Introduction. Thyrotoxic states are the result of an overproduction of thyroid hormones. Statistics from Russia indicate an increasing incidence of thyrotoxicosis, with 132 cases documented per 100,000 population in 2018. Diffuse toxic goiter is among the most frequent pathologies associated with thyrotoxic conditions. Hyperthyroidism can also result from toxic thyroid adenomas. Toxic nodular goiter is a condition that can manifest in various ways, including single lobe involvement with a solitary nodule or multiple nodules within one or both lobes. The clinical features of these adenomas encompass local symptoms, including cosmetic concerns, and systemic thyrotoxicosis, which inform subsequent management strategies. Aim. The development of personalized, minimally invasive approaches for treating thyroid neoplasms is driven by the need to preserve functioning organ tissue. Materials and methods. This article details a clinical case involving a patient diagnosed with nodular goiter exhibiting signs of thyrotoxicosis. We developed a combined surgical intervention, involving staged ethanol sclerotherapy followed by radiofrequency ablation of the nodule. Results and discussion. The minimally invasive thyroid intervention resulted in the normalization of hormonal balance, a 7-fold reduction in nodule size, an improvement in quality of life, and the restoration of natural neck contours. Conclusion. The study highlights the potential of interventional endocrine surgery as a means of preserving organ function in patients with toxic nodular formations.
","Введение. Тиреотоксические состояния обусловлены гиперпродукцией гормонов щитовидной железы. Согласно данным статистики на территории Российской Федерации выявлен рост случаев тиреотоксикоза, в 2018 году зафиксировано 132 на 100 тыс. населения. Диффузный токсический зоб является одним из наиболее часто встречаемых в структуре патологий, сопровождающихся тиреотоксикозом. Гипертиреоз может быть обусловлен также токсическими аденомами щитовидной железы. Встречаются поражения одной доли, с солитарным узлом, и множественные узловые образования как одной доли, так и обеих долей, относящиеся к токсическому многоузловому зобу. При описании клинических проявлений аденом выделяют следующие симптомы: местные, в виде косметических проблем, и тиреотоксикоз, которые определяют тактику дальнейшего ведения. Цель. Развитие персонализированных малоинвазивных подходов к лечению новообразований щитовидной железы обусловлено необходимостью сохранения объема функционирующей ткани органа. Материалы и методы. В статье изложен клинический случай лечения пациента с узловым зобом и признаками тиреотоксикоза. Проведено хирургическое лечение разработанным группой авторов комбинированным методом, включающим поэтапную подготовку этаноловой склеротерапией с последующей радиочастотной абляцией узла. Результаты и обсуждение. Продемонстрировано последствие малоинвазивной операции на щитовидной железе в виде нормализации гормонального фона, уменьшения узлового образования в 7 раз, улучшения качества жизни и восстановления естественных контуров шеи. Заключение. Описаны перспективы применения интервенционной эндокринной хирургии с возможностью органосохраняющего вмешательства у пациентов с токсическими узловыми образованиями.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Thyrotoxic states are the result of an overproduction of thyroid hormones. Statistics from Russia indicate an increasing incidence of thyrotoxicosis, with 132 cases documented per 100,000 population in 2018. Diffuse toxic goiter is among the most frequent pathologies associated with thyrotoxic conditions. Hyperthyroidism can also result from toxic thyroid adenomas. Toxic nodular goiter is a condition that can manifest in various ways, including single lobe involvement with a solitary nodule or multiple nodules within one or both lobes. The clinical features of these adenomas encompass local symptoms, including cosmetic concerns, and systemic thyrotoxicosis, which inform subsequent management strategies. Aim. The development of personalized, minimally invasive approaches for treating thyroid neoplasms is driven by the need to preserve functioning organ tissue. Materials and methods. This article details a clinical case involving a patient diagnosed with nodular goiter exhibiting signs of thyrotoxicosis. We developed a combined surgical intervention, involving staged ethanol sclerotherapy followed by radiofrequency ablation of the nodule. Results and discussion. The minimally invasive thyroid intervention resulted in the normalization of hormonal balance, a 7-fold reduction in nodule size, an improvement in quality of life, and the restoration of natural neck contours. Conclusion. The study highlights the potential of interventional endocrine surgery as a means of preserving organ function in patients with toxic nodular formations.
"],"subject":["toxic adenoma","nodular goiter","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","radiofrequency ablation","interventional surgery","токсическая аденома","узловой зоб","тиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола","склеротерапия","радиочастотная абляция","интервенционная хирургия"],"subject_keyword":["toxic adenoma","toxic adenoma","nodular goiter","nodular goiter","thyrotoxicosis","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","sclerotherapy","radiofrequency ablation","radiofrequency ablation","interventional surgery","interventional surgery","токсическая аденома","токсическая аденома","узловой зоб","узловой зоб","тиреотоксикоз","тиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола","чрескожная инъекция этанола","склеротерапия","склеротерапия","радиочастотная абляция","радиочастотная абляция","интервенционная хирургия","интервенционная хирургия"],"subject_ac":["toxic adenoma\n|||\ntoxic adenoma","nodular goiter\n|||\nnodular goiter","thyrotoxicosis\n|||\nthyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection\n|||\npercutaneous ethanol injection","sclerotherapy\n|||\nsclerotherapy","radiofrequency ablation\n|||\nradiofrequency ablation","interventional surgery\n|||\ninterventional surgery","токсическая аденома\n|||\nтоксическая аденома","узловой зоб\n|||\nузловой зоб","тиреотоксикоз\n|||\nтиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола\n|||\nчрескожная инъекция этанола","склеротерапия\n|||\nсклеротерапия","радиочастотная абляция\n|||\nрадиочастотная абляция","интервенционная хирургия\n|||\nинтервенционная хирургия"],"subject_tax_0_filter":["toxic adenoma\n|||\ntoxic adenoma","nodular goiter\n|||\nnodular goiter","thyrotoxicosis\n|||\nthyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection\n|||\npercutaneous ethanol injection","sclerotherapy\n|||\nsclerotherapy","radiofrequency ablation\n|||\nradiofrequency ablation","interventional surgery\n|||\ninterventional surgery","токсическая аденома\n|||\nтоксическая аденома","узловой зоб\n|||\nузловой зоб","тиреотоксикоз\n|||\nтиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола\n|||\nчрескожная инъекция этанола","склеротерапия\n|||\nсклеротерапия","радиочастотная абляция\n|||\nрадиочастотная абляция","интервенционная хирургия\n|||\nинтервенционная хирургия"],"subject_filter":["toxic adenoma\n|||\ntoxic adenoma","nodular goiter\n|||\nnodular goiter","thyrotoxicosis\n|||\nthyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection\n|||\npercutaneous ethanol injection","sclerotherapy\n|||\nsclerotherapy","radiofrequency ablation\n|||\nradiofrequency ablation","interventional surgery\n|||\ninterventional surgery","токсическая аденома\n|||\nтоксическая аденома","узловой зоб\n|||\nузловой зоб","тиреотоксикоз\n|||\nтиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола\n|||\nчрескожная инъекция этанола","склеротерапия\n|||\nсклеротерапия","радиочастотная абляция\n|||\nрадиочастотная абляция","интервенционная хирургия\n|||\nинтервенционная хирургия"],"dc.subject_mlt":["toxic adenoma","nodular goiter","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","radiofrequency ablation","interventional surgery","токсическая аденома","узловой зоб","тиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола","склеротерапия","радиочастотная абляция","интервенционная хирургия"],"dc.subject":["toxic adenoma","nodular goiter","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","radiofrequency ablation","interventional surgery","токсическая аденома","узловой зоб","тиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола","склеротерапия","радиочастотная абляция","интервенционная хирургия"],"dc.subject.en":["toxic adenoma","nodular goiter","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","radiofrequency ablation","interventional surgery"],"title":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"title_keyword":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"title_ac":["ethanol sclerotherapy combined with radiofrequency ablation in the treatment of toxic adenoma: clinical case\n|||\nEthanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)\n|||\nЭтаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"dc.title_sort":"Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","dc.title_hl":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"dc.title_mlt":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"dc.title":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"dc.title_stored":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Ethanol Sclerotherapy Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Toxic Adenoma: Clinical Case"],"dc.abstract.ru":["Введение. Тиреотоксические состояния обусловлены гиперпродукцией гормонов щитовидной железы. Согласно данным статистики на территории Российской Федерации выявлен рост случаев тиреотоксикоза, в 2018 году зафиксировано 132 на 100 тыс. населения. Диффузный токсический зоб является одним из наиболее часто встречаемых в структуре патологий, сопровождающихся тиреотоксикозом. Гипертиреоз может быть обусловлен также токсическими аденомами щитовидной железы. Встречаются поражения одной доли, с солитарным узлом, и множественные узловые образования как одной доли, так и обеих долей, относящиеся к токсическому многоузловому зобу. При описании клинических проявлений аденом выделяют следующие симптомы: местные, в виде косметических проблем, и тиреотоксикоз, которые определяют тактику дальнейшего ведения. Цель. Развитие персонализированных малоинвазивных подходов к лечению новообразований щитовидной железы обусловлено необходимостью сохранения объема функционирующей ткани органа. Материалы и методы. В статье изложен клинический случай лечения пациента с узловым зобом и признаками тиреотоксикоза. Проведено хирургическое лечение разработанным группой авторов комбинированным методом, включающим поэтапную подготовку этаноловой склеротерапией с последующей радиочастотной абляцией узла. Результаты и обсуждение. Продемонстрировано последствие малоинвазивной операции на щитовидной железе в виде нормализации гормонального фона, уменьшения узлового образования в 7 раз, улучшения качества жизни и восстановления естественных контуров шеи. Заключение. Описаны перспективы применения интервенционной эндокринной хирургии с возможностью органосохраняющего вмешательства у пациентов с токсическими узловыми образованиями.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\nТиреотоксические состояния обусловлены избыточной продукцией гормонов щитовидной железы (ЩЖ).\nСогласно данным официальной отчетности Российской Федерации, выявлен статистически значимый\nрост распространенности тиреотоксикоза (р < 0,001);\nпо данным за 2018 год частота составляет 132 случая\nна 100 тыс. населения [1]. Гипертиреоз может быть обусловлен несколькими патологическими состояниями,\nтакими как диффузный токсический зоб (ДТЗ), многоузловой токсический зоб или токсическая аденома\n(ТА) [2, 3]. ДТЗ является одной из наиболее распространенных форм тиреотоксикоза, так как имеет аутоиммунную природу патологического процесса. ДТЗ\nзанимает до 80 % случаев гиперфункции ЩЖ и характерен для возрастной группы от 20 до 40 лет. Для узловых форм различают варианты поражения одной доли,\nсолитарный узел и сочетание образований в обеих долях щитовидной железы, в том числе множественные,\nотносящиеся к токсическому многоузловому зобу [4].\nТА статистически чаще встречаются у пациентов женского пола. При описании клинических проявлений\nтиреотоксических аденом требуется уделить особое\nвнимание следующим симптомам: гипертония, тахикардия, изменения кожных покровов, желудочно-кишечные проявления, мышечную слабость и другие,\nчто также влияет на тактику хирургического вмешательства [5].\nВ зависимости от клинического течения заболевания\nпроводится выбор метода терапии. При субклиническом тиреотоксикозе у пациентов с ТА ведущим методом является консервативная симптоматическая\nтерапия. При тиреотоксических состояниях с изменениями в нескольких системах органов приоритетными\nявляются хирургические методы или радиойодтерапия\n(РЙТ) [6]. Существенные риски развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием данных методов лечения, ставят под сомнение\nнеобходимость их применения в отдельных клинических случаях. Консервативная терапия (в частности,\nгормонально активных узлов) предполагает длительный (в ряде случаев — пожизненный) прием тиреостатических препаратов, что оказывает влияние на качество жизни пациентов за счет побочных эффектов.\nРазвитие интервенционной хирургии привело к выделению новых направлений малоинвазивных способов\nлечения узловых образований ЩЖ, в частности радиочастотной абляции (РЧА) и комбинации с этаноловой\nсклеротерапией, что продемонстрировало значительную клиническую эффективность и малый риск осложнений в исходе пилотных исследований в сравнении\nс хирургическими методами и РЙТ.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nПациентка Н., 49 лет, обратилась в 2019 году к врачухирургу клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ, г. Уфа) с жалобами\nна тахикардию (ЧСС — 95–115 уд/мин), периодическое\nповышение артериального давления (141/105) в течение года, раздражительность, потливость, тремор рук,\nотсутствие регулярного менструального цикла, быструю утомляемость и общую слабость.\nВ течение двух лет, предшествующих настоящему обследованию, наблюдалась у эндокринолога по месту\nжительства с диагнозом «Диффузно-узловой зоб 1 степени по ВОЗ». По данным анамнеза: впервые диагноз\n«диффузно-узловой зоб» был установлен в 2017 году\nэндокринологом по месту жительства. В течение 2018–\n2019 годов, предшествующих обращению в клинику\nБГМУ, проведена терапия антитиреоидным препаратом — тирозол® в дозировке 5 мг один раз в сутки.\nРезультаты объективного обследования: состояние\nудовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, проводится по всем\nлегочным полям, частота дыхания — 18 в минуту. Тоны\nсердца ясные, ритм правильный, патологические шумыне выслушиваются, ЧСС — 112 ударов в минуту, АД —\n137/101 мм рт. ст., симметричное на обеих руках.\nЛокально: при пальпации щитовидная железа справа\nнеравномерно плотная, слева бугристая и мягкоэластичная, безболезненная, визуально отмечается несимметричная деформация шеи за счет увеличения правой\nдоли ЩЖ.\nПри оценке гормональной функции щитовидной железы выявлены эпизоды подавления продукции тиреотропного гормона (ТТГ) и результат медикаментозной\nкоррекции тирозолом® (рис. 1).\nУЗИ щитовидной железы от 2019 года: форма железы\nтреугольная за счет преобладания объема правой доли;\nразмеры щитовидной железы увеличены за счет узлообразования; правая доля: 60×30×16 мм, V — 13,8 см 3;\nлевая доля: 42×18×15 мм, V — 5,4 см 3; общий объем\n19,2 см 3.\nЭхоструктура долей неоднородная. В правой доле определяется узловое образование размерами 33×18×38 мм\n(объем 11 см 3) с четкими ровными контурами, несколько сниженной эхогенности, структура с наличием\nмножественных тонких гиперэхогенных перегородок\nи жидкостного компонента, более 80 % объема. В режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) — интенсивная васкуляризация узла по смешанному типу.\nРегионарные лимфоузлы не увеличены.\nНа сцинтиграфии ЩЖ (рис. 2) с тестом на захват пертехнетата (Tc 99m) — признаки гиперфункционирующего узла правой доли. В среднем и нижнем сегментах\nправой доли отмечается округлое образование диаметром около 30 мм с гиперфиксацией радиофармпрепарата (РФП) — «горячий» узел, уровень захвата Tc 99m\nвыше нормы (2,3 %).\nВ 2018 году выполнена тонкоигольная аспирационная\nпункционная биопсия (ТАПБ) узлового образования\nправой доли по сцинтиграфической картине, соответствующей «горячему» узлу. По результатам цитологической картины образования правой доли: материал\nпредставлен коллоидом, элементами крови, гемосидерофагами, фолликулярными структурами из тироцитов и соответствует по цитологической классификации — Bethesda II.\nС учетом полученных жалоб, объективного исследования, клинико-лабораторных показателей и дополнительных методов исследования и отсутствия эффекта\nот консервативного лечения пациенке было предложено проведение интервенционных методов лечения как\nальтернативы хирургического метода лечения согласно\nразработанной комбинированной методике с последовательным применением этаноловой склеротерапии\nи радиочастотной абляции [7].\nЭффективность лечения оценивалась по следующим\nкритериям:\n1. Динамика тиреоидных гормонов до/после лечения.\n2. УЗИ: оценка размеров и объема узлового образования, соотношение жидкостного и солидного компонентов, васкуляризации в режиме ЦДК в динамике.\n3. Клинические симптомы (деформация передней поверхности шеи, ЧСС и АД).\n4. Визуальная оценка размеров узлового образования\nпо деформации передней поверхности шеи.\nПротокол хирургического лечения:\nВ период с 12 ноября по 5 декабря 2019 года под УЗИнавигацией (ультразвуковой аппарат «GE Logic 9E\nExpert») под местной анестезией 1 % лидокаином выполнено 2 сеанса этаноловой склеротерапии токсической аденомы правой доли ЩЖ.\nПервый сеанс от 12 ноября 2019 года: в полость введено\nдо 2 мл 95 % спирта.\nВторой сеанс (рис. 3) склеротерапии выполнен 5 декабря 2019 года: размеры узла на момент проведения\nпроцедуры составили 27×16×32 мм (объем 7 см 3). В полость введено до 1 мл 95 % спирта.\nВ период проведения сеансов этаноловой склеротерапии размеры и объем узлового образования уменьшились до 5,4 см 3 (уменьшение почти вдвое от изначального объема). При ЦДК васкуляризация узла подверглась\nизменениям: кровоток с интенсивного смешанного\nснижен до умеренного смешанного, максимальные скоростные параметры сосудов образования сохранялись\nдо 15 см/с.\nУчитывая сохраненную гиперпродукцию гормонов\nщитовидной железы и данные УЗИ, принято решение\nо проведении радиочастотной абляции для вапоризации тканевого компонента и сосудов, питающих узловое образование, с целью предупреждения рецидива.\nВ декабре 2019 года, спустя 3 недели после последнего сеанса этаноловой склеротерапии, под контролем\nультразвукового аппарата «GE Logic 9E Expert» под\nместной анестезией радиочастотным генератором\n«RFAblation System Mygen M-3004» произведена РЧА\nузлового образования электродом BT 1010, мощностью\n65 Вт.\nИнтраоперационные осложнения не наблюдались, лечение пациентка перенесла хорошо (рис. 4).После проведенного РЧА уменьшение размеров отмечалось в течение 12 месяцев, при УЗИ в декабре\n2020 года объем узла равнялся 23×14×21 мм, или 3 см 3\n(рис. 5).\nНа февраль 2024 года, спустя 4 года после проведенной\nРЧА, размеры образования составляли 16×8×14 мм\n(объем 1,5 см 3), на ЦДК образование аваскулярного\nтипа с признаками стойкого фиброза (рис. 6).\nНа протяжении лечения пациентка отмечала улучшение состояния. Объективные данные демонстрировали\nвизуальное и пальпаторное уменьшение узлового образования. Гормональный статус пациентки через год\nпосле абляции достиг эутиреоза. Послеоперационный\nпериод протекал без осложнений, пациентка наблюдалась в клинике на протяжении трех лет.\nВесь период лечения проходил без потери трудоспособности, в амбулаторных условиях.\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nПоэтапное лечение токсической аденомы правой доли\nщитовидной железы (склеротерапия с последующей\nРЧА) привело к устранению клинических симптомов\nи улучшению состояния пациентки за счет:\n1) достижения эутиреоза без дополнительной медикаментозной коррекции тиреостатическими препаратами (табл. 1);\n2) значительного уменьшения размеров узла — объем\nобразования правой доли уменьшился до 1,5 см 3, что\nв 7 раз меньше от изначального объема (исходный объем — 11 см 3);\n3) визуального и анатомического устранения деформации шеи;\n4) улучшения качества жизни (устранение косметического дефекта шеи, нормализация артериального\nдавления и сердцебиения, уменьшение общей тревожности, улучшение общего состояния, нормализация\nменструального цикла).\nОБСУЖДЕНИЕ\nОперативное лечение — один из наиболее распространенных методов, применяемый в лечении токсических\nаденом, заключающийся в удалении гормонально активных узлов ЩЖ по принципу гемитиреоидэктомии,\nсубтотальной или тотальной тиреоидэктомии [8, 9].\nОперативная коррекция токсических аденом обладает\nзначительными преимуществами, такими как возможность быстрого и эффективного контроля над гиперпродукцией гормонов путем радикального удаления\nактивных узлов, проведение гистологического анализа\nоперационного материала для подтверждения диагноза\nи минимальный риск возникновения рецидивов. Однако осложнения хирургического лечения, такие как\nпарез возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз,\nтранзиторная гипокальциемия, послеоперационное\nкровотечение, инфицирование раны и формирование\nкелоидного рубца в месте послеоперационного шва,\nтакже встречаются у пациентов [10].\nПомимо хирургических методов терапии, у пациентов\nс гормонально активными узлами применяется РЙТ,\nисточником излучения при которой является радиоактивный йод (I-131). Преимуществами данного способа\nявляется минимальная частота развития нежелательных реакций и высокая эффективность в отношении\nдостижения эутиреоидного статуса. Среди возможных\nосложнений применения радиоактивного йода в литературе отмечено вовлечение в деструкцию нормально\nфункционирующей ткани ЩЖ, высокая частота развития гипотиреоза в долговременном исходе лечения\nи необходимость госпитализации пациента в среднем\nна 7–10 дней, что создает дополнительную нагрузку\nна систему здравоохранения [11–14].\nИнтервенционные методы хирургии, такие как РЧА,\nзаключаются в воздействии тепловой энергии на гормонально активную ткань ЩЖ с целью уменьшения ее\nобъема и улучшения клинических исходов заболевания.\nПреимущества метода подробно описаны в литературе.\nОтмечается уменьшение объема токсической аденомы\nна 50–90 % от исходного уровня, значительное влияние\nна качество жизни пациентов, а также низкая частота\nосложнений в результате вмешательства [15]. Изучение\nулучшения качества жизни и экономической эффективности РЧА выявило, что общее и психическое состояние пациентов, перенесших радиочастотную абляцию, было значительно лучше, чем при хирургической\nкоррекции тиреотоксикоза, однако ее стоимость имела\nпреимущество перед РЧА [16, 17].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПроведено хирургическое лечение комбинированным\nмини-инвазивным методом, включающим поэтапную\nподготовку этаноловой склеротерапией с последующей\nрадиочастотной абляцией узла. Продемонстрирован\nретроспективный анализ результатов малоинвазивной\nоперации на щитовидной железе и описаны перспективы применения интервенционной эндокринной хирургии с возможностью органосохраняющего вмешательства у пациентов с функционально активными узлами\nщитовидной железы."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\nТиреотоксические состояния обусловлены избыточной продукцией гормонов щитовидной железы (ЩЖ).\nСогласно данным официальной отчетности Российской Федерации, выявлен статистически значимый\nрост распространенности тиреотоксикоза (р < 0,001);\nпо данным за 2018 год частота составляет 132 случая\nна 100 тыс. населения [1]. Гипертиреоз может быть обусловлен несколькими патологическими состояниями,\nтакими как диффузный токсический зоб (ДТЗ), многоузловой токсический зоб или токсическая аденома\n(ТА) [2, 3]. ДТЗ является одной из наиболее распространенных форм тиреотоксикоза, так как имеет аутоиммунную природу патологического процесса. ДТЗ\nзанимает до 80 % случаев гиперфункции ЩЖ и характерен для возрастной группы от 20 до 40 лет. Для узловых форм различают варианты поражения одной доли,\nсолитарный узел и сочетание образований в обеих долях щитовидной железы, в том числе множественные,\nотносящиеся к токсическому многоузловому зобу [4].\nТА статистически чаще встречаются у пациентов женского пола. При описании клинических проявлений\nтиреотоксических аденом требуется уделить особое\nвнимание следующим симптомам: гипертония, тахикардия, изменения кожных покровов, желудочно-кишечные проявления, мышечную слабость и другие,\nчто также влияет на тактику хирургического вмешательства [5].\nВ зависимости от клинического течения заболевания\nпроводится выбор метода терапии. При субклиническом тиреотоксикозе у пациентов с ТА ведущим методом является консервативная симптоматическая\nтерапия. При тиреотоксических состояниях с изменениями в нескольких системах органов приоритетными\nявляются хирургические методы или радиойодтерапия\n(РЙТ) [6]. Существенные риски развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием данных методов лечения, ставят под сомнение\nнеобходимость их применения в отдельных клинических случаях. Консервативная терапия (в частности,\nгормонально активных узлов) предполагает длительный (в ряде случаев — пожизненный) прием тиреостатических препаратов, что оказывает влияние на качество жизни пациентов за счет побочных эффектов.\nРазвитие интервенционной хирургии привело к выделению новых направлений малоинвазивных способов\nлечения узловых образований ЩЖ, в частности радиочастотной абляции (РЧА) и комбинации с этаноловой\nсклеротерапией, что продемонстрировало значительную клиническую эффективность и малый риск осложнений в исходе пилотных исследований в сравнении\nс хирургическими методами и РЙТ.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nПациентка Н., 49 лет, обратилась в 2019 году к врачухирургу клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ, г. Уфа) с жалобами\nна тахикардию (ЧСС — 95–115 уд/мин), периодическое\nповышение артериального давления (141/105) в течение года, раздражительность, потливость, тремор рук,\nотсутствие регулярного менструального цикла, быструю утомляемость и общую слабость.\nВ течение двух лет, предшествующих настоящему обследованию, наблюдалась у эндокринолога по месту\nжительства с диагнозом «Диффузно-узловой зоб 1 степени по ВОЗ». По данным анамнеза: впервые диагноз\n«диффузно-узловой зоб» был установлен в 2017 году\nэндокринологом по месту жительства. В течение 2018–\n2019 годов, предшествующих обращению в клинику\nБГМУ, проведена терапия антитиреоидным препаратом — тирозол® в дозировке 5 мг один раз в сутки.\nРезультаты объективного обследования: состояние\nудовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, проводится по всем\nлегочным полям, частота дыхания — 18 в минуту. Тоны\nсердца ясные, ритм правильный, патологические шумыне выслушиваются, ЧСС — 112 ударов в минуту, АД —\n137/101 мм рт. ст., симметричное на обеих руках.\nЛокально: при пальпации щитовидная железа справа\nнеравномерно плотная, слева бугристая и мягкоэластичная, безболезненная, визуально отмечается несимметричная деформация шеи за счет увеличения правой\nдоли ЩЖ.\nПри оценке гормональной функции щитовидной железы выявлены эпизоды подавления продукции тиреотропного гормона (ТТГ) и результат медикаментозной\nкоррекции тирозолом® (рис. 1).\nУЗИ щитовидной железы от 2019 года: форма железы\nтреугольная за счет преобладания объема правой доли;\nразмеры щитовидной железы увеличены за счет узлообразования; правая доля: 60×30×16 мм, V — 13,8 см 3;\nлевая доля: 42×18×15 мм, V — 5,4 см 3; общий объем\n19,2 см 3.\nЭхоструктура долей неоднородная. В правой доле определяется узловое образование размерами 33×18×38 мм\n(объем 11 см 3) с четкими ровными контурами, несколько сниженной эхогенности, структура с наличием\nмножественных тонких гиперэхогенных перегородок\nи жидкостного компонента, более 80 % объема. В режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) — интенсивная васкуляризация узла по смешанному типу.\nРегионарные лимфоузлы не увеличены.\nНа сцинтиграфии ЩЖ (рис. 2) с тестом на захват пертехнетата (Tc 99m) — признаки гиперфункционирующего узла правой доли. В среднем и нижнем сегментах\nправой доли отмечается округлое образование диаметром около 30 мм с гиперфиксацией радиофармпрепарата (РФП) — «горячий» узел, уровень захвата Tc 99m\nвыше нормы (2,3 %).\nВ 2018 году выполнена тонкоигольная аспирационная\nпункционная биопсия (ТАПБ) узлового образования\nправой доли по сцинтиграфической картине, соответствующей «горячему» узлу. По результатам цитологической картины образования правой доли: материал\nпредставлен коллоидом, элементами крови, гемосидерофагами, фолликулярными структурами из тироцитов и соответствует по цитологической классификации — Bethesda II.\nС учетом полученных жалоб, объективного исследования, клинико-лабораторных показателей и дополнительных методов исследования и отсутствия эффекта\nот консервативного лечения пациенке было предложено проведение интервенционных методов лечения как\nальтернативы хирургического метода лечения согласно\nразработанной комбинированной методике с последовательным применением этаноловой склеротерапии\nи радиочастотной абляции [7].\nЭффективность лечения оценивалась по следующим\nкритериям:\n1. Динамика тиреоидных гормонов до/после лечения.\n2. УЗИ: оценка размеров и объема узлового образования, соотношение жидкостного и солидного компонентов, васкуляризации в режиме ЦДК в динамике.\n3. Клинические симптомы (деформация передней поверхности шеи, ЧСС и АД).\n4. Визуальная оценка размеров узлового образования\nпо деформации передней поверхности шеи.\nПротокол хирургического лечения:\nВ период с 12 ноября по 5 декабря 2019 года под УЗИнавигацией (ультразвуковой аппарат «GE Logic 9E\nExpert») под местной анестезией 1 % лидокаином выполнено 2 сеанса этаноловой склеротерапии токсической аденомы правой доли ЩЖ.\nПервый сеанс от 12 ноября 2019 года: в полость введено\nдо 2 мл 95 % спирта.\nВторой сеанс (рис. 3) склеротерапии выполнен 5 декабря 2019 года: размеры узла на момент проведения\nпроцедуры составили 27×16×32 мм (объем 7 см 3). В полость введено до 1 мл 95 % спирта.\nВ период проведения сеансов этаноловой склеротерапии размеры и объем узлового образования уменьшились до 5,4 см 3 (уменьшение почти вдвое от изначального объема). При ЦДК васкуляризация узла подверглась\nизменениям: кровоток с интенсивного смешанного\nснижен до умеренного смешанного, максимальные скоростные параметры сосудов образования сохранялись\nдо 15 см/с.\nУчитывая сохраненную гиперпродукцию гормонов\nщитовидной железы и данные УЗИ, принято решение\nо проведении радиочастотной абляции для вапоризации тканевого компонента и сосудов, питающих узловое образование, с целью предупреждения рецидива.\nВ декабре 2019 года, спустя 3 недели после последнего сеанса этаноловой склеротерапии, под контролем\nультразвукового аппарата «GE Logic 9E Expert» под\nместной анестезией радиочастотным генератором\n«RFAblation System Mygen M-3004» произведена РЧА\nузлового образования электродом BT 1010, мощностью\n65 Вт.\nИнтраоперационные осложнения не наблюдались, лечение пациентка перенесла хорошо (рис. 4).После проведенного РЧА уменьшение размеров отмечалось в течение 12 месяцев, при УЗИ в декабре\n2020 года объем узла равнялся 23×14×21 мм, или 3 см 3\n(рис. 5).\nНа февраль 2024 года, спустя 4 года после проведенной\nРЧА, размеры образования составляли 16×8×14 мм\n(объем 1,5 см 3), на ЦДК образование аваскулярного\nтипа с признаками стойкого фиброза (рис. 6).\nНа протяжении лечения пациентка отмечала улучшение состояния. Объективные данные демонстрировали\nвизуальное и пальпаторное уменьшение узлового образования. Гормональный статус пациентки через год\nпосле абляции достиг эутиреоза. Послеоперационный\nпериод протекал без осложнений, пациентка наблюдалась в клинике на протяжении трех лет.\nВесь период лечения проходил без потери трудоспособности, в амбулаторных условиях.\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nПоэтапное лечение токсической аденомы правой доли\nщитовидной железы (склеротерапия с последующей\nРЧА) привело к устранению клинических симптомов\nи улучшению состояния пациентки за счет:\n1) достижения эутиреоза без дополнительной медикаментозной коррекции тиреостатическими препаратами (табл. 1);\n2) значительного уменьшения размеров узла — объем\nобразования правой доли уменьшился до 1,5 см 3, что\nв 7 раз меньше от изначального объема (исходный объем — 11 см 3);\n3) визуального и анатомического устранения деформации шеи;\n4) улучшения качества жизни (устранение косметического дефекта шеи, нормализация артериального\nдавления и сердцебиения, уменьшение общей тревожности, улучшение общего состояния, нормализация\nменструального цикла).\nОБСУЖДЕНИЕ\nОперативное лечение — один из наиболее распространенных методов, применяемый в лечении токсических\nаденом, заключающийся в удалении гормонально активных узлов ЩЖ по принципу гемитиреоидэктомии,\nсубтотальной или тотальной тиреоидэктомии [8, 9].\nОперативная коррекция токсических аденом обладает\nзначительными преимуществами, такими как возможность быстрого и эффективного контроля над гиперпродукцией гормонов путем радикального удаления\nактивных узлов, проведение гистологического анализа\nоперационного материала для подтверждения диагноза\nи минимальный риск возникновения рецидивов. Однако осложнения хирургического лечения, такие как\nпарез возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз,\nтранзиторная гипокальциемия, послеоперационное\nкровотечение, инфицирование раны и формирование\nкелоидного рубца в месте послеоперационного шва,\nтакже встречаются у пациентов [10].\nПомимо хирургических методов терапии, у пациентов\nс гормонально активными узлами применяется РЙТ,\nисточником излучения при которой является радиоактивный йод (I-131). Преимуществами данного способа\nявляется минимальная частота развития нежелательных реакций и высокая эффективность в отношении\nдостижения эутиреоидного статуса. Среди возможных\nосложнений применения радиоактивного йода в литературе отмечено вовлечение в деструкцию нормально\nфункционирующей ткани ЩЖ, высокая частота развития гипотиреоза в долговременном исходе лечения\nи необходимость госпитализации пациента в среднем\nна 7–10 дней, что создает дополнительную нагрузку\nна систему здравоохранения [11–14].\nИнтервенционные методы хирургии, такие как РЧА,\nзаключаются в воздействии тепловой энергии на гормонально активную ткань ЩЖ с целью уменьшения ее\nобъема и улучшения клинических исходов заболевания.\nПреимущества метода подробно описаны в литературе.\nОтмечается уменьшение объема токсической аденомы\nна 50–90 % от исходного уровня, значительное влияние\nна качество жизни пациентов, а также низкая частота\nосложнений в результате вмешательства [15]. Изучение\nулучшения качества жизни и экономической эффективности РЧА выявило, что общее и психическое состояние пациентов, перенесших радиочастотную абляцию, было значительно лучше, чем при хирургической\nкоррекции тиреотоксикоза, однако ее стоимость имела\nпреимущество перед РЧА [16, 17].\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПроведено хирургическое лечение комбинированным\nмини-инвазивным методом, включающим поэтапную\nподготовку этаноловой склеротерапией с последующей\nрадиочастотной абляцией узла. Продемонстрирован\nретроспективный анализ результатов малоинвазивной\nоперации на щитовидной железе и описаны перспективы применения интервенционной эндокринной хирургии с возможностью органосохраняющего вмешательства у пациентов с функционально активными узлами\nщитовидной железы."],"dc.subject.ru":["токсическая аденома","узловой зоб","тиреотоксикоз","чрескожная инъекция этанола","склеротерапия","радиочастотная абляция","интервенционная хирургия"],"dc.title.ru":["Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)"],"dc.issue.volume":["15"],"dc.issue.number":["2"],"dc.pages":["97-103"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["CLINICAL CASE","КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.section.en":["CLINICAL CASE"],"dc.section.ru":["КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Г. Т. Гумерова","G. T. Gumerova","В. А. Макарьин","V. A. Makarin","А. Ф. Тушова","A. F. Tushova","А. Ф. Фазлыева","A. F. Fazlyeva","А. И. Ишбулатова","A. I. Ishbulatova","С. П. Климец","S. P. Klimets","Е. А. Надеждина","E. A. Nadezhdina","А. Д. Неряхин","A. D. Neryakhin"],"author_keyword":["Г. Т. Гумерова","G. T. Gumerova","В. А. Макарьин","V. A. Makarin","А. Ф. Тушова","A. F. Tushova","А. Ф. Фазлыева","A. F. Fazlyeva","А. И. Ишбулатова","A. I. Ishbulatova","С. П. Климец","S. P. Klimets","Е. А. Надеждина","E. A. Nadezhdina","А. Д. Неряхин","A. D. Neryakhin"],"author_ac":["г. т. гумерова\n|||\nГ. Т. Гумерова","g. t. gumerova\n|||\nG. T. Gumerova","в. а. макарьин\n|||\nВ. А. Макарьин","v. a. makarin\n|||\nV. A. Makarin","а. ф. тушова\n|||\nА. Ф. Тушова","a. f. tushova\n|||\nA. F. Tushova","а. ф. фазлыева\n|||\nА. Ф. Фазлыева","a. f. fazlyeva\n|||\nA. F. Fazlyeva","а. и. ишбулатова\n|||\nА. И. Ишбулатова","a. i. ishbulatova\n|||\nA. I. Ishbulatova","с. п. климец\n|||\nС. П. Климец","s. p. klimets\n|||\nS. P. Klimets","е. а. надеждина\n|||\nЕ. А. Надеждина","e. a. nadezhdina\n|||\nE. A. Nadezhdina","а. д. неряхин\n|||\nА. Д. Неряхин","a. d. neryakhin\n|||\nA. D. Neryakhin"],"author_filter":["г. т. гумерова\n|||\nГ. Т. Гумерова","g. t. gumerova\n|||\nG. T. Gumerova","в. а. макарьин\n|||\nВ. А. Макарьин","v. a. makarin\n|||\nV. A. Makarin","а. ф. тушова\n|||\nА. Ф. Тушова","a. f. tushova\n|||\nA. F. Tushova","а. ф. фазлыева\n|||\nА. Ф. Фазлыева","a. f. fazlyeva\n|||\nA. F. Fazlyeva","а. и. ишбулатова\n|||\nА. И. Ишбулатова","a. i. ishbulatova\n|||\nA. I. Ishbulatova","с. п. климец\n|||\nС. П. Климец","s. p. klimets\n|||\nS. P. Klimets","е. а. надеждина\n|||\nЕ. А. Надеждина","e. a. nadezhdina\n|||\nE. A. Nadezhdina","а. д. неряхин\n|||\nА. Д. Неряхин","a. d. neryakhin\n|||\nA. D. Neryakhin"],"dc.author.name":["Г. Т. Гумерова","G. T. Gumerova","В. А. Макарьин","V. A. Makarin","А. Ф. Тушова","A. F. Tushova","А. Ф. Фазлыева","A. F. Fazlyeva","А. И. Ишбулатова","A. I. Ishbulatova","С. П. Климец","S. P. Klimets","Е. А. Надеждина","E. A. Nadezhdina","А. Д. Неряхин","A. D. Neryakhin"],"dc.author.name.ru":["Г. Т. Гумерова","В. А. Макарьин","А. Ф. Тушова","А. Ф. Фазлыева","А. И. Ишбулатова","С. П. Климец","Е. А. Надеждина","А. Д. Неряхин"],"dc.author.affiliation":["Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Гатчинская клиническая межрайонная больница","Gatchina Clinical Interdistrict Hospital","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Башкирский государственный медицинский университет","Гатчинская клиническая межрайонная больница","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.full":["Г. Т. Гумерова | Башкирский государственный медицинский университет","G. T. Gumerova | Bashkir State Medical University","В. А. Макарьин | Гатчинская клиническая межрайонная больница","V. A. Makarin | Gatchina Clinical Interdistrict Hospital","А. Ф. Тушова | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","A. F. Tushova | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","А. Ф. Фазлыева | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","A. F. Fazlyeva | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","А. И. Ишбулатова | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","A. I. Ishbulatova | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","С. П. Климец | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","S. P. Klimets | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Е. А. Надеждина | Башкирский государственный медицинский университет","E. A. Nadezhdina | Bashkir State Medical University","А. Д. Неряхин | Башкирский государственный медицинский университет","A. D. Neryakhin | Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["Г. Т. Гумерова | Башкирский государственный медицинский университет","В. А. Макарьин | Гатчинская клиническая межрайонная больница","А. Ф. Тушова | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","А. Ф. Фазлыева | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","А. И. Ишбулатова | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","С. П. Климец | Клиника регионарной эндокринологии, диагностики и образования «КРЭДО»","Е. А. Надеждина | Башкирский государственный медицинский университет","А. Д. Неряхин | Башкирский государственный медицинский университет"],"dc.author.name.en":["G. T. Gumerova","V. A. Makarin","A. F. Tushova","A. F. Fazlyeva","A. I. Ishbulatova","S. P. Klimets","E. A. Nadezhdina","A. D. Neryakhin"],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University","Gatchina Clinical Interdistrict Hospital","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["G. T. Gumerova | Bashkir State Medical University","V. A. Makarin | Gatchina Clinical Interdistrict Hospital","A. F. Tushova | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","A. F. Fazlyeva | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","A. I. Ishbulatova | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","S. P. Klimets | Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education “KREDO”","E. A. Nadezhdina | Bashkir State Medical University","A. D. Neryakhin | Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-1905-6904\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0413. \\u0422. \\u0413\\u0443\\u043c\\u0435\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-1905-6904\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"G. T. Gumerova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-1710-8045\", \"affiliation\": \"\\u0413\\u0430\\u0442\\u0447\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043c\\u0435\\u0436\\u0440\\u0430\\u0439\\u043e\\u043d\\u043d\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0412. \\u0410. \\u041c\\u0430\\u043a\\u0430\\u0440\\u044c\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-1710-8045\", \"affiliation\": \"Gatchina Clinical Interdistrict Hospital\", \"full_name\": \"V. A. Makarin\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0002-4605-0997\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0440\\u0435\\u0433\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u0440\\u043d\\u043e\\u0439 \\u044d\\u043d\\u0434\\u043e\\u043a\\u0440\\u0438\\u043d\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438, \\u0434\\u0438\\u0430\\u0433\\u043d\\u043e\\u0441\\u0442\\u0438\\u043a\\u0438 \\u0438 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u041a\\u0420\\u042d\\u0414\\u041e\\u00bb\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0424. \\u0422\\u0443\\u0448\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0002-4605-0997\", \"affiliation\": \"Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education \\u201cKREDO\\u201d\", \"full_name\": \"A. F. Tushova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0007-6873-7585\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0440\\u0435\\u0433\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u0440\\u043d\\u043e\\u0439 \\u044d\\u043d\\u0434\\u043e\\u043a\\u0440\\u0438\\u043d\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438, \\u0434\\u0438\\u0430\\u0433\\u043d\\u043e\\u0441\\u0442\\u0438\\u043a\\u0438 \\u0438 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u041a\\u0420\\u042d\\u0414\\u041e\\u00bb\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0424. \\u0424\\u0430\\u0437\\u043b\\u044b\\u0435\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0007-6873-7585\", \"affiliation\": \"Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education \\u201cKREDO\\u201d\", \"full_name\": \"A. F. Fazlyeva\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0008-9943-2351\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0440\\u0435\\u0433\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u0440\\u043d\\u043e\\u0439 \\u044d\\u043d\\u0434\\u043e\\u043a\\u0440\\u0438\\u043d\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438, \\u0434\\u0438\\u0430\\u0433\\u043d\\u043e\\u0441\\u0442\\u0438\\u043a\\u0438 \\u0438 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u041a\\u0420\\u042d\\u0414\\u041e\\u00bb\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0418. \\u0418\\u0448\\u0431\\u0443\\u043b\\u0430\\u0442\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0008-9943-2351\", \"affiliation\": \"Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education \\u201cKREDO\\u201d\", \"full_name\": \"A. I. Ishbulatova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0007-7878-1731\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0440\\u0435\\u0433\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u0440\\u043d\\u043e\\u0439 \\u044d\\u043d\\u0434\\u043e\\u043a\\u0440\\u0438\\u043d\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438, \\u0434\\u0438\\u0430\\u0433\\u043d\\u043e\\u0441\\u0442\\u0438\\u043a\\u0438 \\u0438 \\u043e\\u0431\\u0440\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u0438\\u044f \\u00ab\\u041a\\u0420\\u042d\\u0414\\u041e\\u00bb\", \"full_name\": \"\\u0421. \\u041f. \\u041a\\u043b\\u0438\\u043c\\u0435\\u0446\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0007-7878-1731\", \"affiliation\": \"Clinic of regional endocrinology, diagnostics and education \\u201cKREDO\\u201d\", \"full_name\": \"S. P. Klimets\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-8129-0665\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0415. \\u0410. \\u041d\\u0430\\u0434\\u0435\\u0436\\u0434\\u0438\\u043d\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-8129-0665\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"E. A. Nadezhdina\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0009-0007-8246-3699\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0414. \\u041d\\u0435\\u0440\\u044f\\u0445\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0009-0007-8246-3699\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. D. Neryakhin\"}}]}"],"dateIssued":["2025-07-01"],"dateIssued_keyword":["2025-07-01","2025"],"dateIssued_ac":["2025-07-01\n|||\n2025-07-01","2025"],"dateIssued.year":[2025],"dateIssued.year_sort":"2025","dc.date.published":["2025-07-01"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/1092"],"dc.citation":["Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А. Аналитический обзор результатов мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2018 гг. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2):10–9. DOI: 10.14341/probl12433","Chaker L., Cooper D.S., Walsh J.P., Peeters R.P. Hyperthyroidism. Lancet. 2024;403(10428):768–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02016-0","Doubleday A.R., Sippel R.S. Hyperthyroidism. Gland Surg. 2020;9(1):124–35. DOI: 10.21037/gs.2019.11.01","Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Диффузный токсический зоб. Клиническая медицина. 2017; 95(9):780–8. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-9-780-788","Mulita F., Anjum F. Thyroid adenoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562252/","do Prado Padovani R., Chablani S.V., Tuttle R.M. Radioactive iodine therapy: multiple faces of the same polyhedron. Arch Endocrinol Metab. 2022 May 13;66(3):393–406. DOI: 10.20945/2359-3997000000461","Гумерова Г.Т., Неряхин А.Д., Асфандиярова И.В., Ишбулатова А.И., Фазлыева А.Ф., Климец С.П. и др. Способ двухэтапного лечения узлового токсического зоба: патент 2820877, Российская Федерация. 16.11.2023.","Shahid M., Cetera B. Thyroid disease and thyroid surgery. Anaesth Intens Care Med. 2023;24:594–607. DOI: 10.1016/j.mpaic.2023.07.009","Grani G, Sponziello M, Pecce V, Ramundo V, Durante C. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):2869–83. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322","Sjölin G., Watt T., Byström K., Calissendorff J., Cramon P.K., Nyström H.F., et al. Long term outcome after toxic nodular goitre. Thyroid Res. 2022;15(1):20. DOI: 10.1186/s13044-022-00138-0","Chen S.Q., Gou R.Q., Zhang Q. The evolution and hotspots of radioactive iodine therapy in hyperthyroidism: a bibliometric analysis. Nucl Med Commun. 2025;46(3):204–17. DOI: 10.1097/MNM.0000000000001940","Bonnema S.J., Hegedüs L. Radioiodine therapy in benign thyroid diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic outcome. Endocrine Rev. 2012;33:920–80. DOI: 10.1210/er.2012-1030","Riley A.S., McKenzie G.A.G., Green V., Schettino G., England R.J.A., Greenman J. The effect of radioiodine treatment on the diseased thyroid gland. Int J Radiat Biol. 2019;95(12):1718–27. DOI: 10.1080/09553002.2019.1665206","Donovan P.J., McLeod D.S., Little R., Gordon L. Cost-utility analysis comparing radioactive iodine, anti-thyroid drugs and total thyroidectomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2016;175(6):595–603. DOI: 10.1530/EJE-16-0527","Papini E., Pacella C.M., Misischi I., Guglielmi R., Bizzarri G., Døssing H., et al. The advent of ultrasound-guided ablation techniques in nodular thyroid disease: towards a patient-tailored approach. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(4):601–18. DOI: 10.1016/j.beem.2014.02.004","Muhammad H., Tehreem A., Russell J.O., Tufano R.P. Radiofrequency ablation and autonomous functioning thyroid nodules: review of the current literature. Laryngoscope. 2022;132(4):906–14. DOI: 10.1002/lary.29811","Podrat J.L., Lee Y.K., Khadra H.S. Efficacy of radiofrequency ablation for treatment of toxic thyroid nodules-a narrative review. Gland Surg. 2024;13(1):70–6. DOI: 10.21037/gs-22-644","Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А. Аналитический обзор результатов мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2018 гг. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2):10–9. DOI: 10.14341/probl12433","Chaker L., Cooper D.S., Walsh J.P., Peeters R.P. Hyperthyroidism. Lancet. 2024;403(10428):768–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02016-0","Doubleday A.R., Sippel R.S. Hyperthyroidism. Gland Surg. 2020;9(1):124–35. DOI: 10.21037/gs.2019.11.01","Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Диффузный токсический зоб. Клиническая медицина. 2017; 95(9):780–8. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-9-780-788","Mulita F., Anjum F. Thyroid adenoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562252/","do Prado Padovani R., Chablani S.V., Tuttle R.M. Radioactive iodine therapy: multiple faces of the same polyhedron. Arch Endocrinol Metab. 2022 May 13;66(3):393–406. DOI: 10.20945/2359-3997000000461","Гумерова Г.Т., Неряхин А.Д., Асфандиярова И.В., Ишбулатова А.И., Фазлыева А.Ф., Климец С.П. и др. Способ двухэтапного лечения узлового токсического зоба: патент 2820877, Российская Федерация. 16.11.2023.","Shahid M., Cetera B. Thyroid disease and thyroid surgery. Anaesth Intens Care Med. 2023;24:594–607. DOI: 10.1016/j.mpaic.2023.07.009","Grani G, Sponziello M, Pecce V, Ramundo V, Durante C. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):2869–83. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322","Sjölin G., Watt T., Byström K., Calissendorff J., Cramon P.K., Nyström H.F., et al. Long term outcome after toxic nodular goitre. Thyroid Res. 2022;15(1):20. DOI: 10.1186/s13044-022-00138-0","Chen S.Q., Gou R.Q., Zhang Q. The evolution and hotspots of radioactive iodine therapy in hyperthyroidism: a bibliometric analysis. Nucl Med Commun. 2025;46(3):204–17. DOI: 10.1097/MNM.0000000000001940","Bonnema S.J., Hegedüs L. Radioiodine therapy in benign thyroid diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic outcome. Endocrine Rev. 2012;33:920–80. DOI: 10.1210/er.2012-1030","Riley A.S., McKenzie G.A.G., Green V., Schettino G., England R.J.A., Greenman J. The effect of radioiodine treatment on the diseased thyroid gland. Int J Radiat Biol. 2019;95(12):1718–27. DOI: 10.1080/09553002.2019.1665206","Donovan P.J., McLeod D.S., Little R., Gordon L. Cost-utility analysis comparing radioactive iodine, anti-thyroid drugs and total thyroidectomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2016;175(6):595–603. DOI: 10.1530/EJE-16-0527","Papini E., Pacella C.M., Misischi I., Guglielmi R., Bizzarri G., Døssing H., et al. The advent of ultrasound-guided ablation techniques in nodular thyroid disease: towards a patient-tailored approach. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(4):601–18. DOI: 10.1016/j.beem.2014.02.004","Muhammad H., Tehreem A., Russell J.O., Tufano R.P. Radiofrequency ablation and autonomous functioning thyroid nodules: review of the current literature. Laryngoscope. 2022;132(4):906–14. DOI: 10.1002/lary.29811","Podrat J.L., Lee Y.K., Khadra H.S. Efficacy of radiofrequency ablation for treatment of toxic thyroid nodules-a narrative review. Gland Surg. 2024;13(1):70–6. DOI: 10.21037/gs-22-644"],"dc.citation.ru":["Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А. Аналитический обзор результатов мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2018 гг. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2):10–9. DOI: 10.14341/probl12433","Chaker L., Cooper D.S., Walsh J.P., Peeters R.P. Hyperthyroidism. Lancet. 2024;403(10428):768–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02016-0","Doubleday A.R., Sippel R.S. Hyperthyroidism. Gland Surg. 2020;9(1):124–35. DOI: 10.21037/gs.2019.11.01","Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Диффузный токсический зоб. Клиническая медицина. 2017; 95(9):780–8. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-9-780-788","Mulita F., Anjum F. Thyroid adenoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562252/","do Prado Padovani R., Chablani S.V., Tuttle R.M. Radioactive iodine therapy: multiple faces of the same polyhedron. Arch Endocrinol Metab. 2022 May 13;66(3):393–406. DOI: 10.20945/2359-3997000000461","Гумерова Г.Т., Неряхин А.Д., Асфандиярова И.В., Ишбулатова А.И., Фазлыева А.Ф., Климец С.П. и др. Способ двухэтапного лечения узлового токсического зоба: патент 2820877, Российская Федерация. 16.11.2023.","Shahid M., Cetera B. Thyroid disease and thyroid surgery. Anaesth Intens Care Med. 2023;24:594–607. DOI: 10.1016/j.mpaic.2023.07.009","Grani G, Sponziello M, Pecce V, Ramundo V, Durante C. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):2869–83. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322","Sjölin G., Watt T., Byström K., Calissendorff J., Cramon P.K., Nyström H.F., et al. Long term outcome after toxic nodular goitre. Thyroid Res. 2022;15(1):20. DOI: 10.1186/s13044-022-00138-0","Chen S.Q., Gou R.Q., Zhang Q. The evolution and hotspots of radioactive iodine therapy in hyperthyroidism: a bibliometric analysis. Nucl Med Commun. 2025;46(3):204–17. DOI: 10.1097/MNM.0000000000001940","Bonnema S.J., Hegedüs L. Radioiodine therapy in benign thyroid diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic outcome. Endocrine Rev. 2012;33:920–80. DOI: 10.1210/er.2012-1030","Riley A.S., McKenzie G.A.G., Green V., Schettino G., England R.J.A., Greenman J. The effect of radioiodine treatment on the diseased thyroid gland. Int J Radiat Biol. 2019;95(12):1718–27. DOI: 10.1080/09553002.2019.1665206","Donovan P.J., McLeod D.S., Little R., Gordon L. Cost-utility analysis comparing radioactive iodine, anti-thyroid drugs and total thyroidectomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2016;175(6):595–603. DOI: 10.1530/EJE-16-0527","Papini E., Pacella C.M., Misischi I., Guglielmi R., Bizzarri G., Døssing H., et al. The advent of ultrasound-guided ablation techniques in nodular thyroid disease: towards a patient-tailored approach. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(4):601–18. DOI: 10.1016/j.beem.2014.02.004","Muhammad H., Tehreem A., Russell J.O., Tufano R.P. Radiofrequency ablation and autonomous functioning thyroid nodules: review of the current literature. Laryngoscope. 2022;132(4):906–14. DOI: 10.1002/lary.29811","Podrat J.L., Lee Y.K., Khadra H.S. Efficacy of radiofrequency ablation for treatment of toxic thyroid nodules-a narrative review. Gland Surg. 2024;13(1):70–6. DOI: 10.21037/gs-22-644"],"dc.citation.en":["Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А. Аналитический обзор результатов мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2009–2018 гг. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2):10–9. DOI: 10.14341/probl12433","Chaker L., Cooper D.S., Walsh J.P., Peeters R.P. Hyperthyroidism. Lancet. 2024;403(10428):768–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02016-0","Doubleday A.R., Sippel R.S. Hyperthyroidism. Gland Surg. 2020;9(1):124–35. DOI: 10.21037/gs.2019.11.01","Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Диффузный токсический зоб. Клиническая медицина. 2017; 95(9):780–8. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-9-780-788","Mulita F., Anjum F. Thyroid adenoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562252/","do Prado Padovani R., Chablani S.V., Tuttle R.M. Radioactive iodine therapy: multiple faces of the same polyhedron. Arch Endocrinol Metab. 2022 May 13;66(3):393–406. DOI: 10.20945/2359-3997000000461","Гумерова Г.Т., Неряхин А.Д., Асфандиярова И.В., Ишбулатова А.И., Фазлыева А.Ф., Климец С.П. и др. Способ двухэтапного лечения узлового токсического зоба: патент 2820877, Российская Федерация. 16.11.2023.","Shahid M., Cetera B. Thyroid disease and thyroid surgery. Anaesth Intens Care Med. 2023;24:594–607. DOI: 10.1016/j.mpaic.2023.07.009","Grani G, Sponziello M, Pecce V, Ramundo V, Durante C. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):2869–83. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322","Sjölin G., Watt T., Byström K., Calissendorff J., Cramon P.K., Nyström H.F., et al. Long term outcome after toxic nodular goitre. Thyroid Res. 2022;15(1):20. DOI: 10.1186/s13044-022-00138-0","Chen S.Q., Gou R.Q., Zhang Q. The evolution and hotspots of radioactive iodine therapy in hyperthyroidism: a bibliometric analysis. Nucl Med Commun. 2025;46(3):204–17. DOI: 10.1097/MNM.0000000000001940","Bonnema S.J., Hegedüs L. Radioiodine therapy in benign thyroid diseases: effects, side effects, and factors affecting therapeutic outcome. Endocrine Rev. 2012;33:920–80. DOI: 10.1210/er.2012-1030","Riley A.S., McKenzie G.A.G., Green V., Schettino G., England R.J.A., Greenman J. The effect of radioiodine treatment on the diseased thyroid gland. Int J Radiat Biol. 2019;95(12):1718–27. DOI: 10.1080/09553002.2019.1665206","Donovan P.J., McLeod D.S., Little R., Gordon L. Cost-utility analysis comparing radioactive iodine, anti-thyroid drugs and total thyroidectomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2016;175(6):595–603. DOI: 10.1530/EJE-16-0527","Papini E., Pacella C.M., Misischi I., Guglielmi R., Bizzarri G., Døssing H., et al. The advent of ultrasound-guided ablation techniques in nodular thyroid disease: towards a patient-tailored approach. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2014;28(4):601–18. DOI: 10.1016/j.beem.2014.02.004","Muhammad H., Tehreem A., Russell J.O., Tufano R.P. Radiofrequency ablation and autonomous functioning thyroid nodules: review of the current literature. Laryngoscope. 2022;132(4):906–14. DOI: 10.1002/lary.29811","Podrat J.L., Lee Y.K., Khadra H.S. Efficacy of radiofrequency ablation for treatment of toxic thyroid nodules-a narrative review. Gland Surg. 2024;13(1):70–6. DOI: 10.21037/gs-22-644"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/8931"],"dc.date.accessioned_dt":"2025-07-09T13:59:01Z","dc.date.accessioned":["2025-07-09T13:59:01Z"],"dc.date.available":["2025-07-09T13:59:01Z"],"publication_grp":["123456789/8931"],"bi_4_dis_filter":["nodular goiter\n|||\nnodular goiter","sclerotherapy\n|||\nsclerotherapy","тиреотоксикоз\n|||\nтиреотоксикоз","radiofrequency ablation\n|||\nradiofrequency ablation","узловой зоб\n|||\nузловой зоб","интервенционная хирургия\n|||\nинтервенционная хирургия","percutaneous ethanol injection\n|||\npercutaneous ethanol injection","радиочастотная абляция\n|||\nрадиочастотная абляция","токсическая аденома\n|||\nтоксическая аденома","склеротерапия\n|||\nсклеротерапия","thyrotoxicosis\n|||\nthyrotoxicosis","interventional surgery\n|||\ninterventional surgery","toxic adenoma\n|||\ntoxic adenoma","чрескожная инъекция этанола\n|||\nчрескожная инъекция этанола"],"bi_4_dis_partial":["узловой зоб","токсическая аденома","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","чрескожная инъекция этанола","радиочастотная абляция","interventional surgery","интервенционная хирургия","toxic adenoma","склеротерапия","nodular goiter","radiofrequency ablation","тиреотоксикоз"],"bi_4_dis_value_filter":["узловой зоб","токсическая аденома","thyrotoxicosis","percutaneous ethanol injection","sclerotherapy","чрескожная инъекция этанола","радиочастотная абляция","interventional surgery","интервенционная хирургия","toxic adenoma","склеротерапия","nodular goiter","radiofrequency ablation","тиреотоксикоз"],"bi_sort_1_sort":"ethanol sclerotherapy combined with radiofrequency ablation in the treatment of toxic adenoma: clinical case","bi_sort_3_sort":"2025-07-09T13:59:01Z","read":["g0"],"_version_":1837178071828922368},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2022-02-16T15:09:09.743Z","search.uniqueid":"2-5380","search.resourcetype":2,"search.resourceid":5380,"handle":"123456789/6287","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2021-11-3-235-243"],"dc.abstract":["Peripheral arterial atherosclerosis, i.a., in renal arteries, is quite a regular pathology. Despite long clear aetiology and pathogenesis, a unified systemic management approach in such patients is still lacking. We have reviewed and analysed classical academic resources and scientific record databases (Cochrane Library, PubMed and Google Scholar) in the topic and engaged self-experience on the observation and treatment of patients with stenotic peripheral arteries. Ultrasonic duplex scanning (USDS) of renal arteries is the most accessible and cost-effective screening method to date. Among non-invasive techniques are magnetic resonance imaging (MRI) and contrast-enhanced multislice computed tomography (MSCT). Subtraction angiography remains the gold standard for deciding a surgical treatment, and intravascular diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve (FFR) measurement, intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT).
The management of patients with narrowed renal arteries remains relevant and requires further insight. A continuing accumulation and synthesis of experience in diagnosis and treatment of peripheral arterial stenosis is imperative. Current medicine relies on high technologies in the discovery and treatment of peripheral arterial stenosis. The quality of patient management directly relates to the hospital technical and financial level, the personnel competence and mastery of current state-of-the-art.
Атеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Проведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Авторами статьи использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий. На сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. В числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магнитно-резонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. «Золотым стандартом» определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография. Возможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
Проблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий.
В современной практике прослеживается зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
Peripheral arterial atherosclerosis, i.a., in renal arteries, is quite a regular pathology. Despite long clear aetiology and pathogenesis, a unified systemic management approach in such patients is still lacking. We have reviewed and analysed classical academic resources and scientific record databases (Cochrane Library, PubMed and Google Scholar) in the topic and engaged self-experience on the observation and treatment of patients with stenotic peripheral arteries. Ultrasonic duplex scanning (USDS) of renal arteries is the most accessible and cost-effective screening method to date. Among non-invasive techniques are magnetic resonance imaging (MRI) and contrast-enhanced multislice computed tomography (MSCT). Subtraction angiography remains the gold standard for deciding a surgical treatment, and intravascular diagnostic capacities grow as well. Today’s interventional radiology is powered by fractional flow reserve (FFR) measurement, intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT).
The management of patients with narrowed renal arteries remains relevant and requires further insight. A continuing accumulation and synthesis of experience in diagnosis and treatment of peripheral arterial stenosis is imperative. Current medicine relies on high technologies in the discovery and treatment of peripheral arterial stenosis. The quality of patient management directly relates to the hospital technical and financial level, the personnel competence and mastery of current state-of-the-art.
Атеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Проведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Авторами статьи использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий. На сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. В числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магнитно-резонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. «Золотым стандартом» определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография. Возможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
Проблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий.
В современной практике прослеживается зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
Введение
\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4][5].
\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.
\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.
\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица — вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6][7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9][10].
\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коарктации аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11][12].
\nВпервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.
\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции.
\nВ 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.
\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.
\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.
\nАтеросклероз почечных артерий
\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.
\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].
\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий
\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17][18].
\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.
\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая картина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.
\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.
\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.
\nДиагностика
\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23].
\nКлиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24][25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].
\nИнструментальные методы диагностики
\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].
\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].
\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это является ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31][32].
\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33][34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.
\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.
\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.
\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].
\nИнвазивные методы диагностики
\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].
\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
\nАнгиография
\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37][38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии).
\nДля снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].
\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.
\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.
\nОптическая когерентная томография (ОКТ)
\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования.
\nПрименение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью.
\nЕстественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах. В современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.
\nФракционный резерв кровотока (ФРК)
\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa.
\nПри отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.
\nЛечение
\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом 60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42][43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44][45].
\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.
\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].
\nИнвазивное лечение
\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47][48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.
\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов.
\nТакже было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49]. На основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:
\n\n
Заключение
\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.
\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4][5].
\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.
\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.
\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица — вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6][7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9][10].
\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коарктации аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11][12].
\nВпервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.
\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции.
\nВ 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.
\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.
\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.
\nАтеросклероз почечных артерий
\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.
\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].
\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий
\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17][18].
\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.
\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая картина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.
\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.
\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.
\nДиагностика
\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23].
\nКлиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24][25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].
\nИнструментальные методы диагностики
\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].
\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].
\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это является ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31][32].
\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33][34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.
\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.
\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.
\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].
\nИнвазивные методы диагностики
\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].
\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).
\nАнгиография
\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37][38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии).
\nДля снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].
\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.
\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.
\nОптическая когерентная томография (ОКТ)
\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования.
\nПрименение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью.
\nЕстественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах. В современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.
\nФракционный резерв кровотока (ФРК)
\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa.
\nПри отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.
\nЛечение
\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом 60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42][43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44][45].
\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.
\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].
\nИнвазивное лечение
\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47][48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.
\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов.
\nТакже было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49]. На основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:
\n\n
Заключение
\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.
\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками.
