовиальная саркома [6][7]. В работе, посвященной сравнению СМТ дистальных локализаций с СМТ других локализаций, первые места по частоте встречаемости занимала синовиальная саркома, недифференцированная плеоморфная саркома и эпителиоидная саркома [2]. В одном из самых крупных исследований (63 пациента), посвященных СМТ как кисти, так и стопы, саркомы стопы встречались в 1,5 раза чаще; преобладающим гистотипом в области стопы являлась синовиальная саркома, а на кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома [8]. Таким образом, самыми частыми подтипами, по данным литературы, были синовиальная, светлоклеточная и эпителиоидная саркомы [3][4][6][8–10].
По данным зарубежных исследований, клинико-патологические характеристики сарком мягких тканей кистей и стоп широко варьируют. Средний размер опухоли на кисти составлял 2,7 см (от 1,5 до 4,3 см), на стопе он был больше — 5 см (от 2,5 до 7 см) [8][11]. Степень дифференцировки опухолей по данным большинства работ была низкой (G3), она встречалась в 67–68 % случаев [3][8]. Однако в работе, посвященной синовиальным саркомам стопы, около половины опухолей имело промежуточную степень злокачественности [2].
Хирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартным методом лечения сарком мягких тканей. Первичные местнораспространенные саркомы мягких тканей требуют удаления с морфологически отрицательным краем резекции [12][13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная ампутация или ампутация на уровне более проксимальных отделов с потерей дистального отдела конечности.
Учитывая сложность достижения широкого края резекции в ограниченном анатомическом пространстве, нередко выполняют ампутации. Процент пациентов, перенесших ампутации, является важным показателем, отражающим биологические особенности опухоли, приверженность пациентов лечению и качество медицинской помощи в целом. По данным большинства исследований, калечащие операции были произведены до 30 % пациентов с СМТ кисти и стопы [3][8]; в исследовании Smolle и соавт. ампутации достигали 36 % [14], в сравнительном исследовании Mattei и соавт. — 49 % [2].
Поскольку саркомы дистальных отделов конечностей изначально имеют небольшие размеры, неоадъювантная терапия по данным зарубежных исследований практически не применяется. Только у одного пациента с СМТ кисти применялась неоадъювантная химиотерапия [3], в другой работе 3 % пациентов получили предоперационную лучевую терапию, в 6 % случаев была проведена неоадъювантная химиотерапия [2].
Каждому пациенту рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. Лучевая терапия может использоваться после органосохраняющего удаления опухоли, но редко применяется после ампутации. Обобщая данные, от 33 до 50 % пациентов получили послеоперационную лучевую терапию [2][3][8][15]. Химиотерапию обычно применяют при химиочувствительных опухолях, таких как синовиальные саркомы и рабдомиосаркомы [8]. В адъювантном режиме, по данным исследований, химиотерапия была проведена в 14–28 % случаев [2][8].
На первый взгляд, саркомы мягких тканей кисти и стопы могут показаться группой с наиболее благоприятным прогнозом по сравнению с другими саркомами мягких тканей: среди них чаще встречаются опухоли низкой степен злокачественности [16], их легче обнаружить, поскольку они более заметны в этой локализации, а широкое удаление опухоли или ампутация могут облегчить достижение отрицательных краев резекции [2]. Однако далеко не все проведенные исследования пришли к такому выводу: A. Pradhan и соавт., M. Houdek и соавт. считают, что саркомы мягких тканей с локализацией в области кисти агрессивны и имеют худший прогноз, чем опухоли такого же размера в других анатомических областях [3][17]. Вероятнее всего, это связано с тем, что хирурги стараются сохранить конечность, особенно кисть, поскольку ампутация кисти является инвалидизирующим фактором, значительно снижающим качество жизни пациента.
Редкость сарком мягких тканей, локализующихся в области кистей и стоп, затрудняет проведение проспективного исследования. Имеющиеся зарубежные статьи про саркомы дистальных локализаций ограничены небольшим размером выборки. В отечественной литературе мы не встретили ни одной работы по данной теме. Необходимо систематизировать и проанализировать все возможные клинические случаи сарком мягких тканей кисти и стопы и сделать выводы с учетом особенностей пациентов в РФ.
Целью нашего исследования является анализ основных характеристик пациентов с саркомами мягких тканей дистальных отделов конечностей, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе ретроспективного одноцентрового исследования были проанализированы данные 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». В ходе данного исследования также были изучены подходы к лечению этой группы пациентов.
Критерием включения пациентов в исследование являлся гистологически верифицированный диагноз саркомы мягких тканей с локализацией первичной опухоли дистальнее лучезапястного или голеностопного суставов. Пациенты, которые ранее были оперированы в других клиниках и обратились в наше учреждение, также были включены в исследование.
Следующие данные были собраны ретроспективно из историй болезни: возраст на момент начала лечения, пол, максимальный размер опухоли (см), гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, основные анамнестические данные (неоадъювантное лечение, дата и объем операции, состояние краев резекции, вид адъювантного лечения).
Половозрастные характеристики пациентов и основные характеристики опухоли представлены в таблице 1.
Определение гистологического подтипа опухоли проводилось согласно международной классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2020). Самыми часто встречающимися гистологическими подтипами сарком в общей выборке являлись: синовиальная саркома, светлоклеточная саркома, саркома Юинга мягких тканей, недифференцированная веретеноклеточная саркома, эпителиоидная саркома, липосаркома и недифференцированная саркома мягких тканей. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома (n = 15), в области кисти — эпителиоидная саркома (n = 3). Большинство опухолей имели высокую степень злокачественности.
Размер опухоли определялся как наибольший размер опухоли, оцененный на основании МРТ, а при отсутствии этих исследований — по данным клинического осмотра. Края резекции классифицировались как: радикальное удаление опухоли, без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0); краевая резекция, присутствует микроскопически определяемая остаточная опухоль (R1); неполное удаление опухоли, присутствует макроскопически определяемая остаточная опухоль (R2).
Пациенты с СМТ* кисти | Пациенты с СМТ стопы | Всего | |
Количество пациентов, n | 12 | 38 | 50 |
Средний возраст (лет) | 47 | 56 | 57 |
Соотношение мужчины: женщины, n | 5:7 | 18:20 | 23:27 |
Гистологический подтип | |||
Синовиальная саркома | 3 | 15 | 18 |
Светлоклеточная саркома | 0 | 5 | 5 |
Саркома Юинга мягких тканей | 1 | 3 | 4 |
Веретеноклеточная саркома, недифференцированная | 2 | 1 | 3 |
Эпителиоидная саркома | 3 | 0 | 3 |
Липосаркома | 0 | 3 | 3 |
Недифференцированная саркома мягких тканей | 1 | 2 | 3 |
Лейомиосаркома | 0 | 2 | 2 |
Плеоморфная саркома, недифференцированная | 0 | 2 | 2 |
Другие | 2 | 5 | 7 |
Степень злокачественности | |||
Низкая (G1) | 2 | 3 | 6 |
Умеренная (G2) | 0 | 2 | 2 |
Высокая (G3) | 3 | 18 | 21 |
Средний размер опухоли (см) | |||
4,4 (от 1,06 до 12,0) | 6,8 (от 1,0 до 12,5) | 6,1 |
Таблица. 1. Основные характеристики пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы
Table. 1. Basic characteristics of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей.
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS)
РЕЗУЛЬТАТЫ
В наше исследование вошло 50 случаев сарком, 12 (24 %) локализовались в области кисти, а 38 (76 %) — в области стопы. Среди всех пациентов было 23 (46 %) мужчины и 27 (54 %) женщин со средним возрастом 57 лет (от 25 до 93 лет) (рис. 1, 2).
Хирургическому лечению до поступления в наше учреждение подверглись 15 пациентов. Причем у 8 пациентов из 15 операции выполнялись в неспециализированных учреждениях, что значительно усложняет выполнение радикальных операций и ухудшает прогноз. Часть пациентов подвергалась повторному органосохраняющему удалению опухоли. Группа пациентов, перенесших ампутацию по поводу СМТ, разнородна и состоит из больных, которым сразу была выполнена ампутация, а также из тех, кому была выполнена ампутация после органосохраняющего хирургического лечения по разным причинам.
Небольшой части пациентов была проведена неоадъювантная химиотерапия (ХТ), нескольким выполнена предоперационная лучевая терапия (ЛТ). Двум пациентам с предоперационной ЛТ удалось сохранить нижнюю конечность.
В общей сложности 72 % пациентов перенесли калечащие операции разного объема, из них 80 % — это пациенты с СМТ области стопы. Край резекции после удаления опухоли с сохранением конечности в 85 % случаев был без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0).
Половине пациентов с СМТ кисти была проведена адъювантная ЛТ, адъювантная ХТ встречалась нечасто и была выполнена всего 12 % от общего числа пациентов обоих локализаций.
Относительно небольшому количеству пациентов (14 %) в связи с IV стадией процесса на момент поступления в нашу клинику проведена симптоматическая химиотерапия.
Обобщенные данные по вариантам проведенного лечения у пациентов с СМТ кисти и стопы представлены в таблице 2.
Большинству пациентов из нашей выборки было проведено только хирургическое лечение (16 человек), вторым по частоте вариантом было сочетание хирургического лечения и химиотерапии (15 человек). Распределение наших пациентов в зависимости от различного объема лечения представлено на рисунке 3.
Рисунок 1. Распределение пациентов с саркомами кисти по возрасту согласно классификации ВОЗ (лет)
Figure 1. Age distribution of hand sarcoma patients according to the WHO classification (years)
Рисунок 2. Распределение пациентов с саркомами стопы по возрасту согласно классификации ВОЗ (лет)
Figure 2. Age distribution of foot sarcoma patients according to the WHO classification (years)
Пациенты с СМТ* кисти | Пациенты с СМТ стопы | Всего | |
Неоадъювантная терапия | |||
Химиотерапия | 1 | 3 | 4 |
Лучевая терапия | 0 | 3 | 3 |
Вариант хирургического лечения | |||
Удаление опухоли с сохранением конечности | 3 | 11 | 14 |
Ампутация | 7 | 29 | 36 |
Край резекции после органосохраняющего хирургического лечения | |||
R0 | 3 | 9 | 12 |
R1 | 0 | 2 | 2 |
Адъювантная терапия | |||
Химиотерапия | 3 | 3 | 6 |
Лучевая терапия | 6 | 1 | 7 |
Симптоматическая химиотерапия | |||
2 | 5 | 7 |
Таблица 2. Количественный анализ вариантов лечения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы
Table 2. Quantitative analysis of treatment options for patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей.
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS).
Рисунок 3. Распределение пациентов с СМТ* кисти и стопы в зависимости от объема лечения
Примечание: * СМТ — саркома мягких тканей; ** ХТ — химиотерапия; *** ЛТ — лучевая терапия.
Figure 3. Distribution of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot depending on the volume of treatment
Note: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS); ** ХТ — chemotherapy (CT); *** ЛТ — radiation therapy (RT).
ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам нашего исследования размеры опухоли на стопе были больше, чем на кисти, что объясняется анатомическими особенностями этих областей. Наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом в обеих группах была синовиальная саркома, более трети опухолей имели высокую степень злокачественности (G3).
В самых крупных исследованиях B. J. F. Dean и соавт., A. Pradhan и соавт. половозрастные характеристики пациентов, а также преобладающие гистотипы СМТ схожи с нашими данными [3][8]. Однако в нашей выборке средний размер опухоли как на кисти, так и на стопе больше, что привело к большему числу калечащих операций. Это объясняется более низкой приверженностью лечению пациентов в РФ, а также рекомендациями по активному ведению пациентов с СМТ только в отношении опухолей более 5 см [18]. Поэтому при поступлении в первичную врачебную сеть пациентов с образованиями мягких тканей в области дистальных отделов конечностей менее 5 см необходимо организовывать активное динамическое наблюдение за ними и по возможности морфологически верифицировать эти образования.
Исходя из данных литературы и собственных наблюдений, в качестве рекомендации мы предлагаем индивидуально оценивать каждый случай в соответствии с жалобами, онкологическим анамнезом пациента, а при планировании оперативного вмешательства обсуждать таких пациентов на мультидисциплинарных консилиумах с обязательным участием реконструктивно-пластических хирургов.
Необходимы дальнейшие исследования с упором на анализ глубины поражения СМТ области кистей и стоп, поскольку это является важным фактором при планировании оперативного вмешательства. Также отдельного внимания заслуживает оценка функциональных результатов после органосохраняющего лечения, что в перспективе позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить, что в нашем исследовании впервые в РФ проведена оценка СМТ дистальных отделов конечностей как отдельной группы сарком, требующей особого внимания в связи с функционально важной локализацией, на которой они возникают. Их отличают относительно небольшие размеры по сравнению с СМТ проксимальных локализаций, а также прослеживается тенденция к определенным гистологическим подтипам как на кисти, так и на стопе.
В основном пациенты с СМТ дистальных локализаций — это взрослые трудоспособного возраста, с практически одинаковым соотношением мужчины: женщины.
Основным и самым часто применяемым методом лечения остается хирургический, необходимо более подробно оценить роль пред-, послеоперационной и, возможно, интраоперационной ЛТ.
Небольшая выборка пациентов и гетерогенность опухолей не позволяют проанализировать факторы риска.
Необходимо проведение исследований в отношении частоты местных рецидивов в зависимости от объема проведенного лечения, а также общей выживаемости для составления оптимального алгоритма лечения и наблюдения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы.
"],"dc.fullRISC":["Саркомы являются редкой группой мезенхимальных опухолей, и среди всех злокачественных новообразований составляют менее 1 % [1]. Саркомы мягких тканей кисти и стопы формируют значительно меньшую подгруппу и по данным литературы составляют от 7 до 20 % от числа всех сарком мягких тканей [2]. Среди сарком мягких тканей, локализующихся на конечностях, саркомы в области кистей и стоп являются редкими. Поэтому они могут представлять определенные трудности для онкологов, а их эпидемиологические характеристики могут отличаться от таковых в других локализациях [2].\nГистологический спектр сарком мягких тканей кисти и стопы вариабелен, но ограничен, как правило, преобладают редкие подтипы. В исследовании, посвященном СМТ кисти, преобладающими подтипами являлись эпителиоидная и светлоклеточная саркомы [3–5]. В исследованиях Murahashi и соавт., Ebeid и соавт., посвященных СМТ нижней конечности, в области стопы и лодыжки преобладающим морфологическим типом была синовиальная саркома [6, 7]. В работе, посвященной сравнению СМТ дистальных локализаций с СМТ других локализаций, первые места по частоте встречаемости занимала синовиальная саркома, недифференцированная плеоморфная саркома и эпителиоидная саркома [2]. В одном из самых крупных исследований (63 пациента), посвященных СМТ как кисти, так и стопы, саркомы стопы встречались в 1,5 раза чаще; преобладающим гистотипом в области стопы являлась синовиальная саркома, а на кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома [8]. Таким образом, самыми частыми подтипами, по данным литературы, были синовиальная, светлоклеточная и эпителиоидная саркомы \n[3, 4, 6, 8–10].\nПо данным зарубежных исследований, клинико-патологические характеристики сарком мягких тканей кистей и стоп широко варьируют. Средний размер опухоли на кисти составлял 2,7 см (от 1,5 до 4,3 см), на стопе он был больше — 5 см (от 2,5 до 7 см) [8, 11]. Степень дифференцировки опухолей по данным большинства работ была низкой (G3), она встречалась в 67–68 % случаев [3, 8]. Однако в работе, посвященной синовиальным саркомам стопы, около половины опухолей имело промежуточную степень злокачественности [2].\nХирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартным методом лечения сарком мягких тканей. Первичные местнораспространенные саркомы мягких тканей требуют удаления с морфологически отрицательным краем резекции [12, 13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная ампутация или ампутация на уровне более проксимальных отделов с потерей дистального отдела конечности. Учитывая сложность достижения широкого края резекции в ограниченном анатомическом пространстве, нередко выполняют ампутации. Процент пациентов, перенесших ампутации, является важным показателем, отражающим биологические особенности опухоли, приверженность пациентов лечению и качество медицинской помощи в целом. По данным большинства исследований, калечащие операции были произведены до 30 % пациентов с СМТ кисти и стопы [3, 8]; в исследовании Smolle и соавт. ампутации достигали 36 % [14], в сравнительном исследовании Mattei и соавт. — 49 % [2].\nПоскольку саркомы дистальных отделов конечностей изначально имеют небольшие размеры, неоадъювантная терапия по данным зарубежных исследований практически не применяется. Только у одного пациента с СМТ кисти применялась неоадъювантная химиотерапия [3], в другой работе 3 % пациентов получили предоперационную лучевую терапию, в 6 % случаев была проведена неоадъювантная химиотерапия [2]. Каждому пациенту рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. Лучевая терапия может использоваться после органосохраняющего удаления опухоли, но редко применяется после ампутации. Обобщая данные, от 33 до 50 % пациентов получили послеоперационную лучевую терапию [2, 3, 8, 15]. Химиотерапию обычно применяют при химиочувствительных опухолях, таких как синовиальные саркомы и рабдомиосаркомы [8]. В адъювантном режиме, по данным исследований, химиотерапия была проведена в 14–28 % случаев [2, 8].\nНа первый взгляд, саркомы мягких тканей кисти и стопы могут показаться группой с наиболее благоприятным прогнозом по сравнению с другими саркомами мягких тканей: среди них чаще встречаются опухоли низкой степен злокачественности [16], их легче обнаружить, поскольку они более заметны в этой локализации, а широкое удаление опухоли или ампутация могут облегчить достижение отрицательных краев резекции [2]. Однако далеко не все проведенные исследования пришли к такому выводу: A. Pradhan и соавт., M. Houdek и соавт. считают, что саркомы мягких тканей с локализацией в области кисти агрессивны и имеют худший прогноз, чем опухоли такого же размера в других анатомических областях [3, 17]. Вероятнее всего, это связано с тем, что хирурги стараются сохранить конечность, особенно кисть, поскольку ампутация кисти является инвалидизирующим фактором, значительно снижающим качество жизни пациента.\nРедкость сарком мягких тканей, локализующихся в области кистей и стоп, затрудняет проведение проспективного исследования. Имеющиеся зарубежные статьи про саркомы дистальных локализаций ограничены небольшим размером выборки. В отечественной литературе мы не встретили ни одной работы по данной теме. Необходимо систематизировать и проанализировать все возможные клинические случаи сарком мягких тканей кисти и стопы и сделать выводы с учетом особенностей пациентов в РФ.\nЦелью нашего исследования является анализ основных характеристик пациентов с саркомами мягких тканей дистальных отделов конечностей, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ ходе ретроспективного одноцентрового исследования были проанализированы данные 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». В ходе данного исследования также были изучены подходы к лечению этой группы пациентов.\nКритерием включения пациентов в исследование являлся гистологически верифицированный диагноз саркомы мягких тканей с локализацией первичной опухоли дистальнее лучезапястного или голеностопного суставов. Пациенты, которые ранее были оперированы в других клиниках и обратились в наше учреждение, также были включены в исследование.\nСледующие данные были собраны ретроспективно из историй болезни: возраст на момент начала лечения, пол, максимальный размер опухоли (см), гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, основные анамнестические данные (неоадъювантное лечение, дата и объем операции, состояние краев резекции, вид адъювантного лечения).\nПоловозрастные характеристики пациентов и основные характеристики опухоли представлены в таблице 1. Определение гистологического подтипа опухоли проводилось согласно международной классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2020). Самыми часто встречающимися гистологическими подтипами сарком в общей выборке являлись: синовиальная саркома, светлоклеточная саркома, саркома Юинга мягких тканей, недифференцированная веретеноклеточная саркома, эпителиоидная саркома, липосаркома и недифференцированная саркома мягких тканей. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома (n = 15), в области кисти — эпителиоидная саркома (n = 3). Большинство опухолей имели высокую степень злокачественности. Размер опухоли определялся как наибольший размер опухоли, оцененный на основании МРТ, а при отсутствии этих исследований — по данным клинического осмотра. Края резекции классифицировались как: радикальное удаление опухоли, без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0); краевая резекция, присутствует микроскопически определяемая остаточная опухоль (R1); неполное удаление опухоли, присутствует макроскопически определяемая остаточная опухоль (R2).\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nВ наше исследование вошло 50 случаев сарком, 12 (24 %) локализовались в области кисти, а 38 (76 %) — в области стопы. Среди всех пациентов было 23 (46 %) мужчины и 27 (54 %) женщин со средним возрастом 57 лет (от 25 до 93 лет) (рис. 1, 2).носохраняющему удалению опухоли. Группа пациентов, перенесших ампутацию по поводу СМТ, разнородна и состоит из больных, которым сразу была выполнена ампутация, а также из тех, кому была выполнена ампутация после органосохраняющего хирургического лечения по разным причинам.\nНебольшой части пациентов была проведена неоадъювантная химиотерапия (ХТ), нескольким выполнена предоперационная Половине пациентов с СМТ кисти была проведена адъювантная ЛТ, адъювантная ХТ встречалась нечасто и была выполнена всего 12 % от общего числа пациентов обоих локализаций.\nОтносительно небольшому количеству пациентов (14 %) в связи с IV стадией процесса на момент поступления в нашу клинику проведена симптоматическая химиотерапия.\nОбобщенные данные по вариантам проведенного лечения у пациентов с СМТ кисти и стопы представлены в таблице 2.\nБольшинству пациентов из нашей выборки было проведено только хирургическое лечение (16 человек), вторым по частоте вариантом было сочетание хирургического лечения и химиотерапии (15 человек). Распределение наших пациентов в зависимости от различного объема лечения представлено на рисунке 3.\n \nРисунок 3. Распределение пациентов с СМТ* кисти и стопы в зависимости от объема лечения\nПримечание: * СМТ — саркома мягких тканей; ** ХТ — химиотерапия; *** ЛТ — лучевая терапия.\nFigure 3. Distribution of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot depending on the volume of treatment\nNote: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS); ** ХТ — chemotherapy (CT); *** ЛТ — radiation therapy (RT).\nОБСУЖДЕНИЕ\nПо результатам нашего исследования размеры опухоли на стопе были больше, чем на кисти, что объясняется анатомическими особенностями этих областей. Наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом в обеих группах была синовиальная саркома, более трети опухолей имели высокую степень злокачественности (G3).\nВ самых крупных исследованиях B. J. F. Dean и соавт., A. Pradhan и соавт. половозрастные характеристики пациентов, а также преобладающие гистотипы СМТ схожи с нашими данными [3, 8]. Однако в нашей выборке средний размер опухоли как на кисти, так и на стопе больше, что привело к большему числу калечащих операций. Это объясняется более низкой приверженностью лечению пациентов в РФ, а также рекомендациями по активному ведению пациентов с СМТ только в отношении опухолей более 5 см [18]. Поэтому при поступлении в первичную врачебную сеть пациентов с образованиями мягких тканей в области дистальных отделов конечностей менее 5 см необходимо организовывать активное динамическое наблюдение за ними и по возможности морфологически верифицировать эти образования.\nИсходя из данных литературы и собственных наблюдений, в качестве рекомендации мы предлагаем индивидуально оценивать каждый случай в соответствии с жалобами, онкологическим анамнезом пациента, а при планировании оперативного вмешательства обсуждать таких пациентов на мультидисциплинарных консилиумах с обязательным участием реконструктивно-пластических хирургов.\nНеобходимы дальнейшие исследования с упором на анализ глубины поражения СМТ области кистей и стоп, поскольку это является важным фактором при планировании оперативного вмешательства. Также отдельного внимания заслуживает оценка функциональных результатов после органосохраняющего лечения, что в перспективе позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nВ заключение следует отметить, что в нашем исследовании впервые в РФ проведена оценка СМТ дистальных отделов конечностей как отдельной группы сарком, требующей особого внимания в связи с функционально важной локализацией, на которой они возникают. Их отличают относительно небольшие размеры по сравнению с СМТ проксимальных локализаций, а также прослеживается тенденция к определенным гистологическим подтипам как на кисти, так и на стопе. В основном пациенты с СМТ дистальных локализаций — это взрослые трудоспособного возраста, с практически одинаковым соотношением мужчины: женщины.\nОсновным и самым часто применяемым методом лечения остается хирургический, необходимо более подробно оценить роль пред-, послеоперационной и, возможно, интраоперационной ЛТ.\nНебольшая выборка пациентов и гетерогенность опухолей не позволяют проанализировать факторы риска. Необходимо проведение исследований в отношении частоты местных рецидивов в зависимости от объема проведенного лечения, а также общей выживаемости для составления оптимального алгоритма лечения и наблюдения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы."],"dc.fullRISC.ru":["Саркомы являются редкой группой мезенхимальных опухолей, и среди всех злокачественных новообразований составляют менее 1 % [1]. Саркомы мягких тканей кисти и стопы формируют значительно меньшую подгруппу и по данным литературы составляют от 7 до 20 % от числа всех сарком мягких тканей [2]. Среди сарком мягких тканей, локализующихся на конечностях, саркомы в области кистей и стоп являются редкими. Поэтому они могут представлять определенные трудности для онкологов, а их эпидемиологические характеристики могут отличаться от таковых в других локализациях [2].\nГистологический спектр сарком мягких тканей кисти и стопы вариабелен, но ограничен, как правило, преобладают редкие подтипы. В исследовании, посвященном СМТ кисти, преобладающими подтипами являлись эпителиоидная и светлоклеточная саркомы [3–5]. В исследованиях Murahashi и соавт., Ebeid и соавт., посвященных СМТ нижней конечности, в области стопы и лодыжки преобладающим морфологическим типом была синовиальная саркома [6, 7]. В работе, посвященной сравнению СМТ дистальных локализаций с СМТ других локализаций, первые места по частоте встречаемости занимала синовиальная саркома, недифференцированная плеоморфная саркома и эпителиоидная саркома [2]. В одном из самых крупных исследований (63 пациента), посвященных СМТ как кисти, так и стопы, саркомы стопы встречались в 1,5 раза чаще; преобладающим гистотипом в области стопы являлась синовиальная саркома, а на кисти чаще всего встречалась эпителиоидная саркома [8]. Таким образом, самыми частыми подтипами, по данным литературы, были синовиальная, светлоклеточная и эпителиоидная саркомы \n[3, 4, 6, 8–10].\nПо данным зарубежных исследований, клинико-патологические характеристики сарком мягких тканей кистей и стоп широко варьируют. Средний размер опухоли на кисти составлял 2,7 см (от 1,5 до 4,3 см), на стопе он был больше — 5 см (от 2,5 до 7 см) [8, 11]. Степень дифференцировки опухолей по данным большинства работ была низкой (G3), она встречалась в 67–68 % случаев [3, 8]. Однако в работе, посвященной синовиальным саркомам стопы, около половины опухолей имело промежуточную степень злокачественности [2].\nХирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартным методом лечения сарком мягких тканей. Первичные местнораспространенные саркомы мягких тканей требуют удаления с морфологически отрицательным краем резекции [12, 13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная ампутация или ампутация на уровне более проксимальных отделов с потерей дистального отдела конечности. Учитывая сложность достижения широкого края резекции в ограниченном анатомическом пространстве, нередко выполняют ампутации. Процент пациентов, перенесших ампутации, является важным показателем, отражающим биологические особенности опухоли, приверженность пациентов лечению и качество медицинской помощи в целом. По данным большинства исследований, калечащие операции были произведены до 30 % пациентов с СМТ кисти и стопы [3, 8]; в исследовании Smolle и соавт. ампутации достигали 36 % [14], в сравнительном исследовании Mattei и соавт. — 49 % [2].\nПоскольку саркомы дистальных отделов конечностей изначально имеют небольшие размеры, неоадъювантная терапия по данным зарубежных исследований практически не применяется. Только у одного пациента с СМТ кисти применялась неоадъювантная химиотерапия [3], в другой работе 3 % пациентов получили предоперационную лучевую терапию, в 6 % случаев была проведена неоадъювантная химиотерапия [2]. Каждому пациенту рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. Лучевая терапия может использоваться после органосохраняющего удаления опухоли, но редко применяется после ампутации. Обобщая данные, от 33 до 50 % пациентов получили послеоперационную лучевую терапию [2, 3, 8, 15]. Химиотерапию обычно применяют при химиочувствительных опухолях, таких как синовиальные саркомы и рабдомиосаркомы [8]. В адъювантном режиме, по данным исследований, химиотерапия была проведена в 14–28 % случаев [2, 8].\nНа первый взгляд, саркомы мягких тканей кисти и стопы могут показаться группой с наиболее благоприятным прогнозом по сравнению с другими саркомами мягких тканей: среди них чаще встречаются опухоли низкой степен злокачественности [16], их легче обнаружить, поскольку они более заметны в этой локализации, а широкое удаление опухоли или ампутация могут облегчить достижение отрицательных краев резекции [2]. Однако далеко не все проведенные исследования пришли к такому выводу: A. Pradhan и соавт., M. Houdek и соавт. считают, что саркомы мягких тканей с локализацией в области кисти агрессивны и имеют худший прогноз, чем опухоли такого же размера в других анатомических областях [3, 17]. Вероятнее всего, это связано с тем, что хирурги стараются сохранить конечность, особенно кисть, поскольку ампутация кисти является инвалидизирующим фактором, значительно снижающим качество жизни пациента.\nРедкость сарком мягких тканей, локализующихся в области кистей и стоп, затрудняет проведение проспективного исследования. Имеющиеся зарубежные статьи про саркомы дистальных локализаций ограничены небольшим размером выборки. В отечественной литературе мы не встретили ни одной работы по данной теме. Необходимо систематизировать и проанализировать все возможные клинические случаи сарком мягких тканей кисти и стопы и сделать выводы с учетом особенностей пациентов в РФ.\nЦелью нашего исследования является анализ основных характеристик пациентов с саркомами мягких тканей дистальных отделов конечностей, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ».\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ ходе ретроспективного одноцентрового исследования были проанализированы данные 50 пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». В ходе данного исследования также были изучены подходы к лечению этой группы пациентов.\nКритерием включения пациентов в исследование являлся гистологически верифицированный диагноз саркомы мягких тканей с локализацией первичной опухоли дистальнее лучезапястного или голеностопного суставов. Пациенты, которые ранее были оперированы в других клиниках и обратились в наше учреждение, также были включены в исследование.\nСледующие данные были собраны ретроспективно из историй болезни: возраст на момент начала лечения, пол, максимальный размер опухоли (см), гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, основные анамнестические данные (неоадъювантное лечение, дата и объем операции, состояние краев резекции, вид адъювантного лечения).\nПоловозрастные характеристики пациентов и основные характеристики опухоли представлены в таблице 1. Определение гистологического подтипа опухоли проводилось согласно международной классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2020). Самыми часто встречающимися гистологическими подтипами сарком в общей выборке являлись: синовиальная саркома, светлоклеточная саркома, саркома Юинга мягких тканей, недифференцированная веретеноклеточная саркома, эпителиоидная саркома, липосаркома и недифференцированная саркома мягких тканей. Самым частым гистологическим подтипом в области стопы являлась синовиальная саркома (n = 15), в области кисти — эпителиоидная саркома (n = 3). Большинство опухолей имели высокую степень злокачественности. Размер опухоли определялся как наибольший размер опухоли, оцененный на основании МРТ, а при отсутствии этих исследований — по данным клинического осмотра. Края резекции классифицировались как: радикальное удаление опухоли, без микроскопически и макроскопически выявляемых признаков остаточной опухоли (R0); краевая резекция, присутствует микроскопически определяемая остаточная опухоль (R1); неполное удаление опухоли, присутствует макроскопически определяемая остаточная опухоль (R2).\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nВ наше исследование вошло 50 случаев сарком, 12 (24 %) локализовались в области кисти, а 38 (76 %) — в области стопы. Среди всех пациентов было 23 (46 %) мужчины и 27 (54 %) женщин со средним возрастом 57 лет (от 25 до 93 лет) (рис. 1, 2).носохраняющему удалению опухоли. Группа пациентов, перенесших ампутацию по поводу СМТ, разнородна и состоит из больных, которым сразу была выполнена ампутация, а также из тех, кому была выполнена ампутация после органосохраняющего хирургического лечения по разным причинам.\nНебольшой части пациентов была проведена неоадъювантная химиотерапия (ХТ), нескольким выполнена предоперационная Половине пациентов с СМТ кисти была проведена адъювантная ЛТ, адъювантная ХТ встречалась нечасто и была выполнена всего 12 % от общего числа пациентов обоих локализаций.\nОтносительно небольшому количеству пациентов (14 %) в связи с IV стадией процесса на момент поступления в нашу клинику проведена симптоматическая химиотерапия.\nОбобщенные данные по вариантам проведенного лечения у пациентов с СМТ кисти и стопы представлены в таблице 2.\nБольшинству пациентов из нашей выборки было проведено только хирургическое лечение (16 человек), вторым по частоте вариантом было сочетание хирургического лечения и химиотерапии (15 человек). Распределение наших пациентов в зависимости от различного объема лечения представлено на рисунке 3.\n \nРисунок 3. Распределение пациентов с СМТ* кисти и стопы в зависимости от объема лечения\nПримечание: * СМТ — саркома мягких тканей; ** ХТ — химиотерапия; *** ЛТ — лучевая терапия.\nFigure 3. Distribution of patients with soft tissue sarcomas of the hand and foot depending on the volume of treatment\nNote: * СМТ — soft tissue sarcoma (STS); ** ХТ — chemotherapy (CT); *** ЛТ — radiation therapy (RT).\nОБСУЖДЕНИЕ\nПо результатам нашего исследования размеры опухоли на стопе были больше, чем на кисти, что объясняется анатомическими особенностями этих областей. Наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом в обеих группах была синовиальная саркома, более трети опухолей имели высокую степень злокачественности (G3).\nВ самых крупных исследованиях B. J. F. Dean и соавт., A. Pradhan и соавт. половозрастные характеристики пациентов, а также преобладающие гистотипы СМТ схожи с нашими данными [3, 8]. Однако в нашей выборке средний размер опухоли как на кисти, так и на стопе больше, что привело к большему числу калечащих операций. Это объясняется более низкой приверженностью лечению пациентов в РФ, а также рекомендациями по активному ведению пациентов с СМТ только в отношении опухолей более 5 см [18]. Поэтому при поступлении в первичную врачебную сеть пациентов с образованиями мягких тканей в области дистальных отделов конечностей менее 5 см необходимо организовывать активное динамическое наблюдение за ними и по возможности морфологически верифицировать эти образования.\nИсходя из данных литературы и собственных наблюдений, в качестве рекомендации мы предлагаем индивидуально оценивать каждый случай в соответствии с жалобами, онкологическим анамнезом пациента, а при планировании оперативного вмешательства обсуждать таких пациентов на мультидисциплинарных консилиумах с обязательным участием реконструктивно-пластических хирургов.\nНеобходимы дальнейшие исследования с упором на анализ глубины поражения СМТ области кистей и стоп, поскольку это является важным фактором при планировании оперативного вмешательства. Также отдельного внимания заслуживает оценка функциональных результатов после органосохраняющего лечения, что в перспективе позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nВ заключение следует отметить, что в нашем исследовании впервые в РФ проведена оценка СМТ дистальных отделов конечностей как отдельной группы сарком, требующей особого внимания в связи с функционально важной локализацией, на которой они возникают. Их отличают относительно небольшие размеры по сравнению с СМТ проксимальных локализаций, а также прослеживается тенденция к определенным гистологическим подтипам как на кисти, так и на стопе. В основном пациенты с СМТ дистальных локализаций — это взрослые трудоспособного возраста, с практически одинаковым соотношением мужчины: женщины.\nОсновным и самым часто применяемым методом лечения остается хирургический, необходимо более подробно оценить роль пред-, послеоперационной и, возможно, интраоперационной ЛТ.\nНебольшая выборка пациентов и гетерогенность опухолей не позволяют проанализировать факторы риска. Необходимо проведение исследований в отношении частоты местных рецидивов в зависимости от объема проведенного лечения, а также общей выживаемости для составления оптимального алгоритма лечения и наблюдения пациентов с саркомами мягких тканей кисти и стопы."],"dc.height":["335"],"dc.height.ru":["335"],"dc.originalFileName":["4.png"],"dc.originalFileName.ru":["4.png"],"dc.subject.ru":["саркома мягких тканей","кисть","стопа","дистальный отдел конечностей","хирургическая ампутация","край иссечения","химиотерапия","лучевая терапия"],"dc.title.ru":["Характеристика сарком мягких тканей кисти и стопы: опыт одного учреждения"],"dc.width":["451"],"dc.width.ru":["451"],"dc.issue.volume":["14"],"dc.issue.number":["1"],"dc.pages":["29-35"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Е. И. Грибкова","E. I. Gribkova","Э. Р. Мусаев","E. R. Musaev"],"author_keyword":["Е. И. Грибкова","E. I. Gribkova","Э. Р. Мусаев","E. R. Musaev"],"author_ac":["е. и. грибкова\n|||\nЕ. И. Грибкова","e. i. gribkova\n|||\nE. I. Gribkova","э. р. мусаев\n|||\nЭ. Р. Мусаев","e. r. musaev\n|||\nE. R. Musaev"],"author_filter":["е. и. грибкова\n|||\nЕ. И. Грибкова","e. i. gribkova\n|||\nE. I. Gribkova","э. р. мусаев\n|||\nЭ. Р. Мусаев","e. r. musaev\n|||\nE. R. Musaev"],"dc.author.name":["Е. И. Грибкова","E. I. Gribkova","Э. Р. Мусаев","E. R. Musaev"],"dc.author.name.ru":["Е. И. Грибкова","Э. Р. Мусаев"],"dc.author.affiliation":["Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)","Sechenov First Moscow State Medical University","Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы","Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department"],"dc.author.affiliation.ru":["Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)","Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы"],"dc.author.full":["Е. И. Грибкова | Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)","E. I. Gribkova | Sechenov First Moscow State Medical University","Э. Р. Мусаев | Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы","E. R. Musaev | Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department"],"dc.author.full.ru":["Е. И. Грибкова | Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)","Э. Р. Мусаев | Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы"],"dc.author.name.en":["E. I. Gribkova","E. R. Musaev"],"dc.author.affiliation.en":["Sechenov First Moscow State Medical University","Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department"],"dc.author.full.en":["E. I. Gribkova | Sechenov First Moscow State Medical University","E. R. Musaev | Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4965-5799\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u041c\\u043e\\u0441\\u043a\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442 \\u0438\\u043c\\u0435\\u043d\\u0438 \\u0418.