"],"dc.fullRISC":["Введение\n\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4, 5].\n\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.\n\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.\n\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6, 7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9, 10].\n\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коаркта-\n\nции аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11, 12]. Впервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.\n\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции. В 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.\n\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.\n\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.\n\nАтеросклероз почечных артерий\n\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.\n\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].\n\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий\n\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17, 18].\n\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.\n\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая\n\nкартина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.\n\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.\n\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.\n\nДиагностика\n\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23]. Клиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24, 25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].\n\nИнструментальные методы диагностики\n\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].\n\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].\n\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это\n\nявляется ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31, 32].\n\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33, 34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.\n\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.\n\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.\n\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].\n\nИнвазивные методы диагностики\n\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].\n\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).\n\nАнгиография\n\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37, 38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии). Для снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].\n\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.\n\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)\n\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер\n\nс вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.\n\nОптическая когерентная томография (ОКТ)\n\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования. Применение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью. Естественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах.\n\nВ современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.\n\nФракционный резерв кровотока (ФРК)\n\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa. При отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.\n\nЛечение\n\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом\n\n60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42, 43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44, 45].\n\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.\n\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].\n\nИнвазивное лечение\n\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47, 48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.\n\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов. Также было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49].\n\nНа основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:\n\n• рецидивирующая застойная сердечная недостаточность или внезапный необъяснимый отек легких;\n\n• нестабильная стенокардия;\n\n• быстро прогрессирующая, устойчивая или злокачественная гипертензия с необъяснимым снижением размера одной из почек;\n\n• гипертензия, которая не контролируется тремя или более препаратами в максимально переносимых дозах;\n\n• непереносимость гипотензивных лекарственных средств;\n\n• двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с ФМД баллонная ангиопластика. При осложнении баллонной ангиопластики (диссекция, тромбоз) рекомендовано стентирование [51, 52].\n\nЗаключение\n\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.\n\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\n\nАтеросклероз периферических артерий и, в частности, почечных — довольно широко распространенная патология. Этиология, патогенез не вызывают затруднений и давно уже выяснены. Известны риски, предрасполагающие факторы для развития атеросклероза в сосудах почек [1–3]. Тем не менее до сих пор нет единого систематизированного подхода в тактике ведения данных пациентов. Имеющиеся рекомендации дискутабельны и не удовлетворяют запросам всех практикующих специалистов, непосредственно занимающихся данными проблемами, а также специалистов смежных областей. Существующие на сегодня исследования и опубликованные метаанализы включают небольшое количество пациентов, что отражается на качестве результатов и рекомендаций [4, 5].\n\nЦель обзора: изучить и систематизировать современные методы ведения пациентов с вазоренальной гипертензией, а также пациентов, страдающих снижением почечной функции; широко осветить вопрос диагностики и лечения при стенотических поражениях почечных артерий; выработать и предложить тактику наблюдения данной обширной группы больных; внедрить на основе анализа актуальные способы коррекции этих состояний в повседневную практическую деятельность.\n\nПроведен обзор и анализ классической академической литературы, а также баз научных статей (Cohrane, PubMed, Google Academy) по данной проблематике. Помимо этого, использовался собственный практический опыт наблюдения и лечения пациентов со стенотическими поражениями периферических артерий, который здесь частично изложен. Полученные данные резюмированы в настоящей статье. Также предложен краткий экскурс в историю изучения затронутых вопросов.\n\nОсновными причинами сужения просвета сосудов почек являются атеросклеротическое поражение (90 %) и фибромускулярная дисплазия почечных артерий (10 %). Реже просвет сосудов может быть скомпрометирован артериитом, нейрофиброматозом, вследствие лучевой болезни, экстравазальной компрессией (при опухолях, медиальной ножкой диафрагмы), при врожденных патологиях. В основе патогенеза при всех этих патологиях так или иначе лежит нарушение (ограничение) почечного кровотока. Развивается ишемическая болезнь почек (ИБП). Типичным проявлением ИБП является самостоятельная нозологическая единица вазоренальная гипертензия (ВРГ) [6, 7]. Помимо ВРГ, нарушение почечного кровотока приводит к такому грозному осложнению, как почечная недостаточность [8]. Через активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы стеноз почечных артерий может стать причиной нестабильной стенокардии и привести к усугублению сердечной недостаточности вплоть до острого отека легких [9, 10].\n\nПомимо стенотических поражений, ВРГ наблюдается при травматических повреждениях, диссекции, аневризмах почечных артерий вследствие эмболии или окклюзии. Также существуют данные о ВРГ при коаркта-\n\nции аорты, гипоплазии аорты и почечных артерий, мальформациях почечной паренхимы [11, 12]. Впервые неизвестную до сих пор болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек (нефритом) открыл в 1827 году английский врач, основоположник нефрологии Ричард Брайт. Свои наблюдения он основывал на клиническом (24 больных) и патолого-анатомическом опыте. Длительное время патология называлась именем исследователя — Брайтова болезнь. В 1836 году он описал взаимосвязь отеков, наличия белка в моче, нефросклероза и артериальной гипертензии (АГ). В России о связи ограничения кровотока в почечных артериях с развитием АГ сообщал в 1884 году С.В. Левашов.\n\nВ 1934 году Гарри Гольдблатт и соавт. экспериментально показали роль ишемии почечной паренхимы в формировании АГ и ухудшении почечной функции. В 1938 году Ледбиттер и Биркланд сообщили об успешном оперативном лечении ВРГ у ребенка 5 лет, проведя нефрэктомию. Смитвик в 1951 году сформировал спленоренальный анастомоз, таким образом, он стал пионером реваскуляризации почек. В Советском Союзе первую операцию пациенту с ВРГ провели А.Я. Пытель и соавт. в 1961 году.\n\nЧто касается эндоваскулярной коррекции стенозов почечных артерий, то ее родоначальником можно считать Эберхарда Цейтлера, который в 1971 году сообщил о применении катетерного метода, больше похожего на бужирование сосуда. Данный подход был несовершенен и имел значительные ограничения в применении. Вся конструкция, предложенная для расширения, не обладала должным уровнем эластичности и доставляемости.\n\nКлассическую ангиопластику как альтернативу открытой хирургии предложил в 1978 году немецкий кардиолог исследователь Андреас Грюнциг. При этом он использовал изобретенный им революционный баллонный катетер. Принципиально не отличаясь, данная методика и конструктивные разработки активно применяются и в наши дни. Различие заключается в более совершенном качестве устройств и применяемых материалов.\n\nАтеросклероз почечных артерий\n\nАтеросклероз — это процесс сложного патологического взаимодействия сосудистой стенки, форменных элементов крови, биологически активных веществ, с локальным нарушением кровотока согласно триаде Вирхова. В патогенезе атеросклероза наблюдаются такие динамические процессы, как дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции, воспалительные процессы и др. [13]. Сейчас существуют две дополняющие друг друга теории развития атеросклероза: липидно-инфильтрационная гипотеза, предложенная еще в 1913 году Н.Н. Аничковым, и гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная в 1976 году американскими учеными Р. Россом и Дж. Гломсетом.\n\nДля атеросклероза почечных артерий (ПА) характерна локализация в проксимальных и устьевых отделах почечных артерий [14]. Зачастую атеросклеротическая бляшка (АБ) устья ПА является продолжением выраженного атеросклероза стенки брюшной аорты. Но могут встречаться и изолированные сегментарные и диффузные интраренальные поражения. Стеноз ПА закономерно чаще выявляется у представителей пожилой возрастной группы, у пациентов 50–60 лет. С увеличением возраста заболеваемость растет. У 70 % больных выявляется сочетанное поражение в других бассейнах: коронарных, сонных артерий, артерий нижних конечностей и др. Известно, что атеросклеротическое поражение ПА наблюдается у 30 % пациентов, подвергнутых коронарной катетеризации. По данным различных исследований, в доле всех артериальных гипертензий атеросклеротическое сужение почечных артерий как причина занимает от 1 до 6 % [15, 16].\n\nФибромускулярная дисплазия почечных артерий\n\nВторой по частоте причиной ограничения почечного кровотока является фибромускулярная дисплазия (ФМД). Распространенность данной патологии в общей популяции составляет около 0,4 %. В одном из исследований ФМД выявлена у 2,6 % потенциальных доноров почек. Среди пациентов с реноваскулярной гипертензией распространенность около 10 % [17, 18].\n\nФМД — это невоспалительное неатеросклеротическое поражение в основном почечных сосудов. Реже дисплазия выявляется в каротидных и вертебральных артериях. ФМД впервые описан в 1938 г. Ледбиттером и Биркландом. Этиология и механизм развития до сих пор до конца не выяснены. Возможно, одним из пусковых механизмов является ишемия сосудистой стенки. В. Соттурай и соавт. в эксперименте удалось спровоцировать дисплазию артериальной стенки при окклюзии vasa vasorum. Немаловажную роль играет гормональный дисбаланс. В пользу этой теории говорят такие факты, как проявление ФМД после беременности, на фоне гормональной стимуляции или использования контрацепции. Согласно данным американского регистра, страдают в основном молодые женщины 30–40 лет. Также известно, что мужчины, страдающие ФМД, часто имеют гинекомастию. Свой вклад вносит и курение. 37 % женщин из US Registry FMD страдали зависимостью от курения против 18 % курящих женщин в общей популяции США. С. Савард и соавт. также отмечает бóльшую приверженность к курению среди лиц, страдающих ФМД (30 %), чем в контрольной группе (18 %). В литературе встречаются публикации о роли генетической предрасположенности к данному заболеванию. Косвенно об этом говорит различная распространенность дисплазии среди расовых групп. В латиноамериканских и азиатских популяциях ФМД встречается реже, чем в «белой». В US FMD Registry из 447 пациентов 95 % были «белые», 2 % — афроамериканцы, 1 % — латиноамериканцы и азиаты.\n\nПри ФМД поражаются средние и дистальные отделы почечных артерий (второй и третий сегменты). Чаще всего (80–90 %), процесс локализуется в медиальном слое почечной артерии. Характерная ангиографическая\n\nкартина для данной дисплазии получила красивое название “string of beads” — бусы. В 25–65 % случаев поражение двустороннее. Когда поражение одностороннее, правая почечная артерия страдает в 3 раза чаще, чем левая. Также выделяют интимальную форму ФМД (10 %) и адвентициальную (<5 %). Их особенностью является унифокальное поражение.\n\nВ отличие от атеросклероза, ФМД практически никогда не приводит к окклюзии.\n\nВ 40 % случаев ФМД прогрессирует. ФМД может значительно снижать перфузию почек и приводить к ВРГ.\n\nДиагностика\n\nТак как атеросклероз — заболевание системное, диагностический поиск ВРГ необходимо проводить среди пациентов, уже имеющих поражения в других бассейнах — коронарных, сонных артериях, аорте и др., особенно у пациентов, приверженных к курению [19]. Необходимо обратить внимание на характер АГ. Для ВРГ характерно внезапное появление АГ в возрасте после 50 лет, стремительное развитие гипертонии, устойчивость к гипотензивной терапии [20]. Характерно злокачественное, осложненное течение гипертензии с повреждением органов-мишеней — выраженной гипертрофией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, нарушением зрения (ретинопатией), неврологической симптоматикой. Насторожить диагноста должно наличие в анамнезе приступа внезапного, необъяснимого отека легких [21]. Возможно развитие нестабильной стенокардии на фоне ВРГ. К группе потенциальных больных ВРГ относятся пациенты с неустановленной причиной почечной недостаточности, с наличием белка в суточной моче менее 1 г при референтных значениях остальных показателей. А также больные с острой почечной недостаточностью на фоне гипотензивной терапии, особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [22]. Уменьшение относительного размера одной из почек у лиц, страдающих АГ, может свидетельствовать об ишемических процессах в почечной паренхиме и процессе прогрессирующего сморщивания. Одним из специфических признаков высокой вероятности реноваскулярного поражения является значительное повышение диастолического давления, выше 105 мм рт. ст. Диагностика ВРГ требует мультидисциплинарного подхода, участия специалистов смежных специальностей: нефрологов, кардиологов, врачей общей практики [23]. Клиническая настороженность является краеугольным камнем в диагностике ВРГ. Однако тщательный сбор анамнеза и физикальные исследования недостаточны для постановки диагноза и исключения других причин хирургически корригируемых гипертензий [24, 25]. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с феохромоцитомой, болезнью Кушинга, гиперпаратиреозом, синдромом Конна. Как правило, для этого достаточно правильно интерпретировать клинические данные и лабораторные анализы (уровень натрия, калия, кальция в плазме; содержание катехоламинов и кортизола в моче). Но для корректного подтверждения ВРГ и выставления показаний к оперативному лечению этого может быть недостаточно. Необходимо проведение дополнительных инструментальных методов диагностики [26].\n\nИнструментальные методы диагностики\n\nНа сегодня наиболее доступным и экономически оправданным скрининговым методом является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) почечных артерий. Основными преимуществами исследования являются неинвазивность, безболезненность [27].\n\nУЗДС может использоваться как для выявления патологии, так и для наблюдения динамики изменений сосуда, контроля качества хирургической коррекции поражений. Во время процедуры проводится качественная оценка: непосредственная визуализизация атеросклеротической бляшки (АБ) в просвете почечной артерии, ее структура, плотность. Также анализируются количественные характеристики, позволяющие оценить степень нарушения кровотока в почечной артерии. Существуют достаточно информативные показатели гемодинамики, такие как пиковая (систолическая) скорость кровотока (ПСК) и индекс почечной резистентности (ренально-аортальное отношение). Известно, что в случаях превышения ПСК более 200 м/с, а также значениях ренально-аортального отношения более 3,5 прослеживается достоверная корреляция с ангиографической картиной стенозирования просвета артерии, составляющая 50–60 %. Подобные критерии доводят специфичность исследования до 92 %, а чувствительность метода до 85 %, что, по данным некоторых авторов, превышает диагностические возможности ангиографии. Существуют ограничения применения УЗДС. Достаточно сложно корректно провести исследование у пациентов с избыточной массой тела, анатомическими особенностями, при наличии метеоризма. Требуется подготовленный, с наличием определенного опыта, персонал. Ввиду глубокого, забрюшинного расположения почек, необходима аппаратура экспертного класса с высокой разрешающей способностью [28–30].\n\nВ числе неинвазивных методов в арсенале врача имеются также магниторезонансная (МРТ) и спиральная компьютерная томографии (МСКТ) с контрастированием. МРТ успешно применяется в качестве скринингового обследования при подозрении на наличие нарушения кровотока в ПА. Для больного данный вид обследования не несет высоких рисков, пациент не подвергается облучению. Некоторый вред может нести использование гадолиния в качестве контраста. Однако применение контраста позволяет расширить возможности визуализации, более детально верифицировать стеноз в просвете артерии. Чувствительность и специфичность МРТ достигают 94–97 и 85–93 % соответственно. Качество обследования может снижаться в связи с возможным появлением артефактов, особенно в случаях устьевой локализации АБ, в участках с турбулентным кровотоком. При сравнении с ангиографией выявлено свойство МРТ переоценивать степень стеноза. Это\n\nявляется ограничивающим фактором в спорных случаях, когда необходимо выяснить гемодинамическую значимость сужения. Возможны затруднения проведения томографии у лиц с клаустрофобией [31, 32].\n\nЕсли в силу различных причин УЗДС или МРТ не удовлетворяют потребности диагностического поиска либо их проведение недоступно, в качестве скрининга возможно проведение МСКТ с контрастированием. Отрицательной стороной метода, ограничивающей его широкое применение, является используемый йодсодержащий препарат, который обладает потенциальной опасностью для паренхимы почек. Чувствительность томографии в разных центрах колеблется в пределах 64–100 %, специфичность от 92 до 98 %. Еще один из недостатков метода — это невозможность оценки остаточного просвета артерии при выраженном кальцинировании стенок сосуда. Наложения кальция способны экранировать просвет ПА, затрудняя анализ [33, 34]. На сегодня признаны утратившими свою диагностическую ценность такие методы диагностики ВРГ, как определение концентрации ренина в плазме, определение уровня ренина в почечных венах, сцинтиграфия почек с каптоприлом.\n\nОпределение уровня ренина в плазме крови само по себе неинформативно. У больных ВРГ наблюдается повышение ренина после приема ингибиторов АПФ. Методология подразумевает измерение концентрации за 1 час до и через 1 час после приема каптоприла. На основе накопленного опыта была отмечена недостоверность результатов при исследовании пациентов с явлениями почечной недостаточности, принимающих диуретические препараты и адреноблокаторы.\n\nРанее широко применялось селективное измерение концентрации ренина в почечных венах и их сравнение между собой, а также с уровнем ренина в полой вене. С течением времени была отмечена значительная разница значений между различными лабораториями. Значительно дискредитировать результаты могут применяемые гипотензивные препараты. Помимо этого, само проведение исследования таит в себе риски осложнений, связанных с возможным кровотечением, повреждением вен, тромбозами.\n\nПостепенно выходит из рутинного применения радионуклидная ренография. Суть обследования состоит в проведении основной сцинтиграфии и после перорального приема каптоприла. На фоне ингибиторов АПФ у больных с ВРГ происходит снижение вазоконстрикции эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Это свойство лежит в основе развития почечной недостаточности на фоне стеноза ПА. На сцинтиграфии фиксируется снижение клубочковой фильтрации. В литературе указывается разность в точности результатов различных лабораторий, методика сопровождается высоким уровнем ложноположительных результатов [35].\n\nИнвазивные методы диагностики\n\nАппаратные неинвазивные методы диагностики постоянно совершенствуются, разрешающая способность увеличивается. МРТ и МСКТ, обладая должным уровнем безопасности для пациентов, из года в год расширяют возможности дифференциальной диагностики большого спектра заболеваний. Несмотря на это, «золотым стандартом» для определения показаний для оперативного лечения остается субтракционная ангиография [36].\n\nВозможности внутрисосудистых способов диагностики также растут. В арсенале интервенционного специалиста есть определение фракционного резерва кровотока (ФРК), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ).\n\nАнгиография\n\nИмея на вооружении целый комплекс клинических и инструментальных видов обследования, в современных реалиях врач должен рассматривать ангиографию (вместе с внутрисосудистыми методами визуализации (ВМВ)) в качестве окончательного способа определения значимости поражения и выставления показаний для оперативного лечения [37, 38]. Успех эндоваскулярного вмешательства зависит от тщательности предоперационной подготовки. Полезно иметь представление об анатомии подвздошных и бедренных артерий при планировании доступа через поверхностную бедренную артерию. Для этого полезно изучение проведенных ранее МСКТ и МРТ [39]. Возможно проведение ангиографии и стентирования ПА через левую плечевую и даже лучевую артерии, если в наличии есть устройства с удлиненной системой доставки либо если пациент невысокого роста. Правая плечевая артерия менее удобна для интервенции, так как необходимо проведение катетера через дугу аорты, что, в свою очередь, снижает управляемость. Предварительные МСКТ и МРТ помогают ориентироваться в особенностях отхождения ПА [40]. Когда между аортой и устьем ПА формируется острый угол, целесообразнее выбрать «верхний» доступ (плечевая или лучевая артерии). Для снижения риска токсического действия контраста рекомендуется проводить гидратацию больного инфузией физиологического раствора [41].\n\nПроводится контрастирование ПА и оценка степени стенозирования. В случае пограничного значения стеноза визуальная оценка ненадежна и применяют ВМВ. Для проведения ВМВ потребуется использование проводникового катетера, поэтому целесообразно сразу отказаться от выбора диагностического типа зонда. В дистальные отделы ПА проводят проводник 0,014 inch с мягким концом для снижения риска перфорации паренхимы почек. Не рекомендуется использование гладких гидрофильных проводников, так как они лучше проникают в паренхиму. Можно применить специальный проводник с датчиком давления.\n\nВнутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)\n\nВСУЗИ осуществляют с помощью ультразвукового прибора, включающего в себя специальный катетер\n\nс вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30–40 МГц и диаметром 2,9–3,5 Fr (0,9–1,2 мм). Разрешающая способность датчиков составляет до 150 мкм. По стандартам необходимо проводить осмотр и подготовку датчика. Для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. Датчик устанавливают в коронарной артерии по проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад, под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Вручную либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5–1,0 мм/с. Производят структурный и количественный анализ изучаемого сегмента артерии. При оценке чаще определяют площадь просвета, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета и др. Площадь просвета определяют путем очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/интима). Необходимо отметить, что диаметр датчика ВСУЗИ не всегда позволяет провести его дистальнее стеноза. Недостатками ВСУЗИ также являются техническая сложность проведения измерений, продолжительность процедуры, высокая стоимость расходных материалов, необходимость дополнительной подготовленности персонала.\n\nОптическая когерентная томография (ОКТ)\n\nОКТ способна показывать сосудистую анатомию с разрешающей способностью, в 10 раз превышающей разрешающую способность ВСУЗИ за счет более короткой длины волны, с помощью которой формируется изображение. Изображения при ОКТ получают через 0,019-дюймовый кабель, состоящий из оптических волокон, с максимальной длиной волны 1280–1350 нм и разрешающей способностью 10–15 мк. Кабель заводится в просвет сосуда по проводнику 0,014 inch. Внутрисосудистая ОКТ позволяет с высокой разрешающей способностью определить неизмененную стенку артерии и компоненты атеросклеротической бляшки: фиброзную капсулу, фиброз, липидный пул и кальциноз. Данный метод позволяет также дифференцировать неоинтиму после выполнения стентирования. Применение оптической когерентной томографии подразумевает полное локальное замещение крови оптически прозрачной средой. Сканирование выполняют во время инфузии йодсодержащего контрастного вещества через проводниковый катетер со скоростью 1 и 3 мл/с. Рекомендуется использовать для этой цели контраст высокой вязкости, сводящей к минимуму артефакты, связанные с его смешиванием с кровью. Естественно, что селективное введение в ПА неразведенного контраста большого объема сведет на нет возможную пользу от стентирования. Кроме того, ограничивают его применение высокая стоимость и необходимость в обученных специалистах.\n\nВ современных рекомендациях ВСУЗИ и ОКТ не предлагается для рутинного использования. Для многих катетеризационных лабораторий подобные опции могут быть недоступны.\n\nФракционный резерв кровотока (ФРК)\n\nКонсоль ФРК более доступна и даже необходима для работы в современных рентген-операционных. Измерения осуществляются следующим образом: катетеризируют устье целевой почечной артерии ангиографическим катетером, специальным проводником 0,014 inch для измерения давления позиционируют дистальнее стеноза. Для достоверности необходимо спровоцировать гиперемию введением папаверина, допамина или ацетилхолина. Производят измерения, на дисплее консоли визуализируются значения давления крови в месте дистальнее стеноза почечной артерии (Pd) и в сегменте почечной артерии до стеноза (Pa), где отсутствует поражение. Также на дисплее показывается значение ФРК. ФРК представляет собой отношение кровотоков (Q): максимальный кровоток в области стеноза (QSmax), поделенный на максимальный кровоток в той же области при отсутствии стеноза (QNmax). Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений: ФРК = QSmax/ QNmax = Pd/Pa. При отсутствии стеноза ведущее давление (Pa) обеспечивает нормальный (100 %) максимальный кровоток к паренхиме почек. В случае стенотического поражения почечной артерии возникает градиент давления, рабочее давление снизится. Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к паренхиме почек при максимальной гиперемии носит линейный характер, почечный кровоток достигнет лишь определенной доли от нормальной величины. Это показывает, что отношение давлений (Pd/Pа) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). ФРК имеет достоверно установленные границы нормы 0,80. Пороговая величина разделяет ишемическое и неишемическое значение ФРК для данного измерения. При значении ФРК меньше 0,80 стеноз, как правило, способен провоцировать ишемию паренхимы почек. Методика обладает дополнительным преимуществом: проводник для измерения можно использовать и для доставки в зону стеноза баллонного катетера или стента. Учитывая возможные риски диссекции артерии, фрагментации АБ и эмболии дистального русла, все же стоит применять ФРК в тех случаях, когда визуальная оценка ангиографической картины не отвечает в полной мере на вопрос гемодинамической значимости поражения.\n\nЛечение\n\nЦелесообразность вмешательств в почечных артериях достаточно дискутабельна. Однако известно, что в пяти исследованиях по данным ангиографии стеноз прогрессировал у 49 % пациентов в течение 6–18 мес. У пациентов с реноваскулярной гипертензией и стенозом\n\n60 % и более атеросклеротический стеноз приводит к почечной атрофии в 21 % случаев. В современных реалиях наблюдается тенденция отхода от активной хирургической тактики и склонение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [46]. Регулярный прием гипотензивных препаратов групп ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторов Са-каналов, β-блокаторов, диуретических может эффективно контролировать артериальное давление, а также замедлять прогрессирование заболевания почек. Множество крупных рандомизированных исследований показали хорошую переносимость ингибиторов АПФ и БРА. Более того, регулярный прием способствует снижению смертности и осложнений в группе пациентов со стенозом почечных артерий. Однако при использовании ингибиторов АПФ и БРА у пациентов с двусторонним атеросклеротическим поражением почечных артерий и при стенозе артерии единственной почки требуется осторожность, тщательный контроль почечной функции [42, 43]. Существует риск снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина. Необходимо мониторировать функциональную способность почек (альбумин в моче, клиренс креатинина) [44, 45].\n\nДискутируется вопрос поддержания уровня артериального давления. Высказывается мнение о необходимости поддержания гипертензии для преодоления гемодинамических препятствий в почечных артериях и сохранения функции почек. Но достоверных данных, подтверждающих целесообразность такой стратегии, нет.\n\nКак и при атеросклеротических поражениях других бассейнов, ОМТ включает постоянный прием статинов и антиагрегантов. Доказано их влияние на снижение рестенотических процессов после стентирования. Данные препараты увеличивают продолжительность жизни и снижают риски осложнений [46].\n\nИнвазивное лечение\n\nНаиболее крупными мультицентровыми исследованиями STAR 2003, ASTRAL 2009 и CORAL 2014 не были продемонстрированы преимущества хирургической тактики над ОМТ [47, 48]. В частности, в проспективном исследовании CORAL, которое было профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было рандомизировано 947 больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на две группы. В одной группе пациентам было предложено стентирование и ОМТ, во второй группе проводилась только ОМТ. Выводы показали, что разницы по частоте сердечно-сосудистых событий в двух группах нет. В 2016 году той же группой авторов проведен субанализ научной работы. Выявлены некоторые погрешности. А именно — сомнительные критерии включения, не рассмотрена взаимосвязь альбуминурии и атеросклеротического стеноза ПА при обработке результатов.\n\nВ CORAL у 239 исследуемых после переоценки степень стеноза понизилась в среднем с 73 до 66 %, сужений свыше 80 % было меньше 20 % от общего числа пациентов. Также было замечено, что при значении в общем анализе мочи (ОАМ) соотношения альбумин/креатинин менее или равном медиане (22,5 мг/г) стентирование было связано со значительно лучшей 5-летней выживаемостью (73 % против 59 %). В комбинированной конечной точке учитывалась смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (93 % против 85 %) и в результате прогрессирующей почечной недостаточности (91 % против 77 %). Декларирована более высокая общая выживаемость (89 % против 76 %). Эти данные свидетельствуют о том, что невысокая альбуминурия может указывать на потенциальную пользу стентирования в союзе с ОМТ по сравнению с только ОМТ. В то же время при далеко зашедших изменениях, при сморщивании почки стентирование не будет эффективным [49].\n\nНа основе этих и других исследований периодически обновляются рекомендации Европейских и Американских обществ кардиологов, эндоваскулярных и сосудистых хирургов. Эндоваскулярные и хирургические методы лечения поражений почечных артерий по-прежнему не теряют своей актуальности. Доказана эффективность оперативного лечения у определенной группы больных. Акцент делается на необходимости тщательного предоперационного скрининга [50]. Ориентируясь на данные руководства, показания для инвазивной терапии выставляются для пациентов со следующими клиническими данными:\n\n• рецидивирующая застойная сердечная недостаточность или внезапный необъяснимый отек легких;\n\n• нестабильная стенокардия;\n\n• быстро прогрессирующая, устойчивая или злокачественная гипертензия с необъяснимым снижением размера одной из почек;\n\n• гипертензия, которая не контролируется тремя или более препаратами в максимально переносимых дозах;\n\n• непереносимость гипотензивных лекарственных средств;\n\n• двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии одной функционирующей почки;\n\n• у пациентов с ФМД баллонная ангиопластика. При осложнении баллонной ангиопластики (диссекция, тромбоз) рекомендовано стентирование [51, 52].\n\nЗаключение\n\nПроблема ведения пациентов с сужением просвета почечных артерий остается по-прежнему актуальной и требует дальнейшего изучения. Необходимо продолжать накапливать, систематизировать опыт диагностики и лечения больных со стенозами периферических артерий. Обращает на себя внимание наличие мультифокального поражения при развитии атеросклероза. Это необходимо учитывать при наблюдении больных, страдающих стенокардией, перемежающейся хромотой и др. Не стоит ограничиваться коррекцией одного артериального бассейна, а во всех случаях уделять внимание и проводить диагностику возможных поражений других артерий, которые могут длительное время себя никак не проявлять.\n\nВ современной практике прослеживаться зависимость от высокотехнологичных методов выявления и лечения сужений периферических артерий. Качество ведения больных напрямую связано с техническим оснащением, финансовыми возможностями клиники, компетенцией специалистов и владением актуальными методиками."],"dc.subject.ru":["стеноз почечной артерии","атеросклероз периферических артерий","вазоренальная гипертензия","фибромускулярная дисплазия","ишемическая болезнь почек","ангиография","внутрисосудистая ультрасонография","оптическая когерентная томография"],"dc.title.ru":["Стеноз почечных артерий. Диагностика и тактика лечения пациентов (обзор литературы)"],"dc.issue.volume":["11"],"dc.issue.number":["3"],"dc.pages":["235-243"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"author_keyword":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"author_ac":["и. а. идрисов\n|||\nИ. А. Идрисов","i. a. idrisov\n|||\nI. A. Idrisov","т. н. хафизов\n|||\nТ. Н. Хафизов","t. n. khafizov\n|||\nT. N. Khafizov","р. р. хафизов\n|||\nР. Р. Хафизов","r. r. khafizov\n|||\nR. R. Khafizov","и. х. шаймуратов\n|||\nИ. Х. Шаймуратов","i. kh. shaymuratov\n|||\nI. Kh. Shaymuratov","е. е. абхаликова\n|||\nЕ. Е. Абхаликова","e. e. abhalikova\n|||\nE. E. Abhalikova","л. р. идрисова\n|||\nЛ. Р. Идрисова","l. r. idrisova\n|||\nL. R. Idrisova"],"author_filter":["и. а. идрисов\n|||\nИ. А. Идрисов","i. a. idrisov\n|||\nI. A. Idrisov","т. н. хафизов\n|||\nТ. Н. Хафизов","t. n. khafizov\n|||\nT. N. Khafizov","р. р. хафизов\n|||\nР. Р. Хафизов","r. r. khafizov\n|||\nR. R. Khafizov","и. х. шаймуратов\n|||\nИ. Х. Шаймуратов","i. kh. shaymuratov\n|||\nI. Kh. Shaymuratov","е. е. абхаликова\n|||\nЕ. Е. Абхаликова","e. e. abhalikova\n|||\nE. E. Abhalikova","л. р. идрисова\n|||\nЛ. Р. Идрисова","l. r. idrisova\n|||\nL. R. Idrisova"],"dc.author.name":["И. А. Идрисов","I. A. Idrisov","Т. Н. Хафизов","T. N. Khafizov","Р. Р. Хафизов","R. R. Khafizov","И. Х. Шаймуратов","I. Kh. Shaymuratov","Е. Е. Абхаликова","E. E. Abhalikova","Л. Р. Идрисова","L. R. Idrisova"],"dc.author.name.ru":["И. А. Идрисов","Т. Н. Хафизов","Р. Р. Хафизов","И. Х. Шаймуратов","Е. Е. Абхаликова","Л. Р. Идрисова"],"dc.author.affiliation":["Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Республиканский кардиологический центр","Republican Cardiology Centre","Городская клиническая больница № 21","City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.affiliation.ru":["Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Республиканский кардиологический центр","Городская клиническая больница № 21"],"dc.author.full":["И. А. Идрисов | Республиканский кардиологический центр","I. A. Idrisov | Republican Cardiology Centre","Т. Н. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","T. N. Khafizov | Republican Cardiology Centre","Р. Р. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","R. R. Khafizov | Republican Cardiology Centre","И. Х. Шаймуратов | Республиканский кардиологический центр","I. Kh. Shaymuratov | Republican Cardiology Centre","Е. Е. Абхаликова | Республиканский кардиологический центр","E. E. Abhalikova | Republican Cardiology Centre","Л. Р. Идрисова | Городская клиническая больница № 21","L. R. Idrisova | City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.full.ru":["И. А. Идрисов | Республиканский кардиологический центр","Т. Н. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","Р. Р. Хафизов | Республиканский кардиологический центр","И. Х. Шаймуратов | Республиканский кардиологический центр","Е. Е. Абхаликова | Республиканский кардиологический центр","Л. Р. Идрисова | Городская клиническая больница № 21"],"dc.author.name.en":["I. A. Idrisov","T. N. Khafizov","R. R. Khafizov","I. Kh. Shaymuratov","E. E. Abhalikova","L. R. Idrisova"],"dc.author.affiliation.en":["Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","Republican Cardiology Centre","City Clinical Hospital No. 21"],"dc.author.full.en":["I. A. Idrisov | Republican Cardiology Centre","T. N. Khafizov | Republican Cardiology Centre","R. R. Khafizov | Republican Cardiology Centre","I. Kh. Shaymuratov | Republican Cardiology Centre","E. E. Abhalikova | Republican Cardiology Centre","L. R. Idrisova | City Clinical Hospital No. 21"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4787-3581\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0410. \\u0418\\u0434\\u0440\\u0438\\u0441\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4787-3581\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"I. A. Idrisov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3293-4452\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0422. \\u041d. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3293-4452\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"T. N. Khafizov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-4345-1234\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0420. \\u0420. \\u0425\\u0430\\u0444\\u0438\\u0437\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-4345-1234\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"R. R. Khafizov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0418. \\u0425. \\u0428\\u0430\\u0439\\u043c\\u0443\\u0440\\u0430\\u0442\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"I. Kh. Shaymuratov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2163-6326\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u0435\\u0441\\u043f\\u0443\\u0431\\u043b\\u0438\\u043a\\u0430\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043a\\u0430\\u0440\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440\", \"full_name\": \"\\u0415. \\u0415. \\u0410\\u0431\\u0445\\u0430\\u043b\\u0438\\u043a\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2163-6326\", \"affiliation\": \"Republican Cardiology Centre\", \"full_name\": \"E. E. Abhalikova\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-2763-0446\", \"affiliation\": \"\\u0413\\u043e\\u0440\\u043e\\u0434\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0430\\u044f \\u0431\\u043e\\u043b\\u044c\\u043d\\u0438\\u0446\\u0430 \\u2116 21\", \"full_name\": \"\\u041b. \\u0420. \\u0418\\u0434\\u0440\\u0438\\u0441\\u043e\\u0432\\u0430\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-2763-0446\", \"affiliation\": \"City Clinical Hospital No. 21\", \"full_name\": \"L. R. Idrisova\"}}]}"],"dateIssued":["2021-10-01"],"dateIssued_keyword":["2021-10-01","2021"],"dateIssued_ac":["2021-10-01\n|||\n2021-10-01","2021"],"dateIssued.year":[2021],"dateIssued.year_sort":"2021","dc.date.published":["2021-10-01"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/605"],"dc.citation":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323","de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.citation.ru":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.citation.en":["de Leeuw P.W., Postma C.T., Spiering W., Kroon A.A. Atherosclerotic renal artery stenosis: should we intervene earlier? Curr Hypertens Rep. 2018;20(4):35. DOI: 10.1007/s11906-018-0829-3","Van Brussel P.M., Van de Hoef T.P., Winter R.J., Vogt L., Van den Born B.J. Hemodynamic measurements for the selection of patients with renal artery stenosis: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(10):973–85. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.02.046","Gupta R., Assiri S., Cooper C.J. Renal artery stenosis: new findings from the CORAL Trial. Curr Cardiol Rep. 2017;19(9):75. DOI: 10.1007/s11886-017-0894-2","Prince M., Tafur J.D., White C.J. When and how should we revascularize patients with atherosclerotic renal artery stenosis? JACC Cardiovasc Interv. 2019;6(12):505–17. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.10.023","Tafur J.D., White C.J. Renal artery stenosis: when to revascularize in 2017. Curr Probl Cardiol. 2017;42(4):110–35. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.01.004","Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E., et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465–508. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.008","Noory E., Rastan A., Beschorner U., Macharzina R., Zeller T. Duplex derived intrarenal resistance index correlates with invasive pressure gradient measurements in detecting relevant unilateral renal artery stenosis. Vasa. 2016;45(2):175–80. DOI: 10.1024/0301-1526/a000513","Klein A.J., Jaff M.R., Gray B.H. SCAI appropriate use criteria for peripheral arterial interventions: an update. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:90–110. DOI: 10.1002/ccd.27141","Vassallo D., Green D., Ritchie J., Chrysochou C., Blunt J., Kalra P.A. Three decades of atherosclerotic reno-vascular disease managementchanging outcomes in an observational study. Kidney Blood Press Res. 2016;41(3):325–34. DOI: 10.1159/000443434","Murphy T.P., Cooper C.J., Pencina K.M., D’Agostino R., Massaro J., Cutlip D.E., et al. Relationship of albuminuria and renal artery stent outcomes: results from the CORAL randomized clinical trial (cardiovascular outcomes with renal artery lesions). Hypertension. 2016;68(5):1145–52. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744","Balk E.M., Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., et al. Renal Artery stenosis management strategies: an updated comparative effectiveness review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016.","Colbert G.B., Abra G., Lerma E.V. Update and review of renal artery stenosis. Dis Mon. 2021;67(6):101118. DOI: 10.1016/j.disamonth.2020.101118","Li Kang, Qi Wanting, Liu Bao Surgical treatments of renal artery stenosis in Takayasu arteritis. Acta Academiae Medicinae Sinica. 2020;42(5):691–5.","Raman G., Adam G.P., Halladay C.W., Langberg V.N., Azodo I.A., Balk E.M. Comparative effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Intern Med 2016;165:635–49. DOI: 10.7326/M16-1053","Safian R.D. Renal artery stenosis. Progr Cardiovasc Dis. 2021;65:60–70. DOI:10.1016/j.pcad.2021.03.003","Vassallo D., Ritchie J., Green D. The effect of revascularization in patients with anatomically significant atherosclerotic renovascular disease presenting with high-risk clinical features. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(3):497–506. DOI: 10.1093/ndt/gfx025","Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339","Lenz T. Behandlung der Nierenarterienstenose im Jahr 2021 [Treatment of renal artery stenosis in the year 2021]. Internist (Berl). 2021;62(3):252–62. German. DOI: 10.1007/s00108-020-00935-5","Kihm M.C., Vogel B., Zeier M., Kihm L.P. Renal artery stenosis — are there patients who benefit from intervention? Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(6):342–9. DOI: 10.1055/s-0042-100908","Perkov D., Premužić V., Smiljanić R., Fodor L., Dobrota S., Jelaković B. Ostial versus truncal renal artery stenosis: predictor of large artery atherosclerosis severity and higher mortality. Acta Clin Croat. 2019;58(2):213–20. DOI: 10.20471/acc.2019.58.02.03","Bavishi Ch., de Leeuw P.W., Messerli F.H. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med. 2016;129(6):635.e5–e14. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.10.010","Stevens S. Obstructive kidney disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569–78. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.07.007","Mohan I.V., Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465–73. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.12.026","Juncos L.I., Textor S. Current approaches to atherosclerotic obstructive renal artery stenosis. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):153–7. DOI: 10.1177/1753944715579143","Textor S.C. Renal arterial disease and hypertension. Med Clin North Am. 2017;101(1):65–79. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.08.010","Barbed Ferrández S.M., Martínez Redondo I., Serrano Viñuales I., Fernández Espuelas C., Romero Salas Y., Gutiérrez Alonso C. Neonatal diagnosis of unilateral renal artery stenosis. Arch Argent Pediatr. 2018;116(5):e675–8. Spanish. DOI: 10.5546/aap.2018.e675","Kawarada O., Yasuda S., Noguchi T., Anzai T., Ogawa H. Renovascular heart failure: heart failure in patients with atherosclerotic renal artery disease. Cardiovasc Interv Ther. 2016;31(3):171–82. DOI: 10.1007/s12928-016-0392-2","Mkangala A.M., Mayala H.A., Bakari K.H., Dong X.J. Kissing stent management of stenosis of two branches of left renal artery bifurcation: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):197. DOI: 10.1186/s13256019-2119-3","Lee Y.H., Kim Y.G., Lee S.H., Jeong K.H., Moon J.Y., Oh J. Perirenal haemorrhage after successful stent placement in a patient with atherosclerotic renal artery stenosis: A case report. J Pak Med Assoc. 2018 Aug;68(8):1257–9. PMID: 30108398","Saad A., Herrmann S.M.S., Eirin A., Ferguson C.M., Glockner J.F., Bjarnason H., et al. Phase 2a clinical trial of mitochondrial protection (Elamipretide) during stent revascularization in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(9):e005487. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005487","Sweetwyne M.T., Pippin J.W., Eng D.G., Hudkins K.L., Chiao Y.A., Campbell M.D., et al. The mitochondrial-targeted peptide, SS-31, improves glomerular architecture in mice of advanced age. Kidney Int. 2017;91:1126–45. DOI: 10.1016/j.kint.2016.10.036","Schäberle W., Leyerer L., Schierling W., Pfister K. Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis. Gefässchirurgie. 2016;1(21):4–13. DOI: 10.1007/s00772-015-0060-3","Fananapazir G., McGahan J.P., Corwin M.T., Stewart S.L., Vu C.T., Wright L., et al. Screening for transplant renal artery stenosis: ultrasound-based stenosis probability stratification. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(5):1064–73. DOI: 10.2214/AJR.17.17913","Bley T., Francois C., Schiebler M. Non-contrast-enhanced MRA of renal artery stenosis: validation against DSA in a porcine model. Eur Radiol. 2016;26:547–55. DOI: 10.1007/s00330-015-3833-x","Jiang K., Ferguson C.M., Ebrahimi B., Tang H., Kline T.L., Burningham T.A., et al. Noninvasive assessment of renal fibrosis with magnetization transfer MR imaging: validation and evaluation in murine renal artery stenosis. Radiology. 2017;283(1):77–86. DOI: 10.1148/radiol.2016160566","Fananapazir G., Troppmann C., Corwin M.T., Bent C.K., Vu C.T., Lamba R. Incidence of contrast-induced nephropathy after renal graft catheter arteriography using iodine-based contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(4):783–6. DOI: 10.2214/AJR.15.15501","Kline T.L., Irazabal M.V., Ebrahimi B., Hopp K., Udoji K.N., Warner J.D., et al. Utilizing magnetization transfer imaging to investigate tissue remodeling in a murine model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Magn Reson Med. 2016;75(4):1466–73. DOI: 10.1002/mrm.25701","Corwin M.T., Fananapazir G., Chaudhari A.J. MR angiography of renal transplant vasculature with ferumoxytol: comparison of high-resolution steady-state and first-pass acquisitions. Acad Radiol. 2016;23:368–73. DOI: 10.1016/j.acra.2015.10.021","Peng M., Jiang X.J., Dong H., Zou Y.B., Zhang H.M., Song L., et al. Etiology of renal artery stenosis in 2047 patients: a single-center retrospective analysis during a 15-year period in China. J Hum Hypertens. 2016;30(2):124–8. DOI: 10.1038/jhh.2015.40","Robinson K.A., Kriegshauser J.S., Dahiya N., Young S.W., Czaplicki C.D., Patel M.D. Detection of transplant renal artery stenosis: determining normal velocities at the renal artery anastomosis. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):254–9. DOI: 10.1007/s00261-016-0876-7","Pan F.S., Liu M., Luo J., Tian W.S., Liang J.Y., Xu M., et al. Transplant renal artery stenosis: Evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol. 2017;90:42–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.02.031","Aboyans V., Desormais I., Magne J., Morange G., Mohty D., Lacroix P. Renal artery stenosis in patients with peripheral artery disease: prevalence, risk factors and long-term prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):380–5. DOI: 10.1016/j.ejvs.2016.10.029","Fananapazir G., Bashir M.R., Corwin M.T., Lamba R., Vu C.T., Troppmann C. Comparison of ferumoxytol-enhanced MRA with conventional angiography for assessment of severity of transplant renal artery stenosis. J Magn Reson Imaging. 2017;45:779–85. DOI: 10.1002/jmri.25421","Hogan J.J., Mocanu M., Berns J.S. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354–62. DOI: 10.2215/CJN.05750515","Rumman R.K., Matsuda-Abedini M., Langlois V., Radhakrishnan S., Lorenzo A.J., Amaral J., et al. Management and outcomes of childhood renal artery stenosis and middle aortic syndrome. Am J Hypertens. 2018;31(6):687–95. DOI: 10.1093/ajh/hpy014","Green R., Gu X., Kline-Rogers E., Froehlich J., Mace P., Gray B., et al. Differences between the pediatric and adult presentation of fibromuscular dysplasia: results from the US Registry. Pediatr Nephrol. 2016;31:641–50. DOI: 10.1007/s00467-015-3234-z","Jiang K., Ferguson C.M., Woollard J.R., Zhu X., Lerman L.O. Magnetization transfer magnetic resonance imaging noninvasively detects renal fibrosis in swine atherosclerotic renal artery stenosis at 3.0 T. Invest Radiol. 2017;52(11):686–92. DOI: 10.1097/RLI.0000000000000390","Saad A., Wang W., Herrmann S.M.S., Glockner J.F., Mckusick M.A., Misra S., et al. Atherosclerotic renal artery stenosis is associated with elevatedcell cycle arrest markers related to reduced renal blood flow and postcontrast hypoxia. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(11):1855–63. DOI: 10.1093/ndt/gfw265","Kellum J.A., Chawla L.S. Cell-cycle arrest and acute kidney injury: the lightand the dark sides. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):16–22. DOI: 10.1093/ndt/gfv130","Tuttle K.R., Dworkin L.D., Henrich W., Greco B.A., Steffes M., Tobe Sh., et al. Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180–8. DOI: 10.2215/CJN.10491015","Wang W., Saad A., Herrmann S.M., Eirin Massat A., McKusick M.A., Misra S., et al. Changes in inflammatory biomarkers after renal revascularization in atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(9):1437–43. DOI: 10.1093/ndt/gfv448","Ronco C. Cell-cycle arrest biomarkers: the light at the end of the acute kidney injury tunnel. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(1):3–5. DOI: 10.1093/ndt/gfv323"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/6287"],"dc.date.accessioned_dt":"2022-02-16T15:09:09Z","dc.date.accessioned":["2022-02-16T15:09:09Z"],"dc.date.available":["2022-02-16T15:09:09Z"],"publication_grp":["123456789/6287"],"bi_4_dis_filter":["optical coherence tomography\n|||\noptical coherence tomography","ишемическая болезнь почек\n|||\nишемическая болезнь почек","оптическая когерентная томография\n|||\nоптическая когерентная томография","вазоренальная гипертензия\n|||\nвазоренальная гипертензия","ангиография\n|||\nангиография","fibromuscular dysplasia\n|||\nfibromuscular dysplasia","angiography\n|||\nangiography","coronary artery disease\n|||\ncoronary artery disease","peripheral arterial atherosclerosis\n|||\nperipheral arterial atherosclerosis","стеноз почечной артерии\n|||\nстеноз почечной артерии","атеросклероз периферических артерий\n|||\nатеросклероз периферических артерий","renal artery stenosis\n|||\nrenal artery stenosis","фибромускулярная дисплазия\n|||\nфибромускулярная дисплазия","renovascular hypertension\n|||\nrenovascular hypertension","intravascular ultrasonography\n|||\nintravascular ultrasonography","внутрисосудистая ультрасонография\n|||\nвнутрисосудистая ультрасонография"],"bi_4_dis_partial":["coronary artery disease","внутрисосудистая ультрасонография","стеноз почечной артерии","optical coherence tomography","intravascular ultrasonography","fibromuscular dysplasia","renovascular hypertension","angiography","фибромускулярная дисплазия","renal artery stenosis","ишемическая болезнь почек","peripheral arterial atherosclerosis","вазоренальная гипертензия","атеросклероз периферических артерий","оптическая когерентная томография","ангиография"],"bi_4_dis_value_filter":["coronary artery disease","внутрисосудистая ультрасонография","стеноз почечной артерии","optical coherence tomography","intravascular ultrasonography","fibromuscular dysplasia","renovascular hypertension","angiography","фибромускулярная дисплазия","renal artery stenosis","ишемическая болезнь почек","peripheral arterial atherosclerosis","вазоренальная гипертензия","атеросклероз периферических артерий","оптическая когерентная томография","ангиография"],"bi_sort_1_sort":"renal artery stenosis, diagnosis and management: a literature review","bi_sort_3_sort":"2022-02-16T15:09:09Z","read":["g0"],"_version_":1724932842867130368},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2023-10-13T09:59:11.606Z","search.uniqueid":"2-7002","search.resourcetype":2,"search.resourceid":7002,"handle":"123456789/7880","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2023-13-1-58-67"],"dc.abstract":["A stricture is a type of narrowing of the urethra, which can be caused by a variety of reasons. In addition, urethral strictures are associated with a wide range of symptoms and require special diagnostic examination before proceeding with any treatment. The treatment of urethral strictures has remained a challenge for many years. Stricture recurrence is still a serious problem in reconstructive urology. During the second half of the 20th century, urologists tried to find solutions for treating both simple and complex urethral strictures. Within the last few decades research has mainly focused on improving existing procedures to mitigate the negative postoperative effects. Despite considerable scientific achievements in this area, numerous studies have revealed a lack of knowledge about urethral stricture surgery among urologists and have shown that patients with urethral strictures are generally offered inadequate treatment options. Currently, many surgical interventions are available to treat this condition. However, the variety of treatment methods reflects a lack of optimal technique. This bibliographical review presents data on the effectiveness of minimally invasive (endoscopic) and various urethroplasty options in urological practice.
","Сужение просвета передней уретры называют стриктурой, и она может быть вызвана самыми разными причинами. Кроме того, стриктуры уретры вызывают широкий спектр симптомов, и, прежде чем переходить к какому-либо методу лечения, требуется специальное диагностическое обследование. Лечение стриктуры уретры остается сложной задачей на протяжении многих лет, и на сегодня рецидив стриктуры является серьезной проблемой в реконструктивной урологии. Во второй половине ХХ века урологи пытались найти решения для лечения как простых, так и сложных стриктур уретры, и за последние несколько десятилетий исследования в основном были сосредоточены на совершенствовании существующих процедур для смягчения негативных послеоперационных последствий. Несмотря на значительный научный прогресс в этой области, многочисленные исследования выявили недостаточные знания о хирургии стриктуры уретры среди урологов и показали, что пациентам со стриктурами уретры, как правило, предлагается неадекватный вариант лечения. В настоящее время существует множество хирургических вмешательств для лечения этого заболевания. Однако разнообразие методов лечения отражает нехватку оптимальной техники. В данном литературном обзоре представлены данные об эффективности малоинвазивных (эндоскопических) и различных вариантов уретропластики в урологической практике.
"],"dc.abstract.en":["A stricture is a type of narrowing of the urethra, which can be caused by a variety of reasons. In addition, urethral strictures are associated with a wide range of symptoms and require special diagnostic examination before proceeding with any treatment. The treatment of urethral strictures has remained a challenge for many years. Stricture recurrence is still a serious problem in reconstructive urology. During the second half of the 20th century, urologists tried to find solutions for treating both simple and complex urethral strictures. Within the last few decades research has mainly focused on improving existing procedures to mitigate the negative postoperative effects. Despite considerable scientific achievements in this area, numerous studies have revealed a lack of knowledge about urethral stricture surgery among urologists and have shown that patients with urethral strictures are generally offered inadequate treatment options. Currently, many surgical interventions are available to treat this condition. However, the variety of treatment methods reflects a lack of optimal technique. This bibliographical review presents data on the effectiveness of minimally invasive (endoscopic) and various urethroplasty options in urological practice.
"],"subject":["urethral stricture","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethral stents","urethroplasty","buccal graft","skin flap","substitution urethroplasty","стриктура уретры","бужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","уретропластика","буккальный графт","кожный флэп","заместительная уретропластика"],"subject_keyword":["urethral stricture","urethral stricture","urethral dilation","urethral dilation","visual internal urethrotomy","visual internal urethrotomy","urethral stents","urethral stents","urethroplasty","urethroplasty","buccal graft","buccal graft","skin flap","skin flap","substitution urethroplasty","substitution urethroplasty","стриктура уретры","стриктура уретры","бужирование уретры","бужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","уретральные стенты","уретропластика","уретропластика","буккальный графт","буккальный графт","кожный флэп","кожный флэп","заместительная уретропластика","заместительная уретропластика"],"subject_ac":["urethral stricture\n|||\nurethral stricture","urethral dilation\n|||\nurethral dilation","visual internal urethrotomy\n|||\nvisual internal urethrotomy","urethral stents\n|||\nurethral stents","urethroplasty\n|||\nurethroplasty","buccal graft\n|||\nbuccal graft","skin flap\n|||\nskin flap","substitution urethroplasty\n|||\nsubstitution urethroplasty","стриктура уретры\n|||\nстриктура уретры","бужирование уретры\n|||\nбужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия\n|||\nвнутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты\n|||\nуретральные стенты","уретропластика\n|||\nуретропластика","буккальный графт\n|||\nбуккальный графт","кожный флэп\n|||\nкожный флэп","заместительная уретропластика\n|||\nзаместительная уретропластика"],"subject_tax_0_filter":["urethral stricture\n|||\nurethral stricture","urethral dilation\n|||\nurethral dilation","visual internal urethrotomy\n|||\nvisual internal urethrotomy","urethral stents\n|||\nurethral stents","urethroplasty\n|||\nurethroplasty","buccal graft\n|||\nbuccal graft","skin flap\n|||\nskin flap","substitution urethroplasty\n|||\nsubstitution urethroplasty","стриктура уретры\n|||\nстриктура уретры","бужирование уретры\n|||\nбужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия\n|||\nвнутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты\n|||\nуретральные стенты","уретропластика\n|||\nуретропластика","буккальный графт\n|||\nбуккальный графт","кожный флэп\n|||\nкожный флэп","заместительная уретропластика\n|||\nзаместительная уретропластика"],"subject_filter":["urethral stricture\n|||\nurethral stricture","urethral dilation\n|||\nurethral dilation","visual internal urethrotomy\n|||\nvisual internal urethrotomy","urethral stents\n|||\nurethral stents","urethroplasty\n|||\nurethroplasty","buccal graft\n|||\nbuccal graft","skin flap\n|||\nskin flap","substitution urethroplasty\n|||\nsubstitution urethroplasty","стриктура уретры\n|||\nстриктура уретры","бужирование уретры\n|||\nбужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия\n|||\nвнутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты\n|||\nуретральные стенты","уретропластика\n|||\nуретропластика","буккальный графт\n|||\nбуккальный графт","кожный флэп\n|||\nкожный флэп","заместительная уретропластика\n|||\nзаместительная уретропластика"],"dc.subject_mlt":["urethral stricture","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethral stents","urethroplasty","buccal graft","skin flap","substitution urethroplasty","стриктура уретры","бужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","уретропластика","буккальный графт","кожный флэп","заместительная уретропластика"],"dc.subject":["urethral stricture","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethral stents","urethroplasty","buccal graft","skin flap","substitution urethroplasty","стриктура уретры","бужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","уретропластика","буккальный графт","кожный флэп","заместительная уретропластика"],"dc.subject.en":["urethral stricture","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethral stents","urethroplasty","buccal graft","skin flap","substitution urethroplasty"],"title":["Urethral Stricture and Methods for its Correction","Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"title_keyword":["Urethral Stricture and Methods for its Correction","Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"title_ac":["urethral stricture and methods for its correction\n|||\nUrethral Stricture and Methods for its Correction","стриктура уретры и способы ее коррекции\n|||\nСтриктура уретры и способы ее коррекции"],"dc.title_sort":"Urethral Stricture and Methods for its Correction","dc.title_hl":["Urethral Stricture and Methods for its Correction","Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"dc.title_mlt":["Urethral Stricture and Methods for its Correction","Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"dc.title":["Urethral Stricture and Methods for its Correction","Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"dc.title_stored":["Urethral Stricture and Methods for its Correction\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Стриктура уретры и способы ее коррекции\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Urethral Stricture and Methods for its Correction"],"dc.abstract.ru":["Сужение просвета передней уретры называют стриктурой, и она может быть вызвана самыми разными причинами. Кроме того, стриктуры уретры вызывают широкий спектр симптомов, и, прежде чем переходить к какому-либо методу лечения, требуется специальное диагностическое обследование. Лечение стриктуры уретры остается сложной задачей на протяжении многих лет, и на сегодня рецидив стриктуры является серьезной проблемой в реконструктивной урологии. Во второй половине ХХ века урологи пытались найти решения для лечения как простых, так и сложных стриктур уретры, и за последние несколько десятилетий исследования в основном были сосредоточены на совершенствовании существующих процедур для смягчения негативных послеоперационных последствий. Несмотря на значительный научный прогресс в этой области, многочисленные исследования выявили недостаточные знания о хирургии стриктуры уретры среди урологов и показали, что пациентам со стриктурами уретры, как правило, предлагается неадекватный вариант лечения. В настоящее время существует множество хирургических вмешательств для лечения этого заболевания. Однако разнообразие методов лечения отражает нехватку оптимальной техники. В данном литературном обзоре представлены данные об эффективности малоинвазивных (эндоскопических) и различных вариантов уретропластики в урологической практике.
"],"dc.fileName":["cover_article_772_ru_RU.png"],"dc.fileName.ru":["cover_article_772_ru_RU.png"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
Стриктура уретры — сужение переднего отдела мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения уретральной слизистой с различной степенью спонгиофиброза [1][2]. Больные со стриктурой уретры могут предъявлять следующие жалобы: чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль и жжение во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, слабый напор струи и уменьшение объема выделяемой мочи, болевой синдром в области таза и в нижней части живота, боль в области полового члена, в ряде случаев невозможность мочеиспускания, приводящая к развитию острой задержки мочи [1][3][4].
Патогенез заболевания обусловлен многоступенчатым фиброзным процессом, который инициируется нарушением целостности слизистой оболочки и/или нарушением кровообращения в этой зоне. Причиной возникновения, образования и развития заболевания является дефект эпителия мочеиспускательного канала и прилегающей части пещеристого (спонгиозного) тела, а также дальнейшее замещение многорядного цилиндрического эпителия передней уретры плоскоклеточной метаплазией с дальнейшим преобразованием межклеточного вещества спонгиозной ткани. Перечисленные изменения в будущем могут способствовать образованию спонгиофиброза.
На сегодня актуальных сведений о заболеваемости стриктурой уретры не имеется. В России статистические данные о распространенности стриктуры уретры у мужчин точно не известны [1]. Значительный подъем заболевания наблюдается у мужчин после 55 лет, что связано с увеличением доли эндоуретральных манипуляций [5]. Встречаемость стриктур уретры составляет 229–627 на 100 000 мужчин [5]. Наиболее часто выявляются стриктуры передней уретры, в частности бульбозного отдела (56,2 %) [6]. У трансмужчин частота возникновения стриктуры уретры составляет около 51 % [7].
Стриктура уретры остается актуальной проблемой в реконструктивной урологии. В связи с ростом эндоскопических вмешательств в развитых странах наиболее частым этиологическим фактором является ятрогенный, что составляет 61,1 % [8]. Одна из ятрогенных причин, приводящая к развитию стриктуры уретры, — это повреждение мочеиспускательного канала во время катетеризации. При проведении данной манипуляции за счет формирования ложного хода уретра повреждается в 29,7 %, а при раздутии баллона в просвете уретры — в 70,3 % [9], также высока доля идиопатических стриктур, их частота в пенильном отделе уретры составляет до 34 %, в бульбозном — до 63 % [10]. Наиболее частой причиной развития стриктур и стенозов уретры является травма мочеиспускательного канала. Чаще всего при тупой травме поражается бульбозный отдел уретры, как показывает практика, в результате травмы «всадника» или удара в промежность. В 15 % случаев повреждение уретры возникает при переломе полового члена [11]. Одной из основных причин тупых травм задней уретры являются дорожно-транспортные происшествия, которые связаны с дистракционным переломом костей таза [12]. В гражданских условиях проникающие ранения уретры встречаются редко, более частой причиной стриктур воспалительной этиологии является склероатрофический лишай, который может быть этиологическим фактором стриктур передней уретры в 20 % случаев [13]. Этиология склероатрофического лишая до конца не изучена, но, вероятно, он имеет аутоиммунную природу или может быть связан с факторами окружающей среды и многими другими сопутствующими заболеваниями (высоким индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и артериальной гипертензией). У мужчин, которым не выполнялось обрезание, отмечается более высокий риск развития данной патологии.
Стриктуры и стенозы уретры по локализации делятся на головчатую (ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры), пенильную, бульбозную, мембранозную, простатическую. По протяженности стриктура делится на короткую (≤2 см), длинную (≥ 2 см), субтотальную губчатую (поражение более 75–90 % губчатой уретры), тотальную губчатую (поражение всей губчатой уретры) и тотальную (поражение всей уретры) [3].
Одна из самых сложных и нерешенных проблем современной урологии — лечение стриктур уретры. При стриктуре уретры проводятся следующие виды оперативных вмешательств: малоинвазивные/эндоскопические и различные варианты уретропластики. Отдельно выделяют методики оперативного лечения приповреждении уретры, возникающие вследствие перелома костей таза. Необходимость проведения перинеостомии или деривации мочи (континентной или инконтинентной) возникает при невозможности восстановления проходимости уретры по тем или иным причинам [1]. Хирургическая тактика зависит от этиологии, локализации, протяженности поражения, фиброзных изменений периуретральных тканей [14]. Важными факторами для выбора хирургической техники являются длина и сложность стриктуры [15]. Для достижения успешных результатов необходима адекватная предоперационная подготовка пациента и наблюдение после операции [16].
Целью данной работы является изучение эффективности различных вариантов оперативных вмешательств при стриктурах уретры.
Малоинвазивные методы оперативного лечения стриктур уретры
К малоинвазивным (в том числе эндоскопическим) методам оперативного лечения стриктур уретры относятся: бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия, уретральные стенты.
Бужирование уретры. При бужировании уретры происходит пошаговое слепое прогрессивное растяжение и разрыв зоны сужения уретры. При расширении просвета измененной части уретры происходят надрывы эпителиального слоя и рубца, что зачастую приводит к усугублению спонгиофиброза и протяженности стриктуры по сравнению с исходными данными. Перечисленные изменения определяются во время проведения различных вариантов уретропластики. Наблюдаемый эффект будет временным, рецидив стриктуры наступает чаще всего через 4–6 недель [17].
Надо отметить, что бужирование уретры является возможным вариантом лечения больных с тяжелыми сопутствующими патологиями, которым противопоказано проведение других вариантов оперативных методов, таких как внутренняя оптическая уретротомия, установка уретральных стентов, различные варианты уретропластики или проведение анестезиологических пособий [1].
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) — самый распространенный малоинвазивный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно, под оптическим контролем проводится рассечение рубца на 12, 5 и 7 часах условного циферблата используя «холодный» нож илиэнергию лазера. После проведения ВОУТ часто развивается рецидив, особенно после повторных вмешательств, причиной которого являются расхождения краев стриктуры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения. ВОУТ по сравнению с другими малоинвазивными методами является часто используемым вариантом при лечении непротяженных стриктур уретры ввиду простоты исполнения и быстрой реабилитации.
Эффективность данной методики во многом зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний для этого метода (протяженности стриктуры, наличия просвета, количества, этиологии, локализации, выраженности спонгиофиброза и других факторов).
При проведении исследований было показано важное прогностическое значение длины стриктуры в отношении риска рецидива. По данным Pansadoro и соавт., показатели анатомической проходимости при длине стриктуры бульбозного отдела уретры <1 и ≥1 см составили 71 и 18 % соответственно (p < 0,001) [18]. В исследовании Al Taweel и соавт. у всех пациентов с длиной стриктуры >1 см развился рецидив, а при стриктурах длиной <1 см частота рецидива составила 27 % (p < 0,001) [19]. В публикации Barbagli и соавт. представлены пятилетние показатели анатомической проходимости уретры при стриктурах длиной 1–2, 2–3 и 3–4 см: 71, 51 и 39 % соответственно (p < 0,00001) [20].
Harraz и соавт. показали, что идиопатические стриктуры являются независимым фактором риска неэффективности ВОУТ (отношение рисков 3,11; p = 0,035), хотя, с другой стороны, во многих других исследованиях этиология стриктур не была достоверным прогностическим фактором [18].
В ходе исследований описаны более высокие показатели анатомической проходимости при стриктурах бульбозного отдела по сравнению с пенильным или пенильно-бульбозным отделом [18][19].
По данным Pansаdoro и соавт. [18] и Al Taweel и соавт. [19], после двух и более неудачных ВОУТ всегда развивается рецидив. Другие авторы подчеркивают, что повторные вмешательства на уретре (ВОУТ и/или бужирование) приводят к увеличению сложности стриктуры и интервала времени до уретропластики [21].
По данным Moynihan и соавт., из-за частых рецидивов за последнее десятилетие количество эндоскопических процедур сократилось [22]. Mariyanovski и соавт. считают, что ранняя уретропластика является разумным решением проблемы стриктур уретры, поскольку осложнений от этой операции немного, а функциональные результаты удовлетворительные [23].
Уретральные стенты используются с целью препятствия рубцовому стягиванию краев раны после проведения малоинвазивных операций — бужирования или ВОУТ. Уретральные стенты бывают металлические и неметаллические. В свою очередь, металлические делятся на постоянные (эпителизирующие): Urolume Wallstent, Memotherm и временные (неэпителизирующие): Urethrospiral, UroCoil, Memokath, Allium. Неметаллические стенты биодеградируемые, покрыты лекарствами [24]. Схематическое расположение стента задней уретры представлено на рисунках 1 и 2.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/1/snMlbUppUgisekiI16bX4vQYvrG57FnMI0bxxGLL.jpeg\")
Рисунок 1. Схематическое расположение стента задней уретры
Figure 1. Schematic illustration of posterior urethral stent positioning
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/1/91b8Q91NIo8VbTvBB0h0njDCScoIuO1zURCVGnVQ.jpeg\")
Рисунок 2. Рентгенограмма пациента со стентом задней уретры
Figure 2. X-ray of patient with posterior urethral stent
По данным клинических рекомендаций EAU 2022 г., установка уретральных стентов при стриктурах пенильного отдела уретры противопоказана. Установка временного стента при рецидивной стриктуре бульбозного отдела уретры после ВОУТ с целью увеличения интервала времени до следующего рецидива показана только в случаях, когда нельзя выполнить уретропластику. После повторной стриктуры или других осложнений у пациентов с временным уретральным стентом уретропластика является основным методом при лечении [25]. Другие авторы считают, что уретропластика является жизнеспособным вариантом реконструкции с высокой вероятностью успеха [26]. Angulo и соавт. при неэффективности стента рекомендовали проведение уретропластики с удалением стента [27].
Среди вариантов уретропластики выделяют: анастомотические, аугментационные и заместительные (этапная уретропластика).
Анастомотическая уретропластика «конец в конец». При стриктурах бульбозного отдела уретры, особенно травматического генеза, протяженностью не более 3 см методом выбора оперативного лечения является операция — пластика уретры «конец в конец». В литературе встречаются другие названия данной операции: «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом», «операция Хольцова», а в иностранных источниках чаще используется термин: excision and primary anastomosis (EPA).
Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисунке 3): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея 20 Ch до дистального отдела стриктуры. Ориентируясь на введенный катетер, уретра поперечно пересекается. После чего пораженный участок уретры резецируется до проксимального конца стриктуры и появления кровоточащей ткани спонгиозного тела. Выполняется спатуляция здоровых краев на протяжении 0,5–1,0 см. Далее выполняется анастомоз между здоровыми концами уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 3/0–4/0, колющей иглой. По вентральной поверхности уретру рекомендуется ушивать в 2 ряда с последующим восстановлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/1/3QuTd8MIfwbOI77XB9pO5j1RSOTGa7Xq60xZ250x.jpeg\")
Рисунок 3. Основные этапы анастомотической уретропластики
Figure 3. Main stages of anastomotic urethroplasty
В 2005 году Mundy и соавт. опубликовали методику проведения анастомотической уретропластики, эффективность которой при невоспалительных стриктурах доходила до 95 % [28][29]. По ряду исследований показатели анатомической проходимости после резекции уретры с концевым анастомозом составили 76–97 % [30–35], а в других исследованиях — 85,5–97 % [34][36]. По данным Horiguchi и соавт., показатели анатомической проходимости после анастомотической уретропластики составляют 98,5 % [37].
В 2011 году A. Mandy предложил метод «Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Преимуществами данной методики над стандартной анастомотической уретропластикой являются быстрое заживление за счет сохранения антеградного кровотока по спонгиозному телу в зонеоперации и дистальнее и короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Операция проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисунке 4): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея размером 20 Ch. Ориентируясь на введенный катетер, уретра продольно рассекается в проксимальном направлении по дорсальной поверхности. Далее иссекается рубцово измененный участок слизистой уретры. Выполняется анастомоз между здоровыми концами слизистой внутри просвета уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 4/0, колющей иглой. Затем по принципу Гейнеке — Микулича, 5–7 швами продольный разрез уретры ушивается поперечно. Для проверки герметичности ретроградно можно использовать раствор индигокармина (4 мг/мл). Далее устанавливается уретральный катетер 14 Сh с последующим восстановлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны. Послеоперационная рана дренируется при необходимости.
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/1/7thtLQF2A2DuGlM1k4z63LkJbbbh06RfSNw2FIyx.jpeg\")
Рисунок 4. Основные этапы анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела
Figure 4. Main stages of anastomotic urethroplasty without transection of the corpus spongiosum
Показатели анатомической проходимости после проведения анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела при медиане наблюдения от 17,6 до 37,1 месяца составляют 93,2–99,0 % [35].
Аугментационная уретропластика. Увеличительная (аугментационная) уретропластика — операция, при которой просвет уретры увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровоснабжением («флэп/flap») [1].
Среди аугментационных уретропластик выделяют: 1) использование лоскута на питающей ножке (флэп) — методики Orandi, McAninch, Querty; 2) использование трансплантата (графта): а) без пересечения спонгиозного тела — методики onlay-ventral, dorsal (операция Barbagli), dorso-lateral (операция Kulkarni), операции Аsopa (inlay), Palmintery, Kodama, b) с пересечением спонгиозного тела — аугментационный анастомоз [1].
Операция Orandi на сегодня является одним из наиболее актуальных методов при аугментации пенильного отдела уретры, при котором пенильный кожно-фасциальный лоскут перемещается в вентральную стенку зоны стриктуры уретры. Данная методика является менее популярной по сравнению с дорсальной аугментацией уретры буккальным трансплантатом из-за риска образования послеоперационных свищей. На сегодня операция Kulkarni является наиболее эффективным методом оперативного лечении стриктур уретры. В 2001 году H. S. Asopa предложил метод дорсальной аугментационной уретропластики; в отличие от других методов доступ осуществляется сагиттально через вентральную стенку уретры. Преимущество операций Kulkarni и H. S. Asopa — отсутствие необходимости мобилизации дорсальной части уретры и, как следствие, нарушения сосудистой связи уретры и кавернозного тела. Наиболее актуальным методом при лечении стриктур передней уретры у мужчин является аугментационная уретропластика по Barbagli (dorsal onlay), данную операцию в 2006 г. предложил итальянский ученный Г. Барбали.
Vasudeva и соавт. сравнивали в рамках РКИ вентральную (n = 40) и дорсальную (n = 40) уретропластику слизистой щеки. При длительности наблюдения 12 месяцев показатели анатомической проходимости составили 90 и 92,5 % соответственно (p = 0,51) [38]. В нерандомизированных сравнительных исследованиях не выявлено различий в показателях анатомической проходимости между дорсальной и вентральной пластикой «onlay», дорсальной и вентральной пластикой «inlay», дорсальной, вентральной или дорсолатеральной пластикой «onlay». В сериях наблюдений показатели анатомической проходимости длядорсальной и вентральной пластики «onlay» и дорсальной пластики «inlay» составили 62,1–98,3, 74,3–94,4 и 78,4–92 % соответственно. По данным различных авторов, показатели анатомической проходимости по методике Kodama составили 88,2 % [39]. В своем проспективном рандомизированном исследовании в течение 18 месяцев Tyagi и соавт. показали, что эффективность аугментационной уретропластики с использованием слизистой щеки составила 91 % [40]. Современные методы хирургического лечения стриктур и облитераций уретры (как анастомотическая так и увеличительная пластика уретры) являются эффективными и надежными методами [41].
При невозможности выполнения аугментационной уретропластики проводят заместительную (этапную) уретропластику.
На первом этапе пораженный участок уретры иссекается полностью и на его место укладывается слизистая щеки максимальной ширины (операция Брака), либо укладывают кожный сетчатый свободный лоскут (операция Шрейтера), или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). До проведения второго этапа операции мочеиспускание осуществляется через артифициальное отверстие уретры либо через перинеостому. Через 6–9 месяцев проводится второй этап операции — тубуляризация уретральной площадки из приживленного графта, которая замещает пораженный участок уретры [1].
Показатели анатомической проходимости после заместительной уретропластики с использованием слизистой ротовой полости варьируют в пределах 98,6 % [42], в некоторых исследованиях этот показатель составил 71–95 % [43–45].
В задней уретре, простирающейся от шейки мочевого пузыря до мембранозного отдела, сужение просвета обозначается термином «стеноз», поскольку в этом сегменте отсутствует спонгиозная ткань.
Стеноз задней уретры может возникать ятрогенно, в первую очередь как осложнение трансуретрального хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и лучевой терапии рака предстательной железы [46][47]. Повреждения уретры, возникающие вследствие перелома костей таза, называют «дистракционный дефект уретры при переломах костей таза (PFUDD)», который представляет собой хорошо описанную травматическую этиологию стеноза задней уретры.
Эффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры зависит от протяженности стриктуры, а точнее, от интраоперационных возможностей ликвидировать натяжение между проксимальными и дистальными отделами уретры и удалить рубцовые ткани. Приемы Webster являются наиболее эффективным методом при лечении дистракционного дефекта уретры. Техника проведения приемов Webster заключается в следующем (основные этапы анастомотической уретропластики по Webster представлены на рисунке 5): доступ осуществляется аналогично анастомотической уретропластике. При значительных рубцовых изменениях уретры и образовании протяженного дефекта между свободными концами уретры используются 4 приема: мобилизация бульбозного отдела уретры в дистальном направлении до пеноскротального угла, рассечение межкавернозной перегородки, латеральное разведение ножек кавернозных тел и рерутинг.
Эффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры в различных работах варьирует в пределах 94 %, что является хирургическим успехом в реконструктивной урологии [48].
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2023/1/CkiCtPP5BlQXZsOXPhpTxyr8P0JsIQJhO3Jyc5c9.jpeg\")
Рисунок 5. Основные этапы анастомотической уретропластики по Webster
Figure 5. Main stages of anastomotic urethroplasty, according to Webster
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день хирургические методы лечения стриктур уретры являются методами, которые позволяют с большей вероятностью избавить пациента от данного заболевания. Оптическая уретротомия, бужирование уретры при подкупающей простоте выполнения чаще всего являются методами временного облегчения и способствуют прогрессированию процесса рубцевания уретры. Лишь строгое соблюдение рекомендаций по выбору метода лечения, сосредоточение пациентов в экспертных центрах оказания медицинской помощи позволяют надеяться на выздоровление пациента, но даже при этом остается высокий процент рецидивов, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на улучшение результатов.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Funding. This work is not funded.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Стриктура уретры — сужение переднего отдела мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения уретральной слизистой с различной степенью спонгиофиброза [1][2]. Больные со стриктурой уретры могут предъявлять следующие жалобы: чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль и жжение во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, слабый напор струи и уменьшение объема выделяемой мочи, болевой синдром в области таза и в нижней части живота, боль в области полового члена, в ряде случаев невозможность мочеиспускания, приводящая к развитию острой задержки мочи [1][3][4].
Патогенез заболевания обусловлен многоступенчатым фиброзным процессом, который инициируется нарушением целостности слизистой оболочки и/или нарушением кровообращения в этой зоне. Причиной возникновения, образования и развития заболевания является дефект эпителия мочеиспускательного канала и прилегающей части пещеристого (спонгиозного) тела, а также дальнейшее замещение многорядного цилиндрического эпителия передней уретры плоскоклеточной метаплазией с дальнейшим преобразованием межклеточного вещества спонгиозной ткани. Перечисленные изменения в будущем могут способствовать образованию спонгиофиброза.
На сегодня актуальных сведений о заболеваемости стриктурой уретры не имеется. В России статистические данные о распространенности стриктуры уретры у мужчин точно не известны [1]. Значительный подъем заболевания наблюдается у мужчин после 55 лет, что связано с увеличением доли эндоуретральных манипуляций [5]. Встречаемость стриктур уретры составляет 229–627 на 100 000 мужчин [5]. Наиболее часто выявляются стриктуры передней уретры, в частности бульбозного отдела (56,2 %) [6]. У трансмужчин частота возникновения стриктуры уретры составляет около 51 % [7].
Стриктура уретры остается актуальной проблемой в реконструктивной урологии. В связи с ростом эндоскопических вмешательств в развитых странах наиболее частым этиологическим фактором является ятрогенный, что составляет 61,1 % [8]. Одна из ятрогенных причин, приводящая к развитию стриктуры уретры, — это повреждение мочеиспускательного канала во время катетеризации. При проведении данной манипуляции за счет формирования ложного хода уретра повреждается в 29,7 %, а при раздутии баллона в просвете уретры — в 70,3 % [9], также высока доля идиопатических стриктур, их частота в пенильном отделе уретры составляет до 34 %, в бульбозном — до 63 % [10]. Наиболее частой причиной развития стриктур и стенозов уретры является травма мочеиспускательного канала. Чаще всего при тупой травме поражается бульбозный отдел уретры, как показывает практика, в результате травмы «всадника» или удара в промежность. В 15 % случаев повреждение уретры возникает при переломе полового члена [11]. Одной из основных причин тупых травм задней уретры являются дорожно-транспортные происшествия, которые связаны с дистракционным переломом костей таза [12]. В гражданских условиях проникающие ранения уретры встречаются редко, более частой причиной стриктур воспалительной этиологии является склероатрофический лишай, который может быть этиологическим фактором стриктур передней уретры в 20 % случаев [13]. Этиология склероатрофического лишая до конца не изучена, но, вероятно, он имеет аутоиммунную природу или может быть связан с факторами окружающей среды и многими другими сопутствующими заболеваниями (высоким индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и артериальной гипертензией). У мужчин, которым не выполнялось обрезание, отмечается более высокий риск развития данной патологии.
Стриктуры и стенозы уретры по локализации делятся на головчатую (ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры), пенильную, бульбозную, мембранозную, простатическую. По протяженности стриктура делится на короткую (≤2 см), длинную (≥ 2 см), субтотальную губчатую (поражение более 75–90 % губчатой уретры), тотальную губчатую (поражение всей губчатой уретры) и тотальную (поражение всей уретры) [3].
Одна из самых сложных и нерешенных проблем современной урологии — лечение стриктур уретры. При стриктуре уретры проводятся следующие виды оперативных вмешательств: малоинвазивные/эндоскопические и различные варианты уретропластики. Отдельно выделяют методики оперативного лечения приповреждении уретры, возникающие вследствие перелома костей таза. Необходимость проведения перинеостомии или деривации мочи (континентной или инконтинентной) возникает при невозможности восстановления проходимости уретры по тем или иным причинам [1]. Хирургическая тактика зависит от этиологии, локализации, протяженности поражения, фиброзных изменений периуретральных тканей [14]. Важными факторами для выбора хирургической техники являются длина и сложность стриктуры [15]. Для достижения успешных результатов необходима адекватная предоперационная подготовка пациента и наблюдение после операции [16].
Целью данной работы является изучение эффективности различных вариантов оперативных вмешательств при стриктурах уретры.
Малоинвазивные методы оперативного лечения стриктур уретры
К малоинвазивным (в том числе эндоскопическим) методам оперативного лечения стриктур уретры относятся: бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия, уретральные стенты.
Бужирование уретры. При бужировании уретры происходит пошаговое слепое прогрессивное растяжение и разрыв зоны сужения уретры. При расширении просвета измененной части уретры происходят надрывы эпителиального слоя и рубца, что зачастую приводит к усугублению спонгиофиброза и протяженности стриктуры по сравнению с исходными данными. Перечисленные изменения определяются во время проведения различных вариантов уретропластики. Наблюдаемый эффект будет временным, рецидив стриктуры наступает чаще всего через 4–6 недель [17].
Надо отметить, что бужирование уретры является возможным вариантом лечения больных с тяжелыми сопутствующими патологиями, которым противопоказано проведение других вариантов оперативных методов, таких как внутренняя оптическая уретротомия, установка уретральных стентов, различные варианты уретропластики или проведение анестезиологических пособий [1].
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) — самый распространенный малоинвазивный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно, под оптическим контролем проводится рассечение рубца на 12, 5 и 7 часах условного циферблата используя «холодный» нож илиэнергию лазера. После проведения ВОУТ часто развивается рецидив, особенно после повторных вмешательств, причиной которого являются расхождения краев стриктуры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения. ВОУТ по сравнению с другими малоинвазивными методами является часто используемым вариантом при лечении непротяженных стриктур уретры ввиду простоты исполнения и быстрой реабилитации.
Эффективность данной методики во многом зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний для этого метода (протяженности стриктуры, наличия просвета, количества, этиологии, локализации, выраженности спонгиофиброза и других факторов).
При проведении исследований было показано важное прогностическое значение длины стриктуры в отношении риска рецидива. По данным Pansadoro и соавт., показатели анатомической проходимости при длине стриктуры бульбозного отдела уретры <1 и ≥1 см составили 71 и 18 % соответственно (p < 0,001) [18]. В исследовании Al Taweel и соавт. у всех пациентов с длиной стриктуры >1 см развился рецидив, а при стриктурах длиной <1 см частота рецидива составила 27 % (p < 0,001) [19]. В публикации Barbagli и соавт. представлены пятилетние показатели анатомической проходимости уретры при стриктурах длиной 1–2, 2–3 и 3–4 см: 71, 51 и 39 % соответственно (p < 0,00001) [20].
Harraz и соавт. показали, что идиопатические стриктуры являются независимым фактором риска неэффективности ВОУТ (отношение рисков 3,11; p = 0,035), хотя, с другой стороны, во многих других исследованиях этиология стриктур не была достоверным прогностическим фактором [18].
В ходе исследований описаны более высокие показатели анатомической проходимости при стриктурах бульбозного отдела по сравнению с пенильным или пенильно-бульбозным отделом [18][19].
По данным Pansаdoro и соавт. [18] и Al Taweel и соавт. [19], после двух и более неудачных ВОУТ всегда развивается рецидив. Другие авторы подчеркивают, что повторные вмешательства на уретре (ВОУТ и/или бужирование) приводят к увеличению сложности стриктуры и интервала времени до уретропластики [21].
По данным Moynihan и соавт., из-за частых рецидивов за последнее десятилетие количество эндоскопических процедур сократилось [22]. Mariyanovski и соавт. считают, что ранняя уретропластика является разумным решением проблемы стриктур уретры, поскольку осложнений от этой операции немного, а функциональные результаты удовлетворительные [23].
Уретральные стенты используются с целью препятствия рубцовому стягиванию краев раны после проведения малоинвазивных операций — бужирования или ВОУТ. Уретральные стенты бывают металлические и неметаллические. В свою очередь, металлические делятся на постоянные (эпителизирующие): Urolume Wallstent, Memotherm и временные (неэпителизирующие): Urethrospiral, UroCoil, Memokath, Allium. Неметаллические стенты биодеградируемые, покрыты лекарствами [24]. Схематическое расположение стента задней уретры представлено на рисунках 1 и 2.
Рисунок 1. Схематическое расположение стента задней уретры
Figure 1. Schematic illustration of posterior urethral stent positioning
Рисунок 2. Рентгенограмма пациента со стентом задней уретры
Figure 2. X-ray of patient with posterior urethral stent
По данным клинических рекомендаций EAU 2022 г., установка уретральных стентов при стриктурах пенильного отдела уретры противопоказана. Установка временного стента при рецидивной стриктуре бульбозного отдела уретры после ВОУТ с целью увеличения интервала времени до следующего рецидива показана только в случаях, когда нельзя выполнить уретропластику. После повторной стриктуры или других осложнений у пациентов с временным уретральным стентом уретропластика является основным методом при лечении [25]. Другие авторы считают, что уретропластика является жизнеспособным вариантом реконструкции с высокой вероятностью успеха [26]. Angulo и соавт. при неэффективности стента рекомендовали проведение уретропластики с удалением стента [27].
Среди вариантов уретропластики выделяют: анастомотические, аугментационные и заместительные (этапная уретропластика).
Анастомотическая уретропластика «конец в конец». При стриктурах бульбозного отдела уретры, особенно травматического генеза, протяженностью не более 3 см методом выбора оперативного лечения является операция — пластика уретры «конец в конец». В литературе встречаются другие названия данной операции: «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом», «операция Хольцова», а в иностранных источниках чаще используется термин: excision and primary anastomosis (EPA).
Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисунке 3): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея 20 Ch до дистального отдела стриктуры. Ориентируясь на введенный катетер, уретра поперечно пересекается. После чего пораженный участок уретры резецируется до проксимального конца стриктуры и появления кровоточащей ткани спонгиозного тела. Выполняется спатуляция здоровых краев на протяжении 0,5–1,0 см. Далее выполняется анастомоз между здоровыми концами уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 3/0–4/0, колющей иглой. По вентральной поверхности уретру рекомендуется ушивать в 2 ряда с последующим восстановлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны.
Рисунок 3. Основные этапы анастомотической уретропластики
Figure 3. Main stages of anastomotic urethroplasty
В 2005 году Mundy и соавт. опубликовали методику проведения анастомотической уретропластики, эффективность которой при невоспалительных стриктурах доходила до 95 % [28][29]. По ряду исследований показатели анатомической проходимости после резекции уретры с концевым анастомозом составили 76–97 % [30–35], а в других исследованиях — 85,5–97 % [34][36]. По данным Horiguchi и соавт., показатели анатомической проходимости после анастомотической уретропластики составляют 98,5 % [37].
В 2011 году A. Mandy предложил метод «Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Преимуществами данной методики над стандартной анастомотической уретропластикой являются быстрое заживление за счет сохранения антеградного кровотока по спонгиозному телу в зонеоперации и дистальнее и короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Операция проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисунке 4): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея размером 20 Ch. Ориентируясь на введенный катетер, уретра продольно рассекается в проксимальном направлении по дорсальной поверхности. Далее иссекается рубцово измененный участок слизистой уретры. Выполняется анастомоз между здоровыми концами слизистой внутри просвета уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 4/0, колющей иглой. Затем по принципу Гейнеке — Микулича, 5–7 швами продольный разрез уретры ушивается поперечно. Для проверки герметичности ретроградно можно использовать раствор индигокармина (4 мг/мл). Далее устанавливается уретральный катетер 14 Сh с последующим восстановлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны. Послеоперационная рана дренируется при необходимости.
Рисунок 4. Основные этапы анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела
Figure 4. Main stages of anastomotic urethroplasty without transection of the corpus spongiosum
Показатели анатомической проходимости после проведения анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела при медиане наблюдения от 17,6 до 37,1 месяца составляют 93,2–99,0 % [35].
Аугментационная уретропластика. Увеличительная (аугментационная) уретропластика — операция, при которой просвет уретры увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровоснабжением («флэп/flap») [1].
Среди аугментационных уретропластик выделяют: 1) использование лоскута на питающей ножке (флэп) — методики Orandi, McAninch, Querty; 2) использование трансплантата (графта): а) без пересечения спонгиозного тела — методики onlay-ventral, dorsal (операция Barbagli), dorso-lateral (операция Kulkarni), операции Аsopa (inlay), Palmintery, Kodama, b) с пересечением спонгиозного тела — аугментационный анастомоз [1].
Операция Orandi на сегодня является одним из наиболее актуальных методов при аугментации пенильного отдела уретры, при котором пенильный кожно-фасциальный лоскут перемещается в вентральную стенку зоны стриктуры уретры. Данная методика является менее популярной по сравнению с дорсальной аугментацией уретры буккальным трансплантатом из-за риска образования послеоперационных свищей. На сегодня операция Kulkarni является наиболее эффективным методом оперативного лечении стриктур уретры. В 2001 году H. S. Asopa предложил метод дорсальной аугментационной уретропластики; в отличие от других методов доступ осуществляется сагиттально через вентральную стенку уретры. Преимущество операций Kulkarni и H. S. Asopa — отсутствие необходимости мобилизации дорсальной части уретры и, как следствие, нарушения сосудистой связи уретры и кавернозного тела. Наиболее актуальным методом при лечении стриктур передней уретры у мужчин является аугментационная уретропластика по Barbagli (dorsal onlay), данную операцию в 2006 г. предложил итальянский ученный Г. Барбали.
Vasudeva и соавт. сравнивали в рамках РКИ вентральную (n = 40) и дорсальную (n = 40) уретропластику слизистой щеки. При длительности наблюдения 12 месяцев показатели анатомической проходимости составили 90 и 92,5 % соответственно (p = 0,51) [38]. В нерандомизированных сравнительных исследованиях не выявлено различий в показателях анатомической проходимости между дорсальной и вентральной пластикой «onlay», дорсальной и вентральной пластикой «inlay», дорсальной, вентральной или дорсолатеральной пластикой «onlay». В сериях наблюдений показатели анатомической проходимости длядорсальной и вентральной пластики «onlay» и дорсальной пластики «inlay» составили 62,1–98,3, 74,3–94,4 и 78,4–92 % соответственно. По данным различных авторов, показатели анатомической проходимости по методике Kodama составили 88,2 % [39]. В своем проспективном рандомизированном исследовании в течение 18 месяцев Tyagi и соавт. показали, что эффективность аугментационной уретропластики с использованием слизистой щеки составила 91 % [40]. Современные методы хирургического лечения стриктур и облитераций уретры (как анастомотическая так и увеличительная пластика уретры) являются эффективными и надежными методами [41].
При невозможности выполнения аугментационной уретропластики проводят заместительную (этапную) уретропластику.
На первом этапе пораженный участок уретры иссекается полностью и на его место укладывается слизистая щеки максимальной ширины (операция Брака), либо укладывают кожный сетчатый свободный лоскут (операция Шрейтера), или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). До проведения второго этапа операции мочеиспускание осуществляется через артифициальное отверстие уретры либо через перинеостому. Через 6–9 месяцев проводится второй этап операции — тубуляризация уретральной площадки из приживленного графта, которая замещает пораженный участок уретры [1].
Показатели анатомической проходимости после заместительной уретропластики с использованием слизистой ротовой полости варьируют в пределах 98,6 % [42], в некоторых исследованиях этот показатель составил 71–95 % [43–45].
В задней уретре, простирающейся от шейки мочевого пузыря до мембранозного отдела, сужение просвета обозначается термином «стеноз», поскольку в этом сегменте отсутствует спонгиозная ткань.
Стеноз задней уретры может возникать ятрогенно, в первую очередь как осложнение трансуретрального хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и лучевой терапии рака предстательной железы [46][47]. Повреждения уретры, возникающие вследствие перелома костей таза, называют «дистракционный дефект уретры при переломах костей таза (PFUDD)», который представляет собой хорошо описанную травматическую этиологию стеноза задней уретры.
Эффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры зависит от протяженности стриктуры, а точнее, от интраоперационных возможностей ликвидировать натяжение между проксимальными и дистальными отделами уретры и удалить рубцовые ткани. Приемы Webster являются наиболее эффективным методом при лечении дистракционного дефекта уретры. Техника проведения приемов Webster заключается в следующем (основные этапы анастомотической уретропластики по Webster представлены на рисунке 5): доступ осуществляется аналогично анастомотической уретропластике. При значительных рубцовых изменениях уретры и образовании протяженного дефекта между свободными концами уретры используются 4 приема: мобилизация бульбозного отдела уретры в дистальном направлении до пеноскротального угла, рассечение межкавернозной перегородки, латеральное разведение ножек кавернозных тел и рерутинг.
Эффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры в различных работах варьирует в пределах 94 %, что является хирургическим успехом в реконструктивной урологии [48].
Рисунок 5. Основные этапы анастомотической уретропластики по Webster
Figure 5. Main stages of anastomotic urethroplasty, according to Webster
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день хирургические методы лечения стриктур уретры являются методами, которые позволяют с большей вероятностью избавить пациента от данного заболевания. Оптическая уретротомия, бужирование уретры при подкупающей простоте выполнения чаще всего являются методами временного облегчения и способствуют прогрессированию процесса рубцевания уретры. Лишь строгое соблюдение рекомендаций по выбору метода лечения, сосредоточение пациентов в экспертных центрах оказания медицинской помощи позволяют надеяться на выздоровление пациента, но даже при этом остается высокий процент рецидивов, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на улучшение результатов.
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Funding. This work is not funded.
"],"dc.fullRISC":["ВВЕДЕНИЕ\n\nСтриктура уретры — сужение переднего отдела мо- чеиспускательного канала вследствие рубцового по- ражения уретральной слизистой с различной степе- нью спонгиофиброза [1, 2]. Больные со стриктурой уретры могут предъявлять следующие жалобы: чув- ство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль и жжение во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, слабый напор струи и уменьшение объема выделяемой мочи, болевой синдром в области таза и в нижней части живота, боль в области полового члена, в ряде случаев невозможность мочеиспускания, приводящая к развитию острой задержки мочи [1, 3, 4]. Патогенез заболевания обусловлен многоступен- чатым фиброзным процессом, который иницииру- ется нарушением целостности слизистой оболоч- ки и/или нарушением кровообращения в этой зоне. Причиной возникновения, образования и развития заболевания является дефект эпителия мочеиспуска- тельного канала и прилегающей части пещеристого (спонгиозного) тела, а также дальнейшее замещение многорядного цилиндрического эпителия передней уретры плоскоклеточной метаплазией с дальнейшим преобразованием межклеточного вещества спонгиоз- ной ткани. Перечисленные изменения в будущем могут способствовать образованию спонгиофиброза.\n\nНа сегодня актуальных сведений о заболеваемости\n\nстриктурой уретры не имеется. В России статистиче- ские данные о распространенности стриктуры уретры у мужчин точно не известны [1]. Значительный подъ- ем заболевания наблюдается у мужчин после 55 лет, что связано с увеличением доли эндоуретральных манипуляций [5]. Встречаемость стриктур уретры со- ставляет 229–627 на 100 000 мужчин [5]. Наиболее часто выявляются стриктуры передней уретры, в частности бульбозного отдела (56,2 %) [6]. У трансмужчин часто- та возникновения стриктуры уретры составляет около 51 % [7].\n\nСтриктура уретры остается актуальной проблемой в реконструктивной урологии. В связи с ростом эн- доскопических вмешательств в развитых странах наиболее частым этиологическим фактором является ятрогенный, что составляет 61,1 % [8]. Одна из ятро- генных причин, приводящая к развитию стриктуры уретры, — это повреждение мочеиспускательного ка- нала во время катетеризации. При проведении данной манипуляции за счет формирования ложного хода уретра повреждается в 29,7 %, а при раздутии баллона в просвете уретры — в 70,3 % [9], также высока доля идиопатических стриктур, их частота в пенильном отделе уретры составляет до 34 %, в бульбозном — до 63 % [10]. Наиболее частой причиной развития стриктур и стенозов уретры является травма мочеи- спускательного канала. Чаще всего при тупой травме поражается бульбозный отдел уретры, как показывает практика, в результате травмы «всадника» или удара в промежность. В 15 % случаев повреждение уретры возникает при переломе полового члена [11]. Одной из основных причин тупых травм задней уретры\n\nявляются дорожно-транспортные происшествия, ко- торые связаны с дистракционным переломом костей таза [12]. В гражданских условиях проникающие ра- нения уретры встречаются редко, более частой при- чиной стриктур воспалительной этиологии является склероатрофический лишай, который может быть этиологическим фактором стриктур передней уретры в 20 % случаев [13]. Этиология склероатрофическо- го лишая до конца не изучена, но, вероятно, он име- ет аутоиммунную природу или может быть связан с факторами окружающей среды и многими другими сопутствующими заболеваниями (высоким индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и артериальной гипертензией). У мужчин, которым не выполнялось обрезание, отмечается более высокий риск развития данной патологии.\n\nСтриктуры и стенозы уретры по локализации делятся на головчатую (ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры), пенильную, бульбозную, мембранозную, про- статическую. По протяженности стриктура делится на короткую (≤2 см), длинную (≥ 2 см), субтотальную губчатую (поражение более 75–90 % губчатой уретры), тотальную губчатую (поражение всей губчатой уретры) и тотальную (поражение всей уретры) [3].\n\nОдна из самых сложных и нерешенных проблем со- временной урологии — лечение стриктур уретры. При стриктуре уретры проводятся следующие виды опера- тивных вмешательств: малоинвазивные/эндоскопиче- ские и различные варианты уретропластики. Отдельно выделяют методики оперативного лечения при по- вреждении уретры, возникающие вследствие перелома костей таза. Необходимость проведения перинеосто- мии или деривации мочи (континентной или инконти- нентной) возникает при невозможности восстановле- ния проходимости уретры по тем или иным причинам [1]. Хирургическая тактика зависит от этиологии, ло- кализации, протяженности поражения, фиброзных из- менений периуретральных тканей [14]. Важными фак- торами для выбора хирургической техники являются длина и сложность стриктуры [15]. Для достижения успешных результатов необходима адекватная пред- операционная подготовка пациента и наблюдение по- сле операции [16].\n\nЦелью данной работы является изучение эффективно- сти различных вариантов оперативных вмешательств при стриктурах уретры.\n\n\n\nМалоинвазивные методы оперативного лечения стриктур уретры\n\nК малоинвазивным (в том числе эндоскопическим) методам оперативного лечения стриктур уретры от- носятся: бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия, уретральные стенты.\n\nБужирование уретры. При бужировании уретры происходит пошаговое слепое прогрессивное растя- жение и разрыв зоны сужения уретры. При расшире- нии просвета измененной части уретры происходят надрывы эпителиального слоя и рубца, что зачастую\n\n\n\nприводит к усугублению спонгиофиброза и протяжен- ности стриктуры по сравнению с исходными данны- ми. Перечисленные изменения определяются во время проведения различных вариантов уретропластики. Наблюдаемый эффект будет временным, рецидив стрик- туры наступает чаще всего через 4–6 недель [17].\n\nНадо отметить, что бужирование уретры является возможным вариантом лечения больных с тяжелыми сопутствующими патологиями, которым противопо- казано проведение других вариантов оперативных ме- тодов, таких как внутренняя оптическая уретротомия, установка уретральных стентов, различные варианты уретропластики или проведение анестезиологических пособий [1].\n\nВнутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) — са- мый распространенный малоинвазивный метод лече- ния стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно, под оптическим контролем про- водится рассечение рубца на 12, 5 и 7 часах условного циферблата используя «холодный» нож или энергию лазера. После проведения ВОУТ часто развивается ре- цидив, особенно после повторных вмешательств, при- чиной которого являются расхождения краев стрик- туры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения. ВОУТ по сравнению с другими малоинвазивными методами является часто используе- мым вариантом при лечении непротяженных стриктур уретры ввиду простоты исполнения и быстрой реаби- литации.\n\nЭффективность данной методики во многом зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказа- ний для этого метода (протяженности стриктуры, на- личия просвета, количества, этиологии, локализации, выраженности спонгиофиброза и других факторов).\n\nПри проведении исследований было показано важное прогностическое значение длины стриктуры в отно- шении риска рецидива. По данным Pansadoro и соавт., показатели анатомической проходимости при длине стриктуры бульбозного отдела уретры <1 и ≥1 см со- ставили 71 и 18 % соответственно (p < 0,001) [18]. В ис- следовании Al Taweel и соавт. у всех пациентов с длиной стриктуры >1 см развился рецидив, а при стриктурах длиной <1 см частота рецидива составила 27 % (p < 0,001) [19]. В публикации Barbagli и соавт. представле- ны пятилетние показатели анатомической проходимо- сти уретры при стриктурах длиной 1–2, 2–3 и 3–4 см: 71, 51 и 39 % соответственно (p < 0,00001) [20].\n\nHarraz и соавт. показали, что идиопатические стрик- туры являются независимым фактором риска неэф- фективности ВОУТ (отношение рисков 3,11; p = 0,035), хотя, с другой стороны, во многих других исследовани- ях этиология стриктур не была достоверным прогно- стическим фактором [18].\n\nВ ходе исследований описаны более высокие показате- ли анатомической проходимости при стриктурах буль- бозного отдела по сравнению с пенильным или пениль- но-бульбозным отделом [18, 19].\n\nПо данным Pansаdoro и соавт. [18] и Al Taweel и со- авт. [19], после двух и более неудачных ВОУТ\n\nвсегда развивается рецидив. Другие авторы подчерки- вают, что повторные вмешательства на уретре (ВОУТ и/или бужирование) приводят к увеличению сложно- сти стриктуры и интервала времени до уретропласти- ки [21].\n\nПо данным Moynihan и соавт., из-за частых рецидивов за последнее десятилетие количество эндоскопических процедур сократилось [22]. Mariyanovski и соавт. счи- тают, что ранняя уретропластика является разумным решением проблемы стриктур уретры, поскольку ос- ложнений от этой операции немного, а функциональ- ные результаты удовлетворительные [23].\n\nУретральные стенты используются с целью препят- ствия рубцовому стягиванию краев раны после про- ведения малоинвазивных операций — бужирования\n\n\n\nimage\n\nРисунок 1. Схематическое расположение стента задней уретры\n\nFigure 1. Schematic illustration of posterior urethral stent positioning\n\n\n\nimage\n\nРисунок 2. Рентгенограмма пациента со стентом задней уретры\n\nFigure 2. X-ray of patient with posterior urethral stent\n\n\n\nили ВОУТ. Уретральные стенты бывают металлические и неметаллические. В свою очередь, металлические делятся на постоянные (эпителизирующие): Urolume Wallstent, Memotherm и временные (неэпителизи- рующие): Urethrospiral, UroCoil, Memokath, Allium. Неметаллические стенты биодеградируемые, покрыты лекарствами [24]. Схематическое расположение стента задней уретры представлено на рисунках 1 и 2.\n\nПо данным клинических рекомендаций EAU 2022 г., установка уретральных стентов при стриктурах пе- нильного отдела уретры противопоказана. Установка временного стента при рецидивной стриктуре буль- бозного отдела уретры после ВОУТ с целью увеличения интервала времени до следующего рецидива показана только в случаях, когда нельзя выполнить уретропла- стику. После повторной стриктуры или других ослож- нений у пациентов с временным уретральным стентом уретропластика является основным методом при лече- нии [25]. Другие авторы считают, что уретропластика является жизнеспособным вариантом реконструкции с высокой вероятностью успеха [26]. Angulo и соавт. при неэффективности стента рекомендовали проведе- ние уретропластики с удалением стента [27].\n\nСреди вариантов уретропластики выделяют: анасто- мотические, аугментационные и заместительные (этапная уретропластика).\n\nАнастомотическая уретропластика «конец в конец». При стриктурах бульбозного отдела уретры, особен- но травматического генеза, протяженностью не более 3 см методом выбора оперативного лечения является операция — пластика уретры «конец в конец». В лите- ратуре встречаются другие названия данной операции:\n\n«анастомотическая уретропластика», «резекция уре-\n\n\n\nimage\n\nРисунок 3. Основные этапы анастомотической уретропластики\n\nFigure 3. Main stages of anastomotic urethroplasty\n\nтры с концевым анастомозом», «операция Хольцова», а в иностранных источниках чаще используется тер- мин: excision and primary anastomosis (EPA).\n\nАнастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисун- ке 3): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным до- ступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. За- тем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея 20 Ch до дисталь- ного отдела стриктуры. Ориентируясь на введенный катетер, уретра поперечно пересекается. После чего пораженный участок уретры резецируется до прокси- мального конца стриктуры и появления кровоточащей ткани спонгиозного тела. Выполняется спатуляция здо- ровых краев на протяжении 0,5–1,0 см. Далее выполня- ется анастомоз между здоровыми концами уретры мо- нофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 3/0–4/0, колющей иглой. По вентральной поверхности уретру рекомендуется ушивать в 2 ряда с последующим вос- становлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны.\n\nВ 2005 году Mundy и соавт. опубликовали методику проведения анастомотической уретропластики, эф- фективность которой при невоспалительных стрикту- рах доходила до 95 % [28, 29]. По ряду исследований по- казатели анатомической проходимости после резекции уретры с концевым анастомозом составили 76–97 % [30–35], а в других исследованиях — 85,5–97 % [34, 36]. По данным Horiguchi и соавт., показатели анатомиче- ской проходимости после анастомотической уретро- пластики составляют 98,5 % [37].\n\nВ 2011 году A. Mandy предложил метод «Анастомо- тическая уретропластика без пересечения спон- гиозного тела». Преимуществами данной методики над стандартной анастомотической уретропластикой являются быстрое заживление за счет сохранения ан- теградного кровотока по спонгиозному телу в зоне опе- рации и дистальнее и короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Операция проводится по следующей методике (этапы оператив- ного лечения представлены на рисунке 4): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рас- сечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется до- ступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретраль- ный катетер Фолея размером 20 Ch. Ориентируясь на введенный катетер, уретра продольно рассекается в проксимальном направлении по дорсальной поверх- ности. Далее иссекается рубцово измененный участок слизистой уретры. Выполняется анастомоз между здо- ровыми концами слизистой внутри просвета уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 4/0, ко- лющей иглой. Затем по принципу Гейнеке — Микулича, 5–7 швами продольный разрез уретры ушивается по- перечно. Для проверки герметичности ретроградно\n\n\n\nможно использовать раствор индигокармина (4 мг/ мл). Далее устанавливается уретральный катетер 14 Сh с последующим восстановлением целостности бульбо- спонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны. Послеоперационная рана дренируется при необходи- мости.\n\nПоказатели анатомической проходимости после про- ведения анастомотической уретропластики без пере- сечения спонгиозного тела при медиане наблюдения от 17,6 до 37,1 месяца составляют 93,2–99,0 % [35].\n\nАугментационная уретропластика. Увеличительная (аугментационная) уретропластика — операция, при которой просвет уретры увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровос- набжением («флэп/flap») [1].\n\nСреди аугментационных уретропластик выделя- ют: 1) использование лоскута на питающей ножке (флэп) — методики Orandi, McAninch, Querty; 2) ис- пользование трансплантата (графта): а) без пересе- чения спонгиозного тела — методики onlay-ventral, dorsal (операция Barbagli), dorso-lateral (операция Kulkarni), операции Аsopa (inlay), Palmintery, Kodama,\n\nb) с пересечением спонгиозного тела — аугментацион- ный анастомоз [1].\n\nОперация Orandi на сегодня является одним из наи- более актуальных методов при аугментации пениль- ного отдела уретры, при котором пенильный кожно- фасциальный лоскут перемещается в вентральную стенку зоны стриктуры уретры. Данная методика яв- ляется менее популярной по сравнению с дорсальной аугментацией уретры буккальным трансплантатом из-за риска образования послеоперационных свищей. На сегодня операция Kulkarni является наиболее эф- фективным методом оперативного лечении стриктур уретры. В 2001 году H. S. Asopa предложил метод дор- сальной аугментационной уретропластики; в отличие от других методов доступ осуществляется сагитталь- но через вентральную стенку уретры. Преимущество операций Kulkarni и H. S. Asopa — отсутствие необ- ходимости мобилизации дорсальной части уретры и, как следствие, нарушения сосудистой связи уретры и кавернозного тела. Наиболее актуальным методом при лечении стриктур передней уретры у мужчин яв- ляется аугментационная уретропластика по Barbagli (dorsal onlay), данную операцию в 2006 г. предложил итальянский ученный Г. Барбали.\n\nVasudeva и соавт. сравнивали в рамках РКИ вентраль- ную (n = 40) и дорсальную (n = 40) уретропласти- ку слизистой щеки. При длительности наблюдения 12 месяцев показатели анатомической проходимости составили 90 и 92,5 % соответственно (p = 0,51) [38]. В нерандомизированных сравнительных исследовани- ях не выявлено различий в показателях анатомической проходимости между дорсальной и вентральной пла- стикой «onlay», дорсальной и вентральной пластикой\n\n«inlay», дорсальной, вентральной или дорсолатераль- ной пластикой «onlay». В сериях наблюдений показа- тели анатомической проходимости для дорсальной\n\nи вентральной пластики «onlay» и дорсальной пластики\n\n«inlay» составили 62,1–98,3, 74,3–94,4 и 78,4–92 % соот- ветственно. По данным различных авторов, показатели анатомической проходимости по методике Kodama со- ставили 88,2 % [39]. В своем проспективном рандоми- зированном исследовании в течение 18 месяцев Tyagi и соавт. показали, что эффективность аугментацион- ной уретропластики с использованием слизистой щеки составила 91 % [40]. Современные методы хирургиче- ского лечения стриктур и облитераций уретры (как анастомотическая так и увеличительная пластика уре- тры) являются эффективными и надежными методами [41].\n\nПри невозможности выполнения аугментационной уретропластики проводят заместительную (этапную) уретропластику.\n\nНа первом этапе пораженный участок уретры иссека- ется полностью и на его место укладывается слизистая щеки максимальной ширины (операция Брака), либо укладывают кожный сетчатый свободный лоскут\n\n\n\nimage\n\nРисунок 4. Основные этапы анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела\n\nFigure 4. Main stages of anastomotic urethroplasty without transection of the corpus spongiosum\n\n\n\n(операция Шрейтера), или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). До проведения второго этапа операции мочеиспускание осуществляется через артифициаль- ное отверстие уретры либо через перинеостому. Через 6–9 месяцев проводится второй этап операции — ту- буляризация уретральной площадки из приживлен- ного графта, которая замещает пораженный участок уретры [1].\n\nПоказатели анатомической проходимости после заме- стительной уретропластики с использованием слизи- стой ротовой полости варьируют в пределах 98,6 % [42], в некоторых исследованиях этот показатель составил 71–95 % [43–45].\n\nВ задней уретре, простирающейся от шейки мочевого пузыря до мембранозного отдела, сужение просвета обозначается термином «стеноз», поскольку в этом сег- менте отсутствует спонгиозная ткань.\n\nСтеноз задней уретры может возникать ятрогенно, в первую очередь как осложнение трансуретрального хирургического лечения доброкачественной гиперпла- зии предстательной железы и лучевой терапии рака предстательной железы [46, 47]. Повреждения уретры, возникающие вследствие перелома костей таза, назы- вают «дистракционный дефект уретры при переломах костей таза (PFUDD)», который представляет собой хорошо описанную травматическую этиологию стеноза задней уретры.\n\nЭффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры зависит от протяженности стрикту- ры, а точнее, от интраоперационных возможностей ликвидировать натяжение между проксимальными и дистальными отделами уретры и удалить рубцовые ткани. Приемы Webster являются наиболее эффектив- ным методом при лечении дистракционного дефекта уретры. Техника проведения приемов Webster за- ключается в следующем (основные этапы анастомо- тической уретропластики по Webster представлены\n\nна рисунке 5): доступ осуществляется аналогично анастомотической уретропластике. При значительных рубцовых изменениях уретры и образовании протя- женного дефекта между свободными концами уретры используются 4 приема: мобилизация бульбозного отдела уретры в дистальном направлении до пено- скротального угла, рассечение межкавернозной пере- городки, латеральное разведение ножек кавернозных тел и рерутинг.\n\nЭффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры в различных работах варьирует в пре- делах 94 %, что является хирургическим успехом в ре- конструктивной урологии [48].\n\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\n\nНа сегодняшний день хирургические методы лечения стриктур уретры являются методами, которые по- зволяют с большей вероятностью избавить пациента от данного заболевания. Оптическая уретротомия, бужирование уретры при подкупающей простоте вы- полнения чаще всего являются методами временного облегчения и способствуют прогрессированию про- цесса рубцевания уретры. Лишь строгое соблюдение рекомендаций по выбору метода лечения, сосредо- точение пациентов в экспертных центрах оказания медицинской помощи позволяют надеяться на вы- здоровление пациента, но даже при этом остается высокий процент рецидивов, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на улучше- ние результатов."],"dc.fullRISC.ru":["ВВЕДЕНИЕ\n\nСтриктура уретры — сужение переднего отдела мо- чеиспускательного канала вследствие рубцового по- ражения уретральной слизистой с различной степе- нью спонгиофиброза [1, 2]. Больные со стриктурой уретры могут предъявлять следующие жалобы: чув- ство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль и жжение во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, слабый напор струи и уменьшение объема выделяемой мочи, болевой синдром в области таза и в нижней части живота, боль в области полового члена, в ряде случаев невозможность мочеиспускания, приводящая к развитию острой задержки мочи [1, 3, 4]. Патогенез заболевания обусловлен многоступен- чатым фиброзным процессом, который иницииру- ется нарушением целостности слизистой оболоч- ки и/или нарушением кровообращения в этой зоне. Причиной возникновения, образования и развития заболевания является дефект эпителия мочеиспуска- тельного канала и прилегающей части пещеристого (спонгиозного) тела, а также дальнейшее замещение многорядного цилиндрического эпителия передней уретры плоскоклеточной метаплазией с дальнейшим преобразованием межклеточного вещества спонгиоз- ной ткани. Перечисленные изменения в будущем могут способствовать образованию спонгиофиброза.\n\nНа сегодня актуальных сведений о заболеваемости\n\nстриктурой уретры не имеется. В России статистиче- ские данные о распространенности стриктуры уретры у мужчин точно не известны [1]. Значительный подъ- ем заболевания наблюдается у мужчин после 55 лет, что связано с увеличением доли эндоуретральных манипуляций [5]. Встречаемость стриктур уретры со- ставляет 229–627 на 100 000 мужчин [5]. Наиболее часто выявляются стриктуры передней уретры, в частности бульбозного отдела (56,2 %) [6]. У трансмужчин часто- та возникновения стриктуры уретры составляет около 51 % [7].\n\nСтриктура уретры остается актуальной проблемой в реконструктивной урологии. В связи с ростом эн- доскопических вмешательств в развитых странах наиболее частым этиологическим фактором является ятрогенный, что составляет 61,1 % [8]. Одна из ятро- генных причин, приводящая к развитию стриктуры уретры, — это повреждение мочеиспускательного ка- нала во время катетеризации. При проведении данной манипуляции за счет формирования ложного хода уретра повреждается в 29,7 %, а при раздутии баллона в просвете уретры — в 70,3 % [9], также высока доля идиопатических стриктур, их частота в пенильном отделе уретры составляет до 34 %, в бульбозном — до 63 % [10]. Наиболее частой причиной развития стриктур и стенозов уретры является травма мочеи- спускательного канала. Чаще всего при тупой травме поражается бульбозный отдел уретры, как показывает практика, в результате травмы «всадника» или удара в промежность. В 15 % случаев повреждение уретры возникает при переломе полового члена [11]. Одной из основных причин тупых травм задней уретры\n\nявляются дорожно-транспортные происшествия, ко- торые связаны с дистракционным переломом костей таза [12]. В гражданских условиях проникающие ра- нения уретры встречаются редко, более частой при- чиной стриктур воспалительной этиологии является склероатрофический лишай, который может быть этиологическим фактором стриктур передней уретры в 20 % случаев [13]. Этиология склероатрофическо- го лишая до конца не изучена, но, вероятно, он име- ет аутоиммунную природу или может быть связан с факторами окружающей среды и многими другими сопутствующими заболеваниями (высоким индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и артериальной гипертензией). У мужчин, которым не выполнялось обрезание, отмечается более высокий риск развития данной патологии.\n\nСтриктуры и стенозы уретры по локализации делятся на головчатую (ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры), пенильную, бульбозную, мембранозную, про- статическую. По протяженности стриктура делится на короткую (≤2 см), длинную (≥ 2 см), субтотальную губчатую (поражение более 75–90 % губчатой уретры), тотальную губчатую (поражение всей губчатой уретры) и тотальную (поражение всей уретры) [3].\n\nОдна из самых сложных и нерешенных проблем со- временной урологии — лечение стриктур уретры. При стриктуре уретры проводятся следующие виды опера- тивных вмешательств: малоинвазивные/эндоскопиче- ские и различные варианты уретропластики. Отдельно выделяют методики оперативного лечения при по- вреждении уретры, возникающие вследствие перелома костей таза. Необходимость проведения перинеосто- мии или деривации мочи (континентной или инконти- нентной) возникает при невозможности восстановле- ния проходимости уретры по тем или иным причинам [1]. Хирургическая тактика зависит от этиологии, ло- кализации, протяженности поражения, фиброзных из- менений периуретральных тканей [14]. Важными фак- торами для выбора хирургической техники являются длина и сложность стриктуры [15]. Для достижения успешных результатов необходима адекватная пред- операционная подготовка пациента и наблюдение по- сле операции [16].\n\nЦелью данной работы является изучение эффективно- сти различных вариантов оперативных вмешательств при стриктурах уретры.\n\n\n\nМалоинвазивные методы оперативного лечения стриктур уретры\n\nК малоинвазивным (в том числе эндоскопическим) методам оперативного лечения стриктур уретры от- носятся: бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия, уретральные стенты.\n\nБужирование уретры. При бужировании уретры происходит пошаговое слепое прогрессивное растя- жение и разрыв зоны сужения уретры. При расшире- нии просвета измененной части уретры происходят надрывы эпителиального слоя и рубца, что зачастую\n\n\n\nприводит к усугублению спонгиофиброза и протяжен- ности стриктуры по сравнению с исходными данны- ми. Перечисленные изменения определяются во время проведения различных вариантов уретропластики. Наблюдаемый эффект будет временным, рецидив стрик- туры наступает чаще всего через 4–6 недель [17].\n\nНадо отметить, что бужирование уретры является возможным вариантом лечения больных с тяжелыми сопутствующими патологиями, которым противопо- казано проведение других вариантов оперативных ме- тодов, таких как внутренняя оптическая уретротомия, установка уретральных стентов, различные варианты уретропластики или проведение анестезиологических пособий [1].\n\nВнутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) — са- мый распространенный малоинвазивный метод лече- ния стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно, под оптическим контролем про- водится рассечение рубца на 12, 5 и 7 часах условного циферблата используя «холодный» нож или энергию лазера. После проведения ВОУТ часто развивается ре- цидив, особенно после повторных вмешательств, при- чиной которого являются расхождения краев стрик- туры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения. ВОУТ по сравнению с другими малоинвазивными методами является часто используе- мым вариантом при лечении непротяженных стриктур уретры ввиду простоты исполнения и быстрой реаби- литации.\n\nЭффективность данной методики во многом зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказа- ний для этого метода (протяженности стриктуры, на- личия просвета, количества, этиологии, локализации, выраженности спонгиофиброза и других факторов).\n\nПри проведении исследований было показано важное прогностическое значение длины стриктуры в отно- шении риска рецидива. По данным Pansadoro и соавт., показатели анатомической проходимости при длине стриктуры бульбозного отдела уретры <1 и ≥1 см со- ставили 71 и 18 % соответственно (p < 0,001) [18]. В ис- следовании Al Taweel и соавт. у всех пациентов с длиной стриктуры >1 см развился рецидив, а при стриктурах длиной <1 см частота рецидива составила 27 % (p < 0,001) [19]. В публикации Barbagli и соавт. представле- ны пятилетние показатели анатомической проходимо- сти уретры при стриктурах длиной 1–2, 2–3 и 3–4 см: 71, 51 и 39 % соответственно (p < 0,00001) [20].\n\nHarraz и соавт. показали, что идиопатические стрик- туры являются независимым фактором риска неэф- фективности ВОУТ (отношение рисков 3,11; p = 0,035), хотя, с другой стороны, во многих других исследовани- ях этиология стриктур не была достоверным прогно- стическим фактором [18].\n\nВ ходе исследований описаны более высокие показате- ли анатомической проходимости при стриктурах буль- бозного отдела по сравнению с пенильным или пениль- но-бульбозным отделом [18, 19].\n\nПо данным Pansаdoro и соавт. [18] и Al Taweel и со- авт. [19], после двух и более неудачных ВОУТ\n\nвсегда развивается рецидив. Другие авторы подчерки- вают, что повторные вмешательства на уретре (ВОУТ и/или бужирование) приводят к увеличению сложно- сти стриктуры и интервала времени до уретропласти- ки [21].\n\nПо данным Moynihan и соавт., из-за частых рецидивов за последнее десятилетие количество эндоскопических процедур сократилось [22]. Mariyanovski и соавт. счи- тают, что ранняя уретропластика является разумным решением проблемы стриктур уретры, поскольку ос- ложнений от этой операции немного, а функциональ- ные результаты удовлетворительные [23].\n\nУретральные стенты используются с целью препят- ствия рубцовому стягиванию краев раны после про- ведения малоинвазивных операций — бужирования\n\n\n\nimage\n\nРисунок 1. Схематическое расположение стента задней уретры\n\nFigure 1. Schematic illustration of posterior urethral stent positioning\n\n\n\nimage\n\nРисунок 2. Рентгенограмма пациента со стентом задней уретры\n\nFigure 2. X-ray of patient with posterior urethral stent\n\n\n\nили ВОУТ. Уретральные стенты бывают металлические и неметаллические. В свою очередь, металлические делятся на постоянные (эпителизирующие): Urolume Wallstent, Memotherm и временные (неэпителизи- рующие): Urethrospiral, UroCoil, Memokath, Allium. Неметаллические стенты биодеградируемые, покрыты лекарствами [24]. Схематическое расположение стента задней уретры представлено на рисунках 1 и 2.\n\nПо данным клинических рекомендаций EAU 2022 г., установка уретральных стентов при стриктурах пе- нильного отдела уретры противопоказана. Установка временного стента при рецидивной стриктуре буль- бозного отдела уретры после ВОУТ с целью увеличения интервала времени до следующего рецидива показана только в случаях, когда нельзя выполнить уретропла- стику. После повторной стриктуры или других ослож- нений у пациентов с временным уретральным стентом уретропластика является основным методом при лече- нии [25]. Другие авторы считают, что уретропластика является жизнеспособным вариантом реконструкции с высокой вероятностью успеха [26]. Angulo и соавт. при неэффективности стента рекомендовали проведе- ние уретропластики с удалением стента [27].\n\nСреди вариантов уретропластики выделяют: анасто- мотические, аугментационные и заместительные (этапная уретропластика).\n\nАнастомотическая уретропластика «конец в конец». При стриктурах бульбозного отдела уретры, особен- но травматического генеза, протяженностью не более 3 см методом выбора оперативного лечения является операция — пластика уретры «конец в конец». В лите- ратуре встречаются другие названия данной операции:\n\n«анастомотическая уретропластика», «резекция уре-\n\n\n\nimage\n\nРисунок 3. Основные этапы анастомотической уретропластики\n\nFigure 3. Main stages of anastomotic urethroplasty\n\nтры с концевым анастомозом», «операция Хольцова», а в иностранных источниках чаще используется тер- мин: excision and primary anastomosis (EPA).\n\nАнастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела проводится по следующей методике (этапы оперативного лечения представлены на рисун- ке 3): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным до- ступом, после рассечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется доступ к бульбозному отделу уретры. За- тем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретральный катетер Фолея 20 Ch до дисталь- ного отдела стриктуры. Ориентируясь на введенный катетер, уретра поперечно пересекается. После чего пораженный участок уретры резецируется до прокси- мального конца стриктуры и появления кровоточащей ткани спонгиозного тела. Выполняется спатуляция здо- ровых краев на протяжении 0,5–1,0 см. Далее выполня- ется анастомоз между здоровыми концами уретры мо- нофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 3/0–4/0, колющей иглой. По вентральной поверхности уретру рекомендуется ушивать в 2 ряда с последующим вос- становлением целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны.\n\nВ 2005 году Mundy и соавт. опубликовали методику проведения анастомотической уретропластики, эф- фективность которой при невоспалительных стрикту- рах доходила до 95 % [28, 29]. По ряду исследований по- казатели анатомической проходимости после резекции уретры с концевым анастомозом составили 76–97 % [30–35], а в других исследованиях — 85,5–97 % [34, 36]. По данным Horiguchi и соавт., показатели анатомиче- ской проходимости после анастомотической уретро- пластики составляют 98,5 % [37].\n\nВ 2011 году A. Mandy предложил метод «Анастомо- тическая уретропластика без пересечения спон- гиозного тела». Преимуществами данной методики над стандартной анастомотической уретропластикой являются быстрое заживление за счет сохранения ан- теградного кровотока по спонгиозному телу в зоне опе- рации и дистальнее и короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Операция проводится по следующей методике (этапы оператив- ного лечения представлены на рисунке 4): пациент укладывается в позу Тренделенбурга. Далее проводится разрез промежности срединным доступом, после рас- сечения бульбоспонгиозной мышцы выполняется до- ступ к бульбозному отделу уретры. Затем мобилизуется бульбозный отдел уретры, в уретру вводится уретраль- ный катетер Фолея размером 20 Ch. Ориентируясь на введенный катетер, уретра продольно рассекается в проксимальном направлении по дорсальной поверх- ности. Далее иссекается рубцово измененный участок слизистой уретры. Выполняется анастомоз между здо- ровыми концами слизистой внутри просвета уретры монофиламентной абсорбируемой нитью, чаще 4/0, ко- лющей иглой. Затем по принципу Гейнеке — Микулича, 5–7 швами продольный разрез уретры ушивается по- перечно. Для проверки герметичности ретроградно\n\n\n\nможно использовать раствор индигокармина (4 мг/ мл). Далее устанавливается уретральный катетер 14 Сh с последующим восстановлением целостности бульбо- спонгиозной мышцы и послойным ушиванием раны. Послеоперационная рана дренируется при необходи- мости.\n\nПоказатели анатомической проходимости после про- ведения анастомотической уретропластики без пере- сечения спонгиозного тела при медиане наблюдения от 17,6 до 37,1 месяца составляют 93,2–99,0 % [35].\n\nАугментационная уретропластика. Увеличительная (аугментационная) уретропластика — операция, при которой просвет уретры увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровос- набжением («флэп/flap») [1].\n\nСреди аугментационных уретропластик выделя- ют: 1) использование лоскута на питающей ножке (флэп) — методики Orandi, McAninch, Querty; 2) ис- пользование трансплантата (графта): а) без пересе- чения спонгиозного тела — методики onlay-ventral, dorsal (операция Barbagli), dorso-lateral (операция Kulkarni), операции Аsopa (inlay), Palmintery, Kodama,\n\nb) с пересечением спонгиозного тела — аугментацион- ный анастомоз [1].\n\nОперация Orandi на сегодня является одним из наи- более актуальных методов при аугментации пениль- ного отдела уретры, при котором пенильный кожно- фасциальный лоскут перемещается в вентральную стенку зоны стриктуры уретры. Данная методика яв- ляется менее популярной по сравнению с дорсальной аугментацией уретры буккальным трансплантатом из-за риска образования послеоперационных свищей. На сегодня операция Kulkarni является наиболее эф- фективным методом оперативного лечении стриктур уретры. В 2001 году H. S. Asopa предложил метод дор- сальной аугментационной уретропластики; в отличие от других методов доступ осуществляется сагитталь- но через вентральную стенку уретры. Преимущество операций Kulkarni и H. S. Asopa — отсутствие необ- ходимости мобилизации дорсальной части уретры и, как следствие, нарушения сосудистой связи уретры и кавернозного тела. Наиболее актуальным методом при лечении стриктур передней уретры у мужчин яв- ляется аугментационная уретропластика по Barbagli (dorsal onlay), данную операцию в 2006 г. предложил итальянский ученный Г. Барбали.\n\nVasudeva и соавт. сравнивали в рамках РКИ вентраль- ную (n = 40) и дорсальную (n = 40) уретропласти- ку слизистой щеки. При длительности наблюдения 12 месяцев показатели анатомической проходимости составили 90 и 92,5 % соответственно (p = 0,51) [38]. В нерандомизированных сравнительных исследовани- ях не выявлено различий в показателях анатомической проходимости между дорсальной и вентральной пла- стикой «onlay», дорсальной и вентральной пластикой\n\n«inlay», дорсальной, вентральной или дорсолатераль- ной пластикой «onlay». В сериях наблюдений показа- тели анатомической проходимости для дорсальной\n\nи вентральной пластики «onlay» и дорсальной пластики\n\n«inlay» составили 62,1–98,3, 74,3–94,4 и 78,4–92 % соот- ветственно. По данным различных авторов, показатели анатомической проходимости по методике Kodama со- ставили 88,2 % [39]. В своем проспективном рандоми- зированном исследовании в течение 18 месяцев Tyagi и соавт. показали, что эффективность аугментацион- ной уретропластики с использованием слизистой щеки составила 91 % [40]. Современные методы хирургиче- ского лечения стриктур и облитераций уретры (как анастомотическая так и увеличительная пластика уре- тры) являются эффективными и надежными методами [41].\n\nПри невозможности выполнения аугментационной уретропластики проводят заместительную (этапную) уретропластику.\n\nНа первом этапе пораженный участок уретры иссека- ется полностью и на его место укладывается слизистая щеки максимальной ширины (операция Брака), либо укладывают кожный сетчатый свободный лоскут\n\n\n\nimage\n\nРисунок 4. Основные этапы анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела\n\nFigure 4. Main stages of anastomotic urethroplasty without transection of the corpus spongiosum\n\n\n\n(операция Шрейтера), или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). До проведения второго этапа операции мочеиспускание осуществляется через артифициаль- ное отверстие уретры либо через перинеостому. Через 6–9 месяцев проводится второй этап операции — ту- буляризация уретральной площадки из приживлен- ного графта, которая замещает пораженный участок уретры [1].\n\nПоказатели анатомической проходимости после заме- стительной уретропластики с использованием слизи- стой ротовой полости варьируют в пределах 98,6 % [42], в некоторых исследованиях этот показатель составил 71–95 % [43–45].\n\nВ задней уретре, простирающейся от шейки мочевого пузыря до мембранозного отдела, сужение просвета обозначается термином «стеноз», поскольку в этом сег- менте отсутствует спонгиозная ткань.\n\nСтеноз задней уретры может возникать ятрогенно, в первую очередь как осложнение трансуретрального хирургического лечения доброкачественной гиперпла- зии предстательной железы и лучевой терапии рака предстательной железы [46, 47]. Повреждения уретры, возникающие вследствие перелома костей таза, назы- вают «дистракционный дефект уретры при переломах костей таза (PFUDD)», который представляет собой хорошо описанную травматическую этиологию стеноза задней уретры.\n\nЭффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры зависит от протяженности стрикту- ры, а точнее, от интраоперационных возможностей ликвидировать натяжение между проксимальными и дистальными отделами уретры и удалить рубцовые ткани. Приемы Webster являются наиболее эффектив- ным методом при лечении дистракционного дефекта уретры. Техника проведения приемов Webster за- ключается в следующем (основные этапы анастомо- тической уретропластики по Webster представлены\n\nна рисунке 5): доступ осуществляется аналогично анастомотической уретропластике. При значительных рубцовых изменениях уретры и образовании протя- женного дефекта между свободными концами уретры используются 4 приема: мобилизация бульбозного отдела уретры в дистальном направлении до пено- скротального угла, рассечение межкавернозной пере- городки, латеральное разведение ножек кавернозных тел и рерутинг.\n\nЭффективность уретропластики при дистракционном дефекте уретры в различных работах варьирует в пре- делах 94 %, что является хирургическим успехом в ре- конструктивной урологии [48].\n\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\n\nНа сегодняшний день хирургические методы лечения стриктур уретры являются методами, которые по- зволяют с большей вероятностью избавить пациента от данного заболевания. Оптическая уретротомия, бужирование уретры при подкупающей простоте вы- полнения чаще всего являются методами временного облегчения и способствуют прогрессированию про- цесса рубцевания уретры. Лишь строгое соблюдение рекомендаций по выбору метода лечения, сосредо- точение пациентов в экспертных центрах оказания медицинской помощи позволяют надеяться на вы- здоровление пациента, но даже при этом остается высокий процент рецидивов, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на улучше- ние результатов."],"dc.height":["121"],"dc.height.ru":["121"],"dc.originalFileName":["9-1.png"],"dc.originalFileName.ru":["9-1.png"],"dc.subject.ru":["стриктура уретры","бужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","уретропластика","буккальный графт","кожный флэп","заместительная уретропластика"],"dc.title.ru":["Стриктура уретры и способы ее коррекции"],"dc.width":["120"],"dc.width.ru":["120"],"dc.issue.volume":["13"],"dc.issue.number":["1"],"dc.pages":["58-67"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["Р. А. Казихинуров","R. А. Kazikhinurov","Б. И. Шамсов","B. I. Shamsov","А. А. Казихинуров","A. A. Kazikhinurov","Р. Р. Казихинуров","R. R. Kazikhinurov","А. И. Хасанов","A. I. Hasanov"],"author_keyword":["Р. А. Казихинуров","R. А. Kazikhinurov","Б. И. Шамсов","B. I. Shamsov","А. А. Казихинуров","A. A. Kazikhinurov","Р. Р. Казихинуров","R. R. Kazikhinurov","А. И. Хасанов","A. I. Hasanov"],"author_ac":["р. а. казихинуров\n|||\nР. А. Казихинуров","r. а. kazikhinurov\n|||\nR. А. Kazikhinurov","б. и. шамсов\n|||\nБ. И. Шамсов","b. i. shamsov\n|||\nB. I. Shamsov","а. а. казихинуров\n|||\nА. А. Казихинуров","a. a. kazikhinurov\n|||\nA. A. Kazikhinurov","р. р. казихинуров\n|||\nР. Р. Казихинуров","r. r. kazikhinurov\n|||\nR. R. Kazikhinurov","а. и. хасанов\n|||\nА. И. Хасанов","a. i. hasanov\n|||\nA. I. Hasanov"],"author_filter":["р. а. казихинуров\n|||\nР. А. Казихинуров","r. а. kazikhinurov\n|||\nR. А. Kazikhinurov","б. и. шамсов\n|||\nБ. И. Шамсов","b. i. shamsov\n|||\nB. I. Shamsov","а. а. казихинуров\n|||\nА. А. Казихинуров","a. a. kazikhinurov\n|||\nA. A. Kazikhinurov","р. р. казихинуров\n|||\nР. Р. Казихинуров","r. r. kazikhinurov\n|||\nR. R. Kazikhinurov","а. и. хасанов\n|||\nА. И. Хасанов","a. i. hasanov\n|||\nA. I. Hasanov"],"dc.author.name":["Р. А. Казихинуров","R. А. Kazikhinurov","Б. И. Шамсов","B. I. Shamsov","А. А. Казихинуров","A. A. Kazikhinurov","Р. Р. Казихинуров","R. R. Kazikhinurov","А. И. Хасанов","A. I. Hasanov"],"dc.author.name.ru":["Р. А. Казихинуров","Б. И. Шамсов","А. А. Казихинуров","Р. Р. Казихинуров","А. И. Хасанов"],"dc.author.affiliation":["Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Башкирский государственный медицинский университет","Bashkir State Medical University","Клиника Башкирского государственного медицинского университета","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.affiliation.ru":["Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Башкирский государственный медицинский университет","Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.full":["Р. А. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","R. А. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","Б. И. Шамсов | Башкирский государственный медицинский университет","B. I. Shamsov | Bashkir State Medical University","А. А. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","A. A. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","Р. Р. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","R. R. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","А. И. Хасанов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета","A. I. Hasanov | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.ru":["Р. А. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","Б. И. Шамсов | Башкирский государственный медицинский университет","А. А. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","Р. Р. Казихинуров | Башкирский государственный медицинский университет","А. И. Хасанов | Клиника Башкирского государственного медицинского университета"],"dc.author.name.en":["R. А. Kazikhinurov","B. I. Shamsov","A. A. Kazikhinurov","R. R. Kazikhinurov","A. I. Hasanov"],"dc.author.affiliation.en":["Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Bashkir State Medical University","Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.author.full.en":["R. А. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","B. I. Shamsov | Bashkir State Medical University","A. A. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","R. R. Kazikhinurov | Bashkir State Medical University","A. I. Hasanov | Clinic of Bashkir State Medical University"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-6813-8549\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0420. \\u0410. \\u041a\\u0430\\u0437\\u0438\\u0445\\u0438\\u043d\\u0443\\u0440\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-6813-8549\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"R. \\u0410. Kazikhinurov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3065-8711\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0411. \\u0418. \\u0428\\u0430\\u043c\\u0441\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3065-8711\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"B. I. Shamsov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-9284-7855\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0410. \\u041a\\u0430\\u0437\\u0438\\u0445\\u0438\\u043d\\u0443\\u0440\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-9284-7855\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. A. Kazikhinurov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-2599-0568\", \"affiliation\": \"\\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0420. \\u0420. \\u041a\\u0430\\u0437\\u0438\\u0445\\u0438\\u043d\\u0443\\u0440\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-2599-0568\", \"affiliation\": \"Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"R. R. Kazikhinurov\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0002-3604-3438\", \"affiliation\": \"\\u041a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u043a\\u0430 \\u0411\\u0430\\u0448\\u043a\\u0438\\u0440\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0433\\u043e \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0418. \\u0425\\u0430\\u0441\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0002-3604-3438\", \"affiliation\": \"Clinic of Bashkir State Medical University\", \"full_name\": \"A. I. Hasanov\"}}]}"],"dateIssued":["2023-04-05"],"dateIssued_keyword":["2023-04-05","2023"],"dateIssued_ac":["2023-04-05\n|||\n2023-04-05","2023"],"dateIssued.year":[2023],"dateIssued.year_sort":"2023","dc.date.published":["2023-04-05"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/772"],"dc.citation":["Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. М.: АБВ-пресс; 2018.","Коган М.И., Котов С.В., Живов А.В., Митусов В.В., Глухов В.П., Ирицян М.М. Клинические рекомендации. Стриктура уретры (утв. Минздравом России). М.; 2020.","Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин: реконструктивновосстановительная хирургия: иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина; 2010.","Verla W., Oosterlinck W., Spinoit A.F., Waterloos M. A Comprehensive review emphasizing anatomy, etiology, diagnosis, and treatment of male urethral stricture disease. Biomed Res Int. 2019;2019:9046430. DOI: 10.1155/2019/9046430","Liaw A., Rickborn L., McClung C. Incidence of urethral stricture in patients with adult acquired buried penis. Adv Urol. 2017;2017:7056173. DOI: 10.1155/2017/7056173","Favre G., Gil S., Carminatti T., Tobia I., Giudice C., Giudice C. Predictors of complex urethral surgery in anterior urethral stricture disease. Arch Esp Urol. 2021;74(6):547–53. PMID: 34219056","Santucci R.A. Urethral complications after transgender phalloplasty: strategies to treat them and minimize their occurrence. Clin Anat. 2018;31(2):187–90. DOI: 10.1002/ca.23021","Robine E., Rigaud J., Luyckx F., Le Clerc Q.C., Madec F.X., Bouchot O., et al. Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: A systematic review. Prog Urol. 2017;27(2):49–57. DOI: 10.1016/j.purol.2016.12.003","Davis N.F., Bhatt N.R., MacCraith E., Flood H.D., Mooney R., Leonard G., et al. Long-term outcomes of urethral catheterisation injuries: a prospective multi-institutional study. World J Urol. 2020;38(2):473–80. DOI: 10.1007/s00345-019-02775-x","Cotter K.J., Hahn A.E., Voelzke B.B., Myers J.B., Smith T.G. 3rd, Elliott S.P., et al. Trends in urethral stricture disease etiology and urethroplasty technique from a multi-institutional surgical outcomes research group. Urology. 2019;130:167–74. DOI: 10.1016/j.urology.2019.01.046","Falcone M., Garaffa G., Castiglione F., Ralph D.J. Current management of penile fracture: an up-to-date systematic review. Sex Med Rev. 2018;6(2):253–60. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.07.009","Barratt R.C., Bernard J., Mundy A.R., Greenwell T.J. Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol. 2018;7(Suppl 1):S29–62. DOI: 10.21037/tau.2017.12.35","Abdeen B.M., Badreldin A.M. Urethral strictures. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 33231967","Казихинуров А.А., Казихинуров Р.А., Сафиуллин Р.И., Загидуллин А.А., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей. Медицинский вестник Башкортостана. 2010;5(5):94–8.","Alsagheer G.A., Fathi A., Abdel-Kader M.S., Hasan A.M., Mohamed O., Mahmoud O., et al. Management of long segment anterior urethral stricture (≥8 cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol. 2018;44(1):163–71. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083","Campos-Juanatey F., Osman N.I., Greenwell T., Martins F.E., Riechardt S., Waterloos M., et al. European association of urology guidelines on urethral stricture disease (part 2): diagnosis, perioperative management, and follow-up in males. Eur Urol. 2021;80(2):201–12. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.032","Ivaz S.L., Veeratterapillay R., Jackson M.J., Harding C.K., Dorkin T.J., Andrich D.E., et al. Intermittent self-dilatation for urethral stricture disease in males: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016;35(7):759–63. DOI: 10.1002/nau.22803","Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73–5. PMID: 8648841","Al Taweel W., Seyam R. Visual internal urethrotomy for adult male urethral stricture has poor long-term results. Adv Urol. 2015;2015:656459. DOI: 10.1155/2015/656459","Barbagli G., Fossati N., Montorsi F., Balò S., Rimondi C., Larcher A., et al. Focus on internal urethrotomy as primary treatment for untreated bulbar urethral strictures: results from a multivariable analysis. Eur Urol Focus. 2020;6(1):164–9. DOI: 10.1016/j.euf.2018.10.014","Horiguchi A., Shinchi M., Masunaga A., Ito K., Asano T., Azuma R. Do transurethral treatments increase the complexity of urethral strictures? J Urol. 2018;199(2):508–14. DOI: 10.1016/j.juro.2017.08.100","Moynihan M.J., Voelzke B., Myers J., Breyer B.N., Erickson B., Elliott S.P., et al. Endoscopic treatments prior to urethroplasty: trends in management of urethral stricture disease. BMC Urol. 2020;20(1):68. DOI: 10.1186/s12894-020-00638-x","Mariyanovski V., Dorosiev E., Mladenov B. Surgical treatment of urethral stricture disease — the earlier, the better. Folia Med (Plovdiv). 2021;63(4):481–7. DOI: 10.3897/folmed.63.e57517","Кызласов П.С., Мартов А.Г., Мустафаев А.Т., Казанцев Д.В., Островский Д.В. Применение уретральных стентов при стриктурах уретры. Урология. 2022;4:109–13. DOI: 10.18565/urology.2022.4.109-113","Angulo J.C., Pankaj J., Arance I., Kulkarni S. Urethral reconstruction in patients previously treated with Memokath™ urethral endoprosthesis. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2019;43(1):26–31. DOI: 10.1016/j.acuro.2018.05.013","Pallares-Méndez R., Cota-Agüero J.A., Gutierrez-Gonzalez A., Cervantes-Miranda D.E., Hernández-Aranda K.L., Ochoa-Arvizo M., et al. Risk factors associated with urethral stricture recurrence after end-to-end urethroplasty and buccal mucosal graft urethroplasty. Urologia. 2022;89(2):268–73. DOI: 10.1177/03915603211008739","Angulo J.C., Kulkarni S., Pankaj J., Nikolavsky D., Suarez P., Belinky J., et al. Urethroplasty after urethral urolume stent: an international multicenter experience. Urology. 2018;118:213–9. DOI: 10.1016/j. urology.2018.04.031","Yenice M.G., Seker K.G., Sam E., Colakoglu Y., Atar F.A., Sahin S., et al. Comparison of cold-knife optical internal urethrotomy and holmium:YAG laser internal urethrotomy in bulbar urethral strictures. Cent European J Urol. 2018;71(1):114–20. DOI: 10.5173/ceju.2017.1391","Fuehner C., Dahlem R., Fisch M., Vetterlein M.W. Update on managing anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2019;35(2):94–100. DOI: 10.4103/iju.IJU_52_19","Akyüz M., Tokuç E., Ozsoy E., Koca O., Kanberoğlu H., Oztürk M., et al. Characteristics of the urethroplasty and our approach-Experience in patients with urethral stricture. Turk J Urol. 2018;45(4):307–11. DOI: 10.5152/tud.2018.68700","Barbagli G., Montorsi F., Balò S., Sansalone S., Loreto C., Butnaru D., et al. Treatments of 1242 bulbar urethral strictures: multivariable statistical analysis of results. World J Urol. 2019;37(6):1165–71. DOI: 10.1007/s00345-018-2481-6","Ekerhult T.O., Lindqvist K., Grenabo L., Kåbjörn Gustafsson C., Peeker R. Sclerosis as a predictive factor for failure after bulbar urethroplasty: a prospective single-centre study. Scand J Urol. 2018;52(4):302–8. DOI: 10.1080/21681805.2018.1505945","Kahokehr A.A., Granieri M.A., Webster G.D., Peterson A.C. A critical analysis of bulbar urethroplasty stricture recurrence: characteristics and management. J Urol. 2018;200(6):1302–7. DOI: 10.1016/j.juro.2018.07.036","Sawant A.S., Savalia A.J., Pawar P.W., Patil S.R., Kasat G.V., Narwade S., et al. An audit of urethroplasty techniques used for managing anterior urethral strictures at a tertiary care teaching institute-what we learned. J Clin Diagn Res. 2018;12(2):17–21. DOI: 10.7860/ JCDR/2018/31367.11202","Waterloos M., Verla W., Oosterlinck W., François P., Lumen N. Excision and primary anastomosis for short bulbar strictures: is it safe to change from the transecting towards the nontransecting technique? Biomed Res Int. 2018;2018:3050537. DOI: 10.1155/2018/3050537","Chapman D.W., Cotter K., Johnsen N.V., Patel S., Kinnaird A., Erickson B.A., et al. Nontransecting techniques reduce sexual dysfunction after anastomotic bulbar urethroplasty: results of a multi-institutional comparative analysis. J Urol. 2019;201(2):364–70. DOI: 10.1016/j.juro.2018.09.051","Horiguchi A., Shinchi M., Ojima K., Arai Y., Hatanaka M., Ito K., et al. Surgical and patient-reported outcomes of urethroplasty for bulbar stricture due to a straddle injury. World J Urol. 2020;38(7):1805–11. DOI: 10.1007/s00345-019-02971-9","Vasudeva P., Nanda B., Kumar A., Kumar N., Singh H., Kumar R. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for longsegment bulbar urethral stricture: A prospective randomized study. Int J Urol. 2015;22(10):967–71. DOI: 10.1111/iju.12859","Котов С.В., Беломицев С.В., Гуспанов Р.И., Ирицян М.М., Суренков Д.Н., Семенов М.К. и др. Хирургическая техника и первый клинический опыт аугментационной уретропластики без рассечения губчатого тела (методика КОДАМА). Урология. 2018;5:39–44. DOI: 10.18565/urology.2018.5.39-44","Tyagi S., Parmar K.M., Singh S.K., Sharma A., Shukla M., Sharma A.P., et al. 'Pee'BuSt Trial: A single-centre prospective randomized study comparing functional and anatomic outcomes after augmentation urethroplasty with penile skin graft versus buccal mucosa graft for anterior urethral stricture disease. World J Urol. 2022;40(2):475–81. DOI: 10.1007/s00345-021-03843-x","Павлов В.Н., Казихинуров Р.А., Казихинуров А.А., Сафиуллин Р.И., Пушкарев А.М., Загитов А.Р. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими и воспалительными стриктурами и облитерациями уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2020;15(5(89)):9–12.","Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ однои двухэтапной аугментационной дорсальной INLAY-пластики буккальным графтом протяженных стриктур спонгиозной уретры. Урология. 2018;1:84–90. DOI: 10.18565/urol.2018.1.84-90","Wu M., Chen F., Xie H., Lv Y., Huang Y., Liu Y., et al. Management of failed hypospadias: choosing the right method and achieving optimal results. Int Urol Nephrol. 2018;50(10):1795–800. DOI: 10.1007/s11255018-1962-2","Morrison C.D., Cinà D.P., Gonzalez C.M., Hofer M.D. Surgical approaches and long-term outcomes in adults with complex reoperative hypospadias repair. J Urol. 2018;199(5):1296–301. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.078","Aldamanhori R.B., Osman N.I., Inman R.D., Chapple C.R. Contemporary outcomes of hypospadias retrieval surgery in adults. BJU Int. 2018;122(4):673–9. DOI: 10.1111/bju.14355","Angulo J.C., Gómez R.G., Nikolavsky D. Reconstruction of membranous urethral strictures. Curr Urol Rep. 2018;19(6):37. DOI: 10.1007/s11934-018-0786-z","Bandini M., Yepes C., Joshi P.M., Basile G., Naranjo D., Bhadranavar S., et al. Which are the commonest sites and characteristics of post-transurethral prostate surgery strictures in a high-volume reconstructive center? J Endourol. 2022;36(10):1309–16. DOI: 10.1089/end.2022.0130","Rahman M.A., Haque M.E., Panna L.K., Asif M.S. Oral mucosal graft augmented anastomotic urethroplasty for post traumatic urethral stricture and distraction defect: outcome in 100 patients. Mymensingh Med J. 2020;29(3):516–22. PMID: 32844788","Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. М.: АБВ-пресс; 2018.","Коган М.И., Котов С.В., Живов А.В., Митусов В.В., Глухов В.П., Ирицян М.М. Клинические рекомендации. Стриктура уретры (утв. Минздравом России). М.; 2020.","Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин: реконструктивновосстановительная хирургия: иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина; 2010.","Verla W., Oosterlinck W., Spinoit A.F., Waterloos M. A Comprehensive review emphasizing anatomy, etiology, diagnosis, and treatment of male urethral stricture disease. Biomed Res Int. 2019;2019:9046430. DOI: 10.1155/2019/9046430","Liaw A., Rickborn L., McClung C. Incidence of urethral stricture in patients with adult acquired buried penis. Adv Urol. 2017;2017:7056173. DOI: 10.1155/2017/7056173","Favre G., Gil S., Carminatti T., Tobia I., Giudice C., Giudice C. Predictors of complex urethral surgery in anterior urethral stricture disease. Arch Esp Urol. 2021;74(6):547–53. PMID: 34219056","Santucci R.A. Urethral complications after transgender phalloplasty: strategies to treat them and minimize their occurrence. Clin Anat. 2018;31(2):187–90. DOI: 10.1002/ca.23021","Robine E., Rigaud J., Luyckx F., Le Clerc Q.C., Madec F.X., Bouchot O., et al. Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: A systematic review. Prog Urol. 2017;27(2):49–57. DOI: 10.1016/j.purol.2016.12.003","Davis N.F., Bhatt N.R., MacCraith E., Flood H.D., Mooney R., Leonard G., et al. Long-term outcomes of urethral catheterisation injuries: a prospective multi-institutional study. World J Urol. 2020;38(2):473–80. DOI: 10.1007/s00345-019-02775-x","Cotter K.J., Hahn A.E., Voelzke B.B., Myers J.B., Smith T.G. 3rd, Elliott S.P., et al. Trends in urethral stricture disease etiology and urethroplasty technique from a multi-institutional surgical outcomes research group. Urology. 2019;130:167–74. DOI: 10.1016/j.urology.2019.01.046","Falcone M., Garaffa G., Castiglione F., Ralph D.J. Current management of penile fracture: an up-to-date systematic review. Sex Med Rev. 2018;6(2):253–60. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.07.009","Barratt R.C., Bernard J., Mundy A.R., Greenwell T.J. Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol. 2018;7(Suppl 1):S29–62. DOI: 10.21037/tau.2017.12.35","Abdeen B.M., Badreldin A.M. Urethral strictures. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 33231967","Казихинуров А.А., Казихинуров Р.А., Сафиуллин Р.И., Загидуллин А.А., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей. Медицинский вестник Башкортостана. 2010;5(5):94–8.","Alsagheer G.A., Fathi A., Abdel-Kader M.S., Hasan A.M., Mohamed O., Mahmoud O., et al. Management of long segment anterior urethral stricture (≥8 cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol. 2018;44(1):163–71. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083","Campos-Juanatey F., Osman N.I., Greenwell T., Martins F.E., Riechardt S., Waterloos M., et al. European association of urology guidelines on urethral stricture disease (part 2): diagnosis, perioperative management, and follow-up in males. Eur Urol. 2021;80(2):201–12. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.032","Ivaz S.L., Veeratterapillay R., Jackson M.J., Harding C.K., Dorkin T.J., Andrich D.E., et al. Intermittent self-dilatation for urethral stricture disease in males: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016;35(7):759–63. DOI: 10.1002/nau.22803","Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73–5. PMID: 8648841","Al Taweel W., Seyam R. Visual internal urethrotomy for adult male urethral stricture has poor long-term results. Adv Urol. 2015;2015:656459. DOI: 10.1155/2015/656459","Barbagli G., Fossati N., Montorsi F., Balò S., Rimondi C., Larcher A., et al. Focus on internal urethrotomy as primary treatment for untreated bulbar urethral strictures: results from a multivariable analysis. Eur Urol Focus. 2020;6(1):164–9. DOI: 10.1016/j.euf.2018.10.014","Horiguchi A., Shinchi M., Masunaga A., Ito K., Asano T., Azuma R. Do transurethral treatments increase the complexity of urethral strictures? J Urol. 2018;199(2):508–14. DOI: 10.1016/j.juro.2017.08.100","Moynihan M.J., Voelzke B., Myers J., Breyer B.N., Erickson B., Elliott S.P., et al. Endoscopic treatments prior to urethroplasty: trends in management of urethral stricture disease. BMC Urol. 2020;20(1):68. DOI: 10.1186/s12894-020-00638-x","Mariyanovski V., Dorosiev E., Mladenov B. Surgical treatment of urethral stricture disease — the earlier, the better. Folia Med (Plovdiv). 2021;63(4):481–7. DOI: 10.3897/folmed.63.e57517","Кызласов П.С., Мартов А.Г., Мустафаев А.Т., Казанцев Д.В., Островский Д.В. Применение уретральных стентов при стриктурах уретры. Урология. 2022;4:109–13. DOI: 10.18565/urology.2022.4.109-113","Angulo J.C., Pankaj J., Arance I., Kulkarni S. Urethral reconstruction in patients previously treated with Memokath™ urethral endoprosthesis. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2019;43(1):26–31. DOI: 10.1016/j.acuro.2018.05.013","Pallares-Méndez R., Cota-Agüero J.A., Gutierrez-Gonzalez A., Cervantes-Miranda D.E., Hernández-Aranda K.L., Ochoa-Arvizo M., et al. Risk factors associated with urethral stricture recurrence after end-to-end urethroplasty and buccal mucosal graft urethroplasty. Urologia. 2022;89(2):268–73. DOI: 10.1177/03915603211008739","Angulo J.C., Kulkarni S., Pankaj J., Nikolavsky D., Suarez P., Belinky J., et al. Urethroplasty after urethral urolume stent: an international multicenter experience. Urology. 2018;118:213–9. DOI: 10.1016/j. urology.2018.04.031","Yenice M.G., Seker K.G., Sam E., Colakoglu Y., Atar F.A., Sahin S., et al. Comparison of cold-knife optical internal urethrotomy and holmium:YAG laser internal urethrotomy in bulbar urethral strictures. Cent European J Urol. 2018;71(1):114–20. DOI: 10.5173/ceju.2017.1391","Fuehner C., Dahlem R., Fisch M., Vetterlein M.W. Update on managing anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2019;35(2):94–100. DOI: 10.4103/iju.IJU_52_19","Akyüz M., Tokuç E., Ozsoy E., Koca O., Kanberoğlu H., Oztürk M., et al. Characteristics of the urethroplasty and our approach-Experience in patients with urethral stricture. Turk J Urol. 2018;45(4):307–11. DOI: 10.5152/tud.2018.68700","Barbagli G., Montorsi F., Balò S., Sansalone S., Loreto C., Butnaru D., et al. Treatments of 1242 bulbar urethral strictures: multivariable statistical analysis of results. World J Urol. 2019;37(6):1165–71. DOI: 10.1007/s00345-018-2481-6","Ekerhult T.O., Lindqvist K., Grenabo L., Kåbjörn Gustafsson C., Peeker R. Sclerosis as a predictive factor for failure after bulbar urethroplasty: a prospective single-centre study. Scand J Urol. 2018;52(4):302–8. DOI: 10.1080/21681805.2018.1505945","Kahokehr A.A., Granieri M.A., Webster G.D., Peterson A.C. A critical analysis of bulbar urethroplasty stricture recurrence: characteristics and management. J Urol. 2018;200(6):1302–7. DOI: 10.1016/j.juro.2018.07.036","Sawant A.S., Savalia A.J., Pawar P.W., Patil S.R., Kasat G.V., Narwade S., et al. An audit of urethroplasty techniques used for managing anterior urethral strictures at a tertiary care teaching institute-what we learned. J Clin Diagn Res. 2018;12(2):17–21. DOI: 10.7860/ JCDR/2018/31367.11202","Waterloos M., Verla W., Oosterlinck W., François P., Lumen N. Excision and primary anastomosis for short bulbar strictures: is it safe to change from the transecting towards the nontransecting technique? Biomed Res Int. 2018;2018:3050537. DOI: 10.1155/2018/3050537","Chapman D.W., Cotter K., Johnsen N.V., Patel S., Kinnaird A., Erickson B.A., et al. Nontransecting techniques reduce sexual dysfunction after anastomotic bulbar urethroplasty: results of a multi-institutional comparative analysis. J Urol. 2019;201(2):364–70. DOI: 10.1016/j.juro.2018.09.051","Horiguchi A., Shinchi M., Ojima K., Arai Y., Hatanaka M., Ito K., et al. Surgical and patient-reported outcomes of urethroplasty for bulbar stricture due to a straddle injury. World J Urol. 2020;38(7):1805–11. DOI: 10.1007/s00345-019-02971-9","Vasudeva P., Nanda B., Kumar A., Kumar N., Singh H., Kumar R. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for longsegment bulbar urethral stricture: A prospective randomized study. Int J Urol. 2015;22(10):967–71. DOI: 10.1111/iju.12859","Котов С.В., Беломицев С.В., Гуспанов Р.И., Ирицян М.М., Суренков Д.Н., Семенов М.К. и др. Хирургическая техника и первый клинический опыт аугментационной уретропластики без рассечения губчатого тела (методика КОДАМА). Урология. 2018;5:39–44. DOI: 10.18565/urology.2018.5.39-44","Tyagi S., Parmar K.M., Singh S.K., Sharma A., Shukla M., Sharma A.P., et al. 'Pee'BuSt Trial: A single-centre prospective randomized study comparing functional and anatomic outcomes after augmentation urethroplasty with penile skin graft versus buccal mucosa graft for anterior urethral stricture disease. World J Urol. 2022;40(2):475–81. DOI: 10.1007/s00345-021-03843-x","Павлов В.Н., Казихинуров Р.А., Казихинуров А.А., Сафиуллин Р.И., Пушкарев А.М., Загитов А.Р. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими и воспалительными стриктурами и облитерациями уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2020;15(5(89)):9–12.","Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ однои двухэтапной аугментационной дорсальной INLAY-пластики буккальным графтом протяженных стриктур спонгиозной уретры. Урология. 2018;1:84–90. DOI: 10.18565/urol.2018.1.84-90","Wu M., Chen F., Xie H., Lv Y., Huang Y., Liu Y., et al. Management of failed hypospadias: choosing the right method and achieving optimal results. Int Urol Nephrol. 2018;50(10):1795–800. DOI: 10.1007/s11255018-1962-2","Morrison C.D., Cinà D.P., Gonzalez C.M., Hofer M.D. Surgical approaches and long-term outcomes in adults with complex reoperative hypospadias repair. J Urol. 2018;199(5):1296–301. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.078","Aldamanhori R.B., Osman N.I., Inman R.D., Chapple C.R. Contemporary outcomes of hypospadias retrieval surgery in adults. BJU Int. 2018;122(4):673–9. DOI: 10.1111/bju.14355","Angulo J.C., Gómez R.G., Nikolavsky D. Reconstruction of membranous urethral strictures. Curr Urol Rep. 2018;19(6):37. DOI: 10.1007/s11934-018-0786-z","Bandini M., Yepes C., Joshi P.M., Basile G., Naranjo D., Bhadranavar S., et al. Which are the commonest sites and characteristics of post-transurethral prostate surgery strictures in a high-volume reconstructive center? J Endourol. 2022;36(10):1309–16. DOI: 10.1089/end.2022.0130","Rahman M.A., Haque M.E., Panna L.K., Asif M.S. Oral mucosal graft augmented anastomotic urethroplasty for post traumatic urethral stricture and distraction defect: outcome in 100 patients. Mymensingh Med J. 2020;29(3):516–22. PMID: 32844788"],"dc.citation.ru":["Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. М.: АБВ-пресс; 2018.","Коган М.И., Котов С.В., Живов А.В., Митусов В.В., Глухов В.П., Ирицян М.М. Клинические рекомендации. Стриктура уретры (утв. Минздравом России). М.; 2020.","Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин: реконструктивновосстановительная хирургия: иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина; 2010.","Verla W., Oosterlinck W., Spinoit A.F., Waterloos M. A Comprehensive review emphasizing anatomy, etiology, diagnosis, and treatment of male urethral stricture disease. Biomed Res Int. 2019;2019:9046430. DOI: 10.1155/2019/9046430","Liaw A., Rickborn L., McClung C. Incidence of urethral stricture in patients with adult acquired buried penis. Adv Urol. 2017;2017:7056173. DOI: 10.1155/2017/7056173","Favre G., Gil S., Carminatti T., Tobia I., Giudice C., Giudice C. Predictors of complex urethral surgery in anterior urethral stricture disease. Arch Esp Urol. 2021;74(6):547–53. PMID: 34219056","Santucci R.A. Urethral complications after transgender phalloplasty: strategies to treat them and minimize their occurrence. Clin Anat. 2018;31(2):187–90. DOI: 10.1002/ca.23021","Robine E., Rigaud J., Luyckx F., Le Clerc Q.C., Madec F.X., Bouchot O., et al. Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: A systematic review. Prog Urol. 2017;27(2):49–57. DOI: 10.1016/j.purol.2016.12.003","Davis N.F., Bhatt N.R., MacCraith E., Flood H.D., Mooney R., Leonard G., et al. Long-term outcomes of urethral catheterisation injuries: a prospective multi-institutional study. World J Urol. 2020;38(2):473–80. DOI: 10.1007/s00345-019-02775-x","Cotter K.J., Hahn A.E., Voelzke B.B., Myers J.B., Smith T.G. 3rd, Elliott S.P., et al. Trends in urethral stricture disease etiology and urethroplasty technique from a multi-institutional surgical outcomes research group. Urology. 2019;130:167–74. DOI: 10.1016/j.urology.2019.01.046","Falcone M., Garaffa G., Castiglione F., Ralph D.J. Current management of penile fracture: an up-to-date systematic review. Sex Med Rev. 2018;6(2):253–60. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.07.009","Barratt R.C., Bernard J., Mundy A.R., Greenwell T.J. Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol. 2018;7(Suppl 1):S29–62. DOI: 10.21037/tau.2017.12.35","Abdeen B.M., Badreldin A.M. Urethral strictures. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 33231967","Казихинуров А.А., Казихинуров Р.А., Сафиуллин Р.И., Загидуллин А.А., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей. Медицинский вестник Башкортостана. 2010;5(5):94–8.","Alsagheer G.A., Fathi A., Abdel-Kader M.S., Hasan A.M., Mohamed O., Mahmoud O., et al. Management of long segment anterior urethral stricture (≥8 cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol. 2018;44(1):163–71. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083","Campos-Juanatey F., Osman N.I., Greenwell T., Martins F.E., Riechardt S., Waterloos M., et al. European association of urology guidelines on urethral stricture disease (part 2): diagnosis, perioperative management, and follow-up in males. Eur Urol. 2021;80(2):201–12. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.032","Ivaz S.L., Veeratterapillay R., Jackson M.J., Harding C.K., Dorkin T.J., Andrich D.E., et al. Intermittent self-dilatation for urethral stricture disease in males: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016;35(7):759–63. DOI: 10.1002/nau.22803","Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73–5. PMID: 8648841","Al Taweel W., Seyam R. Visual internal urethrotomy for adult male urethral stricture has poor long-term results. Adv Urol. 2015;2015:656459. DOI: 10.1155/2015/656459","Barbagli G., Fossati N., Montorsi F., Balò S., Rimondi C., Larcher A., et al. Focus on internal urethrotomy as primary treatment for untreated bulbar urethral strictures: results from a multivariable analysis. Eur Urol Focus. 2020;6(1):164–9. DOI: 10.1016/j.euf.2018.10.014","Horiguchi A., Shinchi M., Masunaga A., Ito K., Asano T., Azuma R. Do transurethral treatments increase the complexity of urethral strictures? J Urol. 2018;199(2):508–14. DOI: 10.1016/j.juro.2017.08.100","Moynihan M.J., Voelzke B., Myers J., Breyer B.N., Erickson B., Elliott S.P., et al. Endoscopic treatments prior to urethroplasty: trends in management of urethral stricture disease. BMC Urol. 2020;20(1):68. DOI: 10.1186/s12894-020-00638-x","Mariyanovski V., Dorosiev E., Mladenov B. Surgical treatment of urethral stricture disease — the earlier, the better. Folia Med (Plovdiv). 2021;63(4):481–7. DOI: 10.3897/folmed.63.e57517","Кызласов П.С., Мартов А.Г., Мустафаев А.Т., Казанцев Д.В., Островский Д.В. Применение уретральных стентов при стриктурах уретры. Урология. 2022;4:109–13. DOI: 10.18565/urology.2022.4.109-113","Angulo J.C., Pankaj J., Arance I., Kulkarni S. Urethral reconstruction in patients previously treated with Memokath™ urethral endoprosthesis. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2019;43(1):26–31. DOI: 10.1016/j.acuro.2018.05.013","Pallares-Méndez R., Cota-Agüero J.A., Gutierrez-Gonzalez A., Cervantes-Miranda D.E., Hernández-Aranda K.L., Ochoa-Arvizo M., et al. Risk factors associated with urethral stricture recurrence after end-to-end urethroplasty and buccal mucosal graft urethroplasty. Urologia. 2022;89(2):268–73. DOI: 10.1177/03915603211008739","Angulo J.C., Kulkarni S., Pankaj J., Nikolavsky D., Suarez P., Belinky J., et al. Urethroplasty after urethral urolume stent: an international multicenter experience. Urology. 2018;118:213–9. DOI: 10.1016/j. urology.2018.04.031","Yenice M.G., Seker K.G., Sam E., Colakoglu Y., Atar F.A., Sahin S., et al. Comparison of cold-knife optical internal urethrotomy and holmium:YAG laser internal urethrotomy in bulbar urethral strictures. Cent European J Urol. 2018;71(1):114–20. DOI: 10.5173/ceju.2017.1391","Fuehner C., Dahlem R., Fisch M., Vetterlein M.W. Update on managing anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2019;35(2):94–100. DOI: 10.4103/iju.IJU_52_19","Akyüz M., Tokuç E., Ozsoy E., Koca O., Kanberoğlu H., Oztürk M., et al. Characteristics of the urethroplasty and our approach-Experience in patients with urethral stricture. Turk J Urol. 2018;45(4):307–11. DOI: 10.5152/tud.2018.68700","Barbagli G., Montorsi F., Balò S., Sansalone S., Loreto C., Butnaru D., et al. Treatments of 1242 bulbar urethral strictures: multivariable statistical analysis of results. World J Urol. 2019;37(6):1165–71. DOI: 10.1007/s00345-018-2481-6","Ekerhult T.O., Lindqvist K., Grenabo L., Kåbjörn Gustafsson C., Peeker R. Sclerosis as a predictive factor for failure after bulbar urethroplasty: a prospective single-centre study. Scand J Urol. 2018;52(4):302–8. DOI: 10.1080/21681805.2018.1505945","Kahokehr A.A., Granieri M.A., Webster G.D., Peterson A.C. A critical analysis of bulbar urethroplasty stricture recurrence: characteristics and management. J Urol. 2018;200(6):1302–7. DOI: 10.1016/j.juro.2018.07.036","Sawant A.S., Savalia A.J., Pawar P.W., Patil S.R., Kasat G.V., Narwade S., et al. An audit of urethroplasty techniques used for managing anterior urethral strictures at a tertiary care teaching institute-what we learned. J Clin Diagn Res. 2018;12(2):17–21. DOI: 10.7860/ JCDR/2018/31367.11202","Waterloos M., Verla W., Oosterlinck W., François P., Lumen N. Excision and primary anastomosis for short bulbar strictures: is it safe to change from the transecting towards the nontransecting technique? Biomed Res Int. 2018;2018:3050537. DOI: 10.1155/2018/3050537","Chapman D.W., Cotter K., Johnsen N.V., Patel S., Kinnaird A., Erickson B.A., et al. Nontransecting techniques reduce sexual dysfunction after anastomotic bulbar urethroplasty: results of a multi-institutional comparative analysis. J Urol. 2019;201(2):364–70. DOI: 10.1016/j.juro.2018.09.051","Horiguchi A., Shinchi M., Ojima K., Arai Y., Hatanaka M., Ito K., et al. Surgical and patient-reported outcomes of urethroplasty for bulbar stricture due to a straddle injury. World J Urol. 2020;38(7):1805–11. DOI: 10.1007/s00345-019-02971-9","Vasudeva P., Nanda B., Kumar A., Kumar N., Singh H., Kumar R. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for longsegment bulbar urethral stricture: A prospective randomized study. Int J Urol. 2015;22(10):967–71. DOI: 10.1111/iju.12859","Котов С.В., Беломицев С.В., Гуспанов Р.И., Ирицян М.М., Суренков Д.Н., Семенов М.К. и др. Хирургическая техника и первый клинический опыт аугментационной уретропластики без рассечения губчатого тела (методика КОДАМА). Урология. 2018;5:39–44. DOI: 10.18565/urology.2018.5.39-44","Tyagi S., Parmar K.M., Singh S.K., Sharma A., Shukla M., Sharma A.P., et al. 'Pee'BuSt Trial: A single-centre prospective randomized study comparing functional and anatomic outcomes after augmentation urethroplasty with penile skin graft versus buccal mucosa graft for anterior urethral stricture disease. World J Urol. 2022;40(2):475–81. DOI: 10.1007/s00345-021-03843-x","Павлов В.Н., Казихинуров Р.А., Казихинуров А.А., Сафиуллин Р.И., Пушкарев А.М., Загитов А.Р. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими и воспалительными стриктурами и облитерациями уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2020;15(5(89)):9–12.","Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ однои двухэтапной аугментационной дорсальной INLAY-пластики буккальным графтом протяженных стриктур спонгиозной уретры. Урология. 2018;1:84–90. DOI: 10.18565/urol.2018.1.84-90","Wu M., Chen F., Xie H., Lv Y., Huang Y., Liu Y., et al. Management of failed hypospadias: choosing the right method and achieving optimal results. Int Urol Nephrol. 2018;50(10):1795–800. DOI: 10.1007/s11255018-1962-2","Morrison C.D., Cinà D.P., Gonzalez C.M., Hofer M.D. Surgical approaches and long-term outcomes in adults with complex reoperative hypospadias repair. J Urol. 2018;199(5):1296–301. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.078","Aldamanhori R.B., Osman N.I., Inman R.D., Chapple C.R. Contemporary outcomes of hypospadias retrieval surgery in adults. BJU Int. 2018;122(4):673–9. DOI: 10.1111/bju.14355","Angulo J.C., Gómez R.G., Nikolavsky D. Reconstruction of membranous urethral strictures. Curr Urol Rep. 2018;19(6):37. DOI: 10.1007/s11934-018-0786-z","Bandini M., Yepes C., Joshi P.M., Basile G., Naranjo D., Bhadranavar S., et al. Which are the commonest sites and characteristics of post-transurethral prostate surgery strictures in a high-volume reconstructive center? J Endourol. 2022;36(10):1309–16. DOI: 10.1089/end.2022.0130","Rahman M.A., Haque M.E., Panna L.K., Asif M.S. Oral mucosal graft augmented anastomotic urethroplasty for post traumatic urethral stricture and distraction defect: outcome in 100 patients. Mymensingh Med J. 2020;29(3):516–22. PMID: 32844788"],"dc.citation.en":["Котов С.В. Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. М.: АБВ-пресс; 2018.","Коган М.И., Котов С.В., Живов А.В., Митусов В.В., Глухов В.П., Ирицян М.М. Клинические рекомендации. Стриктура уретры (утв. Минздравом России). М.; 2020.","Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин: реконструктивновосстановительная хирургия: иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина; 2010.","Verla W., Oosterlinck W., Spinoit A.F., Waterloos M. A Comprehensive review emphasizing anatomy, etiology, diagnosis, and treatment of male urethral stricture disease. Biomed Res Int. 2019;2019:9046430. DOI: 10.1155/2019/9046430","Liaw A., Rickborn L., McClung C. Incidence of urethral stricture in patients with adult acquired buried penis. Adv Urol. 2017;2017:7056173. DOI: 10.1155/2017/7056173","Favre G., Gil S., Carminatti T., Tobia I., Giudice C., Giudice C. Predictors of complex urethral surgery in anterior urethral stricture disease. Arch Esp Urol. 2021;74(6):547–53. PMID: 34219056","Santucci R.A. Urethral complications after transgender phalloplasty: strategies to treat them and minimize their occurrence. Clin Anat. 2018;31(2):187–90. DOI: 10.1002/ca.23021","Robine E., Rigaud J., Luyckx F., Le Clerc Q.C., Madec F.X., Bouchot O., et al. Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: A systematic review. Prog Urol. 2017;27(2):49–57. DOI: 10.1016/j.purol.2016.12.003","Davis N.F., Bhatt N.R., MacCraith E., Flood H.D., Mooney R., Leonard G., et al. Long-term outcomes of urethral catheterisation injuries: a prospective multi-institutional study. World J Urol. 2020;38(2):473–80. DOI: 10.1007/s00345-019-02775-x","Cotter K.J., Hahn A.E., Voelzke B.B., Myers J.B., Smith T.G. 3rd, Elliott S.P., et al. Trends in urethral stricture disease etiology and urethroplasty technique from a multi-institutional surgical outcomes research group. Urology. 2019;130:167–74. DOI: 10.1016/j.urology.2019.01.046","Falcone M., Garaffa G., Castiglione F., Ralph D.J. Current management of penile fracture: an up-to-date systematic review. Sex Med Rev. 2018;6(2):253–60. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.07.009","Barratt R.C., Bernard J., Mundy A.R., Greenwell T.J. Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol. 2018;7(Suppl 1):S29–62. DOI: 10.21037/tau.2017.12.35","Abdeen B.M., Badreldin A.M. Urethral strictures. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 33231967","Казихинуров А.А., Казихинуров Р.А., Сафиуллин Р.И., Загидуллин А.А., Ишемгулов Р.Р., Мустафин А.Т., Насибуллин И.М. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей. Медицинский вестник Башкортостана. 2010;5(5):94–8.","Alsagheer G.A., Fathi A., Abdel-Kader M.S., Hasan A.M., Mohamed O., Mahmoud O., et al. Management of long segment anterior urethral stricture (≥8 cm) using buccal mucosal (BM) graft and penile skin (PS) flap: outcome and predictors of failure. Int Braz J Urol. 2018;44(1):163–71. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0083","Campos-Juanatey F., Osman N.I., Greenwell T., Martins F.E., Riechardt S., Waterloos M., et al. European association of urology guidelines on urethral stricture disease (part 2): diagnosis, perioperative management, and follow-up in males. Eur Urol. 2021;80(2):201–12. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.032","Ivaz S.L., Veeratterapillay R., Jackson M.J., Harding C.K., Dorkin T.J., Andrich D.E., et al. Intermittent self-dilatation for urethral stricture disease in males: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2016;35(7):759–63. DOI: 10.1002/nau.22803","Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 1996;156(1):73–5. PMID: 8648841","Al Taweel W., Seyam R. Visual internal urethrotomy for adult male urethral stricture has poor long-term results. Adv Urol. 2015;2015:656459. DOI: 10.1155/2015/656459","Barbagli G., Fossati N., Montorsi F., Balò S., Rimondi C., Larcher A., et al. Focus on internal urethrotomy as primary treatment for untreated bulbar urethral strictures: results from a multivariable analysis. Eur Urol Focus. 2020;6(1):164–9. DOI: 10.1016/j.euf.2018.10.014","Horiguchi A., Shinchi M., Masunaga A., Ito K., Asano T., Azuma R. Do transurethral treatments increase the complexity of urethral strictures? J Urol. 2018;199(2):508–14. DOI: 10.1016/j.juro.2017.08.100","Moynihan M.J., Voelzke B., Myers J., Breyer B.N., Erickson B., Elliott S.P., et al. Endoscopic treatments prior to urethroplasty: trends in management of urethral stricture disease. BMC Urol. 2020;20(1):68. DOI: 10.1186/s12894-020-00638-x","Mariyanovski V., Dorosiev E., Mladenov B. Surgical treatment of urethral stricture disease — the earlier, the better. Folia Med (Plovdiv). 2021;63(4):481–7. DOI: 10.3897/folmed.63.e57517","Кызласов П.С., Мартов А.Г., Мустафаев А.Т., Казанцев Д.В., Островский Д.В. Применение уретральных стентов при стриктурах уретры. Урология. 2022;4:109–13. DOI: 10.18565/urology.2022.4.109-113","Angulo J.C., Pankaj J., Arance I., Kulkarni S. Urethral reconstruction in patients previously treated with Memokath™ urethral endoprosthesis. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2019;43(1):26–31. DOI: 10.1016/j.acuro.2018.05.013","Pallares-Méndez R., Cota-Agüero J.A., Gutierrez-Gonzalez A., Cervantes-Miranda D.E., Hernández-Aranda K.L., Ochoa-Arvizo M., et al. Risk factors associated with urethral stricture recurrence after end-to-end urethroplasty and buccal mucosal graft urethroplasty. Urologia. 2022;89(2):268–73. DOI: 10.1177/03915603211008739","Angulo J.C., Kulkarni S., Pankaj J., Nikolavsky D., Suarez P., Belinky J., et al. Urethroplasty after urethral urolume stent: an international multicenter experience. Urology. 2018;118:213–9. DOI: 10.1016/j. urology.2018.04.031","Yenice M.G., Seker K.G., Sam E., Colakoglu Y., Atar F.A., Sahin S., et al. Comparison of cold-knife optical internal urethrotomy and holmium:YAG laser internal urethrotomy in bulbar urethral strictures. Cent European J Urol. 2018;71(1):114–20. DOI: 10.5173/ceju.2017.1391","Fuehner C., Dahlem R., Fisch M., Vetterlein M.W. Update on managing anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2019;35(2):94–100. DOI: 10.4103/iju.IJU_52_19","Akyüz M., Tokuç E., Ozsoy E., Koca O., Kanberoğlu H., Oztürk M., et al. Characteristics of the urethroplasty and our approach-Experience in patients with urethral stricture. Turk J Urol. 2018;45(4):307–11. DOI: 10.5152/tud.2018.68700","Barbagli G., Montorsi F., Balò S., Sansalone S., Loreto C., Butnaru D., et al. Treatments of 1242 bulbar urethral strictures: multivariable statistical analysis of results. World J Urol. 2019;37(6):1165–71. DOI: 10.1007/s00345-018-2481-6","Ekerhult T.O., Lindqvist K., Grenabo L., Kåbjörn Gustafsson C., Peeker R. Sclerosis as a predictive factor for failure after bulbar urethroplasty: a prospective single-centre study. Scand J Urol. 2018;52(4):302–8. DOI: 10.1080/21681805.2018.1505945","Kahokehr A.A., Granieri M.A., Webster G.D., Peterson A.C. A critical analysis of bulbar urethroplasty stricture recurrence: characteristics and management. J Urol. 2018;200(6):1302–7. DOI: 10.1016/j.juro.2018.07.036","Sawant A.S., Savalia A.J., Pawar P.W., Patil S.R., Kasat G.V., Narwade S., et al. An audit of urethroplasty techniques used for managing anterior urethral strictures at a tertiary care teaching institute-what we learned. J Clin Diagn Res. 2018;12(2):17–21. DOI: 10.7860/ JCDR/2018/31367.11202","Waterloos M., Verla W., Oosterlinck W., François P., Lumen N. Excision and primary anastomosis for short bulbar strictures: is it safe to change from the transecting towards the nontransecting technique? Biomed Res Int. 2018;2018:3050537. DOI: 10.1155/2018/3050537","Chapman D.W., Cotter K., Johnsen N.V., Patel S., Kinnaird A., Erickson B.A., et al. Nontransecting techniques reduce sexual dysfunction after anastomotic bulbar urethroplasty: results of a multi-institutional comparative analysis. J Urol. 2019;201(2):364–70. DOI: 10.1016/j.juro.2018.09.051","Horiguchi A., Shinchi M., Ojima K., Arai Y., Hatanaka M., Ito K., et al. Surgical and patient-reported outcomes of urethroplasty for bulbar stricture due to a straddle injury. World J Urol. 2020;38(7):1805–11. DOI: 10.1007/s00345-019-02971-9","Vasudeva P., Nanda B., Kumar A., Kumar N., Singh H., Kumar R. Dorsal versus ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty for longsegment bulbar urethral stricture: A prospective randomized study. Int J Urol. 2015;22(10):967–71. DOI: 10.1111/iju.12859","Котов С.В., Беломицев С.В., Гуспанов Р.И., Ирицян М.М., Суренков Д.Н., Семенов М.К. и др. Хирургическая техника и первый клинический опыт аугментационной уретропластики без рассечения губчатого тела (методика КОДАМА). Урология. 2018;5:39–44. DOI: 10.18565/urology.2018.5.39-44","Tyagi S., Parmar K.M., Singh S.K., Sharma A., Shukla M., Sharma A.P., et al. 'Pee'BuSt Trial: A single-centre prospective randomized study comparing functional and anatomic outcomes after augmentation urethroplasty with penile skin graft versus buccal mucosa graft for anterior urethral stricture disease. World J Urol. 2022;40(2):475–81. DOI: 10.1007/s00345-021-03843-x","Павлов В.Н., Казихинуров Р.А., Казихинуров А.А., Сафиуллин Р.И., Пушкарев А.М., Загитов А.Р. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими и воспалительными стриктурами и облитерациями уретры. Медицинский вестник Башкортостана. 2020;15(5(89)):9–12.","Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ однои двухэтапной аугментационной дорсальной INLAY-пластики буккальным графтом протяженных стриктур спонгиозной уретры. Урология. 2018;1:84–90. DOI: 10.18565/urol.2018.1.84-90","Wu M., Chen F., Xie H., Lv Y., Huang Y., Liu Y., et al. Management of failed hypospadias: choosing the right method and achieving optimal results. Int Urol Nephrol. 2018;50(10):1795–800. DOI: 10.1007/s11255018-1962-2","Morrison C.D., Cinà D.P., Gonzalez C.M., Hofer M.D. Surgical approaches and long-term outcomes in adults with complex reoperative hypospadias repair. J Urol. 2018;199(5):1296–301. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.078","Aldamanhori R.B., Osman N.I., Inman R.D., Chapple C.R. Contemporary outcomes of hypospadias retrieval surgery in adults. BJU Int. 2018;122(4):673–9. DOI: 10.1111/bju.14355","Angulo J.C., Gómez R.G., Nikolavsky D. Reconstruction of membranous urethral strictures. Curr Urol Rep. 2018;19(6):37. DOI: 10.1007/s11934-018-0786-z","Bandini M., Yepes C., Joshi P.M., Basile G., Naranjo D., Bhadranavar S., et al. Which are the commonest sites and characteristics of post-transurethral prostate surgery strictures in a high-volume reconstructive center? J Endourol. 2022;36(10):1309–16. DOI: 10.1089/end.2022.0130","Rahman M.A., Haque M.E., Panna L.K., Asif M.S. Oral mucosal graft augmented anastomotic urethroplasty for post traumatic urethral stricture and distraction defect: outcome in 100 patients. Mymensingh Med J. 2020;29(3):516–22. PMID: 32844788"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/7880"],"dc.date.accessioned_dt":"2023-10-13T09:59:11Z","dc.date.accessioned":["2023-10-13T09:59:11Z"],"dc.date.available":["2023-10-13T09:59:11Z"],"publication_grp":["123456789/7880"],"bi_4_dis_filter":["кожный флэп\n|||\nкожный флэп","заместительная уретропластика\n|||\nзаместительная уретропластика","бужирование уретры\n|||\nбужирование уретры","внутренняя оптическая уретротомия\n|||\nвнутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты\n|||\nуретральные стенты","буккальный графт\n|||\nбуккальный графт","skin flap\n|||\nskin flap","стриктура уретры\n|||\nстриктура уретры","urethral stricture\n|||\nurethral stricture","urethral stents\n|||\nurethral stents","buccal graft\n|||\nbuccal graft","уретропластика\n|||\nуретропластика","urethral dilation\n|||\nurethral dilation","visual internal urethrotomy\n|||\nvisual internal urethrotomy","substitution urethroplasty\n|||\nsubstitution urethroplasty","urethroplasty\n|||\nurethroplasty"],"bi_4_dis_partial":["substitution urethroplasty","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethroplasty","skin flap","стриктура уретры","кожный флэп","buccal graft","буккальный графт","уретропластика","urethral stents","urethral stricture","бужирование уретры","заместительная уретропластика"],"bi_4_dis_value_filter":["substitution urethroplasty","внутренняя оптическая уретротомия","уретральные стенты","urethral dilation","visual internal urethrotomy","urethroplasty","skin flap","стриктура уретры","кожный флэп","buccal graft","буккальный графт","уретропластика","urethral stents","urethral stricture","бужирование уретры","заместительная уретропластика"],"bi_sort_1_sort":"urethral stricture and methods for its correction","bi_sort_3_sort":"2023-10-13T09:59:11Z","read":["g0"],"_version_":1779633909013676032},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2024-10-08T08:46:51.966Z","search.uniqueid":"2-7417","search.resourcetype":2,"search.resourceid":7417,"handle":"123456789/8296","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2024-14-1-85-93"],"dc.abstract":["Introduction. Stage III and IV hemorrhoids involve the destruction of the ligament of Parks and disruption in the anatomical arrangement of anal canal parts, which makes reconstruction procedures particularly relevant.