\\u041c. \\u0421\\u0435\\u0447\\u0435\\u043d\\u043e\\u0432\\u0430 (\\u0421\\u0435\\u0447\\u0435\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0423\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442)\", \"full_name\": \"\\u0415. \\u0418. \\u0413\\u0440\\u0438\\u0431\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4965-5799\", \"affiliation\": \"Sechenov First Moscow State Medical University\", \"full_name\": \"E. I. Gribkova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-1241-3019\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u041c\\u043e\\u0441\\u043a\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442 \\u0438\\u043c\\u0435\\u043d\\u0438 \\u0418.\\u041c. \\u0421\\u0435\\u0447\\u0435\\u043d\\u043e\\u0432\\u0430 (\\u0421\\u0435\\u0447\\u0435\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0423\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442); \\u041c\\u043e\\u0441\\u043a\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0433\\u043e\\u0440\\u043e\\u0434\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u2116 62 \\u0414\\u0435\\u043f\\u0430\\u0440\\u0442\\u0430\\u043c\\u0435\\u043d\\u0442\\u0430 \\u0437\\u0434\\u0440\\u0430\\u0432\\u043e\\u043e\\u0445\\u0440\\u0430\\u043d\\u0435\\u043d\\u0438\\u044f \\u0433\\u043e\\u0440\\u043e\\u0434\\u0430 \\u041c\\u043e\\u0441\\u043a\\u0432\\u044b\", \"full_name\": \"\\u042d. \\u0420. \\u041c\\u0443\\u0441\\u0430\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-1241-3019\", \"affiliation\": \"Sechenov First Moscow State Medical University; Moscow Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department\", \"full_name\": \"E. R. Musaev\"}}]}"],"dateIssued":["2024-04-18"],"dateIssued_keyword":["2024-04-18","2024"],"dateIssued_ac":["2024-04-18\n|||\n2024-04-18","2024"],"dateIssued.year":[2024],"dateIssued.year_sort":"2024","dc.date.published":["2024-04-18"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/913"],"dc.citation":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2021.","Mattei J.C., Brouste V., Terrier P., Bonvalot S., Lecesne A., Stoeckle E., et al. Distal extremities soft tissue sarcomas: Are they so diff erent from other limb localizations? J Surg Oncol. 2019 Mar;119(4):479–88. DOI: 10.1002/jso.25359","Pradhan A., Cheung Y.C., Grimer R.J., Peake D., Al-Muderis O.A., Th omas J.M., et al. Soft -tissue sarcomas of the hand: oncological outcome and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):209–14. DOI: 10.1302/0301-620X.90B2.19601","Farzaliyev F., Steinau H.U, Ring A., Beck P., Hardes J., Streitbürger A., et al.. Classic type of epithelioid sarcoma of the distal upper extremity: clinical and oncological characteristics. Hand (N Y). 2023;18(6):1037–43. DOI: 10.1177/15589447221075745","Lans J., Yue K.C., Castelein R.M., Suster D.I., Nielsen G.P., Chen N.C., et al. Soft -tissue Sarcoma of the Hand: Patient Characteristics, Treatment, and Oncologic Outcomes. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(6):e297–307. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00434","Ebeid W.A., Abo-Senna W.G., Hasan B.Z., Badr I.T., Mesregah M.K. Functional and oncological outcomes of limb-salvage surgery for foot and ankle tumors. Foot (Edinb). 2019;41:34–8. DOI: 10.1016/j.foot.2019.06.007","Murahashi Y., Iba K., Teramoto A., Emori M., Okada Y., Kamiya T., et al. Clinical features of bone and soft tissue tumors of the foot and ankle: Results from a retrospective single-center case-series. J Orthop Sci. 2021;26(5):885–90. DOI: 10.1016/j.jos.2020.08.016","Dean B.J.F., Branford-White H., Giele H., Critchley P., Cogswell L., Athanasou N., et al. Management and outcome of acral soft tissue sarcomas. Bone Joint J. 2018;100-B(11):1518–23. DOI: 10.1302/0301-620X.100B11.BJJ-2018-0301.R1","Houdek M.T., Beahrs T.R., Wyles C.C., Rose P.S., Sim F.H., Turner N.S. What factors are predictive of outcome in the treatment of soft tissue sarcomas of the foot and ankle? Foot Ankle Spec. 2017;10(1):12–9. DOI: 10.1177/1938640016666925","Nicholson S., Milner R.H., Ragbir M. Soft tissue sarcoma of the hand and wrist: epidemiology and management challenges. J Hand Microsurg. 2018;10(2):86–92. DOI: 10.1055/s-0038-1636728","Tay A.Y.W., Tay K.S., Th ever Y., Hao Y., Yeo N.E.M. An epidemiological review of 623 foot and ankle soft tissue tumours and pseudo-tumours. Foot Ankle Surg. 2021;27(4):400–4. DOI: 10.1016/j.fas.2020.05.004","von Mehren M., Kane J.M., Bui M.M., Choy E., Connelly M., Dry S., et al. NCCN Guidelines insights: soft tissue sarcoma, version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1604–12. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0058","Егоренков В.В., Бохян А.Ю., Конев А.А., Нестерова А.И., Тарарыкова А.А., Тюляндина А.С. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению сарком мягких тканей . Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2023;13(3s2):356–74.","Smolle M.A., Leithner A., Kapper M., Demmer G., Trost C., Bergovec M., et al. Complications, mobility, and quality of life in ankle sarcoma patients. Bone Joint J. 2021;103-B(3):553–61. DOI: 10.1302/0301-620X.103B3.BJJ-2020-1308.R1","Dadras M., Steinau H.U., Goertz O., Lehnhardt M., Behr B., Harati K. Limb preserving surgery for soft -tissue sarcoma in the hand: a retrospective study of 51 cases. J Hand Surg Eur Vol. 2020;45(6):629–35. DOI: 10.1177/1753193419899037","Gassert F.G., Gassert F.T., Specht K., Knebel C., Lenze U., Makowski M.R., et al. Soft tissue masses: distribution of entities and rate of malignancy in small lesions. BMC Cancer. 2021;21(1):93. DOI: 10.1186/s12885-020-07769-2","Houdek M.T., Walczak B.E., Wilke B.K., Kakar S., Rose P.S., Shin A.Y. What factors infl uence the outcome of surgically treated soft tissue sarcomas of the hand and wrist? Hand (N Y). 2017;12(5):493–500. DOI: 10.1177/1558944716672197","Gronchi A., Miah A.B., Dei Tos A.P., Abecassis N., Bajpai J., Bauer S., et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021; 32(11):1348–65. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.07.006","Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2021.","Mattei J.C., Brouste V., Terrier P., Bonvalot S., Lecesne A., Stoeckle E., et al. Distal extremities soft tissue sarcomas: Are they so diff erent from other limb localizations? J Surg Oncol. 2019 Mar;119(4):479–88. DOI: 10.1002/jso.25359","Pradhan A., Cheung Y.C., Grimer R.J., Peake D., Al-Muderis O.A., Th omas J.M., et al. Soft -tissue sarcomas of the hand: oncological outcome and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):209–14. DOI: 10.1302/0301-620X.90B2.19601","Farzaliyev F., Steinau H.U, Ring A., Beck P., Hardes J., Streitbürger A., et al.. Classic type of epithelioid sarcoma of the distal upper extremity: clinical and oncological characteristics. Hand (N Y). 2023;18(6):1037–43. DOI: 10.1177/15589447221075745","Lans J., Yue K.C., Castelein R.M., Suster D.I., Nielsen G.P., Chen N.C., et al. Soft -tissue Sarcoma of the Hand: Patient Characteristics, Treatment, and Oncologic Outcomes. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(6):e297–307. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00434","Ebeid W.A., Abo-Senna W.G., Hasan B.Z., Badr I.T., Mesregah M.K. Functional and oncological outcomes of limb-salvage surgery for foot and ankle tumors. Foot (Edinb). 2019;41:34–8. DOI: 10.1016/j.foot.2019.06.007","Murahashi Y., Iba K., Teramoto A., Emori M., Okada Y., Kamiya T., et al. Clinical features of bone and soft tissue tumors of the foot and ankle: Results from a retrospective single-center case-series. J Orthop Sci. 2021;26(5):885–90. DOI: 10.1016/j.jos.2020.08.016","Dean B.J.F., Branford-White H., Giele H., Critchley P., Cogswell L., Athanasou N., et al. Management and outcome of acral soft tissue sarcomas. Bone Joint J. 2018;100-B(11):1518–23. DOI: 10.1302/0301-620X.100B11.BJJ-2018-0301.R1","Houdek M.T., Beahrs T.R., Wyles C.C., Rose P.S., Sim F.H., Turner N.S. What factors are predictive of outcome in the treatment of soft tissue sarcomas of the foot and ankle? Foot Ankle Spec. 2017;10(1):12–9. DOI: 10.1177/1938640016666925","Nicholson S., Milner R.H., Ragbir M. Soft tissue sarcoma of the hand and wrist: epidemiology and management challenges. J Hand Microsurg. 2018;10(2):86–92. DOI: 10.1055/s-0038-1636728","Tay A.Y.W., Tay K.S., Th ever Y., Hao Y., Yeo N.E.M. An epidemiological review of 623 foot and ankle soft tissue tumours and pseudo-tumours. Foot Ankle Surg. 2021;27(4):400–4. DOI: 10.1016/j.fas.2020.05.004","von Mehren M., Kane J.M., Bui M.M., Choy E., Connelly M., Dry S., et al. NCCN Guidelines insights: soft tissue sarcoma, version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1604–12. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0058","Егоренков В.В., Бохян А.Ю., Конев А.А., Нестерова А.И., Тарарыкова А.А., Тюляндина А.С. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению сарком мягких тканей . Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2023;13(3s2):356–74.","Smolle M.A., Leithner A., Kapper M., Demmer G., Trost C., Bergovec M., et al. Complications, mobility, and quality of life in ankle sarcoma patients. Bone Joint J. 2021;103-B(3):553–61. DOI: 10.1302/0301-620X.103B3.BJJ-2020-1308.R1","Dadras M., Steinau H.U., Goertz O., Lehnhardt M., Behr B., Harati K. Limb preserving surgery for soft -tissue sarcoma in the hand: a retrospective study of 51 cases. J Hand Surg Eur Vol. 2020;45(6):629–35. DOI: 10.1177/1753193419899037","Gassert F.G., Gassert F.T., Specht K., Knebel C., Lenze U., Makowski M.R., et al. Soft tissue masses: distribution of entities and rate of malignancy in small lesions. BMC Cancer. 2021;21(1):93. DOI: 10.1186/s12885-020-07769-2","Houdek M.T., Walczak B.E., Wilke B.K., Kakar S., Rose P.S., Shin A.Y. What factors infl uence the outcome of surgically treated soft tissue sarcomas of the hand and wrist? Hand (N Y). 2017;12(5):493–500. DOI: 10.1177/1558944716672197","Gronchi A., Miah A.B., Dei Tos A.P., Abecassis N., Bajpai J., Bauer S., et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021; 32(11):1348–65. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.07.006"],"dc.citation.ru":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2021.","Mattei J.C., Brouste V., Terrier P., Bonvalot S., Lecesne A., Stoeckle E., et al. Distal extremities soft tissue sarcomas: Are they so diff erent from other limb localizations? J Surg Oncol. 2019 Mar;119(4):479–88. DOI: 10.1002/jso.25359","Pradhan A., Cheung Y.C., Grimer R.J., Peake D., Al-Muderis O.A., Th omas J.M., et al. Soft -tissue sarcomas of the hand: oncological outcome and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):209–14. DOI: 10.1302/0301-620X.90B2.19601","Farzaliyev F., Steinau H.U, Ring A., Beck P., Hardes J., Streitbürger A., et al.. Classic type of epithelioid sarcoma of the distal upper extremity: clinical and oncological characteristics. Hand (N Y). 2023;18(6):1037–43. DOI: 10.1177/15589447221075745","Lans J., Yue K.C., Castelein R.M., Suster D.I., Nielsen G.P., Chen N.C., et al. Soft -tissue Sarcoma of the Hand: Patient Characteristics, Treatment, and Oncologic Outcomes. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(6):e297–307. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00434","Ebeid W.A., Abo-Senna W.G., Hasan B.Z., Badr I.T., Mesregah M.K. Functional and oncological outcomes of limb-salvage surgery for foot and ankle tumors. Foot (Edinb). 2019;41:34–8. DOI: 10.1016/j.foot.2019.06.007","Murahashi Y., Iba K., Teramoto A., Emori M., Okada Y., Kamiya T., et al. Clinical features of bone and soft tissue tumors of the foot and ankle: Results from a retrospective single-center case-series. J Orthop Sci. 2021;26(5):885–90. DOI: 10.1016/j.jos.2020.08.016","Dean B.J.F., Branford-White H., Giele H., Critchley P., Cogswell L., Athanasou N., et al. Management and outcome of acral soft tissue sarcomas. Bone Joint J. 2018;100-B(11):1518–23. DOI: 10.1302/0301-620X.100B11.BJJ-2018-0301.R1","Houdek M.T., Beahrs T.R., Wyles C.C., Rose P.S., Sim F.H., Turner N.S. What factors are predictive of outcome in the treatment of soft tissue sarcomas of the foot and ankle? Foot Ankle Spec. 2017;10(1):12–9. DOI: 10.1177/1938640016666925","Nicholson S., Milner R.H., Ragbir M. Soft tissue sarcoma of the hand and wrist: epidemiology and management challenges. J Hand Microsurg. 2018;10(2):86–92. DOI: 10.1055/s-0038-1636728","Tay A.Y.W., Tay K.S., Th ever Y., Hao Y., Yeo N.E.M. An epidemiological review of 623 foot and ankle soft tissue tumours and pseudo-tumours. Foot Ankle Surg. 2021;27(4):400–4. DOI: 10.1016/j.fas.2020.05.004","von Mehren M., Kane J.M., Bui M.M., Choy E., Connelly M., Dry S., et al. NCCN Guidelines insights: soft tissue sarcoma, version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1604–12. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0058","Егоренков В.В., Бохян А.Ю., Конев А.А., Нестерова А.И., Тарарыкова А.А., Тюляндина А.С. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению сарком мягких тканей . Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2023;13(3s2):356–74.","Smolle M.A., Leithner A., Kapper M., Demmer G., Trost C., Bergovec M., et al. Complications, mobility, and quality of life in ankle sarcoma patients. Bone Joint J. 2021;103-B(3):553–61. DOI: 10.1302/0301-620X.103B3.BJJ-2020-1308.R1","Dadras M., Steinau H.U., Goertz O., Lehnhardt M., Behr B., Harati K. Limb preserving surgery for soft -tissue sarcoma in the hand: a retrospective study of 51 cases. J Hand Surg Eur Vol. 2020;45(6):629–35. DOI: 10.1177/1753193419899037","Gassert F.G., Gassert F.T., Specht K., Knebel C., Lenze U., Makowski M.R., et al. Soft tissue masses: distribution of entities and rate of malignancy in small lesions. BMC Cancer. 2021;21(1):93. DOI: 10.1186/s12885-020-07769-2","Houdek M.T., Walczak B.E., Wilke B.K., Kakar S., Rose P.S., Shin A.Y. What factors infl uence the outcome of surgically treated soft tissue sarcomas of the hand and wrist? Hand (N Y). 2017;12(5):493–500. DOI: 10.1177/1558944716672197","Gronchi A., Miah A.B., Dei Tos A.P., Abecassis N., Bajpai J., Bauer S., et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021; 32(11):1348–65. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.07.006"],"dc.citation.en":["Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2021.","Mattei J.C., Brouste V., Terrier P., Bonvalot S., Lecesne A., Stoeckle E., et al. Distal extremities soft tissue sarcomas: Are they so diff erent from other limb localizations? J Surg Oncol. 2019 Mar;119(4):479–88. DOI: 10.1002/jso.25359","Pradhan A., Cheung Y.C., Grimer R.J., Peake D., Al-Muderis O.A., Th omas J.M., et al. Soft -tissue sarcomas of the hand: oncological outcome and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):209–14. DOI: 10.1302/0301-620X.90B2.19601","Farzaliyev F., Steinau H.U, Ring A., Beck P., Hardes J., Streitbürger A., et al.. Classic type of epithelioid sarcoma of the distal upper extremity: clinical and oncological characteristics. Hand (N Y). 2023;18(6):1037–43. DOI: 10.1177/15589447221075745","Lans J., Yue K.C., Castelein R.M., Suster D.I., Nielsen G.P., Chen N.C., et al. Soft -tissue Sarcoma of the Hand: Patient Characteristics, Treatment, and Oncologic Outcomes. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(6):e297–307. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00434","Ebeid W.A., Abo-Senna W.G., Hasan B.Z., Badr I.T., Mesregah M.K. Functional and oncological outcomes of limb-salvage surgery for foot and ankle tumors. Foot (Edinb). 2019;41:34–8. DOI: 10.1016/j.foot.2019.06.007","Murahashi Y., Iba K., Teramoto A., Emori M., Okada Y., Kamiya T., et al. Clinical features of bone and soft tissue tumors of the foot and ankle: Results from a retrospective single-center case-series. J Orthop Sci. 2021;26(5):885–90. DOI: 10.1016/j.jos.2020.08.016","Dean B.J.F., Branford-White H., Giele H., Critchley P., Cogswell L., Athanasou N., et al. Management and outcome of acral soft tissue sarcomas. Bone Joint J. 2018;100-B(11):1518–23. DOI: 10.1302/0301-620X.100B11.BJJ-2018-0301.R1","Houdek M.T., Beahrs T.R., Wyles C.C., Rose P.S., Sim F.H., Turner N.S. What factors are predictive of outcome in the treatment of soft tissue sarcomas of the foot and ankle? Foot Ankle Spec. 2017;10(1):12–9. DOI: 10.1177/1938640016666925","Nicholson S., Milner R.H., Ragbir M. Soft tissue sarcoma of the hand and wrist: epidemiology and management challenges. J Hand Microsurg. 2018;10(2):86–92. DOI: 10.1055/s-0038-1636728","Tay A.Y.W., Tay K.S., Th ever Y., Hao Y., Yeo N.E.M. An epidemiological review of 623 foot and ankle soft tissue tumours and pseudo-tumours. Foot Ankle Surg. 2021;27(4):400–4. DOI: 10.1016/j.fas.2020.05.004","von Mehren M., Kane J.M., Bui M.M., Choy E., Connelly M., Dry S., et al. NCCN Guidelines insights: soft tissue sarcoma, version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1604–12. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0058","Егоренков В.В., Бохян А.Ю., Конев А.А., Нестерова А.И., Тарарыкова А.А., Тюляндина А.С. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению сарком мягких тканей . Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2023;13(3s2):356–74.","Smolle M.A., Leithner A., Kapper M., Demmer G., Trost C., Bergovec M., et al. Complications, mobility, and quality of life in ankle sarcoma patients. Bone Joint J. 2021;103-B(3):553–61. DOI: 10.1302/0301-620X.103B3.BJJ-2020-1308.R1","Dadras M., Steinau H.U., Goertz O., Lehnhardt M., Behr B., Harati K. Limb preserving surgery for soft -tissue sarcoma in the hand: a retrospective study of 51 cases. J Hand Surg Eur Vol. 2020;45(6):629–35. DOI: 10.1177/1753193419899037","Gassert F.G., Gassert F.T., Specht K., Knebel C., Lenze U., Makowski M.R., et al. Soft tissue masses: distribution of entities and rate of malignancy in small lesions. BMC Cancer. 2021;21(1):93. DOI: 10.1186/s12885-020-07769-2","Houdek M.T., Walczak B.E., Wilke B.K., Kakar S., Rose P.S., Shin A.Y. What factors infl uence the outcome of surgically treated soft tissue sarcomas of the hand and wrist? Hand (N Y). 2017;12(5):493–500. DOI: 10.1177/1558944716672197","Gronchi A., Miah A.B., Dei Tos A.P., Abecassis N., Bajpai J., Bauer S., et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021; 32(11):1348–65. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.07.006"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/8289"],"dc.date.accessioned_dt":"2024-10-08T08:46:43Z","dc.date.accessioned":["2024-10-08T08:46:43Z"],"dc.date.available":["2024-10-08T08:46:43Z"],"publication_grp":["123456789/8289"],"bi_4_dis_filter":["chemotherapy\n|||\nchemotherapy","hand, foot\n|||\nhand, foot","distal extremities\n|||\ndistal extremities","radiation therapy\n|||\nradiation therapy","хирургическая ампутация\n|||\nхирургическая ампутация","саркома мягких тканей\n|||\nсаркома мягких тканей","soft tissue sarcoma\n|||\nsoft tissue sarcoma","дистальный отдел конечностей\n|||\nдистальный отдел конечностей","кисть\n|||\nкисть","край иссечения\n|||\nкрай иссечения","лучевая терапия\n|||\nлучевая терапия","surgical amputation\n|||\nsurgical amputation","химиотерапия\n|||\nхимиотерапия","стопа\n|||\nстопа","excision margin\n|||\nexcision margin"],"bi_4_dis_partial":["дистальный отдел конечностей","хирургическая ампутация","distal extremities","кисть","химиотерапия","саркома мягких тканей","excision margin","hand, foot","chemotherapy","край иссечения","radiation therapy","surgical amputation","soft tissue sarcoma","стопа","лучевая терапия"],"bi_4_dis_value_filter":["дистальный отдел конечностей","хирургическая ампутация","distal extremities","кисть","химиотерапия","саркома мягких тканей","excision margin","hand, foot","chemotherapy","край иссечения","radiation therapy","surgical amputation","soft tissue sarcoma","стопа","лучевая терапия"],"bi_sort_1_sort":"characteristics of hand and foot soft tissue sarcomas: experience of one institution","bi_sort_3_sort":"2024-10-08T08:46:43Z","read":["g0"],"_version_":1812334854945112064},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-04-20T11:27:00.494Z","search.uniqueid":"2-3995","search.resourcetype":2,"search.resourceid":3995,"handle":"123456789/4897","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.date.accessioned_dt":"2020-12-16T14:48:44Z","dc.date.accessioned":["2020-12-16T14:48:44Z"],"dc.date.available":["2020-12-16T14:48:44Z"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/4897"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"subject":["multiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma","endometrial cancer","remote radiation therapy","stereotactic radiation therapy","brachytherapy","conformal radiation therapy","первично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища","рак эндометрия","дистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия","конформальная лучевая терапия"],"subject_keyword":["multiple primary cancers","multiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma","vaginal adenocarcinoma","endometrial cancer","endometrial cancer","remote radiation therapy","remote radiation therapy","stereotactic radiation therapy","stereotactic radiation therapy","brachytherapy","brachytherapy","conformal radiation therapy","conformal radiation therapy","первично-множественные новообразования","первично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища","аденокарцинома влагалища","рак эндометрия","рак эндометрия","дистанционная лучевая терапия","дистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия","брахитерапия","конформальная лучевая терапия","конформальная лучевая терапия"],"subject_ac":["multiple primary cancers\n|||\nmultiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma\n|||\nvaginal adenocarcinoma","endometrial cancer\n|||\nendometrial cancer","remote radiation therapy\n|||\nremote radiation therapy","stereotactic radiation therapy\n|||\nstereotactic radiation therapy","brachytherapy\n|||\nbrachytherapy","conformal radiation therapy\n|||\nconformal radiation therapy","первично-множественные новообразования\n|||\nпервично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища\n|||\nаденокарцинома влагалища","рак эндометрия\n|||\nрак эндометрия","дистанционная лучевая терапия\n|||\nдистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия\n|||\nстереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия\n|||\nбрахитерапия","конформальная лучевая терапия\n|||\nконформальная лучевая терапия"],"subject_tax_0_filter":["multiple primary cancers\n|||\nmultiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma\n|||\nvaginal adenocarcinoma","endometrial cancer\n|||\nendometrial cancer","remote radiation therapy\n|||\nremote radiation therapy","stereotactic radiation therapy\n|||\nstereotactic radiation therapy","brachytherapy\n|||\nbrachytherapy","conformal radiation therapy\n|||\nconformal radiation therapy","первично-множественные новообразования\n|||\nпервично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища\n|||\nаденокарцинома влагалища","рак эндометрия\n|||\nрак эндометрия","дистанционная лучевая терапия\n|||\nдистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия\n|||\nстереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия\n|||\nбрахитерапия","конформальная лучевая терапия\n|||\nконформальная лучевая терапия"],"subject_filter":["multiple primary cancers\n|||\nmultiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma\n|||\nvaginal adenocarcinoma","endometrial cancer\n|||\nendometrial cancer","remote radiation therapy\n|||\nremote radiation therapy","stereotactic radiation therapy\n|||\nstereotactic radiation therapy","brachytherapy\n|||\nbrachytherapy","conformal radiation therapy\n|||\nconformal radiation therapy","первично-множественные новообразования\n|||\nпервично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища\n|||\nаденокарцинома влагалища","рак эндометрия\n|||\nрак эндометрия","дистанционная лучевая терапия\n|||\nдистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия\n|||\nстереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия\n|||\nбрахитерапия","конформальная лучевая терапия\n|||\nконформальная лучевая терапия"],"dc.subject_mlt":["multiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma","endometrial cancer","remote radiation therapy","stereotactic radiation therapy","brachytherapy","conformal radiation therapy","первично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища","рак эндометрия","дистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия","конформальная лучевая терапия"],"dc.subject":["multiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma","endometrial cancer","remote radiation therapy","stereotactic radiation therapy","brachytherapy","conformal radiation therapy","первично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища","рак эндометрия","дистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия","конформальная лучевая терапия"],"dc.subject.en":["multiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma","endometrial cancer","remote radiation therapy","stereotactic radiation therapy","brachytherapy","conformal radiation therapy"],"dc.subject.ru":["первично-множественные новообразования","аденокарцинома влагалища","рак эндометрия","дистанционная лучевая терапия","стереотаксическая лучевая терапия","брахитерапия","конформальная лучевая терапия"],"title":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"title_keyword":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"title_ac":["radiation treatment of synchronous gynaecologic cancer: a clinical case\n|||\nRadiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики\n|||\nЛучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title_sort":"Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","dc.title_hl":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title_mlt":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title_stored":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Radiation Treatment of Synchronous Gynaecologic Cancer: a Clinical Case"],"dc.title.ru":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.citation":["Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Алексеев Б.Я. Первично-множественные злокачественные новообразования споражением мочеполовых органов. Онкоурология. 2010;6(2):56– 60. DOI: 10.17650/1726-9776-2010-6-2-56-60","Бехтерева С.А., Доможирова А.С., Важенин А.В., Аксенова И.А. Полинеоплазии больных раком шейки матки в Челябинской области России. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):8–17. DOI: 10/17709/2409-2231-2018-5-4-1","Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первичномножественные опухоли (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015;(6):93–102.","Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В, Хохлова С.В. Плоскоклеточный рак влагалища. Клинические рекомендации. М.; 2018.","Hansen E.K., Roach III M. (eds.) Handbook of evidence-based radiation oncology. Springer; 2018. 969 p.","Murakami N., Kasamatsu T., Sumi M., Yoshimura R., Takahashi K., Inaba K., et al. Radiation therapy for primary vaginal carcinoma. JRadiat Res. 2013;54(5):931–7. DOI: 10.1093/jrr/rrt028","Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А., Солодкий В.А., Титова В.А. Брахитерапия в лечении рака влагалища. Biomedical photonic. 2016;5(1):22–6.","Kosary C.L. Cancer of the Vagina. In: Ries L.A.G., Young J.L., Keel G.E., Eisner M.P., Lin Y.D., Horner M.-J. (eds). Cancer survival among adults: U.S. SEER Program, 1988–2001, patient and tumor characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007. P. 155–60.","Adams T.S., Cuello M.A. Cancer of the vagina. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(S2):14–21. DOI: 10.1002/ijgo.12610","Нечушкина В.М., Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Эволюция лечения рака тела матки. Злокачественные опухоли. 2016;(4s1):92–8. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s1-92-98","Kitson S.J., Evans D.G., Crosbie E.J. Identifying high-risk women for endometrial cancer prevention strategies: proposal of an endometrial cancer risk prediction model. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10(1):1– 13. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-16-0224","Ind T., Laios A., Hacking M., Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4):e1851. DOI: 10.1002/rcs.1851","Yi L., Zhang H., Zou J., Luo P., Zhang J. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in high-risk endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2018;149(3):612–9. DOI: 10.1016/j.ygyno.2018.03.004","Ашрафян Л.А., Тюляндина А.С., Берлев И.В., Кузнецов В.В., Шевчук А.С., Новикова Е.Г. Рак тела матки и саркомы матки. Клинические рекомендации. М.; 2020.","Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Алексеев Б.Я. Первично-множественные злокачественные новообразования споражением мочеполовых органов. Онкоурология. 2010;6(2):56– 60. DOI: 10.17650/1726-9776-2010-6-2-56-60","Бехтерева С.А., Доможирова А.С., Важенин А.В., Аксенова И.А. Полинеоплазии больных раком шейки матки в Челябинской области России. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):8–17. DOI: 10/17709/2409-2231-2018-5-4-1","Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первичномножественные опухоли (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015;(6):93–102.","Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В, Хохлова С.В. Плоскоклеточный рак влагалища. Клинические рекомендации. М.; 2018.","Hansen E.K., Roach III M. (eds.) Handbook of evidence-based radiation oncology. Springer; 2018. 969 p.","Murakami N., Kasamatsu T., Sumi M., Yoshimura R., Takahashi K., Inaba K., et al. Radiation therapy for primary vaginal carcinoma. JRadiat Res. 2013;54(5):931–7. DOI: 10.1093/jrr/rrt028","Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А., Солодкий В.А., Титова В.А. Брахитерапия в лечении рака влагалища. Biomedical photonic. 2016;5(1):22–6.","Kosary C.L. Cancer of the Vagina. In: Ries L.A.G., Young J.L., Keel G.E., Eisner M.P., Lin Y.D., Horner M.-J. (eds). Cancer survival among adults: U.S. SEER Program, 1988–2001, patient and tumor characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007. P. 155–60.","Adams T.S., Cuello M.A. Cancer of the vagina. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(S2):14–21. DOI: 10.1002/ijgo.12610","Нечушкина В.М., Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Эволюция лечения рака тела матки. Злокачественные опухоли. 2016;(4s1):92–8. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s1-92-98","Kitson S.J., Evans D.G., Crosbie E.J. Identifying high-risk women for endometrial cancer prevention strategies: proposal of an endometrial cancer risk prediction model. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10(1):1– 13. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-16-0224","Ind T., Laios A., Hacking M., Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4):e1851. DOI: 10.1002/rcs.1851","Yi L., Zhang H., Zou J., Luo P., Zhang J. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in high-risk endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2018;149(3):612–9. DOI: 10.1016/j.ygyno.2018.03.004","Ашрафян Л.А., Тюляндина А.С., Берлев И.В., Кузнецов В.В., Шевчук А.С., Новикова Е.Г. Рак тела матки и саркомы матки. Клинические рекомендации. М.; 2020."],"dc.citation.ru":["Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Алексеев Б.Я. Первично-множественные злокачественные новообразования споражением мочеполовых органов. Онкоурология. 2010;6(2):56– 60. DOI: 10.17650/1726-9776-2010-6-2-56-60","Бехтерева С.А., Доможирова А.С., Важенин А.В., Аксенова И.А. Полинеоплазии больных раком шейки матки в Челябинской области России. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):8–17. DOI: 10/17709/2409-2231-2018-5-4-1","Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первичномножественные опухоли (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015;(6):93–102.","Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В, Хохлова С.В. Плоскоклеточный рак влагалища. Клинические рекомендации. М.; 2018.","Hansen E.K., Roach III M. (eds.) Handbook of evidence-based radiation oncology. Springer; 2018. 969 p.","Murakami N., Kasamatsu T., Sumi M., Yoshimura R., Takahashi K., Inaba K., et al. Radiation therapy for primary vaginal carcinoma. JRadiat Res. 2013;54(5):931–7. DOI: 10.1093/jrr/rrt028","Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А., Солодкий В.А., Титова В.А. Брахитерапия в лечении рака влагалища. Biomedical photonic. 2016;5(1):22–6.","Kosary C.L. Cancer of the Vagina. In: Ries L.A.G., Young J.L., Keel G.E., Eisner M.P., Lin Y.D., Horner M.-J. (eds). Cancer survival among adults: U.S. SEER Program, 1988–2001, patient and tumor characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007. P. 155–60.","Adams T.S., Cuello M.A. Cancer of the vagina. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(S2):14–21. DOI: 10.1002/ijgo.12610","Нечушкина В.М., Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Эволюция лечения рака тела матки. Злокачественные опухоли. 2016;(4s1):92–8. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s1-92-98","Kitson S.J., Evans D.G., Crosbie E.J. Identifying high-risk women for endometrial cancer prevention strategies: proposal of an endometrial cancer risk prediction model. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10(1):1– 13. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-16-0224","Ind T., Laios A., Hacking M., Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4):e1851. DOI: 10.1002/rcs.1851","Yi L., Zhang H., Zou J., Luo P., Zhang J. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in high-risk endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2018;149(3):612–9. DOI: 10.1016/j.ygyno.2018.03.004","Ашрафян Л.А., Тюляндина А.С., Берлев И.В., Кузнецов В.В., Шевчук А.С., Новикова Е.Г. Рак тела матки и саркомы матки. Клинические рекомендации. М.; 2020."],"dc.citation.en":["Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Алексеев Б.Я. Первично-множественные злокачественные новообразования споражением мочеполовых органов. Онкоурология. 2010;6(2):56– 60. DOI: 10.17650/1726-9776-2010-6-2-56-60","Бехтерева С.А., Доможирова А.С., Важенин А.В., Аксенова И.А. Полинеоплазии больных раком шейки матки в Челябинской области России. Исследования и практика в медицине. 2018;5(4):8–17. DOI: 10/17709/2409-2231-2018-5-4-1","Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первичномножественные опухоли (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2015;(6):93–102.","Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В, Хохлова С.В. Плоскоклеточный рак влагалища. Клинические рекомендации. М.; 2018.","Hansen E.K., Roach III M. (eds.) Handbook of evidence-based radiation oncology. Springer; 2018. 969 p.","Murakami N., Kasamatsu T., Sumi M., Yoshimura R., Takahashi K., Inaba K., et al. Radiation therapy for primary vaginal carcinoma. JRadiat Res. 2013;54(5):931–7. DOI: 10.1093/jrr/rrt028","Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А., Солодкий В.А., Титова В.А. Брахитерапия в лечении рака влагалища. Biomedical photonic. 2016;5(1):22–6.","Kosary C.L. Cancer of the Vagina. In: Ries L.A.G., Young J.L., Keel G.E., Eisner M.P., Lin Y.D., Horner M.-J. (eds). Cancer survival among adults: U.S. SEER Program, 1988–2001, patient and tumor characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007. P. 155–60.","Adams T.S., Cuello M.A. Cancer of the vagina. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(S2):14–21. DOI: 10.1002/ijgo.12610","Нечушкина В.М., Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Эволюция лечения рака тела матки. Злокачественные опухоли. 2016;(4s1):92–8. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s1-92-98","Kitson S.J., Evans D.G., Crosbie E.J. Identifying high-risk women for endometrial cancer prevention strategies: proposal of an endometrial cancer risk prediction model. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10(1):1– 13. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-16-0224","Ind T., Laios A., Hacking M., Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4):e1851. DOI: 10.1002/rcs.1851","Yi L., Zhang H., Zou J., Luo P., Zhang J. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in high-risk endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2018;149(3):612–9. DOI: 10.1016/j.ygyno.2018.03.004","Ашрафян Л.А., Тюляндина А.С., Берлев И.В., Кузнецов В.В., Шевчук А.С., Новикова Е.Г. Рак тела матки и саркомы матки. Клинические рекомендации. М.; 2020."],"dc.author.full":["П. А. Лушникова | Томский областной онкологический диспансер","P. A. Lushnikova | Tomsk Regional Oncologic Dispensary","Е. С. Сухих | Томский областной онкологический диспансер;\nНациональный исследовательский Томский политехнический университет","E. S. Sukhikh | Tomsk Regional Oncologic Dispensary;\nTomsk National Research Polytechnic University"],"dc.author.full.ru":["П. А. Лушникова | Томский областной онкологический диспансер","Е. С. Сухих | Томский областной онкологический диспансер;\nНациональный исследовательский Томский политехнический университет"],"dc.author.full.en":["P. A. Lushnikova | Tomsk Regional Oncologic Dispensary","E. S. Sukhikh | Tomsk Regional Oncologic Dispensary;\nTomsk National Research Polytechnic University"],"dateIssued":["2020-11-30"],"dateIssued_keyword":["2020-11-30","2020"],"dateIssued_ac":["2020-11-30\n|||\n2020-11-30","2020"],"dateIssued.year":[2020],"dateIssued.year_sort":"2020","dc.date.published":["2020-11-30"],"dc.section":["CLINICAL CASE","КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.section.en":["CLINICAL CASE"],"dc.section.ru":["КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.doi":["10.24060/20763093-2020-10-3-221-227"],"dc.abstract":["Introduction. Recent years have witnessed an increased incidence of multiple neoplasms. In multiple combined cancer, the choice of treatment strategy remains challenging, as two or more tumours require treatment in the shortest perspective. However, an intense treatment may induce many and severe complications with co-located organs and systems. No universal protocol or treatment standard for managing multiple primary cancers is accepted in Russia or worldwide.
Materials and methods. The clinical case describes radiation treatment of a female patient with synchronous gynaecologic cancer of vagina and endometrium at the “TOOD” medical facility’s radiotherapy unit. Our treatment was designed to maximise the dosage targeting at a minimal off-coverage of healthy tissues. The treatment was conducted in two steps on an Elekta Synergy Platform S instrument, with the total duration of 62 days.
Results and discussion. After radiotherapy, the patient had an oncologic and gynaecologic observation for one year. A complete tumour regression in two localities was confirmed visually, cytologically and instrumentally.
Conclusion. A treatment strategy in multiple primary cancers should be personalised. With unfeasible “standard therapy”, alternative approaches for the patient’s treatment are to be explored. We report a successful therapy in a woman with synchronous gynaecologic cancer by applying remote conformal radiation in regional uterine cancers with simultaneous integrated boost to the vaginal tumour during the first radiation step. Brachytherapy at the second step was replaced with stereotactic radiation due to vaginal constriction, pain syndrome and unfeasible applicator installation.
","Введение. В последние годы отмечено увеличение частоты множественных новообразований. При сочетании нескольких видов рака остается нерешенной проблемой выбор тактики ведения таких пациентов, так как требуется лечение опухолей двух и более локализаций за максимально короткий период. Однако увеличение объемов лечения может негативно сказаться на количестве и выраженности осложнений со стороны соседних органов и систем. Протоколов и стандартов лечения больных с первично-множественными опухолями в России и в зарубежной литературе нет.
Материалы и методы. В данном клиническом случае описано лучевое лечение женщины с синхронным гинекологическим раком (рак влагалища и рак эндометрия) в условиях радиотерапевтического отделения ОГАУЗ «ТООД». При планировании лечения мы руководствовались принципом максимального охвата дозой мишеней при минимальном поражении органов риска. Лечение данной пациентки было разделено на два этапа и проводилось на аппарате Elekta Synergy Platform S, общее время лечения составило 62 дня.
Результаты и обсуждение. После проведения радиотерапии пациентка наблюдалась у онколога-гинеколога в течение 1 года. По данным осмотра, цитологического и инструментального исследований диагностирован полный регресс опухолей двух локализаций.
Заключение. Тактика лечения пациентов с первично-множественными опухолями должна быть индивидуальна для каждого клинического случая. При невозможности проведения стандартного лечения необходимо находить альтернативные пути лечения таких пациентов. Мы получили хороший результат лечения женщины с синхронным гинекологическим раком, применив дистанционную конформную лучевую терапию на область матки с регионарными зонами и одновременным интегрированным бустом на опухоль влагалища на первом этапе радиотерапии. Курс брахитерапии на втором этапе был заменен стереотаксической лучевой терапией изза сужения влагалища, болевого синдрома и невозможности адекватной установки аппликаторов.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Recent years have witnessed an increased incidence of multiple neoplasms. In multiple combined cancer, the choice of treatment strategy remains challenging, as two or more tumours require treatment in the shortest perspective. However, an intense treatment may induce many and severe complications with co-located organs and systems. No universal protocol or treatment standard for managing multiple primary cancers is accepted in Russia or worldwide.