Materials and methods. Patients were assigned to two groups. The first group included 35 patients who underwent hemorrhoidectomy according to the proposed method, while the second included 32 patients who underwent open hemorrhoidectomy (Milligan-Morgan). HDSS and SHSHD questionnaires were used to assess the quality of life.
Results. Complete epithelialization of wounds was observed at day 37.90 ± 9.49 in the first group and at day 47.80 ± 17.40 in the second group, p = 0.022. Group 2 patients exhibited significantly greater persistence of node prolapse symptoms: 0.46 ± 0.51 on the prolapse scale, as compared to 0.05 ± 0.22 in Group 1.
Discussion. Hemorrhoidectomy constitutes a safe and effective procedure; therefore, it is impossible to significantly improve its results; however, we can correct certain aspects of this intervention.
Conclusion. As compared to the conventional method, the proposed method of hemorrhoidectomy allows the wound healing time to be reduced from 47.80 ± 17.40 days to 37.90 ± 9.49 days without affecting the risk of postoperative complications. Three months after conventional hemorrhoidectomy, the number of patients retaining mucosal prolapse phenomena, which lead to a decrease in the quality of life, is 0.46 ± 0.5 on the “prolapse” scale; when applying the developed method, their number is significantly lower and tends to zero (0.05 ± 0.22 on the “prolapse” scale).
Введение. При геморрое III и IV стадий происходит разрушение связки Паркса и нарушение анатомических соотношений элементов анального канала. Операции, направленные на их восстановление, являются актуальной задачей.
Материалы и методы. Пациенты распределены в 2 группы, в первую включены 35 пациентов с геморроидэктомией по предложенному способу, во вторую — 32 пациента с открытой геморроидэктомией по способу Миллигана — Моргана. Для оценки качества жизни использовались опросники HDSS и SHSHD.
Результаты. Полная эпителизация ран в первой группе наблюдалась на 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, p = 0,022. Во второй группе у пациентов значимо дольше сохраняются симптомы выпадения узлов, шкала «выпадение» — 0,46 ± 0,51, а в первой группе — 0,05 ± 0,22.
Обсуждение. Геморроидэктомия — достаточно безопасный, эффективный способ, и поэтому значительно улучшить результаты лечения невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.
Заключение. Предложенный способ геморроидэктомии в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток, не влияет на риск послеоперационных осложнений. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящие к снижению качества жизни по шкале «выпадение», составляет 0,46 ± 0,5, а при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю (шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Stage III and IV hemorrhoids involve the destruction of the ligament of Parks and disruption in the anatomical arrangement of anal canal parts, which makes reconstruction procedures particularly relevant.
Materials and methods. Patients were assigned to two groups. The first group included 35 patients who underwent hemorrhoidectomy according to the proposed method, while the second included 32 patients who underwent open hemorrhoidectomy (Milligan-Morgan). HDSS and SHSHD questionnaires were used to assess the quality of life.
Results. Complete epithelialization of wounds was observed at day 37.90 ± 9.49 in the first group and at day 47.80 ± 17.40 in the second group, p = 0.022. Group 2 patients exhibited significantly greater persistence of node prolapse symptoms: 0.46 ± 0.51 on the prolapse scale, as compared to 0.05 ± 0.22 in Group 1.
Discussion. Hemorrhoidectomy constitutes a safe and effective procedure; therefore, it is impossible to significantly improve its results; however, we can correct certain aspects of this intervention.
Conclusion. As compared to the conventional method, the proposed method of hemorrhoidectomy allows the wound healing time to be reduced from 47.80 ± 17.40 days to 37.90 ± 9.49 days without affecting the risk of postoperative complications. Three months after conventional hemorrhoidectomy, the number of patients retaining mucosal prolapse phenomena, which lead to a decrease in the quality of life, is 0.46 ± 0.5 on the “prolapse” scale; when applying the developed method, their number is significantly lower and tends to zero (0.05 ± 0.22 on the “prolapse” scale).
Введение. При геморрое III и IV стадий происходит разрушение связки Паркса и нарушение анатомических соотношений элементов анального канала. Операции, направленные на их восстановление, являются актуальной задачей.
Материалы и методы. Пациенты распределены в 2 группы, в первую включены 35 пациентов с геморроидэктомией по предложенному способу, во вторую — 32 пациента с открытой геморроидэктомией по способу Миллигана — Моргана. Для оценки качества жизни использовались опросники HDSS и SHSHD.
Результаты. Полная эпителизация ран в первой группе наблюдалась на 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, p = 0,022. Во второй группе у пациентов значимо дольше сохраняются симптомы выпадения узлов, шкала «выпадение» — 0,46 ± 0,51, а в первой группе — 0,05 ± 0,22.
Обсуждение. Геморроидэктомия — достаточно безопасный, эффективный способ, и поэтому значительно улучшить результаты лечения невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.
Заключение. Предложенный способ геморроидэктомии в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток, не влияет на риск послеоперационных осложнений. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящие к снижению качества жизни по шкале «выпадение», составляет 0,46 ± 0,5, а при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю (шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.
"],"dc.fileName":["cover_article_920_ru_RU.png"],"dc.fileName.ru":["cover_article_920_ru_RU.png"],"dc.fullHTML":["ВВЕДЕНИЕ
Геморрой является наиболее распространенным колопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1–4].
Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожающим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2][5–8].
Для лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9–13].
Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2][4][14].
Таким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки.
Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запирательного аппарата.
Наиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].
Эти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.
Выделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение.
Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием) [2][15][16].
Мышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные элементы прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пуборектальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2][15][16].
Внутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2][15][16].
По мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.
Вслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки.
Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала.
Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.
Целью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Учитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17].
Следующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).
Проведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.
Критерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.
Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.
Первичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rørvik et al. [18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выписки из стационара) и поздних осложнений.
Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:
HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score):
Ответьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).
- Как часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?
- Как часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?
- Как часто у вас выделялась кровь во время стула?
- Как часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?
- Как часто у вас выпадали или отекали узлы?
На каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:
0 — Никогда.
1 — Реже, чем раз в месяц.
2 — Реже, чем раз в неделю.
3 — 1–6 дней в неделю.
4 — Каждый день (постоянно).
и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):
Следующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.
- Как вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?
- Как вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?
- Насколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?
- Как в общем вы себя чувствуете?
На каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.
Дизайн исследования схематично представлен на рисунке 4.
В проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021–2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.
В первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1–2 недели до полного заживления ран анального канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2).
К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/09CP0jO763Ot6a9wFELHMCOhOZmDWiZmpwCmYwTK.png\")
Рисунок 1. Вид до начала операции
Figure 1. Preoperative view
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/XyrSCVuNCqPYWhP9LSrnGticL4TgUrcEE3ZiIk8l.png\")
Рисунок 2. Вид послеоперационных ран после удаления узлов и фиксации ножек (анус вывернут для наглядности)
Figure 2. Postoperative wounds after node removal and fixation of pedicles (anus everted for clarity)
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/1f4S0LWtx4ZmBs6HbfcKmtBF4Lt59cdn4MCFo1Zd.png\")
Рисунок 3. Вид ран на 5-е сутки послеоперационного периода
Figure 3. Wounds at day five of the postoperative period
![\"\"](\"https://cdn.elpub.ru/assets/journals/surgonco/2024/1/nufo8cN6b7cMveDzRKScsffKu8AMrVFkwLVkoChJ.png\")
Рисунок 4. Дизайн исследования
Figure 4. Study design
Первая группа n = 35 | Вторая группа n = 32 | p | |
Мужчины | 16 (45,7 %) | 16 (50,0 %) | 0,809* |
Женщины | 19 (54,3 %) | 16 (50,0 %) | 0,809* |
Средний возраст, лет | 56,0 ± 12,1 | 49,6 ± 13,6 | 0,052+ |
Сопутствующие заболевания (всего) | 6 | 8 | 0,551* |
Гипертоническая болезнь | 3 | 4 | 0,698* |
Ожирение | 1 | 1 | >0,999* |
Сахарный диабет 2-го типа | 1 | 1 | >0,999* |
Ишемическая болезнь сердца | 1 | 2 | 0,603* |
Таблица 1. Характеристики исследуемых групп при начале исследования
Table 1. Characteristics of the groups at the start of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден).
Note: * Fisher’s exact test, + Welch’s t-test (Shapiro — Wilk normality test is satisfied; the test of the equality of variances is not satisfied).
Первая группа n = 20 | Вторая группа n = 24 | p | |
Мужчины | 11 (55,0 %) | 11 (45,8 %) | 0,763* |
Женщины | 9 (45,0 %) | 13 (54,2 %) | 0,763* |
Средний возраст, лет | 54,8 ± 6,2 | 50,0 ± 11,5 | 0,090+ |
Сопутствующие заболевания (всего) | 3 | 3 | >0,999* |
Гипертоническая болезнь | 1 | 1 | >0,999* |
Ожирение | 0 | 1 | >0,999* |
Сахарный диабет 2-го типа | 1 | 0 | >0,999* |
Ишемическая болезнь сердца | 1 | 1 | >0,999* |
Таблица 2. Характеристики групп к концу исследования
Table 2. Characteristics of the studied groups by the end of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден).
Note: * Fisher’s exact test, + Welch’s t-test (Shapiro-Wilk normality test is satisfied, the test of the equality of variances is not satisfied).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.
На первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.
Средние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, p = 0,617 (критерий Манна — Уитни U, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, W = 0,717, p < 0,01).
Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, p = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами.
На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.
На этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь.
Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (t-критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет).
Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rшrvik et al.
Вначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4).
Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница показателей была статистически недостоверна (p > 0,05).
В следующей таблице (табл. 5) показаны результаты опросов, произведенных через 3 месяца после проведения оперативного лечения.
Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHSHD и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).
Осложнение | Первая группа n = 35 (%) | Вторая группа n = 32 (%) | p* |
Острая задержка мочи | 2 (5,7) | 2 (6,3) | >0,999 |
Кровотечение | 0 (0,0) | 1 (3,0) | >0,999 |
Длительно незаживающая рана | 0 (0,0) | 2 (6,3) | >0,999 |
Всего | 2 (5,7) | 5 (15,6) | 0,246 |
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Table 3. Postoperative complications
Примечание: * точный критерий Фишера.
Note: * Fisher’s exact test.
Показатель | Группа | n | Среднее | Медиана | SD | SE | p |
Боль | 1 | 20 | 0,90 | 1,00 | 0,72 | 0,16 | 0,969 |
2 | 24 | 1,00 | 1,00 | 0,98 | 0,20 | ||
Зуд | 1 | 20 | 1,80 | 2,00 | 0,83 | 0,19 | 0,909 |
2 | 24 | 1,75 | 2,00 | 0,74 | 0,15 | ||
Кровотечение | 1 | 20 | 2,50 | 2,00 | 0,83 | 0,19 | 0,570 |
2 | 24 | 2,25 | 2,00 | 0,79 | 0,16 | ||
Выделения | 1 | 20 | 2,10 | 2,00 | 1,17 | 0,26 | 0,931 |
2 | 24 | 2,04 | 2,00 | 0,81 | 0,17 | ||
Выпадение | 1 | 20 | 3,35 | 4,00 | 0,81 | 0,18 | 0,347 |
2 | 24 | 3,21 | 3,00 | 0,59 | 0,12 | ||
Выраженность симптомов | 1 | 20 | 5,10 | 5,00 | 1,07 | 0,24 | 0,066 |
2 | 24 | 4,38 | 5,00 | 1,10 | 0,22 | ||
Влияние на жизнь | 1 | 20 | 4,60 | 5,00 | 1,14 | 0,26 | 0,163 |
2 | 24 | 4,25 | 4,00 | 1,11 | 0,23 | ||
Беспокойство | 1 | 20 | 4,80 | 5,00 | 1,15 | 0,26 | 0,280 |
2 | 24 | 4,42 | 4,00 | 1,41 | 0,29 | ||
Общее самочувствие | 1 | 20 | 4,05 | 4,00 | 0,95 | 0,21 | 0,838 |
2 | 24 | 4,00 | 4,00 | 1,18 | 0,24 | ||
HDSS | 1 | 20 | 10,65 | 10,50 | 2,37 | 0,53 | 0,739 |
2 | 24 | 10,25 | 10,00 | 2,15 | 0,44 | ||
SHSHD | 1 | 20 | 18,55 | 19,00 | 3,43 | 0,77 | 0,061 |
2 | 24 | 17,04 | 16,50 | 3,76 | 0,77 | ||
Rшvik Score | 1 | 20 | 29,20 | 30,00 | 4,97 | 1,11 | 0,093 |
2 | 24 | 27,29 | 27,00 | 4,67 | 0,95 |
Таблица 4. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства
Table 4. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann — Whitney U test (Shapiro–Wilk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05, ** p < 0.01.
Показатель | Группа | n | Среднее | Медиана | SD | SE | p |
Боль | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,686 |
2 | 24 | 0,08 | 0,00 | 0,28 | 0,06 | ||
Зуд | 1 | 20 | 0,30 | 0,00 | 0,47 | 0,11 | 0,189 |
2 | 24 | 0,50 | 0,50 | 0,51 | 0,10 | ||
Кровотечение | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,922 |
2 | 24 | 0,04 | 0,00 | 0,20 | 0,04 | ||
Выделения | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,408 |
2 | 24 | 0,13 | 0,00 | 0,34 | 0,07 | ||
Выпадение | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,003** |
2 | 24 | 0,46 | 0,00 | 0,51 | 0,10 | ||
Выраженность симптомов | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,22 | 0,05 | 0,408 |
2 | 24 | 1,13 | 1,00 | 0,34 | 0,07 | ||
Влияние на жизнь | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,22 | 0,05 | 0,137 |
2 | 24 | 1,21 | 1,00 | 0,42 | 0,08 | ||
Беспокойство | 1 | 20 | 1,00 | 1,00 | 0,00 | 0,00 | 0,203 |
2 | 24 | 1,13 | 1,00 | 0,45 | 0,09 | ||
Общее самочувствие | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,23 | 0,05 | 0,281 |
2 | 24 | 1,00 | 1,00 | 0,00 | 0,00 | ||
HDSS | 1 | 20 | 0,50 | 0,00 | 0,61 | 0,14 | 0,007** |
2 | 24 | 1,21 | 1,00 | 0,88 | 0,18 | ||
SHSHD | 1 | 20 | 4,10 | 4,00 | 0,45 | 0,10 | 0,017* |
2 | 24 | 4,46 | 4,00 | 0,66 | 0,13 | ||
Rшvik Score | 1 | 20 | 4,60 | 4,00 | 0,82 | 0,18 | 0,007** |
2 | 24 | 5,67 | 5,50 | 1,40 | 0,29 |
Таблица 5. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства
Table 5. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann–Whitney U test (Shapiro–Wilk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05, ** p < 0.01.
ОБСУЖДЕНИЕ
Прототипами разработанной нами методики геморроидэктомии являются: классическая операция Миллигана — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки [1–3][13][15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1–3][13][15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1–3][13][15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.
Проксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения дезартеризации геморроидальных узлов осуществляется фиксация и подтягивание слизистой оболочки и узлов над уровнем зубчатой линии без непосредственного их удаления.
Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.
Геморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеоперационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.
"],"dc.fullHTML.ru":["ВВЕДЕНИЕ
Геморрой является наиболее распространенным колопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1–4].
Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожающим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2][5–8].
Для лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9–13].
Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2][4][14].
Таким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки.
Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запирательного аппарата.
Наиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].
Эти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.
Выделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение.
Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием) [2][15][16].
Мышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные элементы прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пуборектальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2][15][16].
Внутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2][15][16].
По мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.
Вслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки.
Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала.
Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.
Целью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Учитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17].
Следующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).
Проведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.
Критерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.
Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.
Первичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rørvik et al. [18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выписки из стационара) и поздних осложнений.
Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:
HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score):
Ответьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).
- Как часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?
- Как часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?
- Как часто у вас выделялась кровь во время стула?
- Как часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?
- Как часто у вас выпадали или отекали узлы?
На каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:
0 — Никогда.
1 — Реже, чем раз в месяц.
2 — Реже, чем раз в неделю.
3 — 1–6 дней в неделю.
4 — Каждый день (постоянно).
и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):
Следующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.
- Как вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?
- Как вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?
- Насколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?
- Как в общем вы себя чувствуете?
На каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.
Дизайн исследования схематично представлен на рисунке 4.
В проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021–2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.
В первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1–2 недели до полного заживления ран анального канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2).
К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).
Рисунок 1. Вид до начала операции
Figure 1. Preoperative view
Рисунок 2. Вид послеоперационных ран после удаления узлов и фиксации ножек (анус вывернут для наглядности)
Figure 2. Postoperative wounds after node removal and fixation of pedicles (anus everted for clarity)
Рисунок 3. Вид ран на 5-е сутки послеоперационного периода
Figure 3. Wounds at day five of the postoperative period
Рисунок 4. Дизайн исследования
Figure 4. Study design
Первая группа n = 35 | Вторая группа n = 32 | p | |
Мужчины | 16 (45,7 %) | 16 (50,0 %) | 0,809* |
Женщины | 19 (54,3 %) | 16 (50,0 %) | 0,809* |
Средний возраст, лет | 56,0 ± 12,1 | 49,6 ± 13,6 | 0,052+ |
Сопутствующие заболевания (всего) | 6 | 8 | 0,551* |
Гипертоническая болезнь | 3 | 4 | 0,698* |
Ожирение | 1 | 1 | >0,999* |
Сахарный диабет 2-го типа | 1 | 1 | >0,999* |
Ишемическая болезнь сердца | 1 | 2 | 0,603* |
Таблица 1. Характеристики исследуемых групп при начале исследования
Table 1. Characteristics of the groups at the start of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден).
Note: * Fisher’s exact test, + Welch’s t-test (Shapiro — Wilk normality test is satisfied; the test of the equality of variances is not satisfied).
Первая группа n = 20 | Вторая группа n = 24 | p | |
Мужчины | 11 (55,0 %) | 11 (45,8 %) | 0,763* |
Женщины | 9 (45,0 %) | 13 (54,2 %) | 0,763* |
Средний возраст, лет | 54,8 ± 6,2 | 50,0 ± 11,5 | 0,090+ |
Сопутствующие заболевания (всего) | 3 | 3 | >0,999* |
Гипертоническая болезнь | 1 | 1 | >0,999* |
Ожирение | 0 | 1 | >0,999* |
Сахарный диабет 2-го типа | 1 | 0 | >0,999* |
Ишемическая болезнь сердца | 1 | 1 | >0,999* |
Таблица 2. Характеристики групп к концу исследования
Table 2. Characteristics of the studied groups by the end of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден).
Note: * Fisher’s exact test, + Welch’s t-test (Shapiro-Wilk normality test is satisfied, the test of the equality of variances is not satisfied).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.
На первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.
Средние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, p = 0,617 (критерий Манна — Уитни U, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, W = 0,717, p < 0,01).
Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, p = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами.
На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.
На этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь.
Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (t-критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет).
Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rшrvik et al.
Вначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4).
Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница показателей была статистически недостоверна (p > 0,05).
В следующей таблице (табл. 5) показаны результаты опросов, произведенных через 3 месяца после проведения оперативного лечения.
Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHSHD и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).
Осложнение | Первая группа n = 35 (%) | Вторая группа n = 32 (%) | p* |
Острая задержка мочи | 2 (5,7) | 2 (6,3) | >0,999 |
Кровотечение | 0 (0,0) | 1 (3,0) | >0,999 |
Длительно незаживающая рана | 0 (0,0) | 2 (6,3) | >0,999 |
Всего | 2 (5,7) | 5 (15,6) | 0,246 |
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Table 3. Postoperative complications
Примечание: * точный критерий Фишера.
Note: * Fisher’s exact test.
Показатель | Группа | n | Среднее | Медиана | SD | SE | p |
Боль | 1 | 20 | 0,90 | 1,00 | 0,72 | 0,16 | 0,969 |
2 | 24 | 1,00 | 1,00 | 0,98 | 0,20 | ||
Зуд | 1 | 20 | 1,80 | 2,00 | 0,83 | 0,19 | 0,909 |
2 | 24 | 1,75 | 2,00 | 0,74 | 0,15 | ||
Кровотечение | 1 | 20 | 2,50 | 2,00 | 0,83 | 0,19 | 0,570 |
2 | 24 | 2,25 | 2,00 | 0,79 | 0,16 | ||
Выделения | 1 | 20 | 2,10 | 2,00 | 1,17 | 0,26 | 0,931 |
2 | 24 | 2,04 | 2,00 | 0,81 | 0,17 | ||
Выпадение | 1 | 20 | 3,35 | 4,00 | 0,81 | 0,18 | 0,347 |
2 | 24 | 3,21 | 3,00 | 0,59 | 0,12 | ||
Выраженность симптомов | 1 | 20 | 5,10 | 5,00 | 1,07 | 0,24 | 0,066 |
2 | 24 | 4,38 | 5,00 | 1,10 | 0,22 | ||
Влияние на жизнь | 1 | 20 | 4,60 | 5,00 | 1,14 | 0,26 | 0,163 |
2 | 24 | 4,25 | 4,00 | 1,11 | 0,23 | ||
Беспокойство | 1 | 20 | 4,80 | 5,00 | 1,15 | 0,26 | 0,280 |
2 | 24 | 4,42 | 4,00 | 1,41 | 0,29 | ||
Общее самочувствие | 1 | 20 | 4,05 | 4,00 | 0,95 | 0,21 | 0,838 |
2 | 24 | 4,00 | 4,00 | 1,18 | 0,24 | ||
HDSS | 1 | 20 | 10,65 | 10,50 | 2,37 | 0,53 | 0,739 |
2 | 24 | 10,25 | 10,00 | 2,15 | 0,44 | ||
SHSHD | 1 | 20 | 18,55 | 19,00 | 3,43 | 0,77 | 0,061 |
2 | 24 | 17,04 | 16,50 | 3,76 | 0,77 | ||
Rшvik Score | 1 | 20 | 29,20 | 30,00 | 4,97 | 1,11 | 0,093 |
2 | 24 | 27,29 | 27,00 | 4,67 | 0,95 |
Таблица 4. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства
Table 4. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann — Whitney U test (Shapiro–Wilk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05, ** p < 0.01.
Показатель | Группа | n | Среднее | Медиана | SD | SE | p |
Боль | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,686 |
2 | 24 | 0,08 | 0,00 | 0,28 | 0,06 | ||
Зуд | 1 | 20 | 0,30 | 0,00 | 0,47 | 0,11 | 0,189 |
2 | 24 | 0,50 | 0,50 | 0,51 | 0,10 | ||
Кровотечение | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,922 |
2 | 24 | 0,04 | 0,00 | 0,20 | 0,04 | ||
Выделения | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,408 |
2 | 24 | 0,13 | 0,00 | 0,34 | 0,07 | ||
Выпадение | 1 | 20 | 0,05 | 0,00 | 0,22 | 0,05 | 0,003** |
2 | 24 | 0,46 | 0,00 | 0,51 | 0,10 | ||
Выраженность симптомов | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,22 | 0,05 | 0,408 |
2 | 24 | 1,13 | 1,00 | 0,34 | 0,07 | ||
Влияние на жизнь | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,22 | 0,05 | 0,137 |
2 | 24 | 1,21 | 1,00 | 0,42 | 0,08 | ||
Беспокойство | 1 | 20 | 1,00 | 1,00 | 0,00 | 0,00 | 0,203 |
2 | 24 | 1,13 | 1,00 | 0,45 | 0,09 | ||
Общее самочувствие | 1 | 20 | 1,05 | 1,00 | 0,23 | 0,05 | 0,281 |
2 | 24 | 1,00 | 1,00 | 0,00 | 0,00 | ||
HDSS | 1 | 20 | 0,50 | 0,00 | 0,61 | 0,14 | 0,007** |
2 | 24 | 1,21 | 1,00 | 0,88 | 0,18 | ||
SHSHD | 1 | 20 | 4,10 | 4,00 | 0,45 | 0,10 | 0,017* |
2 | 24 | 4,46 | 4,00 | 0,66 | 0,13 | ||
Rшvik Score | 1 | 20 | 4,60 | 4,00 | 0,82 | 0,18 | 0,007** |
2 | 24 | 5,67 | 5,50 | 1,40 | 0,29 |
Таблица 5. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства
Table 5. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann–Whitney U test (Shapiro–Wilk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05, ** p < 0.01.
ОБСУЖДЕНИЕ
Прототипами разработанной нами методики геморроидэктомии являются: классическая операция Миллигана — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки [1–3][13][15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1–3][13][15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1–3][13][15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.
Проксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения дезартеризации геморроидальных узлов осуществляется фиксация и подтягивание слизистой оболочки и узлов над уровнем зубчатой линии без непосредственного их удаления.
Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.
Геморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеоперационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.
"],"dc.fullRISC":["Геморрой является наиболее распространенным колопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1–4]. Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожающим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2, 5–8].\nДля лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9–13]. Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2, 4, 14].\nТаким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки. Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запирательного аппарата.\nНаиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].\nЭти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.\nВыделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение. Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием) [2, 15, 16].\nМышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные элементы прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пуборектальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2, 15, 16].\nВнутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2, 15, 16].\nПо мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.\nВслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки. Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала. Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.\nЦелью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nУчитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17].\nСледующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).\nПроведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.\nКритерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.\nПервичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease \nSymptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rørvik et al. [18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выпис ки из стационара) и поздних осложнений. Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:\nHDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score):\nОтветьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).\n1.\tКак часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?\n2.\tКак часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?\n3.\tКак часто у вас выделялась кровь во время стула?\n4.\tКак часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?\n5.\tКак часто у вас выпадали или отекали узлы?\nНа каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:\n0\t— Никогда.\n1\t— Реже, чем раз в месяц.\n2\t— Реже, чем раз в неделю.\n3\t— 1–6 дней в неделю.4 — Каждый день (постоянно).\nи SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):\nСледующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.\n1.\tКак вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?\n2.\tКак вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?\n3.\tНасколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?\n4.\tКак в общем вы себя чувствуете?\nНа каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.\nВ проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021–2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.\nВ первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1–2 недели до полного заживления ран анального канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2). К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.\nНа первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.\nСредние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, p = 0,617 (критерий Манна — Уитни U, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, W = 0,717, p < 0,01). Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, p = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами. На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.\nНа этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь. Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (t‑критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет). Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rшrvik et al.\nВначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4). Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHSHD и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).\nОБСУЖДЕНИЕ\nПрототипами разработанной нами методики геморроидэктомии являются: классическая операция Миллигана — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки [1–3, 13, 15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1–3, 13, 15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1–3, 13, 15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.\nПроксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения удаления. Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.\nГеморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПредложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеоперационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22."],"dc.fullRISC.ru":["Геморрой является наиболее распространенным колопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1–4]. Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожающим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2, 5–8].\nДля лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9–13]. Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2, 4, 14].\nТаким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки. Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запирательного аппарата.\nНаиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].\nЭти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.\nВыделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение. Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием) [2, 15, 16].\nМышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные элементы прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пуборектальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2, 15, 16].\nВнутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2, 15, 16].\nПо мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.\nВслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки. Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала. Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.\nЦелью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nУчитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17].\nСледующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).\nПроведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.\nКритерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.\nПервичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease \nSymptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rørvik et al. [18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выпис ки из стационара) и поздних осложнений. Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:\nHDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score):\nОтветьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).\n1.\tКак часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?\n2.\tКак часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?\n3.\tКак часто у вас выделялась кровь во время стула?\n4.\tКак часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?\n5.\tКак часто у вас выпадали или отекали узлы?\nНа каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:\n0\t— Никогда.\n1\t— Реже, чем раз в месяц.\n2\t— Реже, чем раз в неделю.\n3\t— 1–6 дней в неделю.4 — Каждый день (постоянно).\nи SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):\nСледующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.\n1.\tКак вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?\n2.\tКак вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?\n3.\tНасколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?\n4.\tКак в общем вы себя чувствуете?\nНа каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.\nВ проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021–2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.\nВ первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1–2 недели до полного заживления ран анального канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2). К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.\nНа первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.\nСредние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, p = 0,617 (критерий Манна — Уитни U, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, W = 0,717, p < 0,01). Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, p = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами. На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.\nНа этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь. Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (t‑критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет). Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rшrvik et al.\nВначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4). Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHSHD и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).\nОБСУЖДЕНИЕ\nПрототипами разработанной нами методики геморроидэктомии являются: классическая операция Миллигана — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки [1–3, 13, 15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1–3, 13, 15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1–3, 13, 15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.\nПроксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения удаления. Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.\nГеморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПредложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеоперационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22."],"dc.height":["686"],"dc.height.ru":["686"],"dc.originalFileName":["11.png"],"dc.originalFileName.ru":["11.png"],"dc.subject.ru":["геморрой IV стадии","геморроидальная болезнь","геморроидэктомия по Миллигану — Моргану","геморроидальное кровотечение","связка Паркса","заживление раны"],"dc.title.ru":["Восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса при геморрое IV стадии"],"dc.width":["944"],"dc.width.ru":["944"],"dc.issue.volume":["14"],"dc.issue.number":["1"],"dc.pages":["85-93"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["CLINICAL CASE","КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.section.en":["CLINICAL CASE"],"dc.section.ru":["КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["А. А. Карташев","A. A. Kartashev","А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin"],"author_keyword":["А. А. Карташев","A. A. Kartashev","А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin"],"author_ac":["а. а. карташев\n|||\nА. А. Карташев","a. a. kartashev\n|||\nA. A. Kartashev","а. л. чарышкин\n|||\nА. Л. Чарышкин","a. l. charyshkin\n|||\nA. L. Charyshkin"],"author_filter":["а. а. карташев\n|||\nА. А. Карташев","a. a. kartashev\n|||\nA. A. Kartashev","а. л. чарышкин\n|||\nА. Л. Чарышкин","a. l. charyshkin\n|||\nA. L. Charyshkin"],"dc.author.name":["А. А. Карташев","A. A. Kartashev","А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin"],"dc.author.name.ru":["А. А. Карташев","А. Л. Чарышкин"],"dc.author.affiliation":["Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова; Ульяновский государственный университет","Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia \nE.M. Chuchkalov; Ulyanovsk State University","Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова","Almazov National Medical Research Centre"],"dc.author.affiliation.ru":["Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова; Ульяновский государственный университет","Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова"],"dc.author.full":["А. А. Карташев | Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова; Ульяновский государственный университет","A. A. Kartashev | Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia \nE.M. Chuchkalov; Ulyanovsk State University","А. Л. Чарышкин | Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова","A. L. Charyshkin | Almazov National Medical Research Centre"],"dc.author.full.ru":["А. А. Карташев | Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова; Ульяновский государственный университет","А. Л. Чарышкин | Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова"],"dc.author.name.en":["A. A. Kartashev","A. L. Charyshkin"],"dc.author.affiliation.en":["Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia \nE.M. Chuchkalov; Ulyanovsk State University","Almazov National Medical Research Centre"],"dc.author.full.en":["A. A. Kartashev | Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia \nE.M. Chuchkalov; Ulyanovsk State University","A. L. Charyshkin | Almazov National Medical Research Centre"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3580-3658\", \"affiliation\": \"\\u0423\\u043b\\u044c\\u044f\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043e\\u0431\\u043b\\u0430\\u0441\\u0442\\u043d\\u043e\\u0439 \\u043a\\u043b\\u0438\\u043d\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440 \\u0441\\u043f\\u0435\\u0446\\u0438\\u0430\\u043b\\u0438\\u0437\\u0438\\u0440\\u043e\\u0432\\u0430\\u043d\\u043d\\u044b\\u0445 \\u0432\\u0438\\u0434\\u043e\\u0432 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043f\\u043e\\u043c\\u043e\\u0449\\u0438 \\u0438\\u043c. \\u0437\\u0430\\u0441\\u043b\\u0443\\u0436\\u0435\\u043d\\u043d\\u043e\\u0433\\u043e \\u0432\\u0440\\u0430\\u0447\\u0430 \\u0420\\u043e\\u0441\\u0441\\u0438\\u0438 \\u0415.\\u041c. \\u0427\\u0443\\u0447\\u043a\\u0430\\u043b\\u043e\\u0432\\u0430; \\u0423\\u043b\\u044c\\u044f\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u0410. \\u041a\\u0430\\u0440\\u0442\\u0430\\u0448\\u0435\\u0432\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3580-3658\", \"affiliation\": \"Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia \\r\\nE.M. Chuchkalov; Ulyanovsk State University\", \"full_name\": \"A. A. Kartashev\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3978-1847\", \"affiliation\": \"\\u041d\\u0430\\u0446\\u0438\\u043e\\u043d\\u0430\\u043b\\u044c\\u043d\\u044b\\u0439 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0438\\u0441\\u0441\\u043b\\u0435\\u0434\\u043e\\u0432\\u0430\\u0442\\u0435\\u043b\\u044c\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440 \\u0438\\u043c. \\u0412.\\u0410. \\u0410\\u043b\\u043c\\u0430\\u0437\\u043e\\u0432\\u0430\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u041b. \\u0427\\u0430\\u0440\\u044b\\u0448\\u043a\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3978-1847\", \"affiliation\": \"Almazov National Medical Research Centre\", \"full_name\": \"A. L. Charyshkin\"}}]}"],"dateIssued":["2024-04-18"],"dateIssued_keyword":["2024-04-18","2024"],"dateIssued_ac":["2024-04-18\n|||\n2024-04-18","2024"],"dateIssued.year":[2024],"dateIssued.year_sort":"2024","dc.date.published":["2024-04-18"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/920"],"dc.citation":["Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int JColorectal Dis. 2021;36(9):2041–9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3","Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарныи Л.А. Геморрой. М.: Литтерра; 2010.","Таривердиев А.М., Луцевич О.Э., Давидович Д.Л., Федоров А.В., Богданов Д.Ю. Современные хирургические методы лечения геморроя. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2023;4:96–103. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103","Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7–38. DOI: 10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38","Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2022;181(4):98–105. DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105","Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27–34. DOI: 10.1177/15533506211007292","Абдуллозода Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Холов А.Д. Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник хирургии Казахстана. 2020;2:88–96.","Эктов В.Н., Сомов К.А., Куркин А.В., Музальков В.А. Выбор методов лечения хронического геморроя. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):353–61. DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361","Сотников В.М., Каторкин С.Е., Андреев П.С. Результаты хирургического лечения комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. Колопроктология. 2019;18(S3):48–9.","Бардаков Р.А., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Клиникоморфологическое обоснование методики латеральной ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении хронического геморроя. Известия Российской Военномедицинской академии. 2022;41(S2):59–64.","Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г. Выбор метода лечения хронического комбинированного геморроя III–IV стадии. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(3):27–31. DOI: 10.17816/rmmar64952","Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Арданкин А.Г. Морфофункциональное обоснование геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2023;25(1):43–50. DOI: 10.17816/brmma115001","Тян Л.В., Цой О.Г., Сулейменов А.С., Ломашева А.К., Каукеев А.С., Шымыров Н.Е. Наш опыт лечения хронического геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицина Кыргызстана. 2020;1:38–43.","Белик Б.М., Ковалев А.Н. Эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения хронического геморроя с применением флеботоников. Колопроктология. 2023;22(2):49–56. DOI: 10.33878/2073-7556-2023-22-2-49-56","Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119–24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2","Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51–61. DOI:10.1002/bjs.18004317707","Чарышкин А.Л., Карташев А.А. Способ обработки ножки геморроидального узла при геморроидэктомии: патент № 2792253 Российская Федерация от 07.02.2022.","Rørvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333–42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234","Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int JColorectal Dis. 2021;36(9):2041–9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3","Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарныи Л.А. Геморрой. М.: Литтерра; 2010.","Таривердиев А.М., Луцевич О.Э., Давидович Д.Л., Федоров А.В., Богданов Д.Ю. Современные хирургические методы лечения геморроя. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2023;4:96–103. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103","Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7–38. DOI: 10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38","Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2022;181(4):98–105. DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105","Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27–34. DOI: 10.1177/15533506211007292","Абдуллозода Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Холов А.Д. Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник хирургии Казахстана. 2020;2:88–96.","Эктов В.Н., Сомов К.А., Куркин А.В., Музальков В.А. Выбор методов лечения хронического геморроя. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):353–61. DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361","Сотников В.М., Каторкин С.Е., Андреев П.С. Результаты хирургического лечения комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. Колопроктология. 2019;18(S3):48–9.","Бардаков Р.А., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Клиникоморфологическое обоснование методики латеральной ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении хронического геморроя. Известия Российской Военномедицинской академии. 2022;41(S2):59–64.","Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г. Выбор метода лечения хронического комбинированного геморроя III–IV стадии. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(3):27–31. DOI: 10.17816/rmmar64952","Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Арданкин А.Г. Морфофункциональное обоснование геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2023;25(1):43–50. DOI: 10.17816/brmma115001","Тян Л.В., Цой О.Г., Сулейменов А.С., Ломашева А.К., Каукеев А.С., Шымыров Н.Е. Наш опыт лечения хронического геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицина Кыргызстана. 2020;1:38–43.","Белик Б.М., Ковалев А.Н. Эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения хронического геморроя с применением флеботоников. Колопроктология. 2023;22(2):49–56. DOI: 10.33878/2073-7556-2023-22-2-49-56","Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119–24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2","Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51–61. DOI:10.1002/bjs.18004317707","Чарышкин А.Л., Карташев А.А. Способ обработки ножки геморроидального узла при геморроидэктомии: патент № 2792253 Российская Федерация от 07.02.2022.","Rørvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333–42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234"],"dc.citation.ru":["Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int JColorectal Dis. 2021;36(9):2041–9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3","Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарныи Л.А. Геморрой. М.: Литтерра; 2010.","Таривердиев А.М., Луцевич О.Э., Давидович Д.Л., Федоров А.В., Богданов Д.Ю. Современные хирургические методы лечения геморроя. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2023;4:96–103. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103","Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7–38. DOI: 10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38","Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2022;181(4):98–105. DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105","Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27–34. DOI: 10.1177/15533506211007292","Абдуллозода Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Холов А.Д. Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник хирургии Казахстана. 2020;2:88–96.","Эктов В.Н., Сомов К.А., Куркин А.В., Музальков В.А. Выбор методов лечения хронического геморроя. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):353–61. DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361","Сотников В.М., Каторкин С.Е., Андреев П.С. Результаты хирургического лечения комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. Колопроктология. 2019;18(S3):48–9.","Бардаков Р.А., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Клиникоморфологическое обоснование методики латеральной ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении хронического геморроя. Известия Российской Военномедицинской академии. 2022;41(S2):59–64.","Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г. Выбор метода лечения хронического комбинированного геморроя III–IV стадии. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(3):27–31. DOI: 10.17816/rmmar64952","Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Арданкин А.Г. Морфофункциональное обоснование геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2023;25(1):43–50. DOI: 10.17816/brmma115001","Тян Л.В., Цой О.Г., Сулейменов А.С., Ломашева А.К., Каукеев А.С., Шымыров Н.Е. Наш опыт лечения хронического геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицина Кыргызстана. 2020;1:38–43.","Белик Б.М., Ковалев А.Н. Эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения хронического геморроя с применением флеботоников. Колопроктология. 2023;22(2):49–56. DOI: 10.33878/2073-7556-2023-22-2-49-56","Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119–24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2","Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51–61. DOI:10.1002/bjs.18004317707","Чарышкин А.Л., Карташев А.А. Способ обработки ножки геморроидального узла при геморроидэктомии: патент № 2792253 Российская Федерация от 07.02.2022.","Rørvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333–42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234"],"dc.citation.en":["Aibuedefe B., Kling S.M., Philp M.M. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systemic review and meta-analysis. Int JColorectal Dis. 2021;36(9):2041–9. DOI: 10.1007/s00384-021-03953-3","Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарныи Л.А. Геморрой. М.: Литтерра; 2010.","Таривердиев А.М., Луцевич О.Э., Давидович Д.Л., Федоров А.В., Богданов Д.Ю. Современные хирургические методы лечения геморроя. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2023;4:96–103. DOI: 10.17238/2072-3180-2023-4-96-103","Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя. Колопроктология. 2019;18(1(67)):7–38. DOI: 10.33878/2073-7556-2019-18-1-7-38","Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Геморроидэктомия с применением современных высокоэнергетических устройств: преимущества, недостатки и спорные вопросы (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2022;181(4):98–105. DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-4-98-105","Landolfi V., Brusciano L., Gambardella C., Tolone S., Del Genio G., Grossi U., et al. Long-term outcomes of sectorial longitudinal augmented prolapsectomy for asymmetric muco-hemorrhoidal prolapse: an observational study of 433 consecutive patients. Surg Innov. 2022;29(1):27–34. DOI: 10.1177/15533506211007292","Абдуллозода Д.А., Сайфудинов Ш.Ш., Холов А.Д. Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя. Вестник хирургии Казахстана. 2020;2:88–96.","Эктов В.Н., Сомов К.А., Куркин А.В., Музальков В.А. Выбор методов лечения хронического геморроя. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020;13(4):353–61. DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-4-353-361","Сотников В.М., Каторкин С.Е., Андреев П.С. Результаты хирургического лечения комбинированного геморроя в амбулаторных условиях. Колопроктология. 2019;18(S3):48–9.","Бардаков Р.А., Сазонов А.А., Арданкин А.Г. Клиникоморфологическое обоснование методики латеральной ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении хронического геморроя. Известия Российской Военномедицинской академии. 2022;41(S2):59–64.","Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г. Выбор метода лечения хронического комбинированного геморроя III–IV стадии. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020;39(3):27–31. DOI: 10.17816/rmmar64952","Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Арданкин А.Г. Морфофункциональное обоснование геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме резания. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2023;25(1):43–50. DOI: 10.17816/brmma115001","Тян Л.В., Цой О.Г., Сулейменов А.С., Ломашева А.К., Каукеев А.С., Шымыров Н.Е. Наш опыт лечения хронического геморроя в амбулаторно-поликлинических условиях. Медицина Кыргызстана. 2020;1:38–43.","Белик Б.М., Ковалев А.Н. Эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения хронического геморроя с применением флеботоников. Колопроктология. 2023;22(2):49–56. DOI: 10.33878/2073-7556-2023-22-2-49-56","Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937;230(11):1119–24. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)88465-2","Goligher J.C., Leacock A.G., Brossy J.J. The surgical anatomy of the anal canal. Brit J Surg. 1955;43(177):51–61. DOI:10.1002/bjs.18004317707","Чарышкин А.Л., Карташев А.А. Способ обработки ножки геморроидального узла при геморроидэктомии: патент № 2792253 Российская Федерация от 07.02.2022.","Rørvik H.D., Styr K., Ilum L., McKinstry G.L., Dragesund T., Campos A.H., et al. Hemorrhoidal disease symptom score and short health ScaleHD: new tools to evaluate symptoms and health-related quality of life in hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):333–42. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001234"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/8296"],"dc.date.accessioned_dt":"2024-10-08T08:46:51Z","dc.date.accessioned":["2024-10-08T08:46:51Z"],"dc.date.available":["2024-10-08T08:46:51Z"],"publication_grp":["123456789/8296"],"bi_4_dis_filter":["ligament of parks\n|||\nligament of Parks","stage iv hemorrhoids\n|||\nstage IV hemorrhoids","связка паркса\n|||\nсвязка Паркса","wound healing\n|||\nwound healing","геморроидальное кровотечение\n|||\nгеморроидальное кровотечение","геморрой iv стадии\n|||\nгеморрой IV стадии","геморроидэктомия по миллигану — моргану\n|||\nгеморроидэктомия по Миллигану — Моргану","hemorrhoidal disease\n|||\nhemorrhoidal disease","геморроидальная болезнь\n|||\nгеморроидальная болезнь","hemorrhoidal bleeding\n|||\nhemorrhoidal bleeding","заживление раны\n|||\nзаживление раны","milligan—morgan hemorrhoidectomy\n|||\nMilligan—Morgan hemorrhoidectomy"],"bi_4_dis_partial":["связка Паркса","hemorrhoidal disease","wound healing","геморроидэктомия по Миллигану — Моргану","геморроидальное кровотечение","геморроидальная болезнь","заживление раны","hemorrhoidal bleeding","ligament of Parks","stage IV hemorrhoids","Milligan—Morgan hemorrhoidectomy","геморрой IV стадии"],"bi_4_dis_value_filter":["связка Паркса","hemorrhoidal disease","wound healing","геморроидэктомия по Миллигану — Моргану","геморроидальное кровотечение","геморроидальная болезнь","заживление раны","hemorrhoidal bleeding","ligament of Parks","stage IV hemorrhoids","Milligan—Morgan hemorrhoidectomy","геморрой IV стадии"],"bi_sort_1_sort":"anatomical arrangement reconstruction of anal canal parts via plasty of the ligament of parks in stage iv hemorrhoids","bi_sort_3_sort":"2024-10-08T08:46:51Z","read":["g0"],"_version_":1812334863443820544},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-05-11T14:44:29.668Z","search.uniqueid":"2-5096","search.resourcetype":2,"search.resourceid":5096,"handle":"123456789/6009","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.doi":["10.24060/2076-3093-2021-11-1-15-19"],"dc.abstract":["Background. Two-stage colostomy is a common choice in treatment for obstruction-complicated colorectal cancer.
Aim. Research into paracolostomy complications in obese and non-obese patients.
Materials and methods. Material on obstruction-complicated colorectal cancer was collected from 50 patients divided into two cohorts by the body mass index (BMI). Cohort 1 contained 25 patients with BMI <24, and cohort 2 — patients with BMI >30.
Results. Compared to cohort 1 with BMI <24, obese cohort 2 revealed more paracolostomy complications, the increase in parastomal skin lesions by 32% (p < 0.05), pyoinflammatory complications by 36% (p < 0.05) and abscesses by 24% (p < 0.05).
Discussion. Paracolostomy complications in patients with BMI >30 are due to obesity, a poorly fitting colostomy bag, faecal leakage, skin irritation, infection and crude coagulation in haemostasis. Stoma gradually becomes difficult to visualise, faecal leakage continues and the paracolostomy space is poorly drained in obese patients, contributing to pyoinflammatory parastomal complications.
Conclusion. The main causes of pyoinflammatory parastomal complications in obese patients are a low stoma positioning and poor paracolostomy drainage. The circumstances described warrant improvement of colostomy techniques in obese patients.
","Введение. В лечении рака толстого кишечника, осложненного непроходимостью, чаще используют двухэтапную тактику с наложением колостомы.
Цель. Изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.
Материалы и методы. Клинический материал составили 50 пациентов с раком толстого кишечника, осложненного непроходимостью, которые в зависимости от индекса массы тела были разделены на две группы. Первую группу составили 25 больных с индексом массы тела менее 24. Во вторую группу были включены пациенты с индексом массы тела более 30.
Результаты. Во второй группе больных с ожирением параколостомических осложнений было больше, чем в первой группе больных с индексом массы тела менее 24: парастомальных поражений кожи — на 32 % (p < 0,05), гнойно-воспалительных осложнений — на 36 % (p < 0,05), абсцессов — на 24 % (p < 0,05).
Обсуждение. Параколостомические осложнения у больных с индексом массы тела более 30 развиваются вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи, наличия инфекции, грубой коагуляции при гемостазе. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений.
Заключение. Основными причинами парастомальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ожирением являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением должны быть усовершенствованы.
"],"dc.abstract.en":["Background. Two-stage colostomy is a common choice in treatment for obstruction-complicated colorectal cancer.
Aim. Research into paracolostomy complications in obese and non-obese patients.
Materials and methods. Material on obstruction-complicated colorectal cancer was collected from 50 patients divided into two cohorts by the body mass index (BMI). Cohort 1 contained 25 patients with BMI <24, and cohort 2 — patients with BMI >30.
Results. Compared to cohort 1 with BMI <24, obese cohort 2 revealed more paracolostomy complications, the increase in parastomal skin lesions by 32% (p < 0.05), pyoinflammatory complications by 36% (p < 0.05) and abscesses by 24% (p < 0.05).
Discussion. Paracolostomy complications in patients with BMI >30 are due to obesity, a poorly fitting colostomy bag, faecal leakage, skin irritation, infection and crude coagulation in haemostasis. Stoma gradually becomes difficult to visualise, faecal leakage continues and the paracolostomy space is poorly drained in obese patients, contributing to pyoinflammatory parastomal complications.
Conclusion. The main causes of pyoinflammatory parastomal complications in obese patients are a low stoma positioning and poor paracolostomy drainage. The circumstances described warrant improvement of colostomy techniques in obese patients.
"],"subject":["colorectal cancer","acute intestinal obstruction","body mass index","colostomy","postoperative complications","suppuration","inflammation","diastasis","abscess","рак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость","индекс массы тела","колостомия","послеоперационные осложнения","нагноение","воспаление","диастаз","абсцесс"],"subject_keyword":["colorectal cancer","colorectal cancer","acute intestinal obstruction","acute intestinal obstruction","body mass index","body mass index","colostomy","colostomy","postoperative complications","postoperative complications","suppuration","suppuration","inflammation","inflammation","diastasis","diastasis","abscess","abscess","рак ободочной кишки","рак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость","острая кишечная непроходимость","индекс массы тела","индекс массы тела","колостомия","колостомия","послеоперационные осложнения","послеоперационные осложнения","нагноение","нагноение","воспаление","воспаление","диастаз","диастаз","абсцесс","абсцесс"],"subject_ac":["colorectal cancer\n|||\ncolorectal cancer","acute intestinal obstruction\n|||\nacute intestinal obstruction","body mass index\n|||\nbody mass index","colostomy\n|||\ncolostomy","postoperative complications\n|||\npostoperative complications","suppuration\n|||\nsuppuration","inflammation\n|||\ninflammation","diastasis\n|||\ndiastasis","abscess\n|||\nabscess","рак ободочной кишки\n|||\nрак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость\n|||\nострая кишечная непроходимость","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела","колостомия\n|||\nколостомия","послеоперационные осложнения\n|||\nпослеоперационные осложнения","нагноение\n|||\nнагноение","воспаление\n|||\nвоспаление","диастаз\n|||\nдиастаз","абсцесс\n|||\nабсцесс"],"subject_tax_0_filter":["colorectal cancer\n|||\ncolorectal cancer","acute intestinal obstruction\n|||\nacute intestinal obstruction","body mass index\n|||\nbody mass index","colostomy\n|||\ncolostomy","postoperative complications\n|||\npostoperative complications","suppuration\n|||\nsuppuration","inflammation\n|||\ninflammation","diastasis\n|||\ndiastasis","abscess\n|||\nabscess","рак ободочной кишки\n|||\nрак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость\n|||\nострая кишечная непроходимость","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела","колостомия\n|||\nколостомия","послеоперационные осложнения\n|||\nпослеоперационные осложнения","нагноение\n|||\nнагноение","воспаление\n|||\nвоспаление","диастаз\n|||\nдиастаз","абсцесс\n|||\nабсцесс"],"subject_filter":["colorectal cancer\n|||\ncolorectal cancer","acute intestinal obstruction\n|||\nacute intestinal obstruction","body mass index\n|||\nbody mass index","colostomy\n|||\ncolostomy","postoperative complications\n|||\npostoperative complications","suppuration\n|||\nsuppuration","inflammation\n|||\ninflammation","diastasis\n|||\ndiastasis","abscess\n|||\nabscess","рак ободочной кишки\n|||\nрак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость\n|||\nострая кишечная непроходимость","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела","колостомия\n|||\nколостомия","послеоперационные осложнения\n|||\nпослеоперационные осложнения","нагноение\n|||\nнагноение","воспаление\n|||\nвоспаление","диастаз\n|||\nдиастаз","абсцесс\n|||\nабсцесс"],"dc.subject_mlt":["colorectal cancer","acute intestinal obstruction","body mass index","colostomy","postoperative complications","suppuration","inflammation","diastasis","abscess","рак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость","индекс массы тела","колостомия","послеоперационные осложнения","нагноение","воспаление","диастаз","абсцесс"],"dc.subject":["colorectal cancer","acute intestinal obstruction","body mass index","colostomy","postoperative complications","suppuration","inflammation","diastasis","abscess","рак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость","индекс массы тела","колостомия","послеоперационные осложнения","нагноение","воспаление","диастаз","абсцесс"],"dc.subject.en":["colorectal cancer","acute intestinal obstruction","body mass index","colostomy","postoperative complications","suppuration","inflammation","diastasis","abscess"],"title":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"title_keyword":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"title_ac":["acute bowel obturation: treatment outcomes\n|||\nAcute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью\n|||\nРезультаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"dc.title_sort":"Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","dc.title_hl":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"dc.title_mlt":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"dc.title":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"dc.title_stored":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Acute Bowel Obturation: Treatment Outcomes"],"dc.abstract.ru":["Введение. В лечении рака толстого кишечника, осложненного непроходимостью, чаще используют двухэтапную тактику с наложением колостомы.
Цель. Изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.
Материалы и методы. Клинический материал составили 50 пациентов с раком толстого кишечника, осложненного непроходимостью, которые в зависимости от индекса массы тела были разделены на две группы. Первую группу составили 25 больных с индексом массы тела менее 24. Во вторую группу были включены пациенты с индексом массы тела более 30.
Результаты. Во второй группе больных с ожирением параколостомических осложнений было больше, чем в первой группе больных с индексом массы тела менее 24: парастомальных поражений кожи — на 32 % (p < 0,05), гнойно-воспалительных осложнений — на 36 % (p < 0,05), абсцессов — на 24 % (p < 0,05).
Обсуждение. Параколостомические осложнения у больных с индексом массы тела более 30 развиваются вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи, наличия инфекции, грубой коагуляции при гемостазе. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений.
Заключение. Основными причинами парастомальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ожирением являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением должны быть усовершенствованы.