Materials and methods. The clinical case describes radiation treatment of a female patient with synchronous gynaecologic cancer of vagina and endometrium at the “TOOD” medical facility’s radiotherapy unit. Our treatment was designed to maximise the dosage targeting at a minimal off-coverage of healthy tissues. The treatment was conducted in two steps on an Elekta Synergy Platform S instrument, with the total duration of 62 days.
Results and discussion. After radiotherapy, the patient had an oncologic and gynaecologic observation for one year. A complete tumour regression in two localities was confirmed visually, cytologically and instrumentally.
Conclusion. A treatment strategy in multiple primary cancers should be personalised. With unfeasible “standard therapy”, alternative approaches for the patient’s treatment are to be explored. We report a successful therapy in a woman with synchronous gynaecologic cancer by applying remote conformal radiation in regional uterine cancers with simultaneous integrated boost to the vaginal tumour during the first radiation step. Brachytherapy at the second step was replaced with stereotactic radiation due to vaginal constriction, pain syndrome and unfeasible applicator installation.
"],"dc.abstract.ru":["Введение. В последние годы отмечено увеличение частоты множественных новообразований. При сочетании нескольких видов рака остается нерешенной проблемой выбор тактики ведения таких пациентов, так как требуется лечение опухолей двух и более локализаций за максимально короткий период. Однако увеличение объемов лечения может негативно сказаться на количестве и выраженности осложнений со стороны соседних органов и систем. Протоколов и стандартов лечения больных с первично-множественными опухолями в России и в зарубежной литературе нет.
Материалы и методы. В данном клиническом случае описано лучевое лечение женщины с синхронным гинекологическим раком (рак влагалища и рак эндометрия) в условиях радиотерапевтического отделения ОГАУЗ «ТООД». При планировании лечения мы руководствовались принципом максимального охвата дозой мишеней при минимальном поражении органов риска. Лечение данной пациентки было разделено на два этапа и проводилось на аппарате Elekta Synergy Platform S, общее время лечения составило 62 дня.
Результаты и обсуждение. После проведения радиотерапии пациентка наблюдалась у онколога-гинеколога в течение 1 года. По данным осмотра, цитологического и инструментального исследований диагностирован полный регресс опухолей двух локализаций.
Заключение. Тактика лечения пациентов с первично-множественными опухолями должна быть индивидуальна для каждого клинического случая. При невозможности проведения стандартного лечения необходимо находить альтернативные пути лечения таких пациентов. Мы получили хороший результат лечения женщины с синхронным гинекологическим раком, применив дистанционную конформную лучевую терапию на область матки с регионарными зонами и одновременным интегрированным бустом на опухоль влагалища на первом этапе радиотерапии. Курс брахитерапии на втором этапе был заменен стереотаксической лучевой терапией изза сужения влагалища, болевого синдрома и невозможности адекватной установки аппликаторов.
"],"dc.pages":["221-227"],"author":["П. А. Лушникова","P. A. Lushnikova","Е. С. Сухих","E. S. Sukhikh"],"author_keyword":["П. А. Лушникова","P. A. Lushnikova","Е. С. Сухих","E. S. Sukhikh"],"author_ac":["п. а. лушникова\n|||\nП. А. Лушникова","p. a. lushnikova\n|||\nP. A. Lushnikova","е. с. сухих\n|||\nЕ. С. Сухих","e. s. sukhikh\n|||\nE. S. Sukhikh"],"author_filter":["п. а. лушникова\n|||\nП. А. Лушникова","p. a. lushnikova\n|||\nP. A. Lushnikova","е. с. сухих\n|||\nЕ. С. Сухих","e. s. sukhikh\n|||\nE. S. Sukhikh"],"dc.author.name":["П. А. Лушникова","P. A. Lushnikova","Е. С. Сухих","E. S. Sukhikh"],"dc.author.name.ru":["П. А. Лушникова","Е. С. Сухих"],"dc.author.name.en":["P. A. Lushnikova","E. S. Sukhikh"],"dc.author.affiliation":["Томский областной онкологический диспансер","Tomsk Regional Oncologic Dispensary","Томский областной онкологический диспансер;\nНациональный исследовательский Томский политехнический университет","Tomsk Regional Oncologic Dispensary;\nTomsk National Research Polytechnic University"],"dc.author.affiliation.ru":["Томский областной онкологический диспансер","Томский областной онкологический диспансер;\nНациональный исследовательский Томский политехнический университет"],"dc.author.affiliation.en":["Tomsk Regional Oncologic Dispensary","Tomsk Regional Oncologic Dispensary;\nTomsk National Research Polytechnic University"],"dc.issue.number":["3"],"dc.issue.volume":["10"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/509"],"dc.fileName":["cover_article_509_ru_RU.jpg"],"dc.fileName.ru":["cover_article_509_ru_RU.jpg"],"dc.height":["324"],"dc.height.ru":["324"],"dc.originalFileName":["81.jpg"],"dc.originalFileName.ru":["81.jpg"],"dc.width":["557"],"dc.width.ru":["557"],"dc.fullRISC":["Введение\nПервично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют сложную и многогранную\nпроблему для современной онкологии [1]. В 2016 году\nв РФ выявлено 44 814 больных ПМЗО, что составило\nоколо 7,5% от всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями [2]. Среди всех\nПМЗО выделяют синхронный рак, метасинхронный\nи метахронный рак. Синхронными считают две и более\nзлокачественные опухоли, выявленные одновременно\nв срок до 2 месяцев, метасинхронными — более 2 месяцев, метахронными — опухоли, выявленные через промежуток времени, превышающий 6-месячный срок [3].\nЗаболеваемость первично-множественным раком\nв России неуклонно растет. Сочетание гинекологических видов рака встречается довольно редко, особенно\nпервичного рака влагалища в сочетании с онкогинекологическим раком другой локализации [4–7].\nПлоскоклеточный рак влагалища — злокачественное\nновообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины [4].\nВ структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный\nрак влагалища составляет около 1% [7, 8]. Почти 90%\nвсех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак,\nв остальных случаях гистотипом опухоли является аденокарцинома [8].\nОпухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости:\n— у детей первых пяти лет жизни опухоль влагалища\nпредставлена эмбриональной рабдомиосаркомой;\n— девушки 14–20 лет; опухоль представлена светлоклеточной аденокарциномой (как правило, матери этих\nбольных получали диэтилстильбэстрол до 16–20 недель\nгестации);\n— женщины после 40–50 лет, опухоль в основном представлена плоскоклеточным раком [7].\nОсновной метод лечения рака влагалища — лучевой.\nХирургический метод используется только на ранних\nстадиях и при маленьком размере опухоли (до 2 см) [9].\nПри размере опухоли более 4 см, поражении лимфатических узлов лучевая терапия дополняется еженедельным введением цисплатина 40 мг на 1 м2\n [6]. При\nлучевом лечении рака влагалища используется дистанционная лучевая терапия (ЛТ), брахитерапия или их\nсочетание [5]. Доказано, что дистанционная лучевая\nтерапия в сочетании с брахитерапией повышает выживаемость по сравнению с проведением только дистанционной лучевой терапии [5].\nРак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия) [10]. Рак эндометрия является одной из самых\nраспространенных злокачественных новообразований\nу женщин [5, 11, 12]. В 75% случаев гистологическим\nвариантом становятся эндометриоидные аденокарциномы эндометрия — эстрогензависимые опухоли, зачастую им предшествует гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения [10].\nХирургическое вмешательство при раке эндометрия рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения\nнезависимо от стадии и может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами\nлечения (лучевая терапия и химиотерапия) [10, 12, 13].\nВ случаях, когда хирургическое лечение выполнить\nневозможно, рекомендуется проведение радикальной\nлучевой терапии (как в самостоятельном режиме, так\nи в сочетании с химиотерапией) [5, 10].\nИнформации о лечении женщин при сочетании данных\nонкопатологий в отечественной и зарубежной литературе нет.\nС учетом редкости сочетания первичного рака влагалища с онкопатологией тела матки, отсутствием протоколов и стандартов лечения таких больных в отечественной и зарубежной литературе мы считаем\nцелесообразным поделиться нашим опытом лечения.\nМатериалы и методы\nКлинический случай\nПациентка К., 34 лет, поступила в радиотерапевтическое отделение ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» 03.06.2019 с диагнозом ПМЗО:\nсинхронный рак: 1. Рак влагалища I стадия (T1NxM0).\nГистологический вариант опухоли: аденосквамозная карцинома влагалища; 2. Рак эндометрия I стадия\n(T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.\nПри поступлении пациентка предъявляла жалобы\nна болезненное образование в области преддверия влагалища.\nАнамнез заболевания. В январе 2019 г. появилось образование во влагалище, болезненное при пальпации,\nс тенденцией к росту. В этом же месяце обратилась\nк гинекологу в женскую консультацию по месту жительства, взята цитология с образования, по результатам цитологии — подозрение на карциному. Пациентке\nбыло рекомендовано пересдать цитологию после противовоспалительного лечения. Рекомендации женщина\nне выполнила.\nВ марте 2019 г. проходила периодический медицинский\nосмотр, после осмотра фельдшера смотрового кабинета\nнаправлена к гинекологу. Гинеколог в женской консультации с диагнозом подозрения на рак влагалища направила пациентку в ОГАУЗ «ТООД» для дообследования\nи лечения.\nИз анамнеза: наблюдается у эндокринолога с диагнозом: инсулиннезависимый сахарный диабет (принимает метформин 1000 мг × 2 р/день), наследственность\nпо онкопатологии не отягощена, вредные привычки\nи профессиональные вредности отрицает. Аллергические реакции на димедрол, парацетамол (проявляются\nкожной сыпью).\nГинекологический анамнез: беременностей — 0, менструации с 13 лет, регулярные, контрацепцию отрицает.\nПри гинекологическом осмотре: влагалище узкое,\nпо правой стенке влагалища, в нижней 1/3 образование розового цвета, эластичной консистенции, размером 2,0 см, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Шейка матки конической формы,\nвизуально не изменена, матка увеличена до 6 недель\nбеременности, подвижная, безболезненная, придатки\nсправа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации, своды мягкие, эластичные. Выделения — бели,\nумеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологических образований не определяется, кровянистых\nвыделений нет.\nПроведенные обследования и манипуляции:\nБиопсия образования влагалища, гистологическое заключение: аденосквамозная карцинома влагалища.\nБиопсия эндометрия, гистологическое заключение:\nаденокарцинома умеренной степени дифференцировки\nс фокусами плоскоклеточной метаплазии.\nУЗИ ОМТ (ТООД) от 04.04.2019 — признаки патологии\nэндометрия, подозрение на рак эндометрия.\nМРТ ОМТ (ТООД) от 18.04.2019 — МР-картина объемного образования задней стенки влагалища (25×20 мм)\nбез признаков инвазии в окружающие ткани. Лимфаденопатии не выявлено. Признаки патологии эндометрия\n(susp. cancer T1aN0M0). Увеличение тела матки, правого\nяичника.\nРектороманоскопия (ТООД) от 24.05.2019 — без патологии.\nЦистоскопия (ТООД) от 16.04.2019 — цистоскоп введен с техническими трудностями (выраженным болевым синдромом). Слизистая бледно-розовая, чистая.\nВ области шейки мочевого пузыря по задней стенке\nопределяется измененная слизистая в виде белого бархатистого налета. В полости мочевого пузыря неопролиферативной патологии не выявлено. Взята биопсия,\nцитология. Цитологическое исследование — клетки\nплоского эпителия. Гистологическое исследование —\nв пределах присланного материала — картина хронического пролиферативного цистита с кератинизирующей\nплоскоэпителиальной метаплазией.\nДля определения тактики лечения для данной больной\nпроведен онкологический консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. От предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. Принято решение о проведении курса лучевой терапии.\nПациентке планировалось выполнить два этапа лечения: первым этапом провести дистанционную лучевую\nтерапию на область влагалища, матки, тазовых, паховых лимфатических узлов до СОД 46,0 Гр, с одновременным интегрированным бустом на область опухоли\nвлагалища до 69,0 Гр. Вторым этапом планировалось\nвыполнить курс брахитерапии на область тела матки.\nПеред началом первого этапа лучевого лечения выполнена предлучевая подготовка: КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba),\nвеличина среза 3 мм с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации\nмочевого пузыря использовалось его комфортное наполнение 200 мл воды за 1 час до проведения сеанса\nлучевой терапии.\nНа станции оконтуривания были выделены органы мишени и органы риска (мочевой пузырь, прямая кишка,\nсигмовидная кишка, головки бедренных костей). Оконтуривание выполнялось согласно международным протоколам (RTOG 2011) с выделением клинических объемов облучения (Clinical Tumor Volume) и планируемых\nобъемов облучения (Planning Tumor Volume). Отступ\nдля Planning Tumor Volume составил 10 мм.\nДля первого этапа лечения были выделены два PTV:\nPTV 46 и PTV 69. PTV 46 включал в себя матку, тазовые\nлимфатические узлы, влагалище с паравагинальными\nтканями, паховые лимфатические узлы. PTV 69 захватывал только опухоль влагалища.\nДозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка\nдля линейного ускорителя Elekta Synergy. Для каждого\nдозиметрического плана облучения использовался набор технических параметров: энергия фотонного излучения 10 МВ, одинаковый набор физических и биологических функций ограничения (IMRT Constraint),\nкоторые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру,\nкак на критические органы, так и на мишени (в данном\nслучае план был создан для облучений двух мишеней, требующих разные по величине суммарные дозы\nза курс ЛТ: PTV 46 и PTV 69).\nПациентке на первом этапе проведено 23 фракции дистанционной конформной лучевой терапии на аппарате Elekta Synergy Platform S. На область матки, тазовых\nлимфатических узлов, паховых лимфатических узлов,\nвлагалища с паравагинальными тканями подведена\nСОД 46,0 Гр, на область первичной опухоли влагалища подведена СОД 69,0 Гр (что эквивалентно 74,0 Гр\nпри стандартном режиме фракционирования). В первые 3 дня лечения проводился визуальный контроль\n(X-ray Volume Imaging) положения критических органов и мишеней, далее контроль осуществлялся 1 раз\nв неделю. Продолжительность первого этапа лечения\n39 дней. Курс дистанционной лучевой терапии женщина перенесла удовлетворительно.\nПроведение запланированного курса внутриполостной\nлучевой терапии (как этапа радикального лечения рака\nэндометрия) стало невозможно из-за выраженного сужения влагалища после дистанционной лучевой терапии\nи болевого синдрома. Было решено вторым этапом провести курс дистанционной конформной лучевой терапии\nна область матки в режиме гипофракционирования.\nПеред вторым этапом радиотерапии была проведена\nповторная КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba) с величиной среза 3 мм\nи с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации внутренних органов выполнялось наполнение мочевого пузыря одинаковым\nобъемом изотонического раствора, тампонирование\nвлагалища.\nНа станции оконтуривания были выделены объем облучения — PTV 28 (включал тело матки) и аналогичные\nорганы риска. Пациентке на втором этапе проведена стереотаксическая лучевая терапия с объемно-модулированным\nоблучением (VMAT) при энергии фотонного излучения 10 МВ. Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием\nмодели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy.\nКаждый план состоял из двух взаимообратных арок\nс одинаковой длиной арки 340° таким образом, что для\nпервой арки начальный угол составлял 190° с поворотом по часовой стрелке до 170° при инкременте не более\n20° и угле коллиматора 0°, а для второй арки начальный\nугол был 170° с поворотом против часовой стрелки\nдо 190° при угле коллиматора 90°. Максимальное число контрольных точек на каждую арку составляло 110\n(Max. # of Control Points Per Arc) с шириной beamlet,\nравным 0,3 см, ширина расчетной сетки также составляла 0,3 см, минимальная ширина сегмента 0,9 см (Min\nSegment Width) при статической неопределенности\nрасчета 0,8% (Statistical Uncertainty for Per calculation)\nдля алгоритма расчета распределения дозы в среде методом Monte Carlo Photon.\nПри формировании предписания к каждому дозиметрическому плану с помощью модуля IMRT\nConstraints использовался набор физических (Target\nPenalty, Quadratic Overdose, Maximum Dose) и биологических (Target EUD, Serial, Parallel) функций ограничения, которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру\nдля получения хорошего статического распределения\nдля дозиметрического плана облучения. В процессе\nпланирования приоритет отдавался покрытию мишени.\nНа втором этапе проведено 4 фракции дистанционной\nлучевой терапии в режиме РОД 7,0 Гр 1 раз в неделю,\nСОД от второго этапа 28,0 Гр. Контроль положения\nкритических органов и мишени (XVI) осуществлялся\nпри каждом сеансе облучения.\nПродолжительность второго этапа лечения 23 дня. Весь\nкурс лучевой терапии занял 62 дня.\nСразу после курса лечения была проведена клиническая оценка эффекта от лучевой терапии — практически полная резорбция опухоли влагалища.\nЛучевые реакции: эпителиит 1-й степени, эпидермит\n2-й степени (оценка по шкале острых лучевых реакций\nEORT/RTOG). После назначения противовоспалительной, регенерирующей терапии отмечалось снижение\nвыраженности лучевых осложнений.\nВ настоящее время пациентка находится под наблюдением онколога-гинеколога и проходит контрольные обследования каждые 3 месяца.\nГинекологический осмотр (июнь 2020 г.): НПО развиты\nправильно, область вульвы и промежности гиперпигментирована (после ЛТ). Влагалище сужено, слизистая\nатрофичная, патологических образований не визуализируется. Влагалище заканчивается рубцом. Шейка\nматки не визуализируется. Матка не увеличена, с четкими контурами, ограничено подвижная. Параметрии\nуплотнены (фиброз) с двух сторон. Придатки справа\nи слева не увеличены, безболезненные при пальпации. Выделения: бели умеренно. Перианальная область\nне изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологический образований не определяется, кровянистых выделений нет.\nМРТ ОМТ от 14.10.2019: Участок ограничения диффузии жидкости в области вульвы. Патологических образований тела матки не обнаружено.\nМРТ ОМТ от 05.06.2020: Признаки постлучевых изменений в области вульвы. Данных за рецидив нет.\nРезультаты и обсуждение\nОсобенность данного клинического случая состоит в редкости сочетания первичного рака влагалища\nсо злокачественными новообразованиями других локализаций. Согласно рекомендациям по лечению рака\nтела матки МЗ РФ [14] данной пациентке должно было\nбыть проведено хирургическое лечение рака эндометрия первым этапом с последующей лучевой терапией\nпо радикальной программе на область влагалища [4],\nчто позволило бы уменьшить объем облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска. Однако, учитывая отказ пациентки от проведения оперативного\nлечения, мы были вынуждены искать альтернативные\nопции лечения.\nДвухэтапная лучевая терапия с использованием современных методик доставки дозы к мишени и визуального контроля показала хороший результат в данном\nклиническом случае (полный регресс опухолей двух\nлокализаций).\nЗа период наблюдения у пациентки не было выявлено\nданных за рецидив. Клинически значимых лучевых\nосложнений со стороны органов риска также не зафиксировано. Трудоспособность женщины восстановлена в полной мере, что является важным социальным\nи экономическим фактором оценки лечения онкологических больных.\nЗаключение\nМы считаем, что при сочетании гинекологических видов рака, таких как рак влагалища и рак эндометрия,\nсуществует возможность проведения только радиотерапевтического лечения. На первом этапе лечения\nвозможно применение радиотерапии методом интегрированной эскалации дозы для покрытия сразу двух мишеней. При невозможности проведения брахитерапии\nна втором этапе лечения, как показано в данном клиническом случае, допустима замена внутриполостного\nлечения дистанционным компонентом в режиме гипофракционирования.\nОднако хочется подчеркнуть, что поиск альтернативных\nопций лечения необходим в тех случаях, когда стандартные протоколы лечения невозможно реализовать."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\nПервично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют сложную и многогранную\nпроблему для современной онкологии [1]. В 2016 году\nв РФ выявлено 44 814 больных ПМЗО, что составило\nоколо 7,5% от всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями [2]. Среди всех\nПМЗО выделяют синхронный рак, метасинхронный\nи метахронный рак. Синхронными считают две и более\nзлокачественные опухоли, выявленные одновременно\nв срок до 2 месяцев, метасинхронными — более 2 месяцев, метахронными — опухоли, выявленные через промежуток времени, превышающий 6-месячный срок [3].\nЗаболеваемость первично-множественным раком\nв России неуклонно растет. Сочетание гинекологических видов рака встречается довольно редко, особенно\nпервичного рака влагалища в сочетании с онкогинекологическим раком другой локализации [4–7].\nПлоскоклеточный рак влагалища — злокачественное\nновообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины [4].\nВ структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный\nрак влагалища составляет около 1% [7, 8]. Почти 90%\nвсех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак,\nв остальных случаях гистотипом опухоли является аденокарцинома [8].\nОпухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости:\n— у детей первых пяти лет жизни опухоль влагалища\nпредставлена эмбриональной рабдомиосаркомой;\n— девушки 14–20 лет; опухоль представлена светлоклеточной аденокарциномой (как правило, матери этих\nбольных получали диэтилстильбэстрол до 16–20 недель\nгестации);\n— женщины после 40–50 лет, опухоль в основном представлена плоскоклеточным раком [7].\nОсновной метод лечения рака влагалища — лучевой.\nХирургический метод используется только на ранних\nстадиях и при маленьком размере опухоли (до 2 см) [9].\nПри размере опухоли более 4 см, поражении лимфатических узлов лучевая терапия дополняется еженедельным введением цисплатина 40 мг на 1 м2\n [6]. При\nлучевом лечении рака влагалища используется дистанционная лучевая терапия (ЛТ), брахитерапия или их\nсочетание [5]. Доказано, что дистанционная лучевая\nтерапия в сочетании с брахитерапией повышает выживаемость по сравнению с проведением только дистанционной лучевой терапии [5].\nРак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия) [10]. Рак эндометрия является одной из самых\nраспространенных злокачественных новообразований\nу женщин [5, 11, 12]. В 75% случаев гистологическим\nвариантом становятся эндометриоидные аденокарциномы эндометрия — эстрогензависимые опухоли, зачастую им предшествует гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения [10].\nХирургическое вмешательство при раке эндометрия рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения\nнезависимо от стадии и может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами\nлечения (лучевая терапия и химиотерапия) [10, 12, 13].\nВ случаях, когда хирургическое лечение выполнить\nневозможно, рекомендуется проведение радикальной\nлучевой терапии (как в самостоятельном режиме, так\nи в сочетании с химиотерапией) [5, 10].\nИнформации о лечении женщин при сочетании данных\nонкопатологий в отечественной и зарубежной литературе нет.\nС учетом редкости сочетания первичного рака влагалища с онкопатологией тела матки, отсутствием протоколов и стандартов лечения таких больных в отечественной и зарубежной литературе мы считаем\nцелесообразным поделиться нашим опытом лечения.\nМатериалы и методы\nКлинический случай\nПациентка К., 34 лет, поступила в радиотерапевтическое отделение ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» 03.06.2019 с диагнозом ПМЗО:\nсинхронный рак: 1. Рак влагалища I стадия (T1NxM0).\nГистологический вариант опухоли: аденосквамозная карцинома влагалища; 2. Рак эндометрия I стадия\n(T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.\nПри поступлении пациентка предъявляла жалобы\nна болезненное образование в области преддверия влагалища.\nАнамнез заболевания. В январе 2019 г. появилось образование во влагалище, болезненное при пальпации,\nс тенденцией к росту. В этом же месяце обратилась\nк гинекологу в женскую консультацию по месту жительства, взята цитология с образования, по результатам цитологии — подозрение на карциному. Пациентке\nбыло рекомендовано пересдать цитологию после противовоспалительного лечения. Рекомендации женщина\nне выполнила.\nВ марте 2019 г. проходила периодический медицинский\nосмотр, после осмотра фельдшера смотрового кабинета\nнаправлена к гинекологу. Гинеколог в женской консультации с диагнозом подозрения на рак влагалища направила пациентку в ОГАУЗ «ТООД» для дообследования\nи лечения.\nИз анамнеза: наблюдается у эндокринолога с диагнозом: инсулиннезависимый сахарный диабет (принимает метформин 1000 мг × 2 р/день), наследственность\nпо онкопатологии не отягощена, вредные привычки\nи профессиональные вредности отрицает. Аллергические реакции на димедрол, парацетамол (проявляются\nкожной сыпью).\nГинекологический анамнез: беременностей — 0, менструации с 13 лет, регулярные, контрацепцию отрицает.\nПри гинекологическом осмотре: влагалище узкое,\nпо правой стенке влагалища, в нижней 1/3 образование розового цвета, эластичной консистенции, размером 2,0 см, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Шейка матки конической формы,\nвизуально не изменена, матка увеличена до 6 недель\nбеременности, подвижная, безболезненная, придатки\nсправа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации, своды мягкие, эластичные. Выделения — бели,\nумеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологических образований не определяется, кровянистых\nвыделений нет.\nПроведенные обследования и манипуляции:\nБиопсия образования влагалища, гистологическое заключение: аденосквамозная карцинома влагалища.\nБиопсия эндометрия, гистологическое заключение:\nаденокарцинома умеренной степени дифференцировки\nс фокусами плоскоклеточной метаплазии.\nУЗИ ОМТ (ТООД) от 04.04.2019 — признаки патологии\nэндометрия, подозрение на рак эндометрия.\nМРТ ОМТ (ТООД) от 18.04.2019 — МР-картина объемного образования задней стенки влагалища (25×20 мм)\nбез признаков инвазии в окружающие ткани. Лимфаденопатии не выявлено. Признаки патологии эндометрия\n(susp. cancer T1aN0M0). Увеличение тела матки, правого\nяичника.\nРектороманоскопия (ТООД) от 24.05.2019 — без патологии.\nЦистоскопия (ТООД) от 16.04.2019 — цистоскоп введен с техническими трудностями (выраженным болевым синдромом). Слизистая бледно-розовая, чистая.\nВ области шейки мочевого пузыря по задней стенке\nопределяется измененная слизистая в виде белого бархатистого налета. В полости мочевого пузыря неопролиферативной патологии не выявлено. Взята биопсия,\nцитология. Цитологическое исследование — клетки\nплоского эпителия. Гистологическое исследование —\nв пределах присланного материала — картина хронического пролиферативного цистита с кератинизирующей\nплоскоэпителиальной метаплазией.\nДля определения тактики лечения для данной больной\nпроведен онкологический консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. От предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. Принято решение о проведении курса лучевой терапии.\nПациентке планировалось выполнить два этапа лечения: первым этапом провести дистанционную лучевую\nтерапию на область влагалища, матки, тазовых, паховых лимфатических узлов до СОД 46,0 Гр, с одновременным интегрированным бустом на область опухоли\nвлагалища до 69,0 Гр. Вторым этапом планировалось\nвыполнить курс брахитерапии на область тела матки.\nПеред началом первого этапа лучевого лечения выполнена предлучевая подготовка: КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba),\nвеличина среза 3 мм с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации\nмочевого пузыря использовалось его комфортное наполнение 200 мл воды за 1 час до проведения сеанса\nлучевой терапии.\nНа станции оконтуривания были выделены органы мишени и органы риска (мочевой пузырь, прямая кишка,\nсигмовидная кишка, головки бедренных костей). Оконтуривание выполнялось согласно международным протоколам (RTOG 2011) с выделением клинических объемов облучения (Clinical Tumor Volume) и планируемых\nобъемов облучения (Planning Tumor Volume). Отступ\nдля Planning Tumor Volume составил 10 мм.\nДля первого этапа лечения были выделены два PTV:\nPTV 46 и PTV 69. PTV 46 включал в себя матку, тазовые\nлимфатические узлы, влагалище с паравагинальными\nтканями, паховые лимфатические узлы. PTV 69 захватывал только опухоль влагалища.\nДозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка\nдля линейного ускорителя Elekta Synergy. Для каждого\nдозиметрического плана облучения использовался набор технических параметров: энергия фотонного излучения 10 МВ, одинаковый набор физических и биологических функций ограничения (IMRT Constraint),\nкоторые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру,\nкак на критические органы, так и на мишени (в данном\nслучае план был создан для облучений двух мишеней, требующих разные по величине суммарные дозы\nза курс ЛТ: PTV 46 и PTV 69).\nПациентке на первом этапе проведено 23 фракции дистанционной конформной лучевой терапии на аппарате Elekta Synergy Platform S. На область матки, тазовых\nлимфатических узлов, паховых лимфатических узлов,\nвлагалища с паравагинальными тканями подведена\nСОД 46,0 Гр, на область первичной опухоли влагалища подведена СОД 69,0 Гр (что эквивалентно 74,0 Гр\nпри стандартном режиме фракционирования). В первые 3 дня лечения проводился визуальный контроль\n(X-ray Volume Imaging) положения критических органов и мишеней, далее контроль осуществлялся 1 раз\nв неделю. Продолжительность первого этапа лечения\n39 дней. Курс дистанционной лучевой терапии женщина перенесла удовлетворительно.\nПроведение запланированного курса внутриполостной\nлучевой терапии (как этапа радикального лечения рака\nэндометрия) стало невозможно из-за выраженного сужения влагалища после дистанционной лучевой терапии\nи болевого синдрома. Было решено вторым этапом провести курс дистанционной конформной лучевой терапии\nна область матки в режиме гипофракционирования.\nПеред вторым этапом радиотерапии была проведена\nповторная КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba) с величиной среза 3 мм\nи с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации внутренних органов выполнялось наполнение мочевого пузыря одинаковым\nобъемом изотонического раствора, тампонирование\nвлагалища.\nНа станции оконтуривания были выделены объем облучения — PTV 28 (включал тело матки) и аналогичные\nорганы риска. Пациентке на втором этапе проведена стереотаксическая лучевая терапия с объемно-модулированным\nоблучением (VMAT) при энергии фотонного излучения 10 МВ. Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием\nмодели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy.\nКаждый план состоял из двух взаимообратных арок\nс одинаковой длиной арки 340° таким образом, что для\nпервой арки начальный угол составлял 190° с поворотом по часовой стрелке до 170° при инкременте не более\n20° и угле коллиматора 0°, а для второй арки начальный\nугол был 170° с поворотом против часовой стрелки\nдо 190° при угле коллиматора 90°. Максимальное число контрольных точек на каждую арку составляло 110\n(Max. # of Control Points Per Arc) с шириной beamlet,\nравным 0,3 см, ширина расчетной сетки также составляла 0,3 см, минимальная ширина сегмента 0,9 см (Min\nSegment Width) при статической неопределенности\nрасчета 0,8% (Statistical Uncertainty for Per calculation)\nдля алгоритма расчета распределения дозы в среде методом Monte Carlo Photon.\nПри формировании предписания к каждому дозиметрическому плану с помощью модуля IMRT\nConstraints использовался набор физических (Target\nPenalty, Quadratic Overdose, Maximum Dose) и биологических (Target EUD, Serial, Parallel) функций ограничения, которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру\nдля получения хорошего статического распределения\nдля дозиметрического плана облучения. В процессе\nпланирования приоритет отдавался покрытию мишени.\nНа втором этапе проведено 4 фракции дистанционной\nлучевой терапии в режиме РОД 7,0 Гр 1 раз в неделю,\nСОД от второго этапа 28,0 Гр. Контроль положения\nкритических органов и мишени (XVI) осуществлялся\nпри каждом сеансе облучения.\nПродолжительность второго этапа лечения 23 дня. Весь\nкурс лучевой терапии занял 62 дня.\nСразу после курса лечения была проведена клиническая оценка эффекта от лучевой терапии — практически полная резорбция опухоли влагалища.\nЛучевые реакции: эпителиит 1-й степени, эпидермит\n2-й степени (оценка по шкале острых лучевых реакций\nEORT/RTOG). После назначения противовоспалительной, регенерирующей терапии отмечалось снижение\nвыраженности лучевых осложнений.\nВ настоящее время пациентка находится под наблюдением онколога-гинеколога и проходит контрольные обследования каждые 3 месяца.\nГинекологический осмотр (июнь 2020 г.): НПО развиты\nправильно, область вульвы и промежности гиперпигментирована (после ЛТ). Влагалище сужено, слизистая\nатрофичная, патологических образований не визуализируется. Влагалище заканчивается рубцом. Шейка\nматки не визуализируется. Матка не увеличена, с четкими контурами, ограничено подвижная. Параметрии\nуплотнены (фиброз) с двух сторон. Придатки справа\nи слева не увеличены, безболезненные при пальпации. Выделения: бели умеренно. Перианальная область\nне изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологический образований не определяется, кровянистых выделений нет.\nМРТ ОМТ от 14.10.2019: Участок ограничения диффузии жидкости в области вульвы. Патологических образований тела матки не обнаружено.\nМРТ ОМТ от 05.06.2020: Признаки постлучевых изменений в области вульвы. Данных за рецидив нет.\nРезультаты и обсуждение\nОсобенность данного клинического случая состоит в редкости сочетания первичного рака влагалища\nсо злокачественными новообразованиями других локализаций. Согласно рекомендациям по лечению рака\nтела матки МЗ РФ [14] данной пациентке должно было\nбыть проведено хирургическое лечение рака эндометрия первым этапом с последующей лучевой терапией\nпо радикальной программе на область влагалища [4],\nчто позволило бы уменьшить объем облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска. Однако, учитывая отказ пациентки от проведения оперативного\nлечения, мы были вынуждены искать альтернативные\nопции лечения.\nДвухэтапная лучевая терапия с использованием современных методик доставки дозы к мишени и визуального контроля показала хороший результат в данном\nклиническом случае (полный регресс опухолей двух\nлокализаций).\nЗа период наблюдения у пациентки не было выявлено\nданных за рецидив. Клинически значимых лучевых\nосложнений со стороны органов риска также не зафиксировано. Трудоспособность женщины восстановлена в полной мере, что является важным социальным\nи экономическим фактором оценки лечения онкологических больных.\nЗаключение\nМы считаем, что при сочетании гинекологических видов рака, таких как рак влагалища и рак эндометрия,\nсуществует возможность проведения только радиотерапевтического лечения. На первом этапе лечения\nвозможно применение радиотерапии методом интегрированной эскалации дозы для покрытия сразу двух мишеней. При невозможности проведения брахитерапии\nна втором этапе лечения, как показано в данном клиническом случае, допустима замена внутриполостного\nлечения дистанционным компонентом в режиме гипофракционирования.\nОднако хочется подчеркнуть, что поиск альтернативных\nопций лечения необходим в тех случаях, когда стандартные протоколы лечения невозможно реализовать."],"dc.fullHTML":["Введение
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют сложную и многогранную проблему для современной онкологии [1]. В 2016 году в РФ выявлено 44 814 больных ПМЗО, что составило около 7,5% от всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями [2]. Среди всех ПМЗО выделяют синхронный рак, метасинхронный и метахронный рак. Синхронными считают две и более злокачественные опухоли, выявленные одновременно в срок до 2 месяцев, метасинхронными — более 2 месяцев, метахронными — опухоли, выявленные через промежуток времени, превышающий 6-месячный срок [3].
Заболеваемость первично-множественным раком в России неуклонно растет. Сочетание гинекологических видов рака встречается довольно редко, особенно первичного рака влагалища в сочетании с онкогинекологическим раком другой локализации [4][5][6][7].
Плоскоклеточный рак влагалища — злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины [4].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак влагалища составляет около 1% [7][8]. Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак, в остальных случаях гистотипом опухоли является аденокарцинома [8].
Опухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости:
— у детей первых пяти лет жизни опухоль влагалища представлена эмбриональной рабдомиосаркомой;
— девушки 14–20 лет; опухоль представлена светлоклеточной аденокарциномой (как правило, матери этих больных получали диэтилстильбэстрол до 16–20 недель гестации);
— женщины после 40–50 лет, опухоль в основном представлена плоскоклеточным раком [7].
Основной метод лечения рака влагалища — лучевой. Хирургический метод используется только на ранних стадиях и при маленьком размере опухоли (до 2 см) [9].
При размере опухоли более 4 см, поражении лимфатических узлов лучевая терапия дополняется еженедельным введением цисплатина 40 мг на 1 м2 [6]. При лучевом лечении рака влагалища используется дистанционная лучевая терапия (ЛТ), брахитерапия или их сочетание [5]. Доказано, что дистанционная лучевая терапия в сочетании с брахитерапией повышает выживаемость по сравнению с проведением только дистанционной лучевой терапии [5].
Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия) [10]. Рак эндометрия является одной из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин [5][11][12]. В 75% случаев гистологическим вариантом становятся эндометриоидные аденокарциномы эндометрия — эстрогензависимые опухоли, зачастую им предшествует гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения [10].
Хирургическое вмешательство при раке эндометрия рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения независимо от стадии и может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения (лучевая терапия и химиотерапия) [10][12][13].
В случаях, когда хирургическое лечение выполнить невозможно, рекомендуется проведение радикальной лучевой терапии (как в самостоятельном режиме, так и в сочетании с химиотерапией) [5][10].
Информации о лечении женщин при сочетании данных онкопатологий в отечественной и зарубежной литературе нет.
С учетом редкости сочетания первичного рака влагалища с онкопатологией тела матки, отсутствием протоколов и стандартов лечения таких больных в отечественной и зарубежной литературе мы считаем целесообразным поделиться нашим опытом лечения.
Материалы и методы
Клинический случай
Пациентка К., 34 лет, поступила в радиотерапевтическое отделение ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» 03.06.2019 с диагнозом ПМЗО: синхронный рак: 1. Рак влагалища I стадия (T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденосквамозная карцинома влагалища; 2. Рак эндометрия I стадия (T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на болезненное образование в области преддверия влагалища.
Анамнез заболевания. В январе 2019 г. появилось образование во влагалище, болезненное при пальпации, с тенденцией к росту. В этом же месяце обратилась к гинекологу в женскую консультацию по месту жительства, взята цитология с образования, по результатам цитологии — подозрение на карциному. Пациентке было рекомендовано пересдать цитологию после противовоспалительного лечения. Рекомендации женщина не выполнила.
В марте 2019 г. проходила периодический медицинский осмотр, после осмотра фельдшера смотрового кабинета направлена к гинекологу. Гинеколог в женской консультации с диагнозом подозрения на рак влагалища направила пациентку в ОГАУЗ «ТООД» для дообследования и лечения.
Из анамнеза: наблюдается у эндокринолога с диагнозом: инсулиннезависимый сахарный диабет (принимает метформин 1000 мг × 2 р/день), наследственность по онкопатологии не отягощена, вредные привычки и профессиональные вредности отрицает. Аллергические реакции на димедрол, парацетамол (проявляются кожной сыпью).
Гинекологический анамнез: беременностей — 0, менструации с 13 лет, регулярные, контрацепцию отрицает.
При гинекологическом осмотре: влагалище узкое, по правой стенке влагалища, в нижней 1/3 образование розового цвета, эластичной консистенции, размером 2,0 см, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Шейка матки конической формы, визуально не изменена, матка увеличена до 6 недель беременности, подвижная, безболезненная, придатки справа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации, своды мягкие, эластичные. Выделения — бели, умеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологических образований не определяется, кровянистых выделений нет.
Проведенные обследования и манипуляции:
Биопсия образования влагалища, гистологическое заключение: аденосквамозная карцинома влагалища.
Биопсия эндометрия, гистологическое заключение: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.
УЗИ ОМТ (ТООД) от 04.04.2019 — признаки патологии эндометрия, подозрение на рак эндометрия.
МРТ ОМТ (ТООД) от 18.04.2019 — МР-картина объемного образования задней стенки влагалища (25×20 мм) без признаков инвазии в окружающие ткани. Лимфаденопатии не выявлено. Признаки патологии эндометрия (susp. cancer T1aN0M0). Увеличение тела матки, правого яичника.
Ректороманоскопия (ТООД) от 24.05.2019 — без патологии.
Цистоскопия (ТООД) от 16.04.2019 — цистоскоп введен с техническими трудностями (выраженным болевым синдромом). Слизистая бледно-розовая, чистая. В области шейки мочевого пузыря по задней стенке определяется измененная слизистая в виде белого бархатистого налета. В полости мочевого пузыря неопролиферативной патологии не выявлено. Взята биопсия, цитология. Цитологическое исследование — клетки плоского эпителия. Гистологическое исследование — в пределах присланного материала — картина хронического пролиферативного цистита с кератинизирующей плоскоэпителиальной метаплазией.
Для определения тактики лечения для данной больной проведен онкологический консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. От предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. Принято решение о проведении курса лучевой терапии.
Пациентке планировалось выполнить два этапа лечения: первым этапом провести дистанционную лучевую терапию на область влагалища, матки, тазовых, паховых лимфатических узлов до СОД 46,0 Гр, с одновременным интегрированным бустом на область опухоли влагалища до 69,0 Гр. Вторым этапом планировалось выполнить курс брахитерапии на область тела матки.
Перед началом первого этапа лучевого лечения выполнена предлучевая подготовка: КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba), величина среза 3 мм с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации мочевого пузыря использовалось его комфортное наполнение 200 мл воды за 1 час до проведения сеанса лучевой терапии.
На станции оконтуривания были выделены органы мишени и органы риска (мочевой пузырь, прямая кишка, сигмовидная кишка, головки бедренных костей). Оконтуривание выполнялось согласно международным протоколам (RTOG 2011) с выделением клинических объемов облучения (Clinical Tumor Volume) и планируемых объемов облучения (Planning Tumor Volume). Отступ для Planning Tumor Volume составил 10 мм.
Для первого этапа лечения были выделены два PTV: PTV 46 и PTV 69. PTV 46 включал в себя матку, тазовые лимфатические узлы, влагалище с паравагинальными тканями, паховые лимфатические узлы. PTV 69 захватывал только опухоль влагалища.
Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy. Для каждого дозиметрического плана облучения использовался набор технических параметров: энергия фотонного излучения 10 МВ, одинаковый набор физических и биологических функций ограничения (IMRT Constraint), которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру, как на критические органы, так и на мишени (в данном случае план был создан для облучений двух мишеней, требующих разные по величине суммарные дозы за курс ЛТ: PTV 46 и PTV 69).
Пациентке на первом этапе проведено 23 фракции дистанционной конформной лучевой терапии на аппарате Elekta Synergy Platform S. На область матки, тазовых лимфатических узлов, паховых лимфатических узлов, влагалища с паравагинальными тканями подведена СОД 46,0 Гр, на область первичной опухоли влагалища подведена СОД 69,0 Гр (что эквивалентно 74,0 Гр при стандартном режиме фракционирования). В первые 3 дня лечения проводился визуальный контроль (X-ray Volume Imaging) положения критических органов и мишеней, далее контроль осуществлялся 1 раз в неделю. Продолжительность первого этапа лечения 39 дней. Курс дистанционной лучевой терапии женщина перенесла удовлетворительно.
Проведение запланированного курса внутриполостной лучевой терапии (как этапа радикального лечения рака эндометрия) стало невозможно из-за выраженного сужения влагалища после дистанционной лучевой терапии и болевого синдрома. Было решено вторым этапом провести курс дистанционной конформной лучевой терапии на область матки в режиме гипофракционирования.
Перед вторым этапом радиотерапии была проведена повторная КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba) с величиной среза 3 мм и с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации внутренних органов выполнялось наполнение мочевого пузыря одинаковым объемом изотонического раствора, тампонирование влагалища.
На станции оконтуривания были выделены объем облучения — PTV 28 (включал тело матки) и аналогичные органы риска.
Пациентке на втором этапе проведена стереотаксическая лучевая терапия с объемно-модулированным облучением (VMAT) при энергии фотонного излучения 10 МВ. Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy.
Каждый план состоял из двух взаимообратных арок с одинаковой длиной арки 340° таким образом, что для первой арки начальный угол составлял 190° с поворотом по часовой стрелке до 170° при инкременте не более 20° и угле коллиматора 0°, а для второй арки начальный угол был 170° с поворотом против часовой стрелки до 190° при угле коллиматора 90°. Максимальное число контрольных точек на каждую арку составляло 110 (Max. # of Control Points Per Arc) с шириной beamlet, равным 0,3 см, ширина расчетной сетки также составляла 0,3 см, минимальная ширина сегмента 0,9 см (Min Segment Width) при статической неопределенности расчета 0,8% (Statistical Uncertainty for Per calculation) для алгоритма расчета распределения дозы в среде методом Monte Carlo Photon.
При формировании предписания к каждому дозиметрическому плану с помощью модуля IMRT Constraints использовался набор физических (Target Penalty, Quadratic Overdose, Maximum Dose) и биологических (Target EUD, Serial, Parallel) функций ограничения, которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру для получения хорошего статического распределения для дозиметрического плана облучения. В процессе планирования приоритет отдавался покрытию мишени.
На втором этапе проведено 4 фракции дистанционной лучевой терапии в режиме РОД 7,0 Гр 1 раз в неделю, СОД от второго этапа 28,0 Гр. Контроль положения критических органов и мишени (XVI) осуществлялся при каждом сеансе облучения.
Продолжительность второго этапа лечения 23 дня. Весь курс лучевой терапии занял 62 дня.
Сразу после курса лечения была проведена клиническая оценка эффекта от лучевой терапии — практически полная резорбция опухоли влагалища.
Лучевые реакции: эпителиит 1-й степени, эпидермит 2-й степени (оценка по шкале острых лучевых реакций EORT/RTOG). После назначения противовоспалительной, регенерирующей терапии отмечалось снижение выраженности лучевых осложнений.
В настоящее время пациентка находится под наблюдением онколога-гинеколога и проходит контрольные обследования каждые 3 месяца.
Гинекологический осмотр (июнь 2020 г.): НПО развиты правильно, область вульвы и промежности гиперпигментирована (после ЛТ). Влагалище сужено, слизистая атрофичная, патологических образований не визуализируется. Влагалище заканчивается рубцом. Шейка матки не визуализируется. Матка не увеличена, с четкими контурами, ограничено подвижная. Параметрии уплотнены (фиброз) с двух сторон. Придатки справа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации. Выделения: бели умеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологический образований не определяется, кровянистых выделений нет.
МРТ ОМТ от 14.10.2019: Участок ограничения диффузии жидкости в области вульвы. Патологических образований тела матки не обнаружено.
МРТ ОМТ от 05.06.2020: Признаки постлучевых изменений в области вульвы. Данных за рецидив нет.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/cUUJDHzsRzXwXBZOsPyXKL9zroRciE81Ra83tTK2.jpeg\")
Рисунок 1. Стереотаксическая лучевая терапия с использованием методики VMAT. План лечения
Figure 1. Stereotactic radiation therapy using the VMAT technique. Treatment plan
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/4Gy1HPZveV1Co3BNTU2Xv1weKduO0WtUBniR13ij.jpeg\")
Рисунок 2. Стереотаксическая лучевая терапия с использованием методики VMAT. План лечения
Figure 2. Stereotactic radiation therapy using the VMAT technique. Treatment plan
Результаты и обсуждение
Особенность данного клинического случая состоит в редкости сочетания первичного рака влагалища со злокачественными новообразованиями других локализаций. Согласно рекомендациям по лечению рака тела матки МЗ РФ [14] данной пациентке должно было быть проведено хирургическое лечение рака эндометрия первым этапом с последующей лучевой терапией по радикальной программе на область влагалища [4], что позволило бы уменьшить объем облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска. Однако, учитывая отказ пациентки от проведения оперативного лечения, мы были вынуждены искать альтернативные опции лечения.
Двухэтапная лучевая терапия с использованием современных методик доставки дозы к мишени и визуального контроля показала хороший результат в данном клиническом случае (полный регресс опухолей двух локализаций).
За период наблюдения у пациентки не было выявлено данных за рецидив. Клинически значимых лучевых осложнений со стороны органов риска также не зафиксировано. Трудоспособность женщины восстановлена в полной мере, что является важным социальным и экономическим фактором оценки лечения онкологических больных.
Заключение
Мы считаем, что при сочетании гинекологических видов рака, таких как рак влагалища и рак эндометрия, существует возможность проведения только радиотерапевтического лечения. На первом этапе лечения возможно применение радиотерапии методом интегрированной эскалации дозы для покрытия сразу двух мишеней. При невозможности проведения брахитерапии на втором этапе лечения, как показано в данном клиническом случае, допустима замена внутриполостного лечения дистанционным компонентом в режиме гипофракционирования.
Однако хочется подчеркнуть, что поиск альтернативных опций лечения необходим в тех случаях, когда стандартные протоколы лечения невозможно реализовать.
Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют сложную и многогранную проблему для современной онкологии [1]. В 2016 году в РФ выявлено 44 814 больных ПМЗО, что составило около 7,5% от всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями [2]. Среди всех ПМЗО выделяют синхронный рак, метасинхронный и метахронный рак. Синхронными считают две и более злокачественные опухоли, выявленные одновременно в срок до 2 месяцев, метасинхронными — более 2 месяцев, метахронными — опухоли, выявленные через промежуток времени, превышающий 6-месячный срок [3].
Заболеваемость первично-множественным раком в России неуклонно растет. Сочетание гинекологических видов рака встречается довольно редко, особенно первичного рака влагалища в сочетании с онкогинекологическим раком другой локализации [4][5][6][7].
Плоскоклеточный рак влагалища — злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины [4].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак влагалища составляет около 1% [7][8]. Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак, в остальных случаях гистотипом опухоли является аденокарцинома [8].
Опухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости:
— у детей первых пяти лет жизни опухоль влагалища представлена эмбриональной рабдомиосаркомой;
— девушки 14–20 лет; опухоль представлена светлоклеточной аденокарциномой (как правило, матери этих больных получали диэтилстильбэстрол до 16–20 недель гестации);
— женщины после 40–50 лет, опухоль в основном представлена плоскоклеточным раком [7].
Основной метод лечения рака влагалища — лучевой. Хирургический метод используется только на ранних стадиях и при маленьком размере опухоли (до 2 см) [9].
При размере опухоли более 4 см, поражении лимфатических узлов лучевая терапия дополняется еженедельным введением цисплатина 40 мг на 1 м2 [6]. При лучевом лечении рака влагалища используется дистанционная лучевая терапия (ЛТ), брахитерапия или их сочетание [5]. Доказано, что дистанционная лучевая терапия в сочетании с брахитерапией повышает выживаемость по сравнению с проведением только дистанционной лучевой терапии [5].
Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия) [10]. Рак эндометрия является одной из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин [5][11][12]. В 75% случаев гистологическим вариантом становятся эндометриоидные аденокарциномы эндометрия — эстрогензависимые опухоли, зачастую им предшествует гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения [10].
Хирургическое вмешательство при раке эндометрия рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения независимо от стадии и может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения (лучевая терапия и химиотерапия) [10][12][13].
В случаях, когда хирургическое лечение выполнить невозможно, рекомендуется проведение радикальной лучевой терапии (как в самостоятельном режиме, так и в сочетании с химиотерапией) [5][10].
Информации о лечении женщин при сочетании данных онкопатологий в отечественной и зарубежной литературе нет.
С учетом редкости сочетания первичного рака влагалища с онкопатологией тела матки, отсутствием протоколов и стандартов лечения таких больных в отечественной и зарубежной литературе мы считаем целесообразным поделиться нашим опытом лечения.
Материалы и методы
Клинический случай
Пациентка К., 34 лет, поступила в радиотерапевтическое отделение ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» 03.06.2019 с диагнозом ПМЗО: синхронный рак: 1. Рак влагалища I стадия (T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденосквамозная карцинома влагалища; 2. Рак эндометрия I стадия (T1NxM0). Гистологический вариант опухоли: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на болезненное образование в области преддверия влагалища.
Анамнез заболевания. В январе 2019 г. появилось образование во влагалище, болезненное при пальпации, с тенденцией к росту. В этом же месяце обратилась к гинекологу в женскую консультацию по месту жительства, взята цитология с образования, по результатам цитологии — подозрение на карциному. Пациентке было рекомендовано пересдать цитологию после противовоспалительного лечения. Рекомендации женщина не выполнила.
В марте 2019 г. проходила периодический медицинский осмотр, после осмотра фельдшера смотрового кабинета направлена к гинекологу. Гинеколог в женской консультации с диагнозом подозрения на рак влагалища направила пациентку в ОГАУЗ «ТООД» для дообследования и лечения.
Из анамнеза: наблюдается у эндокринолога с диагнозом: инсулиннезависимый сахарный диабет (принимает метформин 1000 мг × 2 р/день), наследственность по онкопатологии не отягощена, вредные привычки и профессиональные вредности отрицает. Аллергические реакции на димедрол, парацетамол (проявляются кожной сыпью).
Гинекологический анамнез: беременностей — 0, менструации с 13 лет, регулярные, контрацепцию отрицает.
При гинекологическом осмотре: влагалище узкое, по правой стенке влагалища, в нижней 1/3 образование розового цвета, эластичной консистенции, размером 2,0 см, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Шейка матки конической формы, визуально не изменена, матка увеличена до 6 недель беременности, подвижная, безболезненная, придатки справа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации, своды мягкие, эластичные. Выделения — бели, умеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологических образований не определяется, кровянистых выделений нет.
Проведенные обследования и манипуляции:
Биопсия образования влагалища, гистологическое заключение: аденосквамозная карцинома влагалища.
Биопсия эндометрия, гистологическое заключение: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с фокусами плоскоклеточной метаплазии.
УЗИ ОМТ (ТООД) от 04.04.2019 — признаки патологии эндометрия, подозрение на рак эндометрия.
МРТ ОМТ (ТООД) от 18.04.2019 — МР-картина объемного образования задней стенки влагалища (25×20 мм) без признаков инвазии в окружающие ткани. Лимфаденопатии не выявлено. Признаки патологии эндометрия (susp. cancer T1aN0M0). Увеличение тела матки, правого яичника.
Ректороманоскопия (ТООД) от 24.05.2019 — без патологии.
Цистоскопия (ТООД) от 16.04.2019 — цистоскоп введен с техническими трудностями (выраженным болевым синдромом). Слизистая бледно-розовая, чистая. В области шейки мочевого пузыря по задней стенке определяется измененная слизистая в виде белого бархатистого налета. В полости мочевого пузыря неопролиферативной патологии не выявлено. Взята биопсия, цитология. Цитологическое исследование — клетки плоского эпителия. Гистологическое исследование — в пределах присланного материала — картина хронического пролиферативного цистита с кератинизирующей плоскоэпителиальной метаплазией.
Для определения тактики лечения для данной больной проведен онкологический консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. От предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. Принято решение о проведении курса лучевой терапии.
Пациентке планировалось выполнить два этапа лечения: первым этапом провести дистанционную лучевую терапию на область влагалища, матки, тазовых, паховых лимфатических узлов до СОД 46,0 Гр, с одновременным интегрированным бустом на область опухоли влагалища до 69,0 Гр. Вторым этапом планировалось выполнить курс брахитерапии на область тела матки.
Перед началом первого этапа лучевого лечения выполнена предлучевая подготовка: КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba), величина среза 3 мм с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации мочевого пузыря использовалось его комфортное наполнение 200 мл воды за 1 час до проведения сеанса лучевой терапии.
На станции оконтуривания были выделены органы мишени и органы риска (мочевой пузырь, прямая кишка, сигмовидная кишка, головки бедренных костей). Оконтуривание выполнялось согласно международным протоколам (RTOG 2011) с выделением клинических объемов облучения (Clinical Tumor Volume) и планируемых объемов облучения (Planning Tumor Volume). Отступ для Planning Tumor Volume составил 10 мм.
Для первого этапа лечения были выделены два PTV: PTV 46 и PTV 69. PTV 46 включал в себя матку, тазовые лимфатические узлы, влагалище с паравагинальными тканями, паховые лимфатические узлы. PTV 69 захватывал только опухоль влагалища.
Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy. Для каждого дозиметрического плана облучения использовался набор технических параметров: энергия фотонного излучения 10 МВ, одинаковый набор физических и биологических функций ограничения (IMRT Constraint), которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру, как на критические органы, так и на мишени (в данном случае план был создан для облучений двух мишеней, требующих разные по величине суммарные дозы за курс ЛТ: PTV 46 и PTV 69).
Пациентке на первом этапе проведено 23 фракции дистанционной конформной лучевой терапии на аппарате Elekta Synergy Platform S. На область матки, тазовых лимфатических узлов, паховых лимфатических узлов, влагалища с паравагинальными тканями подведена СОД 46,0 Гр, на область первичной опухоли влагалища подведена СОД 69,0 Гр (что эквивалентно 74,0 Гр при стандартном режиме фракционирования). В первые 3 дня лечения проводился визуальный контроль (X-ray Volume Imaging) положения критических органов и мишеней, далее контроль осуществлялся 1 раз в неделю. Продолжительность первого этапа лечения 39 дней. Курс дистанционной лучевой терапии женщина перенесла удовлетворительно.
Проведение запланированного курса внутриполостной лучевой терапии (как этапа радикального лечения рака эндометрия) стало невозможно из-за выраженного сужения влагалища после дистанционной лучевой терапии и болевого синдрома. Было решено вторым этапом провести курс дистанционной конформной лучевой терапии на область матки в режиме гипофракционирования.
Перед вторым этапом радиотерапии была проведена повторная КТ-топометрия органов малого таза на аппарате Aquilion LB (Toshiba) с величиной среза 3 мм и с использованием индивидуальных внешних фиксирующих устройств (фиксатор коленей и ступней, подголовник). Для иммобилизации внутренних органов выполнялось наполнение мочевого пузыря одинаковым объемом изотонического раствора, тампонирование влагалища.
На станции оконтуривания были выделены объем облучения — PTV 28 (включал тело матки) и аналогичные органы риска.
Пациентке на втором этапе проведена стереотаксическая лучевая терапия с объемно-модулированным облучением (VMAT) при энергии фотонного излучения 10 МВ. Дозиметрическое планирование осуществлялось в среде Monaco (версия 5.1) с использованием модели пучка для линейного ускорителя Elekta Synergy.
Каждый план состоял из двух взаимообратных арок с одинаковой длиной арки 340° таким образом, что для первой арки начальный угол составлял 190° с поворотом по часовой стрелке до 170° при инкременте не более 20° и угле коллиматора 0°, а для второй арки начальный угол был 170° с поворотом против часовой стрелки до 190° при угле коллиматора 90°. Максимальное число контрольных точек на каждую арку составляло 110 (Max. # of Control Points Per Arc) с шириной beamlet, равным 0,3 см, ширина расчетной сетки также составляла 0,3 см, минимальная ширина сегмента 0,9 см (Min Segment Width) при статической неопределенности расчета 0,8% (Statistical Uncertainty for Per calculation) для алгоритма расчета распределения дозы в среде методом Monte Carlo Photon.
При формировании предписания к каждому дозиметрическому плану с помощью модуля IMRT Constraints использовался набор физических (Target Penalty, Quadratic Overdose, Maximum Dose) и биологических (Target EUD, Serial, Parallel) функций ограничения, которые позволяют адекватно распределить дозовую нагрузку на каждую анатомическую структуру для получения хорошего статического распределения для дозиметрического плана облучения. В процессе планирования приоритет отдавался покрытию мишени.
На втором этапе проведено 4 фракции дистанционной лучевой терапии в режиме РОД 7,0 Гр 1 раз в неделю, СОД от второго этапа 28,0 Гр. Контроль положения критических органов и мишени (XVI) осуществлялся при каждом сеансе облучения.
Продолжительность второго этапа лечения 23 дня. Весь курс лучевой терапии занял 62 дня.
Сразу после курса лечения была проведена клиническая оценка эффекта от лучевой терапии — практически полная резорбция опухоли влагалища.
Лучевые реакции: эпителиит 1-й степени, эпидермит 2-й степени (оценка по шкале острых лучевых реакций EORT/RTOG). После назначения противовоспалительной, регенерирующей терапии отмечалось снижение выраженности лучевых осложнений.
В настоящее время пациентка находится под наблюдением онколога-гинеколога и проходит контрольные обследования каждые 3 месяца.
Гинекологический осмотр (июнь 2020 г.): НПО развиты правильно, область вульвы и промежности гиперпигментирована (после ЛТ). Влагалище сужено, слизистая атрофичная, патологических образований не визуализируется. Влагалище заканчивается рубцом. Шейка матки не визуализируется. Матка не увеличена, с четкими контурами, ограничено подвижная. Параметрии уплотнены (фиброз) с двух сторон. Придатки справа и слева не увеличены, безболезненные при пальпации. Выделения: бели умеренно. Перианальная область не изменена, слизистая прямой кишки (на высоте пальца) гладкая, патологический образований не определяется, кровянистых выделений нет.
МРТ ОМТ от 14.10.2019: Участок ограничения диффузии жидкости в области вульвы. Патологических образований тела матки не обнаружено.
МРТ ОМТ от 05.06.2020: Признаки постлучевых изменений в области вульвы. Данных за рецидив нет.
Рисунок 1. Стереотаксическая лучевая терапия с использованием методики VMAT. План лечения
Figure 1. Stereotactic radiation therapy using the VMAT technique. Treatment plan
Рисунок 2. Стереотаксическая лучевая терапия с использованием методики VMAT. План лечения
Figure 2. Stereotactic radiation therapy using the VMAT technique. Treatment plan
Результаты и обсуждение
Особенность данного клинического случая состоит в редкости сочетания первичного рака влагалища со злокачественными новообразованиями других локализаций. Согласно рекомендациям по лечению рака тела матки МЗ РФ [14] данной пациентке должно было быть проведено хирургическое лечение рака эндометрия первым этапом с последующей лучевой терапией по радикальной программе на область влагалища [4], что позволило бы уменьшить объем облучения и снизить лучевую нагрузку на органы риска. Однако, учитывая отказ пациентки от проведения оперативного лечения, мы были вынуждены искать альтернативные опции лечения.
Двухэтапная лучевая терапия с использованием современных методик доставки дозы к мишени и визуального контроля показала хороший результат в данном клиническом случае (полный регресс опухолей двух локализаций).
За период наблюдения у пациентки не было выявлено данных за рецидив. Клинически значимых лучевых осложнений со стороны органов риска также не зафиксировано. Трудоспособность женщины восстановлена в полной мере, что является важным социальным и экономическим фактором оценки лечения онкологических больных.
Заключение
Мы считаем, что при сочетании гинекологических видов рака, таких как рак влагалища и рак эндометрия, существует возможность проведения только радиотерапевтического лечения. На первом этапе лечения возможно применение радиотерапии методом интегрированной эскалации дозы для покрытия сразу двух мишеней. При невозможности проведения брахитерапии на втором этапе лечения, как показано в данном клиническом случае, допустима замена внутриполостного лечения дистанционным компонентом в режиме гипофракционирования.
Однако хочется подчеркнуть, что поиск альтернативных опций лечения необходим в тех случаях, когда стандартные протоколы лечения невозможно реализовать.
Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-7465-3640\", \"affiliation\": \"\\u0422\\u043e\\u043c\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440\", \"full_name\": \"\\u041f. \\u0410. \\u041b\\u0443\\u0448\\u043d\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-7465-3640\", \"affiliation\": \"Tomsk Regional Oncologic Dispensary\", \"full_name\": \"P. A. Lushnikova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0422\\u043e\\u043c\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043e\\u043d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0434\\u0438\\u0441\\u043f\\u0430\\u043d\\u0441\\u0435\\u0440;\\r\\n\\u041d\\u0430\\u0446\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u043b\\u044c\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0438\\u0441\\u0441\\u043b\\u0435\\u0434\\u043e\\u0432\\u0430\\u0442\\u0435\\u043b\\u044c\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0422\\u043e\\u043c\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043b\\u0438\\u0442\\u0435\\u0445\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0415. \\u0421. \\u0421\\u0443\\u0445\\u0438\\u0445\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Tomsk Regional Oncologic Dispensary;\\r\\nTomsk National Research Polytechnic University\", \"full_name\": \"E. S. Sukhikh\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4897"],"bi_4_dis_filter":["stereotactic radiation therapy\n|||\nstereotactic radiation therapy","первично-множественные новообразования\n|||\nпервично-множественные новообразования","endometrial cancer\n|||\nendometrial cancer","рак эндометрия\n|||\nрак эндометрия","брахитерапия\n|||\nбрахитерапия","conformal radiation therapy\n|||\nconformal radiation therapy","brachytherapy\n|||\nbrachytherapy","стереотаксическая лучевая терапия\n|||\nстереотаксическая лучевая терапия","дистанционная лучевая терапия\n|||\nдистанционная лучевая терапия","конформальная лучевая терапия\n|||\nконформальная лучевая терапия","remote radiation therapy\n|||\nremote radiation therapy","multiple primary cancers\n|||\nmultiple primary cancers","vaginal adenocarcinoma\n|||\nvaginal adenocarcinoma","аденокарцинома влагалища\n|||\nаденокарцинома влагалища"],"bi_4_dis_partial":["vaginal adenocarcinoma","конформальная лучевая терапия","multiple primary cancers","conformal radiation therapy","дистанционная лучевая терапия","брахитерапия","стереотаксическая лучевая терапия","stereotactic radiation therapy","первично-множественные новообразования","endometrial cancer","аденокарцинома влагалища","brachytherapy","remote radiation therapy","рак эндометрия"],"bi_4_dis_value_filter":["vaginal adenocarcinoma","конформальная лучевая терапия","multiple primary cancers","conformal radiation therapy","дистанционная лучевая терапия","брахитерапия","стереотаксическая лучевая терапия","stereotactic radiation therapy","первично-множественные новообразования","endometrial cancer","аденокарцинома влагалища","brachytherapy","remote radiation therapy","рак эндометрия"],"bi_sort_1_sort":"radiation treatment of synchronous gynaecologic cancer: a clinical case","bi_sort_3_sort":"2020-12-16T14:48:44Z","read":["g0"],"_version_":1697558582280585216},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2022-10-11T11:53:05.991Z","search.uniqueid":"2-6095","search.resourcetype":2,"search.resourceid":6095,"handle":"123456789/7000","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2022-12-2-128-138"],"dc.abstract":["Cervical cancer comprises a major female health problem worldwide. Despite population screening programmes, broad vaccination, precision pathogenesis studies and emergent diagnostics and treatment strategies, its prevalence is rising by year. We increasingly report the spread of disease, particularly of metastatic cervical cancer. The such patients’ prognosis is far from favourable. We review the literature relevant to diagnostic and treatment options in metastatic cervical cancer. The options and survival rates described vary by the locality of metastatic lesions and routes of metastasis. Patients with haematogenous metastases have a worse prognosis than patients with lymphogenous ones. From a diagnostic point of view, 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography (FDG PET) and PET-computed tomography remain efficacious for detecting distant metastases. Adjuvant chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy are effective in lymphogenous metastases. Haematogenous lung metastases resection and/or chemotherapy are the tactics of choice to contain relapsed metastatic cervical cancer. Accordingly, chemoradiotherapy is the optimal choice in patients with stage IVB cervical cancer. Multimodal therapy has revealed better survival prognosis. Stereotactic radiosurgery or craniotomy is indicated in oligometastatic brain lesions, with treatment outcomes and survival rates improving for the techniques’ combination with whole-brain radiation therapy. However, in multiple metastasis to brain or extracranial metastasis, chemotherapy combined with palliative whole-brain radiation are left as the only option.
","Рак шейки матки представляет собой серьезную проблему для здоровья женщин всего мира. Несмотря на программы скрининга населения, внедрение вакцинации, прецизионное изучение процессов патогенеза, разработки диагностики и тактики лечения пациенток, количество случаев ежегодно растет. Мы все чаще наблюдаем прогрессирование заболевания, в частности метастатический рак шейки матки. Прогноз для пациенток данной группы оставляет желать лучшего. Мы рассмотрели соответствующую литературу, в которой описаны методы диагностики и лечения метастатического рака шейки матки. Описанные варианты лечения и показатели выживаемости зависят от локализации метастатических очагов и путей метастазирования. У пациенток с гематогенными метастазами более плохой прогноз в отличие от пациенток с лимфатическими метастазами. С диагностической точки зрения эффективными инструментами для выявления отдаленных метастазов по-прежнему являются фтор-2-дезокси-D-глюкозно-позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ) и ПЭТ-компьютерная томография. При лимфогенных метастазах эффективна адъювантная химиотерапия и одномоментная химиолучевая терапия.
Резекция гематогенных метастатических очагов в легких и/или химиотерапия являются тактикой выбора для борьбы с рецидивирующим метастатическим раком шейки матки. Соответственно, для пациенток с раком шейки матки IVB стадии оптимальным выбором является химиолучевая терапия. Мультимодальная терапия показала лучшие прогнозы выживаемости. При олигометастатическом поражении головного мозга показана стереотаксическая радиохирургия или краниотомия, при этом результаты лечения и показатели выживаемости были выше в случаях комбинации данных методов с лучевой терапией в объеме облучения всего головного мозга. Однако при наличии множественных метастазов в головной мозг или экстракраниальных очагов метастазирования тактикой выбора может быть только химиотерапия в сочетании с паллиативным облучением всего головного мозга.
Cervical cancer comprises a major female health problem worldwide. Despite population screening programmes, broad vaccination, precision pathogenesis studies and emergent diagnostics and treatment strategies, its prevalence is rising by year. We increasingly report the spread of disease, particularly of metastatic cervical cancer. The such patients’ prognosis is far from favourable. We review the literature relevant to diagnostic and treatment options in metastatic cervical cancer. The options and survival rates described vary by the locality of metastatic lesions and routes of metastasis. Patients with haematogenous metastases have a worse prognosis than patients with lymphogenous ones. From a diagnostic point of view, 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography (FDG PET) and PET-computed tomography remain efficacious for detecting distant metastases. Adjuvant chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy are effective in lymphogenous metastases. Haematogenous lung metastases resection and/or chemotherapy are the tactics of choice to contain relapsed metastatic cervical cancer. Accordingly, chemoradiotherapy is the optimal choice in patients with stage IVB cervical cancer. Multimodal therapy has revealed better survival prognosis. Stereotactic radiosurgery or craniotomy is indicated in oligometastatic brain lesions, with treatment outcomes and survival rates improving for the techniques’ combination with whole-brain radiation therapy. However, in multiple metastasis to brain or extracranial metastasis, chemotherapy combined with palliative whole-brain radiation are left as the only option.
"],"subject":["cervical cancer","haematogenous metastases","lymphogenous metastases","positron emission tomography","computed tomography","radiotherapy","chemotherapy","F18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки","гематогенные метастазы","лимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография","лучевая терапия","химиотерапия","фтордезоксиглюкоза F18"],"subject_keyword":["cervical cancer","cervical cancer","haematogenous metastases","haematogenous metastases","lymphogenous metastases","lymphogenous metastases","positron emission tomography","positron emission tomography","computed tomography","computed tomography","radiotherapy","radiotherapy","chemotherapy","chemotherapy","F18-fluorodeoxyglucose","F18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки","рак шейки матки","гематогенные метастазы","гематогенные метастазы","лимфогенные метастазы","лимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография","позитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография","компьютерная томография","лучевая терапия","лучевая терапия","химиотерапия","химиотерапия","фтордезоксиглюкоза F18","фтордезоксиглюкоза F18"],"subject_ac":["cervical cancer\n|||\ncervical cancer","haematogenous metastases\n|||\nhaematogenous metastases","lymphogenous metastases\n|||\nlymphogenous metastases","positron emission tomography\n|||\npositron emission tomography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","radiotherapy\n|||\nradiotherapy","chemotherapy\n|||\nchemotherapy","f18-fluorodeoxyglucose\n|||\nF18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки\n|||\nрак шейки матки","гематогенные метастазы\n|||\nгематогенные метастазы","лимфогенные метастазы\n|||\nлимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография\n|||\nпозитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","лучевая терапия\n|||\nлучевая терапия","химиотерапия\n|||\nхимиотерапия","фтордезоксиглюкоза f18\n|||\nфтордезоксиглюкоза F18"],"subject_tax_0_filter":["cervical cancer\n|||\ncervical cancer","haematogenous metastases\n|||\nhaematogenous metastases","lymphogenous metastases\n|||\nlymphogenous metastases","positron emission tomography\n|||\npositron emission tomography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","radiotherapy\n|||\nradiotherapy","chemotherapy\n|||\nchemotherapy","f18-fluorodeoxyglucose\n|||\nF18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки\n|||\nрак шейки матки","гематогенные метастазы\n|||\nгематогенные метастазы","лимфогенные метастазы\n|||\nлимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография\n|||\nпозитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","лучевая терапия\n|||\nлучевая терапия","химиотерапия\n|||\nхимиотерапия","фтордезоксиглюкоза f18\n|||\nфтордезоксиглюкоза F18"],"subject_filter":["cervical cancer\n|||\ncervical cancer","haematogenous metastases\n|||\nhaematogenous metastases","lymphogenous metastases\n|||\nlymphogenous metastases","positron emission tomography\n|||\npositron emission tomography","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","radiotherapy\n|||\nradiotherapy","chemotherapy\n|||\nchemotherapy","f18-fluorodeoxyglucose\n|||\nF18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки\n|||\nрак шейки матки","гематогенные метастазы\n|||\nгематогенные метастазы","лимфогенные метастазы\n|||\nлимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография\n|||\nпозитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","лучевая терапия\n|||\nлучевая терапия","химиотерапия\n|||\nхимиотерапия","фтордезоксиглюкоза f18\n|||\nфтордезоксиглюкоза F18"],"dc.subject_mlt":["cervical cancer","haematogenous metastases","lymphogenous metastases","positron emission tomography","computed tomography","radiotherapy","chemotherapy","F18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки","гематогенные метастазы","лимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография","лучевая терапия","химиотерапия","фтордезоксиглюкоза F18"],"dc.subject":["cervical cancer","haematogenous metastases","lymphogenous metastases","positron emission tomography","computed tomography","radiotherapy","chemotherapy","F18-fluorodeoxyglucose","рак шейки матки","гематогенные метастазы","лимфогенные метастазы","позитронно-эмиссионная томография","компьютерная томография","лучевая терапия","химиотерапия","фтордезоксиглюкоза F18"],"dc.subject.en":["cervical cancer","haematogenous metastases","lymphogenous metastases","positron emission tomography","computed tomography","radiotherapy","chemotherapy","F18-fluorodeoxyglucose"],"title":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"title_keyword":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"title_ac":["modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer\n|||\nModern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки\n|||\nСовременные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"dc.title_sort":"Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","dc.title_hl":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"dc.title_mlt":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"dc.title":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки"],"dc.title_stored":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Современные тенденции диагностики и лечения отдаленных метастазов рака шейки матки\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Modern diagnostics and treatment of distant metastasis of cervical cancer"],"dc.abstract.ru":["Рак шейки матки представляет собой серьезную проблему для здоровья женщин всего мира. Несмотря на программы скрининга населения, внедрение вакцинации, прецизионное изучение процессов патогенеза, разработки диагностики и тактики лечения пациенток, количество случаев ежегодно растет. Мы все чаще наблюдаем прогрессирование заболевания, в частности метастатический рак шейки матки. Прогноз для пациенток данной группы оставляет желать лучшего. Мы рассмотрели соответствующую литературу, в которой описаны методы диагностики и лечения метастатического рака шейки матки. Описанные варианты лечения и показатели выживаемости зависят от локализации метастатических очагов и путей метастазирования. У пациенток с гематогенными метастазами более плохой прогноз в отличие от пациенток с лимфатическими метастазами. С диагностической точки зрения эффективными инструментами для выявления отдаленных метастазов по-прежнему являются фтор-2-дезокси-D-глюкозно-позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ) и ПЭТ-компьютерная томография. При лимфогенных метастазах эффективна адъювантная химиотерапия и одномоментная химиолучевая терапия.
Резекция гематогенных метастатических очагов в легких и/или химиотерапия являются тактикой выбора для борьбы с рецидивирующим метастатическим раком шейки матки. Соответственно, для пациенток с раком шейки матки IVB стадии оптимальным выбором является химиолучевая терапия. Мультимодальная терапия показала лучшие прогнозы выживаемости. При олигометастатическом поражении головного мозга показана стереотаксическая радиохирургия или краниотомия, при этом результаты лечения и показатели выживаемости были выше в случаях комбинации данных методов с лучевой терапией в объеме облучения всего головного мозга. Однако при наличии множественных метастазов в головной мозг или экстракраниальных очагов метастазирования тактикой выбора может быть только химиотерапия в сочетании с паллиативным облучением всего головного мозга.
ВВЕДЕНИЕ
\nРак шейки матки (РШМ) — одна из самых распространенных злокачественных опухолей среди женского населения. РШМ является четвертым наиболее часто диагностируемым раком и четвертой по значимости причиной смерти от онкопатологии у женщин: по оценкам, в 2018 году во всем мире было зарегистрировано 570 000 случаев и 311 000 смертей [1]. В то время как стандартное лечение, состоящее из комбинации хирургии, лучевой терапии и химиотерапии, было разработано для ранней стадии или местно-распространенного РШМ, тактика терапии отдаленных метастазов разработана не в полной мере [2]. Пациентки с раком шейки матки I–IV стадий (любое распространение опухоли [T], любое состояние регионарных лимфатических узлов [N] и M1 (отдаленные метастазы): метастазирование перитонеального распространения и поражение надключичных [SCLN], средостенных [MLN], или парааортальных лимфатических узлов [PALN]; легкое; печень; кости; головной мозг) при первичном обращении или у которых имеется хроническое/рецидивирующее заболевание вне таза, классифицируются как пациентки с метастатическим раком шейки матки. У 13 % пациенток рак шейки матки диагностируется на поздних стадиях. Пятилетняя выживаемость при метастатическом раке шейки матки составляет 16,5 % по сравнению с 91,5 % при локализованном (местнораспространенном) раке шейки матки [3]. В отличие от пациенток с раком шейки матки на ранней стадии и местнораспространенным раком шейки матки, которым доступны традиционные радикальные методы лечения, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию (ЛТ), не существует стандартного лечения для пациенток с метастатическим раком шейки матки из-за его гетерогенных проявлений. В настоящее время среднее время выживания составляет от 8 до 13 месяцев. В этой статье мы сосредоточимся на некоторых важных аспектах метастатического рака шейки матки.
\nПАЦИЕНТКИ С ЛИМФАТИЧЕСКИМИ МЕТАСТАЗАМИ
\nДля пациенток с метастатическим раком шейки матки, если пораженные участки за пределами органов малого таза представляют собой только лимфатические узлы (ЛУ), тип метастаза определяется как лимфатический метастаз.