"],"dc.fullHTML":["Введение
\nУ больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки нередко возникает острая обтурационная кишечная непроходимость [1][2][3][4][5]. Ведущий способ устранения заболевания и его осложнения — экстренная операция [6][7][8].
\nБольшинство хирургов выполняют операцию у данных больных в два этапа с наложением колостомы [1][2][3][4][9].
\nУ больных с колостомой нарушается социальная адаптация. Количество параколостомических осложнений из-за наложения колостомы достигает 45 % [9][10]. Параколостомные абсцессы вызывают ряд других специфических осложнений, а именно ретракцию колостомы, ее некроз, свищи, пролапс, парастомальные грыжи [3][4][8].
\nВ доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению параколостомических осложнений у больных с индексом массы тела более 30, в особенности в сравнении с больными с индексом массы тела менее 24.
\nВсе это указывает на необходимость дальнейшего изучения специфических осложнений у колостомированных больных с ожирением. Целью нашего исследования явилось изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.
\nМатериалы и методы
\nМы исследовали больных в возрасте 50 лет и старше, обоего пола, с раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.
\nВ исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями, требующими интенсивной терапии, сахарным диабетом. Исследованы 50 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска в 2007–2020 гг.
\nВсем пациентам выполнялась обструктивная резекция с традиционным способом формирования колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих».
\nВ зависимости от индекса массы тела больные разделены на две группы.
\nПервая группа — 25 больных с индексом массы тела менее 24. Вторая группа — 25 больных с индексом массы тела более 30.
\nНа начальном этапе работы медиана возраста обследованных пациентов составила 58 лет, интерпроцентильный интервал 25–75 % — 50–65 лет (мужчины — 59 лет, интерпроцентильный интервал — 50–66 лет; женщины — 58 лет, интерпроцентильный интервал — 50–64 года). В первой и второй группах больные сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе — (58,6 ± 4,2) года, во второй — (57,5 ± 7,1) года (табл. 1).
\nПреобладали больные женского пола (табл. 2).
\nУ всех больных на гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки.
\nБольные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 3).
\nГруппы имели достоверные отличия по массе тела (табл. 4).
\nТаблица 1. Возраст исследуемых больных
Table 1. Patient age
| \n Возраст \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n p \n | \n
| \n 50–60 лет \n | \n\n 7 (28 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
| \n 61–70 лет \n | \n\n 14 (56 %) \n | \n\n 13 (52 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
| \n 71 год и старше \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
Примечание: группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 2. Пол исследуемых больных
Table 2. Patient gender
| \n Пол \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n
| \n Мужчины \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
| \n Женщины \n | \n\n 17 (68 %) \n | \n\n 17 (68 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: χ2 — chi-square test. Cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 3. Сопутствующая патология исследуемых больных
Table 3. Concomitant pathology
| \n Сопутствующая патология \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n
| \n Гипертоническая болезнь \n | \n\n 5 (20 %) \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n 0,136 \n | \n\n 0,713 \n | \n
| \n Ишемическая болезнь сердца \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: χ2 — chi-square test, cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 4. Индекс массы тела
Table 4. Body mass index
| \n Группы больных \n | \n\n Индекс массы тела, кг/м2 \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 22,3 ± 3,4 \n | \n\n 2,25 \n | \n\n 0,029097 \n | \n
| \n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n 31,8 ± 2,5 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.
Note: student’s t-test, p > 0.05
Результаты
\nПо длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (табл. 5).
\nПарастомальное поражение кожи было в обеих группах. В первой группе — у 6 (24 %) больных, а во второй — у 14 (56 %), различия достоверны (p < 0,05) (табл. 6).
\nПри измерении высоты колостомы над кожей установлено, что средняя ее высота в первой группе составляет (14,2 ± 1,1) мм, а во второй — (11,2 ± 0,9) мм, что достоверно меньше на 3 мм (p < 0,05) (табл. 7).
\nПарастомальные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 3 (12 %) больных в первой группе и у 12 (48 %) во второй (табл. 8). Различия статистически значимы (p < 0,05).
\nДиастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 2 (8 %) больных первой группы и у 9 (36 %) — второй группы (табл. 9). Различия статистически значимы (p < 0,05).
\nВ течение трех месяцев после операции образовались параколостомные абсцессы у 1 (4 %) больного первой группы, а во второй группе — у 7 (28 %) (p < 0,05) (табл. 10). Все абсцессы локализовались под апоневрозом.
\nТаблица 5. Время операции
Table 5. Operation time
| \n Группы больных \n | \n\n Время операции, мин. \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 57,9 ± 16,2 \n | \n\n 0,11 \n | \n\n 0,913 \n | \n
| \n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n 60,7 ± 19,6 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.
Note: Student’s t-test, p > 0.05
Таблица 6. Количество парастомальных поражений кожи
Table 6. Number of parastomal skin lesions
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Парастомальное поражение кожи \n | \n\n 6 (24 %) \n | \n\n 14 (56 %) \n | \n\n 4,083 \n | \n\n 0,044 \n | \n\n 0,02533 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test.
Таблица 7. Высота колостомы над поверхностью кожи в исследуемых группах
Table 7. Colostomies protrusion in study cohorts
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n Высота колостомы | \n\n 14,2 ± 1,1 \n | \n\n 11,2 ± 0,9 \n | \n\n 2,11 \n | \n\n 0,040138 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p < 0,05.
Note: Student’s t-test, p < 0.05
Таблица 8. Количество больных с парастомальными гнойно-воспалительными осложнениями
Table 8. Number of patients with pyoinflammatory parastomal complications
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Гнойно-воспалительные осложнения \n | \n\n 3 (12 %) \n | \n\n 12 (48 %) \n | \n\n 6,095 \n | \n\n 0,014 \n | \n\n 0,01212 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05).
Таблица 9. Количество больных с диастазом между колостомой и окружающей парастомальной кожей
Table 9. Number of patients with colostomy-parastomal skin diastasis
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n =25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Диастаз между колостомой и кожей \n | \n\n 2 (8 %) \n | \n\n 9 (36 %) \n | \n\n 4,196 \n | \n\n 0,041 \n | \n\n 0,02102 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test Differences statistically significant (p < 0.05).
Таблица 10. Количество больных с параколостомными абсцессами
Table 10. Number of patients with paracolostomy abscesses
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Параколостомные абсцессы \n | \n\n 1 (4 %) \n | \n\n 7 (28 %) \n | \n\n 3,720 \n | \n\n 0,054 \n | \n\n 0,02641 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05)
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05)
Обсуждение
\nВ исследованиях, посвященных хирургическому лечению больных раком толстого кишечника, частота встречаемости колостомных осложнений колеблется от 21 до 70 % [10][11][12][13][14]. У больных с постоянными колостомами риск развития осложнения остается пожизненным, их частота увеличивается в первые пять лет после операции [11][12][13][14][15]. В нашем исследовании во второй группе больных с индексом массы тела более 30 парастомальных поражений кожи было больше на 32 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Мы считаем, что данное осложнение развивается вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи. В литературе данное осложнение приводится как наиболее распространенное из парастомальных осложнений и составляет до 40 % случаев [9][10][13][14][15].
\nСниженная высота колостомы на 3 мм во второй группе (p < 0,05) доказывает, что низкие колостомы способствуют парастомальным поражениям кожи. Этот факт подтверждается литературными данными [9][10][14][15].
\nДиастаз между стомой и окружающей ее кожей может возникнуть у 28 % больных после операции [10][14][15]. В нашей работе во второй группе больных с индексом массы тела более 30 диастаза было больше на 28 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Причинами данного осложнения могут быть инфекции, грубая коагуляция при гемостазе, сахарный диабет. Мы считаем, что ожирение тоже является причиной диастаза между стомой и окружающей ее кожей [9][10][12][14][15].
\nВсе это приводит к трудностям ухода за колостомой и возникновению других парастомальных осложнений. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений [9][10][13][14][15]. В проведенном нами исследовании в течение трех месяцев после операции во второй группе больных с индексом массы тела более 30 параколостомных абсцессов было больше на 24 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Все абсцессы локализовались под апоневрозом. Ведущими причинами данного осложнения являются инфекция и ожирение.
\nЗаключение
\nТаким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением парастомальных осложнений гнойно-воспалительного характера значительно больше, чем у больных с индексом массы тела менее 24. Основными причинами являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Учитывая вышеперечисленное, необходимо совершенствовать технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
\nУ больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки нередко возникает острая обтурационная кишечная непроходимость [1][2][3][4][5]. Ведущий способ устранения заболевания и его осложнения — экстренная операция [6][7][8].
\nБольшинство хирургов выполняют операцию у данных больных в два этапа с наложением колостомы [1][2][3][4][9].
\nУ больных с колостомой нарушается социальная адаптация. Количество параколостомических осложнений из-за наложения колостомы достигает 45 % [9][10]. Параколостомные абсцессы вызывают ряд других специфических осложнений, а именно ретракцию колостомы, ее некроз, свищи, пролапс, парастомальные грыжи [3][4][8].
\nВ доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению параколостомических осложнений у больных с индексом массы тела более 30, в особенности в сравнении с больными с индексом массы тела менее 24.
\nВсе это указывает на необходимость дальнейшего изучения специфических осложнений у колостомированных больных с ожирением. Целью нашего исследования явилось изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.
\nМатериалы и методы
\nМы исследовали больных в возрасте 50 лет и старше, обоего пола, с раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.
\nВ исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями, требующими интенсивной терапии, сахарным диабетом. Исследованы 50 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска в 2007–2020 гг.
\nВсем пациентам выполнялась обструктивная резекция с традиционным способом формирования колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих».
\nВ зависимости от индекса массы тела больные разделены на две группы.
\nПервая группа — 25 больных с индексом массы тела менее 24. Вторая группа — 25 больных с индексом массы тела более 30.
\nНа начальном этапе работы медиана возраста обследованных пациентов составила 58 лет, интерпроцентильный интервал 25–75 % — 50–65 лет (мужчины — 59 лет, интерпроцентильный интервал — 50–66 лет; женщины — 58 лет, интерпроцентильный интервал — 50–64 года). В первой и второй группах больные сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе — (58,6 ± 4,2) года, во второй — (57,5 ± 7,1) года (табл. 1).
\nПреобладали больные женского пола (табл. 2).
\nУ всех больных на гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки.
\nБольные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 3).
\nГруппы имели достоверные отличия по массе тела (табл. 4).
\nТаблица 1. Возраст исследуемых больных
Table 1. Patient age
| \n Возраст \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n p \n | \n
| \n 50–60 лет \n | \n\n 7 (28 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
| \n 61–70 лет \n | \n\n 14 (56 %) \n | \n\n 13 (52 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
| \n 71 год и старше \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n > 0,05 \n | \n
Примечание: группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 2. Пол исследуемых больных
Table 2. Patient gender
| \n Пол \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n
| \n Мужчины \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
| \n Женщины \n | \n\n 17 (68 %) \n | \n\n 17 (68 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: χ2 — chi-square test. Cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 3. Сопутствующая патология исследуемых больных
Table 3. Concomitant pathology
| \n Сопутствующая патология \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n
| \n Гипертоническая болезнь \n | \n\n 5 (20 %) \n | \n\n 4 (16 %) \n | \n\n 0,136 \n | \n\n 0,713 \n | \n
| \n Ишемическая болезнь сердца \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 8 (32 %) \n | \n\n 0,092 \n | \n\n 0,762 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат. Группы сопоставимы (p > 0,05).
Note: χ2 — chi-square test, cohorts comparable (p > 0.05).
Таблица 4. Индекс массы тела
Table 4. Body mass index
| \n Группы больных \n | \n\n Индекс массы тела, кг/м2 \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 22,3 ± 3,4 \n | \n\n 2,25 \n | \n\n 0,029097 \n | \n
| \n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n 31,8 ± 2,5 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.
Note: student’s t-test, p > 0.05
Результаты
\nПо длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (табл. 5).
\nПарастомальное поражение кожи было в обеих группах. В первой группе — у 6 (24 %) больных, а во второй — у 14 (56 %), различия достоверны (p < 0,05) (табл. 6).
\nПри измерении высоты колостомы над кожей установлено, что средняя ее высота в первой группе составляет (14,2 ± 1,1) мм, а во второй — (11,2 ± 0,9) мм, что достоверно меньше на 3 мм (p < 0,05) (табл. 7).
\nПарастомальные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 3 (12 %) больных в первой группе и у 12 (48 %) во второй (табл. 8). Различия статистически значимы (p < 0,05).
\nДиастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 2 (8 %) больных первой группы и у 9 (36 %) — второй группы (табл. 9). Различия статистически значимы (p < 0,05).
\nВ течение трех месяцев после операции образовались параколостомные абсцессы у 1 (4 %) больного первой группы, а во второй группе — у 7 (28 %) (p < 0,05) (табл. 10). Все абсцессы локализовались под апоневрозом.
\nТаблица 5. Время операции
Table 5. Operation time
| \n Группы больных \n | \n\n Время операции, мин. \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 57,9 ± 16,2 \n | \n\n 0,11 \n | \n\n 0,913 \n | \n
| \n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n 60,7 ± 19,6 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p > 0,05.
Note: Student’s t-test, p > 0.05
Таблица 6. Количество парастомальных поражений кожи
Table 6. Number of parastomal skin lesions
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Парастомальное поражение кожи \n | \n\n 6 (24 %) \n | \n\n 14 (56 %) \n | \n\n 4,083 \n | \n\n 0,044 \n | \n\n 0,02533 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test.
Таблица 7. Высота колостомы над поверхностью кожи в исследуемых группах
Table 7. Colostomies protrusion in study cohorts
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n t \n | \n\n p \n | \n
| \n Высота колостомы | \n\n 14,2 ± 1,1 \n | \n\n 11,2 ± 0,9 \n | \n\n 2,11 \n | \n\n 0,040138 \n | \n
Примечание: t-критерий Стьюдента, p < 0,05.
Note: Student’s t-test, p < 0.05
Таблица 8. Количество больных с парастомальными гнойно-воспалительными осложнениями
Table 8. Number of patients with pyoinflammatory parastomal complications
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Гнойно-воспалительные осложнения \n | \n\n 3 (12 %) \n | \n\n 12 (48 %) \n | \n\n 6,095 \n | \n\n 0,014 \n | \n\n 0,01212 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05).
Таблица 9. Количество больных с диастазом между колостомой и окружающей парастомальной кожей
Table 9. Number of patients with colostomy-parastomal skin diastasis
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n =25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Диастаз между колостомой и кожей \n | \n\n 2 (8 %) \n | \n\n 9 (36 %) \n | \n\n 4,196 \n | \n\n 0,041 \n | \n\n 0,02102 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05).
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test. F — two-sided Fisher’s exact test Differences statistically significant (p < 0.05).
Таблица 10. Количество больных с параколостомными абсцессами
Table 10. Number of patients with paracolostomy abscesses
| \n Осложнения \n | \n\n 1-я группа (n = 25) \n | \n\n 2-я группа (n = 25) \n | \n\n χ2 \n | \n\n p \n | \n\n F \n | \n\n p \n | \n
| \n Параколостомные абсцессы \n | \n\n 1 (4 %) \n | \n\n 7 (28 %) \n | \n\n 3,720 \n | \n\n 0,054 \n | \n\n 0,02641 \n | \n\n < 0,05 \n | \n
Примечание: χ2 — критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса, F — точный критерий Фишера (двусторонний). Различия статистически значимы (p < 0,05)
Note: χ2 — Yates-corrected chi-square test, F — two-sided Fisher’s exact test. Differences statistically significant (p < 0.05)
Обсуждение
\nВ исследованиях, посвященных хирургическому лечению больных раком толстого кишечника, частота встречаемости колостомных осложнений колеблется от 21 до 70 % [10][11][12][13][14]. У больных с постоянными колостомами риск развития осложнения остается пожизненным, их частота увеличивается в первые пять лет после операции [11][12][13][14][15]. В нашем исследовании во второй группе больных с индексом массы тела более 30 парастомальных поражений кожи было больше на 32 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Мы считаем, что данное осложнение развивается вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи. В литературе данное осложнение приводится как наиболее распространенное из парастомальных осложнений и составляет до 40 % случаев [9][10][13][14][15].
\nСниженная высота колостомы на 3 мм во второй группе (p < 0,05) доказывает, что низкие колостомы способствуют парастомальным поражениям кожи. Этот факт подтверждается литературными данными [9][10][14][15].
\nДиастаз между стомой и окружающей ее кожей может возникнуть у 28 % больных после операции [10][14][15]. В нашей работе во второй группе больных с индексом массы тела более 30 диастаза было больше на 28 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Причинами данного осложнения могут быть инфекции, грубая коагуляция при гемостазе, сахарный диабет. Мы считаем, что ожирение тоже является причиной диастаза между стомой и окружающей ее кожей [9][10][12][14][15].
\nВсе это приводит к трудностям ухода за колостомой и возникновению других парастомальных осложнений. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений [9][10][13][14][15]. В проведенном нами исследовании в течение трех месяцев после операции во второй группе больных с индексом массы тела более 30 параколостомных абсцессов было больше на 24 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Все абсцессы локализовались под апоневрозом. Ведущими причинами данного осложнения являются инфекция и ожирение.
\nЗаключение
\nТаким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением парастомальных осложнений гнойно-воспалительного характера значительно больше, чем у больных с индексом массы тела менее 24. Основными причинами являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Учитывая вышеперечисленное, необходимо совершенствовать технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением.
"],"dc.fullRISC":["Введение\n\nУ больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки нередко возникает острая обтурационная кишечная непроходимость [1–5]. Ведущий способ устранения заболевания и его осложнения — экстренная операция [6–8].\n\nБольшинство хирургов выполняют операцию у данных больных в два этапа с наложением колостомы [1–4, 9].\n\nУ больных с колостомой нарушается социальная адаптация. Количество параколостомических осложнений из-за наложения колостомы достигает 45 % [9, 10]. Параколостомные абсцессы вызывают ряд других специфических осложнений, а именно ретракцию колостомы, ее некроз, свищи, пролапс, парастомальные грыжи [3, 4, 8].\n\nВ доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению параколостомических осложнений у больных с индексом массы тела более 30, в особенности в сравнении с больными с индексом массы тела менее 24.\n\nВсе это указывает на необходимость дальнейшего изучения специфических осложнений у колостомированных больных с ожирением. Целью нашего исследования явилось изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.\n\nМатериалы и методы\n\nМы исследовали больных в возрасте 50 лет и старше, обоего пола, с раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.\n\nВ исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями, требующими интенсивной терапии, сахарным диабетом. Исследованы 50 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска в 2007–2020 гг.\n\nВсем пациентам выполнялась обструктивная резекция с традиционным способом формирования колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих».\n\nВ зависимости от индекса массы тела больные разделены на две группы.\n\nПервая группа — 25 больных с индексом массы тела менее 24. Вторая группа — 25 больных с индексом массы тела более 30.\n\nНа начальном этапе работы медиана возраста обследованных пациентов составила 58 лет, интерпроцентильный интервал 25–75 % — 50–65 лет (мужчины — 59 лет, интерпроцентильный интервал — 50–66 лет; женщины — 58 лет, интерпроцентильный интервал — 50–64 года). В первой и второй группах больные сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе — (58,6 ± 4,2) года, во второй — (57,5 ± 7,1) года (табл. 1).\n\nПреобладали больные женского пола (табл. 2).\n\nУ всех больных на гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки.\n\nБольные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 3).\n\nГруппы имели достоверные отличия по массе тела (табл. 4).\n\nРезультаты\n\nПо длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (табл. 5).\n\nПарастомальное поражение кожи было в обеих группах. В первой группе — у 6 (24 %) больных, а во второй — у 14 (56 %), различия достоверны (p < 0,05) (табл. 6).\n\nПри измерении высоты колостомы над кожей установлено, что средняя ее высота в первой группе составляет (14,2 ± 1,1) мм, а во второй — (11,2 ± 0,9) мм, что достоверно меньше на 3 мм (p < 0,05) (табл. 7).\n\nПарастомальные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 3 (12 %) больных в первой группе и у 12 (48 %) во второй (табл. 8). Различия статистически значимы (p < 0,05).\n\nДиастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 2 (8 %) больных первой группы и у 9 (36 %) — второй группы (табл. 9). Различия статистически значимы (p < 0,05).\n\nВ течение трех месяцев после операции образовались параколостомные абсцессы у 1 (4 %) больного первой группы, а во второй группе — у 7 (28 %) (p < 0,05) (табл. 10). Все абсцессы локализовались под апоневрозом.\n\nОбсуждение\n\nВ исследованиях, посвященных хирургическому лечению больных раком толстого кишечника, частота встречаемости колостомных осложнений колеблется от 21 до 70 % [10–14]. У больных с постоянными колостомами риск развития осложнения остается пожизненным, их частота увеличивается в первые пять лет после операции [11–15]. В нашем исследовании во второй группе больных с индексом массы тела более 30 парастомальных поражений кожи было больше на 32 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Мы считаем, что данное осложнение развивается вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи. В литературе данное осложнение приводится как наиболее распространенное из парастомальных осложнений и составляет до 40 % случаев [9, 10, 13–15].\n\nСниженная высота колостомы на 3 мм во второй группе (p < 0,05) доказывает, что низкие колостомы способствуют парастомальным поражениям кожи. Этот факт подтверждается литературными данными [9, 10, 14, 15].\n\nДиастаз между стомой и окружающей ее кожей может возникнуть у 28 % больных после операции [10, 14, 15]. В нашей работе во второй группе больных с индексом массы тела более 30 диастаза было больше на 28 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Причинами данного осложнения могут быть инфекции, грубая коагуляция при гемостазе, сахарный диабет. Мы считаем, что ожирение тоже является причиной диастаза между стомой и окружающей ее кожей [9, 10, 12, 14, 15].\n\nВсе это приводит к трудностям ухода за колостомой и возникновению других парастомальных осложнений. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений [9, 10, 13–15]. В проведенном нами исследовании в течение трех месяцев после операции во второй группе больных с индексом массы тела более 30 параколостомных абсцессов было больше на 24 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Все абсцессы локализовались под апоневрозом. Ведущими причинами данного осложнения являются инфекция и ожирение.\n\nЗаключение\n\nТаким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением парастомальных осложнений гнойно-воспалительного характера значительно больше, чем у больных с индексом массы тела менее 24. Основными причинами являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Учитывая вышеперечисленное, необходимо совершенствовать технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\n\nУ больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки нередко возникает острая обтурационная кишечная непроходимость [1–5]. Ведущий способ устранения заболевания и его осложнения — экстренная операция [6–8].\n\nБольшинство хирургов выполняют операцию у данных больных в два этапа с наложением колостомы [1–4, 9].\n\nУ больных с колостомой нарушается социальная адаптация. Количество параколостомических осложнений из-за наложения колостомы достигает 45 % [9, 10]. Параколостомные абсцессы вызывают ряд других специфических осложнений, а именно ретракцию колостомы, ее некроз, свищи, пролапс, парастомальные грыжи [3, 4, 8].\n\nВ доступной литературе недостаточно исследований, посвященных изучению параколостомических осложнений у больных с индексом массы тела более 30, в особенности в сравнении с больными с индексом массы тела менее 24.\n\nВсе это указывает на необходимость дальнейшего изучения специфических осложнений у колостомированных больных с ожирением. Целью нашего исследования явилось изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.\n\nМатериалы и методы\n\nМы исследовали больных в возрасте 50 лет и старше, обоего пола, с раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.\n\nВ исследование не включены пациенты младше указанного возраста, с IV стадией опухолевого процесса, сопутствующими острыми патологическими состояниями, требующими интенсивной терапии, сахарным диабетом. Исследованы 50 пациентов, оперированных в ГУЗ «УОКЦСВМП» г. Ульяновска в 2007–2020 гг.\n\nВсем пациентам выполнялась обструктивная резекция с традиционным способом формирования колостомы в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих».\n\nВ зависимости от индекса массы тела больные разделены на две группы.\n\nПервая группа — 25 больных с индексом массы тела менее 24. Вторая группа — 25 больных с индексом массы тела более 30.\n\nНа начальном этапе работы медиана возраста обследованных пациентов составила 58 лет, интерпроцентильный интервал 25–75 % — 50–65 лет (мужчины — 59 лет, интерпроцентильный интервал — 50–66 лет; женщины — 58 лет, интерпроцентильный интервал — 50–64 года). В первой и второй группах больные сопоставимы по возрасту, средний возраст в первой группе — (58,6 ± 4,2) года, во второй — (57,5 ± 7,1) года (табл. 1).\n\nПреобладали больные женского пола (табл. 2).\n\nУ всех больных на гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки.\n\nБольные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (табл. 3).\n\nГруппы имели достоверные отличия по массе тела (табл. 4).\n\nРезультаты\n\nПо длительности оперативного вмешательства достоверной разницы не выявлено (табл. 5).\n\nПарастомальное поражение кожи было в обеих группах. В первой группе — у 6 (24 %) больных, а во второй — у 14 (56 %), различия достоверны (p < 0,05) (табл. 6).\n\nПри измерении высоты колостомы над кожей установлено, что средняя ее высота в первой группе составляет (14,2 ± 1,1) мм, а во второй — (11,2 ± 0,9) мм, что достоверно меньше на 3 мм (p < 0,05) (табл. 7).\n\nПарастомальные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 3 (12 %) больных в первой группе и у 12 (48 %) во второй (табл. 8). Различия статистически значимы (p < 0,05).\n\nДиастаз между колостомой и окружающей парастомальной кожей выявлен у 2 (8 %) больных первой группы и у 9 (36 %) — второй группы (табл. 9). Различия статистически значимы (p < 0,05).\n\nВ течение трех месяцев после операции образовались параколостомные абсцессы у 1 (4 %) больного первой группы, а во второй группе — у 7 (28 %) (p < 0,05) (табл. 10). Все абсцессы локализовались под апоневрозом.\n\nОбсуждение\n\nВ исследованиях, посвященных хирургическому лечению больных раком толстого кишечника, частота встречаемости колостомных осложнений колеблется от 21 до 70 % [10–14]. У больных с постоянными колостомами риск развития осложнения остается пожизненным, их частота увеличивается в первые пять лет после операции [11–15]. В нашем исследовании во второй группе больных с индексом массы тела более 30 парастомальных поражений кожи было больше на 32 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Мы считаем, что данное осложнение развивается вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи. В литературе данное осложнение приводится как наиболее распространенное из парастомальных осложнений и составляет до 40 % случаев [9, 10, 13–15].\n\nСниженная высота колостомы на 3 мм во второй группе (p < 0,05) доказывает, что низкие колостомы способствуют парастомальным поражениям кожи. Этот факт подтверждается литературными данными [9, 10, 14, 15].\n\nДиастаз между стомой и окружающей ее кожей может возникнуть у 28 % больных после операции [10, 14, 15]. В нашей работе во второй группе больных с индексом массы тела более 30 диастаза было больше на 28 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Причинами данного осложнения могут быть инфекции, грубая коагуляция при гемостазе, сахарный диабет. Мы считаем, что ожирение тоже является причиной диастаза между стомой и окружающей ее кожей [9, 10, 12, 14, 15].\n\nВсе это приводит к трудностям ухода за колостомой и возникновению других парастомальных осложнений. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений [9, 10, 13–15]. В проведенном нами исследовании в течение трех месяцев после операции во второй группе больных с индексом массы тела более 30 параколостомных абсцессов было больше на 24 % (p < 0,05), чем в первой группе больных. Все абсцессы локализовались под апоневрозом. Ведущими причинами данного осложнения являются инфекция и ожирение.\n\nЗаключение\n\nТаким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением парастомальных осложнений гнойно-воспалительного характера значительно больше, чем у больных с индексом массы тела менее 24. Основными причинами являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Учитывая вышеперечисленное, необходимо совершенствовать технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением."],"dc.subject.ru":["рак ободочной кишки","острая кишечная непроходимость","индекс массы тела","колостомия","послеоперационные осложнения","нагноение","воспаление","диастаз","абсцесс"],"dc.title.ru":["Результаты лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью"],"dc.issue.volume":["11"],"dc.issue.number":["1"],"dc.pages":["15-19"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.section":["ORIGINAL STUDIES","ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.section.en":["ORIGINAL STUDIES"],"dc.section.ru":["ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"author":["А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin","Э. А. Кешян","E. A. Keshyan"],"author_keyword":["А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin","Э. А. Кешян","E. A. Keshyan"],"author_ac":["а. л. чарышкин\n|||\nА. Л. Чарышкин","a. l. charyshkin\n|||\nA. L. Charyshkin","э. а. кешян\n|||\nЭ. А. Кешян","e. a. keshyan\n|||\nE. A. Keshyan"],"author_filter":["а. л. чарышкин\n|||\nА. Л. Чарышкин","a. l. charyshkin\n|||\nA. L. Charyshkin","э. а. кешян\n|||\nЭ. А. Кешян","e. a. keshyan\n|||\nE. A. Keshyan"],"dc.author.name":["А. Л. Чарышкин","A. L. Charyshkin","Э. А. Кешян","E. A. Keshyan"],"dc.author.name.ru":["А. Л. Чарышкин","Э. А. Кешян"],"dc.author.affiliation":["Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education","Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education"],"dc.author.affiliation.ru":["Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры"],"dc.author.full":["А. Л. Чарышкин | Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","A. L. Charyshkin | Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education","Э. А. Кешян | Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","E. A. Keshyan | Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education"],"dc.author.full.ru":["А. Л. Чарышкин | Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры","Э. А. Кешян | Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры"],"dc.author.name.en":["A. L. Charyshkin","E. A. Keshyan"],"dc.author.affiliation.en":["Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education","Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education"],"dc.author.full.en":["A. L. Charyshkin | Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education","E. A. Keshyan | Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0003-3978-1847\", \"affiliation\": \"\\u0423\\u043b\\u044c\\u044f\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442, \\u0418\\u043d\\u0441\\u0442\\u0438\\u0442\\u0443\\u0442 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u044b, \\u044d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438 \\u0438 \\u0444\\u0438\\u0437\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043a\\u0443\\u043b\\u044c\\u0442\\u0443\\u0440\\u044b\", \"full_name\": \"\\u0410. \\u041b. \\u0427\\u0430\\u0440\\u044b\\u0448\\u043a\\u0438\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0003-3978-1847\", \"affiliation\": \"Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education\", \"full_name\": \"A. L. Charyshkin\"}}, {\"ru\": {\"orcid\": \"0000-0001-5557-1925\", \"affiliation\": \"\\u0423\\u043b\\u044c\\u044f\\u043d\\u043e\\u0432\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u0433\\u043e\\u0441\\u0443\\u0434\\u0430\\u0440\\u0441\\u0442\\u0432\\u0435\\u043d\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0443\\u043d\\u0438\\u0432\\u0435\\u0440\\u0441\\u0438\\u0442\\u0435\\u0442, \\u0418\\u043d\\u0441\\u0442\\u0438\\u0442\\u0443\\u0442 \\u043c\\u0435\\u0434\\u0438\\u0446\\u0438\\u043d\\u044b, \\u044d\\u043a\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438 \\u0438 \\u0444\\u0438\\u0437\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u043e\\u0439 \\u043a\\u0443\\u043b\\u044c\\u0442\\u0443\\u0440\\u044b\", \"full_name\": \"\\u042d. \\u0410. \\u041a\\u0435\\u0448\\u044f\\u043d\"}, \"en\": {\"orcid\": \"0000-0001-5557-1925\", \"affiliation\": \"Ulyanovsk State University, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education\", \"full_name\": \"E. A. Keshyan\"}}]}"],"dateIssued":["2021-04-12"],"dateIssued_keyword":["2021-04-12","2021"],"dateIssued_ac":["2021-04-12\n|||\n2021-04-12","2021"],"dateIssued.year":[2021],"dateIssued.year_sort":"2021","dc.date.published":["2021-04-12"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/564"],"dc.citation":["Гатауллин И.Г., Савинков В.Г., Фролов С.А., Козлов А.М. Предиктор послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018;11(1):33–7. DOI: 10.18499/2070-478X-2018-11-1-33-37","Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017. 236 с.","Царьков П.В., Тулина И.А., Цугуля П.Б., Кочетков В.С., Хмелик С.В. Выбор метода формирования превентивной кишечной стомы после резекции прямой кишки: протокол проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):102–10.","Чарышкин А.Л., Аберясев С.Ю., Моховиков В.А. Формирование резервуарной колостомы. Казанский медицинский журнал. 2010;91(2):215–8.","Geng H.Z., Nasier D., Liu B., Gao H., Xu Y.K. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colostomy after low anterior resection for rectal carcinoma. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(7):494–501. DOI: 10.1308/003588415X14181254789240","Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl.4):iv22–40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224","Watanabe T., Muro K., Ajioka Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2018;23(1):1–34. DOI: 10.1007/s10147-017-1101-6","Янышев А.А., Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Абелевич А.И. Современные методы профилактики парастомальных грыж (обзор). Современные технологии в медицине. 2018;10(3):175–83. DOI: 10.17691/stm2018.10.3.22","Sabbagh C., Rebibo L., Hariz H., Regimbeau J.M. Stomal construction: Technical tricks for difficult situations, prevention and treatment of post-operative complications. J Visc Surg. 2018;155(1):41–9. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2017.11.002","Murken D.R., Bleier J.I.S. Ostomy-related complications. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(3):176–82. DOI: 10.1055/s-0038-1676995","Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эрдели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):36–42. DOI: 10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42","Mohan H.M., Pasquali A., O’Neill B., Collins D., Winter D.C. Stoma rods in abdominal surgery: a systematic review and metaanalyses. Tech Coloproctol. 2019;23(3):201–6. DOI: 10.1007/s10151-019-01935-w","Marinez A.C., Gonzalez E., Holm K., Bock D., Prytz M., Haglind E., et al. Stoma-related symptoms in patients operated for rectal cancer with abdominoperineal excision. Int J Color Dis. 2016;31(3):635–41. DOI: 10.1007/s00384-015-2491-4","Franklyn J., Varghese G., Mittal R., Rebekah G., Jesudason M.R., Perakath B. A prospective randomized controlled trial comparing early postoperative complications in patients undergoing loop colostomy with and without a stoma rod. Colorectal Dis. 2017;19(7):675–80. DOI: 10.1111/codi.13600","Steinhagen E., Colwell J., Cannon L.M. Intestinal stomas-postoperative stoma care and peristomal skin complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):184–92. DOI: 10.1055/s-0037-1598159","Гатауллин И.Г., Савинков В.Г., Фролов С.А., Козлов А.М. Предиктор послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018;11(1):33–7. DOI: 10.18499/2070-478X-2018-11-1-33-37","Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017. 236 с.","Царьков П.В., Тулина И.А., Цугуля П.Б., Кочетков В.С., Хмелик С.В. Выбор метода формирования превентивной кишечной стомы после резекции прямой кишки: протокол проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):102–10.","Чарышкин А.Л., Аберясев С.Ю., Моховиков В.А. Формирование резервуарной колостомы. Казанский медицинский журнал. 2010;91(2):215–8.","Geng H.Z., Nasier D., Liu B., Gao H., Xu Y.K. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colostomy after low anterior resection for rectal carcinoma. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(7):494–501. DOI: 10.1308/003588415X14181254789240","Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl.4):iv22–40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224","Watanabe T., Muro K., Ajioka Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2018;23(1):1–34. DOI: 10.1007/s10147-017-1101-6","Янышев А.А., Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Абелевич А.И. Современные методы профилактики парастомальных грыж (обзор). Современные технологии в медицине. 2018;10(3):175–83. DOI: 10.17691/stm2018.10.3.22","Sabbagh C., Rebibo L., Hariz H., Regimbeau J.M. Stomal construction: Technical tricks for difficult situations, prevention and treatment of post-operative complications. J Visc Surg. 2018;155(1):41–9. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2017.11.002","Murken D.R., Bleier J.I.S. Ostomy-related complications. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(3):176–82. DOI: 10.1055/s-0038-1676995","Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эрдели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):36–42. DOI: 10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42","Mohan H.M., Pasquali A., O’Neill B., Collins D., Winter D.C. Stoma rods in abdominal surgery: a systematic review and metaanalyses. Tech Coloproctol. 2019;23(3):201–6. DOI: 10.1007/s10151-019-01935-w","Marinez A.C., Gonzalez E., Holm K., Bock D., Prytz M., Haglind E., et al. Stoma-related symptoms in patients operated for rectal cancer with abdominoperineal excision. Int J Color Dis. 2016;31(3):635–41. DOI: 10.1007/s00384-015-2491-4","Franklyn J., Varghese G., Mittal R., Rebekah G., Jesudason M.R., Perakath B. A prospective randomized controlled trial comparing early postoperative complications in patients undergoing loop colostomy with and without a stoma rod. Colorectal Dis. 2017;19(7):675–80. DOI: 10.1111/codi.13600","Steinhagen E., Colwell J., Cannon L.M. Intestinal stomas-postoperative stoma care and peristomal skin complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):184–92. DOI: 10.1055/s-0037-1598159"],"dc.citation.ru":["Гатауллин И.Г., Савинков В.Г., Фролов С.А., Козлов А.М. Предиктор послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018;11(1):33–7. DOI: 10.18499/2070-478X-2018-11-1-33-37","Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017. 236 с.","Царьков П.В., Тулина И.А., Цугуля П.Б., Кочетков В.С., Хмелик С.В. Выбор метода формирования превентивной кишечной стомы после резекции прямой кишки: протокол проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):102–10.","Чарышкин А.Л., Аберясев С.Ю., Моховиков В.А. Формирование резервуарной колостомы. Казанский медицинский журнал. 2010;91(2):215–8.","Geng H.Z., Nasier D., Liu B., Gao H., Xu Y.K. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colostomy after low anterior resection for rectal carcinoma. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(7):494–501. DOI: 10.1308/003588415X14181254789240","Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl.4):iv22–40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224","Watanabe T., Muro K., Ajioka Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2018;23(1):1–34. DOI: 10.1007/s10147-017-1101-6","Янышев А.А., Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Абелевич А.И. Современные методы профилактики парастомальных грыж (обзор). Современные технологии в медицине. 2018;10(3):175–83. DOI: 10.17691/stm2018.10.3.22","Sabbagh C., Rebibo L., Hariz H., Regimbeau J.M. Stomal construction: Technical tricks for difficult situations, prevention and treatment of post-operative complications. J Visc Surg. 2018;155(1):41–9. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2017.11.002","Murken D.R., Bleier J.I.S. Ostomy-related complications. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(3):176–82. DOI: 10.1055/s-0038-1676995","Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эрдели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):36–42. DOI: 10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42","Mohan H.M., Pasquali A., O’Neill B., Collins D., Winter D.C. Stoma rods in abdominal surgery: a systematic review and metaanalyses. Tech Coloproctol. 2019;23(3):201–6. DOI: 10.1007/s10151-019-01935-w","Marinez A.C., Gonzalez E., Holm K., Bock D., Prytz M., Haglind E., et al. Stoma-related symptoms in patients operated for rectal cancer with abdominoperineal excision. Int J Color Dis. 2016;31(3):635–41. DOI: 10.1007/s00384-015-2491-4","Franklyn J., Varghese G., Mittal R., Rebekah G., Jesudason M.R., Perakath B. A prospective randomized controlled trial comparing early postoperative complications in patients undergoing loop colostomy with and without a stoma rod. Colorectal Dis. 2017;19(7):675–80. DOI: 10.1111/codi.13600","Steinhagen E., Colwell J., Cannon L.M. Intestinal stomas-postoperative stoma care and peristomal skin complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):184–92. DOI: 10.1055/s-0037-1598159"],"dc.citation.en":["Гатауллин И.Г., Савинков В.Г., Фролов С.А., Козлов А.М. Предиктор послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректального рака. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018;11(1):33–7. DOI: 10.18499/2070-478X-2018-11-1-33-37","Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2017. 236 с.","Царьков П.В., Тулина И.А., Цугуля П.Б., Кочетков В.С., Хмелик С.В. Выбор метода формирования превентивной кишечной стомы после резекции прямой кишки: протокол проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):102–10.","Чарышкин А.Л., Аберясев С.Ю., Моховиков В.А. Формирование резервуарной колостомы. Казанский медицинский журнал. 2010;91(2):215–8.","Geng H.Z., Nasier D., Liu B., Gao H., Xu Y.K. Meta-analysis of elective surgical complications related to defunctioning loop ileostomy compared with loop colostomy after low anterior resection for rectal carcinoma. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(7):494–501. DOI: 10.1308/003588415X14181254789240","Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl.4):iv22–40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224","Watanabe T., Muro K., Ajioka Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2018;23(1):1–34. DOI: 10.1007/s10147-017-1101-6","Янышев А.А., Базаев А.В., Кокобелян А.Р., Абелевич А.И. Современные методы профилактики парастомальных грыж (обзор). Современные технологии в медицине. 2018;10(3):175–83. DOI: 10.17691/stm2018.10.3.22","Sabbagh C., Rebibo L., Hariz H., Regimbeau J.M. Stomal construction: Technical tricks for difficult situations, prevention and treatment of post-operative complications. J Visc Surg. 2018;155(1):41–9. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2017.11.002","Murken D.R., Bleier J.I.S. Ostomy-related complications. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(3):176–82. DOI: 10.1055/s-0038-1676995","Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эрдели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):36–42. DOI: 10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42","Mohan H.M., Pasquali A., O’Neill B., Collins D., Winter D.C. Stoma rods in abdominal surgery: a systematic review and metaanalyses. Tech Coloproctol. 2019;23(3):201–6. DOI: 10.1007/s10151-019-01935-w","Marinez A.C., Gonzalez E., Holm K., Bock D., Prytz M., Haglind E., et al. Stoma-related symptoms in patients operated for rectal cancer with abdominoperineal excision. Int J Color Dis. 2016;31(3):635–41. DOI: 10.1007/s00384-015-2491-4","Franklyn J., Varghese G., Mittal R., Rebekah G., Jesudason M.R., Perakath B. A prospective randomized controlled trial comparing early postoperative complications in patients undergoing loop colostomy with and without a stoma rod. Colorectal Dis. 2017;19(7):675–80. DOI: 10.1111/codi.13600","Steinhagen E., Colwell J., Cannon L.M. Intestinal stomas-postoperative stoma care and peristomal skin complications. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):184–92. DOI: 10.1055/s-0037-1598159"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/6009"],"dc.date.accessioned_dt":"2021-05-11T14:44:29Z","dc.date.accessioned":["2021-05-11T14:44:29Z"],"dc.date.available":["2021-05-11T14:44:29Z"],"publication_grp":["123456789/6009"],"bi_4_dis_filter":["acute intestinal obstruction\n|||\nacute intestinal obstruction","inflammation\n|||\ninflammation","colorectal cancer\n|||\ncolorectal cancer","colostomy\n|||\ncolostomy","колостомия\n|||\nколостомия","воспаление\n|||\nвоспаление","индекс массы тела\n|||\nиндекс массы тела","postoperative complications\n|||\npostoperative complications","диастаз\n|||\nдиастаз","рак ободочной кишки\n|||\nрак ободочной кишки","body mass index\n|||\nbody mass index","абсцесс\n|||\nабсцесс","abscess\n|||\nabscess","острая кишечная непроходимость\n|||\nострая кишечная непроходимость","послеоперационные осложнения\n|||\nпослеоперационные осложнения","diastasis\n|||\ndiastasis","suppuration\n|||\nsuppuration","нагноение\n|||\nнагноение"],"bi_4_dis_partial":["индекс массы тела","colorectal cancer","послеоперационные осложнения","colostomy","абсцесс","body mass index","abscess","рак ободочной кишки","диастаз","inflammation","острая кишечная непроходимость","колостомия","postoperative complications","diastasis","suppuration","воспаление","acute intestinal obstruction","нагноение"],"bi_4_dis_value_filter":["индекс массы тела","colorectal cancer","послеоперационные осложнения","colostomy","абсцесс","body mass index","abscess","рак ободочной кишки","диастаз","inflammation","острая кишечная непроходимость","колостомия","postoperative complications","diastasis","suppuration","воспаление","acute intestinal obstruction","нагноение"],"bi_sort_1_sort":"acute bowel obturation: treatment outcomes","bi_sort_3_sort":"2021-05-11T14:44:29Z","read":["g0"],"_version_":1699473543344947200},{"SolrIndexer.lastIndexed":"2021-04-20T11:26:31.976Z","search.uniqueid":"2-3458","search.resourcetype":2,"search.resourceid":3458,"handle":"123456789/4372","location":["m195","l687"],"location.comm":["195"],"location.coll":["687"],"withdrawn":"false","discoverable":"true","dc.date.accessioned_dt":"2019-10-16T13:14:17Z","dc.date.accessioned":["2019-10-16T13:14:17Z"],"dc.date.available":["2019-10-16T13:14:17Z"],"dc.identifier.uri":["http://hdl.handle.net/123456789/4372"],"dc.rights":["CC BY 4.0"],"dc.source":["Creative surgery and oncology","Креативная хирургия и онкология"],"dc.source.en":["Creative surgery and oncology"],"dc.source.ru":["Креативная хирургия и онкология"],"subject":["pulmonary surfactant","respiratory distress syndrome","ARDS","acute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation","prevention","randomized controlled trial","легочный сурфактант","дистресс-синдром","ОРДС","острый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких","профилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"subject_keyword":["pulmonary surfactant","pulmonary surfactant","respiratory distress syndrome","respiratory distress syndrome","ARDS","ARDS","acute respiratory distress syndrome","acute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation","mechanical ventilation","prevention","prevention","randomized controlled trial","randomized controlled trial","легочный сурфактант","легочный сурфактант","дистресс-синдром","дистресс-синдром","ОРДС","ОРДС","острый респираторный дистресс-синдром","острый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких","искусственная вентиляция легких","профилактика","профилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","рандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"subject_ac":["pulmonary surfactant\n|||\npulmonary surfactant","respiratory distress syndrome\n|||\nrespiratory distress syndrome","ards\n|||\nARDS","acute respiratory distress syndrome\n|||\nacute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation\n|||\nmechanical ventilation","prevention\n|||\nprevention","randomized controlled trial\n|||\nrandomized controlled trial","легочный сурфактант\n|||\nлегочный сурфактант","дистресс-синдром\n|||\nдистресс-синдром","ордс\n|||\nОРДС","острый респираторный дистресс-синдром\n|||\nострый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких\n|||\nискусственная вентиляция легких","профилактика\n|||\nпрофилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"subject_tax_0_filter":["pulmonary surfactant\n|||\npulmonary surfactant","respiratory distress syndrome\n|||\nrespiratory distress syndrome","ards\n|||\nARDS","acute respiratory distress syndrome\n|||\nacute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation\n|||\nmechanical ventilation","prevention\n|||\nprevention","randomized controlled trial\n|||\nrandomized controlled trial","легочный сурфактант\n|||\nлегочный сурфактант","дистресс-синдром\n|||\nдистресс-синдром","ордс\n|||\nОРДС","острый респираторный дистресс-синдром\n|||\nострый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких\n|||\nискусственная вентиляция легких","профилактика\n|||\nпрофилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"subject_filter":["pulmonary surfactant\n|||\npulmonary surfactant","respiratory distress syndrome\n|||\nrespiratory distress syndrome","ards\n|||\nARDS","acute respiratory distress syndrome\n|||\nacute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation\n|||\nmechanical ventilation","prevention\n|||\nprevention","randomized controlled trial\n|||\nrandomized controlled trial","легочный сурфактант\n|||\nлегочный сурфактант","дистресс-синдром\n|||\nдистресс-синдром","ордс\n|||\nОРДС","острый респираторный дистресс-синдром\n|||\nострый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких\n|||\nискусственная вентиляция легких","профилактика\n|||\nпрофилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"dc.subject_mlt":["pulmonary surfactant","respiratory distress syndrome","ARDS","acute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation","prevention","randomized controlled trial","легочный сурфактант","дистресс-синдром","ОРДС","острый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких","профилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"dc.subject":["pulmonary surfactant","respiratory distress syndrome","ARDS","acute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation","prevention","randomized controlled trial","легочный сурфактант","дистресс-синдром","ОРДС","острый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких","профилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"dc.subject.en":["pulmonary surfactant","respiratory distress syndrome","ARDS","acute respiratory distress syndrome","mechanical ventilation","prevention","randomized controlled trial"],"dc.subject.ru":["легочный сурфактант","дистресс-синдром","ОРДС","острый респираторный дистресс-синдром","искусственная вентиляция легких","профилактика","рандомизированное контролируемое клиническое исследование"],"title":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"title_keyword":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"title_ac":["pulmonary surfactant preparations and surfactant therapy for ards in surgical intensive care (a literature review)\n|||\nPulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ордс в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)\n|||\nПрепараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"dc.title_sort":"Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","dc.title_hl":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"dc.title_mlt":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"dc.title":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"dc.title_stored":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nen","Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nnull\n|||\nru"],"dc.title.en":["Pulmonary Surfactant Preparations and Surfactant Therapy for ARDS in Surgical Intensive Care (a Literature Review)"],"dc.title.ru":["Препараты легочного сурфактанта и сурфактанттерапия ОРДС в условиях хирургической реанимации (обзор литературы)"],"dc.citation":["Clements J.A. Surface tension of lung extracts. Proc Soc Exp Biol Med. 1957;95(1):170–2. DOI: 10.3181/003797279523156","King R.J., Clements J.A. Surface active materials from dog lung: composition and physiological correlations. Am J Physiol. 1972;223(3):715– 26. PMID: 506862","Bangham A.D. Artificial lung expanding compound (ALECtm). In: Lasic D.D., Papahajopoulos D. (editors). Medical applications of liposomes. Elsevier Science; 1998. P. 452–5. DOI: 10.1016/B978 0444829177/500260","Schürch S., Goerke J., Clements J.A. Direct determination of volume and time dependence of alveolar surface tension in excised lungs. Proc Natl Acad Sci USA. 1978;75(7):3417–20. PMID: 277943","Bonchuk-Dayanikli P., Taeusch W.H. Essential and nonessential constituents of exogenous surfactants. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 217–38.","Sanders R.L. The composition of pulmonary surfactant. In: Farrell P.M. (editor). Lung development: Biological and clinical perspectives. New York: Academic Press; 1982. P. 193–210.","Possmayer F. A proposed nomenclature for pulmonary surfactant-associated proteins. Am Rev Respir Dis. 1988;138(4):990–8. DOI: 10.1164/ajrccm/138.4.990","Knoor A., Gray M.E., Hull W.M., Whitsett J.A., Stahlman M.T. Developmental expression of SP-A and SP-A mRNA in the proximal and distal respiratory epithelium in the human fetus and newborn. J Histochem Cytochem. 1993;41(9):1311–19. PMID: 8354874","Розенберг О.А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях легких. Общая реаниматология. 2007;3(1):66–77. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-1-66-77","Cocksgutt A., Absolom D., Possmayer F. The role of palmitic acid in pulmonary surfactant: enhancement of surface activity and prevention of inhibition by blood proteins. Biochim Biophys Acta. 1991;1085(2):248–56. DOI: 10.1016/00052760(91)90101M","Orgeig S., Daniels C.B. The roles of cholesterol in pulmonary surfactant: insights from comparative and evolutionary studies. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001;129(1):75–89. DOI: 10.1016/S10956433(01)00307-5","van Iwaarden F.J., van Golde L.M.J. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 75–84.","Phelps D.S. Surfactant regulation of host defense function in the lung: a question of balance. Pediatr Pathol Mol Med. 2001;20(4):269–74. DOI: 10.1080/152279501750412225","van Iwaarden J.F., Claassen E., Jeurissen S.H., Haagsman H.P., Kraal G. Alveolar macrophages, surfactant lipids, and surfactant protein B regulate the induction of immune responses via the airways. Am J Respir Cell Mol Biol. 2001;24(4):452–8. DOI: 10.1165/ajrcmb.24.4.4239","Ikegami M. SP-B protects lung from inflammation. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):45–7. DOI: 10.1165/rcmb.2002-0071OC","Clark H., Palaniyar N., Strong P., Edmondson J., Hawgood S., Reid K.B. Surfactant protein reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol. 2002;169(6):2892–9. DOI: 10.4049/jimmunol.169.6.2892","Halliday H.L. Surfactants: past, present and future. J Perinatol. 2008;28:47–56. DOI: 10.1038/jp.2008.50","Avery M.E., Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child. 1959;97(5Pt1):517–23. DOI: 10.1001/archpedi.1959.02070010519001","Northway W.H. Jr, Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. N Engl J Med. 1967;276:357–68. DOI: 10.1056/NEJM196702162760701","Cherukupalli K., Larson J.E., Rotschild A., Thurlbeck WM. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 1996;22(4):215–21. PMID: 8905882","Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;290(7511):319–23. DOI: 10.1016/S01406736(67)90168-7","Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1993;147(1):218–33. DOI: 10.1164/ajrccm/147.1.218","Schmidt R., Meier U., Yabut Perez M., Walmrath D., Grimminger F., Seeger W., et al. Alteration of fatty acid profiles in different pulmonary surfactant phospholipids in acute respiratory distress syndrome and pneumonia. Am J Resp Сrit Care Med. 2001;163(1):95–100. DOI: 10.1164/ajrccm.163.1.9903029","Griese M., Birrer P., Demirsoy A. Pulmonary surfactant in cystic fibrosis. Eur Respir J. 1997;10(9):1983–97. DOI: 10.1183/09031936.97.10091983","McCormack F.X., King T.E. Jr, Voelker D.R., Robinson P.C., Mason R.J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Abnormalities in the bronchoal-veolar lavage content of surfactant protein A. Am Rev Respir Dis. 1991;144(1):160–9. DOI: 10.1164/ajrccm/144.1.160","Oyarzun M.J., Stevens P., Clemens J.A. Effect of lung collapse on alveolar surfactant in rabbits subjected to unilateral pneumothorax. Exp Lung Res. 1990;15(6):909–24. DOI: 10.3109/01902148909069635","Hallman M., Maasilta P., Kivisaari L., Mattson K. Changes in surfactant in bronchoalveolar lavage fluid after hemithorax irradiation in patients with mesothelioma. Am Rev Respir Dis. 1990;141(4 Pt1):998–1007. DOI: 10.1164/ajrccm/141.4_Pt_1.998","Hohlfeld J.M., Ahlf K., Enhorning G., Balke K., Erpenbeck V.J., Petschallies J., et.al. Dysfunction of pulmonary surfactant in asthmatics after segmental allergen challenge. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6):1803–9. DOI: 10.1164/ajrccm.159.6.9806145","Devendra G., Spragg R.G. Lung surfactant in subacute pulmonary disease. Respir Res. 2002;3(1):19. DOI: 10.1186/rr168","Günther A., Schmidt R., Nix F., Yabut Perez M., Guth C., Rosseau S., et al. Surfactant abnormalities in idiopathic pulmonary fibrosis, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. Eur Respir J. 1999;14(3):565– 73. DOI: 10.1034/j.13993003.1999.14c14.x","Ерохин В.В., Романова Л.К. Сурфактантная система легких. В кн.: Ерохин В.В., Романова Л.К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. C. 167–81.","Fujiwara T., Maeta H., Chida S., Morita T., Watabe Y., Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet. 1980;1(8159):55–9. DOI: 10.1016/S01406736(80)904894","Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть II). Общая реаниматология. 2014;10(5):69–86. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-5-69-86","Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials. In: Lachmann B. (editor). Surfactant replacement therapy. New York: Springer Verlag; 1987. P. 212–20.","Spragg R.G. Current status of surfactant treatment of ARDS/ALI. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):88–90.","Зильбер А.П. Синдром острого легочного повреждения. В кн.: Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпрессинформ; 2007. С. 478–530.","Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al. The American European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3Pt1):818–24. DOI: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706","Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., Camporota L., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome: Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526–33. DOI: 10.1001/jama.2012.5669","Баутин А.Е., Розенберг О.А., Сумин С.А. Острый респираторный дистресс-синдром. В кн.: Сумин С.А., Шаповалов К.Г. (ред.). Анестезиология и реаниматология. М.: МИА; 2018. С. 103–19.","Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007;3(5–6):5–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-6-7-9","Eworuke E., Major J.M., Gilbert McClain L.I. National incidence rates for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and ARDS cause-specific factors in the United States (2006–2014). J Crit Care. 2018;47:192–7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.07.002","Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю. Острый респираторный дистресссиндром и гипоксемия. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 150 с.","Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R., Gadek J.E., Hyers T.M., Longmore W. J., et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1309–15. DOI: 10.1164/ajrc-cm.155.4.9105072","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Osovskich V.V., Tsibulkin E.K., Gavrilin S.V., Kozlov I.A., et al. When to start surfactant therapy (STtherapy) of acute lung injury? Eur Respir J. 2001;18(Suppl 38):153.","Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.P., Bauman L.A., DiCarlo J.V., Pon S., et al. Pediatric acute lung injury and sepsis investigators. Effect of exogenous surfactant (Calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(4):470–6. PMID: 15671432","Rodríguez-Moya V.S. Machado-Lubián María del C., Barrese-Pérez Y., Ávila-Albuerne Y., Uranga-Piña R., Blanco-Hidalgo O., et al. Cuban exogenous pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome. Int J Cuban Health Med. 2017;19(2–3):24–31. DOI: 10.1590/medicc.2017.1902030006","Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K., Weg J.G., Wiedemann H.P., Raventós A.A., et al. Aerosolized surfactant in adults with septic induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1996;334(22):1417–21. PMID: 8618579","Taeusch H.W., Karen L.U., Ramierez-Schrempp D. Improving pulmonary surfactants. Acta Pharmacol Sin. 2002;11:15–8.","Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319–21. DOI: 10.1007/BF01694358","Баутин А.Е., Осовских В.В., Хубулава Г.Г., Гранов Д.А., Козлов И.А., Ерохин В.В. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактантаBL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002;(2):18–23.","Баутин А.Е., Наумов А.Б., Рубинчик В.Е., Осовских В.В., Этин В.Л., Розенберг О.А. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методик к эволюции лечебной тактики. Трансляционная медицина. 2014;(1):92–7. DOI: 10.18705/2311-4495-2014-0-1-92-97","Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;7(3):5. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-3-5","Власенко А.В., Остапченко Д.А., Мороз В.В., Розенберг О.А., Закс И.О., Линев Д.В. Применение Сурфактанта BL у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2005;1(6):21–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-6-21-29","Bautin A., Khubulava G., Kozlov I., Poptzov V., Osovskikh V., Seiliev A., et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006;16(3):265–72. DOI: 10.1080/08982100600850997","Козлов И.А., Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2007;(2):27–31.","Козлов И.А., Попцов В.Н. Сочетанная терапия оксидом азота и Cурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2005;1(1):15–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-1-15-19","Шлык И.В., Крылов K.M., Зуева Л.П., Стасова Н.Б. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации. Инфекции в хирургии. 2008;6(3):23–8.","Tarasenko M., Shpakov I., Kallistov D., Venevetinov I., Akulinov E., Tikhonov A., et al. Surfactant therapy — the real chance to survive for the patients with severe inhalation injury. Eur Respir J. 2004;24(Suppl 48):4127.","Тарасенко М.Ю., Шпаков И.Ф., Акулинов Е.Е., Адмакин А.Л., Петрачков С.А., Гранов Д.А. и др. Способ лечения ингаляционных поражений: пат. 2238757 РФ, 2003.","Почепень О.Н., Золотухина Л.В., Земец Е.А., Трояновский Е.С. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при прямом и непрямом повреждении легких у пациентов с обширными ожогами в Республике Беларусь. Скорая медицинская помощь. 2011;12(3):44–7.","Пылаев А.В., Бабанин А.А. Применение заместительной сурфактантной терапии в комплексном лечении синдрома острого легочного повреждения при термоингаляционном поражении. Таврический медико-биологический вестник. 2010;13(4):150–4.","Pallua N., Warbanow K., Noah E.M., Machens H.G., Poets C., Bernhard W., et al. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury: First results from patients with severe burns and ARDS. Burns. 1998;24(3):197–206. DOI: 10.1016/S03054179(97)001125","Геккиева О.В., Баутин А.Е., Осовских В.В., Трегубова И.В., Козетинский Р.А., Сейлиев А.А. и др. Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности. Доктор.Ру. 2016;(12):38–43.","Leone M., Delliaux S., Bourgoin A., Albanese J., Garnier F., Boyadjiev I., et al. Risk factors for late-onset ventilator-associated pneumonia in trauma patients receiving selective digestive decontamination. Intensive Care Med. 2005;16:64–70. DOI: 10.1007/s00134-004-2514-z","Forel J., Voillet F., Pulina D. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lungprotective strategy. Crit Care. 2012;16:R65. DOI: 10.1186/cc11312","Хубутия М.Ш., Романов А.А., Курилова О.А., Тимербаев В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В. и др. Раннее использование Сурфактанта-БЛ при трансплантации легких. Общая реаниматология. 2013;9(2):12–7. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-12-17","Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M., Shoff C.T., Derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10Suppl):S269–78. PMID: 16215347","Кукарская И.И., Швечкова М.В., Кураценко И.И., Савва К.Н. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных. Медицинская наука и образование Урала. 2012;13(1):61–3.","Швечкова М.В. Клинические особенности и интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома в акушерстве: дисс. … канд. мед. наук. Тюмень; 2017.","Napolitano L.M., Park P.K., Raghavendran K., Bartlett R.H. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 А/H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit Care Med. 2010;38(4Suppl):74–90. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181cc5373","Novak J. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне гриппа А/H1N1. В кн.: 14-я Всерос. конф. с междунар. участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях». М.; 2012.","Алексеев А.М., Шупинский О.В., Храпов К.Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа A (H1N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009;6(6):35–9.","Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Сейлиев А.А., Волчков В.А., Розенберг О.А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. Забайкальский медицинский журнал. 2011;(1): 23–7.","Kesecioglu J., Beale R., Stewart T.E., Findlay G.P., Rouby J.J., Holzapfel L., et al. Exogenous natural surfactant for treatment of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(10):989–94. DOI: 10.1164/rccm.200812-1955OC","Günther A., Schmidt R., Harodt J., Schmehl T., Walmrath D., Ruppert C., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact of biophysical and biochemical surfactant properties. Eur Respir J. 2002;19(5):797–804. PMID: 12030716","Walmrath D., Grimminger F., Pappert D., Knothe C., Obertacke U., Benzing A., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact on gas exchange and haemodynamics. Eur Respir J. 2002;19(5):805–10. DOI: 10.1183/09031936.02.00243402","Willson D.F., Truwit J.D., Conaway M.R., Traul C.S., Egan E.E., Egan Edmund E. The adult calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Chest. 2015;148(2):356–64. DOI: 10.1378/chest.14-1139","Баутин А.Е., Солнцев В.Н., Наумов А.Б., Гарифзянов А.Ф., Валькович А.А., Осовских В.В. и др. Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния комплекса легочного сурфактанта во время операций на сердце и аорте. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;7(5):11–7.","Oulton M., Fraser M., Dolphin M., Yoon R., Faulkner G. Quantification of surfactant pool sizes in rabbit lung during perinatal development. J Lipid Res.1986;27:602–12. PMID: 3755745","Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А., Лебедева Е.С., Дубровская В.Ф., Валькович А.А. Фармакологические свойства и терапевтическая активность отечественных препаратов легочного сурфактанта. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998;126(10):455–8.","Розенберг О.А., Сейлиев А.А., Гранов Д.А., Волчков В.А. Способ получения сурфактанта из легких крупного рогатого скота: пат. 2198670 РФ, 2002.","Grotberg J.B., Filoche M., Willson D.F., Raghavendran K., Notter R.H. Did reduced alveolar delivery of surfactant contribute to negative results in adults with acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):538–40. DOI: 10.1164/rccm.201607-1401LE","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Seiliev A.A. Late start of surfactant therapy and surfactant drug composition as major causes of failure of phase III multi-center clinical trials of surfactant therapy in adults with ARDS. Int J Biomed. 2018;8(3):233–4. DOI: 10.21103/Article8(3)_Lex","Kim H.C., Won Y.Y. Clinical, technological, and economic issues associated with developing new lung surfactant therapeutics. Biotech Adv. 2018;36(4):1185–93. DOI: 10.1016/j.biotechadv.2018.03","Yong-Sung Choi, Sung-Hoon Chung, Chong-Woo Bae. A combination of short and simple surfactant protein B and C analogues as a new synthetic surfactant: in vitro and animal experiments. Yonsei Med J. 2017;58(4):823–8. DOI: 10.3349/ymj.2017.58.4.823","Sweet D.G., Turner M.A., Straňák Z., Plavka R., Pau C., Stenson Ben J., et al. A first-in-human clinical study of a new SP-B and SP-C enriched synthetic surfactant (CHF5633) in preterm babies with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(6):497– 503. DOI: 10.1136/archdischild-2017-312722","Walther F.J., Gupta M., Lipp M.M., Chan H., Krzewick J., Gordon L.M., et al. Aerosol delivery of dry powder synthetic lung surfactant to surfactantdefi t rabbits and preterm lambs on non-invasive respiratory support. Gates Open Research. 2019;3:6. DOI: 10.12688/gatesopenres.12899.1","Clements J.A. Surface tension of lung extracts. Proc Soc Exp Biol Med. 1957;95(1):170–2. DOI: 10.3181/003797279523156","King R.J., Clements J.A. Surface active materials from dog lung: composition and physiological correlations. Am J Physiol. 1972;223(3):715– 26. PMID: 506862","Bangham A.D. Artificial lung expanding compound (ALECtm). In: Lasic D.D., Papahajopoulos D. (editors). Medical applications of liposomes. Elsevier Science; 1998. P. 452–5. DOI: 10.1016/B978 0444829177/500260","Schürch S., Goerke J., Clements J.A. Direct determination of volume and time dependence of alveolar surface tension in excised lungs. Proc Natl Acad Sci USA. 1978;75(7):3417–20. PMID: 277943","Bonchuk-Dayanikli P., Taeusch W.H. Essential and nonessential constituents of exogenous surfactants. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 217–38.","Sanders R.L. The composition of pulmonary surfactant. In: Farrell P.M. (editor). Lung development: Biological and clinical perspectives. New York: Academic Press; 1982. P. 193–210.","Possmayer F. A proposed nomenclature for pulmonary surfactant-associated proteins. Am Rev Respir Dis. 1988;138(4):990–8. DOI: 10.1164/ajrccm/138.4.990","Knoor A., Gray M.E., Hull W.M., Whitsett J.A., Stahlman M.T. Developmental expression of SP-A and SP-A mRNA in the proximal and distal respiratory epithelium in the human fetus and newborn. J Histochem Cytochem. 1993;41(9):1311–19. PMID: 8354874","Розенберг О.А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях легких. Общая реаниматология. 2007;3(1):66–77. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-1-66-77","Cocksgutt A., Absolom D., Possmayer F. The role of palmitic acid in pulmonary surfactant: enhancement of surface activity and prevention of inhibition by blood proteins. Biochim Biophys Acta. 1991;1085(2):248–56. DOI: 10.1016/00052760(91)90101M","Orgeig S., Daniels C.B. The roles of cholesterol in pulmonary surfactant: insights from comparative and evolutionary studies. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001;129(1):75–89. DOI: 10.1016/S10956433(01)00307-5","van Iwaarden F.J., van Golde L.M.J. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 75–84.","Phelps D.S. Surfactant regulation of host defense function in the lung: a question of balance. Pediatr Pathol Mol Med. 2001;20(4):269–74. DOI: 10.1080/152279501750412225","van Iwaarden J.F., Claassen E., Jeurissen S.H., Haagsman H.P., Kraal G. Alveolar macrophages, surfactant lipids, and surfactant protein B regulate the induction of immune responses via the airways. Am J Respir Cell Mol Biol. 2001;24(4):452–8. DOI: 10.1165/ajrcmb.24.4.4239","Ikegami M. SP-B protects lung from inflammation. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):45–7. DOI: 10.1165/rcmb.2002-0071OC","Clark H., Palaniyar N., Strong P., Edmondson J., Hawgood S., Reid K.B. Surfactant protein reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol. 2002;169(6):2892–9. DOI: 10.4049/jimmunol.169.6.2892","Halliday H.L. Surfactants: past, present and future. J Perinatol. 2008;28:47–56. DOI: 10.1038/jp.2008.50","Avery M.E., Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child. 1959;97(5Pt1):517–23. DOI: 10.1001/archpedi.1959.02070010519001","Northway W.H. Jr, Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. N Engl J Med. 1967;276:357–68. DOI: 10.1056/NEJM196702162760701","Cherukupalli K., Larson J.E., Rotschild A., Thurlbeck WM. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 1996;22(4):215–21. PMID: 8905882","Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;290(7511):319–23. DOI: 10.1016/S01406736(67)90168-7","Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1993;147(1):218–33. DOI: 10.1164/ajrccm/147.1.218","Schmidt R., Meier U., Yabut Perez M., Walmrath D., Grimminger F., Seeger W., et al. Alteration of fatty acid profiles in different pulmonary surfactant phospholipids in acute respiratory distress syndrome and pneumonia. Am J Resp Сrit Care Med. 2001;163(1):95–100. DOI: 10.1164/ajrccm.163.1.9903029","Griese M., Birrer P., Demirsoy A. Pulmonary surfactant in cystic fibrosis. Eur Respir J. 1997;10(9):1983–97. DOI: 10.1183/09031936.97.10091983","McCormack F.X., King T.E. Jr, Voelker D.R., Robinson P.C., Mason R.J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Abnormalities in the bronchoal-veolar lavage content of surfactant protein A. Am Rev Respir Dis. 1991;144(1):160–9. DOI: 10.1164/ajrccm/144.1.160","Oyarzun M.J., Stevens P., Clemens J.A. Effect of lung collapse on alveolar surfactant in rabbits subjected to unilateral pneumothorax. Exp Lung Res. 1990;15(6):909–24. DOI: 10.3109/01902148909069635","Hallman M., Maasilta P., Kivisaari L., Mattson K. Changes in surfactant in bronchoalveolar lavage fluid after hemithorax irradiation in patients with mesothelioma. Am Rev Respir Dis. 1990;141(4 Pt1):998–1007. DOI: 10.1164/ajrccm/141.4_Pt_1.998","Hohlfeld J.M., Ahlf K., Enhorning G., Balke K., Erpenbeck V.J., Petschallies J., et.al. Dysfunction of pulmonary surfactant in asthmatics after segmental allergen challenge. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6):1803–9. DOI: 10.1164/ajrccm.159.6.9806145","Devendra G., Spragg R.G. Lung surfactant in subacute pulmonary disease. Respir Res. 2002;3(1):19. DOI: 10.1186/rr168","Günther A., Schmidt R., Nix F., Yabut Perez M., Guth C., Rosseau S., et al. Surfactant abnormalities in idiopathic pulmonary fibrosis, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. Eur Respir J. 1999;14(3):565– 73. DOI: 10.1034/j.13993003.1999.14c14.x","Ерохин В.В., Романова Л.К. Сурфактантная система легких. В кн.: Ерохин В.В., Романова Л.К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. C. 167–81.","Fujiwara T., Maeta H., Chida S., Morita T., Watabe Y., Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet. 1980;1(8159):55–9. DOI: 10.1016/S01406736(80)904894","Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть II). Общая реаниматология. 2014;10(5):69–86. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-5-69-86","Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials. In: Lachmann B. (editor). Surfactant replacement therapy. New York: Springer Verlag; 1987. P. 212–20.","Spragg R.G. Current status of surfactant treatment of ARDS/ALI. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):88–90.","Зильбер А.П. Синдром острого легочного повреждения. В кн.: Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпрессинформ; 2007. С. 478–530.","Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al. The American European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3Pt1):818–24. DOI: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706","Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., Camporota L., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome: Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526–33. DOI: 10.1001/jama.2012.5669","Баутин А.Е., Розенберг О.А., Сумин С.А. Острый респираторный дистресс-синдром. В кн.: Сумин С.А., Шаповалов К.Г. (ред.). Анестезиология и реаниматология. М.: МИА; 2018. С. 103–19.","Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007;3(5–6):5–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-6-7-9","Eworuke E., Major J.M., Gilbert McClain L.I. National incidence rates for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and ARDS cause-specific factors in the United States (2006–2014). J Crit Care. 2018;47:192–7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.07.002","Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю. Острый респираторный дистресссиндром и гипоксемия. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 150 с.","Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R., Gadek J.E., Hyers T.M., Longmore W. J., et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1309–15. DOI: 10.1164/ajrc-cm.155.4.9105072","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Osovskich V.V., Tsibulkin E.K., Gavrilin S.V., Kozlov I.A., et al. When to start surfactant therapy (STtherapy) of acute lung injury? Eur Respir J. 2001;18(Suppl 38):153.","Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.P., Bauman L.A., DiCarlo J.V., Pon S., et al. Pediatric acute lung injury and sepsis investigators. Effect of exogenous surfactant (Calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(4):470–6. PMID: 15671432","Rodríguez-Moya V.S. Machado-Lubián María del C., Barrese-Pérez Y., Ávila-Albuerne Y., Uranga-Piña R., Blanco-Hidalgo O., et al. Cuban exogenous pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome. Int J Cuban Health Med. 2017;19(2–3):24–31. DOI: 10.1590/medicc.2017.1902030006","Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K., Weg J.G., Wiedemann H.P., Raventós A.A., et al. Aerosolized surfactant in adults with septic induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1996;334(22):1417–21. PMID: 8618579","Taeusch H.W., Karen L.U., Ramierez-Schrempp D. Improving pulmonary surfactants. Acta Pharmacol Sin. 2002;11:15–8.","Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319–21. DOI: 10.1007/BF01694358","Баутин А.Е., Осовских В.В., Хубулава Г.Г., Гранов Д.А., Козлов И.А., Ерохин В.В. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактантаBL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002;(2):18–23.","Баутин А.Е., Наумов А.Б., Рубинчик В.Е., Осовских В.В., Этин В.Л., Розенберг О.А. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методик к эволюции лечебной тактики. Трансляционная медицина. 2014;(1):92–7. DOI: 10.18705/2311-4495-2014-0-1-92-97","Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;7(3):5. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-3-5","Власенко А.В., Остапченко Д.А., Мороз В.В., Розенберг О.А., Закс И.О., Линев Д.В. Применение Сурфактанта BL у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2005;1(6):21–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-6-21-29","Bautin A., Khubulava G., Kozlov I., Poptzov V., Osovskikh V., Seiliev A., et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006;16(3):265–72. DOI: 10.1080/08982100600850997","Козлов И.А., Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2007;(2):27–31.","Козлов И.А., Попцов В.Н. Сочетанная терапия оксидом азота и Cурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2005;1(1):15–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-1-15-19","Шлык И.В., Крылов K.M., Зуева Л.П., Стасова Н.Б. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации. Инфекции в хирургии. 2008;6(3):23–8.","Tarasenko M., Shpakov I., Kallistov D., Venevetinov I., Akulinov E., Tikhonov A., et al. Surfactant therapy — the real chance to survive for the patients with severe inhalation injury. Eur Respir J. 2004;24(Suppl 48):4127.","Тарасенко М.Ю., Шпаков И.Ф., Акулинов Е.Е., Адмакин А.Л., Петрачков С.А., Гранов Д.А. и др. Способ лечения ингаляционных поражений: пат. 2238757 РФ, 2003.","Почепень О.Н., Золотухина Л.В., Земец Е.А., Трояновский Е.С. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при прямом и непрямом повреждении легких у пациентов с обширными ожогами в Республике Беларусь. Скорая медицинская помощь. 2011;12(3):44–7.","Пылаев А.В., Бабанин А.А. Применение заместительной сурфактантной терапии в комплексном лечении синдрома острого легочного повреждения при термоингаляционном поражении. Таврический медико-биологический вестник. 2010;13(4):150–4.","Pallua N., Warbanow K., Noah E.M., Machens H.G., Poets C., Bernhard W., et al. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury: First results from patients with severe burns and ARDS. Burns. 1998;24(3):197–206. DOI: 10.1016/S03054179(97)001125","Геккиева О.В., Баутин А.Е., Осовских В.В., Трегубова И.В., Козетинский Р.А., Сейлиев А.А. и др. Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности. Доктор.Ру. 2016;(12):38–43.","Leone M., Delliaux S., Bourgoin A., Albanese J., Garnier F., Boyadjiev I., et al. Risk factors for late-onset ventilator-associated pneumonia in trauma patients receiving selective digestive decontamination. Intensive Care Med. 2005;16:64–70. DOI: 10.1007/s00134-004-2514-z","Forel J., Voillet F., Pulina D. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lungprotective strategy. Crit Care. 2012;16:R65. DOI: 10.1186/cc11312","Хубутия М.Ш., Романов А.А., Курилова О.А., Тимербаев В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В. и др. Раннее использование Сурфактанта-БЛ при трансплантации легких. Общая реаниматология. 2013;9(2):12–7. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-12-17","Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M., Shoff C.T., Derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10Suppl):S269–78. PMID: 16215347","Кукарская И.И., Швечкова М.В., Кураценко И.И., Савва К.Н. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных. Медицинская наука и образование Урала. 2012;13(1):61–3.","Швечкова М.В. Клинические особенности и интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома в акушерстве: дисс. … канд. мед. наук. Тюмень; 2017.","Napolitano L.M., Park P.K., Raghavendran K., Bartlett R.H. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 А/H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit Care Med. 2010;38(4Suppl):74–90. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181cc5373","Novak J. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне гриппа А/H1N1. В кн.: 14-я Всерос. конф. с междунар. участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях». М.; 2012.","Алексеев А.М., Шупинский О.В., Храпов К.Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа A (H1N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009;6(6):35–9.","Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Сейлиев А.А., Волчков В.А., Розенберг О.А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. Забайкальский медицинский журнал. 2011;(1): 23–7.","Kesecioglu J., Beale R., Stewart T.E., Findlay G.P., Rouby J.J., Holzapfel L., et al. Exogenous natural surfactant for treatment of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(10):989–94. DOI: 10.1164/rccm.200812-1955OC","Günther A., Schmidt R., Harodt J., Schmehl T., Walmrath D., Ruppert C., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact of biophysical and biochemical surfactant properties. Eur Respir J. 2002;19(5):797–804. PMID: 12030716","Walmrath D., Grimminger F., Pappert D., Knothe C., Obertacke U., Benzing A., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact on gas exchange and haemodynamics. Eur Respir J. 2002;19(5):805–10. DOI: 10.1183/09031936.02.00243402","Willson D.F., Truwit J.D., Conaway M.R., Traul C.S., Egan E.E., Egan Edmund E. The adult calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Chest. 2015;148(2):356–64. DOI: 10.1378/chest.14-1139","Баутин А.Е., Солнцев В.Н., Наумов А.Б., Гарифзянов А.Ф., Валькович А.А., Осовских В.В. и др. Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния комплекса легочного сурфактанта во время операций на сердце и аорте. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;7(5):11–7.","Oulton M., Fraser M., Dolphin M., Yoon R., Faulkner G. Quantification of surfactant pool sizes in rabbit lung during perinatal development. J Lipid Res.1986;27:602–12. PMID: 3755745","Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А., Лебедева Е.С., Дубровская В.Ф., Валькович А.А. Фармакологические свойства и терапевтическая активность отечественных препаратов легочного сурфактанта. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998;126(10):455–8.","Розенберг О.А., Сейлиев А.А., Гранов Д.А., Волчков В.А. Способ получения сурфактанта из легких крупного рогатого скота: пат. 2198670 РФ, 2002.","Grotberg J.B., Filoche M., Willson D.F., Raghavendran K., Notter R.H. Did reduced alveolar delivery of surfactant contribute to negative results in adults with acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):538–40. DOI: 10.1164/rccm.201607-1401LE","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Seiliev A.A. Late start of surfactant therapy and surfactant drug composition as major causes of failure of phase III multi-center clinical trials of surfactant therapy in adults with ARDS. Int J Biomed. 2018;8(3):233–4. DOI: 10.21103/Article8(3)_Lex","Kim H.C., Won Y.Y. Clinical, technological, and economic issues associated with developing new lung surfactant therapeutics. Biotech Adv. 2018;36(4):1185–93. DOI: 10.1016/j.biotechadv.2018.03","Yong-Sung Choi, Sung-Hoon Chung, Chong-Woo Bae. A combination of short and simple surfactant protein B and C analogues as a new synthetic surfactant: in vitro and animal experiments. Yonsei Med J. 2017;58(4):823–8. DOI: 10.3349/ymj.2017.58.4.823","Sweet D.G., Turner M.A., Straňák Z., Plavka R., Pau C., Stenson Ben J., et al. A first-in-human clinical study of a new SP-B and SP-C enriched synthetic surfactant (CHF5633) in preterm babies with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(6):497– 503. DOI: 10.1136/archdischild-2017-312722","Walther F.J., Gupta M., Lipp M.M., Chan H., Krzewick J., Gordon L.M., et al. Aerosol delivery of dry powder synthetic lung surfactant to surfactantdefi t rabbits and preterm lambs on non-invasive respiratory support. Gates Open Research. 2019;3:6. DOI: 10.12688/gatesopenres.12899.1"],"dc.citation.ru":["Clements J.A. Surface tension of lung extracts. Proc Soc Exp Biol Med. 1957;95(1):170–2. DOI: 10.3181/003797279523156","King R.J., Clements J.A. Surface active materials from dog lung: composition and physiological correlations. Am J Physiol. 1972;223(3):715– 26. PMID: 506862","Bangham A.D. Artificial lung expanding compound (ALECtm). In: Lasic D.D., Papahajopoulos D. (editors). Medical applications of liposomes. Elsevier Science; 1998. P. 452–5. DOI: 10.1016/B978 0444829177/500260","Schürch S., Goerke J., Clements J.A. Direct determination of volume and time dependence of alveolar surface tension in excised lungs. Proc Natl Acad Sci USA. 1978;75(7):3417–20. PMID: 277943","Bonchuk-Dayanikli P., Taeusch W.H. Essential and nonessential constituents of exogenous surfactants. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 217–38.","Sanders R.L. The composition of pulmonary surfactant. In: Farrell P.M. (editor). Lung development: Biological and clinical perspectives. New York: Academic Press; 1982. P. 193–210.","Possmayer F. A proposed nomenclature for pulmonary surfactant-associated proteins. Am Rev Respir Dis. 1988;138(4):990–8. DOI: 10.1164/ajrccm/138.4.990","Knoor A., Gray M.E., Hull W.M., Whitsett J.A., Stahlman M.T. Developmental expression of SP-A and SP-A mRNA in the proximal and distal respiratory epithelium in the human fetus and newborn. J Histochem Cytochem. 1993;41(9):1311–19. PMID: 8354874","Розенберг О.А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях легких. Общая реаниматология. 2007;3(1):66–77. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-1-66-77","Cocksgutt A., Absolom D., Possmayer F. The role of palmitic acid in pulmonary surfactant: enhancement of surface activity and prevention of inhibition by blood proteins. Biochim Biophys Acta. 1991;1085(2):248–56. DOI: 10.1016/00052760(91)90101M","Orgeig S., Daniels C.B. The roles of cholesterol in pulmonary surfactant: insights from comparative and evolutionary studies. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001;129(1):75–89. DOI: 10.1016/S10956433(01)00307-5","van Iwaarden F.J., van Golde L.M.J. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 75–84.","Phelps D.S. Surfactant regulation of host defense function in the lung: a question of balance. Pediatr Pathol Mol Med. 2001;20(4):269–74. DOI: 10.1080/152279501750412225","van Iwaarden J.F., Claassen E., Jeurissen S.H., Haagsman H.P., Kraal G. Alveolar macrophages, surfactant lipids, and surfactant protein B regulate the induction of immune responses via the airways. Am J Respir Cell Mol Biol. 2001;24(4):452–8. DOI: 10.1165/ajrcmb.24.4.4239","Ikegami M. SP-B protects lung from inflammation. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):45–7. DOI: 10.1165/rcmb.2002-0071OC","Clark H., Palaniyar N., Strong P., Edmondson J., Hawgood S., Reid K.B. Surfactant protein reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol. 2002;169(6):2892–9. DOI: 10.4049/jimmunol.169.6.2892","Halliday H.L. Surfactants: past, present and future. J Perinatol. 2008;28:47–56. DOI: 10.1038/jp.2008.50","Avery M.E., Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child. 1959;97(5Pt1):517–23. DOI: 10.1001/archpedi.1959.02070010519001","Northway W.H. Jr, Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. N Engl J Med. 1967;276:357–68. DOI: 10.1056/NEJM196702162760701","Cherukupalli K., Larson J.E., Rotschild A., Thurlbeck WM. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 1996;22(4):215–21. PMID: 8905882","Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;290(7511):319–23. DOI: 10.1016/S01406736(67)90168-7","Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1993;147(1):218–33. DOI: 10.1164/ajrccm/147.1.218","Schmidt R., Meier U., Yabut Perez M., Walmrath D., Grimminger F., Seeger W., et al. Alteration of fatty acid profiles in different pulmonary surfactant phospholipids in acute respiratory distress syndrome and pneumonia. Am J Resp Сrit Care Med. 2001;163(1):95–100. DOI: 10.1164/ajrccm.163.1.9903029","Griese M., Birrer P., Demirsoy A. Pulmonary surfactant in cystic fibrosis. Eur Respir J. 1997;10(9):1983–97. DOI: 10.1183/09031936.97.10091983","McCormack F.X., King T.E. Jr, Voelker D.R., Robinson P.C., Mason R.J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Abnormalities in the bronchoal-veolar lavage content of surfactant protein A. Am Rev Respir Dis. 1991;144(1):160–9. DOI: 10.1164/ajrccm/144.1.160","Oyarzun M.J., Stevens P., Clemens J.A. Effect of lung collapse on alveolar surfactant in rabbits subjected to unilateral pneumothorax. Exp Lung Res. 1990;15(6):909–24. DOI: 10.3109/01902148909069635","Hallman M., Maasilta P., Kivisaari L., Mattson K. Changes in surfactant in bronchoalveolar lavage fluid after hemithorax irradiation in patients with mesothelioma. Am Rev Respir Dis. 1990;141(4 Pt1):998–1007. DOI: 10.1164/ajrccm/141.4_Pt_1.998","Hohlfeld J.M., Ahlf K., Enhorning G., Balke K., Erpenbeck V.J., Petschallies J., et.al. Dysfunction of pulmonary surfactant in asthmatics after segmental allergen challenge. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6):1803–9. DOI: 10.1164/ajrccm.159.6.9806145","Devendra G., Spragg R.G. Lung surfactant in subacute pulmonary disease. Respir Res. 2002;3(1):19. DOI: 10.1186/rr168","Günther A., Schmidt R., Nix F., Yabut Perez M., Guth C., Rosseau S., et al. Surfactant abnormalities in idiopathic pulmonary fibrosis, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. Eur Respir J. 1999;14(3):565– 73. DOI: 10.1034/j.13993003.1999.14c14.x","Ерохин В.В., Романова Л.К. Сурфактантная система легких. В кн.: Ерохин В.В., Романова Л.К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. C. 167–81.","Fujiwara T., Maeta H., Chida S., Morita T., Watabe Y., Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet. 1980;1(8159):55–9. DOI: 10.1016/S01406736(80)904894","Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть II). Общая реаниматология. 2014;10(5):69–86. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-5-69-86","Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials. In: Lachmann B. (editor). Surfactant replacement therapy. New York: Springer Verlag; 1987. P. 212–20.","Spragg R.G. Current status of surfactant treatment of ARDS/ALI. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):88–90.","Зильбер А.П. Синдром острого легочного повреждения. В кн.: Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпрессинформ; 2007. С. 478–530.","Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al. The American European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3Pt1):818–24. DOI: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706","Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., Camporota L., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome: Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526–33. DOI: 10.1001/jama.2012.5669","Баутин А.Е., Розенберг О.А., Сумин С.А. Острый респираторный дистресс-синдром. В кн.: Сумин С.А., Шаповалов К.Г. (ред.). Анестезиология и реаниматология. М.: МИА; 2018. С. 103–19.","Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007;3(5–6):5–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-6-7-9","Eworuke E., Major J.M., Gilbert McClain L.I. National incidence rates for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and ARDS cause-specific factors in the United States (2006–2014). J Crit Care. 2018;47:192–7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.07.002","Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю. Острый респираторный дистресссиндром и гипоксемия. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 150 с.","Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R., Gadek J.E., Hyers T.M., Longmore W. J., et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1309–15. DOI: 10.1164/ajrc-cm.155.4.9105072","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Osovskich V.V., Tsibulkin E.K., Gavrilin S.V., Kozlov I.A., et al. When to start surfactant therapy (STtherapy) of acute lung injury? Eur Respir J. 2001;18(Suppl 38):153.","Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.P., Bauman L.A., DiCarlo J.V., Pon S., et al. Pediatric acute lung injury and sepsis investigators. Effect of exogenous surfactant (Calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(4):470–6. PMID: 15671432","Rodríguez-Moya V.S. Machado-Lubián María del C., Barrese-Pérez Y., Ávila-Albuerne Y., Uranga-Piña R., Blanco-Hidalgo O., et al. Cuban exogenous pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome. Int J Cuban Health Med. 2017;19(2–3):24–31. DOI: 10.1590/medicc.2017.1902030006","Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K., Weg J.G., Wiedemann H.P., Raventós A.A., et al. Aerosolized surfactant in adults with septic induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1996;334(22):1417–21. PMID: 8618579","Taeusch H.W., Karen L.U., Ramierez-Schrempp D. Improving pulmonary surfactants. Acta Pharmacol Sin. 2002;11:15–8.","Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319–21. DOI: 10.1007/BF01694358","Баутин А.Е., Осовских В.В., Хубулава Г.Г., Гранов Д.А., Козлов И.А., Ерохин В.В. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактантаBL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002;(2):18–23.","Баутин А.Е., Наумов А.Б., Рубинчик В.Е., Осовских В.В., Этин В.Л., Розенберг О.А. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методик к эволюции лечебной тактики. Трансляционная медицина. 2014;(1):92–7. DOI: 10.18705/2311-4495-2014-0-1-92-97","Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;7(3):5. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-3-5","Власенко А.В., Остапченко Д.А., Мороз В.В., Розенберг О.А., Закс И.О., Линев Д.В. Применение Сурфактанта BL у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2005;1(6):21–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-6-21-29","Bautin A., Khubulava G., Kozlov I., Poptzov V., Osovskikh V., Seiliev A., et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006;16(3):265–72. DOI: 10.1080/08982100600850997","Козлов И.А., Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2007;(2):27–31.","Козлов И.А., Попцов В.Н. Сочетанная терапия оксидом азота и Cурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2005;1(1):15–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-1-15-19","Шлык И.В., Крылов K.M., Зуева Л.П., Стасова Н.Б. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации. Инфекции в хирургии. 2008;6(3):23–8.","Tarasenko M., Shpakov I., Kallistov D., Venevetinov I., Akulinov E., Tikhonov A., et al. Surfactant therapy — the real chance to survive for the patients with severe inhalation injury. Eur Respir J. 2004;24(Suppl 48):4127.","Тарасенко М.Ю., Шпаков И.Ф., Акулинов Е.Е., Адмакин А.Л., Петрачков С.А., Гранов Д.А. и др. Способ лечения ингаляционных поражений: пат. 2238757 РФ, 2003.","Почепень О.Н., Золотухина Л.В., Земец Е.А., Трояновский Е.С. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при прямом и непрямом повреждении легких у пациентов с обширными ожогами в Республике Беларусь. Скорая медицинская помощь. 2011;12(3):44–7.","Пылаев А.В., Бабанин А.А. Применение заместительной сурфактантной терапии в комплексном лечении синдрома острого легочного повреждения при термоингаляционном поражении. Таврический медико-биологический вестник. 2010;13(4):150–4.","Pallua N., Warbanow K., Noah E.M., Machens H.G., Poets C., Bernhard W., et al. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury: First results from patients with severe burns and ARDS. Burns. 1998;24(3):197–206. DOI: 10.1016/S03054179(97)001125","Геккиева О.В., Баутин А.Е., Осовских В.В., Трегубова И.В., Козетинский Р.А., Сейлиев А.А. и др. Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности. Доктор.Ру. 2016;(12):38–43.","Leone M., Delliaux S., Bourgoin A., Albanese J., Garnier F., Boyadjiev I., et al. Risk factors for late-onset ventilator-associated pneumonia in trauma patients receiving selective digestive decontamination. Intensive Care Med. 2005;16:64–70. DOI: 10.1007/s00134-004-2514-z","Forel J., Voillet F., Pulina D. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lungprotective strategy. Crit Care. 2012;16:R65. DOI: 10.1186/cc11312","Хубутия М.Ш., Романов А.А., Курилова О.А., Тимербаев В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В. и др. Раннее использование Сурфактанта-БЛ при трансплантации легких. Общая реаниматология. 2013;9(2):12–7. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-12-17","Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M., Shoff C.T., Derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10Suppl):S269–78. PMID: 16215347","Кукарская И.И., Швечкова М.В., Кураценко И.И., Савва К.Н. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных. Медицинская наука и образование Урала. 2012;13(1):61–3.","Швечкова М.В. Клинические особенности и интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома в акушерстве: дисс. … канд. мед. наук. Тюмень; 2017.","Napolitano L.M., Park P.K., Raghavendran K., Bartlett R.H. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 А/H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit Care Med. 2010;38(4Suppl):74–90. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181cc5373","Novak J. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне гриппа А/H1N1. В кн.: 14-я Всерос. конф. с междунар. участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях». М.; 2012.","Алексеев А.М., Шупинский О.В., Храпов К.Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа A (H1N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009;6(6):35–9.","Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Сейлиев А.А., Волчков В.А., Розенберг О.А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. Забайкальский медицинский журнал. 2011;(1): 23–7.","Kesecioglu J., Beale R., Stewart T.E., Findlay G.P., Rouby J.J., Holzapfel L., et al. Exogenous natural surfactant for treatment of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(10):989–94. DOI: 10.1164/rccm.200812-1955OC","Günther A., Schmidt R., Harodt J., Schmehl T., Walmrath D., Ruppert C., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact of biophysical and biochemical surfactant properties. Eur Respir J. 2002;19(5):797–804. PMID: 12030716","Walmrath D., Grimminger F., Pappert D., Knothe C., Obertacke U., Benzing A., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact on gas exchange and haemodynamics. Eur Respir J. 2002;19(5):805–10. DOI: 10.1183/09031936.02.00243402","Willson D.F., Truwit J.D., Conaway M.R., Traul C.S., Egan E.E., Egan Edmund E. The adult calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Chest. 2015;148(2):356–64. DOI: 10.1378/chest.14-1139","Баутин А.Е., Солнцев В.Н., Наумов А.Б., Гарифзянов А.Ф., Валькович А.А., Осовских В.В. и др. Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния комплекса легочного сурфактанта во время операций на сердце и аорте. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;7(5):11–7.","Oulton M., Fraser M., Dolphin M., Yoon R., Faulkner G. Quantification of surfactant pool sizes in rabbit lung during perinatal development. J Lipid Res.1986;27:602–12. PMID: 3755745","Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А., Лебедева Е.С., Дубровская В.Ф., Валькович А.А. Фармакологические свойства и терапевтическая активность отечественных препаратов легочного сурфактанта. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998;126(10):455–8.","Розенберг О.А., Сейлиев А.А., Гранов Д.А., Волчков В.А. Способ получения сурфактанта из легких крупного рогатого скота: пат. 2198670 РФ, 2002.","Grotberg J.B., Filoche M., Willson D.F., Raghavendran K., Notter R.H. Did reduced alveolar delivery of surfactant contribute to negative results in adults with acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):538–40. DOI: 10.1164/rccm.201607-1401LE","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Seiliev A.A. Late start of surfactant therapy and surfactant drug composition as major causes of failure of phase III multi-center clinical trials of surfactant therapy in adults with ARDS. Int J Biomed. 2018;8(3):233–4. DOI: 10.21103/Article8(3)_Lex","Kim H.C., Won Y.Y. Clinical, technological, and economic issues associated with developing new lung surfactant therapeutics. Biotech Adv. 2018;36(4):1185–93. DOI: 10.1016/j.biotechadv.2018.03","Yong-Sung Choi, Sung-Hoon Chung, Chong-Woo Bae. A combination of short and simple surfactant protein B and C analogues as a new synthetic surfactant: in vitro and animal experiments. Yonsei Med J. 2017;58(4):823–8. DOI: 10.3349/ymj.2017.58.4.823","Sweet D.G., Turner M.A., Straňák Z., Plavka R., Pau C., Stenson Ben J., et al. A first-in-human clinical study of a new SP-B and SP-C enriched synthetic surfactant (CHF5633) in preterm babies with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(6):497– 503. DOI: 10.1136/archdischild-2017-312722","Walther F.J., Gupta M., Lipp M.M., Chan H., Krzewick J., Gordon L.M., et al. Aerosol delivery of dry powder synthetic lung surfactant to surfactantdefi t rabbits and preterm lambs on non-invasive respiratory support. Gates Open Research. 2019;3:6. DOI: 10.12688/gatesopenres.12899.1"],"dc.citation.en":["Clements J.A. Surface tension of lung extracts. Proc Soc Exp Biol Med. 1957;95(1):170–2. DOI: 10.3181/003797279523156","King R.J., Clements J.A. Surface active materials from dog lung: composition and physiological correlations. Am J Physiol. 1972;223(3):715– 26. PMID: 506862","Bangham A.D. Artificial lung expanding compound (ALECtm). In: Lasic D.D., Papahajopoulos D. (editors). Medical applications of liposomes. Elsevier Science; 1998. P. 452–5. DOI: 10.1016/B978 0444829177/500260","Schürch S., Goerke J., Clements J.A. Direct determination of volume and time dependence of alveolar surface tension in excised lungs. Proc Natl Acad Sci USA. 1978;75(7):3417–20. PMID: 277943","Bonchuk-Dayanikli P., Taeusch W.H. Essential and nonessential constituents of exogenous surfactants. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 217–38.","Sanders R.L. The composition of pulmonary surfactant. In: Farrell P.M. (editor). Lung development: Biological and clinical perspectives. New York: Academic Press; 1982. P. 193–210.","Possmayer F. A proposed nomenclature for pulmonary surfactant-associated proteins. Am Rev Respir Dis. 1988;138(4):990–8. DOI: 10.1164/ajrccm/138.4.990","Knoor A., Gray M.E., Hull W.M., Whitsett J.A., Stahlman M.T. Developmental expression of SP-A and SP-A mRNA in the proximal and distal respiratory epithelium in the human fetus and newborn. J Histochem Cytochem. 1993;41(9):1311–19. PMID: 8354874","Розенберг О.А. Легочный сурфактант и его применение при заболеваниях легких. Общая реаниматология. 2007;3(1):66–77. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-1-66-77","Cocksgutt A., Absolom D., Possmayer F. The role of palmitic acid in pulmonary surfactant: enhancement of surface activity and prevention of inhibition by blood proteins. Biochim Biophys Acta. 1991;1085(2):248–56. DOI: 10.1016/00052760(91)90101M","Orgeig S., Daniels C.B. The roles of cholesterol in pulmonary surfactant: insights from comparative and evolutionary studies. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001;129(1):75–89. DOI: 10.1016/S10956433(01)00307-5","van Iwaarden F.J., van Golde L.M.J. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Robertson B., Taeusch H.W. (editors). Surfactant therapy for lung disease. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1995. P. 75–84.","Phelps D.S. Surfactant regulation of host defense function in the lung: a question of balance. Pediatr Pathol Mol Med. 2001;20(4):269–74. DOI: 10.1080/152279501750412225","van Iwaarden J.F., Claassen E., Jeurissen S.H., Haagsman H.P., Kraal G. Alveolar macrophages, surfactant lipids, and surfactant protein B regulate the induction of immune responses via the airways. Am J Respir Cell Mol Biol. 2001;24(4):452–8. DOI: 10.1165/ajrcmb.24.4.4239","Ikegami M. SP-B protects lung from inflammation. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):45–7. DOI: 10.1165/rcmb.2002-0071OC","Clark H., Palaniyar N., Strong P., Edmondson J., Hawgood S., Reid K.B. Surfactant protein reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol. 2002;169(6):2892–9. DOI: 10.4049/jimmunol.169.6.2892","Halliday H.L. Surfactants: past, present and future. J Perinatol. 2008;28:47–56. DOI: 10.1038/jp.2008.50","Avery M.E., Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child. 1959;97(5Pt1):517–23. DOI: 10.1001/archpedi.1959.02070010519001","Northway W.H. Jr, Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. N Engl J Med. 1967;276:357–68. DOI: 10.1056/NEJM196702162760701","Cherukupalli K., Larson J.E., Rotschild A., Thurlbeck WM. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 1996;22(4):215–21. PMID: 8905882","Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;290(7511):319–23. DOI: 10.1016/S01406736(67)90168-7","Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1993;147(1):218–33. DOI: 10.1164/ajrccm/147.1.218","Schmidt R., Meier U., Yabut Perez M., Walmrath D., Grimminger F., Seeger W., et al. Alteration of fatty acid profiles in different pulmonary surfactant phospholipids in acute respiratory distress syndrome and pneumonia. Am J Resp Сrit Care Med. 2001;163(1):95–100. DOI: 10.1164/ajrccm.163.1.9903029","Griese M., Birrer P., Demirsoy A. Pulmonary surfactant in cystic fibrosis. Eur Respir J. 1997;10(9):1983–97. DOI: 10.1183/09031936.97.10091983","McCormack F.X., King T.E. Jr, Voelker D.R., Robinson P.C., Mason R.J. Idiopathic pulmonary fibrosis. Abnormalities in the bronchoal-veolar lavage content of surfactant protein A. Am Rev Respir Dis. 1991;144(1):160–9. DOI: 10.1164/ajrccm/144.1.160","Oyarzun M.J., Stevens P., Clemens J.A. Effect of lung collapse on alveolar surfactant in rabbits subjected to unilateral pneumothorax. Exp Lung Res. 1990;15(6):909–24. DOI: 10.3109/01902148909069635","Hallman M., Maasilta P., Kivisaari L., Mattson K. Changes in surfactant in bronchoalveolar lavage fluid after hemithorax irradiation in patients with mesothelioma. Am Rev Respir Dis. 1990;141(4 Pt1):998–1007. DOI: 10.1164/ajrccm/141.4_Pt_1.998","Hohlfeld J.M., Ahlf K., Enhorning G., Balke K., Erpenbeck V.J., Petschallies J., et.al. Dysfunction of pulmonary surfactant in asthmatics after segmental allergen challenge. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6):1803–9. DOI: 10.1164/ajrccm.159.6.9806145","Devendra G., Spragg R.G. Lung surfactant in subacute pulmonary disease. Respir Res. 2002;3(1):19. DOI: 10.1186/rr168","Günther A., Schmidt R., Nix F., Yabut Perez M., Guth C., Rosseau S., et al. Surfactant abnormalities in idiopathic pulmonary fibrosis, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis. Eur Respir J. 1999;14(3):565– 73. DOI: 10.1034/j.13993003.1999.14c14.x","Ерохин В.В., Романова Л.К. Сурфактантная система легких. В кн.: Ерохин В.В., Романова Л.К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. C. 167–81.","Fujiwara T., Maeta H., Chida S., Morita T., Watabe Y., Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet. 1980;1(8159):55–9. DOI: 10.1016/S01406736(80)904894","Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть II). Общая реаниматология. 2014;10(5):69–86. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-5-69-86","Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials. In: Lachmann B. (editor). Surfactant replacement therapy. New York: Springer Verlag; 1987. P. 212–20.","Spragg R.G. Current status of surfactant treatment of ARDS/ALI. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 2004;13(1):88–90.","Зильбер А.П. Синдром острого легочного повреждения. В кн.: Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпрессинформ; 2007. С. 478–530.","Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al. The American European consensus conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3Pt1):818–24. DOI: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706","Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., Camporota L., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome: Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526–33. DOI: 10.1001/jama.2012.5669","Баутин А.Е., Розенберг О.А., Сумин С.А. Острый респираторный дистресс-синдром. В кн.: Сумин С.А., Шаповалов К.Г. (ред.). Анестезиология и реаниматология. М.: МИА; 2018. С. 103–19.","Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007;3(5–6):5–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-6-7-9","Eworuke E., Major J.M., Gilbert McClain L.I. National incidence rates for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and ARDS cause-specific factors in the United States (2006–2014). J Crit Care. 2018;47:192–7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.07.002","Кассиль В.Л., Сапичева Ю.Ю. Острый респираторный дистресссиндром и гипоксемия. М.: МЕДпресс-информ; 2016. 150 с.","Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R., Gadek J.E., Hyers T.M., Longmore W. J., et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1309–15. DOI: 10.1164/ajrc-cm.155.4.9105072","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Osovskich V.V., Tsibulkin E.K., Gavrilin S.V., Kozlov I.A., et al. When to start surfactant therapy (STtherapy) of acute lung injury? Eur Respir J. 2001;18(Suppl 38):153.","Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.P., Bauman L.A., DiCarlo J.V., Pon S., et al. Pediatric acute lung injury and sepsis investigators. Effect of exogenous surfactant (Calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(4):470–6. PMID: 15671432","Rodríguez-Moya V.S. Machado-Lubián María del C., Barrese-Pérez Y., Ávila-Albuerne Y., Uranga-Piña R., Blanco-Hidalgo O., et al. Cuban exogenous pulmonary surfactant in treatment of pediatric acute respiratory distress syndrome. Int J Cuban Health Med. 2017;19(2–3):24–31. DOI: 10.1590/medicc.2017.1902030006","Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K., Weg J.G., Wiedemann H.P., Raventós A.A., et al. Aerosolized surfactant in adults with septic induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1996;334(22):1417–21. PMID: 8618579","Taeusch H.W., Karen L.U., Ramierez-Schrempp D. Improving pulmonary surfactants. Acta Pharmacol Sin. 2002;11:15–8.","Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992;18(6):319–21. DOI: 10.1007/BF01694358","Баутин А.Е., Осовских В.В., Хубулава Г.Г., Гранов Д.А., Козлов И.А., Ерохин В.В. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактантаBL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002;(2):18–23.","Баутин А.Е., Наумов А.Б., Рубинчик В.Е., Осовских В.В., Этин В.Л., Розенберг О.А. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методик к эволюции лечебной тактики. Трансляционная медицина. 2014;(1):92–7. DOI: 10.18705/2311-4495-2014-0-1-92-97","Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;7(3):5. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-3-5","Власенко А.В., Остапченко Д.А., Мороз В.В., Розенберг О.А., Закс И.О., Линев Д.В. Применение Сурфактанта BL у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2005;1(6):21–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-6-21-29","Bautin A., Khubulava G., Kozlov I., Poptzov V., Osovskikh V., Seiliev A., et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006;16(3):265–72. DOI: 10.1080/08982100600850997","Козлов И.А., Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2007;(2):27–31.","Козлов И.А., Попцов В.Н. Сочетанная терапия оксидом азота и Cурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2005;1(1):15–9. DOI: 10.15360/1813-9779-2005-1-15-19","Шлык И.В., Крылов K.M., Зуева Л.П., Стасова Н.Б. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации. Инфекции в хирургии. 2008;6(3):23–8.","Tarasenko M., Shpakov I., Kallistov D., Venevetinov I., Akulinov E., Tikhonov A., et al. Surfactant therapy — the real chance to survive for the patients with severe inhalation injury. Eur Respir J. 2004;24(Suppl 48):4127.","Тарасенко М.Ю., Шпаков И.Ф., Акулинов Е.Е., Адмакин А.Л., Петрачков С.А., Гранов Д.А. и др. Способ лечения ингаляционных поражений: пат. 2238757 РФ, 2003.","Почепень О.Н., Золотухина Л.В., Земец Е.А., Трояновский Е.С. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при прямом и непрямом повреждении легких у пациентов с обширными ожогами в Республике Беларусь. Скорая медицинская помощь. 2011;12(3):44–7.","Пылаев А.В., Бабанин А.А. Применение заместительной сурфактантной терапии в комплексном лечении синдрома острого легочного повреждения при термоингаляционном поражении. Таврический медико-биологический вестник. 2010;13(4):150–4.","Pallua N., Warbanow K., Noah E.M., Machens H.G., Poets C., Bernhard W., et al. Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury: First results from patients with severe burns and ARDS. Burns. 1998;24(3):197–206. DOI: 10.1016/S03054179(97)001125","Геккиева О.В., Баутин А.Е., Осовских В.В., Трегубова И.В., Козетинский Р.А., Сейлиев А.А. и др. Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности. Доктор.Ру. 2016;(12):38–43.","Leone M., Delliaux S., Bourgoin A., Albanese J., Garnier F., Boyadjiev I., et al. Risk factors for late-onset ventilator-associated pneumonia in trauma patients receiving selective digestive decontamination. Intensive Care Med. 2005;16:64–70. DOI: 10.1007/s00134-004-2514-z","Forel J., Voillet F., Pulina D. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lungprotective strategy. Crit Care. 2012;16:R65. DOI: 10.1186/cc11312","Хубутия М.Ш., Романов А.А., Курилова О.А., Тимербаев В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В. и др. Раннее использование Сурфактанта-БЛ при трансплантации легких. Общая реаниматология. 2013;9(2):12–7. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-12-17","Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M., Shoff C.T., Derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10Suppl):S269–78. PMID: 16215347","Кукарская И.И., Швечкова М.В., Кураценко И.И., Савва К.Н. Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных. Медицинская наука и образование Урала. 2012;13(1):61–3.","Швечкова М.В. Клинические особенности и интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома в акушерстве: дисс. … канд. мед. наук. Тюмень; 2017.","Napolitano L.M., Park P.K., Raghavendran K., Bartlett R.H. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 А/H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit Care Med. 2010;38(4Suppl):74–90. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181cc5373","Novak J. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне гриппа А/H1N1. В кн.: 14-я Всерос. конф. с междунар. участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях». М.; 2012.","Алексеев А.М., Шупинский О.В., Храпов К.Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа A (H1N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009;6(6):35–9.","Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Сейлиев А.А., Волчков В.А., Розенберг О.А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. Забайкальский медицинский журнал. 2011;(1): 23–7.","Kesecioglu J., Beale R., Stewart T.E., Findlay G.P., Rouby J.J., Holzapfel L., et al. Exogenous natural surfactant for treatment of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(10):989–94. DOI: 10.1164/rccm.200812-1955OC","Günther A., Schmidt R., Harodt J., Schmehl T., Walmrath D., Ruppert C., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact of biophysical and biochemical surfactant properties. Eur Respir J. 2002;19(5):797–804. PMID: 12030716","Walmrath D., Grimminger F., Pappert D., Knothe C., Obertacke U., Benzing A., et al. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact on gas exchange and haemodynamics. Eur Respir J. 2002;19(5):805–10. DOI: 10.1183/09031936.02.00243402","Willson D.F., Truwit J.D., Conaway M.R., Traul C.S., Egan E.E., Egan Edmund E. The adult calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Chest. 2015;148(2):356–64. DOI: 10.1378/chest.14-1139","Баутин А.Е., Солнцев В.Н., Наумов А.Б., Гарифзянов А.Ф., Валькович А.А., Осовских В.В. и др. Изменение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны и состояния комплекса легочного сурфактанта во время операций на сердце и аорте. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;7(5):11–7.","Oulton M., Fraser M., Dolphin M., Yoon R., Faulkner G. Quantification of surfactant pool sizes in rabbit lung during perinatal development. J Lipid Res.1986;27:602–12. PMID: 3755745","Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А., Лебедева Е.С., Дубровская В.Ф., Валькович А.А. Фармакологические свойства и терапевтическая активность отечественных препаратов легочного сурфактанта. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998;126(10):455–8.","Розенберг О.А., Сейлиев А.А., Гранов Д.А., Волчков В.А. Способ получения сурфактанта из легких крупного рогатого скота: пат. 2198670 РФ, 2002.","Grotberg J.B., Filoche M., Willson D.F., Raghavendran K., Notter R.H. Did reduced alveolar delivery of surfactant contribute to negative results in adults with acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):538–40. DOI: 10.1164/rccm.201607-1401LE","Rosenberg O.A., Bautin A.E., Seiliev A.A. Late start of surfactant therapy and surfactant drug composition as major causes of failure of phase III multi-center clinical trials of surfactant therapy in adults with ARDS. Int J Biomed. 2018;8(3):233–4. DOI: 10.21103/Article8(3)_Lex","Kim H.C., Won Y.Y. Clinical, technological, and economic issues associated with developing new lung surfactant therapeutics. Biotech Adv. 2018;36(4):1185–93. DOI: 10.1016/j.biotechadv.2018.03","Yong-Sung Choi, Sung-Hoon Chung, Chong-Woo Bae. A combination of short and simple surfactant protein B and C analogues as a new synthetic surfactant: in vitro and animal experiments. Yonsei Med J. 2017;58(4):823–8. DOI: 10.3349/ymj.2017.58.4.823","Sweet D.G., Turner M.A., Straňák Z., Plavka R., Pau C., Stenson Ben J., et al. A first-in-human clinical study of a new SP-B and SP-C enriched synthetic surfactant (CHF5633) in preterm babies with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(6):497– 503. DOI: 10.1136/archdischild-2017-312722","Walther F.J., Gupta M., Lipp M.M., Chan H., Krzewick J., Gordon L.M., et al. Aerosol delivery of dry powder synthetic lung surfactant to surfactantdefi t rabbits and preterm lambs on non-invasive respiratory support. Gates Open Research. 2019;3:6. DOI: 10.12688/gatesopenres.12899.1"],"dc.author.full":["О. А. Розенберг | Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова","O. A. Rosenberg | Granov Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies"],"dc.author.full.ru":["О. А. Розенберг | Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова"],"dc.author.full.en":["O. A. Rosenberg | Granov Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies"],"dateIssued":["2019-04-25"],"dateIssued_keyword":["2019-04-25","2019"],"dateIssued_ac":["2019-04-25\n|||\n2019-04-25","2019"],"dateIssued.year":[2019],"dateIssued.year_sort":"2019","dc.date.published":["2019-04-25"],"dc.section":["LITERATURE REVIEW","ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.section.en":["LITERATURE REVIEW"],"dc.section.ru":["ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ"],"dc.doi":["10.24060/2076-3093-2019-9-1-50-65"],"dc.abstract":["Introduction. Despite the fact that clinical studies of pulmonary surfactants conducted over many years have demonstrated their efficacy for the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) which led to their approval for use inRussia andBelarus, only a few similar positive results have been achieved in other countries. This calls for an extensive literature review for intensive care professionals.
Materials and methods. Using the data from 87 papers this review covers the composition, properties, methods of administration and delivery strategies of surfactant in the treatment and prevention of ARDS in patients with sepsis, severe complex injuries, inhalation injuries and a range of complications associated with thoracic and cardiovascular surgical procedures, massive blood transfusions, severe obstetric pathologies and the A/H1N1 pneumonia.
Results. The early administration of natural pulmonary surfactants within 24 hours following the onset of ARDS as a part of the ARDS combination treatment or prevention drives down the time on mechanical ventilation to six days or shorter, prevents ventilator-associated and hospital-acquired pneumonias, bringing the respiratory failure mortality rate down to 15–20%.
Discussion. Offering the first attempt to discuss the causes of failure of Phase III multicenter clinical trials outsideRussia andBelarus, this review outlines recent developments in synthetic and powdered pulmonary surfactant preparations.
Conclusion. Pulmonary surfactants are highly effective as a part of complex therapy in ARDS treatment and prevention, resulting in two to four fold drop in ARDS mortality rate. The timing of administration is seen as the key factor of the efficacy of surfactant therapy, explaining the differences in clinical trials results from different countries.
","Введение. Многолетние клинические исследования нескольких препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома показали их высокую эффективность. В настоящее время препарат Сурфактант-БЛ используется в России и Республике Беларусь при этой патологии. Однако за рубежом при проведении III фазы испытаний не было получено положительных результатов. Сведения об этой проблеме в литературе достаточно ограниченны, что указывает на необходимость обобщить полученные Результаты.
Материалы и методы. Проведен анализ 87 отечественных и зарубежных публикаций, касающихся состава и свойств легочного сурфактанта и методов его применения для профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома.
Результаты. Приведены сведения о результатах профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при реперфузионном синдроме, операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1.
Обсуждение. Анализ сведений, представленных в обзоре, показал, что своевременное (первые сутки развития острого респираторного дистресс-синдрома) применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике острого респираторного дистресс-синдрома существенно уменьшает время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности до 15–20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний препаратов сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.
Заключение. Анализ литературы о применении препаратов сурфактанта в условиях хирургической реанимации убеждает в высокой эффективности этой технологии в комплексной профилактике и лечении острого респираторного дистресс-синдрома, позволяющей в 2–4 раза снизить смертность при этом синдроме.
"],"dc.abstract.en":["Introduction. Despite the fact that clinical studies of pulmonary surfactants conducted over many years have demonstrated their efficacy for the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) which led to their approval for use inRussia andBelarus, only a few similar positive results have been achieved in other countries. This calls for an extensive literature review for intensive care professionals.
Materials and methods. Using the data from 87 papers this review covers the composition, properties, methods of administration and delivery strategies of surfactant in the treatment and prevention of ARDS in patients with sepsis, severe complex injuries, inhalation injuries and a range of complications associated with thoracic and cardiovascular surgical procedures, massive blood transfusions, severe obstetric pathologies and the A/H1N1 pneumonia.
Results. The early administration of natural pulmonary surfactants within 24 hours following the onset of ARDS as a part of the ARDS combination treatment or prevention drives down the time on mechanical ventilation to six days or shorter, prevents ventilator-associated and hospital-acquired pneumonias, bringing the respiratory failure mortality rate down to 15–20%.
Discussion. Offering the first attempt to discuss the causes of failure of Phase III multicenter clinical trials outsideRussia andBelarus, this review outlines recent developments in synthetic and powdered pulmonary surfactant preparations.
Conclusion. Pulmonary surfactants are highly effective as a part of complex therapy in ARDS treatment and prevention, resulting in two to four fold drop in ARDS mortality rate. The timing of administration is seen as the key factor of the efficacy of surfactant therapy, explaining the differences in clinical trials results from different countries.
"],"dc.abstract.ru":["Введение. Многолетние клинические исследования нескольких препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома показали их высокую эффективность. В настоящее время препарат Сурфактант-БЛ используется в России и Республике Беларусь при этой патологии. Однако за рубежом при проведении III фазы испытаний не было получено положительных результатов. Сведения об этой проблеме в литературе достаточно ограниченны, что указывает на необходимость обобщить полученные Результаты.
Материалы и методы. Проведен анализ 87 отечественных и зарубежных публикаций, касающихся состава и свойств легочного сурфактанта и методов его применения для профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома.
Результаты. Приведены сведения о результатах профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при реперфузионном синдроме, операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1.
Обсуждение. Анализ сведений, представленных в обзоре, показал, что своевременное (первые сутки развития острого респираторного дистресс-синдрома) применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике острого респираторного дистресс-синдрома существенно уменьшает время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности до 15–20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний препаратов сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.
Заключение. Анализ литературы о применении препаратов сурфактанта в условиях хирургической реанимации убеждает в высокой эффективности этой технологии в комплексной профилактике и лечении острого респираторного дистресс-синдрома, позволяющей в 2–4 раза снизить смертность при этом синдроме.
"],"dc.pages":["50-65"],"author":["О. А. Розенберг","O. A. Rosenberg"],"author_keyword":["О. А. Розенберг","O. A. Rosenberg"],"author_ac":["о. а. розенберг\n|||\nО. А. Розенберг","o. a. rosenberg\n|||\nO. A. Rosenberg"],"author_filter":["о. а. розенберг\n|||\nО. А. Розенберг","o. a. rosenberg\n|||\nO. A. Rosenberg"],"dc.author.name":["О. А. Розенберг","O. A. Rosenberg"],"dc.author.name.ru":["О. А. Розенберг"],"dc.author.name.en":["O. A. Rosenberg"],"dc.author.affiliation":["Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова","Granov Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies"],"dc.author.affiliation.ru":["Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова"],"dc.author.affiliation.en":["Granov Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies"],"dc.issue.number":["1"],"dc.issue.volume":["9"],"dc.origin":["https://surgonco.elpub.ru/jour/article/view/364"],"dc.fullRISC":["Введение\nВ настоящее время легочный сурфактант (ЛС) успешно\nиспользуется для лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в России и Республике Беларусь. Опыт применения препаратов сурфактанта в других странах очень невелик. Это же касается и сведений\nо сурфактант-терапии ОРДС в научной литературе.\nВ обзоре приведены данные о результатах профилактики и лечения ОРДС у больных с сепсисом, тяжелой\nкомбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной\nклетке, реторакотомии, при ОРДС, развившемся вследствие массивной гемотрансфузии, реперфузионного\nсиндрома, при операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике\nи пневмонии при гриппе A/H1N1. Анализ этих сведений\nпоказал, что своевременное применение природных\nпрепаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике ОРДС существенно уменьшает время нахождения больных на искусственной вентиляции\nлегких (ИВЛ), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает\nсмертность от дыхательной недостаточности при ОРДС\nдо 15–20 %. Впервые проведен анализ причин неудач\nтретьей фазы многоцентровых рандомизированных\nклинических испытаний (МРКИ) препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических\nи порошковых препаратов легочного сурфактанта.\n1. Биохимический состав, свойства и функции легочного сурфактанта\nЛегочный сурфактант представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия и располагающийся на границе раздела фаз\nвоздух — гликокалекс [1]. Его основными компонентами\nявляются липиды, более 80 % из которых — фосфолипиды, а также холестерин, его эфиры, триглицериды,\nсвободные жирные кислоты. Около 10 % массы сурфактанта представлены четырьмя группами сурфактант-ассоциированных белков [2]. Легочный сурфактант синтезируется альвеолоцитами второго типа (А-II), хранится\nв ламеллярных тельцах и секретируется в альвеолярное\nпространство. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение на границе раздела воздух — вода\nс 72 до 20–25 мН/м, что существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки и диафрагмы, необходимое\nдля осуществления вдоха. Во время выдоха большая\nчасть фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, выходит в водную фазу альвеолярного\nпространства, и слой, покрывающий альвеолы, обогащается важнейшим фосфолипидом класса фосфатидилхолинов (ФХ) — дипальмитоилфосфатидилхолином\n(ДПФХ). Этот фосфолипид содержит две насыщенные\nжирные кислоты (ЖК) и характеризуется температурой\nфазового перехода 42,5 °С, т.е. при температуре легкого\nмлекопитающих находится в «твердокристаллическом»\nсостоянии. Таким образом, он представляет собой жесткий каркас, препятствующий слипанию (ателектазированию) альвеол во время выдоха [3]. В целом, ЛС обеспечивает цикл вдоха и выдоха, т.е. механику дыхания [4].\nСостав легочного сурфактанта млекопитающих консервативен, но варьирует в зависимости от возраста животных и диеты [5]. Сурфактант, выделенный из жидкости\nБАЛ здоровых млекопитающих, содержит 90 % липидов\nи 10 % белка. 10–20 % липидов представлены нейтральными липидами и холестерином, остальные 80 % — фосфолипидами. Около 70–75 % фосфолипидов составляют\nфосфатидилхолины, 60–65 % из которых представлены\nДПФХ, и около 10 % — фосфатидилглицерины: фосфатидилэтаноламины, фосфатидилсерины, фосфоинозитиды и ФЛ на основе длинноцепочечного спирта\nсфингозина — сфингомиелины [5, 6]. Чрезвычайно важными компонентами легочного сурфактанта являются\nсурфактант-ассоциированные белки. Они представлены четырьмя группами белков: SP-A, SP-B, SP-C и SP-D\n[7]. Было обнаружено, что сурфактант-ассоциированные белки синтезируются не только А-II, но и клетками\nдругих отделов трахеобронхиального дерева, например\nклетками Клара в проксимальных отделах респираторного тракта [8]. Экспрессия m-RNA SP-B и SP-C обнаружена в эпителии бронхов и бронхиол и увеличивается\nсо сроком гестации. Наличие этих белков, их локальный\nсинтез, а также освобождение фосфолипидов показано в эпителиальных клетках трахеи [8]. Молекулярные\nхарактеристики сурфактант-ассоциированных белков\nпредставлены в ряде исчерпывающих исследований [7]\nи подробно изложены в нашем обзоре [9].\nВ настоящее время выяснена роль отдельных компонентов сурфактанта в обеспечении его биофизических\nсвойств [10, 11]. Помимо механики дыхания, сурфактант\nосуществляет барьерные и защитные свойства, свойства\nврожденного и адаптивного локального иммунитета\nлегких [12–14]. Особую роль при этом играют сурфактант-ассоциированные белки, они действуют в качестве\nпервой линии защиты против некоторых микроорганизмов и вирусов. Показано, что эти белки связывают\nполютанты и аллергены [14–16]. Большой вклад в исследования состава легочного сурфактанта внесли такие выдающиеся исследователи, как von Neergard (1929),\nGrunewald (1947), Radford (1955) и в особенности John\nClements (1961). В 1961 году Pattle и Thomas и группа\nJohn Clements определили, что легочный сурфактант является липопротеином, на 90 % состоящим из липидов\n[2, 17]. Clements впервые идентифицировал основной\nфосфолипид сурфактанта, которым оказался ДПФХ [2].\nВажнейшей работой, показавшей, что первичный дефицит легочного сурфактанта является основной причиной респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, была работа Avery и Mead (1959) [18].\nДефицит легочного сурфактанта или изменения его состава описаны не только при РДС новорожденных [18],\nно также при внутриутробной пневмонии, бронхолегочной дисплазии [19, 20], остром респираторном дистресссиндроме [21, 22], пневмонии [23], кистофиброзе поджелудочной железы [24], идиопатическом фиброзе легкого\n[25], ателектазах [26], лучевом повреждении легких [27], бронхиальной астме [28], хронической обструктивной\nболезни легких (ХОБЛ) [29], саркоидозе [30], туберкулезе легких [31] и других заболеваниях [29].\nПервый препарат легочного сурфактанта был создан\nТ. Fujiwara и соавт. [32]. Авторы показали высокую\nэффективность фосфолипидного экстракта из легких\nкрупного рогатого скота при лечении РДС новорожденных. В течение двух последних десятилетий ХХ века\nбыло создано около десяти синтетических и природных\nпрепаратов легочного сурфактанта [33]. Успех сурфактант-терапии РДС новорожденных индуцировал исследования по изучению эффективности препаратов сурфактанта в лечении ОРДС у взрослых [34, 35].\n2. ОРДС: клиника и критерии диагностики\nВ 1967 г. Ashbaugh и Petty дали современное определение некардиогенному отеку легких, назвав его респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ)\n(Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [21]. Этот\nсиндром характеризовался острым началом, выраженной стойкой гипоксемией, снижением растяжимости\nлегочной паренхимы, рентгенологически — инфильтрацией легких и не сопровождался левожелудочковой\nсердечной недостаточностью. Позже Petty, подчеркивая\nзначимость фактора скорости проявления повреждения легких и возможность развития этого синдрома\nво всех возрастных группах, предложил первую букву\nв английской аббревиатуре ARDS расшифровывать\nкак acute (острый) вместо adult (взрослый), после этого русскую аббревиатуру «РДСВ» заменили на «ОРДС».\nСледует отметить, что этот синдром ранее рассматривали как «мокрое легкое», «шоковое легкое» и некардиогенный отек легких [36]\nНакопленные в течение нескольких десятилетий данные об этиологии и патогенезе ОРДС требовали обобщения, уточнения формулировок и внедрения классификации синдрома. Эти важные задачи были решены\nмеждународным советом экспертов, утвердившим свои\nрешения в 1994 г. на Специальной Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (The\nAmerican-European Сonsensus Сonference on ARDS\n(АЕСС) [37]. Было выявлено пять основных причин развития синдрома острого повреждения легких\n(СОПЛ) и ОРДС: аспирация желудочного содержимого,\nраспространенная инфекция легких, утопление, ингаляция токсичных веществ и ушиб легкого. Предложены\nтакже четыре критерия диагностики СОПЛ и ОРДС:\n1) острое начало; 2) тяжелая гипоксемия, индекс PaO2\n/\nFiO2\n менее 300 мм рт. ст. для СОПЛ и менее 200 мм рт.\nст. для ОРДС, вне зависимости от уровня положительного давления конца выдоха (ПДКВ); 3) двусторонняя\nлегочная инфильтрация на рентгенограммах грудной\nклетки и 4) давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) менее 18 мм рт. ст. [37].\nПоложения, предложенные АЕСС, неоднократно подвергались справедливой критике, так как диагностика\nСОПЛ/ОРДС основывалась на клинических и инструментальных признаках, а не на лежащих в их основе\nпатогенетических механизмах. Это привело к тому,\nчто под данным диагнозом были объединены разнородные состояния, при которых пациенты нуждались в дифференцированном лечении. Кроме того, определение\nне предполагало стадийности процесса и подразделения\nОРДС на степени тяжести. В 2012 г. международной согласительной комиссией экспертов были разработаны новые критерии ОРДС (The ARDS Definition Task\nForce) — «Берлинское определение ОРДС» (The Berlin\ndefinition of ARDS, 2012). Комиссия исключила понятие\nСОПЛ, поделила синдром на три степени тяжести и изменила критерии диагностики. Согласно новому определению, ОРДС является формой острого диффузного\nповреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением\nаэрации легочной паренхимы. В диагностических критериях синдрома уточнены сроки развития, исключено\nопределение ДЗЛК, введен обязательный учет уровня\nПДКВ [38]. Берлинские критерии ОРДС включают следующие признаки: 1) наличие временнóго интервала —\nв пределах одной недели от момента действия известного\nпричинного фактора до возникновения симптоматики\nОРДС; 2) учет данных визуализации органов грудной\nклетки (наличие двусторонних затемнений, которые\nнельзя объяснить выпотом, ателектазом и узлами);\n3) дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой\nжидкостью; 4) наличие нарушений оксигенации, определяющих степень тяжести ОРДС: легкая степень PaO2\n/\nFiO2\n больше 200, но меньше 300 мм рт. ст. при ПДКВ\nили CPAP ≥5 см вод. ст.; средняя степень: PaO2\n/FiO2\nбольше 100, но меньше 200 мм рт. ст. при ПДКВ или\nCPAP ≥5 см вод. ст. и тяжелая степень: PaO2\n/FiO2\n меньше\n100 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP ≥5 см вод. ст. Комиссией на основании анализа лечения 4457 больных ОРДС\nбыло установлено, что уровни смертности при легкой,\nсредней и тяжелой степенях тяжести ОРДС составляли\n27 32 и 45 % соответственно (P < 0,001). Средняя продолжительность ИВЛ для выживших больных составила 5, 7 и 9 дней соответственно (P < 0,001). Полагают,\nчто, по сравнению с критериями АЕСС, Берлинские критерии дают более корректный прогноз [39]. Необходимо\nуказать, что в работах НИИ общей реаниматологии им.\nВ.А. Неговского (Москва) отказ от понятия СОПЛ был\nсформулирован в 2007 году, на 5 лет раньше появления\nБерлинских критериев [40].\n2.1. Частота и смертность при ОРДС. Е. Eworuke\nи соавт. [41] в обширном национальном исследовании\nза 2006–2014 гг. показали, что около 2 000 000 больных\nв США был поставлен диагноз ОРДС или высокий риск\nего развития, т.е. около 220 000 пациентов в год. Оказалось, что наиболее частыми причинами развития ОРДС\nбыли сепсис (46,8 %), пневмония (44,9 %) и шок (44,4 %).\nПанкреонекроз (3,4 %), контузия легкого (1,4 %) и утопление (0,2 %) существенно реже становились причинами ОРДС. Шок, сепсис и массивная гемотрансфузия,\nкоторые привели к развитию ОРДС, были наиболее\nчастыми причинами летальности. Смертность в США\nпри тяжелом ОРДС достигает 45 % [41]. В России регистрации ОРДС нет, но при экстраполяции частоты\nОРДС в США на население России эта величина может\nбыть близка к 100 000 больных и пострадавших в ЧС\nв год, а смертность, по данным разных авторов, в зависимости от тяжести ОРДС колеблется от 22 до 45 % [42].\n3. Терапевтическая эффективность препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых\nС конца 1990-х годов до настоящего времени проводятся пилотные клинические испытания нескольких препаратов сурфактанта для лечения ОРДС. В ряде исследований показано улучшение оксигенации, уменьшение\nвремени нахождения больных на ИВЛ и увеличение\nвыживаемости [43–46], тогда как в других клинических\nиспытаниях увеличения выживаемости не наблюдали\n[47]. Полагают, что терапевтическая эффективность\nпрепаратов ЛС зависит от состава препарата, времени\nи способов введения, режимов вентиляции, длительности курса и ряда других причин [33, 35, 48]. Так, российский препарат сурфактант-БЛ снижает смертность\nпри ОРДС взрослых в 3–4 раза как при прямом, так\nи при непрямом повреждении легких [49].\nПатофизиология ОРДС достаточно сложна. В ее основе\nлежат молекулярные механизмы развития системной\nвоспалительной реакции в процессе течения основного заболевания, послужившего причиной ОРДС. В результате вазоконстрикции легочных капилляров, выброса эндотелинов и других агрессивных цитокинов,\nзалипания лейкоцитов на стенках капилляров легких\nи повышения проницаемости альвеолокапиллярной\nмембраны, выхода лейкоцитов и белков плазмы крови\nв альвеолярное пространство происходит ингибирование легочного сурфактанта и повреждение А-II. Вторичный дефицит ЛС обусловлен также повреждением\nсинтеза сурфактанта de novo и нарушениями его реутилизации АЦ-II. В результате всех этих механизмов\nразвиваются микроателектазы и сливные ателектазы,\nшунтирование кровотока и развитие тяжелой рефрактерной к кислородотерапии гипоксемии.\nНесмотря на совершенствование способов респираторной поддержки, следование принципам «безопасной»\nИВЛ, концепции «открытого легкого», использование\nположения больного на животе и т. д. [40, 49], смертность при ОРДС не снижается [41].\nВ настоящее время сурфактант-терапия ОРДС крайне редко используется за рубежом. Это связано с тем,\nчто ни один зарубежный препарат не доказал своей эффективности при III фазе МРКИ у взрослых. Имеются\nположительные результаты III фазы МРКИ двух препаратов сурфактанта у детей старшего возраста: Calfactant\n[45] и Surfacen [46]. Российский препарат сурфактантБЛ прошел многоцентровые неконтролируемые испытания в шести ведущих клиниках Москвы и СанктПетербурга (1998–2002 гг.). Показано, что у больных,\nответивших на введение препарата положительными\nсдвигами в оксигенации, индексе повреждения легких\nи времени нахождения на ИВЛ, достигается снижение\nсмертности до 15,4 %, в 4 раза, при различных вариантах развития синдрома [44, 50]. На основании положительных результатов этих клинических испытаний\nв 2003 г. препарат Сурфактант-БЛ был разрешен Росздравнадзором для лечения ОРДС и успешно используется во многих ОРИТ в России и Республике Беларусь.\nДискуссию о возможных причинах неудач III фазы\nМРКИ ОРДС у взрослых за рубежом мы приведем после рассмотрения результатов клинических испытаний\nСурфактант-БЛ и его пострегистрационного изучения\nпри ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких в различных контингентах больных и пострадавших в ЧС.\n4. Результаты многоцентровых неконтролируемых\nклинических испытаний и пострегистрационных исследований Суфактанта-БЛ при ОРДС\nМногоцентровые неконтролируемые клинические испытания препарата Сурфактант-БЛ в гетерогенных\nгруппах больных были проведены с 1998 по 2002 г.\nв шести ведущих клиниках Санкт-Петербурга (клиника\nЦНИРРИ МЗ РФ (в н/в РНЦРХТ) — ответственный исполнитель, рук. научной группы по АиР В.В. Осовских;\nклиника сердечно-сосудистой хирургии ВМедА МО —\nзав ОРИТ, к.м.н. А.Е. Баутин; клиника военно-полевой\nхирургии — профессор С.В. Гаврилин) и Москвы (отделение анестезиологии НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН — зав. проф. И.А. Козлов;\nНИИ хирургии им. А.В. Вишневского — проф. В.В. Лихванцев и д.м.н. В.В. Казеннов; ЦНИИТ РАМН — проф.\nВ.В. Ерохин).\nВ результате этих испытаний было выяснено, что важнейшими факторами эффективности сурфактант-терапии в комплексном лечении ОРДС являются время\nначала первого введения препарата и его высокая терапевтическая эффективность. В рамках исследования\nи лечения 58 больных ОРДС было обнаружено, что 80 %\nпациентов с широким спектром начального поражения\n(сепсис, АЖС, посттрансфузионный синдром, реперфузионный синдром, пульмонэктомия, множественная\nтравма, тяжелая пневмония) позитивно ответили на введение препарата. В течение 6–24 часов после начала введения Сурфактанта-БЛ увеличивалось отношение PaO2\n/\nFiO2\n, уменьшался индекс повреждения легких, уменьшалась площадь инфильтрации легких, значительно сокращалось время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток)\nи, наконец, снижалась летальность с 70 до 15,4 % [44, 50].\nВ группе больных, не ответивших на введение препарата, не увеличивалось отношение PaO2\n/FiO2\n, не снижался\nиндекс повреждения легких. Время нахождения на ИВЛ\nвыживших больных составляло 20–26 суток, летальность была около 70 %. Наличие позитивно ответивших\nи не ответивших на включение препарата в комплексную терапию ОРДС выяснилось уже на стадии анализа\nрезультатов. В исследование были включены одинаковые по тяжести больные: в обеих группах ИО исходно\nсоставлял с 100–120 мм рт. ст., состояние больных оценивалось как тяжелый ОРДС. Единственным различием\nв тактике лечения этих групп оказалось то, что время\nпервого введения препарата после падения ИО ниже 200 мм рт. ст. у позитивно ответивших на введение препарата составило в среднем 18 часов, а не ответивших —\n36 часов [44, 50].\nНачиная с 2003 года препарат применяется в клинике.\nЗа это время были проведены пострегистрационное изучение Сурфактанта-БЛ и многочисленные исследования использования препарата при прямом и непрямом\nповреждении легких. Совершенствовались технологии\nприменения препарата при различных патологических\nсостояниях, отрабатывались способы введения препарата, дозы, продолжительность курса лечения, комбинации с другими фармакологическими, респираторными и не респираторными технологиями [50–52].\nНам кажется уместным остановиться на опыте ряда\nклиник, регулярно использующих сурфактант-терапию\nв лечении больных ОРДС.\n4.1. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне сепсиса, множественной травмы и осложнений после расширенных операций. А.В. Власенко и соавт. [52, 53] изучали\nэффективность сурфактант-терапии ОРДС при лечении 81 пациента с ОРДС различного генеза. Параметры состояния больных были следующими: LIS = 2,5;\nAPACHЕ II — 17,6 ± 2,4; SOFA 10,2 ± 2,1; MODS 9,5 ± 1,2\nбаллов. Авторы оценивали эффективность эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ в разные сроки развития заболевания (от 6 до 78 часов с момента снижения PaO2\n/FiO2\n < 200 мм рт. ст.), в том числе в сочетании\nс приемом «открытия» легких, а также раздельно. Препарат вводили в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов до стойкого\nулучшения газообмена в легких и достижения PaO2\n/FiO2\n≥ 300 мм рт. ст. Авторы отметили, что раннее начало сурфактант-терапии (до 24 часов от манифестации ОРДС)\nприводит к достоверному улучшению показателей газообмена и биомеханики легких, уменьшению частоты развития нозокомиальной пневмонии, продолжительности\nИВЛ и лечения в ОРИТ. Применение препарата в сочетании с маневром «открытия» легких более эффективно,\nа комбинация различных технологий ведения больных\nс ОРДС, включающая сурфактант-терапию, позволила\nснизить смертность от ОРДС до 20 % [53].\n4.2. Сурфактант-терапия ОРДС, развившегося\nвследствие операций на сердце и крупных сосудах.\nА.Е. Баутин и соавт. [54] изучали эффективность сурфактант-терапии при ОРДС после операций на сердце\nи аорте. Авторы показали, что применение препарата\nпозволило экстубировать 72,2 % пациентов в группе, получавшей сурфактант-БЛ, тогда как в КГ таких\nбольных было только 47,4 %. Достигнутое улучшение\nгазообмена носило устойчивый характер и привело\nк снижению летальности до 33,3 % при 52,6 % в КГ.\nВпоследствии использование комбинации маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии позволило\nснизить смертность до 23 % [51]. За эти исследования\nА.Е. Баутин получил первую премию Европейского\nреспираторного конгресса в Стокгольме в 2002 году.\nИ.А. Козлов и А.А. Романов также применили раннее\nвведение сурфактанта-БЛ и маневр «мобилизации\nальвеол» при операциях на сердце и показали,\nчто в 85,7 % случаев эта комбинация приводит к стойкой нормализации оксигенирующей функции легких\n[55]. И.А. Козлов, В.Н. Попцов и соавт. [56] использовали ингаляции NO для улучшения оксигенации\nу 53 больных СОПЛ и ОРДС после кардиохирургических операций. Выяснилось, что 23 из них не отвечали\nпозитивными сдвигами на эту терапию. Добавление эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ этим больным позволило существенно повысить оксигенацию\nи вывести большинство из них из критического состояния. В группе больных, не получавших сурфактант-БЛ,\nсмертность составила 50 %, а в группе получавших —\n39 %. У выживших пациентов (NO + сурфактант-БЛ)\nдлительность ИВЛ составила 8,6 ± 0,9 суток против\n13,5 ± 1,6 в группе сравнения (р < 0,05), длительность\nнахождения в ОРИТ — 11,0 ± 1,6 суток против 16,4 ±\n2,0 суток в контрольной группе (р < 0,05) [56].\n4.3. Профилактика и лечение ОРДС при ингаляционной травме и ожоговой болезни. Поражение респираторной системы в структуре органной дисфункции\nпри ожогах поверхности тела колеблется в зависимости\nот площади поражения от 45 до 95 %, а частота ОРДС —\nот 75 до 90 %. В случае ингаляционной травмы и ее\nкомбинации с ожогами поверхности тела развиваются\nпневмония и гнойный трахеобронхит в 100 % случаев,\nа частота ОРДС достигает 60–90 % [57].\nМ.Ю. Тарасенко и соавт. [58] использовали сурфактантБЛ для профилактики и лечения ОРДС у 37 больных (от\n18 до 60 лет) с тяжелым термохимическим поражением\nдыхательных путей без тяжелой предсуществующей\nпатологии. Площадь ожогов варьировала от 12 до 53 %\nповерхности тела. Прогноз для жизни у всех пациентов\nоценивался как неблагоприятный. В основной группе\n19 больных получали сурфактант-БЛ в комплексном\nлечении ожоговой травмы, 18 человек контрольной\nгруппы не получали препарат. Всем пострадавшим проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная\nтерапия, ионотропная поддержка, необходимая антибактериальная терапия, парентеральное питание. Уровень гемоглобина поддерживался не ниже 100 г/л. Все\nпациенты находились на ИВЛ с контролем по давлению\nаппаратами «Пуритан-Беннет-760». У пострадавших\nконтрольной группы на фоне развивающегося ОРДС\nнарастали явления дыхательной недостаточности. Проводимые интенсивные лечебные мероприятия и усиление агрессивной аппаратной поддержки (FiO2\n — до 0,7–\n0,8, Ppeak — до 35–38 см Н2\nО, ПДКВ — до 10–12 см Н2\nО)\nв подавляющем большинстве случаев не приводили\nк положительному эффекту. 16 из 18 пострадавших\nконтрольной группы погибли в течение первой недели\nпосле травмы. Летальность составила 89,9 % [58]. Пациентам основной группы первое введение сурфактантаБЛ начинали в течение 16–56 часов после поражения\n(в среднем 32,5 часа). Перед введением основной дозы\nпроводили бронхоальвеолярный лаваж 10 мл разведенного сурфактанта-БЛ (0,1 % эмульсии), затем вводили\nосновную дозу препарата (3 мг/кг) поровну в правый и левый главные бронхи каждые 12 часов. Сурфактант-терапию прекращали при достижении отношения PaO2\n/FiO2\n > 300 мм Hg и возможности проведения\nИВЛ с FiO2\n < 0,4. Пострадавшие основной группы были\nэкстубированы на 4–15-е сутки после начала введения\nсурфактанта-БЛ. Из 19 пациентов выжили 16, несмотря\nна начальный неблагоприятный прогноз. Летальность\nв этой группе составила 18,8 % [58].\nНа основании полученных результатов авторы предложили технологию комплексной сурфактант-терапии\nингаляционной травмы [59], которая была использована при оказании помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе при пожаре в кафе «Хромая лошадь» в Перми в 2009 году. Сходные результаты\nлечения больных и пострадавших в чрезвычайных ситуациях с термоингаляционной травмой и больных\nОРДС на фоне сепсиса и ожоговой болезни получили\nтакже П.А. Брыгин (ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Склифосовского) и А.А. Алексеев (ожоговый\nцентр НИИ хирургии им. А.В. Вишневского), а также О.Н. Почепень и соавт. (больница скорой помощи\nг. Минск) [60]. Сурфактант-терапия при ожогах дыхательных путей используется также на Украине (препарат Сукрим) [61]. Впервые для лечения ингаляционной\nтравмы препарат сурфактанта Alveafact успешно применили N. Pallua и соавт. в 1998 году [62].\n4.4. Сурфактант-профилактика ОРДС при расширенных операциях на грудной клетке. О.В. Геккиева\nи соавт. [63] (Ставропольский онкодиспансер) оценили эффективность профилактического применения\nсурфактанта-БЛ при осложненном послеоперационном периоде при расширенных операциях на органах\nгрудной полости у онкологических больных. В исследование были включены 47 пациентов в возрасте от 46\nдо 64 лет, перенесших расширенные пневмонэктомии\nили субтотальную резекцию пищевода, с осложненным\nтечением раннего послеоперационного периода (внутриплевральные кровотечения, несостоятельность анастомозов). Эти осложнения потребовали выполнения\nреторакотомий. Все больные требовали респираторной\nподдержки в послеоперационном периоде. Использованные параметры ИВЛ соответствовали международным клиническим рекомендациям (2012). Больным\nосновной группы (37 пациентов) во время реторакотомий и в раннем послеоперационном периоде проводилось профилактическое введение сурфактанта-БЛ,\n10 пациентам контрольной группы сурфактант не вводили. Группы не различались по возрасту пациентов\nи тяжести перенесенных оперативных вмешательств.\nСурфактант-БЛ вводили болюсно с помощью фибробронхоскопа в каждый долевой бронх в суммарной дозе\n6 мг/кг на введение. Больным, перенесшим пневмонэктомию, сурфактант вводили в дозе 150 мг в единственное легкое. При необходимости повторное введение\nсурфактанта-БЛ проводилось на спонтанном дыхании.\nПроводимая под контролем ежедневной рентгенографии органов грудной полости и газового состава КОС\nкрови интенсивная терапия была идентичной в обеих\nгруппах. Исходно (во время реторакотомий) отношение PaO2\n/FiO2\n у больных обеих групп не отличалось:\nв основной группе оно составляло 198,0 ± 14,3 мм рт. ст.,\nа в контрольной — 186,0 ± 13,9 мм рт. ст. Показатели\nклинического течения послеоперационного периода\nранней реторакотомии приведены в таблице 1 [63].\nВажнейшим выводом этого исследования является\nто, что профилактическое применение сурфактанта-БЛ\nв раннем послеопреационном периоде при реторакотомиях у больных с высоким риском развития ОРДС\nвдвое уменьшает продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ и предотвращает развитие ВАП и нозокомиальной пневмонии.\n4.5. Профилактическое применение препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах\nна нисходящем отделе грудной аорты. А.Е. Баутин\nи соавт. [51, 63] изучили эффективность профилактического применения препарата сурфактанта-БЛ\nпри операциях на нисходящем отделе грудной аорты.\nПроспективное контролируемое исследование включало 18 пациентов (4 женщины, 14 мужчин) в возрасте\n42–63 года. Больным были выполнены реконструктивные операции по поводу расслоений аорты III типа\nпо классификации De Bekey (13), посттравматических\nложных аневризм (3) и торакоабдоминальных аневризм I типа по классификации E. Crawford (2). В 8 случаях вмешательства проводились в экстренном порядке в связи с острым развитием расслоения грудной\nаорты (5), нарушением перфузии спинного мозга и появлением параплегии (1), развитием острой почечной\nнедостаточности (1), формированием ложной посттравматической аневризмы грудного отдела аорты\n(1). Вмешательства выполняли под общей комбинированной анестезией (7) или тотальной внутривенной\nанестезией (11). Во всех случаях авторы использовали\nэндобронхиальную интубацию двухпросветными левосторонними трубками, а однолегочная вентиляция\nпроводилась во время основного этапа операции.\nВ конце операции, перед переводом пациента в ОРИТ,\nпроизводилась переинтубация однопросветной эндотрахеальной трубкой. ИВЛ проводили в режиме\nконтроля по объему с ДО 9 мл/кг, FiO2\n поддерживали\nна уровне, достаточном для обеспечения SaO2\n выше 95 %. В 15 случаях основной этап операции проводили\nв условиях параллельного искусственного кровообращения. При трех операциях во время основного этапа\nдистальная перфузия осуществлялась путем наложения временного шунта.