\nДиагностика. Исторически методы определения статуса ЛУ включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), лимфаденэктомию и лимфангиограмму. КТ и МРТ считаются предпочтительными инструментами для клинической оценки инвазии (степени распространенности) рака шейки матки [4]. Диффузионно-взвешенная МРТ выступает как новый метод идентификации метастазов в регионарные ЛУ у пациенток с раком шейки матки. Однако крупномасштабные высококачественные исследования нуждаются в оценке его клинической ценности для верификации метастатических инеметастатических лимфатических узлов таза у пациенток с раком шейки матки [5].
\nВ последнее время позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) становится рутинным методом для предоперационного обследования и диагностики метастатического рака шейки матки. ПЭТ-КТ, при которой ПЭТ сочетается с изображениями КТ для повышения анатомической точности, также стала распространенной. У пациенток в репродуктивном возрасте 18F-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (18F-FDG) физиологически абсорбируется мочеточником. 18F-FDG-PET — эффективный инструмент для оценки экстратазовых метастазов, включая ЛУ, с более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с КТ или МРТ, и он считается наиболее информативным среди неинвазивных методов диагностической визуализации [6][7].
\nФДГ-ПЭТ может также принести максимальную пользу при выборе подходящих пациенток с рецидивирующим раком шейки матки для паллиативной терапии с наиболее точной информацией о наличии отдаленных метастазов.
\nКроме того, ПЭТ или ПЭТ-КТ улучшают планирование первичного лечения рака шейки матки с подозрением на отдаленные узловые метастазы, определенные с помощью МРТ. В одно исследование [8] были включены 47 пациенток с подозрением на метастазы в парааортальные лимфоузлы (PALN с) (n = 8), подвздошные лимфоузлы (n = 6), метастазы SCLN (n = 2) и 31 пациентка без других удаленных узловых поражений. Дополнительная ПЭТ или ПЭТ-КТ дала положительный клинический эффект у 21 (44,7 %) из 47 пациенток. Положительные эффекты включали раскрытие дополнительных излечимых участков (n = 8), снижение стадии (n = 6) и предложение метаболической биопсии (n = 4) или изменение паллиативной помощи (n = 3). Постановка / повторная постановка (p = 0,006) была связана с лучшим прогнозом. Обнаружены достоверные корреляции между метаболическим объемом опухоли, общим гликолизом поражения и метастазами в ЛУ.
\nПомимо ПЭТ-КТ, в последние годы еще одним диагностическим инструментом стала ПЭТ-МРТ. Диагностическая достоверность была значительно выше для ПЭТ-МРТ при злокачественных и доброкачественных образованиях. Принимая во внимание уменьшенную дозу облучения и превосходное распознавание очагов поражения, ПЭТ-МРТ может служить мощной альтернативой ПЭТ-КТ в будущем. Более того, ПЭТ-МРТ также выявила значительную и сильную корреляцию между метаболизмом опухоли и более высокой клеточностью в очагах рака шейки матки [9]. Однако недавнее исследование продемонстрировало, что эффективность ПЭТ или ПЭТ-КТ в идентификации метастазов в ЛУ при раке шейки матки ограничена областью ЛУ, размером метастазов в ЛУ и гистологическим типом первичной опухоли. Из-за ограниченного пространственного разрешения ПЭТ или ПЭТ-КТ не подходят для выявления небольших поражений, скрининга на ранней стадии и диагностики первичных поражений. Дальнейшие улучшения в диагностической технологии, включая ПЭТ-МРТ, исследование новых индикаторов позитронов и анализ данных от различных комбинаций индикаторов, вероятно, сделают ПЭТ особенно информативным для диагностики и планирования терапевтической стратегии.
\nЛечение. Для метастазов ЛУ риск смерти чрезвычайно возрастает в зависимости от самого отдаленного уровня поражения ЛУ при постановке диагноза [10]. В исследовании пациентки с ПЭТ-положительными ЛУ имели значительно худшую выживаемость, чем пациентки с ПЭТ-отрицательными ЛУ. Кроме того, высокое потребление ФДГ первичной опухолью, которое измеряется стандартным значением поглощения (SUV), связано с плохой выживаемостью.
\nОдно исследование было направлено на определение того, эффективна ли одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ) для улучшения прогноза по сравнению с химиотерапией у пациенток с раком шейки матки стадии IVB, у которых есть отдаленные лимфатические метастазы. В исследование были включены 24 пациентки, получавшие ХЛТ (n = 10) или химиотерапию (n = 14). Частота полного ответа составила 60 и 0 % после ХЛТ и химиотерапии соответственно. ХЛТ были благоприятными прогностическими факторами для улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП; 7,8 против 40,5 месяца), значимыми для улучшения общей выживаемости (OВ; 18,4 против 63,7 месяца). Лейкопения 3-й или 4-й степени чаще встречалась у пациенток, получавших ХЛТ (24,4 против 9,1 %, p = 0,03). Проктит 3-й степени проявился как поздняя токсичность, связанная с лучевой терапией, только у одной пациентки (10 %), который лечился с помощью ХЛТ. Однако не наблюдалось значимых различий в частоте и характере рецидивов заболевания между ХЛТ и химиотерапией [11].
\nПри изолированном рецидиве ЛУ адъювантная лучевая терапия с одновременной химиотерапией после радикального хирургического вмешательства также рекомендуется при раке шейки матки. В одном исследовании 22 пациентки с раком шейки матки с рецидивом LN, которые ранее перенесли радикальную гистерэктомию с тазовой лимфоаденэктомией, получали ЛТ с (n = 18) или без (n = 4) химиотерапии. Использовались различные схемы химиотерапии (5-фторурацил [ 5-FU] + цисплатин [FP], n = 11; паклитаксел + карбоплатин, n = 7). Суммарная очаговая доза (СОД) ЛТ составляла 60 Гр (диапазон от 40 до 70 Гр). Пациентки, получавшие ХЛТ, достигли более длительной 5-летней ВБП и ОВ (72,9 % и 60 %). Осложнения после адъювантной лучевой терапии выявились у 14 (63,6 %) из 22 пациенток. Острый эпидермит (лучевая реакция) 3-й степени (n = 2) и гематологическая токсичность (n = 1) развились у трех пациенток.
\nЛечение пациенток с метастазами в PALN
(парааортальные лимфоузлы)
\nЧастота экстратазового поражения у пациенток, получавших лечение по поводу местнораспространенного рака шейки матки, высока и составляет от 10 до 30 %, особенно в группе PALN (21 %) [12]. Среди пациенток с метастазами PALN SUV опухоли выше у пациенток с ПЭТ-положительными ЛУ по сравнению с другими. SUV (ПЭТ с 18F-FDG) больше или равно 3,3 и поражение узлов больше 5 мм для PALN являются значительными неблагоприятными факторами прогноза [13]. При возникновении метастатического поражения парааортальных лимфоузлов используются два типа терапии. Первый выбор — хирургическая резекция. Парааортальная лимфодиссекция не только полезна для выявления потенциальных метастазов ЛУ у пациенток с раком шейки матки, но также обеспечивает терапевтический эффект [14]. Первоначально операция выполнялась путем лапаротомии, но от нее отказались из-за высокого уровня осложнений (от 10 до 16 %).
\nС развитием лапароскопии и низким уровнем развития осложнений при ней, коротким пребыванием в стационаре и сокращением промежутка до лучевой терапии концепция парааортальной лимфоаденэктомии возникла сначала с использованием трансперитонеального доступа. По сравнению с лапаротомией экстраперитонеальный лапароскопический доступ существенно снижает периоперационную заболеваемость, особенно частоту осложнений, вызванных лучевой терапией. Более того, экстраперитонеальная лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия — процедура, которую следует рассматривать как инструмент для прецизионного стадирования рака шейки матки, и, в зависимости от гистологического подтверждения, выбора тактики и объема последующей терапии. Также было проведено исследование, в котором участвовали 44 женщины с гистологически подтвержденными метастазами PALN, лапароскопическая лимфаденэктомия была выполнена 40 пациенткам. Пациенткам было выполнено стандартное фракционирование 50,4 Гр на парааортальную и тазовую области. Кроме того, для шейки матки проводилась брахитерапия под контролем МРТ с 5–6 фракциями с РОД 5 Гр до СОД 25–30 Гр.
\nВсе пациентки получали химиотерапию на основе цисплатина, за исключением пяти пациенток, получавших карбоплатин, и одной пациентки, получавшего только лучевую терапию. Цисплатин и карбоплатин вводили один раз в неделю. Острая лучевая токсичность 4-й или 5-й степени не отмечена. В целом 11 % пациенток имели позднюю желудочно-кишечную токсичность 3-й степени, а 19 % пациенток имели позднюю токсичность мочеполовой системы 3-й степени. Показатели ОВ через 2 и 5 лет составили 68,4 и 54,1 % соответственно. Из 44 пациенток у 43 рецидива в парааортальной области не наблюдалось. Соответственно, превосходный тазовый и парааортальный контроль может быть достигнут с помощью лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией [15].
\nАльтернативный вид терапии — химиолучевая терапия. При сочетании с одновременной химиотерапией чувствительность ЛТ повышается. Сообщается, что пятилетняя общая выживаемость составила 40 % для пациенток, перенесших ХЛТ (n = 19), по сравнению с 18 % для пациенток, которым была проведена только ЛТ (n = 13), со средней выживаемостью 29 и 13 месяцев соответственно [35]. В другое исследование были включены 46 пациенток с раком шейки матки стадии IB–IVA (51,1 %), получавших одномоментную ХЛТ. У 70 пациенток (77,8 %) была полная ремиссия. Общая пятилетняя выживаемость и выживаемость без прогрессирования составили 62,6 и 43,9 % соответственно.
\nВ другом исследовании были рассмотрены результаты 33 женщин с раком шейки матки стадии IB–IVB, которым проводилась лучевая терапия и сопутствующая химиотерапия на основе платины. Каждая пациентка получила СОД 59,4 Гр классическим фракционированием на область парааортальных лимфоузлов иСОД 41,4–50,4 Гр на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Пациентки также прошли шесть или семь сеансов брахитерапии с высокой мощностью дозы. Двенадцать женщин ежемесячно получали ФП (5-ФУ 1000 мг/м2/день и цисплатин 20 мг/м2/день), 11 женщин получали еженедельно цисплатин (30 мг/м2), семь женщин получали паклитаксел (135 мг/м2/день) плюс цисплатин (75 мг/м2/день) с 3-недельными интервалами и три женщины получали паклитаксел (135 мг/м2/день) плюс карбоплатин (площадь под кривой [AUC] 5) с 3-недельными интервалами. У более чем 3–4 пациенток наблюдался полный ответ, а у 15 не было никаких признаков заболевания. Тяжелая острая и поздняя желудочно-кишечная токсичность наблюдались у трех и четырех пациенток соответственно. Эти результаты позволяют утверждать, что ХЛТ для женщин с карциномой шейки матки и положительными PALN является «золотым стандартом» лечения с высокой общей выживаемостью и ВБП, несмотря на ее значительную острую токсичность. Другое исследование (n = 13) также подтвердило роль комбинированной ХЛТ [16].
\nТакже сообщалось, о 46 пациентках с раком шейки матки стадии IB1–IVA с положительными PALN. Неоадъювантную, сопутствующую и адъювантную химиотерапию паклитакселом и карбоплатином назначали в течение одного цикла до ЛТ, двух циклов во время ЛТ или трех циклов после ЛТ. Все пациентки получали лучевую терапию с модуляцией интенсивности расширенного поля (EF-IMRT) (СОД 50,4 Гр, 1,8 Гр на фракцию) и внутриполостную брахитерапию (доза в точке «A» от 20,0 до 30,0 Гр в 5,0 Гр на фракцию). Двадцать шесть пациенток получали повышенную дозу от 6,0 до 8,0 Гр в 2,0 Гр на фракцию для положительных PALN. 3-летняя ВБП и ОВ составили 46,2 и 61,2 %. Это исследование продемонстрировало, что EF-IMRT и внутриполостная брахитерапия в сочетании с химиотерапией безопасны и эффективны при раке шейки матки стадии IB1–IVA с положительными результатами PALN [17].
\nВ исследовании фазы I/II оценивалась роль еженедельной химиотерапии паклитакселом и цисплатином одновременно с облучением в расширенном поле у женщин с метастазами рака шейки матки в PALN. Всего в исследование были включены 29 пациенток. Установлено, что максимальная переносимая доза составляет 40 мг/м2 для цисплатина и 40 мг/м2 для паклитаксела, вводимых еженедельно в течение шести циклов одновременно с ЛТ. Парааортальная область получила 45 Гр за 30 фракций после 25 дней облучения таза, тогда как область таза получила 45 Гр за 25 фракций. Было также подведен буст напараметриальную область от 5,4 до 9,0 Гр во фракциях 1,8 Гр с использованием полей AP/PA в зависимости от степени параметриальной инфильтрации. Этот метод показал более высокую ВПБ по сравнению с историческими данными с приблизительной выживаемостью 56 % на сегодня и расчетной 48-месячной выживаемостью 50 % [18].
\nБолее того, химиотерапия была также связана с лучшей выживаемостью пациенток. В одном исследовании 40 пациенткам с раком шейки матки с изолированным метастазом PALN при первоначальном диагнозе проводилась лучевая терапия. Среди них 14 пациенток получали от двух до четырех циклов цисплатина в дозе 75 мг/м2 и 5-FU в дозе 1000 мг/м2 (ФП), 16 пациенток получали одновременно цисплатин в дозе 40 мг/м2 еженедельно, всего от четырех до шести циклов, а остальные пациентки получали только лучевую терапию. Гематологическая токсичность наблюдалась у трех пациенток, получавших терапию ФП. Показатель 3-летней общей выживаемости составил 70,7, 31,3 и 37,5 % у пациенток, получавших только ФП, цисплатин еженедельно и ЛТ соответственно [16]. Кроме того, пациентки, получавшие высокие дозы при лучевой терапии, имели более длительную выживаемость. Стандартных 45 Гр недостаточно для пациенток с метастазами в ЛУ. Дозы, превышающие или равные 50,4 Гр для лечения PALN, могут привести к лучшему контролю заболевания. Другое исследование показало, что доза более 54 Гр для положительных метастазов в PALN при ЛТ безопасна. В некоторых исследованиях частота выживаемости в течение 5 лет составляла от 47 до 77 % для пациенток, получивших дозу облучения от 50 до 60 Гр в парааортальной области [19].
\nЛечение пациенток с метастазами SCLN
\nОбщая частота метастазов в левый SCLN у пациенток с метастатическим раком шейки матки составляет примерно 8,6 % с метастазами в PALN или без них [20]. Частота метастазов намного выше в подгруппе пациенток с положительными PALN. Частота 5-летней выживаемости пациенток с метастазами SCLN составила 16,5 %. Для пациенток с метастазами SCLN разные SUV представляют разные исходы. Пациентки с высоким SUV (>8) или низким SUV (<4,3) имеют более низкий трехлетний показатель OВ по сравнению с пациентками с промежуточным SUV (от 4,3 до 8). Более того, латентный период менее 2 лет, уровни антигена плоскоклеточной карциномы (SCC-Ag) ≥4 нг/мл и рецидив, выходящий за пределы SCLN, были значительными неблагоприятными прогностическими факторами [21].
\nДля пациенток с метастазами как PALN, так и SCLN возможны ЛТ и последующая химиотерапия с приемлемой поздней токсичностью, несмотря на высокий уровень острой гематологической токсичности. В одном исследовании 25 пациенток с метастазами как в PALN, так и в SCLN получали в среднем 59,4 Гр на переднелатеральную надключичную область слева и 50,4 Гр на область малого таза, после чего проводилась брахитерапия с высокой мощностью 30 Гр за 6 фракций. Все пациентки одновременно получали химиотерапию на основе платины. Медиана выживаемости пациенток с метастазами SCLN и PALN составила 32 месяца, что намного выше по сравнению с 7,5 месяца до отчета (максимальная выживаемость составила 16 месяцев) [22].
\nВ другом исследовании также оценивались исходы пациенток с раком шейки матки (n = 7) с поражением SCLN, получавших лучевую терапию с химиотерапией. У всех пациенток также были положительные PALN. Поле ЛТ включало область таза, вовлеченных PALN и области SCLN. Средняя доза лучевой терапии SCLN составила 66,6 Гр (диапазон от 60 до 75,6 Гр). Режимы ХТ включали от 40 до 60 мг/м2 цисплатина путем внутривенной инфузии в 1-й день и 5-ФУ в дозе 1000 мг/м2/день, вводимый в виде непрерывной инфузии с 1 по 5 день. Химиотерапию повторяли каждые 3 недели. Показатели 5-летней выживаемости и безрецидивного течения составили 55,6 и 44,4 % соответственно. Острая гематологическая токсичность была следующей: лейкопения G3/4 у шести пациенток (66,7 %), анемия G3 у одной пациентки (11,1 %) и тромбоцитопения G3/4 у двух пациенток (22,2 %). Эти данные позволяют предположить, что лучевая терапия с химиотерапией в качестве активной терапии может дать благоприятные результаты, хотя существует повышенный риск гематологической токсичности G3/4 [23].
\nПАЦИЕНТКИ С ГЕМАТОГЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ
\nГематогенное распространение является относительно редким и чаще всего поражает легкие (36,3 %), кости (16,3 %), печень и головной мозг. Половина пациенток с гематогенными метастазами умерла в течение 6 месяцев с момента их выявления. 69,2 % пациенток с единичным метастазом и 82,7 % пациенток с множественными метастазами умерли в течение 1 года. Недавнее исследование с участием 30 пациенток (n = 30) с диссеминированным раком шейки матки различных типов метастазов показали, что у пациенток с гематогенными метастазами риск смерти в 5,3 раза выше, чем у пациенток с лимфатическими метастазами. Химиотерапия используется при рецидиве или метастатическом прогрессировании, но имеет ограниченное влияние на выживаемость. Очевидно, что нам нужны более эффективные варианты лечения больных раком шейки матки с гематогенными метастазами. Хорошим выбором являются лучевая терапия и полихимиотерапия [24].
\nМетастатический рак шейки матки в легкое
\nЧто касается пациенток с раком шейки матки, у 4,16–7,7 % пациенток развиваются метастазы в легкие. Количество метастатических узлов, легочная метастазэктомия, безрецидивный интервал и послеоперационная химиотерапия на основе платины могут влиять на клинические исходы [25]. Пациентки с одним или двумя легочными метастазами имели преимущество в 5-летней ВБП по сравнению с пациентками с тремя или четырьмя метастазами. Легочные метастазы были обнаружены у 83,9 % пациенток в течение 2 лет после первичного лечения рака шейки матки. Медиана ВБП составила 13 месяцев. Средняя выживаемость после выявления метастазов в легкие составила 18 месяцев для 2- и 5-летней выживаемости 37,7 и 7,5 % соответственно. Метастазы в основном локализовались в нижней доле правого легкого. Пациенткам с раком шейки матки IA–IIB стадии в период последующего наблюдения рекомендуется регулярное обследование КТ легких [26].
\n1) Хирургическое лечение.
\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в легкие, оптимальным выбором является хирургическое вмешательство, т.к. это дает преимущество в выживаемости. Предпочтительные условия для удаления метастатических очагов в легких следующие: отсутствие внутригрудных и MLN метастазов поданным рентгенографии; менее четырех поражений легких; безрецидивный интервал более 24 месяцев; метастатические очаги до 3 см в диаметре; отсутствие повышения сывороточных онкомаркеров [27]. Для хирургического доступа клиновидная резекция с отрицательным краем 2 см или более от края опухоли подходила для поражений диаметром менее 3 см, а лобэктомия с лимфодиссекцией была необходима для поражений диаметром 3 см и более.
\nВ одном исследовании оценивались результаты шести пациенток с раком шейки матки (n = 6), перенесших резекцию по поводу метастазов в легкие, средняя выживаемость у этих пациенток с раком шейки матки составила 36 месяцев. Авторы пришли к выводу, что резекция легкого может обеспечить преимущество в выживаемости для отдельных пациенток, у которых есть злокачественные новообразования шейки матки с изолированными метастазами в легкие. Кроме того, резекция показана при подозрительных метастазах в грудную клетку у пациенток с раком шейки матки [28].
\nТакже сообщалось об исследовании, в котором приняли участие 519 пациенток с инвазивной карциномой шейки матки (стадии IB–IIB). Частота метастазов в легкие составила 6,4 % (24/377) и 11,3 % (16/142) у пациенток с отрицательными и положительными ЛУ таза соответственно. Среди 24 пациенток с отрицательными ЛУ у 15 были легочные метастазы. Общая 5-летняя выживаемость этих 15 пациенток после рецидива составила 36 %. Прогноз у 12 пациенток (46 %) с одним-тремя легочными метастазами был лучше после хирургической резекции и/или химиотерапии.
\nПрежде всего для улучшения прогноза рекомендуется активная хирургическая резекция поражения легкого и дальнейшая химиотерапия [29].
\n2) Безоперационная терапия.
\nТе, кто ответил на химиотерапию, жили дольше, чем те, кто не ответил. Следовательно, соответствующая химиотерапия может продлить выживаемость пациенток с легочными метастазами РШМ.
\nКомбинация карбоплатина (300 мг/м2, каждые 4 недели) и 5’-DFUR (доксифлуридин) (1200 мг/день, 4 дня в неделю) или пепломицина, адриамицина и цисплатина (пепломицин в дозе 5 мг/день, непрерывное внутривенное капельное введение в дни с 1 по 7, адриамицин в дозе 40 мг/м2 внутривенно в день 1 ицисплатина в дозе 40 мг/м2, непрерывное внутривенное капельное введение в день 1, повторение в 5 дней с интервалом в 6 недель) являются полезными схемами лечения рака шейки матки с легочными метастазами. Также оценивалась схема FP (цисплатин 75 мг/м2 и 5-FU 800 мг/м2 каждые 4 недели).
\n50 пациенток с рентгенологически подтвержденными метастазами в легких прошли курс химиотерапии. Показатели общей выживаемости в течение 1 и 3 лет после химиотерапии FP составили 62 и 17,6 % соответственно. Показатели ВБП в течение 1 и 3 лет составили 36,7 и 14,3 % соответственно. Режим FP безопасен и достаточно эффективен для лечения пациенток с легочными метастазами после первичного лечения инвазивной карциномы шейки матки, которым невозможно провести хирургическое вмешательство. Помимо внутривенного введения химиотерапии, эффективными методами лечения метастазов рака шейки матки в легкие являются химиотерапия инфузией бронхиальной артерии и подкожной инфузией (блеомицином). При карциноме шейки матки стадии IVB с метастазами в легкие не было рецидивов после химиотерапии (паклитаксел, карбоплатин 1 курс) с последующей ХЛТ с еженедельной дозой цисплатина 20 мг/м2 и продолжением химиотерапии паклитакселом и карбоплатином [30].
\nПри больших солитарных метастатических очагах в легких хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией (плюс ЛТ для стадии IVB) может обеспечить лучший прогноз. Для пациенток, которые не являются кандидатами на операцию, химиолучевая терапия может быть оптимальным выбором при первичном метастатическом раке шейки матки (стадия IVB). Химиотерапия показана при резистентном рецидивирующем метастатическом раке шейки матки.
\nМетастатический рак шейки матки в кости
\nКостные метастазы от рака шейки матки наблюдались от 0,8 до 23 % всех случаев [31]. Сообщалось о следующих показателях метастазирования на каждой из четырех клинических стадий: 4,0 % на стадии I, 6,6 % на стадии II, 8,0 % на стадии III и 22,9 % на стадии IV. Наиболее частым местом метастазирования был позвоночный столб, особенно поясничный отдел (48 %). В 67 % случаев поражения костей были выявлены в течение 1 года после завершения первичного лечения, 75 % пациенток из них умерли в течение 1 года после обнаружения метастазов. Пациентки моложе 45 лет с метастазами в кости на момент постановки диагноза рака шейки матки имеют худший прогноз, чем пациентки пожилого возраста [32]. Метастазы в кости ухудшают качество жизни (боль, патологические переломы, инвалидность). Диагностика метастазов в кости подтверждается биопсией кости или положительными результатами более чем двух методов, включая сканирование костей, ФДГ-ПЭТ, рентген и МРТ. Обычная рентгенограмма и КТ костей являются полезными методами для оценки метастатического поражения костей. МРТ лучше визуализирует расширение мягких тканей. Кроме того, сканирование костей является полезным диагностическим инструментом для обнаружения отдаленных метастазов и дифференциации изолированных отдаленных метастазов от диффузных метастазов [33]. В настоящее время не существует конкретных общепринятых рекомендаций по лечению пациенток с поражением костей. ОВ для пациенток, которые не получают терапию по поводу метастазов в кости, составляет менее 6 месяцев [34].
\nПри резектабельных метастазах в кости следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В литературе описаны клинические случаи: у 36-летней женщины с раком шейки матки после хирургического иссечения метастазов в кости ВБП составила 39 месяцев; у 38-летней женщины, которой была проведена своевременная гемипельвэктомия по поводу рецидивирующего рака шейки матки, уменьшилась боль и увеличилась выживаемость, тогда как другие неинвазивные методы лечения были неэффективными. Однако поскольку большинство пациенток с метастазами в кости умирают в течение 1 года, лечение должно быть направлено не только на продление их жизни, но и на улучшение качества жизни пациенток и облегчение их боли [35].
\nЛучевая терапия обеспечивает хорошее паллиативное воздействие для поддающихся лечению пациенток, но она не влияет на прогноз и достигнутая ремиссия непродолжительна. После проведения лучевой терапии может быть рассмотрена химиотерапия на основе цисплатина у пациенток с хорошим общим состоянием [36].
\nВ одном исследовании среди 105 пациенток с метастазами в кости средний показатель общей выживаемости составил 27 месяцев. Большинство пациенток получили радиотерапевтическую дозу 30 Гр на метастазы в кости, и примерно у 60 % пациенток наблюдалось уменьшение боли. Средняя выживаемость после обнаружения метастазов в кости составляла 10 месяцев, и она была больше у пациенток, получавших ЛТ с химиотерапией или без нее, чем у пациенток, получавших только химиотерапию в качестве паллиативной терапии (12 и 7 месяцев). Если целью лечения является облегчение боли, то в качестве стандартного фракционирования дозы для симптоматических и неосложненных метастазов в кости рекомендуется однократная доза в 8 Гр, назначенная до соответствующего целевого объема. Однако общая доза 30 Гр за 10 фракций также считается стандартным методом с более низкой частотой патологических переломов и компрессии спинного мозга [37]. Относительно химиотерапии, за исключением внутривенного введения, паллиативная транскатетерная артериальная химиоэмболизация/эмболизация может быть подходящим методом симптоматического лечения метастазов в кости, поскольку он является минимально инвазивным, повторяемым, эффективным и быстродействующим [38]. Более того, внутриопухолевая инъекция сизофирана и ОК-432 с ЛТ оказалась эффективной при остеолитических метастазах в кости. В сочетании с приемом бисфосфонатов химиотерапия показала многообещающие эффекты. Однако ни бисфосфонаты, ниденосумаб не оказывают положительного влияния на выживаемость пациенток с метастазами в кости [39].
\nМетастатический рак шейки матки в головной мозг
\nМетастазы в мозг при раке шейки матки встречаются редко (от 0,5 до 1,2 %) [40] и обычно считаются неизлечимыми. Считается, что у пациенток с внутричерепным давлением и мозжечковым синдромом, таким как головная боль, тошнота, рвота, судороги и слабость в конечностях, имеются метастазы в головной мозг. У пациенток с метастазами в головной мозг от рака шейки матки плохой прогноз. Средняя выживаемость от постановки диагноза метастазов в мозг до смерти составила 2,3 месяца. Лечение зависит от количества и расположения метастазов, наличия метастазов в других органах и клинического статуса. Факторами, связанными с хорошими прогнозами, являются: возраст моложе 50 лет, хороший статус работоспособности, единичный метастаз в головной мозг и отсутствие экстракраниальных метастазов [41]. Метастазы в легкие связаны с метастазами в головной мозг и могут рассматриваться как фактор риска. Метастазы рака шейки матки в ГМ могут быть единичными (один метастаз; 50,6 %) или множественными (≥2 метастазов; 49,4 %) [40]. Большинство метастазов в головной мозг локализуются в супратенториальной области головного мозга, что может быть связано с васкуляризацией и пространственными характеристиками этой области. В настоящее время не найдено удовлетворительных терапевтических и стандартных эффективных методов лечения.
\n1) Краниотомия в сочетании с химиотерапией и/или облучением головного мозга.
\nОдно исследование включало 12 пациенток с метастазами в мозг от рака шейки матки. Восемь пациенток получили облучение всего мозга и стероиды, трое получали только стероиды и одна перенесла операцию с последующей ЛТ. Средняя доза составила 37,6 Гр (диапазон 30–40 Гр) в среднем 11 фракций (диапазон 10–20 фракций). Двое из четырех пациенток с одиночными поражениями получили курс SRS (стереотаксическая радиохирургия). У всех пациенток, получивших облучение всего головного мозга, улучшились симптомы. У пяти пациенток, получавших химиотерапию после облучения головного мозга, средняя выживаемость составила 4,4 месяца по сравнению с 0,9 месяца для тех, кто не получал дополнительного лечения после облучения головного мозга. Режимы химиотерапии включали топотекан, этопозид, доцетаксел, цисплатин и цисплатин плюс ифосфамид. Пациентки, получившие облучение головного мозга (n = 9), имели медианную выживаемость 3,0 месяца по сравнению с 0,5 месяца для тех, кто лечился только стероидами (n = 3). Средняя выживаемость после диагностики метастазов в мозг для пациенток, перенесших трепанацию черепа, была 6,2 месяца по сравнению с 1,3 месяца для шести пациенток, которых лечили ОВГМ. Это клиническое испытание показало, что химиотерапия после облучения мозга улучшила выживаемость. Более того, операция в сочетании с послеоперационным облучением также показала преимущества в отношении выживаемости по сравнению с лучевой терапией [42].
\n2) Стереотаксическая радиохирургия в сочетании с химиотерапией и/или облучением всего головного мозга.
\nЗа исключением традиционной хирургии, стереотаксическая радиохирургия (SRS) имеет преимущества для контроля локальных метастазов в головной мозг, а также может использоваться при недоступных поражениях. В исследовании оценивали выживаемость после SRS [43]. 77 пациенток из 90 с интракраниальными метастазами лечились с помощью SRS. Среди этих пациенток у 10 из 17 были контролируемые первичные опухоли и отсутствовали экстракраниальные метастазы. Средняя предписанная доза изоцентра составляла 30 Гр (диапазон от 30 до 45 Гр), а средняя предписанная периферическая доза составляла 25 Гр (диапазон от 12 до 30 Гр). Частота 3-летнего местного контроля и частота ОВ составили 90,0 и 51,9 % соответственно. На основе очень небольшого числа пациенток лучшая выживаемость была отмечена у пациенток, получавших SRS либо отдельно, либо в сочетании с другими методами лечения [44].
\nВ другом исследовании также сообщалось об использовании SRS для лечения метастазов в мозг от рака шейки матки. Тринадцать пациенток с метастазами в мозг от рака шейки матки прошли лечение с помощью радиохирургии с гамма-ножом (GKRS). GKRS был выбран в качестве единственного метода лечения у четырех пациенток и проводился в сочетании с лучевой терапией всего головного мозга (WBRT) у девяти пациенток. GKRS проводилась одновременно с WBRT с интервалом в 1 месяц у шести пациенток и был выбран в качестве паллиативного лечения после WBRT у трех пациенток. Среднее количество метастатических поражений головного мозга на пациентку составляло 5,7 (диапазон от 1 до 16). Средний кумулятивный объем опухоли составлял 23,7 см3 (диапазон от 2,7 до 40,2 см3), а средняя предельная доза, покрывающая опухоли, составляла 14 Гр для линии 50 % изодозы (диапазон от 8 до 25 Гр).
\nУ девяти пациенток после GKRS наблюдалось облегчение основных неврологических симптомов. Средняя продолжительность времени, в течение которого пациентки находились в улучшенном неврологическом состоянии, составляла 11,1 недели (диапазон от 2 до 39,6 недели). Частота местного и отдаленного контроля составила 66,7 и 77,8 % соответственно. Средняя выживаемость от даты GKRS до смерти составила 4,6 месяца (диапазон от 1,0 до 15,9 месяцев). 6- и 12-месячная выживаемость после GKRS составила 38 и 15 % соответственно. Попарное сравнение среднего времени выживания между только GKRS и GKRSс WBRT продемонстрировало статистически значимое различие (1,2 месяца против 4,6 месяца). GKRS с WBRT, по-видимому, увеличивает продолжительность выживания по сравнению с одним GKRS при метастазах рака шейки матки. Пациентки с относительно худшим прогнозом чаще получали лечение только GKRS, а не комбинированным методом. Другое исследование также продемонстрировало, что увеличение выживаемости может быть достигнуто с помощью более агрессивного лечения, такого как хирургическое вмешательство или SRS [45].
\nТаким образом, как показали исследования, лечение метастазов в головной мозг эволюционировало на протяжении многих лет от только WBRT до мультимодальной терапии, включая хирургическую резекцию (трепанацию черепа) или SRS с последующей WBRT и/или химиотерапией. Лучшая выживаемость достигается при мультимодальной терапии (краниотомия с последующей WBRT) по сравнению с одной краниотомией или только WBRT. Наихудшая выживаемость наблюдается у пациенток, не получавших лечения. SRS, как отдельно, так и в сочетании с другим методом лечения, также показывает большую пользу [45]. Выбор между традиционной трепанацией черепа плюс адъювантной лучевой терапией и радиохирургией должен быть персонифицированным и прецизионным, учитывая размер, количество и расположение поражений, клинические условия и доступные технологии. Краниотомия обычно выполняется приболее крупных симптоматических поражениях или если требуется гистологический диагноз. SRS менее инвазивен и больше подходит для недоступных поражений или когда пациентки не подходят для операции. Мы также можем сделать вывод, что оптимальная доза ЛТ составляет 30 Гр для всего мозга, а повышение дозы до очага составляет приблизительно от 10 до 15 Гр.
\nПервоначально только химиотерапия может рассматриваться у пациенток с множественными метастазами в головной мозг и при наличии экстракраниальных метастазов, поскольку она может контролировать как интра- так и экстракраниальные метастазы [46]. Цисплатин — наиболее часто применяемый препарат. Однако топотекан может быть разумным вариантом исходя из его активности против рака шейки матки и его способности преодолевать гематоэнцефалический барьер. Специальных исследований относительно оптимальной дозы и режима лечения для пациенток с метастазами в головной мозг не проводилось. Между тем при метастазах в мозг с мультифокальными метастазами паллиативное облучение мозга является более подходящей терапией. При одиночных метастазах в мозг при отсутствии системного заболевания использование краниотомии является оптимальным выбором в сочетании с лучевой терапией. Несмотря на то что все эти методы лечения доступны, средняя выживаемость от постановки диагноза метастаза в мозг до смерти невелика.
\nПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
\nДо сих пор большинство исследований терапевтических методов для пациенток с метастатическим раком шейки матки включало пациенток как с первичными, так и с метастатическими или рецидивирующими заболеваниями из-за отсутствия зарегистрированных пациенток с впервые диагностированным метастатическим раком шейки матки. Пациентки с более чем двумя очагами метастазирования, которые ранее получали более одной системной терапии, имели плачевные результаты. У пациенток с рецидивирующим раком шейки матки, если пациентка прошла предшествующую химиотерапию, химиорезистентность может возникать из-за нескольких изменений в транспорте лекарств, что приводит к снижению внутриклеточного накопления и активации детоксикации лекарств за счет повышенных уровней внутриклеточных поглотителей, включая глутатион, путь апоптотической гибели клеток и др. [47]. Более того, предварительное ионизирующее излучение может вызвать лучевую резистентность опухолевых тканей [48]. Из-за различия биологических характеристик пациенток с первичным раком IVB стадии по сравнению с пациентками с метастатическим или рецидивирующим раком шейки матки необходимы дальнейшие исследования.
\nНекоторые исследования показали, что ЛТ и полихимиотерапия у пациенток с карциномой шейки матки стадии IVB и хорошим показателем работоспособности хорошо переносятся и приводят к более высокому уровню выживаемости. Кроме того, эффективность химиолучевой терапии лимфатических метастазов была подтверждена согласно приведенным выше данным. Однако пока остается неясным, насколько химиолучевая терапия улучшит качество жизни, показатели общей и безрецидивной выживаемости для пациенток с раком шейки матки стадии IVB с гематогенными метастазами. Следовательно, для получения дополнительной подтверждающей информации необходимы будущие крупномасштабные и проспективные исследования.
\nВЫВОДЫ
\nУ пациенток с раком шейки матки существует два типа метастазов: гематогенные и лимфатические. Пациентки с гематогенными метастазами имеют более высокий риск смерти, чем пациентки с метастазами лимфогенного распространения. С точки зрения диагностики ПЭТ или ПЭТ-КТ являются эффективным инструментом для оценки отдаленных метастазов, включая гематогенные и метастазы в ЛУ. Лучевая терапия и последующая химиотерапия хорошо переносятся и эффективны при лимфатических метастазах. Более того, при гематогенных метастазах в разные органы более целесообразно хирургическое вмешательство. Относительно метастатической карциномы шейки матки в легкие, при больших солитарных метастатических очагах операция в сочетании с химиотерапией (плюс ЛТ для стадии IVB) может обеспечить лучший прогноз. Для тех, кто не является кандидатом на оперативное вмешательство, химиолучевая терапия может быть оптимальным выбором при первичном метастатическом раке шейки матки (стадия IVB). При резистентном рецидивирующем метастатическом раке шейки матки показана химиотерапия. При метастазе рака шейки матки в кости перспективна одновременная химиотерапия и введение бисфосфонатов. При метастазах рака шейки матки в головной мозг паллиативное облучение головного мозга является более подходящей терапией при метастазах в головной мозг с мультифокальными метастазами. Трепанация черепа в сочетании с лучевой терапией — оптимальный выбор при одиночных метастазах в головной мозг. Химиотерапия на первом этапе должна быть рассмотрена пациенткам с множественными метастазами в головной мозг и экстракраниальными метастазами.
\nИсследование проводилось в рамках выполнения научной темы «Оптимизация прогнозирования и коррекция осложнений при раке шейки матки», утвержденной ученым советом лечебного факультета ФБГОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ 27.02.2020 г.
\nИнформация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of Interest. The author declares no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Sponsorship Data. This work is not funded.
ВВЕДЕНИЕ
\nРак шейки матки (РШМ) — одна из самых распространенных злокачественных опухолей среди женского населения. РШМ является четвертым наиболее часто диагностируемым раком и четвертой по значимости причиной смерти от онкопатологии у женщин: по оценкам, в 2018 году во всем мире было зарегистрировано 570 000 случаев и 311 000 смертей [1]. В то время как стандартное лечение, состоящее из комбинации хирургии, лучевой терапии и химиотерапии, было разработано для ранней стадии или местно-распространенного РШМ, тактика терапии отдаленных метастазов разработана не в полной мере [2]. Пациентки с раком шейки матки I–IV стадий (любое распространение опухоли [T], любое состояние регионарных лимфатических узлов [N] и M1 (отдаленные метастазы): метастазирование перитонеального распространения и поражение надключичных [SCLN], средостенных [MLN], или парааортальных лимфатических узлов [PALN]; легкое; печень; кости; головной мозг) при первичном обращении или у которых имеется хроническое/рецидивирующее заболевание вне таза, классифицируются как пациентки с метастатическим раком шейки матки. У 13 % пациенток рак шейки матки диагностируется на поздних стадиях. Пятилетняя выживаемость при метастатическом раке шейки матки составляет 16,5 % по сравнению с 91,5 % при локализованном (местнораспространенном) раке шейки матки [3]. В отличие от пациенток с раком шейки матки на ранней стадии и местнораспространенным раком шейки матки, которым доступны традиционные радикальные методы лечения, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию (ЛТ), не существует стандартного лечения для пациенток с метастатическим раком шейки матки из-за его гетерогенных проявлений. В настоящее время среднее время выживания составляет от 8 до 13 месяцев. В этой статье мы сосредоточимся на некоторых важных аспектах метастатического рака шейки матки.
\nПАЦИЕНТКИ С ЛИМФАТИЧЕСКИМИ МЕТАСТАЗАМИ
\nДля пациенток с метастатическим раком шейки матки, если пораженные участки за пределами органов малого таза представляют собой только лимфатические узлы (ЛУ), тип метастаза определяется как лимфатический метастаз.
\nДиагностика. Исторически методы определения статуса ЛУ включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), лимфаденэктомию и лимфангиограмму. КТ и МРТ считаются предпочтительными инструментами для клинической оценки инвазии (степени распространенности) рака шейки матки [4]. Диффузионно-взвешенная МРТ выступает как новый метод идентификации метастазов в регионарные ЛУ у пациенток с раком шейки матки. Однако крупномасштабные высококачественные исследования нуждаются в оценке его клинической ценности для верификации метастатических инеметастатических лимфатических узлов таза у пациенток с раком шейки матки [5].
\nВ последнее время позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) становится рутинным методом для предоперационного обследования и диагностики метастатического рака шейки матки. ПЭТ-КТ, при которой ПЭТ сочетается с изображениями КТ для повышения анатомической точности, также стала распространенной. У пациенток в репродуктивном возрасте 18F-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (18F-FDG) физиологически абсорбируется мочеточником. 18F-FDG-PET — эффективный инструмент для оценки экстратазовых метастазов, включая ЛУ, с более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с КТ или МРТ, и он считается наиболее информативным среди неинвазивных методов диагностической визуализации [6][7].
\nФДГ-ПЭТ может также принести максимальную пользу при выборе подходящих пациенток с рецидивирующим раком шейки матки для паллиативной терапии с наиболее точной информацией о наличии отдаленных метастазов.
\nКроме того, ПЭТ или ПЭТ-КТ улучшают планирование первичного лечения рака шейки матки с подозрением на отдаленные узловые метастазы, определенные с помощью МРТ. В одно исследование [8] были включены 47 пациенток с подозрением на метастазы в парааортальные лимфоузлы (PALN с) (n = 8), подвздошные лимфоузлы (n = 6), метастазы SCLN (n = 2) и 31 пациентка без других удаленных узловых поражений. Дополнительная ПЭТ или ПЭТ-КТ дала положительный клинический эффект у 21 (44,7 %) из 47 пациенток. Положительные эффекты включали раскрытие дополнительных излечимых участков (n = 8), снижение стадии (n = 6) и предложение метаболической биопсии (n = 4) или изменение паллиативной помощи (n = 3). Постановка / повторная постановка (p = 0,006) была связана с лучшим прогнозом. Обнаружены достоверные корреляции между метаболическим объемом опухоли, общим гликолизом поражения и метастазами в ЛУ.
\nПомимо ПЭТ-КТ, в последние годы еще одним диагностическим инструментом стала ПЭТ-МРТ. Диагностическая достоверность была значительно выше для ПЭТ-МРТ при злокачественных и доброкачественных образованиях. Принимая во внимание уменьшенную дозу облучения и превосходное распознавание очагов поражения, ПЭТ-МРТ может служить мощной альтернативой ПЭТ-КТ в будущем. Более того, ПЭТ-МРТ также выявила значительную и сильную корреляцию между метаболизмом опухоли и более высокой клеточностью в очагах рака шейки матки [9]. Однако недавнее исследование продемонстрировало, что эффективность ПЭТ или ПЭТ-КТ в идентификации метастазов в ЛУ при раке шейки матки ограничена областью ЛУ, размером метастазов в ЛУ и гистологическим типом первичной опухоли. Из-за ограниченного пространственного разрешения ПЭТ или ПЭТ-КТ не подходят для выявления небольших поражений, скрининга на ранней стадии и диагностики первичных поражений. Дальнейшие улучшения в диагностической технологии, включая ПЭТ-МРТ, исследование новых индикаторов позитронов и анализ данных от различных комбинаций индикаторов, вероятно, сделают ПЭТ особенно информативным для диагностики и планирования терапевтической стратегии.
\nЛечение. Для метастазов ЛУ риск смерти чрезвычайно возрастает в зависимости от самого отдаленного уровня поражения ЛУ при постановке диагноза [10]. В исследовании пациентки с ПЭТ-положительными ЛУ имели значительно худшую выживаемость, чем пациентки с ПЭТ-отрицательными ЛУ. Кроме того, высокое потребление ФДГ первичной опухолью, которое измеряется стандартным значением поглощения (SUV), связано с плохой выживаемостью.
\nОдно исследование было направлено на определение того, эффективна ли одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ) для улучшения прогноза по сравнению с химиотерапией у пациенток с раком шейки матки стадии IVB, у которых есть отдаленные лимфатические метастазы. В исследование были включены 24 пациентки, получавшие ХЛТ (n = 10) или химиотерапию (n = 14). Частота полного ответа составила 60 и 0 % после ХЛТ и химиотерапии соответственно. ХЛТ были благоприятными прогностическими факторами для улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП; 7,8 против 40,5 месяца), значимыми для улучшения общей выживаемости (OВ; 18,4 против 63,7 месяца). Лейкопения 3-й или 4-й степени чаще встречалась у пациенток, получавших ХЛТ (24,4 против 9,1 %, p = 0,03). Проктит 3-й степени проявился как поздняя токсичность, связанная с лучевой терапией, только у одной пациентки (10 %), который лечился с помощью ХЛТ. Однако не наблюдалось значимых различий в частоте и характере рецидивов заболевания между ХЛТ и химиотерапией [11].
\nПри изолированном рецидиве ЛУ адъювантная лучевая терапия с одновременной химиотерапией после радикального хирургического вмешательства также рекомендуется при раке шейки матки. В одном исследовании 22 пациентки с раком шейки матки с рецидивом LN, которые ранее перенесли радикальную гистерэктомию с тазовой лимфоаденэктомией, получали ЛТ с (n = 18) или без (n = 4) химиотерапии. Использовались различные схемы химиотерапии (5-фторурацил [ 5-FU] + цисплатин [FP], n = 11; паклитаксел + карбоплатин, n = 7). Суммарная очаговая доза (СОД) ЛТ составляла 60 Гр (диапазон от 40 до 70 Гр). Пациентки, получавшие ХЛТ, достигли более длительной 5-летней ВБП и ОВ (72,9 % и 60 %). Осложнения после адъювантной лучевой терапии выявились у 14 (63,6 %) из 22 пациенток. Острый эпидермит (лучевая реакция) 3-й степени (n = 2) и гематологическая токсичность (n = 1) развились у трех пациенток.
\nЛечение пациенток с метастазами в PALN
(парааортальные лимфоузлы)
\nЧастота экстратазового поражения у пациенток, получавших лечение по поводу местнораспространенного рака шейки матки, высока и составляет от 10 до 30 %, особенно в группе PALN (21 %) [12]. Среди пациенток с метастазами PALN SUV опухоли выше у пациенток с ПЭТ-положительными ЛУ по сравнению с другими. SUV (ПЭТ с 18F-FDG) больше или равно 3,3 и поражение узлов больше 5 мм для PALN являются значительными неблагоприятными факторами прогноза [13]. При возникновении метастатического поражения парааортальных лимфоузлов используются два типа терапии. Первый выбор — хирургическая резекция. Парааортальная лимфодиссекция не только полезна для выявления потенциальных метастазов ЛУ у пациенток с раком шейки матки, но также обеспечивает терапевтический эффект [14]. Первоначально операция выполнялась путем лапаротомии, но от нее отказались из-за высокого уровня осложнений (от 10 до 16 %).
\nС развитием лапароскопии и низким уровнем развития осложнений при ней, коротким пребыванием в стационаре и сокращением промежутка до лучевой терапии концепция парааортальной лимфоаденэктомии возникла сначала с использованием трансперитонеального доступа. По сравнению с лапаротомией экстраперитонеальный лапароскопический доступ существенно снижает периоперационную заболеваемость, особенно частоту осложнений, вызванных лучевой терапией. Более того, экстраперитонеальная лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия — процедура, которую следует рассматривать как инструмент для прецизионного стадирования рака шейки матки, и, в зависимости от гистологического подтверждения, выбора тактики и объема последующей терапии. Также было проведено исследование, в котором участвовали 44 женщины с гистологически подтвержденными метастазами PALN, лапароскопическая лимфаденэктомия была выполнена 40 пациенткам. Пациенткам было выполнено стандартное фракционирование 50,4 Гр на парааортальную и тазовую области. Кроме того, для шейки матки проводилась брахитерапия под контролем МРТ с 5–6 фракциями с РОД 5 Гр до СОД 25–30 Гр.
\nВсе пациентки получали химиотерапию на основе цисплатина, за исключением пяти пациенток, получавших карбоплатин, и одной пациентки, получавшего только лучевую терапию. Цисплатин и карбоплатин вводили один раз в неделю. Острая лучевая токсичность 4-й или 5-й степени не отмечена. В целом 11 % пациенток имели позднюю желудочно-кишечную токсичность 3-й степени, а 19 % пациенток имели позднюю токсичность мочеполовой системы 3-й степени. Показатели ОВ через 2 и 5 лет составили 68,4 и 54,1 % соответственно. Из 44 пациенток у 43 рецидива в парааортальной области не наблюдалось. Соответственно, превосходный тазовый и парааортальный контроль может быть достигнут с помощью лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией [15].
\nАльтернативный вид терапии — химиолучевая терапия. При сочетании с одновременной химиотерапией чувствительность ЛТ повышается. Сообщается, что пятилетняя общая выживаемость составила 40 % для пациенток, перенесших ХЛТ (n = 19), по сравнению с 18 % для пациенток, которым была проведена только ЛТ (n = 13), со средней выживаемостью 29 и 13 месяцев соответственно [35]. В другое исследование были включены 46 пациенток с раком шейки матки стадии IB–IVA (51,1 %), получавших одномоментную ХЛТ. У 70 пациенток (77,8 %) была полная ремиссия. Общая пятилетняя выживаемость и выживаемость без прогрессирования составили 62,6 и 43,9 % соответственно.
\nВ другом исследовании были рассмотрены результаты 33 женщин с раком шейки матки стадии IB–IVB, которым проводилась лучевая терапия и сопутствующая химиотерапия на основе платины. Каждая пациентка получила СОД 59,4 Гр классическим фракционированием на область парааортальных лимфоузлов иСОД 41,4–50,4 Гр на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Пациентки также прошли шесть или семь сеансов брахитерапии с высокой мощностью дозы. Двенадцать женщин ежемесячно получали ФП (5-ФУ 1000 мг/м2/день и цисплатин 20 мг/м2/день), 11 женщин получали еженедельно цисплатин (30 мг/м2), семь женщин получали паклитаксел (135 мг/м2/день) плюс цисплатин (75 мг/м2/день) с 3-недельными интервалами и три женщины получали паклитаксел (135 мг/м2/день) плюс карбоплатин (площадь под кривой [AUC] 5) с 3-недельными интервалами. У более чем 3–4 пациенток наблюдался полный ответ, а у 15 не было никаких признаков заболевания. Тяжелая острая и поздняя желудочно-кишечная токсичность наблюдались у трех и четырех пациенток соответственно. Эти результаты позволяют утверждать, что ХЛТ для женщин с карциномой шейки матки и положительными PALN является «золотым стандартом» лечения с высокой общей выживаемостью и ВБП, несмотря на ее значительную острую токсичность. Другое исследование (n = 13) также подтвердило роль комбинированной ХЛТ [16].
\nТакже сообщалось, о 46 пациентках с раком шейки матки стадии IB1–IVA с положительными PALN. Неоадъювантную, сопутствующую и адъювантную химиотерапию паклитакселом и карбоплатином назначали в течение одного цикла до ЛТ, двух циклов во время ЛТ или трех циклов после ЛТ. Все пациентки получали лучевую терапию с модуляцией интенсивности расширенного поля (EF-IMRT) (СОД 50,4 Гр, 1,8 Гр на фракцию) и внутриполостную брахитерапию (доза в точке «A» от 20,0 до 30,0 Гр в 5,0 Гр на фракцию). Двадцать шесть пациенток получали повышенную дозу от 6,0 до 8,0 Гр в 2,0 Гр на фракцию для положительных PALN. 3-летняя ВБП и ОВ составили 46,2 и 61,2 %. Это исследование продемонстрировало, что EF-IMRT и внутриполостная брахитерапия в сочетании с химиотерапией безопасны и эффективны при раке шейки матки стадии IB1–IVA с положительными результатами PALN [17].
\nВ исследовании фазы I/II оценивалась роль еженедельной химиотерапии паклитакселом и цисплатином одновременно с облучением в расширенном поле у женщин с метастазами рака шейки матки в PALN. Всего в исследование были включены 29 пациенток. Установлено, что максимальная переносимая доза составляет 40 мг/м2 для цисплатина и 40 мг/м2 для паклитаксела, вводимых еженедельно в течение шести циклов одновременно с ЛТ. Парааортальная область получила 45 Гр за 30 фракций после 25 дней облучения таза, тогда как область таза получила 45 Гр за 25 фракций. Было также подведен буст напараметриальную область от 5,4 до 9,0 Гр во фракциях 1,8 Гр с использованием полей AP/PA в зависимости от степени параметриальной инфильтрации. Этот метод показал более высокую ВПБ по сравнению с историческими данными с приблизительной выживаемостью 56 % на сегодня и расчетной 48-месячной выживаемостью 50 % [18].
\nБолее того, химиотерапия была также связана с лучшей выживаемостью пациенток. В одном исследовании 40 пациенткам с раком шейки матки с изолированным метастазом PALN при первоначальном диагнозе проводилась лучевая терапия. Среди них 14 пациенток получали от двух до четырех циклов цисплатина в дозе 75 мг/м2 и 5-FU в дозе 1000 мг/м2 (ФП), 16 пациенток получали одновременно цисплатин в дозе 40 мг/м2 еженедельно, всего от четырех до шести циклов, а остальные пациентки получали только лучевую терапию. Гематологическая токсичность наблюдалась у трех пациенток, получавших терапию ФП. Показатель 3-летней общей выживаемости составил 70,7, 31,3 и 37,5 % у пациенток, получавших только ФП, цисплатин еженедельно и ЛТ соответственно [16]. Кроме того, пациентки, получавшие высокие дозы при лучевой терапии, имели более длительную выживаемость. Стандартных 45 Гр недостаточно для пациенток с метастазами в ЛУ. Дозы, превышающие или равные 50,4 Гр для лечения PALN, могут привести к лучшему контролю заболевания. Другое исследование показало, что доза более 54 Гр для положительных метастазов в PALN при ЛТ безопасна. В некоторых исследованиях частота выживаемости в течение 5 лет составляла от 47 до 77 % для пациенток, получивших дозу облучения от 50 до 60 Гр в парааортальной области [19].
\nЛечение пациенток с метастазами SCLN
\nОбщая частота метастазов в левый SCLN у пациенток с метастатическим раком шейки матки составляет примерно 8,6 % с метастазами в PALN или без них [20]. Частота метастазов намного выше в подгруппе пациенток с положительными PALN. Частота 5-летней выживаемости пациенток с метастазами SCLN составила 16,5 %. Для пациенток с метастазами SCLN разные SUV представляют разные исходы. Пациентки с высоким SUV (>8) или низким SUV (<4,3) имеют более низкий трехлетний показатель OВ по сравнению с пациентками с промежуточным SUV (от 4,3 до 8). Более того, латентный период менее 2 лет, уровни антигена плоскоклеточной карциномы (SCC-Ag) ≥4 нг/мл и рецидив, выходящий за пределы SCLN, были значительными неблагоприятными прогностическими факторами [21].
\nДля пациенток с метастазами как PALN, так и SCLN возможны ЛТ и последующая химиотерапия с приемлемой поздней токсичностью, несмотря на высокий уровень острой гематологической токсичности. В одном исследовании 25 пациенток с метастазами как в PALN, так и в SCLN получали в среднем 59,4 Гр на переднелатеральную надключичную область слева и 50,4 Гр на область малого таза, после чего проводилась брахитерапия с высокой мощностью 30 Гр за 6 фракций. Все пациентки одновременно получали химиотерапию на основе платины. Медиана выживаемости пациенток с метастазами SCLN и PALN составила 32 месяца, что намного выше по сравнению с 7,5 месяца до отчета (максимальная выживаемость составила 16 месяцев) [22].
\nВ другом исследовании также оценивались исходы пациенток с раком шейки матки (n = 7) с поражением SCLN, получавших лучевую терапию с химиотерапией. У всех пациенток также были положительные PALN. Поле ЛТ включало область таза, вовлеченных PALN и области SCLN. Средняя доза лучевой терапии SCLN составила 66,6 Гр (диапазон от 60 до 75,6 Гр). Режимы ХТ включали от 40 до 60 мг/м2 цисплатина путем внутривенной инфузии в 1-й день и 5-ФУ в дозе 1000 мг/м2/день, вводимый в виде непрерывной инфузии с 1 по 5 день. Химиотерапию повторяли каждые 3 недели. Показатели 5-летней выживаемости и безрецидивного течения составили 55,6 и 44,4 % соответственно. Острая гематологическая токсичность была следующей: лейкопения G3/4 у шести пациенток (66,7 %), анемия G3 у одной пациентки (11,1 %) и тромбоцитопения G3/4 у двух пациенток (22,2 %). Эти данные позволяют предположить, что лучевая терапия с химиотерапией в качестве активной терапии может дать благоприятные результаты, хотя существует повышенный риск гематологической токсичности G3/4 [23].
\nПАЦИЕНТКИ С ГЕМАТОГЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ
\nГематогенное распространение является относительно редким и чаще всего поражает легкие (36,3 %), кости (16,3 %), печень и головной мозг. Половина пациенток с гематогенными метастазами умерла в течение 6 месяцев с момента их выявления. 69,2 % пациенток с единичным метастазом и 82,7 % пациенток с множественными метастазами умерли в течение 1 года. Недавнее исследование с участием 30 пациенток (n = 30) с диссеминированным раком шейки матки различных типов метастазов показали, что у пациенток с гематогенными метастазами риск смерти в 5,3 раза выше, чем у пациенток с лимфатическими метастазами. Химиотерапия используется при рецидиве или метастатическом прогрессировании, но имеет ограниченное влияние на выживаемость. Очевидно, что нам нужны более эффективные варианты лечения больных раком шейки матки с гематогенными метастазами. Хорошим выбором являются лучевая терапия и полихимиотерапия [24].
\nМетастатический рак шейки матки в легкое
\nЧто касается пациенток с раком шейки матки, у 4,16–7,7 % пациенток развиваются метастазы в легкие. Количество метастатических узлов, легочная метастазэктомия, безрецидивный интервал и послеоперационная химиотерапия на основе платины могут влиять на клинические исходы [25]. Пациентки с одним или двумя легочными метастазами имели преимущество в 5-летней ВБП по сравнению с пациентками с тремя или четырьмя метастазами. Легочные метастазы были обнаружены у 83,9 % пациенток в течение 2 лет после первичного лечения рака шейки матки. Медиана ВБП составила 13 месяцев. Средняя выживаемость после выявления метастазов в легкие составила 18 месяцев для 2- и 5-летней выживаемости 37,7 и 7,5 % соответственно. Метастазы в основном локализовались в нижней доле правого легкого. Пациенткам с раком шейки матки IA–IIB стадии в период последующего наблюдения рекомендуется регулярное обследование КТ легких [26].
\n1) Хирургическое лечение.
\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в легкие, оптимальным выбором является хирургическое вмешательство, т.к. это дает преимущество в выживаемости. Предпочтительные условия для удаления метастатических очагов в легких следующие: отсутствие внутригрудных и MLN метастазов поданным рентгенографии; менее четырех поражений легких; безрецидивный интервал более 24 месяцев; метастатические очаги до 3 см в диаметре; отсутствие повышения сывороточных онкомаркеров [27]. Для хирургического доступа клиновидная резекция с отрицательным краем 2 см или более от края опухоли подходила для поражений диаметром менее 3 см, а лобэктомия с лимфодиссекцией была необходима для поражений диаметром 3 см и более.
\nВ одном исследовании оценивались результаты шести пациенток с раком шейки матки (n = 6), перенесших резекцию по поводу метастазов в легкие, средняя выживаемость у этих пациенток с раком шейки матки составила 36 месяцев. Авторы пришли к выводу, что резекция легкого может обеспечить преимущество в выживаемости для отдельных пациенток, у которых есть злокачественные новообразования шейки матки с изолированными метастазами в легкие. Кроме того, резекция показана при подозрительных метастазах в грудную клетку у пациенток с раком шейки матки [28].
\nТакже сообщалось об исследовании, в котором приняли участие 519 пациенток с инвазивной карциномой шейки матки (стадии IB–IIB). Частота метастазов в легкие составила 6,4 % (24/377) и 11,3 % (16/142) у пациенток с отрицательными и положительными ЛУ таза соответственно. Среди 24 пациенток с отрицательными ЛУ у 15 были легочные метастазы. Общая 5-летняя выживаемость этих 15 пациенток после рецидива составила 36 %. Прогноз у 12 пациенток (46 %) с одним-тремя легочными метастазами был лучше после хирургической резекции и/или химиотерапии.
\nПрежде всего для улучшения прогноза рекомендуется активная хирургическая резекция поражения легкого и дальнейшая химиотерапия [29].
\n2) Безоперационная терапия.
\nТе, кто ответил на химиотерапию, жили дольше, чем те, кто не ответил. Следовательно, соответствующая химиотерапия может продлить выживаемость пациенток с легочными метастазами РШМ.
\nКомбинация карбоплатина (300 мг/м2, каждые 4 недели) и 5’-DFUR (доксифлуридин) (1200 мг/день, 4 дня в неделю) или пепломицина, адриамицина и цисплатина (пепломицин в дозе 5 мг/день, непрерывное внутривенное капельное введение в дни с 1 по 7, адриамицин в дозе 40 мг/м2 внутривенно в день 1 ицисплатина в дозе 40 мг/м2, непрерывное внутривенное капельное введение в день 1, повторение в 5 дней с интервалом в 6 недель) являются полезными схемами лечения рака шейки матки с легочными метастазами. Также оценивалась схема FP (цисплатин 75 мг/м2 и 5-FU 800 мг/м2 каждые 4 недели).
\n50 пациенток с рентгенологически подтвержденными метастазами в легких прошли курс химиотерапии. Показатели общей выживаемости в течение 1 и 3 лет после химиотерапии FP составили 62 и 17,6 % соответственно. Показатели ВБП в течение 1 и 3 лет составили 36,7 и 14,3 % соответственно. Режим FP безопасен и достаточно эффективен для лечения пациенток с легочными метастазами после первичного лечения инвазивной карциномы шейки матки, которым невозможно провести хирургическое вмешательство. Помимо внутривенного введения химиотерапии, эффективными методами лечения метастазов рака шейки матки в легкие являются химиотерапия инфузией бронхиальной артерии и подкожной инфузией (блеомицином). При карциноме шейки матки стадии IVB с метастазами в легкие не было рецидивов после химиотерапии (паклитаксел, карбоплатин 1 курс) с последующей ХЛТ с еженедельной дозой цисплатина 20 мг/м2 и продолжением химиотерапии паклитакселом и карбоплатином [30].
\nПри больших солитарных метастатических очагах в легких хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией (плюс ЛТ для стадии IVB) может обеспечить лучший прогноз. Для пациенток, которые не являются кандидатами на операцию, химиолучевая терапия может быть оптимальным выбором при первичном метастатическом раке шейки матки (стадия IVB). Химиотерапия показана при резистентном рецидивирующем метастатическом раке шейки матки.
\nМетастатический рак шейки матки в кости
\nКостные метастазы от рака шейки матки наблюдались от 0,8 до 23 % всех случаев [31]. Сообщалось о следующих показателях метастазирования на каждой из четырех клинических стадий: 4,0 % на стадии I, 6,6 % на стадии II, 8,0 % на стадии III и 22,9 % на стадии IV. Наиболее частым местом метастазирования был позвоночный столб, особенно поясничный отдел (48 %). В 67 % случаев поражения костей были выявлены в течение 1 года после завершения первичного лечения, 75 % пациенток из них умерли в течение 1 года после обнаружения метастазов. Пациентки моложе 45 лет с метастазами в кости на момент постановки диагноза рака шейки матки имеют худший прогноз, чем пациентки пожилого возраста [32]. Метастазы в кости ухудшают качество жизни (боль, патологические переломы, инвалидность). Диагностика метастазов в кости подтверждается биопсией кости или положительными результатами более чем двух методов, включая сканирование костей, ФДГ-ПЭТ, рентген и МРТ. Обычная рентгенограмма и КТ костей являются полезными методами для оценки метастатического поражения костей. МРТ лучше визуализирует расширение мягких тканей. Кроме того, сканирование костей является полезным диагностическим инструментом для обнаружения отдаленных метастазов и дифференциации изолированных отдаленных метастазов от диффузных метастазов [33]. В настоящее время не существует конкретных общепринятых рекомендаций по лечению пациенток с поражением костей. ОВ для пациенток, которые не получают терапию по поводу метастазов в кости, составляет менее 6 месяцев [34].
\nПри резектабельных метастазах в кости следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В литературе описаны клинические случаи: у 36-летней женщины с раком шейки матки после хирургического иссечения метастазов в кости ВБП составила 39 месяцев; у 38-летней женщины, которой была проведена своевременная гемипельвэктомия по поводу рецидивирующего рака шейки матки, уменьшилась боль и увеличилась выживаемость, тогда как другие неинвазивные методы лечения были неэффективными. Однако поскольку большинство пациенток с метастазами в кости умирают в течение 1 года, лечение должно быть направлено не только на продление их жизни, но и на улучшение качества жизни пациенток и облегчение их боли [35].
\nЛучевая терапия обеспечивает хорошее паллиативное воздействие для поддающихся лечению пациенток, но она не влияет на прогноз и достигнутая ремиссия непродолжительна. После проведения лучевой терапии может быть рассмотрена химиотерапия на основе цисплатина у пациенток с хорошим общим состоянием [36].
\nВ одном исследовании среди 105 пациенток с метастазами в кости средний показатель общей выживаемости составил 27 месяцев. Большинство пациенток получили радиотерапевтическую дозу 30 Гр на метастазы в кости, и примерно у 60 % пациенток наблюдалось уменьшение боли. Средняя выживаемость после обнаружения метастазов в кости составляла 10 месяцев, и она была больше у пациенток, получавших ЛТ с химиотерапией или без нее, чем у пациенток, получавших только химиотерапию в качестве паллиативной терапии (12 и 7 месяцев). Если целью лечения является облегчение боли, то в качестве стандартного фракционирования дозы для симптоматических и неосложненных метастазов в кости рекомендуется однократная доза в 8 Гр, назначенная до соответствующего целевого объема. Однако общая доза 30 Гр за 10 фракций также считается стандартным методом с более низкой частотой патологических переломов и компрессии спинного мозга [37]. Относительно химиотерапии, за исключением внутривенного введения, паллиативная транскатетерная артериальная химиоэмболизация/эмболизация может быть подходящим методом симптоматического лечения метастазов в кости, поскольку он является минимально инвазивным, повторяемым, эффективным и быстродействующим [38]. Более того, внутриопухолевая инъекция сизофирана и ОК-432 с ЛТ оказалась эффективной при остеолитических метастазах в кости. В сочетании с приемом бисфосфонатов химиотерапия показала многообещающие эффекты. Однако ни бисфосфонаты, ниденосумаб не оказывают положительного влияния на выживаемость пациенток с метастазами в кости [39].
\nМетастатический рак шейки матки в головной мозг
\nМетастазы в мозг при раке шейки матки встречаются редко (от 0,5 до 1,2 %) [40] и обычно считаются неизлечимыми. Считается, что у пациенток с внутричерепным давлением и мозжечковым синдромом, таким как головная боль, тошнота, рвота, судороги и слабость в конечностях, имеются метастазы в головной мозг. У пациенток с метастазами в головной мозг от рака шейки матки плохой прогноз. Средняя выживаемость от постановки диагноза метастазов в мозг до смерти составила 2,3 месяца. Лечение зависит от количества и расположения метастазов, наличия метастазов в других органах и клинического статуса. Факторами, связанными с хорошими прогнозами, являются: возраст моложе 50 лет, хороший статус работоспособности, единичный метастаз в головной мозг и отсутствие экстракраниальных метастазов [41]. Метастазы в легкие связаны с метастазами в головной мозг и могут рассматриваться как фактор риска. Метастазы рака шейки матки в ГМ могут быть единичными (один метастаз; 50,6 %) или множественными (≥2 метастазов; 49,4 %) [40]. Большинство метастазов в головной мозг локализуются в супратенториальной области головного мозга, что может быть связано с васкуляризацией и пространственными характеристиками этой области. В настоящее время не найдено удовлетворительных терапевтических и стандартных эффективных методов лечения.
\n1) Краниотомия в сочетании с химиотерапией и/или облучением головного мозга.
\nОдно исследование включало 12 пациенток с метастазами в мозг от рака шейки матки. Восемь пациенток получили облучение всего мозга и стероиды, трое получали только стероиды и одна перенесла операцию с последующей ЛТ. Средняя доза составила 37,6 Гр (диапазон 30–40 Гр) в среднем 11 фракций (диапазон 10–20 фракций). Двое из четырех пациенток с одиночными поражениями получили курс SRS (стереотаксическая радиохирургия). У всех пациенток, получивших облучение всего головного мозга, улучшились симптомы. У пяти пациенток, получавших химиотерапию после облучения головного мозга, средняя выживаемость составила 4,4 месяца по сравнению с 0,9 месяца для тех, кто не получал дополнительного лечения после облучения головного мозга. Режимы химиотерапии включали топотекан, этопозид, доцетаксел, цисплатин и цисплатин плюс ифосфамид. Пациентки, получившие облучение головного мозга (n = 9), имели медианную выживаемость 3,0 месяца по сравнению с 0,5 месяца для тех, кто лечился только стероидами (n = 3). Средняя выживаемость после диагностики метастазов в мозг для пациенток, перенесших трепанацию черепа, была 6,2 месяца по сравнению с 1,3 месяца для шести пациенток, которых лечили ОВГМ. Это клиническое испытание показало, что химиотерапия после облучения мозга улучшила выживаемость. Более того, операция в сочетании с послеоперационным облучением также показала преимущества в отношении выживаемости по сравнению с лучевой терапией [42].
\n2) Стереотаксическая радиохирургия в сочетании с химиотерапией и/или облучением всего головного мозга.
\nЗа исключением традиционной хирургии, стереотаксическая радиохирургия (SRS) имеет преимущества для контроля локальных метастазов в головной мозг, а также может использоваться при недоступных поражениях. В исследовании оценивали выживаемость после SRS [43]. 77 пациенток из 90 с интракраниальными метастазами лечились с помощью SRS. Среди этих пациенток у 10 из 17 были контролируемые первичные опухоли и отсутствовали экстракраниальные метастазы. Средняя предписанная доза изоцентра составляла 30 Гр (диапазон от 30 до 45 Гр), а средняя предписанная периферическая доза составляла 25 Гр (диапазон от 12 до 30 Гр). Частота 3-летнего местного контроля и частота ОВ составили 90,0 и 51,9 % соответственно. На основе очень небольшого числа пациенток лучшая выживаемость была отмечена у пациенток, получавших SRS либо отдельно, либо в сочетании с другими методами лечения [44].
\nВ другом исследовании также сообщалось об использовании SRS для лечения метастазов в мозг от рака шейки матки. Тринадцать пациенток с метастазами в мозг от рака шейки матки прошли лечение с помощью радиохирургии с гамма-ножом (GKRS). GKRS был выбран в качестве единственного метода лечения у четырех пациенток и проводился в сочетании с лучевой терапией всего головного мозга (WBRT) у девяти пациенток. GKRS проводилась одновременно с WBRT с интервалом в 1 месяц у шести пациенток и был выбран в качестве паллиативного лечения после WBRT у трех пациенток. Среднее количество метастатических поражений головного мозга на пациентку составляло 5,7 (диапазон от 1 до 16). Средний кумулятивный объем опухоли составлял 23,7 см3 (диапазон от 2,7 до 40,2 см3), а средняя предельная доза, покрывающая опухоли, составляла 14 Гр для линии 50 % изодозы (диапазон от 8 до 25 Гр).
\nУ девяти пациенток после GKRS наблюдалось облегчение основных неврологических симптомов. Средняя продолжительность времени, в течение которого пациентки находились в улучшенном неврологическом состоянии, составляла 11,1 недели (диапазон от 2 до 39,6 недели). Частота местного и отдаленного контроля составила 66,7 и 77,8 % соответственно. Средняя выживаемость от даты GKRS до смерти составила 4,6 месяца (диапазон от 1,0 до 15,9 месяцев). 6- и 12-месячная выживаемость после GKRS составила 38 и 15 % соответственно. Попарное сравнение среднего времени выживания между только GKRS и GKRSс WBRT продемонстрировало статистически значимое различие (1,2 месяца против 4,6 месяца). GKRS с WBRT, по-видимому, увеличивает продолжительность выживания по сравнению с одним GKRS при метастазах рака шейки матки. Пациентки с относительно худшим прогнозом чаще получали лечение только GKRS, а не комбинированным методом. Другое исследование также продемонстрировало, что увеличение выживаемости может быть достигнуто с помощью более агрессивного лечения, такого как хирургическое вмешательство или SRS [45].
\nТаким образом, как показали исследования, лечение метастазов в головной мозг эволюционировало на протяжении многих лет от только WBRT до мультимодальной терапии, включая хирургическую резекцию (трепанацию черепа) или SRS с последующей WBRT и/или химиотерапией. Лучшая выживаемость достигается при мультимодальной терапии (краниотомия с последующей WBRT) по сравнению с одной краниотомией или только WBRT. Наихудшая выживаемость наблюдается у пациенток, не получавших лечения. SRS, как отдельно, так и в сочетании с другим методом лечения, также показывает большую пользу [45]. Выбор между традиционной трепанацией черепа плюс адъювантной лучевой терапией и радиохирургией должен быть персонифицированным и прецизионным, учитывая размер, количество и расположение поражений, клинические условия и доступные технологии. Краниотомия обычно выполняется приболее крупных симптоматических поражениях или если требуется гистологический диагноз. SRS менее инвазивен и больше подходит для недоступных поражений или когда пациентки не подходят для операции. Мы также можем сделать вывод, что оптимальная доза ЛТ составляет 30 Гр для всего мозга, а повышение дозы до очага составляет приблизительно от 10 до 15 Гр.
\nПервоначально только химиотерапия может рассматриваться у пациенток с множественными метастазами в головной мозг и при наличии экстракраниальных метастазов, поскольку она может контролировать как интра- так и экстракраниальные метастазы [46]. Цисплатин — наиболее часто применяемый препарат. Однако топотекан может быть разумным вариантом исходя из его активности против рака шейки матки и его способности преодолевать гематоэнцефалический барьер. Специальных исследований относительно оптимальной дозы и режима лечения для пациенток с метастазами в головной мозг не проводилось. Между тем при метастазах в мозг с мультифокальными метастазами паллиативное облучение мозга является более подходящей терапией. При одиночных метастазах в мозг при отсутствии системного заболевания использование краниотомии является оптимальным выбором в сочетании с лучевой терапией. Несмотря на то что все эти методы лечения доступны, средняя выживаемость от постановки диагноза метастаза в мозг до смерти невелика.
\nПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
\nДо сих пор большинство исследований терапевтических методов для пациенток с метастатическим раком шейки матки включало пациенток как с первичными, так и с метастатическими или рецидивирующими заболеваниями из-за отсутствия зарегистрированных пациенток с впервые диагностированным метастатическим раком шейки матки. Пациентки с более чем двумя очагами метастазирования, которые ранее получали более одной системной терапии, имели плачевные результаты. У пациенток с рецидивирующим раком шейки матки, если пациентка прошла предшествующую химиотерапию, химиорезистентность может возникать из-за нескольких изменений в транспорте лекарств, что приводит к снижению внутриклеточного накопления и активации детоксикации лекарств за счет повышенных уровней внутриклеточных поглотителей, включая глутатион, путь апоптотической гибели клеток и др. [47]. Более того, предварительное ионизирующее излучение может вызвать лучевую резистентность опухолевых тканей [48]. Из-за различия биологических характеристик пациенток с первичным раком IVB стадии по сравнению с пациентками с метастатическим или рецидивирующим раком шейки матки необходимы дальнейшие исследования.
\nНекоторые исследования показали, что ЛТ и полихимиотерапия у пациенток с карциномой шейки матки стадии IVB и хорошим показателем работоспособности хорошо переносятся и приводят к более высокому уровню выживаемости. Кроме того, эффективность химиолучевой терапии лимфатических метастазов была подтверждена согласно приведенным выше данным. Однако пока остается неясным, насколько химиолучевая терапия улучшит качество жизни, показатели общей и безрецидивной выживаемости для пациенток с раком шейки матки стадии IVB с гематогенными метастазами. Следовательно, для получения дополнительной подтверждающей информации необходимы будущие крупномасштабные и проспективные исследования.
\nВЫВОДЫ
\nУ пациенток с раком шейки матки существует два типа метастазов: гематогенные и лимфатические. Пациентки с гематогенными метастазами имеют более высокий риск смерти, чем пациентки с метастазами лимфогенного распространения. С точки зрения диагностики ПЭТ или ПЭТ-КТ являются эффективным инструментом для оценки отдаленных метастазов, включая гематогенные и метастазы в ЛУ. Лучевая терапия и последующая химиотерапия хорошо переносятся и эффективны при лимфатических метастазах. Более того, при гематогенных метастазах в разные органы более целесообразно хирургическое вмешательство. Относительно метастатической карциномы шейки матки в легкие, при больших солитарных метастатических очагах операция в сочетании с химиотерапией (плюс ЛТ для стадии IVB) может обеспечить лучший прогноз. Для тех, кто не является кандидатом на оперативное вмешательство, химиолучевая терапия может быть оптимальным выбором при первичном метастатическом раке шейки матки (стадия IVB). При резистентном рецидивирующем метастатическом раке шейки матки показана химиотерапия. При метастазе рака шейки матки в кости перспективна одновременная химиотерапия и введение бисфосфонатов. При метастазах рака шейки матки в головной мозг паллиативное облучение головного мозга является более подходящей терапией при метастазах в головной мозг с мультифокальными метастазами. Трепанация черепа в сочетании с лучевой терапией — оптимальный выбор при одиночных метастазах в головной мозг. Химиотерапия на первом этапе должна быть рассмотрена пациенткам с множественными метастазами в головной мозг и экстракраниальными метастазами.
\nИсследование проводилось в рамках выполнения научной темы «Оптимизация прогнозирования и коррекция осложнений при раке шейки матки», утвержденной ученым советом лечебного факультета ФБГОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ 27.02.2020 г.