\nДевяти пациентам основной группы после индукции анестезии, во время контрольной бронхоскопии,\nв левый главный бронх вводили сурфактант-БЛ в дозе\n3 мг/кг. Девять больных контрольной группы препарат\nсурфактанта не получали. В обеих группах строго придерживались стандартной анестезиологической тактики и подходов к послеоперационной интенсивной терапии. Группы достоверно не различались по основным\nисходным характеристикам.\nНа фоне проводимой респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось достоверных различий в значениях PaO2\n и PaCO2 у пациентов\nобеих групп (табл. 2). В то же время, индекс PaO2\n/FiO2\nбыл достоверно ниже у больных контрольной группы,\nчто свидетельствовало о более выраженном интраоперационном поражении легких. У этих пациентов поддержание адекватной оксигенации требовало применения более высокой FiO2\n. В основной группе не было\nотмечено случаев развития ОРДС. Только два пациента\nпотребовали продленной (более 24 ч) респираторной\nподдержки (52 и 74 ч), причинами которой были синдром малого сердечного выброса и тяжелая эндогенная\nинтоксикация, вызванная нарушениями артериального\nкровоснабжения почек и мезентериального бассейна.\nОбращало на себя внимание отсутствие случаев ВАП\nпри профилактическом использовании препарата сурфактанта. В контрольной группе в первые сутки после\nоперации были экстубированы только четыре пациента. Пять больных нуждались в продленной респираторной поддержке сроком от 49 до 336 ч, причем в трех\nслучаях ее причиной был ОРДС. В контрольной группе\nотмечено два случая ВАП, оба пациента с этим осложнением скончались (табл. 2).\nИз данных, представленных в таблице 2, видно,\nчто превентивное введение препарата сурфактанта-БЛ\nоказывало существенное влияние на течение послеоперационного периода реконструктивных вмешательств\nна нисходящем отделе грудной аорты. Менее выраженное интраоперационное повреждение легких позволяло достоверно сократить сроки перевода на самостоятельное дыхание и риск прогрессирования поражения\nдо степени ОРДС. Результатом снижения продолжительности респираторной поддержки и уменьшения\nдоли пациентов с ОРДС и ВАП было обнаруженное достоверное снижение сроков пребывания в ОРИТ.\nВыполненные исследования профилактического воздействия препарата сурфактанта обнаружили еще\nодин важный результат, а именно его способность\nповышать резистентность легких к инфекции. Причем если в исследовании, проведенном при вмешательствах на аорте, снижение частоты развития ВАП\nимело характер тенденции (ни одного случая в группе профилактики и 22,2 % в группе контроля), то при\nранних реторакотомиях различие было достоверным\n(отсутствие пневмоний в группе профилактики и 60 %\nв группе контроля).\nВ современных литературных источниках указывается на риск развития ВАП от 29 до 70 % в зависимости от причины и продолжительности респираторной\nподдержки, с летальностью, достигающей 27–76 % [64,\n65]. Общепринято, что основной причиной ВАП является инвазия микрофлоры в нижние дыхательные\nпути и паренхиму легких, обусловленная интубацией\nтрахеи и повреждением эпителия ротоглотки, транслокацией флоры из желудка и нарушениями мукоцилиарного клиренса. Исходя из представленных выше\nданных, можно с большой уверенностью утверждать,\nчто ведущими факторами снижения риска развития\nВАП в группах профилактического использования сурфактанта были достоверное сокращение сроков проведения респираторной поддержки и защитные свойства\nЛС. Последние включают стимуляцию мукоцилиарного\nклиренса, активацию альвеолярных макрофагов, прямой антимикробный эффект сурфактант-ассоциированного белка «Д», влияние сурфактанта на различные\nстороны врожденного и приобретенного локального\nиммунитета легочной ткани.\n4.6. Сурфактаант-профилактика первичной дисфункции легочного трансплантата. М.Ш. Хубутия\nи соавт. [66] (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) сообщили, что ведущей клинической задачей\nпосле трансплантации легких является профилактика\nи эффективное лечение первичной дисфункции легочного трансплантата (ПДЛТ). По данным Международной ассоциации трансплантации сердца и легких,\nПДЛТ является одной из основных причин смертности\n(до 50 %) пациентов в первый месяц после трансплантации. Клиническая картина ПДЛТ во многом сходна\nс ОРДС. Авторы изучили влияние раннего эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ на развитие ПДЛТ\nпосле трансплантации легких. Всего обследовали 7\nбольных в возрасте 24–55 лет (36,3 ± 4,0). СурфактантБЛ вводили в долевые, сегментарные и доступные субсегментарные бронхи при помощи фибробронхоскопа. Доза сурфактанта-БЛ составляла 300 мг (5,3 ± 0,3 мг/кг).\nПрепарат в этой дозе вводили непосредственно после\nоперации и через 24 и 48 часов. Оказалось, что раннее\nэндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ по схеме\n0–24–48 часов сопровождалось достоверным приростом отношения РаО2\n/FiO2\n по отношению к исходному\nпосле операции (р ± 0,05). К 48 часам прирост РаО2\n/FiO2\nсоставил 42,7 %. Отмечена тенденция (р > 0,05) роста\nдинамической торакопульмональной податливости более чем на 50 %, что характеризовалось снижением степени ПДЛТ (р > 0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась\nв 1,1±0,5 балла, что позволило в 4 случаях из 5 (80,0 %)\nвыполнить экстубацию больного в течение первых\n5 суток после трансплантации. Авторы приходят к заключению, что раннее использование сурфактанта-БЛ\nпосле трансплантации легких способствовало оптимизации биомеханических свойств и оксигенирующей\nфункции легких.\nНесмотря на то что обзор посвящен сурфактант-терапии\nв условиях хирургической реанимации, кажется приемлемым кратко остановиться на профилактике и терапии\nОРДС в акушерско-гинекологической клинике.\n4.7. Сурфактант-терапия ОРДС в акушерско-гинекологической клинике. По результатам патологоанатомических вскрытий беременных, рожениц и родильниц, в 90,6 % случаев выявляется морфологическая\nкартина ОРДС. Коэффициент летальности при ОРДС\nу акушерских больных составляет от 24,4 до 44,0 % [42].\nОсновными причинами развития ОРДС у беременных\nявляются аспирация желудочного содержимого, воздействие токолитиков, преэклампсия/эклампсия, пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит, септический\nаборт, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, бактериальная и вирусная пневмонии, массивные\nкровотечения и гемотрансфузии [67].\nИ.И. Кукарская, М.В. Швечкова и соавт. [68] провели\nисследование 62 акушерских больных, у которых в комплексной терапии ОРДС был использован сурфактантБЛ. Диагноз ОРДС ставили на основании критериев\nАЕСК. Прямое повреждение легких зарегистрировано\nпри внебольничной пневмонии на фоне ОРВИ и гриппа\nA/H1N1 (2009–2010 гг.) у 12 пациенток (19,4 %) и аспирация желудочного содержимого у 5 больных (8,1 %). Непрямое повреждение легких зарегистрировано при тяжелой преэклампсии у 12 больных (19,4 %), массивной\nкровопотере, геморрагическом шоке и массивной гемотрансфузии у 18 больных (29,0 %), сепсисе — 10 (16,1 %),\nэмболии околоплодными водами — 2 (3,2 %) и тяжелой\nэкстрагенитальной патологии — 3 (4,8 %). Все больные\nОРДС на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 были досрочно\nродоразрешены в связи со стремительным нарастанием дыхательной недостаточности. Отношение PaO2\n/\nFiO2 исходно было в пределах 100–150 мм рт. ст., а SpO2\nниже 90 %. Введение сурфактанта-БЛ на фоне терапии\nосновного заболевания и респираторной поддержки\nосуществляли тремя способами: 1) эндобронхиально с помощью фибробронхоскопа (по 150 мг в каждый бронх с интервалом 12 часов) — 3 случая (4,8 %);\n2) эндотрахеально болюсно через катетер в положении\nбольной на боку, оставляя больную в этом положении\nна 60–120 мин после введения препарата, затем процедуру повторяли на другом боку — 52 случая (83,9 %),\nиз них у 11 больных — в сочетании с маневром «открытия легких»; 3) ингаляционно через небулайзер по 75 мг\nчерез каждые 12 часов у 7 больных (11,3 %). У этих 7 больных риск развития ОРДС расценивали как высокий, поэтому введение препарата рассматривали как профилактику развития ОРДС. Сурфактант-БЛ вводили в течение\n3–4 часов от момента проявлений тяжелой гипоксемии\nв 17 случаях (27,4 %), 12 часов — 23 (37,1 %), 24 часов —\n19,6 (30,6 %) и 48 часов — 3 (4,8 %).\nВо всех случаях в течение первых двух часов после введения препарата отмечалось ухудшение показателей\nгазообмена и биомеханических свойств легких. Однако\nв последующем показатели газообмена постепенно улучшались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиального введения препарата отношение PaO2\n/FiO2\n и сатурация крови достоверно превышали исходные значения.\nОтношение PaO2\n/FiO2\n повышалось до 220–240 мм рт. ст.\n(увеличение на 80–100 % по отношению к исходному уровню). Уже в течение первых суток комплексной\nтерапии удавалось снизить FiO2\n до 40–50 % и ПДКВ\nдо 8–10 см вод. ст. Поддержание необходимого уровня\nоксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение двух-трех суток. Авторы полагают, что ухудшение показателей газов крови сразу после введения препарата обусловлено самой процедурой\nбронхоскопии и инстилляцией жидкости (эмульсии)\nв легкие. Сочетанное использование препарата и маневра открытия легких предотвращает эту реакцию.\nАвторы подчеркивают, что многолетний опыт применения сурфактант-терапии у акушерских больных\nпоказал, что введение сурфактанта-БЛ необходимо\nпродолжать до стойкого улучшения параметров газообмена и рентгенологических данных. Преждевременная отмена сурфактант-терапии при достижении\nкратковременного положительного эффекта может\nпривести к повторному прогрессированию гипоксемии\nи, как следствие, развитию синдрома полиорганной недостаточности. За время использования сурфактанттерапии в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС с 2005\nпо 2017 г. из 82 больных ОРДС, получавших лечение\nв ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени, умерли\nчетыре родильницы (летальность 4,8 %), от причин,\nне связанных с повреждением легких [69].\n4.8. Сурфактант-терапия в комплексном лечении\nОРДС при вирусных пневмониях. Во время эпидемии\nсвиного гриппа A/H1N1 2009–2010 гг. в специальной\nлитературе и средствах массовой информации появлялись сообщения о том, что при развитии тяжелой двусторонней пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 отмечается существенно бóльшая смертность по сравнению\nс сезонными эпидемиями. Во многих странах, где проходила эпидемия, смертность больных, находившихся\nна ИВЛ, составила 41–65 % [70]. Достаточно быстро\nбыло выяснено, что группами риска развития тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС являются молодые люди до 50 лет (около 50 %), беременные (около\n13–15 %) и люди, страдающие ожирением (более 10 %).\nЗа рубежом для лечения этих больных использовали\nпротивовирусную терапию и комплекс реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ и ЭКМО. Сурфактант-терапию не применяли в связи с отсутствием препаратов сурфактанта, разрешенных для применения\nу взрослых [35]. Однако имеются данные об исследовании эффективности препарата Curosurf у 24 больных\n(12 больных в основной и 12 в контрольной группах)\nв пилотном исследовании в Чехии [71]. Авторы показали существенное уменьшение смертности у пациентов,\nполучавших препарат сурфактанта Curosurf.\nВ России в ряде регионов использовали сурфактанттерапию для лечения больных гриппом A/H1N1 с двусторонней пневмонией и ОРДС. Первая работа была\nопубликована в разгар эпидемии в декабре 2009 г.\nА.М. Алексеевым и соавт. (инфекционная больница\nим. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге) [72]. Описано\nлечение 8 тяжелых больных ОРДС на фоне подтвержденного гриппа A/H1N1 с неблагоприятным прогнозом.\nНаряду с противовирусной терапией (двойная доза тамифлю по 150 мг 2 раза в сутки), респираторной поддержкой и другими реанимационными мероприятиями\nпациентам вводили по 150 мг сурфактанта-БЛ два раза\nв сутки в течение 3–5 дней. Все 8 больных выжили.\nВ дальнейшем были опубликованы результаты лечения\n61 пациента от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней\nвнебольничной пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1 —\nэпидемии 2009–2010 и 2015–2016 гг.), в том числе 27 беременных или рожениц. Диагноз был подтвержден\nэпидемиологически, клинически, рентгенологически,\nс помощью серологических реакций и ПСР. 14 больных\n(22,9 %) имели ожирение III–IV степени. Больные были\nразделены на две группы: 33 человека в основной группе, среди них 18 беременных или рожениц. Контрольная\nгруппа включала 28 больных, в том числе 9 беременных\nили рожениц, с той же степенью тяжести, получавших\nту же самую терапию, за исключением сурфактантаБЛ. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в течение длительного времени у 40 % больных выполняли трахеотомию. На 6–8-е сутки пребывания в ОРИТ\nу большинства больных присоединялась вторичная\nбактериальная инфекция (гнойное отделяемое из бронхов, результаты микробиологического исследования\nБАЛ). Поэтому применяли антибиотики широкого\nспектра действия. У больных отмечалась лейкопения\nи лимфопения. У всех регистрировали двустороннюю пневмонию и ОРДС. В основной группе больных\nчерез 6–8 часов после первого введения сурфактантаБЛ отношение PaO2\n/FiO2\n повышалось с 119 ± 18,2\nдо 223 ± 22,7 мм рт. ст. (Р < 0,001). Улучшение оксигенации крови в течение 24 час комплексной терапии позволяло снизить FiO2\n до 0,4–0,5 и ПДКВ до 10 см Н2\nO.\nПоддержание такого уровня оксигенации требовало\nвведения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение\n3–5 суток. В среднем у выживших больных основной\nгруппы длительность ИВЛ составила 14,0 ± 0,7 суток,\nа в контрольной группе — 27,3 ± 2,8 суток (Р < 0,001).\nИз 33 больных основной группы умерли три пациента\n(9,10 ± 5,08 %), в контрольной группе из 28 больных\nумерли 17 (60,7 ± 9,23 %) (Р < 0,001). Авторы делают заключение, что включение в комплекс лечения вирусной\nи вирусно-бактериальной внебольничной пневмонии\nпрепарата легочного сурфактанта дает выраженный\nэффект в отношении улучшения параметров оксигенации, времени нахождения на ИВЛ и летальности [73].\nВ заключении этой части обзора следует подчеркнуть,\nчто многолетний опыт (всего более 7000 больных)\nиспользования сурфактанта-БЛ для профилактики\nи лечения ОРДС при прямом и непрямом повреждении\nлегких в РФ и республике Беларусь убеждает в эффективности и перспективности использования препаратов сурфактанта для профилактики и лечения ОРДС.\nНесмотря на высокую эффективность сурфактанта-БЛ\nпри профилактике и лечении ОРДС и включение препарата в Перечень ЖНВЛП, Федеральные клинические\nрекомендации по диагностике и лечению ОРДС, Приказ\nМЗ РФ № 598 от 26.08.2013 «Об утверждении положения\nо резерве медицинских ресурсов МЗ РФ для ликвидации\nпоследствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема», «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» 2010 г. и другие официальные\nдокументы, ряд отечественных специалистов относятся к этой технологии с определенным скепсисом. Такое\nотношение к сурфактант-терапии ОРДС основывается\nна ошибочных, с нашей тоски зрения, результатах МРКИ\nпрепаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом.\nВ следующем разделе мы попытаемся более детально осветить опыт зарубежных коллег.\n5. Возможные причины отрицательных результатов III фазы многоцентровых клинических испытаний препаратов легочного сурфактанта при лечении\nОРДС за рубежом\nС 1995 по 2009 г. усилиями нескольких исследовательских\nгрупп и ряда крупных фармацевтических компаний были\nпроведены пилотные испытания (контролируемые и неконтролируемые), а также вторая и третья фазы МРКИ\nразличных препаратов легочного сурфактанта в США,\nЕвропе, Южно-Африканской Республике и других странах [35]. Как в пилотных исследованиях, так и при анализе второй фазы клинических испытаний препаратов\nрезультаты были положительными и внушали оптимизм\nв дальнейшем широком их использовании. Однако результаты III фазы МРКИ, проведенной по Протоколу,\nразработанному группой R. Spragg, показали, что как синтетические препараты (Exosurf, Venticute и Surfaxin), так\nи природные (Surfactant HL-10 и Kalfactant) не снижали\nсмертность при ОРДС у взрослых. В таблице 4 суммированы результаты пилотных испытаний (контролируемых\nи неконтролируемых) и III фазы МРКИ (табл. 3) различных препаратов легочного сурфактанта.\nОбращает на себя внимание то обстоятельство,\nчто практически все препараты применяли в больших\nили очень больших дозах (вплоть до 400–600 мг/кг)\nи в ряде исследований в больших объемах (6–8 мл/кг). Исключением является препарат сурфактант-БЛ, который использовали в дозе 6 мг/кг, 0,5–1,0 мл/кг, 2 раза\nв сутки. Использование таких больших доз препаратов легочного сурфактанта опиралось на результаты изучения содержания белков плазмы крови в БАЛ\nбольных ОРДС, находящихся на ИВЛ [74, 75]. На основании обнаружения в БАЛ большого содержания\nбелков плазмы крови, обладающих ингибирующим\nдействием на легочный сурфактант, авторы предположили необходимость применения больших доз препаратов при лечении ОРДС. Они обосновывали это тем,\nчто часть сурфактанта идет на связывание белков плазмы, а часть на проявление терапевтического эффекта.\nЭти представления с нашей точки зрения являются\nошибочными, так как содержание белков плазмы крови\nв этой работе измеряли в суммарном объеме жидкости\n(200 мл) БАЛ больных ОРДС, полученной при объединении 10 последовательных порций (10 по 20 мл) БАЛ\nиз язычковой доли легкого [75, 76]. О.А. Розенберг [33]\nпредположил, что многократные последовательные\nпроцедуры лаважа легких способствуют поступлению\nбелков плазмы из кровяного русла в альвеолярное пространство через поврежденный альвеолокапиллярный\nбарьер у больных ОРДС из-за искусственно создаваемого градиента концентрации белков плазмы в крови\nи в альвеолярном пространстве. Проверка этой гипотезы путем измерения отдельно каждой пробы БАЛ\n(5 порций по 40 мл из язычковой доли) показала,\nчто содержание белка последовательно меняется: порции с большим количеством белка чередуются с порциями с минимальным содержанием [78]. Дополнительным аргументом в пользу применения меньших\nдоз препаратов сурфактанта являются данные о содержании сурфактанта в легких кролика (7,83 ± 0,86 мг/г\nсухого веса легкого) [79]. У здорового взрослого человека содержание сурфактанта составляет 3–15 мг/кг\nмассы тела [80]. Изучение специфической активности Сурфактанта-HL (препарат сурфактанта человека\nиз амниотической жидкости рожениц) на модели ОРДС\nу собак показало, что доза 15 мг/кг эффективна для купирования ОДН и восстановления воздушности легких\nу животных [80].\nТакие существенные различия между препаратами\nлегочного сурфактанта в терапевтических дозах обусловлены, с нашей точки зрения, различиями в составе\nпрепаратов и, соответственно, в технологии получения\n[81]. Разработка препаратов легочного сурфактанта\nдля лечения РДС новорожденных и нескольких препаратов для лечения ОРДС у взрослых (Venticute и Surfaxin), описанных в литературе и широко применяющихся на практике, опиралась на два диаметрально\nпротивоположных подхода: аналитический и эмпирический. Аналитический метод предполагает, что наличие в препарате одного-двух фосфолипидов (Exosurf,\nALEC) или их комбинации с одним пептидом сурфактант-ассоциированных белков «В» или «С» (Surfaxin\nи Venticute), существенный дефицит которых обнаружен в БАЛ новорожденных c РДС и взрослых с ОРДС,\nдостаточны для проявления терапевтического эффекта. До настоящего времени не доказана эффективность\nни одного из синтетических препаратов для лечения\nРДС новорожденных или лечения ОРДС взрослых. Общим для принципов аналитического подхода является\nтакже удаление из природных препаратов холестерина и нейтральных липидов, ухудшающих проявление\nпрепаратом способности эффективно снижать поверхностное натяжение воды, что считается важнейшим\nдля обеспечения механики дыхания. Следует напомнить, что многочисленные свойства природного легочного сурфактанта не ограничиваются обеспечением\nмеханики дыхания, они также играют важную роль\nв защите легкого и всего организма от повреждений\nи обеспечивают врожденный и приобретенный локальный иммунитет легкого. Воспроизвести такой при родный комплекс существующими сегодня методами,\nна который природа и эволюция потратили тысячелетия, по-видимому, не реально. Teush et al. [48] указывают, что сложные по составу препараты эффективнее\nпростых. Именно различиями технологий получения\nпрепаратов легочного сурфактанта и способов очистки\nих от «балластных» примесей обусловлены различия\nсостава и терапевтической эффективности, которая\nхарактеризуется в том числе терапевтической дозой\nпрепаратов легочного сурфактанта. Второй принцип —\nэмпирический нам кажется более адекватным. Он\nопирается на представления о том, что препараты\nпо составу и свойствам должны быть максимального\nприближены к составу легочного сурфактанта in situ —\n«лечи подобное подобным».\nДругой важнейшей ошибкой Протокола МРКИ, разработанного группой R. Spragg, является позднее начало сурфактант-терапии. В Протоколе указывается,\nчто время начала первого введения препарата сурфактанта составляет 48–72 часа после интубации. Развитие\nОРДС как при прямом, так и непрямом повреждении\nлегких является процессом стремительным. Несмотря на то что критерии AECC и Берлинские критерии\nопределения ОРДС выделяют временной интервал\nмежду воздействием на организм и развитием симптомов ОРДС до одной недели — этот интервал различен при разных типах воздействия. Но, начавшись,\nпроцесс повреждения легких, развивается очень быстро. Поэтому интервал между интубацией (тяжелое состояние пациента) и временем начала введения\nсурфактанта не должен быть таким большим. Мы показали, что определяющими для проявления терапевтического эффекта являются первые сутки развития\nсимптомов ОРДС. Сурфактант-БЛ эффективен при лечении ОРДС при первом введении препарата в течение\n24 часов от момента падения индекса оксигенации\nниже 200 мм рт. ст. и статистически неэффективен уже\nв течение вторых суток [44, 50].\nGrotberg и соавт. [82] выдвинули гипотезу возможной\nпричины неудач третьей фазы МРКИ препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС. Они предположили, что причиной неэффективности является недостаточный объем вводимой эмульсии препарата. Авторы\nразработали математическую модель возможного распределения препарата в зависимости от объема вводимой эмульсии. Опираясь на 100-кратные различия в площади поверхности бронхов новорожденного ребенка\nи взрослого (40 и 4000 м2\n) и анализируя важнейшие\nработы по МРКИ препаратов сурфактанта при лечении\nОРДС, они предположили, что объем эмульсии 2–4 мл/кг\nдля новорожденного должен, как минимум, соблюдаться и для взрослого, что не учитывается в Протоколе\nМРКИ. В дискуссии с Grotberg и соавт. мы [83], опираясь\nна данные МРКИ тех же четырех препаратов сурфактанта (Surfaxin, Venticute, Surfactant HL-10 и Kalfactant),\nобратили внимание на то, что и при относительно больших объемах вводимых препаратов, вплоть до 6–8 мл/кг,\nжелаемого эффекта снижения смертности при ОРДС\nу взрослых авторы не наблюдали. В то же время препарат\nсурфактант-БЛ вводится в объеме 0,5–1,0 мл/кг и позволяет достичь снижения смертности при ОРДС в пределах 15–20 % [50, 52].\nТаким образом, нативность препарата легочного сурфактанта и время начала первого введения являются\nважнейшими факторами проявления высокого терапевтического эффекта при профилактике и лечении\nОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких.\n6. Новейшие исследования в области разработки\nпрепаратов легочного сурфактанта\nВ течение последних трех лет появились публикации,\nуказывающие на очередной подъем интереса к созданию новых препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и ОРДС взрослых. Новый\nэтап обусловлен экономическими причинами. Так, Kim\net al. [84] показали, что рынок для препаратов сурфактанта для лечения новорожденных в США составляет\n120 млн, а для лечения ОРДС взрослых — 4 млрд долларов США ежегодно. Это позволяет уверенно инвестировать финансовые средства в исследования. Авторы\nподчеркивают, что наиболее важно идти по пути создания синтетических препаратов, так как последние\nне требуют животного сырья, безопасны в отношении\nинфекций и существенно дешевле в производстве. Исследователи из Южной Кореи разработали три синтетических препарата ЛС на основе дипальмитоилфосфатидилхолина, фосфатидилглицерина и пептидов\nсурфактант-ассоциированных белков «В» и «С», причем в двух препаратах содержалось по одному пептиду\n«В» или «С», а в третьем оба пептида встроены в фосфолипиды. Авторы [85] показали, что препарат легочного\nсурфактанта, содержащий оба пептида, обладает существенно большей активностью снижать поверхностное\nнатяжение в сравнении с первыми двумя и сравним\nс известным природным препаратом Surfacten [32].\nПрепарат обладает также большей скоростью абсорбции и более эффективно распределяется на поверхности альвеол в сравнении с препаратами, содержащими\nодин пептид [85]. David G. Sweet et al. [86] исследовали\nбезопасность и толерантность этого препарата с рабочим названием CHF5633 (производитель — Chiesi\nFarmaceutici S.p.A., Parma, Italy) и получили хорошие\nрезультаты. Они полагают, что эти данные могут быть\nположены в основу МРКИ по изучению эффективности препарата CHF5633 для лечения ОРДС взрослых.\nВ настоящее время возник большой интерес к изучению возможности применения порошковых носителей для препаратов легочного сурфактанта, которые,\nкак полагают, позволят шире применять неинвазивную\nИВЛ и СИПАП у новорожденных [87].\nЗаключение\nВ заключение необходимо еще раз подчеркнуть,\nчто природные препараты легочного сурфактанта, близкие по составу и свойствам легочному сурфактанту\nin situ, или нативные, являются важным компонентом\nв комплексной профилактике и лечении ОРДС, в том числе в хирургической реанимации. Они эффективны\nпри своевременном, т.е. раннем введении и в большом\nпроценте случаев предотвращают развитие вентиляториндуцированной и нозокомиальной пневмоний, приводят к снижению времени нахождения больных на ИВЛ\nи в ОРИТ и существенному снижению смертности."],"dc.fullRISC.ru":["Введение\nВ настоящее время легочный сурфактант (ЛС) успешно\nиспользуется для лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в России и Республике Беларусь. Опыт применения препаратов сурфактанта в других странах очень невелик. Это же касается и сведений\nо сурфактант-терапии ОРДС в научной литературе.\nВ обзоре приведены данные о результатах профилактики и лечения ОРДС у больных с сепсисом, тяжелой\nкомбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной\nклетке, реторакотомии, при ОРДС, развившемся вследствие массивной гемотрансфузии, реперфузионного\nсиндрома, при операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике\nи пневмонии при гриппе A/H1N1. Анализ этих сведений\nпоказал, что своевременное применение природных\nпрепаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике ОРДС существенно уменьшает время нахождения больных на искусственной вентиляции\nлегких (ИВЛ), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает\nсмертность от дыхательной недостаточности при ОРДС\nдо 15–20 %. Впервые проведен анализ причин неудач\nтретьей фазы многоцентровых рандомизированных\nклинических испытаний (МРКИ) препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических\nи порошковых препаратов легочного сурфактанта.\n1. Биохимический состав, свойства и функции легочного сурфактанта\nЛегочный сурфактант представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия и располагающийся на границе раздела фаз\nвоздух — гликокалекс [1]. Его основными компонентами\nявляются липиды, более 80 % из которых — фосфолипиды, а также холестерин, его эфиры, триглицериды,\nсвободные жирные кислоты. Около 10 % массы сурфактанта представлены четырьмя группами сурфактант-ассоциированных белков [2]. Легочный сурфактант синтезируется альвеолоцитами второго типа (А-II), хранится\nв ламеллярных тельцах и секретируется в альвеолярное\nпространство. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение на границе раздела воздух — вода\nс 72 до 20–25 мН/м, что существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки и диафрагмы, необходимое\nдля осуществления вдоха. Во время выдоха большая\nчасть фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, выходит в водную фазу альвеолярного\nпространства, и слой, покрывающий альвеолы, обогащается важнейшим фосфолипидом класса фосфатидилхолинов (ФХ) — дипальмитоилфосфатидилхолином\n(ДПФХ). Этот фосфолипид содержит две насыщенные\nжирные кислоты (ЖК) и характеризуется температурой\nфазового перехода 42,5 °С, т.е. при температуре легкого\nмлекопитающих находится в «твердокристаллическом»\nсостоянии. Таким образом, он представляет собой жесткий каркас, препятствующий слипанию (ателектазированию) альвеол во время выдоха [3]. В целом, ЛС обеспечивает цикл вдоха и выдоха, т.е. механику дыхания [4].\nСостав легочного сурфактанта млекопитающих консервативен, но варьирует в зависимости от возраста животных и диеты [5]. Сурфактант, выделенный из жидкости\nБАЛ здоровых млекопитающих, содержит 90 % липидов\nи 10 % белка. 10–20 % липидов представлены нейтральными липидами и холестерином, остальные 80 % — фосфолипидами. Около 70–75 % фосфолипидов составляют\nфосфатидилхолины, 60–65 % из которых представлены\nДПФХ, и около 10 % — фосфатидилглицерины: фосфатидилэтаноламины, фосфатидилсерины, фосфоинозитиды и ФЛ на основе длинноцепочечного спирта\nсфингозина — сфингомиелины [5, 6]. Чрезвычайно важными компонентами легочного сурфактанта являются\nсурфактант-ассоциированные белки. Они представлены четырьмя группами белков: SP-A, SP-B, SP-C и SP-D\n[7]. Было обнаружено, что сурфактант-ассоциированные белки синтезируются не только А-II, но и клетками\nдругих отделов трахеобронхиального дерева, например\nклетками Клара в проксимальных отделах респираторного тракта [8]. Экспрессия m-RNA SP-B и SP-C обнаружена в эпителии бронхов и бронхиол и увеличивается\nсо сроком гестации. Наличие этих белков, их локальный\nсинтез, а также освобождение фосфолипидов показано в эпителиальных клетках трахеи [8]. Молекулярные\nхарактеристики сурфактант-ассоциированных белков\nпредставлены в ряде исчерпывающих исследований [7]\nи подробно изложены в нашем обзоре [9].\nВ настоящее время выяснена роль отдельных компонентов сурфактанта в обеспечении его биофизических\nсвойств [10, 11]. Помимо механики дыхания, сурфактант\nосуществляет барьерные и защитные свойства, свойства\nврожденного и адаптивного локального иммунитета\nлегких [12–14]. Особую роль при этом играют сурфактант-ассоциированные белки, они действуют в качестве\nпервой линии защиты против некоторых микроорганизмов и вирусов. Показано, что эти белки связывают\nполютанты и аллергены [14–16]. Большой вклад в исследования состава легочного сурфактанта внесли такие выдающиеся исследователи, как von Neergard (1929),\nGrunewald (1947), Radford (1955) и в особенности John\nClements (1961). В 1961 году Pattle и Thomas и группа\nJohn Clements определили, что легочный сурфактант является липопротеином, на 90 % состоящим из липидов\n[2, 17]. Clements впервые идентифицировал основной\nфосфолипид сурфактанта, которым оказался ДПФХ [2].\nВажнейшей работой, показавшей, что первичный дефицит легочного сурфактанта является основной причиной респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, была работа Avery и Mead (1959) [18].\nДефицит легочного сурфактанта или изменения его состава описаны не только при РДС новорожденных [18],\nно также при внутриутробной пневмонии, бронхолегочной дисплазии [19, 20], остром респираторном дистресссиндроме [21, 22], пневмонии [23], кистофиброзе поджелудочной железы [24], идиопатическом фиброзе легкого\n[25], ателектазах [26], лучевом повреждении легких [27], бронхиальной астме [28], хронической обструктивной\nболезни легких (ХОБЛ) [29], саркоидозе [30], туберкулезе легких [31] и других заболеваниях [29].\nПервый препарат легочного сурфактанта был создан\nТ. Fujiwara и соавт. [32]. Авторы показали высокую\nэффективность фосфолипидного экстракта из легких\nкрупного рогатого скота при лечении РДС новорожденных. В течение двух последних десятилетий ХХ века\nбыло создано около десяти синтетических и природных\nпрепаратов легочного сурфактанта [33]. Успех сурфактант-терапии РДС новорожденных индуцировал исследования по изучению эффективности препаратов сурфактанта в лечении ОРДС у взрослых [34, 35].\n2. ОРДС: клиника и критерии диагностики\nВ 1967 г. Ashbaugh и Petty дали современное определение некардиогенному отеку легких, назвав его респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ)\n(Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [21]. Этот\nсиндром характеризовался острым началом, выраженной стойкой гипоксемией, снижением растяжимости\nлегочной паренхимы, рентгенологически — инфильтрацией легких и не сопровождался левожелудочковой\nсердечной недостаточностью. Позже Petty, подчеркивая\nзначимость фактора скорости проявления повреждения легких и возможность развития этого синдрома\nво всех возрастных группах, предложил первую букву\nв английской аббревиатуре ARDS расшифровывать\nкак acute (острый) вместо adult (взрослый), после этого русскую аббревиатуру «РДСВ» заменили на «ОРДС».\nСледует отметить, что этот синдром ранее рассматривали как «мокрое легкое», «шоковое легкое» и некардиогенный отек легких [36]\nНакопленные в течение нескольких десятилетий данные об этиологии и патогенезе ОРДС требовали обобщения, уточнения формулировок и внедрения классификации синдрома. Эти важные задачи были решены\nмеждународным советом экспертов, утвердившим свои\nрешения в 1994 г. на Специальной Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (The\nAmerican-European Сonsensus Сonference on ARDS\n(АЕСС) [37]. Было выявлено пять основных причин развития синдрома острого повреждения легких\n(СОПЛ) и ОРДС: аспирация желудочного содержимого,\nраспространенная инфекция легких, утопление, ингаляция токсичных веществ и ушиб легкого. Предложены\nтакже четыре критерия диагностики СОПЛ и ОРДС:\n1) острое начало; 2) тяжелая гипоксемия, индекс PaO2\n/\nFiO2\n менее 300 мм рт. ст. для СОПЛ и менее 200 мм рт.\nст. для ОРДС, вне зависимости от уровня положительного давления конца выдоха (ПДКВ); 3) двусторонняя\nлегочная инфильтрация на рентгенограммах грудной\nклетки и 4) давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) менее 18 мм рт. ст. [37].\nПоложения, предложенные АЕСС, неоднократно подвергались справедливой критике, так как диагностика\nСОПЛ/ОРДС основывалась на клинических и инструментальных признаках, а не на лежащих в их основе\nпатогенетических механизмах. Это привело к тому,\nчто под данным диагнозом были объединены разнородные состояния, при которых пациенты нуждались в дифференцированном лечении. Кроме того, определение\nне предполагало стадийности процесса и подразделения\nОРДС на степени тяжести. В 2012 г. международной согласительной комиссией экспертов были разработаны новые критерии ОРДС (The ARDS Definition Task\nForce) — «Берлинское определение ОРДС» (The Berlin\ndefinition of ARDS, 2012). Комиссия исключила понятие\nСОПЛ, поделила синдром на три степени тяжести и изменила критерии диагностики. Согласно новому определению, ОРДС является формой острого диффузного\nповреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением\nаэрации легочной паренхимы. В диагностических критериях синдрома уточнены сроки развития, исключено\nопределение ДЗЛК, введен обязательный учет уровня\nПДКВ [38]. Берлинские критерии ОРДС включают следующие признаки: 1) наличие временнóго интервала —\nв пределах одной недели от момента действия известного\nпричинного фактора до возникновения симптоматики\nОРДС; 2) учет данных визуализации органов грудной\nклетки (наличие двусторонних затемнений, которые\nнельзя объяснить выпотом, ателектазом и узлами);\n3) дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой\nжидкостью; 4) наличие нарушений оксигенации, определяющих степень тяжести ОРДС: легкая степень PaO2\n/\nFiO2\n больше 200, но меньше 300 мм рт. ст. при ПДКВ\nили CPAP ≥5 см вод. ст.; средняя степень: PaO2\n/FiO2\nбольше 100, но меньше 200 мм рт. ст. при ПДКВ или\nCPAP ≥5 см вод. ст. и тяжелая степень: PaO2\n/FiO2\n меньше\n100 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP ≥5 см вод. ст. Комиссией на основании анализа лечения 4457 больных ОРДС\nбыло установлено, что уровни смертности при легкой,\nсредней и тяжелой степенях тяжести ОРДС составляли\n27 32 и 45 % соответственно (P < 0,001). Средняя продолжительность ИВЛ для выживших больных составила 5, 7 и 9 дней соответственно (P < 0,001). Полагают,\nчто, по сравнению с критериями АЕСС, Берлинские критерии дают более корректный прогноз [39]. Необходимо\nуказать, что в работах НИИ общей реаниматологии им.\nВ.А. Неговского (Москва) отказ от понятия СОПЛ был\nсформулирован в 2007 году, на 5 лет раньше появления\nБерлинских критериев [40].\n2.1. Частота и смертность при ОРДС. Е. Eworuke\nи соавт. [41] в обширном национальном исследовании\nза 2006–2014 гг. показали, что около 2 000 000 больных\nв США был поставлен диагноз ОРДС или высокий риск\nего развития, т.е. около 220 000 пациентов в год. Оказалось, что наиболее частыми причинами развития ОРДС\nбыли сепсис (46,8 %), пневмония (44,9 %) и шок (44,4 %).\nПанкреонекроз (3,4 %), контузия легкого (1,4 %) и утопление (0,2 %) существенно реже становились причинами ОРДС. Шок, сепсис и массивная гемотрансфузия,\nкоторые привели к развитию ОРДС, были наиболее\nчастыми причинами летальности. Смертность в США\nпри тяжелом ОРДС достигает 45 % [41]. В России регистрации ОРДС нет, но при экстраполяции частоты\nОРДС в США на население России эта величина может\nбыть близка к 100 000 больных и пострадавших в ЧС\nв год, а смертность, по данным разных авторов, в зависимости от тяжести ОРДС колеблется от 22 до 45 % [42].\n3. Терапевтическая эффективность препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых\nС конца 1990-х годов до настоящего времени проводятся пилотные клинические испытания нескольких препаратов сурфактанта для лечения ОРДС. В ряде исследований показано улучшение оксигенации, уменьшение\nвремени нахождения больных на ИВЛ и увеличение\nвыживаемости [43–46], тогда как в других клинических\nиспытаниях увеличения выживаемости не наблюдали\n[47]. Полагают, что терапевтическая эффективность\nпрепаратов ЛС зависит от состава препарата, времени\nи способов введения, режимов вентиляции, длительности курса и ряда других причин [33, 35, 48]. Так, российский препарат сурфактант-БЛ снижает смертность\nпри ОРДС взрослых в 3–4 раза как при прямом, так\nи при непрямом повреждении легких [49].\nПатофизиология ОРДС достаточно сложна. В ее основе\nлежат молекулярные механизмы развития системной\nвоспалительной реакции в процессе течения основного заболевания, послужившего причиной ОРДС. В результате вазоконстрикции легочных капилляров, выброса эндотелинов и других агрессивных цитокинов,\nзалипания лейкоцитов на стенках капилляров легких\nи повышения проницаемости альвеолокапиллярной\nмембраны, выхода лейкоцитов и белков плазмы крови\nв альвеолярное пространство происходит ингибирование легочного сурфактанта и повреждение А-II. Вторичный дефицит ЛС обусловлен также повреждением\nсинтеза сурфактанта de novo и нарушениями его реутилизации АЦ-II. В результате всех этих механизмов\nразвиваются микроателектазы и сливные ателектазы,\nшунтирование кровотока и развитие тяжелой рефрактерной к кислородотерапии гипоксемии.\nНесмотря на совершенствование способов респираторной поддержки, следование принципам «безопасной»\nИВЛ, концепции «открытого легкого», использование\nположения больного на животе и т. д. [40, 49], смертность при ОРДС не снижается [41].\nВ настоящее время сурфактант-терапия ОРДС крайне редко используется за рубежом. Это связано с тем,\nчто ни один зарубежный препарат не доказал своей эффективности при III фазе МРКИ у взрослых. Имеются\nположительные результаты III фазы МРКИ двух препаратов сурфактанта у детей старшего возраста: Calfactant\n[45] и Surfacen [46]. Российский препарат сурфактантБЛ прошел многоцентровые неконтролируемые испытания в шести ведущих клиниках Москвы и СанктПетербурга (1998–2002 гг.). Показано, что у больных,\nответивших на введение препарата положительными\nсдвигами в оксигенации, индексе повреждения легких\nи времени нахождения на ИВЛ, достигается снижение\nсмертности до 15,4 %, в 4 раза, при различных вариантах развития синдрома [44, 50]. На основании положительных результатов этих клинических испытаний\nв 2003 г. препарат Сурфактант-БЛ был разрешен Росздравнадзором для лечения ОРДС и успешно используется во многих ОРИТ в России и Республике Беларусь.\nДискуссию о возможных причинах неудач III фазы\nМРКИ ОРДС у взрослых за рубежом мы приведем после рассмотрения результатов клинических испытаний\nСурфактант-БЛ и его пострегистрационного изучения\nпри ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких в различных контингентах больных и пострадавших в ЧС.\n4. Результаты многоцентровых неконтролируемых\nклинических испытаний и пострегистрационных исследований Суфактанта-БЛ при ОРДС\nМногоцентровые неконтролируемые клинические испытания препарата Сурфактант-БЛ в гетерогенных\nгруппах больных были проведены с 1998 по 2002 г.\nв шести ведущих клиниках Санкт-Петербурга (клиника\nЦНИРРИ МЗ РФ (в н/в РНЦРХТ) — ответственный исполнитель, рук. научной группы по АиР В.В. Осовских;\nклиника сердечно-сосудистой хирургии ВМедА МО —\nзав ОРИТ, к.м.н. А.Е. Баутин; клиника военно-полевой\nхирургии — профессор С.В. Гаврилин) и Москвы (отделение анестезиологии НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН — зав. проф. И.А. Козлов;\nНИИ хирургии им. А.В. Вишневского — проф. В.В. Лихванцев и д.м.н. В.В. Казеннов; ЦНИИТ РАМН — проф.\nВ.В. Ерохин).\nВ результате этих испытаний было выяснено, что важнейшими факторами эффективности сурфактант-терапии в комплексном лечении ОРДС являются время\nначала первого введения препарата и его высокая терапевтическая эффективность. В рамках исследования\nи лечения 58 больных ОРДС было обнаружено, что 80 %\nпациентов с широким спектром начального поражения\n(сепсис, АЖС, посттрансфузионный синдром, реперфузионный синдром, пульмонэктомия, множественная\nтравма, тяжелая пневмония) позитивно ответили на введение препарата. В течение 6–24 часов после начала введения Сурфактанта-БЛ увеличивалось отношение PaO2\n/\nFiO2\n, уменьшался индекс повреждения легких, уменьшалась площадь инфильтрации легких, значительно сокращалось время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток)\nи, наконец, снижалась летальность с 70 до 15,4 % [44, 50].\nВ группе больных, не ответивших на введение препарата, не увеличивалось отношение PaO2\n/FiO2\n, не снижался\nиндекс повреждения легких. Время нахождения на ИВЛ\nвыживших больных составляло 20–26 суток, летальность была около 70 %. Наличие позитивно ответивших\nи не ответивших на включение препарата в комплексную терапию ОРДС выяснилось уже на стадии анализа\nрезультатов. В исследование были включены одинаковые по тяжести больные: в обеих группах ИО исходно\nсоставлял с 100–120 мм рт. ст., состояние больных оценивалось как тяжелый ОРДС. Единственным различием\nв тактике лечения этих групп оказалось то, что время\nпервого введения препарата после падения ИО ниже 200 мм рт. ст. у позитивно ответивших на введение препарата составило в среднем 18 часов, а не ответивших —\n36 часов [44, 50].\nНачиная с 2003 года препарат применяется в клинике.\nЗа это время были проведены пострегистрационное изучение Сурфактанта-БЛ и многочисленные исследования использования препарата при прямом и непрямом\nповреждении легких. Совершенствовались технологии\nприменения препарата при различных патологических\nсостояниях, отрабатывались способы введения препарата, дозы, продолжительность курса лечения, комбинации с другими фармакологическими, респираторными и не респираторными технологиями [50–52].\nНам кажется уместным остановиться на опыте ряда\nклиник, регулярно использующих сурфактант-терапию\nв лечении больных ОРДС.\n4.1. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне сепсиса, множественной травмы и осложнений после расширенных операций. А.В. Власенко и соавт. [52, 53] изучали\nэффективность сурфактант-терапии ОРДС при лечении 81 пациента с ОРДС различного генеза. Параметры состояния больных были следующими: LIS = 2,5;\nAPACHЕ II — 17,6 ± 2,4; SOFA 10,2 ± 2,1; MODS 9,5 ± 1,2\nбаллов. Авторы оценивали эффективность эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ в разные сроки развития заболевания (от 6 до 78 часов с момента снижения PaO2\n/FiO2\n < 200 мм рт. ст.), в том числе в сочетании\nс приемом «открытия» легких, а также раздельно. Препарат вводили в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов до стойкого\nулучшения газообмена в легких и достижения PaO2\n/FiO2\n≥ 300 мм рт. ст. Авторы отметили, что раннее начало сурфактант-терапии (до 24 часов от манифестации ОРДС)\nприводит к достоверному улучшению показателей газообмена и биомеханики легких, уменьшению частоты развития нозокомиальной пневмонии, продолжительности\nИВЛ и лечения в ОРИТ. Применение препарата в сочетании с маневром «открытия» легких более эффективно,\nа комбинация различных технологий ведения больных\nс ОРДС, включающая сурфактант-терапию, позволила\nснизить смертность от ОРДС до 20 % [53].\n4.2. Сурфактант-терапия ОРДС, развившегося\nвследствие операций на сердце и крупных сосудах.\nА.Е. Баутин и соавт. [54] изучали эффективность сурфактант-терапии при ОРДС после операций на сердце\nи аорте. Авторы показали, что применение препарата\nпозволило экстубировать 72,2 % пациентов в группе, получавшей сурфактант-БЛ, тогда как в КГ таких\nбольных было только 47,4 %. Достигнутое улучшение\nгазообмена носило устойчивый характер и привело\nк снижению летальности до 33,3 % при 52,6 % в КГ.\nВпоследствии использование комбинации маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии позволило\nснизить смертность до 23 % [51]. За эти исследования\nА.Е. Баутин получил первую премию Европейского\nреспираторного конгресса в Стокгольме в 2002 году.\nИ.А. Козлов и А.А. Романов также применили раннее\nвведение сурфактанта-БЛ и маневр «мобилизации\nальвеол» при операциях на сердце и показали,\nчто в 85,7 % случаев эта комбинация приводит к стойкой нормализации оксигенирующей функции легких\n[55]. И.А. Козлов, В.Н. Попцов и соавт. [56] использовали ингаляции NO для улучшения оксигенации\nу 53 больных СОПЛ и ОРДС после кардиохирургических операций. Выяснилось, что 23 из них не отвечали\nпозитивными сдвигами на эту терапию. Добавление эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ этим больным позволило существенно повысить оксигенацию\nи вывести большинство из них из критического состояния. В группе больных, не получавших сурфактант-БЛ,\nсмертность составила 50 %, а в группе получавших —\n39 %. У выживших пациентов (NO + сурфактант-БЛ)\nдлительность ИВЛ составила 8,6 ± 0,9 суток против\n13,5 ± 1,6 в группе сравнения (р < 0,05), длительность\nнахождения в ОРИТ — 11,0 ± 1,6 суток против 16,4 ±\n2,0 суток в контрольной группе (р < 0,05) [56].\n4.3. Профилактика и лечение ОРДС при ингаляционной травме и ожоговой болезни. Поражение респираторной системы в структуре органной дисфункции\nпри ожогах поверхности тела колеблется в зависимости\nот площади поражения от 45 до 95 %, а частота ОРДС —\nот 75 до 90 %. В случае ингаляционной травмы и ее\nкомбинации с ожогами поверхности тела развиваются\nпневмония и гнойный трахеобронхит в 100 % случаев,\nа частота ОРДС достигает 60–90 % [57].\nМ.Ю. Тарасенко и соавт. [58] использовали сурфактантБЛ для профилактики и лечения ОРДС у 37 больных (от\n18 до 60 лет) с тяжелым термохимическим поражением\nдыхательных путей без тяжелой предсуществующей\nпатологии. Площадь ожогов варьировала от 12 до 53 %\nповерхности тела. Прогноз для жизни у всех пациентов\nоценивался как неблагоприятный. В основной группе\n19 больных получали сурфактант-БЛ в комплексном\nлечении ожоговой травмы, 18 человек контрольной\nгруппы не получали препарат. Всем пострадавшим проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная\nтерапия, ионотропная поддержка, необходимая антибактериальная терапия, парентеральное питание. Уровень гемоглобина поддерживался не ниже 100 г/л. Все\nпациенты находились на ИВЛ с контролем по давлению\nаппаратами «Пуритан-Беннет-760». У пострадавших\nконтрольной группы на фоне развивающегося ОРДС\nнарастали явления дыхательной недостаточности. Проводимые интенсивные лечебные мероприятия и усиление агрессивной аппаратной поддержки (FiO2\n — до 0,7–\n0,8, Ppeak — до 35–38 см Н2\nО, ПДКВ — до 10–12 см Н2\nО)\nв подавляющем большинстве случаев не приводили\nк положительному эффекту. 16 из 18 пострадавших\nконтрольной группы погибли в течение первой недели\nпосле травмы. Летальность составила 89,9 % [58]. Пациентам основной группы первое введение сурфактантаБЛ начинали в течение 16–56 часов после поражения\n(в среднем 32,5 часа). Перед введением основной дозы\nпроводили бронхоальвеолярный лаваж 10 мл разведенного сурфактанта-БЛ (0,1 % эмульсии), затем вводили\nосновную дозу препарата (3 мг/кг) поровну в правый и левый главные бронхи каждые 12 часов. Сурфактант-терапию прекращали при достижении отношения PaO2\n/FiO2\n > 300 мм Hg и возможности проведения\nИВЛ с FiO2\n < 0,4. Пострадавшие основной группы были\nэкстубированы на 4–15-е сутки после начала введения\nсурфактанта-БЛ. Из 19 пациентов выжили 16, несмотря\nна начальный неблагоприятный прогноз. Летальность\nв этой группе составила 18,8 % [58].\nНа основании полученных результатов авторы предложили технологию комплексной сурфактант-терапии\nингаляционной травмы [59], которая была использована при оказании помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе при пожаре в кафе «Хромая лошадь» в Перми в 2009 году. Сходные результаты\nлечения больных и пострадавших в чрезвычайных ситуациях с термоингаляционной травмой и больных\nОРДС на фоне сепсиса и ожоговой болезни получили\nтакже П.А. Брыгин (ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Склифосовского) и А.А. Алексеев (ожоговый\nцентр НИИ хирургии им. А.В. Вишневского), а также О.Н. Почепень и соавт. (больница скорой помощи\nг. Минск) [60]. Сурфактант-терапия при ожогах дыхательных путей используется также на Украине (препарат Сукрим) [61]. Впервые для лечения ингаляционной\nтравмы препарат сурфактанта Alveafact успешно применили N. Pallua и соавт. в 1998 году [62].\n4.4. Сурфактант-профилактика ОРДС при расширенных операциях на грудной клетке. О.В. Геккиева\nи соавт. [63] (Ставропольский онкодиспансер) оценили эффективность профилактического применения\nсурфактанта-БЛ при осложненном послеоперационном периоде при расширенных операциях на органах\nгрудной полости у онкологических больных. В исследование были включены 47 пациентов в возрасте от 46\nдо 64 лет, перенесших расширенные пневмонэктомии\nили субтотальную резекцию пищевода, с осложненным\nтечением раннего послеоперационного периода (внутриплевральные кровотечения, несостоятельность анастомозов). Эти осложнения потребовали выполнения\nреторакотомий. Все больные требовали респираторной\nподдержки в послеоперационном периоде. Использованные параметры ИВЛ соответствовали международным клиническим рекомендациям (2012). Больным\nосновной группы (37 пациентов) во время реторакотомий и в раннем послеоперационном периоде проводилось профилактическое введение сурфактанта-БЛ,\n10 пациентам контрольной группы сурфактант не вводили. Группы не различались по возрасту пациентов\nи тяжести перенесенных оперативных вмешательств.\nСурфактант-БЛ вводили болюсно с помощью фибробронхоскопа в каждый долевой бронх в суммарной дозе\n6 мг/кг на введение. Больным, перенесшим пневмонэктомию, сурфактант вводили в дозе 150 мг в единственное легкое. При необходимости повторное введение\nсурфактанта-БЛ проводилось на спонтанном дыхании.\nПроводимая под контролем ежедневной рентгенографии органов грудной полости и газового состава КОС\nкрови интенсивная терапия была идентичной в обеих\nгруппах. Исходно (во время реторакотомий) отношение PaO2\n/FiO2\n у больных обеих групп не отличалось:\nв основной группе оно составляло 198,0 ± 14,3 мм рт. ст.,\nа в контрольной — 186,0 ± 13,9 мм рт. ст. Показатели\nклинического течения послеоперационного периода\nранней реторакотомии приведены в таблице 1 [63].\nВажнейшим выводом этого исследования является\nто, что профилактическое применение сурфактанта-БЛ\nв раннем послеопреационном периоде при реторакотомиях у больных с высоким риском развития ОРДС\nвдвое уменьшает продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ и предотвращает развитие ВАП и нозокомиальной пневмонии.\n4.5. Профилактическое применение препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах\nна нисходящем отделе грудной аорты. А.Е. Баутин\nи соавт. [51, 63] изучили эффективность профилактического применения препарата сурфактанта-БЛ\nпри операциях на нисходящем отделе грудной аорты.\nПроспективное контролируемое исследование включало 18 пациентов (4 женщины, 14 мужчин) в возрасте\n42–63 года. Больным были выполнены реконструктивные операции по поводу расслоений аорты III типа\nпо классификации De Bekey (13), посттравматических\nложных аневризм (3) и торакоабдоминальных аневризм I типа по классификации E. Crawford (2). В 8 случаях вмешательства проводились в экстренном порядке в связи с острым развитием расслоения грудной\nаорты (5), нарушением перфузии спинного мозга и появлением параплегии (1), развитием острой почечной\nнедостаточности (1), формированием ложной посттравматической аневризмы грудного отдела аорты\n(1). Вмешательства выполняли под общей комбинированной анестезией (7) или тотальной внутривенной\nанестезией (11). Во всех случаях авторы использовали\nэндобронхиальную интубацию двухпросветными левосторонними трубками, а однолегочная вентиляция\nпроводилась во время основного этапа операции.\nВ конце операции, перед переводом пациента в ОРИТ,\nпроизводилась переинтубация однопросветной эндотрахеальной трубкой. ИВЛ проводили в режиме\nконтроля по объему с ДО 9 мл/кг, FiO2\n поддерживали\nна уровне, достаточном для обеспечения SaO2\n выше 95 %. В 15 случаях основной этап операции проводили\nв условиях параллельного искусственного кровообращения. При трех операциях во время основного этапа\nдистальная перфузия осуществлялась путем наложения временного шунта.\nДевяти пациентам основной группы после индукции анестезии, во время контрольной бронхоскопии,\nв левый главный бронх вводили сурфактант-БЛ в дозе\n3 мг/кг. Девять больных контрольной группы препарат\nсурфактанта не получали. В обеих группах строго придерживались стандартной анестезиологической тактики и подходов к послеоперационной интенсивной терапии. Группы достоверно не различались по основным\nисходным характеристикам.\nНа фоне проводимой респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось достоверных различий в значениях PaO2\n и PaCO2 у пациентов\nобеих групп (табл. 2). В то же время, индекс PaO2\n/FiO2\nбыл достоверно ниже у больных контрольной группы,\nчто свидетельствовало о более выраженном интраоперационном поражении легких. У этих пациентов поддержание адекватной оксигенации требовало применения более высокой FiO2\n. В основной группе не было\nотмечено случаев развития ОРДС. Только два пациента\nпотребовали продленной (более 24 ч) респираторной\nподдержки (52 и 74 ч), причинами которой были синдром малого сердечного выброса и тяжелая эндогенная\nинтоксикация, вызванная нарушениями артериального\nкровоснабжения почек и мезентериального бассейна.\nОбращало на себя внимание отсутствие случаев ВАП\nпри профилактическом использовании препарата сурфактанта. В контрольной группе в первые сутки после\nоперации были экстубированы только четыре пациента. Пять больных нуждались в продленной респираторной поддержке сроком от 49 до 336 ч, причем в трех\nслучаях ее причиной был ОРДС. В контрольной группе\nотмечено два случая ВАП, оба пациента с этим осложнением скончались (табл. 2).\nИз данных, представленных в таблице 2, видно,\nчто превентивное введение препарата сурфактанта-БЛ\nоказывало существенное влияние на течение послеоперационного периода реконструктивных вмешательств\nна нисходящем отделе грудной аорты. Менее выраженное интраоперационное повреждение легких позволяло достоверно сократить сроки перевода на самостоятельное дыхание и риск прогрессирования поражения\nдо степени ОРДС. Результатом снижения продолжительности респираторной поддержки и уменьшения\nдоли пациентов с ОРДС и ВАП было обнаруженное достоверное снижение сроков пребывания в ОРИТ.\nВыполненные исследования профилактического воздействия препарата сурфактанта обнаружили еще\nодин важный результат, а именно его способность\nповышать резистентность легких к инфекции. Причем если в исследовании, проведенном при вмешательствах на аорте, снижение частоты развития ВАП\nимело характер тенденции (ни одного случая в группе профилактики и 22,2 % в группе контроля), то при\nранних реторакотомиях различие было достоверным\n(отсутствие пневмоний в группе профилактики и 60 %\nв группе контроля).\nВ современных литературных источниках указывается на риск развития ВАП от 29 до 70 % в зависимости от причины и продолжительности респираторной\nподдержки, с летальностью, достигающей 27–76 % [64,\n65]. Общепринято, что основной причиной ВАП является инвазия микрофлоры в нижние дыхательные\nпути и паренхиму легких, обусловленная интубацией\nтрахеи и повреждением эпителия ротоглотки, транслокацией флоры из желудка и нарушениями мукоцилиарного клиренса. Исходя из представленных выше\nданных, можно с большой уверенностью утверждать,\nчто ведущими факторами снижения риска развития\nВАП в группах профилактического использования сурфактанта были достоверное сокращение сроков проведения респираторной поддержки и защитные свойства\nЛС. Последние включают стимуляцию мукоцилиарного\nклиренса, активацию альвеолярных макрофагов, прямой антимикробный эффект сурфактант-ассоциированного белка «Д», влияние сурфактанта на различные\nстороны врожденного и приобретенного локального\nиммунитета легочной ткани.\n4.6. Сурфактаант-профилактика первичной дисфункции легочного трансплантата. М.Ш. Хубутия\nи соавт. [66] (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) сообщили, что ведущей клинической задачей\nпосле трансплантации легких является профилактика\nи эффективное лечение первичной дисфункции легочного трансплантата (ПДЛТ). По данным Международной ассоциации трансплантации сердца и легких,\nПДЛТ является одной из основных причин смертности\n(до 50 %) пациентов в первый месяц после трансплантации. Клиническая картина ПДЛТ во многом сходна\nс ОРДС. Авторы изучили влияние раннего эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ на развитие ПДЛТ\nпосле трансплантации легких. Всего обследовали 7\nбольных в возрасте 24–55 лет (36,3 ± 4,0). СурфактантБЛ вводили в долевые, сегментарные и доступные субсегментарные бронхи при помощи фибробронхоскопа. Доза сурфактанта-БЛ составляла 300 мг (5,3 ± 0,3 мг/кг).\nПрепарат в этой дозе вводили непосредственно после\nоперации и через 24 и 48 часов. Оказалось, что раннее\nэндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ по схеме\n0–24–48 часов сопровождалось достоверным приростом отношения РаО2\n/FiO2\n по отношению к исходному\nпосле операции (р ± 0,05). К 48 часам прирост РаО2\n/FiO2\nсоставил 42,7 %. Отмечена тенденция (р > 0,05) роста\nдинамической торакопульмональной податливости более чем на 50 %, что характеризовалось снижением степени ПДЛТ (р > 0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась\nв 1,1±0,5 балла, что позволило в 4 случаях из 5 (80,0 %)\nвыполнить экстубацию больного в течение первых\n5 суток после трансплантации. Авторы приходят к заключению, что раннее использование сурфактанта-БЛ\nпосле трансплантации легких способствовало оптимизации биомеханических свойств и оксигенирующей\nфункции легких.\nНесмотря на то что обзор посвящен сурфактант-терапии\nв условиях хирургической реанимации, кажется приемлемым кратко остановиться на профилактике и терапии\nОРДС в акушерско-гинекологической клинике.\n4.7. Сурфактант-терапия ОРДС в акушерско-гинекологической клинике. По результатам патологоанатомических вскрытий беременных, рожениц и родильниц, в 90,6 % случаев выявляется морфологическая\nкартина ОРДС. Коэффициент летальности при ОРДС\nу акушерских больных составляет от 24,4 до 44,0 % [42].\nОсновными причинами развития ОРДС у беременных\nявляются аспирация желудочного содержимого, воздействие токолитиков, преэклампсия/эклампсия, пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит, септический\nаборт, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, бактериальная и вирусная пневмонии, массивные\nкровотечения и гемотрансфузии [67].\nИ.И. Кукарская, М.В. Швечкова и соавт. [68] провели\nисследование 62 акушерских больных, у которых в комплексной терапии ОРДС был использован сурфактантБЛ. Диагноз ОРДС ставили на основании критериев\nАЕСК. Прямое повреждение легких зарегистрировано\nпри внебольничной пневмонии на фоне ОРВИ и гриппа\nA/H1N1 (2009–2010 гг.) у 12 пациенток (19,4 %) и аспирация желудочного содержимого у 5 больных (8,1 %). Непрямое повреждение легких зарегистрировано при тяжелой преэклампсии у 12 больных (19,4 %), массивной\nкровопотере, геморрагическом шоке и массивной гемотрансфузии у 18 больных (29,0 %), сепсисе — 10 (16,1 %),\nэмболии околоплодными водами — 2 (3,2 %) и тяжелой\nэкстрагенитальной патологии — 3 (4,8 %). Все больные\nОРДС на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 были досрочно\nродоразрешены в связи со стремительным нарастанием дыхательной недостаточности. Отношение PaO2\n/\nFiO2 исходно было в пределах 100–150 мм рт. ст., а SpO2\nниже 90 %. Введение сурфактанта-БЛ на фоне терапии\nосновного заболевания и респираторной поддержки\nосуществляли тремя способами: 1) эндобронхиально с помощью фибробронхоскопа (по 150 мг в каждый бронх с интервалом 12 часов) — 3 случая (4,8 %);\n2) эндотрахеально болюсно через катетер в положении\nбольной на боку, оставляя больную в этом положении\nна 60–120 мин после введения препарата, затем процедуру повторяли на другом боку — 52 случая (83,9 %),\nиз них у 11 больных — в сочетании с маневром «открытия легких»; 3) ингаляционно через небулайзер по 75 мг\nчерез каждые 12 часов у 7 больных (11,3 %). У этих 7 больных риск развития ОРДС расценивали как высокий, поэтому введение препарата рассматривали как профилактику развития ОРДС. Сурфактант-БЛ вводили в течение\n3–4 часов от момента проявлений тяжелой гипоксемии\nв 17 случаях (27,4 %), 12 часов — 23 (37,1 %), 24 часов —\n19,6 (30,6 %) и 48 часов — 3 (4,8 %).\nВо всех случаях в течение первых двух часов после введения препарата отмечалось ухудшение показателей\nгазообмена и биомеханических свойств легких. Однако\nв последующем показатели газообмена постепенно улучшались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиального введения препарата отношение PaO2\n/FiO2\n и сатурация крови достоверно превышали исходные значения.\nОтношение PaO2\n/FiO2\n повышалось до 220–240 мм рт. ст.\n(увеличение на 80–100 % по отношению к исходному уровню). Уже в течение первых суток комплексной\nтерапии удавалось снизить FiO2\n до 40–50 % и ПДКВ\nдо 8–10 см вод. ст. Поддержание необходимого уровня\nоксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение двух-трех суток. Авторы полагают, что ухудшение показателей газов крови сразу после введения препарата обусловлено самой процедурой\nбронхоскопии и инстилляцией жидкости (эмульсии)\nв легкие. Сочетанное использование препарата и маневра открытия легких предотвращает эту реакцию.\nАвторы подчеркивают, что многолетний опыт применения сурфактант-терапии у акушерских больных\nпоказал, что введение сурфактанта-БЛ необходимо\nпродолжать до стойкого улучшения параметров газообмена и рентгенологических данных. Преждевременная отмена сурфактант-терапии при достижении\nкратковременного положительного эффекта может\nпривести к повторному прогрессированию гипоксемии\nи, как следствие, развитию синдрома полиорганной недостаточности. За время использования сурфактанттерапии в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС с 2005\nпо 2017 г. из 82 больных ОРДС, получавших лечение\nв ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени, умерли\nчетыре родильницы (летальность 4,8 %), от причин,\nне связанных с повреждением легких [69].\n4.8. Сурфактант-терапия в комплексном лечении\nОРДС при вирусных пневмониях. Во время эпидемии\nсвиного гриппа A/H1N1 2009–2010 гг. в специальной\nлитературе и средствах массовой информации появлялись сообщения о том, что при развитии тяжелой двусторонней пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 отмечается существенно бóльшая смертность по сравнению\nс сезонными эпидемиями. Во многих странах, где проходила эпидемия, смертность больных, находившихся\nна ИВЛ, составила 41–65 % [70]. Достаточно быстро\nбыло выяснено, что группами риска развития тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС являются молодые люди до 50 лет (около 50 %), беременные (около\n13–15 %) и люди, страдающие ожирением (более 10 %).\nЗа рубежом для лечения этих больных использовали\nпротивовирусную терапию и комплекс реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ и ЭКМО. Сурфактант-терапию не применяли в связи с отсутствием препаратов сурфактанта, разрешенных для применения\nу взрослых [35]. Однако имеются данные об исследовании эффективности препарата Curosurf у 24 больных\n(12 больных в основной и 12 в контрольной группах)\nв пилотном исследовании в Чехии [71]. Авторы показали существенное уменьшение смертности у пациентов,\nполучавших препарат сурфактанта Curosurf.\nВ России в ряде регионов использовали сурфактанттерапию для лечения больных гриппом A/H1N1 с двусторонней пневмонией и ОРДС. Первая работа была\nопубликована в разгар эпидемии в декабре 2009 г.\nА.М. Алексеевым и соавт. (инфекционная больница\nим. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге) [72]. Описано\nлечение 8 тяжелых больных ОРДС на фоне подтвержденного гриппа A/H1N1 с неблагоприятным прогнозом.\nНаряду с противовирусной терапией (двойная доза тамифлю по 150 мг 2 раза в сутки), респираторной поддержкой и другими реанимационными мероприятиями\nпациентам вводили по 150 мг сурфактанта-БЛ два раза\nв сутки в течение 3–5 дней. Все 8 больных выжили.\nВ дальнейшем были опубликованы результаты лечения\n61 пациента от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней\nвнебольничной пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1 —\nэпидемии 2009–2010 и 2015–2016 гг.), в том числе 27 беременных или рожениц. Диагноз был подтвержден\nэпидемиологически, клинически, рентгенологически,\nс помощью серологических реакций и ПСР. 14 больных\n(22,9 %) имели ожирение III–IV степени. Больные были\nразделены на две группы: 33 человека в основной группе, среди них 18 беременных или рожениц. Контрольная\nгруппа включала 28 больных, в том числе 9 беременных\nили рожениц, с той же степенью тяжести, получавших\nту же самую терапию, за исключением сурфактантаБЛ. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в течение длительного времени у 40 % больных выполняли трахеотомию. На 6–8-е сутки пребывания в ОРИТ\nу большинства больных присоединялась вторичная\nбактериальная инфекция (гнойное отделяемое из бронхов, результаты микробиологического исследования\nБАЛ). Поэтому применяли антибиотики широкого\nспектра действия. У больных отмечалась лейкопения\nи лимфопения. У всех регистрировали двустороннюю пневмонию и ОРДС. В основной группе больных\nчерез 6–8 часов после первого введения сурфактантаБЛ отношение PaO2\n/FiO2\n повышалось с 119 ± 18,2\nдо 223 ± 22,7 мм рт. ст. (Р < 0,001). Улучшение оксигенации крови в течение 24 час комплексной терапии позволяло снизить FiO2\n до 0,4–0,5 и ПДКВ до 10 см Н2\nO.\nПоддержание такого уровня оксигенации требовало\nвведения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение\n3–5 суток. В среднем у выживших больных основной\nгруппы длительность ИВЛ составила 14,0 ± 0,7 суток,\nа в контрольной группе — 27,3 ± 2,8 суток (Р < 0,001).\nИз 33 больных основной группы умерли три пациента\n(9,10 ± 5,08 %), в контрольной группе из 28 больных\nумерли 17 (60,7 ± 9,23 %) (Р < 0,001). Авторы делают заключение, что включение в комплекс лечения вирусной\nи вирусно-бактериальной внебольничной пневмонии\nпрепарата легочного сурфактанта дает выраженный\nэффект в отношении улучшения параметров оксигенации, времени нахождения на ИВЛ и летальности [73].\nВ заключении этой части обзора следует подчеркнуть,\nчто многолетний опыт (всего более 7000 больных)\nиспользования сурфактанта-БЛ для профилактики\nи лечения ОРДС при прямом и непрямом повреждении\nлегких в РФ и республике Беларусь убеждает в эффективности и перспективности использования препаратов сурфактанта для профилактики и лечения ОРДС.\nНесмотря на высокую эффективность сурфактанта-БЛ\nпри профилактике и лечении ОРДС и включение препарата в Перечень ЖНВЛП, Федеральные клинические\nрекомендации по диагностике и лечению ОРДС, Приказ\nМЗ РФ № 598 от 26.08.2013 «Об утверждении положения\nо резерве медицинских ресурсов МЗ РФ для ликвидации\nпоследствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема», «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» 2010 г. и другие официальные\nдокументы, ряд отечественных специалистов относятся к этой технологии с определенным скепсисом. Такое\nотношение к сурфактант-терапии ОРДС основывается\nна ошибочных, с нашей тоски зрения, результатах МРКИ\nпрепаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом.\nВ следующем разделе мы попытаемся более детально осветить опыт зарубежных коллег.\n5. Возможные причины отрицательных результатов III фазы многоцентровых клинических испытаний препаратов легочного сурфактанта при лечении\nОРДС за рубежом\nС 1995 по 2009 г. усилиями нескольких исследовательских\nгрупп и ряда крупных фармацевтических компаний были\nпроведены пилотные испытания (контролируемые и неконтролируемые), а также вторая и третья фазы МРКИ\nразличных препаратов легочного сурфактанта в США,\nЕвропе, Южно-Африканской Республике и других странах [35]. Как в пилотных исследованиях, так и при анализе второй фазы клинических испытаний препаратов\nрезультаты были положительными и внушали оптимизм\nв дальнейшем широком их использовании. Однако результаты III фазы МРКИ, проведенной по Протоколу,\nразработанному группой R. Spragg, показали, что как синтетические препараты (Exosurf, Venticute и Surfaxin), так\nи природные (Surfactant HL-10 и Kalfactant) не снижали\nсмертность при ОРДС у взрослых. В таблице 4 суммированы результаты пилотных испытаний (контролируемых\nи неконтролируемых) и III фазы МРКИ (табл. 3) различных препаратов легочного сурфактанта.\nОбращает на себя внимание то обстоятельство,\nчто практически все препараты применяли в больших\nили очень больших дозах (вплоть до 400–600 мг/кг)\nи в ряде исследований в больших объемах (6–8 мл/кг). Исключением является препарат сурфактант-БЛ, который использовали в дозе 6 мг/кг, 0,5–1,0 мл/кг, 2 раза\nв сутки. Использование таких больших доз препаратов легочного сурфактанта опиралось на результаты изучения содержания белков плазмы крови в БАЛ\nбольных ОРДС, находящихся на ИВЛ [74, 75]. На основании обнаружения в БАЛ большого содержания\nбелков плазмы крови, обладающих ингибирующим\nдействием на легочный сурфактант, авторы предположили необходимость применения больших доз препаратов при лечении ОРДС. Они обосновывали это тем,\nчто часть сурфактанта идет на связывание белков плазмы, а часть на проявление терапевтического эффекта.\nЭти представления с нашей точки зрения являются\nошибочными, так как содержание белков плазмы крови\nв этой работе измеряли в суммарном объеме жидкости\n(200 мл) БАЛ больных ОРДС, полученной при объединении 10 последовательных порций (10 по 20 мл) БАЛ\nиз язычковой доли легкого [75, 76]. О.А. Розенберг [33]\nпредположил, что многократные последовательные\nпроцедуры лаважа легких способствуют поступлению\nбелков плазмы из кровяного русла в альвеолярное пространство через поврежденный альвеолокапиллярный\nбарьер у больных ОРДС из-за искусственно создаваемого градиента концентрации белков плазмы в крови\nи в альвеолярном пространстве. Проверка этой гипотезы путем измерения отдельно каждой пробы БАЛ\n(5 порций по 40 мл из язычковой доли) показала,\nчто содержание белка последовательно меняется: порции с большим количеством белка чередуются с порциями с минимальным содержанием [78]. Дополнительным аргументом в пользу применения меньших\nдоз препаратов сурфактанта являются данные о содержании сурфактанта в легких кролика (7,83 ± 0,86 мг/г\nсухого веса легкого) [79]. У здорового взрослого человека содержание сурфактанта составляет 3–15 мг/кг\nмассы тела [80]. Изучение специфической активности Сурфактанта-HL (препарат сурфактанта человека\nиз амниотической жидкости рожениц) на модели ОРДС\nу собак показало, что доза 15 мг/кг эффективна для купирования ОДН и восстановления воздушности легких\nу животных [80].\nТакие существенные различия между препаратами\nлегочного сурфактанта в терапевтических дозах обусловлены, с нашей точки зрения, различиями в составе\nпрепаратов и, соответственно, в технологии получения\n[81]. Разработка препаратов легочного сурфактанта\nдля лечения РДС новорожденных и нескольких препаратов для лечения ОРДС у взрослых (Venticute и Surfaxin), описанных в литературе и широко применяющихся на практике, опиралась на два диаметрально\nпротивоположных подхода: аналитический и эмпирический. Аналитический метод предполагает, что наличие в препарате одного-двух фосфолипидов (Exosurf,\nALEC) или их комбинации с одним пептидом сурфактант-ассоциированных белков «В» или «С» (Surfaxin\nи Venticute), существенный дефицит которых обнаружен в БАЛ новорожденных c РДС и взрослых с ОРДС,\nдостаточны для проявления терапевтического эффекта. До настоящего времени не доказана эффективность\nни одного из синтетических препаратов для лечения\nРДС новорожденных или лечения ОРДС взрослых. Общим для принципов аналитического подхода является\nтакже удаление из природных препаратов холестерина и нейтральных липидов, ухудшающих проявление\nпрепаратом способности эффективно снижать поверхностное натяжение воды, что считается важнейшим\nдля обеспечения механики дыхания. Следует напомнить, что многочисленные свойства природного легочного сурфактанта не ограничиваются обеспечением\nмеханики дыхания, они также играют важную роль\nв защите легкого и всего организма от повреждений\nи обеспечивают врожденный и приобретенный локальный иммунитет легкого. Воспроизвести такой при родный комплекс существующими сегодня методами,\nна который природа и эволюция потратили тысячелетия, по-видимому, не реально. Teush et al. [48] указывают, что сложные по составу препараты эффективнее\nпростых. Именно различиями технологий получения\nпрепаратов легочного сурфактанта и способов очистки\nих от «балластных» примесей обусловлены различия\nсостава и терапевтической эффективности, которая\nхарактеризуется в том числе терапевтической дозой\nпрепаратов легочного сурфактанта. Второй принцип —\nэмпирический нам кажется более адекватным. Он\nопирается на представления о том, что препараты\nпо составу и свойствам должны быть максимального\nприближены к составу легочного сурфактанта in situ —\n«лечи подобное подобным».\nДругой важнейшей ошибкой Протокола МРКИ, разработанного группой R. Spragg, является позднее начало сурфактант-терапии. В Протоколе указывается,\nчто время начала первого введения препарата сурфактанта составляет 48–72 часа после интубации. Развитие\nОРДС как при прямом, так и непрямом повреждении\nлегких является процессом стремительным. Несмотря на то что критерии AECC и Берлинские критерии\nопределения ОРДС выделяют временной интервал\nмежду воздействием на организм и развитием симптомов ОРДС до одной недели — этот интервал различен при разных типах воздействия. Но, начавшись,\nпроцесс повреждения легких, развивается очень быстро. Поэтому интервал между интубацией (тяжелое состояние пациента) и временем начала введения\nсурфактанта не должен быть таким большим. Мы показали, что определяющими для проявления терапевтического эффекта являются первые сутки развития\nсимптомов ОРДС. Сурфактант-БЛ эффективен при лечении ОРДС при первом введении препарата в течение\n24 часов от момента падения индекса оксигенации\nниже 200 мм рт. ст. и статистически неэффективен уже\nв течение вторых суток [44, 50].\nGrotberg и соавт. [82] выдвинули гипотезу возможной\nпричины неудач третьей фазы МРКИ препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС. Они предположили, что причиной неэффективности является недостаточный объем вводимой эмульсии препарата. Авторы\nразработали математическую модель возможного распределения препарата в зависимости от объема вводимой эмульсии. Опираясь на 100-кратные различия в площади поверхности бронхов новорожденного ребенка\nи взрослого (40 и 4000 м2\n) и анализируя важнейшие\nработы по МРКИ препаратов сурфактанта при лечении\nОРДС, они предположили, что объем эмульсии 2–4 мл/кг\nдля новорожденного должен, как минимум, соблюдаться и для взрослого, что не учитывается в Протоколе\nМРКИ. В дискуссии с Grotberg и соавт. мы [83], опираясь\nна данные МРКИ тех же четырех препаратов сурфактанта (Surfaxin, Venticute, Surfactant HL-10 и Kalfactant),\nобратили внимание на то, что и при относительно больших объемах вводимых препаратов, вплоть до 6–8 мл/кг,\nжелаемого эффекта снижения смертности при ОРДС\nу взрослых авторы не наблюдали. В то же время препарат\nсурфактант-БЛ вводится в объеме 0,5–1,0 мл/кг и позволяет достичь снижения смертности при ОРДС в пределах 15–20 % [50, 52].\nТаким образом, нативность препарата легочного сурфактанта и время начала первого введения являются\nважнейшими факторами проявления высокого терапевтического эффекта при профилактике и лечении\nОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких.\n6. Новейшие исследования в области разработки\nпрепаратов легочного сурфактанта\nВ течение последних трех лет появились публикации,\nуказывающие на очередной подъем интереса к созданию новых препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и ОРДС взрослых. Новый\nэтап обусловлен экономическими причинами. Так, Kim\net al. [84] показали, что рынок для препаратов сурфактанта для лечения новорожденных в США составляет\n120 млн, а для лечения ОРДС взрослых — 4 млрд долларов США ежегодно. Это позволяет уверенно инвестировать финансовые средства в исследования. Авторы\nподчеркивают, что наиболее важно идти по пути создания синтетических препаратов, так как последние\nне требуют животного сырья, безопасны в отношении\nинфекций и существенно дешевле в производстве. Исследователи из Южной Кореи разработали три синтетических препарата ЛС на основе дипальмитоилфосфатидилхолина, фосфатидилглицерина и пептидов\nсурфактант-ассоциированных белков «В» и «С», причем в двух препаратах содержалось по одному пептиду\n«В» или «С», а в третьем оба пептида встроены в фосфолипиды. Авторы [85] показали, что препарат легочного\nсурфактанта, содержащий оба пептида, обладает существенно большей активностью снижать поверхностное\nнатяжение в сравнении с первыми двумя и сравним\nс известным природным препаратом Surfacten [32].\nПрепарат обладает также большей скоростью абсорбции и более эффективно распределяется на поверхности альвеол в сравнении с препаратами, содержащими\nодин пептид [85]. David G. Sweet et al. [86] исследовали\nбезопасность и толерантность этого препарата с рабочим названием CHF5633 (производитель — Chiesi\nFarmaceutici S.p.A., Parma, Italy) и получили хорошие\nрезультаты. Они полагают, что эти данные могут быть\nположены в основу МРКИ по изучению эффективности препарата CHF5633 для лечения ОРДС взрослых.\nВ настоящее время возник большой интерес к изучению возможности применения порошковых носителей для препаратов легочного сурфактанта, которые,\nкак полагают, позволят шире применять неинвазивную\nИВЛ и СИПАП у новорожденных [87].\nЗаключение\nВ заключение необходимо еще раз подчеркнуть,\nчто природные препараты легочного сурфактанта, близкие по составу и свойствам легочному сурфактанту\nin situ, или нативные, являются важным компонентом\nв комплексной профилактике и лечении ОРДС, в том числе в хирургической реанимации. Они эффективны\nпри своевременном, т.е. раннем введении и в большом\nпроценте случаев предотвращают развитие вентиляториндуцированной и нозокомиальной пневмоний, приводят к снижению времени нахождения больных на ИВЛ\nи в ОРИТ и существенному снижению смертности."],"dc.fullHTML":["Введение
\nВ настоящее время легочный сурфактант (ЛС) успешно используется для лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в России и Республике Беларусь. Опыт применения препаратов сурфактанта в других странах очень невелик. Это же касается и сведений о сурфактант-терапии ОРДС в научной литературе.