\nИнформация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of Interest. The author declares no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Sponsorship Data. This work is not funded.
Введение
О коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19), которая вызывает серьезные респираторные заболевания, такие как пневмония и легочная недостаточность, впервые было сообщено в Ухани, столице провинции Хубэй, Китай [1] [2]. Этиологическим агентом COVID-19 является новый коронавирус, теперь известный как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), который, скорее всего, возник из зоонозных коронавирусов, таких как SARS-CoV, который появился в 2002 году [3][4]. Как острое респираторное инфекционное заболевание оно было включено в инфекционные заболевания класса B по «Закону Китайской Народной Республики о профилактике и лечении инфекционных заболеваний», но рассматривается сейчас как инфекционное заболевание класса A [5][6][7]. Большое количество медицинского персонала ответило на призыв партии и страны и без колебаний вступило в войну с эпидемией. Из-за недостаточной защиты на первых стадиях борьбы с эпидемией, к сожалению, многие медицинские работники заразились COVID-19. С выявлением особенностей COVID-19 и способов его распространения в стране (КНР) была разработана соответствующая стратегия или рекомендации по профилактике и защите, а также принятию эффективных мер по контролю распространения COVID-19 в лечебном учреждении [7].
Из-за специфики нейрохирургических заболеваний сама болезнь может протекать очень тяжело, в частности сопровождаться высокой температурой и лихорадкой [8]. Поэтому встает важный вопрос, требующий безотлагательного решения: как стандартизировать и разумно спланировать процесс оказания неотложной медицинской помощи в нейрохирургическом отделении, чтобы вовремя диагностировать у пациентов COVID-19, но не путать их с пациентами, у которых лихорадка и повышенная температура вследствие заболевания нейрохирургического профиля.
Первый аффилированный госпиталь Харбинского медицинского университета (отделение Куньли) — это центр в провинции Хэйлунцзян по оказанию медицинской помощи пациентам с тяжелым и критическим состоянием с диагнозом COVID-19. В центре собраны лучшие медицинские ресурсы со всей провинции для лечения пациентов, инфицированных COVID-19. Во время пандемии нейрохирургическое отделение при данном госпитале столкнулась с большим давлением из-за необходимости срочного лечения пациентов в тяжелом состоянии, но, несмотря на это, при помощи разумного (заранее спланированного) плана действий и стратегии зонирования отделения (системы разделения больничных палат на зоны) отделение полностью гарантировало эффективность лечения каждого принятого пациента и в то же время защиту медицинского персонала. Одним из таких примеров было поступление 16 февраля 2020 года в нейрохирургическое отделение пациента с диагностированным COVID-19, у которого наблюдалось обширное кровоизлияние в головной мозг. Предпринятые меры по оказанию срочной хирургической помощи данному пациенту и профилактике от COVID-19 медицинского персонала позволили не только спасти жизнь больного, но и добиться того, что на 14-й день после операции ни у кого из медицинского персонала, участвовавшего в операции, не был диагностирован COVID-19.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2020/3/XDXpTpFDxaBf0VV5G7Z7mKR90sl6eQMTzgVDnf0S.jpeg\")
Рисунок 1. Процесс поступления и ведения больных нейрохирургического профиля в условиях эпидемии COVID-19
Figure 1. Management of neurosurgical patients during the COVID-19 pandemic
По данной стратегии нейрохирургическим отделением при Первом аффилированном госпитале Харбинского медицинского университета были подведены итоги использования плана по ведению больных нейрохирургического профиля и проведению неотложных операций в условиях эпидемии COVID-19. Далее мы объясним стратегию зонирования отделения.
1. Рабочая медицинская одежда персонала скорой медицинской помощи должна соответствовать защите второго уровня. Прежде чем войти в приемное отделение, медицинский персонал измеряет температуру, и эти данные записываются. Если температура тела у сотрудника повышена, его медицинская деятельность должна быть приостановлена для выяснения причины появления температуры. Медицинский персонал всегда должен обращать внимание на респираторные симптомы у себя, и если таковые имеются, необходимо самому (по своей инициативе) сообщить об этом.
2. Если пациент идет на прием к врачу, он должен быть в медицинской маске и выполнять стандартные процедуры обследования до посещения: опрос на наличие жалоб, проведение физикального обследования, подробный эпидемиологический анамнез, и только после этого можно войти в зону ожидания приема врача. Если пациенты в тяжелом состоянии и не могут контактировать, вопросы должны задаваться сопровождающим их лицам.
3. Если обнаружен пациент с лихорадкой, высокой температурой, с выявленным положительным эпидемиологическим анамнезом по инфекции или соответствующими симптомами, рекомендуется сначала пройти обследование в приемной для больных с температурой. Пациентам, вернувшимся из поездок и мест, где зарегистрированы случаи COVID-19, рекомендуется провести компьютерную томографию (КТ) легких и сдать общий анализ крови, чтобы исключить инфекцию.
4. В отделении нейрохирургии и палатах следует создать систему зонирования: зона A — это зона обследования только что принятых пациентов, зона B — зона лечения для пациентов после обследования, здесь же пациенты, поступившие до нынешней ситуации, зона C — зона лечения для пациентов с высокой температурой (медицинские работники закреплены за каждой зоной).
5. Зона А должна быть организована в зоне оказания неотложной помощи. Организация зоны А должна соответствовать требованиям NICU (Neonatal Intensive Care Unit, отделение интенсивной терапии новорожденных) и иметь соответствующее оборудование, там следует поместить специалистов (врачи-нейрохирурги), которые могут справиться с больными в тяжелом состоянии и могут обеспечить неотложную нейрохирургическую помощь для обследованных пациентов. Медицинский персонал в зоне А обязан носить защитную медицинскую одежду второго уровня и выше. Все пациенты, которые соответствуют критериям срочного приема в отделение нейрохирургии, должны сначала пройти в зону А для обследования.
6. Все пациенты зоны А должны сделать КТ легких, сдать общий анализ крови и быть проконсультированными специалистами из отделения пульмонологии. Если установлено, что диагноз COVID-19 исключается, то пациенты без высокой температуры могут перейти в палату зоны В для обычной диагностики и лечения. Если предварительно исключен диагноз COVID-19, пациенты с высокой температурой должны лечиться в зоне С, а если у пациента диагностировали COVID-19 или есть подозрения, то таких пациентов необходимо направить на лечение в инфекционную больницу.
7. Зона B организована в отделении нейрохирургии. В зоне В лежат прошедшие обследование пациенты без диагноза COVID-19, а также ранее поступившие пациенты. Медицинский персонал в зоне B должен носить медицинскую одежду первого уровня защиты.
8. Если пациенты в зоне B имеют высокую температуру по непонятным причинам или КТ легких показывает пневмонию, то они должны быть переведены в зону C для дальнейшего обследования и лечения.
9. Зона C организована в отделении нейрохирургии, но она должна быть изолирована от зоны B и должен быть установлен обособленный канал (буфер) для пациента и медицинского персонала для лечения пациентов с температурой в зоне B и пациентов с температурой в зоне A, но у которых изначально исключен COVID-19. В зоне С все палаты должны быть одиночные. Все пациенты, поступающие в зону С, должны быть проконсультированы специалистами из отделения пульмонологии и отделения инфекционных заболеваний, чтобы окончательно исключить COVID-19. После принятия решения об отсутствии COVID-19 они могут направиться в зону B на лечение. Медицинский персонал в зоне C должен носить медицинскую одежду второго уровня защиты и выше.
10. Лечение (оперативное вмешательство) пациентов с температурой в зоне А не должно осуществляться до завершения обследования. Если состояние критическое и нет времени на обследование, операцию следует проводить в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты. После операции пациент переводится в отделение реанимации в изолятор (боксированная палата). Когда обследование подтвердит отсутствие COVID-19, пациент может быть переведен в зону B для лечения.
11. Если пациентам в зоне B требуется срочная или ограниченная по времени операция, то их можно сделать в обычной операционной. Медицинский персонал, участвующий в операции, может носить обычную (стандартную) медицинскую одежду во время операции. Пациент может продолжить лечение в зоне B после операции.
12. В принципе пациенты из зоны C должны быть переведены в зону B для проведения операции. Если состояние критическое и необходима срочная операция, ее следует проводить в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты.
13. Пациентам с подозрением или с диагностированным COVID-19 не рекомендуется проведение плановой или внеплановой (без фиксированной даты) и неотложной операции, лечение пневмонии должно быть основной задачей. Для пациентов с COVID-19 в тяжелом и критическом состоянии лечение пневмонии является основной задачей. Если состояние является критическим и хирургическое вмешательство действительно необходимо (хирургическое вмешательство должно быть полностью обосновано врачом-нейрохирургом), тогда операция должна выполняться в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты. После операции пациент должен быть передан в отделение реанимации в изолятор (боксированная палата).
14. Для пациентов с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19: после смерти пациента необходимо срочно заткнуть все его открытые каналы, такие как рот, нос, уши и отверстие заднего прохода, ватными шариками или марлей, пропитанными 3000 мг/л дезинфицирующего хлора или 0,5 % перуксусной кислоты. Затем осторожно обернуть тело погибшего двухслойной тканью и поместить его в специальную сумку, затем немедленно отправить на специальном транспортном средстве в указанное место для кремации.
Важность стратегии управления зонированием
В нынешней ситуации с эпидемией COVID-19 большинство больниц третьего уровня направляют пациентов с температурой в специально созданные отделения для пациентов с температурой для обследования. Обычно требуется КТ легких и общий анализ крови. Если КТ и анализы показывают, что пациент потенциально инфицирован новым видом коронавируса, необходимо выполнить повторные тесты на наличие нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция в реальном времени) [9][10]. Если у пациента подтверждается диагноз COVID-19, то его нужно отправить в инфекционную больницу в изолятор на лечение. Однако вышеуказанный процесс имеет определенные проблемы при лечении пациентов, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи, поскольку ситуации, связанные с нейрохирургическими заболеваниями, особенно с кровоизлияниями в головной мозг, часто сопровождаются высокой температурой, а состояние нередко является критическим (нарушение сознания), и по этой причине невозможно установить эпидемиологический анамнез пациента.
Если обследование не завершится должным образом и при этом будет проведена операция, то существует риск перекрестного заражения операционной и всего отделения, что включает остальных пациентов и медицинский персонал. Таким образом, для пациентов, нуждающихся в неотложной нейрохирургической помощи, медицинский персонал должен самостоятельно выработать процесс неотложной помощи и разработать структуру отделения. В этой ситуации управление чрезвычайными ситуациями и зонирование палат особенно важны. Во-первых, организация зоны A обеспечивает важную буферную область для экстренного нейрохирургического лечения. Что касается оборудования и персонала, зону А можно рассматривать как отделение интенсивной терапии для нейрохирургии. Пока пациент ожидает осмотра, необходимо следить за его состоянием здоровья, оказывать медицинскую помощь. Изолятор также должен отвечать всем требованиям, выдвинутым в условиях лечения инфекционных заболеваний, чтобы избежать распространения перекрестной инфекции. Пока пациенты ждут результатов обследования в зоне А, они обеспечены безопасным уходом, а также защищены от возможности заразиться от других пациентов. Если пациент находится в критическом состоянии при поступлении, у него обнаружено кровоизлияние в мозг и требуется срочная операция, врачи-нейрохирурги должны прямиком из зоны А отвезти пациента в операционную комнату с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Операцию следует проводить в медицинской одежде третьего уровня защиты, что предоставит полную возможность оказать пациенту неотложную помощь, в то же время не подвергая риску перекрестного заражения медицинский персонал.
Кроме того, из-за критического состояния пациентов, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи, большинство из них не могут позаботиться о себе. Ежедневная работа по уходу за больными не может быть выполнена ограниченным медицинским персоналом, как в других отделениях. Большинство пациентов нейрохирургического отделения, которые не могут позаботиться о себе, часто нуждаются в поддержке своих семей. Принята строгая система сопровождения членов семьи; пациентам, которые могут позаботиться о себе, советуют не обращаться за помощью к родственникам (не приглашать их в палату); что касается пациентов в тяжелом состоянии, которым требуется уход, к каждому пациенту прикрепляется только один человек (как сиделка из числа его родственников). Ежедневно в определенное время родственнику, ухаживающему за больным, измеряют температуру, однако очень сложно ограничить перемещения ухаживающего. Что еще важнее, сегодняшние исследования показали, что при COVID-19 инкубационный период может составлять более 14 дней. У некоторых пациентов отсутствуют симптомы (латентная форма), поэтому во время лечения в нейрохирургическом отделении можно упустить пациента с COVID-19. Следовательно, госпитализированные пациенты, прошедшие обследование, все еще имеют риск отсроченного начала болезни, что создает риск заражения.
Установка в зоне C должна предотвратить вышеупомянутую ситуацию и повторно обеспечить защитное буферное пространство для больничных палат. Все госпитализированные пациенты будут переведены в зону C для изоляции, если у них появятся симптомы (например, высокая температура) по неизвестным причинам. Несмотря на то что зона C находится в отделении нейрохирургии, она изолирована от зоны B, и вся зона представляет собой отдельные (одноместные) комнаты с проходом для одного пациента и для медицинского персонала, что обеспечивает пациентам, у которых могут возникнуть инфекции, пространство для обследования. Когда у пациента спадет температура и подтвердится отсутствие COVID-19, его снова переведут в зону B на лечение. В процессе зонирования можно изолировать потенциально инфицированных COVID-19 пациентов, тем самым эффективно предотвращать распространение инфекции.
Заключение
Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 — чрезвычайное событие, которое определено как представляющее опасность в области общественного здравоохранения, создает серьезные проблемы (и вызовы) для медицинской системы и возможностей реагирования на нее для всех стран мира. Однако благодаря усилиям медицинского персонала всей страны мы рады наблюдать, что эпидемия в значительной степени поддается контролю. В этой статье мы объединили опыт ведения больных нейрохирургического профиля во время эпидемии COVID-19 в рамках стратегии зонирования. Изолированные буферы в зонах A и C не только предотвращают распространение перекрестной инфекции в отделении и в больнице, но и дают возможность эффективно лечить тяжелые заболевания пациентов нейрохирургического профиля. Понимание того, как распространяется COVID-19, совместные усилия нейрохирургов, мы верим, помогут рационально спланировать процесс оказания медицинской помощи, что полностью гарантирует безопасную и эффективную работу.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
О коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19), которая вызывает серьезные респираторные заболевания, такие как пневмония и легочная недостаточность, впервые было сообщено в Ухани, столице провинции Хубэй, Китай [1] [2]. Этиологическим агентом COVID-19 является новый коронавирус, теперь известный как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), который, скорее всего, возник из зоонозных коронавирусов, таких как SARS-CoV, который появился в 2002 году [3][4]. Как острое респираторное инфекционное заболевание оно было включено в инфекционные заболевания класса B по «Закону Китайской Народной Республики о профилактике и лечении инфекционных заболеваний», но рассматривается сейчас как инфекционное заболевание класса A [5][6][7]. Большое количество медицинского персонала ответило на призыв партии и страны и без колебаний вступило в войну с эпидемией. Из-за недостаточной защиты на первых стадиях борьбы с эпидемией, к сожалению, многие медицинские работники заразились COVID-19. С выявлением особенностей COVID-19 и способов его распространения в стране (КНР) была разработана соответствующая стратегия или рекомендации по профилактике и защите, а также принятию эффективных мер по контролю распространения COVID-19 в лечебном учреждении [7].
Из-за специфики нейрохирургических заболеваний сама болезнь может протекать очень тяжело, в частности сопровождаться высокой температурой и лихорадкой [8]. Поэтому встает важный вопрос, требующий безотлагательного решения: как стандартизировать и разумно спланировать процесс оказания неотложной медицинской помощи в нейрохирургическом отделении, чтобы вовремя диагностировать у пациентов COVID-19, но не путать их с пациентами, у которых лихорадка и повышенная температура вследствие заболевания нейрохирургического профиля.
Первый аффилированный госпиталь Харбинского медицинского университета (отделение Куньли) — это центр в провинции Хэйлунцзян по оказанию медицинской помощи пациентам с тяжелым и критическим состоянием с диагнозом COVID-19. В центре собраны лучшие медицинские ресурсы со всей провинции для лечения пациентов, инфицированных COVID-19. Во время пандемии нейрохирургическое отделение при данном госпитале столкнулась с большим давлением из-за необходимости срочного лечения пациентов в тяжелом состоянии, но, несмотря на это, при помощи разумного (заранее спланированного) плана действий и стратегии зонирования отделения (системы разделения больничных палат на зоны) отделение полностью гарантировало эффективность лечения каждого принятого пациента и в то же время защиту медицинского персонала. Одним из таких примеров было поступление 16 февраля 2020 года в нейрохирургическое отделение пациента с диагностированным COVID-19, у которого наблюдалось обширное кровоизлияние в головной мозг. Предпринятые меры по оказанию срочной хирургической помощи данному пациенту и профилактике от COVID-19 медицинского персонала позволили не только спасти жизнь больного, но и добиться того, что на 14-й день после операции ни у кого из медицинского персонала, участвовавшего в операции, не был диагностирован COVID-19.
Рисунок 1. Процесс поступления и ведения больных нейрохирургического профиля в условиях эпидемии COVID-19
Figure 1. Management of neurosurgical patients during the COVID-19 pandemic
По данной стратегии нейрохирургическим отделением при Первом аффилированном госпитале Харбинского медицинского университета были подведены итоги использования плана по ведению больных нейрохирургического профиля и проведению неотложных операций в условиях эпидемии COVID-19. Далее мы объясним стратегию зонирования отделения.
1. Рабочая медицинская одежда персонала скорой медицинской помощи должна соответствовать защите второго уровня. Прежде чем войти в приемное отделение, медицинский персонал измеряет температуру, и эти данные записываются. Если температура тела у сотрудника повышена, его медицинская деятельность должна быть приостановлена для выяснения причины появления температуры. Медицинский персонал всегда должен обращать внимание на респираторные симптомы у себя, и если таковые имеются, необходимо самому (по своей инициативе) сообщить об этом.
2. Если пациент идет на прием к врачу, он должен быть в медицинской маске и выполнять стандартные процедуры обследования до посещения: опрос на наличие жалоб, проведение физикального обследования, подробный эпидемиологический анамнез, и только после этого можно войти в зону ожидания приема врача. Если пациенты в тяжелом состоянии и не могут контактировать, вопросы должны задаваться сопровождающим их лицам.
3. Если обнаружен пациент с лихорадкой, высокой температурой, с выявленным положительным эпидемиологическим анамнезом по инфекции или соответствующими симптомами, рекомендуется сначала пройти обследование в приемной для больных с температурой. Пациентам, вернувшимся из поездок и мест, где зарегистрированы случаи COVID-19, рекомендуется провести компьютерную томографию (КТ) легких и сдать общий анализ крови, чтобы исключить инфекцию.
4. В отделении нейрохирургии и палатах следует создать систему зонирования: зона A — это зона обследования только что принятых пациентов, зона B — зона лечения для пациентов после обследования, здесь же пациенты, поступившие до нынешней ситуации, зона C — зона лечения для пациентов с высокой температурой (медицинские работники закреплены за каждой зоной).
5. Зона А должна быть организована в зоне оказания неотложной помощи. Организация зоны А должна соответствовать требованиям NICU (Neonatal Intensive Care Unit, отделение интенсивной терапии новорожденных) и иметь соответствующее оборудование, там следует поместить специалистов (врачи-нейрохирурги), которые могут справиться с больными в тяжелом состоянии и могут обеспечить неотложную нейрохирургическую помощь для обследованных пациентов. Медицинский персонал в зоне А обязан носить защитную медицинскую одежду второго уровня и выше. Все пациенты, которые соответствуют критериям срочного приема в отделение нейрохирургии, должны сначала пройти в зону А для обследования.
6. Все пациенты зоны А должны сделать КТ легких, сдать общий анализ крови и быть проконсультированными специалистами из отделения пульмонологии. Если установлено, что диагноз COVID-19 исключается, то пациенты без высокой температуры могут перейти в палату зоны В для обычной диагностики и лечения. Если предварительно исключен диагноз COVID-19, пациенты с высокой температурой должны лечиться в зоне С, а если у пациента диагностировали COVID-19 или есть подозрения, то таких пациентов необходимо направить на лечение в инфекционную больницу.
7. Зона B организована в отделении нейрохирургии. В зоне В лежат прошедшие обследование пациенты без диагноза COVID-19, а также ранее поступившие пациенты. Медицинский персонал в зоне B должен носить медицинскую одежду первого уровня защиты.
8. Если пациенты в зоне B имеют высокую температуру по непонятным причинам или КТ легких показывает пневмонию, то они должны быть переведены в зону C для дальнейшего обследования и лечения.
9. Зона C организована в отделении нейрохирургии, но она должна быть изолирована от зоны B и должен быть установлен обособленный канал (буфер) для пациента и медицинского персонала для лечения пациентов с температурой в зоне B и пациентов с температурой в зоне A, но у которых изначально исключен COVID-19. В зоне С все палаты должны быть одиночные. Все пациенты, поступающие в зону С, должны быть проконсультированы специалистами из отделения пульмонологии и отделения инфекционных заболеваний, чтобы окончательно исключить COVID-19. После принятия решения об отсутствии COVID-19 они могут направиться в зону B на лечение. Медицинский персонал в зоне C должен носить медицинскую одежду второго уровня защиты и выше.
10. Лечение (оперативное вмешательство) пациентов с температурой в зоне А не должно осуществляться до завершения обследования. Если состояние критическое и нет времени на обследование, операцию следует проводить в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты. После операции пациент переводится в отделение реанимации в изолятор (боксированная палата). Когда обследование подтвердит отсутствие COVID-19, пациент может быть переведен в зону B для лечения.
11. Если пациентам в зоне B требуется срочная или ограниченная по времени операция, то их можно сделать в обычной операционной. Медицинский персонал, участвующий в операции, может носить обычную (стандартную) медицинскую одежду во время операции. Пациент может продолжить лечение в зоне B после операции.
12. В принципе пациенты из зоны C должны быть переведены в зону B для проведения операции. Если состояние критическое и необходима срочная операция, ее следует проводить в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты.
13. Пациентам с подозрением или с диагностированным COVID-19 не рекомендуется проведение плановой или внеплановой (без фиксированной даты) и неотложной операции, лечение пневмонии должно быть основной задачей. Для пациентов с COVID-19 в тяжелом и критическом состоянии лечение пневмонии является основной задачей. Если состояние является критическим и хирургическое вмешательство действительно необходимо (хирургическое вмешательство должно быть полностью обосновано врачом-нейрохирургом), тогда операция должна выполняться в операционной комнате с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Медицинский персонал, участвующий в операции, должен носить медицинскую одежду третьего уровня защиты. После операции пациент должен быть передан в отделение реанимации в изолятор (боксированная палата).
14. Для пациентов с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19: после смерти пациента необходимо срочно заткнуть все его открытые каналы, такие как рот, нос, уши и отверстие заднего прохода, ватными шариками или марлей, пропитанными 3000 мг/л дезинфицирующего хлора или 0,5 % перуксусной кислоты. Затем осторожно обернуть тело погибшего двухслойной тканью и поместить его в специальную сумку, затем немедленно отправить на специальном транспортном средстве в указанное место для кремации.
Важность стратегии управления зонированием
В нынешней ситуации с эпидемией COVID-19 большинство больниц третьего уровня направляют пациентов с температурой в специально созданные отделения для пациентов с температурой для обследования. Обычно требуется КТ легких и общий анализ крови. Если КТ и анализы показывают, что пациент потенциально инфицирован новым видом коронавируса, необходимо выполнить повторные тесты на наличие нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция в реальном времени) [9][10]. Если у пациента подтверждается диагноз COVID-19, то его нужно отправить в инфекционную больницу в изолятор на лечение. Однако вышеуказанный процесс имеет определенные проблемы при лечении пациентов, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи, поскольку ситуации, связанные с нейрохирургическими заболеваниями, особенно с кровоизлияниями в головной мозг, часто сопровождаются высокой температурой, а состояние нередко является критическим (нарушение сознания), и по этой причине невозможно установить эпидемиологический анамнез пациента.
Если обследование не завершится должным образом и при этом будет проведена операция, то существует риск перекрестного заражения операционной и всего отделения, что включает остальных пациентов и медицинский персонал. Таким образом, для пациентов, нуждающихся в неотложной нейрохирургической помощи, медицинский персонал должен самостоятельно выработать процесс неотложной помощи и разработать структуру отделения. В этой ситуации управление чрезвычайными ситуациями и зонирование палат особенно важны. Во-первых, организация зоны A обеспечивает важную буферную область для экстренного нейрохирургического лечения. Что касается оборудования и персонала, зону А можно рассматривать как отделение интенсивной терапии для нейрохирургии. Пока пациент ожидает осмотра, необходимо следить за его состоянием здоровья, оказывать медицинскую помощь. Изолятор также должен отвечать всем требованиям, выдвинутым в условиях лечения инфекционных заболеваний, чтобы избежать распространения перекрестной инфекции. Пока пациенты ждут результатов обследования в зоне А, они обеспечены безопасным уходом, а также защищены от возможности заразиться от других пациентов. Если пациент находится в критическом состоянии при поступлении, у него обнаружено кровоизлияние в мозг и требуется срочная операция, врачи-нейрохирурги должны прямиком из зоны А отвезти пациента в операционную комнату с отрицательным давлением с закрывающейся дверью. Операцию следует проводить в медицинской одежде третьего уровня защиты, что предоставит полную возможность оказать пациенту неотложную помощь, в то же время не подвергая риску перекрестного заражения медицинский персонал.
Кроме того, из-за критического состояния пациентов, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи, большинство из них не могут позаботиться о себе. Ежедневная работа по уходу за больными не может быть выполнена ограниченным медицинским персоналом, как в других отделениях. Большинство пациентов нейрохирургического отделения, которые не могут позаботиться о себе, часто нуждаются в поддержке своих семей. Принята строгая система сопровождения членов семьи; пациентам, которые могут позаботиться о себе, советуют не обращаться за помощью к родственникам (не приглашать их в палату); что касается пациентов в тяжелом состоянии, которым требуется уход, к каждому пациенту прикрепляется только один человек (как сиделка из числа его родственников). Ежедневно в определенное время родственнику, ухаживающему за больным, измеряют температуру, однако очень сложно ограничить перемещения ухаживающего. Что еще важнее, сегодняшние исследования показали, что при COVID-19 инкубационный период может составлять более 14 дней. У некоторых пациентов отсутствуют симптомы (латентная форма), поэтому во время лечения в нейрохирургическом отделении можно упустить пациента с COVID-19. Следовательно, госпитализированные пациенты, прошедшие обследование, все еще имеют риск отсроченного начала болезни, что создает риск заражения.
Установка в зоне C должна предотвратить вышеупомянутую ситуацию и повторно обеспечить защитное буферное пространство для больничных палат. Все госпитализированные пациенты будут переведены в зону C для изоляции, если у них появятся симптомы (например, высокая температура) по неизвестным причинам. Несмотря на то что зона C находится в отделении нейрохирургии, она изолирована от зоны B, и вся зона представляет собой отдельные (одноместные) комнаты с проходом для одного пациента и для медицинского персонала, что обеспечивает пациентам, у которых могут возникнуть инфекции, пространство для обследования. Когда у пациента спадет температура и подтвердится отсутствие COVID-19, его снова переведут в зону B на лечение. В процессе зонирования можно изолировать потенциально инфицированных COVID-19 пациентов, тем самым эффективно предотвращать распространение инфекции.
Заключение
Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 — чрезвычайное событие, которое определено как представляющее опасность в области общественного здравоохранения, создает серьезные проблемы (и вызовы) для медицинской системы и возможностей реагирования на нее для всех стран мира. Однако благодаря усилиям медицинского персонала всей страны мы рады наблюдать, что эпидемия в значительной степени поддается контролю. В этой статье мы объединили опыт ведения больных нейрохирургического профиля во время эпидемии COVID-19 в рамках стратегии зонирования. Изолированные буферы в зонах A и C не только предотвращают распространение перекрестной инфекции в отделении и в больнице, но и дают возможность эффективно лечить тяжелые заболевания пациентов нейрохирургического профиля. Понимание того, как распространяется COVID-19, совместные усилия нейрохирургов, мы верим, помогут рационально спланировать процесс оказания медицинской помощи, что полностью гарантирует безопасную и эффективную работу.
"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Huaizhang Shi\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Huaizhang Shi\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-7173-1914\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Guang Yang\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-7173-1914\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Guang Yang\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Cheng Gao\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Cheng Gao\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Xiaoxiong Wang\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Xiaoxiong Wang\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Guan Xin\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Guan Xin\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Luan Rui\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Luan Rui\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-4965-0835\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0424. \\u0413\\u0430\\u0440\\u0435\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-4965-0835\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"I. F. Gareev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-6149-5460\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u041e. \\u0410. \\u0411\\u0435\\u0439\\u043b\\u0435\\u0440\\u043b\\u0438\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-6149-5460\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"O. A. Beylerli\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2047-963X\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0428. \\u0425. \\u0413\\u0430\\u043d\\u0446\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2047-963X\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"Sh. Kh. Gantsev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-7443-5483\", \"affiliation\": \"\\u041f\\u0435\\u0440\\u0432\\u044b\\u0439 \\u0430\\u0444\\u0444\\u0438\\u043b\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u043f\\u0438\\u0442\\u0430\\u043b\\u044c \\u0425\\u0430\\u0440\\u0431\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"Shiguang Zhao\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-7443-5483\", \"affiliation\": \"First Affiliated Hospital of Harbin Medical University\", \"full_name\": \"Shiguang Zhao\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4890"],"bi_4_dis_filter":["neurosurgery\n|||\nneurosurgery","нейрохирургия\n|||\nнейрохирургия","clinical protocols\n|||\nclinical protocols","клинические протоколы\n|||\nклинические протоколы","covid-19\n|||\nCOVID-19","коронавирус\n|||\nкоронавирус","неотложная помощь\n|||\nнеотложная помощь","emergency care\n|||\nemergency care","coronavirus\n|||\ncoronavirus"],"bi_4_dis_partial":["COVID-19","нейрохирургия","коронавирус","coronavirus","emergency care","клинические протоколы","неотложная помощь","neurosurgery","clinical protocols"],"bi_4_dis_value_filter":["COVID-19","нейрохирургия","коронавирус","coronavirus","emergency care","клинические протоколы","неотложная помощь","neurosurgery","clinical protocols"],"bi_sort_1_sort":"management of neurosurgical patients during the covid-19 pandemic","bi_sort_3_sort":"2020-12-16T14:48:41Z","read":["g0"],"_version_":1697558570427482112},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-04-20T11:26:24.549Z","search.uniqueid":"2-3373","search.resourcetype":2,"search.resourceid":3373,"handle":"123456789/4287","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.date.accessioned_dt":"2019-10-16T13:13:47Z","dc.date.accessioned":["2019-10-16T13:13:47Z"],"dc.date.available":["2019-10-16T13:13:47Z"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/4287"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"subject":["formations","adrenal glands","incidentalomas","computed tomography","ultrasonography","magnetic resonance imaging","объемные образования","надпочечники","инциденталома","компьютерная томография","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография"],"subject_keyword":["formations","formations","adrenal glands","adrenal glands","incidentalomas","incidentalomas","computed tomography","computed tomography","ultrasonography","ultrasonography","magnetic resonance imaging","magnetic resonance imaging","объемные образования","объемные образования","надпочечники","надпочечники","инциденталома","инциденталома","компьютерная томография","компьютерная томография","ультразвуковая диагностика","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография","магнитно-резонансная томография"],"subject_ac":["formations\n|||\nformations","adrenal glands\n|||\nadrenal glands","incidentalomas\n|||\nincidentalomas","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","ultrasonography\n|||\nultrasonography","magnetic resonance imaging\n|||\nmagnetic resonance imaging","объемные образования\n|||\nобъемные образования","надпочечники\n|||\nнадпочечники","инциденталома\n|||\nинциденталома","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","ультразвуковая диагностика\n|||\nультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография\n|||\nмагнитно-резонансная томография"],"subject_tax_0_filter":["formations\n|||\nformations","adrenal glands\n|||\nadrenal glands","incidentalomas\n|||\nincidentalomas","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","ultrasonography\n|||\nultrasonography","magnetic resonance imaging\n|||\nmagnetic resonance imaging","объемные образования\n|||\nобъемные образования","надпочечники\n|||\nнадпочечники","инциденталома\n|||\nинциденталома","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","ультразвуковая диагностика\n|||\nультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография\n|||\nмагнитно-резонансная томография"],"subject_filter":["formations\n|||\nformations","adrenal glands\n|||\nadrenal glands","incidentalomas\n|||\nincidentalomas","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","ultrasonography\n|||\nultrasonography","magnetic resonance imaging\n|||\nmagnetic resonance imaging","объемные образования\n|||\nобъемные образования","надпочечники\n|||\nнадпочечники","инциденталома\n|||\nинциденталома","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","ультразвуковая диагностика\n|||\nультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография\n|||\nмагнитно-резонансная томография"],"dc.subject_mlt":["formations","adrenal glands","incidentalomas","computed tomography","ultrasonography","magnetic resonance imaging","объемные образования","надпочечники","инциденталома","компьютерная томография","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография"],"dc.subject":["formations","adrenal glands","incidentalomas","computed tomography","ultrasonography","magnetic resonance imaging","объемные образования","надпочечники","инциденталома","компьютерная томография","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография"],"dc.subject.en":["formations","adrenal glands","incidentalomas","computed tomography","ultrasonography","magnetic resonance imaging"],"dc.subject.ru":["объемные образования","надпочечники","инциденталома","компьютерная томография","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография"],"title":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"title_keyword":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"title_ac":["methods of radiological imaging in the diagnosis of space-occupying lesions of the adrenal glands (literature review)\n|||\nMETHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","методы лучевой визуализации в диагностике объемных образований надпочечников (обзор литературы)\n|||\nМЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"dc.title_sort":"METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","dc.title_hl":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"dc.title_mlt":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"dc.title":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"dc.title_stored":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["METHODS OF RADIOLOGICAL IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF SPACE-OCCUPYING LESIONS OF THE ADRENAL GLANDS (LITERATURE REVIEW)"],"dc.title.ru":["МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)"],"dc.citation":["Ефимцев АЮ, Мищенко АВ. Практическая ультразвуковая диагностика. Москва; 2016. т. 2. [Efimtsev AYu, Mischenko AV. Practical ultrasound diagnosis. Moscow; 2016. vol. 2. (in Russ.)].","Якубовский СВ, Кондратенко ГГ, Леонович СИ, Василевич АП. Совершенствование диагностики и хирургической тактики при инциденталомах надпочечников. Хирургия. Восточная Европа. 2012;(1):38-45. [Yakubouski SV, Kondratenko GG, Leonovich SI, Vasilevich AP. Improvement of management protocol in adrenal incidentalomas. Surgery. Eastern Europe. 2012;(1):38-45 (in Russ.)].","Котельникова ЛП, Каменева ОС, Дмитриева АМ. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Современные проблемы науки и образования. 2008;(6):129-132. [Kotelnikova LP, Kameneva OS, Dmitrieva AM. Computer tomography in differential diagnosis of incidental adrenal tumors. Modern problems of science and education. 2008;(6):129-132 (in Russ.)].","Филимонюк АВ, Смирнова ЕА, Тедорадзе РВ, Смелкова НИ. Особенности диагностики опухолей надпочечника. Вестник Российского университета дружбы народов. Медицина. 2013;(1):77-83. [Filimonyuk AV, Smirnova EA, Tedoradze RV, Smelkova NI. Peculiarities of diagnosis of adrenal tumors. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina=Bulletin of Russian Peoples’ Friendship University. Series Medical. 2013;(1):77-83 (in Russ.)].","Дворников МВ. Роль ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников. Пермский медицинский журнал. 2013;30(5):99-103. [Dvornikov MV. Role of ultrasonic investigation in diagnosis of adrenal incidentalomas. Perm medical journal. 2013;30(5):99-103 (in Russ.)].","Молашенко НВ, Юкина МЮ, Солдатова ТВ, Рогаль ЕА. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):48-50. [Molashenko NV, Iukina MIu, Soldatova TV, Rogal EA. Adrenal masses (diagnosis and differential diagnosis). Problems of endocrinology. 2010;56(1): 48-50 (in Russ.)].","Никитин АД. Алгоритм лучевых методов при диагностике новообразований надпочечников. Бюллетень медицинских интернет конференций. 2014;4(5):582. [Nikitin AD. Algorithm of radial methods in the diagnosis of adrenal neoplasms. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014;4(5):582 (in Russ.)].","Руммени ЭЙ, Кармазановский ГК. Магнитно-резонансная томография тела. М.: Медицинская литература; 2014. [Rummeni HE, Karmazanovsky GK. Magnetic resonance imaging of the body. Moscow: Medical literature; 2014. (in Russ.)].","Степанова ЮА, Тимина ИЕ, Ашивкина ОИ, Ветшева НН, Косова ИВ, Берелавичус СВ. Опухоли надпочечников: клинико-лучевая диагностика. Медицинская визуализация. 2014;(2):48-60. [Stepanova YuA, Timina IE, Ashivkina OI, Vetsheva NN, Kosova IA, Berelavichus SV. Adrenal glands tumours: clinical-radiology diagnostics (literature review). Medical visualization. 2014;(2): 48-60 (in Russ.)].","Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник Авиценны. 2014;(1):47-52. [Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova SS. Diagnosis and surgical treatment of Conn’s syndrome. Bulletin of Avicenna. 2014;(1):47-52 (in Russ.)].","Зогот СР, Акберов РФ. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Вестник Чувашского университета. 2013;(3):426-430. [Zogot SR, Akberov RF. Optimization of radiation techniques in the diagnosis of cancer hepatobiliopancreatoduodenal zone. Vestnik Chuvashskogo Universiteta=Bulletin of the Chuvash University. 2013;(3):426-430 (in Russ.)].","Бельцевич ДГ. Адренокортиальный рак. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(3):55-61. [Beltsevich DG. Adrenocortial cancer. Voprosy urologii i andrologii=Urology and Andrology. 2013;2(3):55-61 (in Russ.)].","Газымов ММ, Шамитов ЮП, Филиппов ДС. Диагностика и лечение больных артериальной гипертонией надпочечникового и почечного генеза. Урология. 2014;(3):5-7. [Gazymov MM, Shamitov UP, Filippov DS. Diagnosis and treatment of patients with secondary arterial hypertension of adrenal and renal genesis. Urologiia=Urology. 2014;(3):5-7. (in Russ.)].","Мельниченко ГА, Стилиди ИС, Алексеев БЯ, Горбунова ВА, Бельцевич ДГ, Райхман АО и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):51-67. [Melnichenko GA, Stilidi IS, Alekseev BYa, Gorbunova VA, Beltsevich DG, Raikhman AO, et al. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics and treatment of adrenocortical cancer. Problems of endocrinology. 2014;60(2):51-67 (in Russ.)].","Ватутин НТ, Калинкина НВ, Столика ОИ, Высоцкая ВО, Ещенко ЕВ. Первичный альдостеронизм (синдром Конна): основные сведения и собственное наблюдение. Украинский кардиологический журнал. 2013;(4):61-65. [Vatutin NT, Kalinkina NV, Stolika OI, Vysotskaya VO, Yeshchenko EV. Primary aldosteronism (Conn syndrome): basic information and original observation. Ukrainian Journal of Cardiology. 2013;(4):61-65 (in Russ.)].","Glockner JF, Lee CU. Magnetic resonance imaging of perirenal pathology. Can Assoc Radiol J. 2016;67(2):149-57. DOI:10.1016/j.carj.2015.08.003.","Adam SZ, Nikolaidis PS, Horowitz JM, Gabriel HT, Hammond NA, Patel TA. Chemical shift MR imaging of the adrenal gland: principles, pitfalls, and applications. Radiographics. 2016;36(2):414-32. DOI:10.1148/rg.2016150139.","Degenhart C. Adrenal tumors: principles of imaging and differential diagnostics. Radiologe. 2014;54(10):998-1006. DOI:10.1007/s00117-014-2690-y.","Song JH, Mayo-Smith WW. Current status of imaging for adrenal gland tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014;23(4):847-61. DOI:10.1016/j.soc.2014.06.002.","Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, Pulcrano M, Nuzzo V, Palmieri EA, et al. Patients with subclinicalCushing’s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4872-8. DOI:10.1210/jc.2001-011766.","Pena CS, Boland GWL, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (Lipidpoor) adrenal masses: use of wash-out characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology. 2000;217(3):798-802. DOI:10.1148/radiology.217.3.r00dc29798.","Ефимцев АЮ, Мищенко АВ. Практическая ультразвуковая диагностика. Москва; 2016. т. 2. [Efimtsev AYu, Mischenko AV. Practical ultrasound diagnosis. Moscow; 2016. vol. 2. (in Russ.)].","Якубовский СВ, Кондратенко ГГ, Леонович СИ, Василевич АП. Совершенствование диагностики и хирургической тактики при инциденталомах надпочечников. Хирургия. Восточная Европа. 2012;(1):38-45. [Yakubouski SV, Kondratenko GG, Leonovich SI, Vasilevich AP. Improvement of management protocol in adrenal incidentalomas. Surgery. Eastern Europe. 2012;(1):38-45 (in Russ.)].","Котельникова ЛП, Каменева ОС, Дмитриева АМ. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Современные проблемы науки и образования. 2008;(6):129-132. [Kotelnikova LP, Kameneva OS, Dmitrieva AM. Computer tomography in differential diagnosis of incidental adrenal tumors. Modern problems of science and education. 2008;(6):129-132 (in Russ.)].","Филимонюк АВ, Смирнова ЕА, Тедорадзе РВ, Смелкова НИ. Особенности диагностики опухолей надпочечника. Вестник Российского университета дружбы народов. Медицина. 2013;(1):77-83. [Filimonyuk AV, Smirnova EA, Tedoradze RV, Smelkova NI. Peculiarities of diagnosis of adrenal tumors. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina=Bulletin of Russian Peoples’ Friendship University. Series Medical. 2013;(1):77-83 (in Russ.)].","Дворников МВ. Роль ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников. Пермский медицинский журнал. 2013;30(5):99-103. [Dvornikov MV. Role of ultrasonic investigation in diagnosis of adrenal incidentalomas. Perm medical journal. 2013;30(5):99-103 (in Russ.)].","Молашенко НВ, Юкина МЮ, Солдатова ТВ, Рогаль ЕА. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):48-50. [Molashenko NV, Iukina MIu, Soldatova TV, Rogal EA. Adrenal masses (diagnosis and differential diagnosis). Problems of endocrinology. 2010;56(1): 48-50 (in Russ.)].","Никитин АД. Алгоритм лучевых методов при диагностике новообразований надпочечников. Бюллетень медицинских интернет конференций. 2014;4(5):582. [Nikitin AD. Algorithm of radial methods in the diagnosis of adrenal neoplasms. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014;4(5):582 (in Russ.)].","Руммени ЭЙ, Кармазановский ГК. Магнитно-резонансная томография тела. М.: Медицинская литература; 2014. [Rummeni HE, Karmazanovsky GK. Magnetic resonance imaging of the body. Moscow: Medical literature; 2014. (in Russ.)].","Степанова ЮА, Тимина ИЕ, Ашивкина ОИ, Ветшева НН, Косова ИВ, Берелавичус СВ. Опухоли надпочечников: клинико-лучевая диагностика. Медицинская визуализация. 2014;(2):48-60. [Stepanova YuA, Timina IE, Ashivkina OI, Vetsheva NN, Kosova IA, Berelavichus SV. Adrenal glands tumours: clinical-radiology diagnostics (literature review). Medical visualization. 2014;(2): 48-60 (in Russ.)].","Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник Авиценны. 2014;(1):47-52. [Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova SS. Diagnosis and surgical treatment of Conn’s syndrome. Bulletin of Avicenna. 2014;(1):47-52 (in Russ.)].","Зогот СР, Акберов РФ. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Вестник Чувашского университета. 2013;(3):426-430. [Zogot SR, Akberov RF. Optimization of radiation techniques in the diagnosis of cancer hepatobiliopancreatoduodenal zone. Vestnik Chuvashskogo Universiteta=Bulletin of the Chuvash University. 2013;(3):426-430 (in Russ.)].","Бельцевич ДГ. Адренокортиальный рак. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(3):55-61. [Beltsevich DG. Adrenocortial cancer. Voprosy urologii i andrologii=Urology and Andrology. 2013;2(3):55-61 (in Russ.)].","Газымов ММ, Шамитов ЮП, Филиппов ДС. Диагностика и лечение больных артериальной гипертонией надпочечникового и почечного генеза. Урология. 2014;(3):5-7. [Gazymov MM, Shamitov UP, Filippov DS. Diagnosis and treatment of patients with secondary arterial hypertension of adrenal and renal genesis. Urologiia=Urology. 2014;(3):5-7. (in Russ.)].","Мельниченко ГА, Стилиди ИС, Алексеев БЯ, Горбунова ВА, Бельцевич ДГ, Райхман АО и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):51-67. [Melnichenko GA, Stilidi IS, Alekseev BYa, Gorbunova VA, Beltsevich DG, Raikhman AO, et al. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics and treatment of adrenocortical cancer. Problems of endocrinology. 2014;60(2):51-67 (in Russ.)].","Ватутин НТ, Калинкина НВ, Столика ОИ, Высоцкая ВО, Ещенко ЕВ. Первичный альдостеронизм (синдром Конна): основные сведения и собственное наблюдение. Украинский кардиологический журнал. 2013;(4):61-65. [Vatutin NT, Kalinkina NV, Stolika OI, Vysotskaya VO, Yeshchenko EV. Primary aldosteronism (Conn syndrome): basic information and original observation. Ukrainian Journal of Cardiology. 2013;(4):61-65 (in Russ.)].","Glockner JF, Lee CU. Magnetic resonance imaging of perirenal pathology. Can Assoc Radiol J. 2016;67(2):149-57. DOI:10.1016/j.carj.2015.08.003.","Adam SZ, Nikolaidis PS, Horowitz JM, Gabriel HT, Hammond NA, Patel TA. Chemical shift MR imaging of the adrenal gland: principles, pitfalls, and applications. Radiographics. 2016;36(2):414-32. DOI:10.1148/rg.2016150139.","Degenhart C. Adrenal tumors: principles of imaging and differential diagnostics. Radiologe. 2014;54(10):998-1006. DOI:10.1007/s00117-014-2690-y.","Song JH, Mayo-Smith WW. Current status of imaging for adrenal gland tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014;23(4):847-61. DOI:10.1016/j.soc.2014.06.002.","Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, Pulcrano M, Nuzzo V, Palmieri EA, et al. Patients with subclinicalCushing’s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4872-8. DOI:10.1210/jc.2001-011766.","Pena CS, Boland GWL, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (Lipidpoor) adrenal masses: use of wash-out characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology. 2000;217(3):798-802. DOI:10.1148/radiology.217.3.r00dc29798."],"dc.citation.ru":["Ефимцев АЮ, Мищенко АВ. Практическая ультразвуковая диагностика. Москва; 2016. т. 2. [Efimtsev AYu, Mischenko AV. Practical ultrasound diagnosis. Moscow; 2016. vol. 2. (in Russ.)].","Якубовский СВ, Кондратенко ГГ, Леонович СИ, Василевич АП. Совершенствование диагностики и хирургической тактики при инциденталомах надпочечников. Хирургия. Восточная Европа. 2012;(1):38-45. [Yakubouski SV, Kondratenko GG, Leonovich SI, Vasilevich AP. Improvement of management protocol in adrenal incidentalomas. Surgery. Eastern Europe. 2012;(1):38-45 (in Russ.)].","Котельникова ЛП, Каменева ОС, Дмитриева АМ. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Современные проблемы науки и образования. 2008;(6):129-132. [Kotelnikova LP, Kameneva OS, Dmitrieva AM. Computer tomography in differential diagnosis of incidental adrenal tumors. Modern problems of science and education. 2008;(6):129-132 (in Russ.)].","Филимонюк АВ, Смирнова ЕА, Тедорадзе РВ, Смелкова НИ. Особенности диагностики опухолей надпочечника. Вестник Российского университета дружбы народов. Медицина. 2013;(1):77-83. [Filimonyuk AV, Smirnova EA, Tedoradze RV, Smelkova NI. Peculiarities of diagnosis of adrenal tumors. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina=Bulletin of Russian Peoples’ Friendship University. Series Medical. 2013;(1):77-83 (in Russ.)].","Дворников МВ. Роль ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников. Пермский медицинский журнал. 2013;30(5):99-103. [Dvornikov MV. Role of ultrasonic investigation in diagnosis of adrenal incidentalomas. Perm medical journal. 2013;30(5):99-103 (in Russ.)].","Молашенко НВ, Юкина МЮ, Солдатова ТВ, Рогаль ЕА. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):48-50. [Molashenko NV, Iukina MIu, Soldatova TV, Rogal EA. Adrenal masses (diagnosis and differential diagnosis). Problems of endocrinology. 2010;56(1): 48-50 (in Russ.)].","Никитин АД. Алгоритм лучевых методов при диагностике новообразований надпочечников. Бюллетень медицинских интернет конференций. 2014;4(5):582. [Nikitin AD. Algorithm of radial methods in the diagnosis of adrenal neoplasms. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014;4(5):582 (in Russ.)].","Руммени ЭЙ, Кармазановский ГК. Магнитно-резонансная томография тела. М.: Медицинская литература; 2014. [Rummeni HE, Karmazanovsky GK. Magnetic resonance imaging of the body. Moscow: Medical literature; 2014. (in Russ.)].","Степанова ЮА, Тимина ИЕ, Ашивкина ОИ, Ветшева НН, Косова ИВ, Берелавичус СВ. Опухоли надпочечников: клинико-лучевая диагностика. Медицинская визуализация. 2014;(2):48-60. [Stepanova YuA, Timina IE, Ashivkina OI, Vetsheva NN, Kosova IA, Berelavichus SV. Adrenal glands tumours: clinical-radiology diagnostics (literature review). Medical visualization. 2014;(2): 48-60 (in Russ.)].","Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник Авиценны. 2014;(1):47-52. [Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova SS. Diagnosis and surgical treatment of Conn’s syndrome. Bulletin of Avicenna. 2014;(1):47-52 (in Russ.)].","Зогот СР, Акберов РФ. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Вестник Чувашского университета. 2013;(3):426-430. [Zogot SR, Akberov RF. Optimization of radiation techniques in the diagnosis of cancer hepatobiliopancreatoduodenal zone. Vestnik Chuvashskogo Universiteta=Bulletin of the Chuvash University. 2013;(3):426-430 (in Russ.)].","Бельцевич ДГ. Адренокортиальный рак. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(3):55-61. [Beltsevich DG. Adrenocortial cancer. Voprosy urologii i andrologii=Urology and Andrology. 2013;2(3):55-61 (in Russ.)].","Газымов ММ, Шамитов ЮП, Филиппов ДС. Диагностика и лечение больных артериальной гипертонией надпочечникового и почечного генеза. Урология. 2014;(3):5-7. [Gazymov MM, Shamitov UP, Filippov DS. Diagnosis and treatment of patients with secondary arterial hypertension of adrenal and renal genesis. Urologiia=Urology. 2014;(3):5-7. (in Russ.)].","Мельниченко ГА, Стилиди ИС, Алексеев БЯ, Горбунова ВА, Бельцевич ДГ, Райхман АО и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):51-67. [Melnichenko GA, Stilidi IS, Alekseev BYa, Gorbunova VA, Beltsevich DG, Raikhman AO, et al. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics and treatment of adrenocortical cancer. Problems of endocrinology. 2014;60(2):51-67 (in Russ.)].","Ватутин НТ, Калинкина НВ, Столика ОИ, Высоцкая ВО, Ещенко ЕВ. Первичный альдостеронизм (синдром Конна): основные сведения и собственное наблюдение. Украинский кардиологический журнал. 2013;(4):61-65. [Vatutin NT, Kalinkina NV, Stolika OI, Vysotskaya VO, Yeshchenko EV. Primary aldosteronism (Conn syndrome): basic information and original observation. Ukrainian Journal of Cardiology. 2013;(4):61-65 (in Russ.)].","Glockner JF, Lee CU. Magnetic resonance imaging of perirenal pathology. Can Assoc Radiol J. 2016;67(2):149-57. DOI:10.1016/j.carj.2015.08.003.","Adam SZ, Nikolaidis PS, Horowitz JM, Gabriel HT, Hammond NA, Patel TA. Chemical shift MR imaging of the adrenal gland: principles, pitfalls, and applications. Radiographics. 2016;36(2):414-32. DOI:10.1148/rg.2016150139.","Degenhart C. Adrenal tumors: principles of imaging and differential diagnostics. Radiologe. 2014;54(10):998-1006. DOI:10.1007/s00117-014-2690-y.","Song JH, Mayo-Smith WW. Current status of imaging for adrenal gland tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014;23(4):847-61. DOI:10.1016/j.soc.2014.06.002.","Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, Pulcrano M, Nuzzo V, Palmieri EA, et al. Patients with subclinicalCushing’s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4872-8. DOI:10.1210/jc.2001-011766.","Pena CS, Boland GWL, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (Lipidpoor) adrenal masses: use of wash-out characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology. 2000;217(3):798-802. DOI:10.1148/radiology.217.3.r00dc29798."],"dc.citation.en":["Ефимцев АЮ, Мищенко АВ. Практическая ультразвуковая диагностика. Москва; 2016. т. 2. [Efimtsev AYu, Mischenko AV. Practical ultrasound diagnosis. Moscow; 2016. vol. 2. (in Russ.)].","Якубовский СВ, Кондратенко ГГ, Леонович СИ, Василевич АП. Совершенствование диагностики и хирургической тактики при инциденталомах надпочечников. Хирургия. Восточная Европа. 2012;(1):38-45. [Yakubouski SV, Kondratenko GG, Leonovich SI, Vasilevich AP. Improvement of management protocol in adrenal incidentalomas. Surgery. Eastern Europe. 2012;(1):38-45 (in Russ.)].","Котельникова ЛП, Каменева ОС, Дмитриева АМ. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Современные проблемы науки и образования. 2008;(6):129-132. [Kotelnikova LP, Kameneva OS, Dmitrieva AM. Computer tomography in differential diagnosis of incidental adrenal tumors. Modern problems of science and education. 2008;(6):129-132 (in Russ.)].","Филимонюк АВ, Смирнова ЕА, Тедорадзе РВ, Смелкова НИ. Особенности диагностики опухолей надпочечника. Вестник Российского университета дружбы народов. Медицина. 2013;(1):77-83. [Filimonyuk AV, Smirnova EA, Tedoradze RV, Smelkova NI. Peculiarities of diagnosis of adrenal tumors. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina=Bulletin of Russian Peoples’ Friendship University. Series Medical. 2013;(1):77-83 (in Russ.)].","Дворников МВ. Роль ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников. Пермский медицинский журнал. 2013;30(5):99-103. [Dvornikov MV. Role of ultrasonic investigation in diagnosis of adrenal incidentalomas. Perm medical journal. 2013;30(5):99-103 (in Russ.)].","Молашенко НВ, Юкина МЮ, Солдатова ТВ, Рогаль ЕА. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Проблемы эндокринологии. 2010;56(1):48-50. [Molashenko NV, Iukina MIu, Soldatova TV, Rogal EA. Adrenal masses (diagnosis and differential diagnosis). Problems of endocrinology. 2010;56(1): 48-50 (in Russ.)].","Никитин АД. Алгоритм лучевых методов при диагностике новообразований надпочечников. Бюллетень медицинских интернет конференций. 2014;4(5):582. [Nikitin AD. Algorithm of radial methods in the diagnosis of adrenal neoplasms. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014;4(5):582 (in Russ.)].","Руммени ЭЙ, Кармазановский ГК. Магнитно-резонансная томография тела. М.: Медицинская литература; 2014. [Rummeni HE, Karmazanovsky GK. Magnetic resonance imaging of the body. Moscow: Medical literature; 2014. (in Russ.)].","Степанова ЮА, Тимина ИЕ, Ашивкина ОИ, Ветшева НН, Косова ИВ, Берелавичус СВ. Опухоли надпочечников: клинико-лучевая диагностика. Медицинская визуализация. 2014;(2):48-60. [Stepanova YuA, Timina IE, Ashivkina OI, Vetsheva NN, Kosova IA, Berelavichus SV. Adrenal glands tumours: clinical-radiology diagnostics (literature review). Medical visualization. 2014;(2): 48-60 (in Russ.)].","Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник Авиценны. 2014;(1):47-52. [Sadriev ON, Gaibov AD, Anvarova SS. Diagnosis and surgical treatment of Conn’s syndrome. Bulletin of Avicenna. 2014;(1):47-52 (in Russ.)].","Зогот СР, Акберов РФ. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике рака гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Вестник Чувашского университета. 2013;(3):426-430. [Zogot SR, Akberov RF. Optimization of radiation techniques in the diagnosis of cancer hepatobiliopancreatoduodenal zone. Vestnik Chuvashskogo Universiteta=Bulletin of the Chuvash University. 2013;(3):426-430 (in Russ.)].","Бельцевич ДГ. Адренокортиальный рак. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(3):55-61. [Beltsevich DG. Adrenocortial cancer. Voprosy urologii i andrologii=Urology and Andrology. 2013;2(3):55-61 (in Russ.)].","Газымов ММ, Шамитов ЮП, Филиппов ДС. Диагностика и лечение больных артериальной гипертонией надпочечникового и почечного генеза. Урология. 2014;(3):5-7. [Gazymov MM, Shamitov UP, Filippov DS. Diagnosis and treatment of patients with secondary arterial hypertension of adrenal and renal genesis. Urologiia=Urology. 2014;(3):5-7. (in Russ.)].","Мельниченко ГА, Стилиди ИС, Алексеев БЯ, Горбунова ВА, Бельцевич ДГ, Райхман АО и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):51-67. [Melnichenko GA, Stilidi IS, Alekseev BYa, Gorbunova VA, Beltsevich DG, Raikhman AO, et al. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics and treatment of adrenocortical cancer. Problems of endocrinology. 2014;60(2):51-67 (in Russ.)].","Ватутин НТ, Калинкина НВ, Столика ОИ, Высоцкая ВО, Ещенко ЕВ. Первичный альдостеронизм (синдром Конна): основные сведения и собственное наблюдение. Украинский кардиологический журнал. 2013;(4):61-65. [Vatutin NT, Kalinkina NV, Stolika OI, Vysotskaya VO, Yeshchenko EV. Primary aldosteronism (Conn syndrome): basic information and original observation. Ukrainian Journal of Cardiology. 2013;(4):61-65 (in Russ.)].","Glockner JF, Lee CU. Magnetic resonance imaging of perirenal pathology. Can Assoc Radiol J. 2016;67(2):149-57. DOI:10.1016/j.carj.2015.08.003.","Adam SZ, Nikolaidis PS, Horowitz JM, Gabriel HT, Hammond NA, Patel TA. Chemical shift MR imaging of the adrenal gland: principles, pitfalls, and applications. Radiographics. 2016;36(2):414-32. DOI:10.1148/rg.2016150139.","Degenhart C. Adrenal tumors: principles of imaging and differential diagnostics. Radiologe. 2014;54(10):998-1006. DOI:10.1007/s00117-014-2690-y.","Song JH, Mayo-Smith WW. Current status of imaging for adrenal gland tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014;23(4):847-61. DOI:10.1016/j.soc.2014.06.002.","Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, Pulcrano M, Nuzzo V, Palmieri EA, et al. Patients with subclinicalCushing’s syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4872-8. DOI:10.1210/jc.2001-011766.","Pena CS, Boland GWL, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (Lipidpoor) adrenal masses: use of wash-out characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology. 2000;217(3):798-802. DOI:10.1148/radiology.217.3.r00dc29798."],"dc.author.full":["Л. А. Шингареева | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Liliya A. Shingareeva | Bashkir State Medical University.","Д. Э. Байков | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Denis A. Baikov | Bashkir State Medical University."],"dc.author.full.ru":["Л. А. Шингареева | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Д. Э. Байков | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации."],"dc.author.full.en":["Liliya A. Shingareeva | Bashkir State Medical University.","Denis A. Baikov | Bashkir State Medical University."],"dateIssued":["2017-09-28"],"dateIssued_keyword":["2017-09-28","2017"],"dateIssued_ac":["2017-09-28\n|||\n2017-09-28","2017"],"dateIssued.year":[2017],"dateIssued.year_sort":"2017","dc.date.published":["2017-09-28"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.doi":["10.24060/2076-3093-2017-7-3-68-71"],"dc.abstract":["Introduction. At the moment, there is an «epidemic» of an adrenal incident. The frequency of detection is about 7% among the population. Under incidentaloma is understood, the accidentally revealed education in the adrenal glands, regardless of hormonal activity. Radiation methods of research play an important role in determining the nature of formations and tactics of reference. In recent decades, there has been a breakthrough in the diagnosis of adrenal gland formation. It is complex radiation imaging in combination with ultrasound, CT, MRI that allowed to conduct preoperative diagnostics of adrenal tumors, to determine the type of tumor, to establish the stage and prevalence of the process. Despite such a comprehensive study of diagnostic methods, this once again shows the relevance of the adrenal gland problem. Do not forget that with the high diagnostic effectiveness of modern radiation methods for diagnosing adrenal tumors, hormonal studies are needed to establish an accurate diagnosis. Materials and methods. The review examines the possibilities and limitations of these methods, and presents a technical specification. This review considers the relevance of the application in scientific research and clinical practice in the field of retroperitoneal pathology. Conclusion. With most positive confessions, the problem of differential diagnostics of adrenal gland remains open and needs further study.
","Введение. На данный момент отмечается «эпидемия» инциденталомы надпочечников, частота выявления которой составляет около 7% населения. Под инциденталомой понимают случайно выявленное образования в надпочечниках, не связанное с гормональной активностью. Важную роль в определении природы объемных образований надпочечников и тактику ведения таких больных играют лучевые методы исследования. В последние десятилетия произошел прорыв в диагностике образований надпочечников. Именно комплексная лучевая визуализация в сочетании с УЗИ, КТ, МРТ позволила проводить дооперационную диагностику опухолей надпочечников, определять вид опухоли, устанавливать стадию и распространенность процесса. Несмотря на такое всестороннее изучение методов диагностики, это еще раз показывает актуальность проблемы надпочечников. Не стоит забывать, что при высокой диагностической эффективности современных лучевых методов диагностики опухолей надпочечников для постановки точного диагноза необходимо проведение гормональных исследований. Материалы и методы. В обзоре рассмотрены возможности и ограничения данных методов, представлена их техническая характеристика, рассматривается актуальность применения в научных исследованиях и клинической практике при забрюшинной патологии. Заключение. Проблема дифференциальной диагностики образований надпочечников остается открытой и нуждается в дальнейшем изучении.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. At the moment, there is an «epidemic» of an adrenal incident. The frequency of detection is about 7% among the population. Under incidentaloma is understood, the accidentally revealed education in the adrenal glands, regardless of hormonal activity. Radiation methods of research play an important role in determining the nature of formations and tactics of reference. In recent decades, there has been a breakthrough in the diagnosis of adrenal gland formation. It is complex radiation imaging in combination with ultrasound, CT, MRI that allowed to conduct preoperative diagnostics of adrenal tumors, to determine the type of tumor, to establish the stage and prevalence of the process. Despite such a comprehensive study of diagnostic methods, this once again shows the relevance of the adrenal gland problem. Do not forget that with the high diagnostic effectiveness of modern radiation methods for diagnosing adrenal tumors, hormonal studies are needed to establish an accurate diagnosis. Materials and methods. The review examines the possibilities and limitations of these methods, and presents a technical specification. This review considers the relevance of the application in scientific research and clinical practice in the field of retroperitoneal pathology. Conclusion. With most positive confessions, the problem of differential diagnostics of adrenal gland remains open and needs further study.
"],"dc.abstract.ru":["Введение. На данный момент отмечается «эпидемия» инциденталомы надпочечников, частота выявления которой составляет около 7% населения. Под инциденталомой понимают случайно выявленное образования в надпочечниках, не связанное с гормональной активностью. Важную роль в определении природы объемных образований надпочечников и тактику ведения таких больных играют лучевые методы исследования. В последние десятилетия произошел прорыв в диагностике образований надпочечников. Именно комплексная лучевая визуализация в сочетании с УЗИ, КТ, МРТ позволила проводить дооперационную диагностику опухолей надпочечников, определять вид опухоли, устанавливать стадию и распространенность процесса. Несмотря на такое всестороннее изучение методов диагностики, это еще раз показывает актуальность проблемы надпочечников. Не стоит забывать, что при высокой диагностической эффективности современных лучевых методов диагностики опухолей надпочечников для постановки точного диагноза необходимо проведение гормональных исследований. Материалы и методы. В обзоре рассмотрены возможности и ограничения данных методов, представлена их техническая характеристика, рассматривается актуальность применения в научных исследованиях и клинической практике при забрюшинной патологии. Заключение. Проблема дифференциальной диагностики образований надпочечников остается открытой и нуждается в дальнейшем изучении.
"],"dc.pages":["68-71"],"author":["Л. А. Шингареева","Liliya A. Shingareeva","Д. Э. Байков","Denis A. Baikov"],"author_keyword":["Л. А. Шингареева","Liliya A. Shingareeva","Д. Э. Байков","Denis A. Baikov"],"author_ac":["л. а. шингареева\n|||\nЛ. А. Шингареева","liliya a. shingareeva\n|||\nLiliya A. Shingareeva","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","denis a. baikov\n|||\nDenis A. Baikov"],"author_filter":["л. а. шингареева\n|||\nЛ. А. Шингареева","liliya a. shingareeva\n|||\nLiliya A. Shingareeva","д. э. байков\n|||\nД. Э. Байков","denis a. baikov\n|||\nDenis A. Baikov"],"dc.author.name":["Л. А. Шингареева","Liliya A. Shingareeva","Д. Э. Байков","Denis A. Baikov"],"dc.author.name.ru":["Л. А. Шингареева","Д. Э. Байков"],"dc.author.name.en":["Liliya A. Shingareeva","Denis A. Baikov"],"dc.author.affiliation":["Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Bashkir State Medical University.","Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Bashkir State Medical University."],"dc.author.affiliation.ru":["Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.","Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации."],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University.","Bashkir State Medical University."],"dc.issue.number":["3"],"dc.issue.volume":["7"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/246"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0424\\u0435\\u0434\\u0435\\u0440\\u0430\\u043b\\u044c\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0431\\u044e\\u0434\\u0436\\u0435\\u0442\\u043d\\u043e\\u0435 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u0442\\u0435\\u043b\\u044c\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0443\\u0447\\u0440\\u0435\\u0436\\u0434\\u0435\\u043d\\u0438\\u0435 \\u0432\\u044b\\u0441\\u0448\\u0435\\u0433\\u043e \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u00bb \\u041c\\u0438\\u043d\\u0438\\u0441\\u0442\\u0435\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0430 \\u0437\\u0434\\u0440\\u0430\\u0432\\u043e\\u043e\\u0445\\u0440\\u0430\\u043d\\u0435\\u043d\\u0438\\u044f \\u0420\\u043e\\u0441\\u0441\\u0438\\u0439\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u0424\\u0435\\u0434\\u0435\\u0440\\u0430\\u0446\\u0438\\u0438.\", \"full_name\": \"\\u041b. \\u0410. \\u0428\\u0438\\u043d\\u0433\\u0430\\u0440\\u0435\\u0435\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University.\", \"full_name\": \"Liliya A. Shingareeva\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0424\\u0435\\u0434\\u0435\\u0440\\u0430\\u043b\\u044c\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0431\\u044e\\u0434\\u0436\\u0435\\u0442\\u043d\\u043e\\u0435 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u0442\\u0435\\u043b\\u044c\\u043d\\u043e\\u0435 \\u0443\\u0447\\u0440\\u0435\\u0436\\u0434\\u0435\\u043d\\u0438\\u0435 \\u0432\\u044b\\u0441\\u0448\\u0435\\u0433\\u043e \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u00bb \\u041c\\u0438\\u043d\\u0438\\u0441\\u0442\\u0435\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0430 \\u0437\\u0434\\u0440\\u0430\\u0432\\u043e\\u043e\\u0445\\u0440\\u0430\\u043d\\u0435\\u043d\\u0438\\u044f \\u0420\\u043e\\u0441\\u0441\\u0438\\u0439\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u0424\\u0435\\u0434\\u0435\\u0440\\u0430\\u0446\\u0438\\u0438.\", \"full_name\": \"\\u0414. \\u042d. \\u0411\\u0430\\u0439\\u043a\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University.\", \"full_name\": \"Denis A. Baikov\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4287"],"bi_4_dis_filter":["объемные образования\n|||\nобъемные образования","computed tomography\n|||\ncomputed tomography","formations\n|||\nformations","инциденталома\n|||\nинциденталома","magnetic resonance imaging\n|||\nmagnetic resonance imaging","компьютерная томография\n|||\nкомпьютерная томография","incidentalomas\n|||\nincidentalomas","магнитно-резонансная томография\n|||\nмагнитно-резонансная томография","ультразвуковая диагностика\n|||\nультразвуковая диагностика","надпочечники\n|||\nнадпочечники","adrenal glands\n|||\nadrenal glands","ultrasonography\n|||\nultrasonography"],"bi_4_dis_partial":["computed tomography","компьютерная томография","magnetic resonance imaging","formations","ultrasonography","надпочечники","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография","incidentalomas","объемные образования","adrenal glands","инциденталома"],"bi_4_dis_value_filter":["computed tomography","компьютерная томография","magnetic resonance imaging","formations","ultrasonography","надпочечники","ультразвуковая диагностика","магнитно-резонансная томография","incidentalomas","объемные образования","adrenal glands","инциденталома"],"bi_sort_1_sort":"methods of radiological imaging in the diagnosis of space-occupying lesions of the adrenal glands (literature review)","bi_sort_3_sort":"2019-10-16T13:13:47Z","read":["g0"],"_version_":1697558544580083712}]},"facet_counts":{"facet_queries":{},"facet_fields":{},"facet_dates":{},"facet_ranges":{},"facet_intervals":{}},"highlighting":{"2-4456":{"dc.citation.en":["Шкворченко, Д.О. Комплексное хирургическое лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими"],"dc.citation.ru":["Шкворченко, Д.О. Комплексное хирургическое лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими"],"dc.citation":["Шкворченко, Д.О. Комплексное хирургическое лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими"]},"2-4115":{"dc.citation.en":["Хирургическое лечение непаразитарьных кист печени / К.В. Шишин [и др.] // Хирургия. - 2006. - №5"],"dc.citation.ru":["Хирургическое лечение непаразитарьных кист печени / К.В. Шишин [и др.] // Хирургия. - 2006. - №5"],"dc.citation":["Хирургическое лечение непаразитарьных кист печени / К.В. Шишин [и др.] // Хирургия. - 2006. - №5"]},"2-3531":{"bi_4_dis_partial":["комбинированное лечение"],"dc.citation.en":["Даценко Б.М. Местная профилактика и лечение гнойных осложнений в колопроктологии / Б.М. Даценко, В"],"dc.subject.ru":["комбинированное лечение"],"dc.abstract.ru":[" пациента проведено только хирургическое лечение. 42-м больным до операции проведена"],"dc.subject":["комбинированное лечение"],"dc.citation.ru":["Даценко Б.М. Местная профилактика и лечение гнойных осложнений в колопроктологии / Б.М. Даценко, В"],"dc.subject_mlt":["комбинированное лечение"],"dc.citation":["Даценко Б.М. Местная профилактика и лечение гнойных осложнений в колопроктологии / Б.М. Даценко, В"],"subject":["комбинированное лечение"],"dc.abstract":[" пациента проведено только хирургическое лечение. 42-м больным до операции проведена"]},"2-8043":{"dc.fullRISC.ru":[" образованию по Кохеру (Kocher), хирургическое\nвыделение жировой ткани было технически затруднено\nиз"],"dc.citation.en":["Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного"],"dc.abstract.ru":[" выявила диффузный липоматоз без значительной шейной или медиастинальной лимфаденопатии. Хирургическое"],"dc.fullRISC":[" образованию по Кохеру (Kocher), хирургическое\nвыделение жировой ткани было технически затруднено\nиз"],"dc.citation.ru":["Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного"],"dc.citation":["Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного"],"dc.abstract":[" выявила диффузный липоматоз без значительной шейной или медиастинальной лимфаденопатии. Хирургическое"]},"2-3997":{"dc.fullHTML":[", количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство"],"dc.fullRISC.ru":[" активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь\nонкологическими"],"dc.fullHTML.ru":[", количество сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство"],"dc.fullRISC":[" активного лечения, недавнее хирургическое вмешательство (включая, но не ограничиваясь\nонкологическими"]},"2-7410":{"dc.fullHTML":[" морфологически отрицательным краем резекции [12][13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение"],"dc.fullRISC.ru":[" хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная"],"dc.abstract.ru":[" мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ"],"dc.fullHTML.ru":[" морфологически отрицательным краем резекции [12][13]. В зависимости от характеристик первичной опухоли хирургическое лечение"],"dc.fullRISC":[" хирургическое лечение включает в себя один из вариантов: удаление опухоли с сохранением конечности, частичная"],"dc.abstract":[" мягких тканей кисти и стопы, проходивших обследование и лечение в период с 2004 по 2022 г. в ГБУЗ «МГОБ"]},"2-3995":{"dc.fullHTML":["=\"ru-RU\">В случаях, когда хирургическое лечение выполнить невозможно, рекомендуется проведение радикальной лучевой"],"dc.title":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title_hl":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.title_mlt":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.fullRISC.ru":[" и химиотерапия) [10, 12, 13].\nВ случаях, когда хирургическое лечение выполнить\nневозможно"],"dc.title.ru":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"title":["Лучевое лечение синхронного гинекологического рака: случай из клинической практики"],"dc.abstract.ru":[" пациентов, так как требуется лечение опухолей двух и более локализаций за максимально короткий период"],"dc.fullHTML.ru":["=\"ru-RU\">В случаях, когда хирургическое лечение выполнить невозможно, рекомендуется проведение радикальной лучевой"],"dc.fullRISC":[" и химиотерапия) [10, 12, 13].\nВ случаях, когда хирургическое лечение выполнить\nневозможно"],"dc.abstract":[" пациентов, так как требуется лечение опухолей двух и более локализаций за максимально короткий период"]},"2-6095":{"dc.fullHTML":["].\n1) Хирургическое лечение.
\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в"],"dc.fullRISC.ru":["].\n1) Хирургическое лечение.\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в легкие"],"dc.fullHTML.ru":["].
\n1) Хирургическое лечение.
\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в"],"dc.fullRISC":["].\n1) Хирургическое лечение.\nКогда злокачественная опухоль шейки матки метастазирует в легкие"]},"2-3988":{"dc.fullHTML":[" class=\"no-break\">или есть подозрения, то таких пациентов необходимо направить на лечение в"],"dc.fullRISC.ru":[" диагностировали COVID-19\nили есть подозрения, то таких пациентов необходимо\nнаправить на лечение в инфекционную"],"dc.fullHTML.ru":[" class=\"no-break\">или есть подозрения, то таких пациентов необходимо направить на лечение в"],"dc.fullRISC":[" диагностировали COVID-19\nили есть подозрения, то таких пациентов необходимо\nнаправить на лечение в инфекционную"]},"2-3373":{"dc.citation.en":["Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник"],"dc.citation.ru":["Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник"],"dc.citation":["Садриев ОН, Гаибов АД, Анварова ШС. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Конна. Вестник"]}}} -->
По вашему запросу найдено документов: 757
Страница 14 из 76
G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" [21]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [22]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [23]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [24]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [25]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [26]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [27]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [28]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [29]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [30]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [31]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [32]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [33]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [34]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [35]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [36]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [37]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [38]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [39]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [40]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [41]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.ru"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.en"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.identifier.uri"]=> array(1) { [0]=> string(36) "http://hdl.handle.net/123456789/8932" } ["dc.date.accessioned_dt"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["dc.date.accessioned"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["dc.date.available"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["publication_grp"]=> array(1) { [0]=> string(14) "123456789/8932" } ["bi_4_dis_filter"]=> array(10) { [0]=> string(45) "madelung’s disease ||| Madelung’s disease" [1]=> string(23) "lipectomy ||| lipectomy" [2]=> string(133) "диффузный симметричный липоматоз ||| диффузный симметричный липоматоз" [3]=> string(79) "шеи новообразования ||| шеи новообразования" [4]=> string(45) "липэктомия ||| липэктомия" [5]=> string(63) "diffuse symmetric lipomatosis ||| diffuse symmetric lipomatosis" [6]=> string(61) "adipose tissue proliferation ||| adipose tissue proliferation" [7]=> string(103) "жировой ткани разрастание ||| жировой ткани разрастание" [8]=> string(71) "болезнь маделунга ||| болезнь Маделунга" [9]=> string(33) "neck neoplasms ||| neck neoplasms" } ["bi_4_dis_partial"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_4_dis_value_filter"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_sort_1_sort"]=> string(99) "systemic benign lipomatosis (madelung’s disease): experience of surgical treatment. clinical case" ["bi_sort_3_sort"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["read"]=> array(1) { [0]=> string(2) "g0" } ["_version_"]=> int(1837178072511545344) } -->
Страница 14 из 76
Фасеты
Научный руководитель
- Teplykh R.R. (2)
- Теплых Р.Р. (2)
- Artemova O.E. (1)
- Burganova A. N. (1)
- Golami H.H. (1)
- Khasanova G.M. (1)
- Kinzyagulova L.R. (1)
- L.R.Kinzyagulova (1)
- Masalimova D.R. (1)
- Minnigaleeva A.A. (1)
- O.R. Mukhamadeeva (1)
Авторы
- М. В. Тимербулатов (23)
- M. V. Timerbulatov (22)
- К. В. Меньшиков (22)
- K. V. Menshikov (20)
- М. А. Нартайлаков (19)
- Ш. Х. Ганцев (17)
- V. V. Plechev (16)
- В. В. Плечев (16)
- Sh. Kh. Gantsev (15)
- А. В. Султанбаев (15)
- В. С. Пантелеев (15)
Ключевые слова
- Scopus (122)
- ВАК (76)
- лечение (46)
- treatment (45)
- диагностика (33)
- postoperative complications (30)
- послеоперационные осложнения (30)
- surgical treatment (28)
- хирургическое лечение (28)
- diagnosis (24)
- COVID-19 (23)