\nВ обзоре приведены данные о результатах профилактики и лечения ОРДС у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при ОРДС, развившемся вследствие массивной гемотрансфузии, реперфузионного синдрома, при операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1. Анализ этих сведений показал, что своевременное применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике ОРДС существенно уменьшает время нахождения больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности при ОРДС до 15-20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний (МРКИ) препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.
\n- \n
- Биохимический состав, свойства и функции легочного сурфактанта \n
Легочный сурфактант представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия и располагающийся на границе раздела фаз воздух — гликокалекс [1]. Его основными компонентами являются липиды, более 80 % из которых — фосфолипиды, а также холестерин, его эфиры, триглицериды, свободные жирные кислоты. Около 10 % массы сурфактанта представлены четырьмя группами сурфактант-ас- социированных белков [2]. Легочный сурфактант синтезируется альвеолоцитами второго типа (А-II), хранится в ламеллярных тельцах и секретируется в альвеолярное пространство. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение на границе раздела воздух — вода с 72 до 20-25 мН/м, что существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки и диафрагмы, необходимое для осуществления вдоха. Во время выдоха большая часть фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, выходит в водную фазу альвеолярного пространства, и слой, покрывающий альвеолы, обогащается важнейшим фосфолипидом класса фосфати- дилхолинов (ФХ) — дипальмитоилфосфатидилхолином (ДПФХ). Этот фосфолипид содержит две насыщенные жирные кислоты (ЖК) и характеризуется температурой фазового перехода 42,5 °С, т.е. при температуре легкого млекопитающих находится в «твердокристаллическом» состоянии. Таким образом, он представляет собой жесткий каркас, препятствующий слипанию (ателектазиро- ванию) альвеол во время выдоха [3]. В целом, ЛС обеспечивает цикл вдоха и выдоха, т.е. механику дыхания [4]. Состав легочного сурфактанта млекопитающих консервативен, но варьирует в зависимости от возраста животных и диеты [5]. Сурфактант, выделенный из жидкости БАЛ здоровых млекопитающих, содержит 90 % липидов и 10 % белка. 10-20 % липидов представлены нейтральными липидами и холестерином, остальные 80 % — фосфолипидами. Около 70-75 % фосфолипидов составляют фосфатидилхолины, 60-65 % из которых представлены ДПФХ, и около 10 % — фосфатидилглицерины: фос- фатидилэтаноламины, фосфатидилсерины, фосфои- нозитиды и ФЛ на основе длинноцепочечного спирта сфингозина — сфингомиелины [5, 6]. Чрезвычайно важными компонентами легочного сурфактанта являются сурфактант-ассоциированные белки. Они представлены четырьмя группами белков: SP-A, SP-B, SP-C и SP-D [7]. Было обнаружено, что сурфактант-ассоциирован- ные белки синтезируются не только А-II, но и клетками других отделов трахеобронхиального дерева, например клетками Клара в проксимальных отделах респираторного тракта [8]. Экспрессия m-RNA SP-B и SP-C обнаружена в эпителии бронхов и бронхиол и увеличивается со сроком гестации. Наличие этих белков, их локальный синтез, а также освобождение фосфолипидов показано в эпителиальных клетках трахеи [8]. Молекулярные характеристики сурфактант-ассоциированных белков представлены в ряде исчерпывающих исследований [7] и подробно изложены в нашем обзоре [9].
\nВ настоящее время выяснена роль отдельных компонентов сурфактанта в обеспечении его биофизических свойств [10, 11]. Помимо механики дыхания, сурфактант осуществляет барьерные и защитные свойства, свойства врожденного и адаптивного локального иммунитета легких [12-14]. Особую роль при этом играют сурфактант-ассоциированные белки, они действуют в качестве первой линии защиты против некоторых микроорганизмов и вирусов. Показано, что эти белки связывают полютанты и аллергены [14-16]. Большой вклад в исследования состава легочного сурфактанта внесли такие выдающиеся исследователи, как von Neergard (1929), Grunewald (1947), Radford (1955) и в особенности John Clements (1961). В 1961 году Pattle и Thomas и группа John Clements определили, что легочный сурфактант является липопротеином, на 90 % состоящим из липидов [2, 17]. Clements впервые идентифицировал основной фосфолипид сурфактанта, которым оказался ДПФХ [2]. Важнейшей работой, показавшей, что первичный дефицит легочного сурфактанта является основной причиной респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, была работа Avery и Mead (1959) [18].
\nДефицит легочного сурфактанта или изменения его состава описаны не только при РДС новорожденных [18], но также при внутриутробной пневмонии, бронхолегочной дисплазии [19, 20], остром респираторном дистресс- синдроме [21, 22], пневмонии [23], кистофиброзе поджелудочной железы [24], идиопатическом фиброзе легкого [25], ателектазах [26], лучевом повреждении легких [27], бронхиальной астме [28], хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [29], саркоидозе [30], туберкулезе легких [31] и других заболеваниях [29].
\nПервый препарат легочного сурфактанта был создан Т. Fujiwara и соавт. [32]. Авторы показали высокую эффективность фосфолипидного экстракта из легких крупного рогатого скота при лечении РДС новорожденных. В течение двух последних десятилетий ХХ века было создано около десяти синтетических и природных препаратов легочного сурфактанта [33]. Успех сурфактант-терапии РДС новорожденных индуцировал исследования по изучению эффективности препаратов сурфактанта в лечении ОРДС у взрослых [34, 35].
\n- \n
- ОРДС: клиника и критерии диагностики \n
В 1967 г. Ashbaugh и Petty дали современное определение некардиогенному отеку легких, назвав его респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) (Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [21]. Этот синдром характеризовался острым началом, выраженной стойкой гипоксемией, снижением растяжимости легочной паренхимы, рентгенологически — инфильтрацией легких и не сопровождался левожелудочковой сердечной недостаточностью. Позже Petty, подчеркивая значимость фактора скорости проявления повреждения легких и возможность развития этого синдрома во всех возрастных группах, предложил первую букву в английской аббревиатуре ARDS расшифровывать как acute (острый) вместо adult (взрослый), после этого русскую аббревиатуру «РДСВ» заменили на «ОРДС». Следует отметить, что этот синдром ранее рассматривали как «мокрое легкое», «шоковое легкое» и некардиогенный отек легких [36]
\nНакопленные в течение нескольких десятилетий данные об этиологии и патогенезе ОРДС требовали обобщения, уточнения формулировок и внедрения классификации синдрома. Эти важные задачи были решены международным советом экспертов, утвердившим свои решения в 1994 г. на Специальной Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС Ctte American-European Consensus Conference on ARDS (АЕСС) [37]. Было выявлено пять основных причин развития синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и ОРДС: аспирация желудочного содержимого, распространенная инфекция легких, утопление, ингаляция токсичных веществ и ушиб легкого. Предложены также четыре критерия диагностики СОПЛ и ОРДС: 1) острое начало; 2) тяжелая гипоксемия, индекс PaO2/ FiO2 менее 300 мм рт. ст. для СОПЛ и менее 200 мм рт. ст. для ОРДС, вне зависимости от уровня положительного давления конца выдоха (ПДКВ); 3) двусторонняя легочная инфильтрация на рентгенограммах грудной клетки и 4) давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) менее 18 мм рт. ст. [37].
\nПоложения, предложенные АЕСС, неоднократно подвергались справедливой критике, так как диагностика СОПЛ/ОРДС основывалась на клинических и инструментальных признаках, а не на лежащих в их основе патогенетических механизмах. Это привело к тому, что под данным диагнозом были объединены разнородные состояния, при которых пациенты нуждались в дифференцированном лечении. Кроме того, определение не предполагало стадийности процесса и подразделения ОРДС на степени тяжести. В 2012 г. международной согласительной комиссией экспертов были разработаны новые критерии ОРДС (tte ARDS Definition Task Force) — «Берлинское определение ОРДС» (tte Berlin definition of ARDS, 2012). Комиссия исключила понятие СОПЛ, поделила синдром на три степени тяжести и изменила критерии диагностики. Согласно новому определению, ОРДС является формой острого диффузного повреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением аэрации легочной паренхимы. В диагностических критериях синдрома уточнены сроки развития, исключено определение ДЗЛК, введен обязательный учет уровня ПДКВ [38]. Берлинские критерии ОРДС включают следующие признаки: 1) наличие временного интервала — в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора до возникновения симптоматики ОРДС; 2) учет данных визуализации органов грудной клетки (наличие двусторонних затемнений, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом и узлами); 3) дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью; 4) наличие нарушений оксигенации, определяющих степень тяжести ОРДС: легкая степень PaO2/ FiO2 больше 200, но меньше 300 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст.; средняя степень: PaO2/FiO2 больше 100, но меньше 200 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст. и тяжелая степень: PaO2/FiO2 меньше 100 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст. Комиссией на основании анализа лечения 4457 больных ОРДС было установлено, что уровни смертности при легкой, средней и тяжелой степенях тяжести ОРДС составляли 27 32 и 45 % соответственно (P < 0,001). Средняя продолжительность ИВЛ для выживших больных составила 5, 7 и 9 дней соответственно (P < 0,001). Полагают, что, по сравнению с критериями АЕСС, Берлинские критерии дают более корректный прогноз [39]. Необходимо указать, что в работах НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (Москва) отказ от понятия СОПЛ был сформулирован в 2007 году, на 5 лет раньше появления Берлинских критериев [40].
\n2.1.Частота и смертность при ОРДС. Е. Eworuke и соавт. [41] в обширном национальном исследовании за 2006-2014 гг. показали, что около 2 000 000 больных в США был поставлен диагноз ОРДС или высокий риск его развития, т.е. около 220 000 пациентов в год. Оказалось, что наиболее частыми причинами развития ОРДС были сепсис (46,8 %), пневмония (44,9 %) и шок (44,4 %). Панкреонекроз (3,4 %), контузия легкого (1,4 %) и утопление (0,2 %) существенно реже становились причинами ОРДС. Шок, сепсис и массивная гемотрансфузия, которые привели к развитию ОРДС, были наиболее частыми причинами летальности. Смертность в США при тяжелом ОРДС достигает 45 % [41]. В России регистрации ОРДС нет, но при экстраполяции частоты ОРДС в США на население России эта величина может быть близка к 100 000 больных и пострадавших в ЧС в год, а смертность, по данным разных авторов, в зависимости от тяжести ОРДС колеблется от 22 до 45 % [42].
\n- \n
- Терапевтическая эффективность препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых \n
С конца 1990-х годов до настоящего времени проводятся пилотные клинические испытания нескольких препаратов сурфактанта для лечения ОРДС. В ряде исследований показано улучшение оксигенации, уменьшение времени нахождения больных на ИВЛ и увеличение выживаемости [43-46], тогда как в других клинических испытаниях увеличения выживаемости не наблюдали [47]. Полагают, что терапевтическая эффективность препаратов ЛС зависит от состава препарата, времени и способов введения, режимов вентиляции, длительности курса и ряда других причин [33, 35, 48]. Так, российский препарат сурфактант-БЛ снижает смертность при ОРДС взрослых в 3-4 раза как при прямом, так и при непрямом повреждении легких [49]. Патофизиология ОРДС достаточно сложна. В ее основе лежат молекулярные механизмы развития системной воспалительной реакции в процессе течения основного заболевания, послужившего причиной ОРДС. В результате вазоконстрикции легочных капилляров, выброса эндотелинов и других агрессивных цитокинов, залипания лейкоцитов на стенках капилляров легких и повышения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование легочного сурфактанта и повреждение А-II. Вторичный дефицит ЛС обусловлен также повреждением синтеза сурфактанта de novo и нарушениями его реутилизации АЦ-II. В результате всех этих механизмов развиваются микроателектазы и сливные ателектазы, шунтирование кровотока и развитие тяжелой рефрактерной к кислородотерапии гипоксемии.
\nНесмотря на совершенствование способов респираторной поддержки, следование принципам «безопасной» ИВЛ, концепции «открытого легкого», использование положения больного на животе и т. д. [40, 49], смертность при ОРДС не снижается [41].
\nВ настоящее время сурфактант-терапия ОРДС крайне редко используется за рубежом. Это связано с тем, что ни один зарубежный препарат не доказал своей эффективности при III фазе МРКИ у взрослых. Имеются положительные результаты III фазы МРКИ двух препаратов сурфактанта у детей старшего возраста: Calfactant [45] и Surfacen [46]. Российский препарат сурфактант- БЛ прошел многоцентровые неконтролируемые испытания в шести ведущих клиниках Москвы и Санкт- Петербурга (1998-2002 гг.). Показано, что у больных, ответивших на введение препарата положительными сдвигами в оксигенации, индексе повреждения легких и времени нахождения на ИВЛ, достигается снижение смертности до 15,4 %, в 4 раза, при различных вариантах развития синдрома [44, 50]. На основании положительных результатов этих клинических испытаний в 2003 г. препарат Сурфактант-БЛ был разрешен Рос- здравнадзором для лечения ОРДС и успешно используется во многих ОРИТ в России и Республике Беларусь. Дискуссию о возможных причинах неудач III фазы МРКИ ОРДС у взрослых за рубежом мы приведем после рассмотрения результатов клинических испытаний Сурфактант-БЛ и его пострегистрационного изучения при ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких в различных контингентах больных и пострадавших в ЧС.
\n- \n
- Результаты многоцентровых неконтролируемых клинических испытаний и пострегистрационных исследований Суфактанта-БЛ при ОРДС \n
Многоцентровые неконтролируемые клинические испытания препарата Сурфактант-БЛ в гетерогенных группах больных были проведены с 1998 по 2002 г. в шести ведущих клиниках Санкт-Петербурга (клиника ЦНИРРИ МЗ РФ (в н/в РНЦРХТ) — ответственный исполнитель, рук. научной группы по АиР В.В. Осовских; клиника сердечно-сосудистой хирургии ВМедА МО — зав ОРИТ, к.м.н. А.Е. Баутин; клиника военно-полевой хирургии — профессор С.В. Гаврилин) и Москвы (отделение анестезиологии НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН — зав. проф. И.А. Козлов; НИИ хирургии им. А.В. Вишневского — проф. В.В. Лих- ванцев и д.м.н. В.В. Казеннов; ЦНИИТ РАМН — проф. В.В. Ерохин).
\nВ результате этих испытаний было выяснено, что важнейшими факторами эффективности сурфактант-терапии в комплексном лечении ОРДС являются время начала первого введения препарата и его высокая терапевтическая эффективность. В рамках исследования и лечения 58 больных ОРДС было обнаружено, что 80 % пациентов с широким спектром начального поражения (сепсис, АЖС, посттрансфузионный синдром, репер- фузионный синдром, пульмонэктомия, множественная травма, тяжелая пневмония) позитивно ответили на введение препарата. В течение 6-24 часов после начала введения Сурфактанта-БЛ увеличивалось отношение PaO2/ FiO2, уменьшался индекс повреждения легких, уменьшалась площадь инфильтрации легких, значительно сокращалось время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток) и, наконец, снижалась летальность с 70 до 15,4 % [44, 50]. В группе больных, не ответивших на введение препарата, не увеличивалось отношение PaO2/FiO2, не снижался индекс повреждения легких. Время нахождения на ИВЛ выживших больных составляло 20-26 суток, летальность была около 70 %. Наличие позитивно ответивших и не ответивших на включение препарата в комплексную терапию ОРДС выяснилось уже на стадии анализа результатов. В исследование были включены одинаковые по тяжести больные: в обеих группах ИО исходно составлял с 100-120 мм рт. ст., состояние больных оценивалось как тяжелый ОРДС. Единственным различием в тактике лечения этих групп оказалось то, что время первого введения препарата после падения ИО ниже 200 мм рт. ст. у позитивно ответивших на введение препарата составило в среднем 18 часов, а не ответивших — 36 часов [44, 50].
\nНачиная с 2003 года препарат применяется в клинике. За это время были проведены пострегистрационное изучение Сурфактанта-БЛ и многочисленные исследования использования препарата при прямом и непрямом повреждении легких. Совершенствовались технологии применения препарата при различных патологических состояниях, отрабатывались способы введения препарата, дозы, продолжительность курса лечения, комбинации с другими фармакологическими, респираторными и не респираторными технологиями [50-52].
\nНам кажется уместным остановиться на опыте ряда клиник, регулярно использующих сурфактант-терапию в лечении больных ОРДС.
\n4.1. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне сепсиса, множественной травмы и осложнений после расширенных операций. А.В. Власенко и соавт. [52, 53] изучали эффективность сурфактант-терапии ОРДС при лечении 81 пациента с ОРДС различного генеза. Параметры состояния больных были следующими: LIS = 2,5; APACm II — 17,6 ± 2,4; SOFA 10,2 ± 2,1; MODS 9,5 ± 1,2 баллов. Авторы оценивали эффективность эндобронхи- ального введения сурфактанта-БЛ в разные сроки развития заболевания (от 6 до 78 часов с момента снижения PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.), в том числе в сочетании с приемом «открытия» легких, а также раздельно. Препарат вводили в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов до стойкого улучшения газообмена в легких и достижения PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. Авторы отметили, что раннее начало сурфактант-терапии (до 24 часов от манифестации ОРДС) приводит к достоверному улучшению показателей газообмена и биомеханики легких, уменьшению частоты развития нозокомиальной пневмонии, продолжительности ИВЛ и лечения в ОРИТ. Применение препарата в сочетании с маневром «открытия» легких более эффективно, а комбинация различных технологий ведения больных с ОРДС, включающая сурфактант-терапию, позволила снизить смертность от ОРДС до 20 % [53].
\n4.2. Сурфактант-терапия ОРДС, развившегося вследствие операций на сердце и крупных сосудах. А.Е. Баутин и соавт. [54] изучали эффективность сурфактант-терапии при ОРДС после операций на сердце и аорте. Авторы показали, что применение препарата позволило экстубировать 72,2 % пациентов в группе, получавшей сурфактант-БЛ, тогда как в КГ таких больных было только 47,4 %. Достигнутое улучшение газообмена носило устойчивый характер и привело к снижению летальности до 33,3 % при 52,6 % в КГ. Впоследствии использование комбинации маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии позволило снизить смертность до 23 % [51]. За эти исследования А.Е. Баутин получил первую премию Европейского респираторного конгресса в Стокгольме в 2002 году. И.А. Козлов и А.А. Романов также применили раннее введение сурфактанта-БЛ и маневр «мобилизации альвеол» при операциях на сердце и показали, что в 85,7 % случаев эта комбинация приводит к стойкой нормализации оксигенирующей функции легких [55]. И. А. Козлов, В.Н. Попцов и соавт. [56] использовали ингаляции NO для улучшения оксигенации у 53 больных СОПЛ и ОРДС после кардиохирургических операций. Выяснилось, что 23 из них не отвечали позитивными сдвигами на эту терапию. Добавление эн- добронхиального введения сурфактанта-БЛ этим больным позволило существенно повысить оксигенацию и вывести большинство из них из критического состояния. В группе больных, не получавших сурфактант-БЛ, смертность составила 50 %, а в группе получавших — 39 %. У выживших пациентов (NO + сурфактант-БЛ) длительность ИВЛ составила 8,6 ± 0,9 суток против 13,5 ± 1,6 в группе сравнения (р < 0,05), длительность нахождения в ОРИТ — 11,0 ± 1,6 суток против 16,4 ± 2,0 суток в контрольной группе (р < 0,05) [56].
\n4.3. Профилактика и лечение ОРДС при ингаляционной травме и ожоговой болезни. Поражение респираторной системы в структуре органной дисфункции при ожогах поверхности тела колеблется в зависимости от площади поражения от 45 до 95 %, а частота ОРДС — от 75 до 90 %. В случае ингаляционной травмы и ее комбинации с ожогами поверхности тела развиваются пневмония и гнойный трахеобронхит в 100 % случаев, а частота ОРДС достигает 60-90 % [57].
\nМ.Ю. Тарасенко и соавт. [58] использовали сурфактант- БЛ для профилактики и лечения ОРДС у 37 больных (от 18 до 60 лет) с тяжелым термохимическим поражением дыхательных путей без тяжелой предсуществующей патологии. Площадь ожогов варьировала от 12 до 53 % поверхности тела. Прогноз для жизни у всех пациентов оценивался как неблагоприятный. В основной группе 19 больных получали сурфактант-БЛ в комплексном лечении ожоговой травмы, 18 человек контрольной группы не получали препарат. Всем пострадавшим проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, ионотропная поддержка, необходимая антибактериальная терапия, парентеральное питание. Уровень гемоглобина поддерживался не ниже 100 г/л. Все пациенты находились на ИВЛ с контролем по давлению аппаратами «Пуритан-Беннет-760». У пострадавших контрольной группы на фоне развивающегося ОРДС нарастали явления дыхательной недостаточности. Проводимые интенсивные лечебные мероприятия и усиление агрессивной аппаратной поддержки (FiO2 — до 0,70,8, Ppeak — до 35-38 см Н2О, ПДКВ — до 10-12 см Н2О) в подавляющем большинстве случаев не приводили к положительному эффекту. 16 из 18 пострадавших контрольной группы погибли в течение первой недели после травмы. Летальность составила 89,9 % [58]. Пациентам основной группы первое введение сурфактанта- БЛ начинали в течение 16-56 часов после поражения (в среднем 32,5 часа). Перед введением основной дозы проводили бронхоальвеолярный лаваж 10 мл разведенного сурфактанта-БЛ (0,1 % эмульсии), затем вводили основную дозу препарата (3 мг/кг) поровну в правый и левый главные бронхи каждые 12 часов. Сурфактант-терапию прекращали при достижении отношения PaO2/FiO2 > 300 мм Hg и возможности проведения ИВЛ с FiO2 < 0,4. Пострадавшие основной группы были экстубированы на 4-15-е сутки после начала введения сурфактанта-БЛ. Из 19 пациентов выжили 16, несмотря на начальный неблагоприятный прогноз. Летальность в этой группе составила 18,8 % [58].
\nНа основании полученных результатов авторы предложили технологию комплексной сурфактант-терапии ингаляционной травмы [59], которая была использована при оказании помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе при пожаре в кафе «Хромая лошадь» в Перми в 2009 году. Сходные результаты лечения больных и пострадавших в чрезвычайных ситуациях с термоингаляционной травмой и больных ОРДС на фоне сепсиса и ожоговой болезни получили также П.А. Брыгин (ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Склифосовского) и А.А. Алексеев (ожоговый центр НИИ хирургии им. А.В. Вишневского), а также О.Н. Почепень и соавт. (больница скорой помощи г. Минск) [60]. Сурфактант-терапия при ожогах дыхательных путей используется также на Украине (препарат Сукрим) [61]. Впервые для лечения ингаляционной травмы препарат сурфактанта Alveafact успешно применили N. Pallua и соавт. в 1998 году [62].
\n4.4. Сурфактант-профилактика ОРДС при расширенных операциях на грудной клетке. О.В. Геккиева и соавт. [63] (Ставропольский онкодиспансер) оценили эффективность профилактического применения сурфактанта-БЛ при осложненном послеоперационном периоде при расширенных операциях на органах грудной полости у онкологических больных. В исследование были включены 47 пациентов в возрасте от 46 до 64 лет, перенесших расширенные пневмонэктомии или субтотальную резекцию пищевода, с осложненным течением раннего послеоперационного периода (вну- триплевральные кровотечения, несостоятельность анастомозов). Эти осложнения потребовали выполнения реторакотомий. Все больные требовали респираторной поддержки в послеоперационном периоде. Использованные параметры ИВЛ соответствовали международным клиническим рекомендациям (2012).
\n| \n Показатель \n | \n\n Основная группа, n = 37 \n | \n\n Контрольная группа, n = 10 \n | \n
|---|---|---|
| \n Летальность, абс. (%) \n | \n\n 9 (24,3 %) \n | \n\n 4 (40 %) \n | \n
| \n Случаи ОРДС, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 2 (20 %) \n | \n
| \n Число случаев ВАП и нозокомиальной пневмонии, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 6 (60 %) \n | \n
| \n Продолжительность ИВЛ, ч \n | \n\n 6,3 ± 1,8* \n | \n\n 14,2 ± 1,8 \n | \n
| \n Продолжительность лечения в ОРИТ, ч \n | \n\n 168,6 ± 75,8** \n | \n\n 340,8 ± 134,7 \n | \n
* p < 0,05; ** p < 0,01 в сравнении с контрольной группой.
\nТаблица 1. Показатели клинического течения послеоперационного периода ранних реторакотомий, выполненных после расширенных вмешательств на органах грудной полости, М ± δ
\nTable 1. Clinical indicators in postoperative period of early re-thoracotomies following extensive surgical procedures on chest cavity organs, М ± δ
\n\n
Больным основной группы (37 пациентов) во время реторако- томий и в раннем послеоперационном периоде проводилось профилактическое введение сурфактанта-БЛ, 10 пациентам контрольной группы сурфактант не вводили. Группы не различались по возрасту пациентов и тяжести перенесенных оперативных вмешательств. Сурфактант-БЛ вводили болюсно с помощью фибро- бронхоскопа в каждый долевой бронх в суммарной дозе 6 мг/кг на введение. Больным, перенесшим пневмонэк- томию, сурфактант вводили в дозе 150 мг в единственное легкое. При необходимости повторное введение сурфактанта-БЛ проводилось на спонтанном дыхании. Проводимая под контролем ежедневной рентгенографии органов грудной полости и газового состава КОС крови интенсивная терапия была идентичной в обеих группах. Исходно (во время реторакотомий) отношение PaO2/FiO2 у больных обеих групп не отличалось: в основной группе оно составляло 198,0 ± 14,3 мм рт. ст., а в контрольной — 186,0 ± 13,9 мм рт. ст. Показатели клинического течения послеоперационного периода ранней реторакотомии приведены в таблице 1 [63]. Важнейшим выводом этого исследования является то, что профилактическое применение сурфактанта-БЛ в раннем послеопреационном периоде при реторакотомиях у больных с высоким риском развития ОРДС вдвое уменьшает продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ и предотвращает развитие ВАП и нозокомиальной пневмонии.
\n4.5. Профилактическое применение препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты. А.Е. Баутин и соавт. [51, 63] изучили эффективность профилактического применения препарата сурфактанта-БЛ при операциях на нисходящем отделе грудной аорты. Проспективное контролируемое исследование включало 18 пациентов (4 женщины, 14 мужчин) в возрасте 42-63 года. Больным были выполнены реконструктивные операции по поводу расслоений аорты III типа по классификации De Bekey (13), посттравматических ложных аневризм (3) и торакоабдоминальных аневризм I типа по классификации E. Crawford (2). В 8 случаях вмешательства проводились в экстренном порядке в связи с острым развитием расслоения грудной аорты (5), нарушением перфузии спинного мозга и появлением параплегии (1), развитием острой почечной недостаточности (1), формированием ложной посттравматической аневризмы грудного отдела аорты (1). Вмешательства выполняли под общей комбинированной анестезией (7) или тотальной внутривенной анестезией (11). Во всех случаях авторы использовали эндобронхиальную интубацию двухпросветными левосторонними трубками, а однолегочная вентиляция проводилась во время основного этапа операции. В конце операции, перед переводом пациента в ОРИТ, производилась переинтубация однопросветной эндотрахеальной трубкой. ИВЛ проводили в режиме контроля по объему с ДО 9 мл/кг, FiO2 поддерживали на уровне, достаточном для обеспечения SaO2 выше 95 %. В 15 случаях основной этап операции проводили в условиях параллельного искусственного кровообращения. При трех операциях во время основного этапа дистальная перфузия осуществлялась путем наложения временного шунта.
\nДевяти пациентам основной группы после индукции анестезии, во время контрольной бронхоскопии, в левый главный бронх вводили сурфактант-БЛ в дозе 3 мг/кг. Девять больных контрольной группы препарат сурфактанта не получали. В обеих группах строго придерживались стандартной анестезиологической тактики и подходов к послеоперационной интенсивной терапии. Группы достоверно не различались по основным исходным характеристикам.
\nНа фоне проводимой респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось достоверных различий в значениях PaO2 и PaCO2 у пациентов обеих групп (табл. 2). В то же время, индекс PaO2/FiO2 был достоверно ниже у больных контрольной группы, что свидетельствовало о более выраженном интраопе- рационном поражении легких. У этих пациентов поддержание адекватной оксигенации требовало применения более высокой FiO2. В основной группе не было отмечено случаев развития ОРДС. Только два пациента потребовали продленной (более 24 ч) респираторной поддержки (52 и 74 ч), причинами которой были синдром малого сердечного выброса и тяжелая эндогенная интоксикация, вызванная нарушениями артериального кровоснабжения почек и мезентериального бассейна. Обращало на себя внимание отсутствие случаев ВАП при профилактическом использовании препарата сурфактанта. В контрольной группе в первые сутки после операции были экстубированы только четыре пациента. Пять больных нуждались в продленной респираторной поддержке сроком от 49 до 336 ч, причем в трех случаях ее причиной был ОРДС. В контрольной группе отмечено два случая ВАП, оба пациента с этим осложнением скончались (табл. 2).
\nИз данных, представленных в таблице 2, видно, что превентивное введение препарата сурфактанта-БЛ оказывало существенное влияние на течение послеоперационного периода реконструктивных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты. Менее выраженное интраоперационное повреждение легких позволяло достоверно сократить сроки перевода на самостоятельное дыхание и риск прогрессирования поражения до степени ОРДС. Результатом снижения продолжительности респираторной поддержки и уменьшения доли пациентов с ОРДС и ВАП было обнаруженное достоверное снижение сроков пребывания в ОРИТ. Выполненные исследования профилактического воздействия препарата сурфактанта обнаружили еще один важный результат, а именно его способность повышать резистентность легких к инфекции. Причем если в исследовании, проведенном при вмешательствах на аорте, снижение частоты развития ВАП имело характер тенденции (ни одного случая в группе профилактики и 22,2 % в группе контроля), то при ранних реторакотомиях различие было достоверным (отсутствие пневмоний в группе профилактики и 60 % в группе контроля).
\nВ современных литературных источниках указывается на риск развития ВАП от 29 до 70 % в зависимости от причины и продолжительности респираторной поддержки, с летальностью, достигающей 27-76 % [64, 65]. Общепринято, что основной причиной ВАП является инвазия микрофлоры в нижние дыхательные пути и паренхиму легких, обусловленная интубацией трахеи и повреждением эпителия ротоглотки, транслокацией флоры из желудка и нарушениями мукоцилиарного клиренса. Исходя из представленных выше данных, можно с большой уверенностью утверждать, что ведущими факторами снижения риска развития ВАП в группах профилактического использования сурфактанта были достоверное сокращение сроков проведения респираторной поддержки и защитные свойства ЛС. Последние включают стимуляцию мукоцилиарного клиренса, активацию альвеолярных макрофагов, прямой антимикробный эффект сурфактант-ассоцииро- ванного белка «Д», влияние сурфактанта на различные стороны врожденного и приобретенного локального иммунитета легочной ткани.
\n4.6. Сурфактаант-профилактика первичной дисфункции легочного трансплантата. М.Ш. Хубутия и соавт. [66] (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо- совского) сообщили, что ведущей клинической задачей после трансплантации легких является профилактика и эффективное лечение первичной дисфункции легочного трансплантата (ПДЛТ). По данным Международной ассоциации трансплантации сердца и легких, ПДЛТ является одной из основных причин смертности (до 50 %) пациентов в первый месяц после трансплантации. Клиническая картина ПДЛТ во многом сходна с ОРДС. Авторы изучили влияние раннего эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ на развитие ПДЛТ после трансплантации легких. Всего обследовали 7 больных в возрасте 24-55 лет (36,3 ± 4,0). Сурфактант- БЛ вводили в долевые, сегментарные и доступные субсегментарные бронхи при помощи фибробронхоскопа.
\n| \n Показатель \n | \n\n Основная группа, n = 9 \n | \n\n Контрольная группа, n = 9 \n | \n
|---|---|---|
| \n Летальность, абс. (%) \n | \n\n 2 (22,2 %) \n | \n\n 3 (33,3 %) \n | \n
| \n Случаи ОРДС, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 3 (33,3 %) \n | \n
| \n Число больных, экстубированных в первые сутки, абс. (%) \n | \n\n 7 (77,8 %) \n | \n\n 4 (44,4 %) \n | \n
| \n Число случаев вентилятор-ассоциированной пневмонии, абс. (%) \n | \n\n 0 \n | \n\n 2 (22,2 %) \n | \n
| \n Продолжительность ИВЛ, ч \n | \n\n 12 (8;16)* \n | \n\n 72 (16;96) \n | \n
| \n Продолжительность лечения в ОРИТ, ч \n | \n\n 41 (22;42)* \n | \n\n 72 (44;96) \n | \n
| \n * p < 0,05 в сравнении с контрольной группой. \n | \n
Таблица 2. Показатели клинического течения послеоперационного периода вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты, медиана (25-й;75-й процентиль)
\nTable 2. Postoperative clinical indicators following surgical procedures on thoracic descending aorta, median (25th, 75th percentile)
\nДоза сурфактанта-БЛ составляла 300 мг (5,3 ± 0,3 мг/кг). Препарат в этой дозе вводили непосредственно после операции и через 24 и 48 часов. Оказалось, что раннее эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ по схеме 0-24-48 часов сопровождалось достоверным приростом отношения РаО2/FiO2 по отношению к исходному после операции (р ± 0,05). К 48 часам прирост РаО2/FiO2 составил 42,7 %. Отмечена тенденция (р > 0,05) роста динамической торакопульмональной податливости более чем на 50 %, что характеризовалось снижением степени ПДЛТ (р > 0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась в 1,1±0,5 балла, что позволило в 4 случаях из 5 (80,0 %) выполнить экстубацию больного в течение первых 5 суток после трансплантации. Авторы приходят к заключению, что раннее использование сурфактанта-БЛ после трансплантации легких способствовало оптимизации биомеханических свойств и оксигенирующей функции легких.
\nНесмотря на то что обзор посвящен сурфактант-терапии в условиях хирургической реанимации, кажется приемлемым кратко остановиться на профилактике и терапии ОРДС в акушерско-гинекологической клинике.
\n4.7. Сурфактант-терапия ОРДС в акушерско-гинекологической клинике. По результатам патологоанатомических вскрытий беременных, рожениц и родильниц, в 90,6 % случаев выявляется морфологическая картина ОРДС. Коэффициент летальности при ОРДС у акушерских больных составляет от 24,4 до 44,0 % [42]. Основными причинами развития ОРДС у беременных являются аспирация желудочного содержимого, воздействие токолитиков, преэклампсия/эклампсия, пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, бактериальная и вирусная пневмонии, массивные кровотечения и гемотрансфузии [67].
\nИ.И. Кукарская, М.В. Швечкова и соавт. [68] провели исследование 62 акушерских больных, у которых в комплексной терапии ОРДС был использован сурфактант- БЛ. Диагноз ОРДС ставили на основании критериев АЕСК. Прямое повреждение легких зарегистрировано при внебольничной пневмонии на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 (2009-2010 гг.) у 12 пациенток (19,4 %) и аспирация желудочного содержимого у 5 больных (8,1 %). Непрямое повреждение легких зарегистрировано при тяжелой преэклампсии у 12 больных (19,4 %), массивной кровопотере, геморрагическом шоке и массивной гемотрансфузии у 18 больных (29,0 %), сепсисе — 10 (16,1 %), эмболии околоплодными водами — 2 (3,2 %) и тяжелой экстрагенитальной патологии — 3 (4,8 %). Все больные ОРДС на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 были досрочно родоразрешены в связи со стремительным нарастанием дыхательной недостаточности. Отношение PaO2/ FiO2 исходно было в пределах 100-150 мм рт. ст., а SpO2 ниже 90 %. Введение сурфактанта-БЛ на фоне терапии основного заболевания и респираторной поддержки осуществляли тремя способами: 1) эндобронхиаль- но с помощью фибробронхоскопа (по 150 мг в каждый бронх с интервалом 12 часов) — 3 случая (4,8 %); 2) эндотрахеально болюсно через катетер в положении больной на боку, оставляя больную в этом положении на 60-120 мин после введения препарата, затем процедуру повторяли на другом боку — 52 случая (83,9 %), из них у 11 больных — в сочетании с маневром «открытия легких»; 3) ингаляционно через небулайзер по 75 мг через каждые 12 часов у 7 больных (11,3 %). У этих 7 больных риск развития ОРДС расценивали как высокий, поэтому введение препарата рассматривали как профилактику развития ОРДС. Сурфактант-БЛ вводили в течение 3-4 часов от момента проявлений тяжелой гипоксемии в 17 случаях (27,4 %), 12 часов — 23 (37,1 %), 24 часов — 19,6 (30,6 %) и 48 часов — 3 (4,8 %).
\nВо всех случаях в течение первых двух часов после введения препарата отмечалось ухудшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. Однако в последующем показатели газообмена постепенно улучшались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиаль- ного введения препарата отношение PaO2/FiO2 и сатурация крови достоверно превышали исходные значения. Отношение PaO2/FiO2 повышалось до 220-240 мм рт. ст. (увеличение на 80-100 % по отношению к исходному уровню). Уже в течение первых суток комплексной терапии удавалось снизить FiO2 до 40-50 % и ПДКВ до 8-10 см вод. ст. Поддержание необходимого уровня оксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение двух-трех суток. Авторы полагают, что ухудшение показателей газов крови сразу после введения препарата обусловлено самой процедурой бронхоскопии и инстилляцией жидкости (эмульсии) в легкие. Сочетанное использование препарата и маневра открытия легких предотвращает эту реакцию.
\nАвторы подчеркивают, что многолетний опыт применения сурфактант-терапии у акушерских больных показал, что введение сурфактанта-БЛ необходимо продолжать до стойкого улучшения параметров газообмена и рентгенологических данных. Преждевременная отмена сурфактант-терапии при достижении кратковременного положительного эффекта может привести к повторному прогрессированию гипоксемии и, как следствие, развитию синдрома полиорганной недостаточности. За время использования сурфактант- терапии в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС с 2005 по 2017 г. из 82 больных ОРДС, получавших лечение в ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени, умерли четыре родильницы (летальность 4,8 %), от причин, не связанных с повреждением легких [69].
\n4.8. Сурфактант-терапия в комплексном лечении ОРДС при вирусных пневмониях. Во время эпидемии свиного гриппа A/H1N1 2009-2010 гг. в специальной литературе и средствах массовой информации появлялись сообщения о том, что при развитии тяжелой двусторонней пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 отмечается существенно большая смертность по сравнению с сезонными эпидемиями. Во многих странах, где проходила эпидемия, смертность больных, находившихся на ИВЛ, составила 41-65 % [70]. Достаточно быстро было выяснено, что группами риска развития тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС являются молодые люди до 50 лет (около 50 %), беременные (около 13-15 %) и люди, страдающие ожирением (более 10 %). За рубежом для лечения этих больных использовали противовирусную терапию и комплекс реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ и ЭКМО. Сурфактант-терапию не применяли в связи с отсутствием препаратов сурфактанта, разрешенных для применения у взрослых [35]. Однако имеются данные об исследовании эффективности препарата Curosurf у 24 больных (12 больных в основной и 12 в контрольной группах) в пилотном исследовании в Чехии [71]. Авторы показали существенное уменьшение смертности у пациентов, получавших препарат сурфактанта Curosurf.
\nВ России в ряде регионов использовали сурфактант- терапию для лечения больных гриппом A/H1N1 с двусторонней пневмонией и ОРДС. Первая работа была опубликована в разгар эпидемии в декабре 2009 г. А.М. Алексеевым и соавт. (инфекционная больница им. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге) [72]. Описано лечение 8 тяжелых больных ОРДС на фоне подтвержденного гриппа A/H1N1 с неблагоприятным прогнозом. Наряду с противовирусной терапией (двойная доза та- мифлю по 150 мг 2 раза в сутки), респираторной поддержкой и другими реанимационными мероприятиями пациентам вводили по 150 мг сурфактанта-БЛ два раза в сутки в течение 3-5 дней. Все 8 больных выжили.
\nВ дальнейшем были опубликованы результаты лечения 61 пациента от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней внебольничной пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1 — эпидемии 2009-2010 и 2015-2016 гг.), в том числе 27 беременных или рожениц. Диагноз был подтвержден эпидемиологически, клинически, рентгенологически, с помощью серологических реакций и ПСР. 14 больных (22,9 %) имели ожирение III-IV степени. Больные были разделены на две группы: 33 человека в основной группе, среди них 18 беременных или рожениц. Контрольная группа включала 28 больных, в том числе 9 беременных или рожениц, с той же степенью тяжести, получавших ту же самую терапию, за исключением сурфактанта- БЛ. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в течение длительного времени у 40 % больных выполняли трахеотомию. На 6-8-е сутки пребывания в ОРИТ у большинства больных присоединялась вторичная бактериальная инфекция (гнойное отделяемое из бронхов, результаты микробиологического исследования БАЛ). Поэтому применяли антибиотики широкого спектра действия. У больных отмечалась лейкопения и лимфопения. У всех регистрировали двустороннюю пневмонию и ОРДС. В основной группе больных через 6-8 часов после первого введения сурфактанта- БЛ отношение PaO2/FiO2 повышалось с 119 ± 18,2 до 223 ± 22,7 мм рт. ст. (Р < 0,001). Улучшение оксиге- нации крови в течение 24 час комплексной терапии позволяло снизить FiO2 до 0,4-0,5 и ПДКВ до 10 см Н^. Поддержание такого уровня оксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение 3-5 суток. В среднем у выживших больных основной группы длительность ИВЛ составила 14,0 ± 0,7 суток, а в контрольной группе — 27,3 ± 2,8 суток (Р < 0,001). Из 33 больных основной группы умерли три пациента (9,10 ± 5,08 %), в контрольной группе из 28 больных умерли 17 (60,7 ± 9,23 %) (Р < 0,001). Авторы делают заключение, что включение в комплекс лечения вирусной и вирусно-бактериальной внебольничной пневмонии препарата легочного сурфактанта дает выраженный эффект в отношении улучшения параметров оксигена- ции, времени нахождения на ИВЛ и летальности [73].
\nВ заключении этой части обзора следует подчеркнуть, что многолетний опыт (всего более 7000 больных) использования сурфактанта-БЛ для профилактики и лечения ОРДС при прямом и непрямом повреждении легких в РФ и республике Беларусь убеждает в эффективности и перспективности использования препаратов сурфактанта для профилактики и лечения ОРДС. Несмотря на высокую эффективность сурфактанта-БЛ при профилактике и лечении ОРДС и включение препарата в Перечень ЖНВЛП, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОРДС, Приказ МЗ РФ № 598 от 26.08.2013 «Об утверждении положения о резерве медицинских ресурсов МЗ РФ для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема», «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» 2010 г. и другие официальные документы, ряд отечественных специалистов относятся к этой технологии с определенным скепсисом. Такое отношение к сурфактант-терапии ОРДС основывается на ошибочных, с нашей тоски зрения, результатах МРКИ препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом. В следующем разделе мы попытаемся более детально осветить опыт зарубежных коллег.
\n- \n
- Возможные причины отрицательных результатов III фазы многоцентровых клинических испытаний препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом \n
С 1995 по 2009 г. усилиями нескольких исследовательских групп и ряда крупных фармацевтических компаний были проведены пилотные испытания (контролируемые и неконтролируемые), а также вторая и третья фазы МРКИ различных препаратов легочного сурфактанта в США, Европе, Южно-Африканской Республике и других странах [35]. Как в пилотных исследованиях, так и при анализе второй фазы клинических испытаний препаратов результаты были положительными и внушали оптимизм в дальнейшем широком их использовании. Однако результаты III фазы МРКИ, проведенной по Протоколу, разработанному группой R. Spragg, показали, что как синтетические препараты (Exosurf, Venticute и Surfaxin), так и природные (Surfactant HL-10 и Kalfactant) не снижали смертность при ОРДС у взрослых. В таблице 4 суммированы результаты пилотных испытаний (контролируемых и неконтролируемых) и III фазы МРКИ (табл. 3) различных препаратов легочного сурфактанта.
\nОбращает на себя внимание то обстоятельство, что практически все препараты применяли в больших или очень больших дозах (вплоть до 400-600 мг/кг) и в ряде исследований в больших объемах (6-8 мл/кг).
\n| \n Название препарата \n | \n\n n + фаза \n | \n\n Способ введения и дозы \n | \n\n Смертность \n | \n\n Ссылки \n | \n
|---|---|---|---|---|
| \n Exosurf \n | \n\n 725 — III \n | \n\n Ингаляции 5 мг/кг в течение 5 дней \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Anzueto et al., 1996 [47]. \n | \n
| \n Survanta \n | \n\n 59 \n | \n\n 50-100 мг/кг эндобронхиально \n | \n\n Снижение с 43 до 18,8 % \n | \n\n Gregory et al., 1997 [43] \n | \n
| \n I nfasurf (Kalfaktant) \n | \n\n 153 — III Дети до 21 года \n | \n\n 2,8 g/m2 эндобронхиально \n | \n\n Снижение \n | \n\n Willson et al., 2005 [45] \n | \n
| \n Alveofact \n | \n\n 27 \n | \n\n 200-500 мг/кг эндобронхиально \n | \n\n Снижение с 74 до 44 % (расчетный) \n | \n\n Walmrath et al., 2002 [76] \n | \n
| \n Venticute \n | \n\n 488 — III \n | \n\n 200-400 мг/кг 4-кратно в течение одних суток \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Spragg et al., 2004 [35] \n | \n
| \n Surfactant-HL-10 \n | \n\n 400 — III \n | \n\n 200 мг/кг \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Kesecioglu et al. 2009 [74] \n | \n
| \n Surfaxin \n | \n\n 22 — II \n | \n\n 50-60 мг/кг, лаваж, в объеме 400-600 мл \n | \n\n Снижение \n | \n\n Spragg et al., 2004 [35] \n | \n
| \n Surfactant-BL \n | \n\n 181 — III \n | \n\n 10-12 мг/кг в объеме 30-50 мл \n | \n\n Снижение \n | \n\n Rosenberg et al., 2001 [44], Баутин и др. [50] 2002 \n | \n
| \n Pemaktant (Infasurf) \n | \n\n 308 — III \n | \n\n 30 мг/см роста в 2 аликвоты по 2,7 г (60 мг/мл) \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Willson, 2015 [77] \n | \n
| \n Surfacen \n | \n\n 42 III — 1 мес. до 18 лет \n | \n\n 100 мг/4 мл каждые 8 часов 3 дня (9 доз), 900 мг/кг курс \n | \n\n Снижение \n | \n\n Rodrigues-Moja et al. [46] \n | \n
Таблица 3. Результаты пилотных и МРКИ препаратов легочного сурфактанта
\nTable 3. Results of pilot and multicentre randomised controlled trials of pulmonary surfactant preparations
\n\n
Исключением является препарат сурфактант-БЛ, который использовали в дозе 6 мг/кг, 0,5-1,0 мл/кг, 2 раза в сутки. Использование таких больших доз препаратов легочного сурфактанта опиралось на результаты изучения содержания белков плазмы крови в БАЛ больных ОРДС, находящихся на ИВЛ [74, 75]. На основании обнаружения в БАЛ большого содержания белков плазмы крови, обладающих ингибирующим действием на легочный сурфактант, авторы предположили необходимость применения больших доз препаратов при лечении ОРДС. Они обосновывали это тем, что часть сурфактанта идет на связывание белков плазмы, а часть на проявление терапевтического эффекта. Эти представления с нашей точки зрения являются ошибочными, так как содержание белков плазмы крови в этой работе измеряли в суммарном объеме жидкости (200 мл) БАЛ больных ОРДС, полученной при объединении 10 последовательных порций (10 по 20 мл) БАЛ из язычковой доли легкого [75, 76]. О.А. Розенберг [33] предположил, что многократные последовательные процедуры лаважа легких способствуют поступлению белков плазмы из кровяного русла в альвеолярное пространство через поврежденный альвеолокапиллярный барьер у больных ОРДС из-за искусственно создаваемого градиента концентрации белков плазмы в крови и в альвеолярном пространстве. Проверка этой гипотезы путем измерения отдельно каждой пробы БАЛ (5 порций по 40 мл из язычковой доли) показала, что содержание белка последовательно меняется: порции с большим количеством белка чередуются с порциями с минимальным содержанием [78]. Дополнительным аргументом в пользу применения меньших доз препаратов сурфактанта являются данные о содержании сурфактанта в легких кролика (7,83 ± 0,86 мг/г сухого веса легкого) [79]. У здорового взрослого человека содержание сурфактанта составляет 3-15 мг/кг массы тела [80]. Изучение специфической активности Сурфактанта-HL (препарат сурфактанта человека из амниотической жидкости рожениц) на модели ОРДС у собак показало, что доза 15 мг/кг эффективна для купирования ОДН и восстановления воздушности легких у животных [80].
\nТакие существенные различия между препаратами легочного сурфактанта в терапевтических дозах обусловлены, с нашей точки зрения, различиями в составе препаратов и, соответственно, в технологии получения [81]. Разработка препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и нескольких препаратов для лечения ОРДС у взрослых (Venticute и Sur- faxin), описанных в литературе и широко применяющихся на практике, опиралась на два диаметрально противоположных подхода: аналитический и эмпирический. Аналитический метод предполагает, что наличие в препарате одного-двух фосфолипидов (Exosurf, ALEC) или их комбинации с одним пептидом сурфак- тант-ассоциированных белков «В» или «С» (Surfaxin и Venticute), существенный дефицит которых обнаружен в БАЛ новорожденных с РДС и взрослых с ОРДС, достаточны для проявления терапевтического эффекта. До настоящего времени не доказана эффективность ни одного из синтетических препаратов для лечения РДС новорожденных или лечения ОРДС взрослых. Общим для принципов аналитического подхода является также удаление из природных препаратов холестерина и нейтральных липидов, ухудшающих проявление препаратом способности эффективно снижать поверхностное натяжение воды, что считается важнейшим для обеспечения механики дыхания. Следует напомнить, что многочисленные свойства природного легочного сурфактанта не ограничиваются обеспечением механики дыхания, они также играют важную роль в защите легкого и всего организма от повреждений и обеспечивают врожденный и приобретенный локальный иммунитет легкого. Воспроизвести такой природный комплекс существующими сегодня методами, на который природа и эволюция потратили тысячелетия, по-видимому, не реально. Teush et al. [48] указывают, что сложные по составу препараты эффективнее простых. Именно различиями технологий получения препаратов легочного сурфактанта и способов очистки их от «балластных» примесей обусловлены различия состава и терапевтической эффективности, которая характеризуется в том числе терапевтической дозой препаратов легочного сурфактанта. Второй принцип — эмпирический нам кажется более адекватным. Он опирается на представления о том, что препараты по составу и свойствам должны быть максимального приближены к составу легочного сурфактанта in situ — «лечи подобное подобным».
\nДругой важнейшей ошибкой Протокола МРКИ, разработанного группой R. Spragg, является позднее начало сурфактант-терапии. В Протоколе указывается, что время начала первого введения препарата сурфактанта составляет 48-72 часа после интубации. Развитие ОРДС как при прямом, так и непрямом повреждении легких является процессом стремительным. Несмотря на то что критерии AECC и Берлинские критерии определения ОРДС выделяют временной интервал между воздействием на организм и развитием симптомов ОРДС до одной недели — этот интервал различен при разных типах воздействия. Но, начавшись, процесс повреждения легких, развивается очень быстро. Поэтому интервал между интубацией (тяжелое состояние пациента) и временем начала введения сурфактанта не должен быть таким большим. Мы показали, что определяющими для проявления терапевтического эффекта являются первые сутки развития симптомов ОРДС. Сурфактант-БЛ эффективен при лечении ОРДС при первом введении препарата в течение 24 часов от момента падения индекса оксигенации ниже 200 мм рт. ст. и статистически неэффективен уже в течение вторых суток [44, 50].
\nGrotberg и соавт. [82] выдвинули гипотезу возможной причины неудач третьей фазы МРКИ препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС. Они предположили, что причиной неэффективности является недостаточный объем вводимой эмульсии препарата. Авторы разработали математическую модель возможного распределения препарата в зависимости от объема вводимой эмульсии. Опираясь на 100-кратные различия в площади поверхности бронхов новорожденного ребенка и взрослого (40 и 4000 м2) и анализируя важнейшие работы по МРКИ препаратов сурфактанта при лечении ОРДС, они предположили, что объем эмульсии 2-4 мл/кг для новорожденного должен, как минимум, соблюдаться и для взрослого, что не учитывается в Протоколе МРКИ. В дискуссии с Grotberg и соавт. мы [83], опираясь на данные МРКИ тех же четырех препаратов сурфактанта (Surfaxin, Venticute, Surfactant HL-10 и Kalfactant), обратили внимание на то, что и при относительно больших объемах вводимых препаратов, вплоть до 6-8 мл/кг, желаемого эффекта снижения смертности при ОРДС у взрослых авторы не наблюдали. В то же время препарат сурфактант-БЛ вводится в объеме 0,5-1,0 мл/кг и позволяет достичь снижения смертности при ОРДС в пределах 15-20 % [50, 52].
\nТаким образом, нативность препарата легочного сурфактанта и время начала первого введения являются важнейшими факторами проявления высокого терапевтического эффекта при профилактике и лечении ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких.
\n- \n
- Новейшие исследования в области разработки препаратов легочного сурфактанта \n
В течение последних трех лет появились публикации, указывающие на очередной подъем интереса к созданию новых препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и ОРДС взрослых. Новый этап обусловлен экономическими причинами. Так, Kim et al. [84] показали, что рынок для препаратов сурфактанта для лечения новорожденных в США составляет 120 млн, а для лечения ОРДС взрослых — 4 млрд долларов США ежегодно. Это позволяет уверенно инвестировать финансовые средства в исследования. Авторы подчеркивают, что наиболее важно идти по пути создания синтетических препаратов, так как последние не требуют животного сырья, безопасны в отношении инфекций и существенно дешевле в производстве. Исследователи из Южной Кореи разработали три синтетических препарата ЛС на основе дипальмитоилфос- фатидилхолина, фосфатидилглицерина и пептидов сурфактант-ассоциированных белков «В» и «С», причем в двух препаратах содержалось по одному пептиду «В» или «С», а в третьем оба пептида встроены в фосфолипиды. Авторы [85] показали, что препарат легочного сурфактанта, содержащий оба пептида, обладает существенно большей активностью снижать поверхностное натяжение в сравнении с первыми двумя и сравним с известным природным препаратом Surfacten [32]. Препарат обладает также большей скоростью абсорбции и более эффективно распределяется на поверхности альвеол в сравнении с препаратами, содержащими один пептид [85]. David G. Sweet et al. [86] исследовали безопасность и толерантность этого препарата с рабочим названием CHF5633 (производитель — Chiesi Farmaceutici S.p.A., Parma, Italy) и получили хорошие результаты. Они полагают, что эти данные могут быть положены в основу МРКИ по изучению эффективности препарата CHF5633 для лечения ОРДС взрослых. В настоящее время возник большой интерес к изучению возможности применения порошковых носителей для препаратов легочного сурфактанта, которые, как полагают, позволят шире применять неинвазивную ИВЛ и СИПАП у новорожденных [87].
\nЗаключение
\nВ заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что природные препараты легочного сурфактанта, близкие по составу и свойствам легочному сурфактанту in situ, или нативные, являются важным компонентом в комплексной профилактике и лечении ОРДС, в том числе в хирургической реанимации. Они эффективны при своевременном, т.е. раннем введении и в большом проценте случаев предотвращают развитие вентилятор- индуцированной и нозокомиальной пневмоний, приводят к снижению времени нахождения больных на ИВЛ и в ОРИТ и существенному снижению смертности.
"],"dc.fullHTML.ru":["Введение
\nВ настоящее время легочный сурфактант (ЛС) успешно используется для лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в России и Республике Беларусь. Опыт применения препаратов сурфактанта в других странах очень невелик. Это же касается и сведений о сурфактант-терапии ОРДС в научной литературе.
\nВ обзоре приведены данные о результатах профилактики и лечения ОРДС у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при ОРДС, развившемся вследствие массивной гемотрансфузии, реперфузионного синдрома, при операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1. Анализ этих сведений показал, что своевременное применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике ОРДС существенно уменьшает время нахождения больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности при ОРДС до 15-20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний (МРКИ) препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.
\n- \n
- Биохимический состав, свойства и функции легочного сурфактанта \n
Легочный сурфактант представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия и располагающийся на границе раздела фаз воздух — гликокалекс [1]. Его основными компонентами являются липиды, более 80 % из которых — фосфолипиды, а также холестерин, его эфиры, триглицериды, свободные жирные кислоты. Около 10 % массы сурфактанта представлены четырьмя группами сурфактант-ас- социированных белков [2]. Легочный сурфактант синтезируется альвеолоцитами второго типа (А-II), хранится в ламеллярных тельцах и секретируется в альвеолярное пространство. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение на границе раздела воздух — вода с 72 до 20-25 мН/м, что существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки и диафрагмы, необходимое для осуществления вдоха. Во время выдоха большая часть фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, выходит в водную фазу альвеолярного пространства, и слой, покрывающий альвеолы, обогащается важнейшим фосфолипидом класса фосфати- дилхолинов (ФХ) — дипальмитоилфосфатидилхолином (ДПФХ). Этот фосфолипид содержит две насыщенные жирные кислоты (ЖК) и характеризуется температурой фазового перехода 42,5 °С, т.е. при температуре легкого млекопитающих находится в «твердокристаллическом» состоянии. Таким образом, он представляет собой жесткий каркас, препятствующий слипанию (ателектазиро- ванию) альвеол во время выдоха [3]. В целом, ЛС обеспечивает цикл вдоха и выдоха, т.е. механику дыхания [4]. Состав легочного сурфактанта млекопитающих консервативен, но варьирует в зависимости от возраста животных и диеты [5]. Сурфактант, выделенный из жидкости БАЛ здоровых млекопитающих, содержит 90 % липидов и 10 % белка. 10-20 % липидов представлены нейтральными липидами и холестерином, остальные 80 % — фосфолипидами. Около 70-75 % фосфолипидов составляют фосфатидилхолины, 60-65 % из которых представлены ДПФХ, и около 10 % — фосфатидилглицерины: фос- фатидилэтаноламины, фосфатидилсерины, фосфои- нозитиды и ФЛ на основе длинноцепочечного спирта сфингозина — сфингомиелины [5, 6]. Чрезвычайно важными компонентами легочного сурфактанта являются сурфактант-ассоциированные белки. Они представлены четырьмя группами белков: SP-A, SP-B, SP-C и SP-D [7]. Было обнаружено, что сурфактант-ассоциирован- ные белки синтезируются не только А-II, но и клетками других отделов трахеобронхиального дерева, например клетками Клара в проксимальных отделах респираторного тракта [8]. Экспрессия m-RNA SP-B и SP-C обнаружена в эпителии бронхов и бронхиол и увеличивается со сроком гестации. Наличие этих белков, их локальный синтез, а также освобождение фосфолипидов показано в эпителиальных клетках трахеи [8]. Молекулярные характеристики сурфактант-ассоциированных белков представлены в ряде исчерпывающих исследований [7] и подробно изложены в нашем обзоре [9].
\nВ настоящее время выяснена роль отдельных компонентов сурфактанта в обеспечении его биофизических свойств [10, 11]. Помимо механики дыхания, сурфактант осуществляет барьерные и защитные свойства, свойства врожденного и адаптивного локального иммунитета легких [12-14]. Особую роль при этом играют сурфактант-ассоциированные белки, они действуют в качестве первой линии защиты против некоторых микроорганизмов и вирусов. Показано, что эти белки связывают полютанты и аллергены [14-16]. Большой вклад в исследования состава легочного сурфактанта внесли такие выдающиеся исследователи, как von Neergard (1929), Grunewald (1947), Radford (1955) и в особенности John Clements (1961). В 1961 году Pattle и Thomas и группа John Clements определили, что легочный сурфактант является липопротеином, на 90 % состоящим из липидов [2, 17]. Clements впервые идентифицировал основной фосфолипид сурфактанта, которым оказался ДПФХ [2]. Важнейшей работой, показавшей, что первичный дефицит легочного сурфактанта является основной причиной респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, была работа Avery и Mead (1959) [18].
\nДефицит легочного сурфактанта или изменения его состава описаны не только при РДС новорожденных [18], но также при внутриутробной пневмонии, бронхолегочной дисплазии [19, 20], остром респираторном дистресс- синдроме [21, 22], пневмонии [23], кистофиброзе поджелудочной железы [24], идиопатическом фиброзе легкого [25], ателектазах [26], лучевом повреждении легких [27], бронхиальной астме [28], хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [29], саркоидозе [30], туберкулезе легких [31] и других заболеваниях [29].
\nПервый препарат легочного сурфактанта был создан Т. Fujiwara и соавт. [32]. Авторы показали высокую эффективность фосфолипидного экстракта из легких крупного рогатого скота при лечении РДС новорожденных. В течение двух последних десятилетий ХХ века было создано около десяти синтетических и природных препаратов легочного сурфактанта [33]. Успех сурфактант-терапии РДС новорожденных индуцировал исследования по изучению эффективности препаратов сурфактанта в лечении ОРДС у взрослых [34, 35].
\n- \n
- ОРДС: клиника и критерии диагностики \n
В 1967 г. Ashbaugh и Petty дали современное определение некардиогенному отеку легких, назвав его респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) (Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [21]. Этот синдром характеризовался острым началом, выраженной стойкой гипоксемией, снижением растяжимости легочной паренхимы, рентгенологически — инфильтрацией легких и не сопровождался левожелудочковой сердечной недостаточностью. Позже Petty, подчеркивая значимость фактора скорости проявления повреждения легких и возможность развития этого синдрома во всех возрастных группах, предложил первую букву в английской аббревиатуре ARDS расшифровывать как acute (острый) вместо adult (взрослый), после этого русскую аббревиатуру «РДСВ» заменили на «ОРДС». Следует отметить, что этот синдром ранее рассматривали как «мокрое легкое», «шоковое легкое» и некардиогенный отек легких [36]
\nНакопленные в течение нескольких десятилетий данные об этиологии и патогенезе ОРДС требовали обобщения, уточнения формулировок и внедрения классификации синдрома. Эти важные задачи были решены международным советом экспертов, утвердившим свои решения в 1994 г. на Специальной Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС Ctte American-European Consensus Conference on ARDS (АЕСС) [37]. Было выявлено пять основных причин развития синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и ОРДС: аспирация желудочного содержимого, распространенная инфекция легких, утопление, ингаляция токсичных веществ и ушиб легкого. Предложены также четыре критерия диагностики СОПЛ и ОРДС: 1) острое начало; 2) тяжелая гипоксемия, индекс PaO2/ FiO2 менее 300 мм рт. ст. для СОПЛ и менее 200 мм рт. ст. для ОРДС, вне зависимости от уровня положительного давления конца выдоха (ПДКВ); 3) двусторонняя легочная инфильтрация на рентгенограммах грудной клетки и 4) давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) менее 18 мм рт. ст. [37].
\nПоложения, предложенные АЕСС, неоднократно подвергались справедливой критике, так как диагностика СОПЛ/ОРДС основывалась на клинических и инструментальных признаках, а не на лежащих в их основе патогенетических механизмах. Это привело к тому, что под данным диагнозом были объединены разнородные состояния, при которых пациенты нуждались в дифференцированном лечении. Кроме того, определение не предполагало стадийности процесса и подразделения ОРДС на степени тяжести. В 2012 г. международной согласительной комиссией экспертов были разработаны новые критерии ОРДС (tte ARDS Definition Task Force) — «Берлинское определение ОРДС» (tte Berlin definition of ARDS, 2012). Комиссия исключила понятие СОПЛ, поделила синдром на три степени тяжести и изменила критерии диагностики. Согласно новому определению, ОРДС является формой острого диффузного повреждения легких, для которого характерно воспаление с повышением проницаемости сосудов и снижением аэрации легочной паренхимы. В диагностических критериях синдрома уточнены сроки развития, исключено определение ДЗЛК, введен обязательный учет уровня ПДКВ [38]. Берлинские критерии ОРДС включают следующие признаки: 1) наличие временного интервала — в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора до возникновения симптоматики ОРДС; 2) учет данных визуализации органов грудной клетки (наличие двусторонних затемнений, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом и узлами); 3) дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью; 4) наличие нарушений оксигенации, определяющих степень тяжести ОРДС: легкая степень PaO2/ FiO2 больше 200, но меньше 300 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст.; средняя степень: PaO2/FiO2 больше 100, но меньше 200 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст. и тяжелая степень: PaO2/FiO2 меньше 100 мм рт. ст. при ПДКВ или CPAP >5 см вод. ст. Комиссией на основании анализа лечения 4457 больных ОРДС было установлено, что уровни смертности при легкой, средней и тяжелой степенях тяжести ОРДС составляли 27 32 и 45 % соответственно (P < 0,001). Средняя продолжительность ИВЛ для выживших больных составила 5, 7 и 9 дней соответственно (P < 0,001). Полагают, что, по сравнению с критериями АЕСС, Берлинские критерии дают более корректный прогноз [39]. Необходимо указать, что в работах НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского (Москва) отказ от понятия СОПЛ был сформулирован в 2007 году, на 5 лет раньше появления Берлинских критериев [40].
\n2.1.Частота и смертность при ОРДС. Е. Eworuke и соавт. [41] в обширном национальном исследовании за 2006-2014 гг. показали, что около 2 000 000 больных в США был поставлен диагноз ОРДС или высокий риск его развития, т.е. около 220 000 пациентов в год. Оказалось, что наиболее частыми причинами развития ОРДС были сепсис (46,8 %), пневмония (44,9 %) и шок (44,4 %). Панкреонекроз (3,4 %), контузия легкого (1,4 %) и утопление (0,2 %) существенно реже становились причинами ОРДС. Шок, сепсис и массивная гемотрансфузия, которые привели к развитию ОРДС, были наиболее частыми причинами летальности. Смертность в США при тяжелом ОРДС достигает 45 % [41]. В России регистрации ОРДС нет, но при экстраполяции частоты ОРДС в США на население России эта величина может быть близка к 100 000 больных и пострадавших в ЧС в год, а смертность, по данным разных авторов, в зависимости от тяжести ОРДС колеблется от 22 до 45 % [42].
\n- \n
- Терапевтическая эффективность препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых \n
С конца 1990-х годов до настоящего времени проводятся пилотные клинические испытания нескольких препаратов сурфактанта для лечения ОРДС. В ряде исследований показано улучшение оксигенации, уменьшение времени нахождения больных на ИВЛ и увеличение выживаемости [43-46], тогда как в других клинических испытаниях увеличения выживаемости не наблюдали [47]. Полагают, что терапевтическая эффективность препаратов ЛС зависит от состава препарата, времени и способов введения, режимов вентиляции, длительности курса и ряда других причин [33, 35, 48]. Так, российский препарат сурфактант-БЛ снижает смертность при ОРДС взрослых в 3-4 раза как при прямом, так и при непрямом повреждении легких [49]. Патофизиология ОРДС достаточно сложна. В ее основе лежат молекулярные механизмы развития системной воспалительной реакции в процессе течения основного заболевания, послужившего причиной ОРДС. В результате вазоконстрикции легочных капилляров, выброса эндотелинов и других агрессивных цитокинов, залипания лейкоцитов на стенках капилляров легких и повышения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование легочного сурфактанта и повреждение А-II. Вторичный дефицит ЛС обусловлен также повреждением синтеза сурфактанта de novo и нарушениями его реутилизации АЦ-II. В результате всех этих механизмов развиваются микроателектазы и сливные ателектазы, шунтирование кровотока и развитие тяжелой рефрактерной к кислородотерапии гипоксемии.
\nНесмотря на совершенствование способов респираторной поддержки, следование принципам «безопасной» ИВЛ, концепции «открытого легкого», использование положения больного на животе и т. д. [40, 49], смертность при ОРДС не снижается [41].
\nВ настоящее время сурфактант-терапия ОРДС крайне редко используется за рубежом. Это связано с тем, что ни один зарубежный препарат не доказал своей эффективности при III фазе МРКИ у взрослых. Имеются положительные результаты III фазы МРКИ двух препаратов сурфактанта у детей старшего возраста: Calfactant [45] и Surfacen [46]. Российский препарат сурфактант- БЛ прошел многоцентровые неконтролируемые испытания в шести ведущих клиниках Москвы и Санкт- Петербурга (1998-2002 гг.). Показано, что у больных, ответивших на введение препарата положительными сдвигами в оксигенации, индексе повреждения легких и времени нахождения на ИВЛ, достигается снижение смертности до 15,4 %, в 4 раза, при различных вариантах развития синдрома [44, 50]. На основании положительных результатов этих клинических испытаний в 2003 г. препарат Сурфактант-БЛ был разрешен Рос- здравнадзором для лечения ОРДС и успешно используется во многих ОРИТ в России и Республике Беларусь. Дискуссию о возможных причинах неудач III фазы МРКИ ОРДС у взрослых за рубежом мы приведем после рассмотрения результатов клинических испытаний Сурфактант-БЛ и его пострегистрационного изучения при ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких в различных контингентах больных и пострадавших в ЧС.
\n- \n
- Результаты многоцентровых неконтролируемых клинических испытаний и пострегистрационных исследований Суфактанта-БЛ при ОРДС \n
Многоцентровые неконтролируемые клинические испытания препарата Сурфактант-БЛ в гетерогенных группах больных были проведены с 1998 по 2002 г. в шести ведущих клиниках Санкт-Петербурга (клиника ЦНИРРИ МЗ РФ (в н/в РНЦРХТ) — ответственный исполнитель, рук. научной группы по АиР В.В. Осовских; клиника сердечно-сосудистой хирургии ВМедА МО — зав ОРИТ, к.м.н. А.Е. Баутин; клиника военно-полевой хирургии — профессор С.В. Гаврилин) и Москвы (отделение анестезиологии НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН — зав. проф. И.А. Козлов; НИИ хирургии им. А.В. Вишневского — проф. В.В. Лих- ванцев и д.м.н. В.В. Казеннов; ЦНИИТ РАМН — проф. В.В. Ерохин).
\nВ результате этих испытаний было выяснено, что важнейшими факторами эффективности сурфактант-терапии в комплексном лечении ОРДС являются время начала первого введения препарата и его высокая терапевтическая эффективность. В рамках исследования и лечения 58 больных ОРДС было обнаружено, что 80 % пациентов с широким спектром начального поражения (сепсис, АЖС, посттрансфузионный синдром, репер- фузионный синдром, пульмонэктомия, множественная травма, тяжелая пневмония) позитивно ответили на введение препарата. В течение 6-24 часов после начала введения Сурфактанта-БЛ увеличивалось отношение PaO2/ FiO2, уменьшался индекс повреждения легких, уменьшалась площадь инфильтрации легких, значительно сокращалось время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток) и, наконец, снижалась летальность с 70 до 15,4 % [44, 50]. В группе больных, не ответивших на введение препарата, не увеличивалось отношение PaO2/FiO2, не снижался индекс повреждения легких. Время нахождения на ИВЛ выживших больных составляло 20-26 суток, летальность была около 70 %. Наличие позитивно ответивших и не ответивших на включение препарата в комплексную терапию ОРДС выяснилось уже на стадии анализа результатов. В исследование были включены одинаковые по тяжести больные: в обеих группах ИО исходно составлял с 100-120 мм рт. ст., состояние больных оценивалось как тяжелый ОРДС. Единственным различием в тактике лечения этих групп оказалось то, что время первого введения препарата после падения ИО ниже 200 мм рт. ст. у позитивно ответивших на введение препарата составило в среднем 18 часов, а не ответивших — 36 часов [44, 50].
\nНачиная с 2003 года препарат применяется в клинике. За это время были проведены пострегистрационное изучение Сурфактанта-БЛ и многочисленные исследования использования препарата при прямом и непрямом повреждении легких. Совершенствовались технологии применения препарата при различных патологических состояниях, отрабатывались способы введения препарата, дозы, продолжительность курса лечения, комбинации с другими фармакологическими, респираторными и не респираторными технологиями [50-52].
\nНам кажется уместным остановиться на опыте ряда клиник, регулярно использующих сурфактант-терапию в лечении больных ОРДС.
\n4.1. Сурфактант-терапия ОРДС на фоне сепсиса, множественной травмы и осложнений после расширенных операций. А.В. Власенко и соавт. [52, 53] изучали эффективность сурфактант-терапии ОРДС при лечении 81 пациента с ОРДС различного генеза. Параметры состояния больных были следующими: LIS = 2,5; APACm II — 17,6 ± 2,4; SOFA 10,2 ± 2,1; MODS 9,5 ± 1,2 баллов. Авторы оценивали эффективность эндобронхи- ального введения сурфактанта-БЛ в разные сроки развития заболевания (от 6 до 78 часов с момента снижения PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.), в том числе в сочетании с приемом «открытия» легких, а также раздельно. Препарат вводили в дозе 6 мг/кг каждые 12 часов до стойкого улучшения газообмена в легких и достижения PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. Авторы отметили, что раннее начало сурфактант-терапии (до 24 часов от манифестации ОРДС) приводит к достоверному улучшению показателей газообмена и биомеханики легких, уменьшению частоты развития нозокомиальной пневмонии, продолжительности ИВЛ и лечения в ОРИТ. Применение препарата в сочетании с маневром «открытия» легких более эффективно, а комбинация различных технологий ведения больных с ОРДС, включающая сурфактант-терапию, позволила снизить смертность от ОРДС до 20 % [53].
\n4.2. Сурфактант-терапия ОРДС, развившегося вследствие операций на сердце и крупных сосудах. А.Е. Баутин и соавт. [54] изучали эффективность сурфактант-терапии при ОРДС после операций на сердце и аорте. Авторы показали, что применение препарата позволило экстубировать 72,2 % пациентов в группе, получавшей сурфактант-БЛ, тогда как в КГ таких больных было только 47,4 %. Достигнутое улучшение газообмена носило устойчивый характер и привело к снижению летальности до 33,3 % при 52,6 % в КГ. Впоследствии использование комбинации маневра мобилизации альвеол и сурфактант-терапии позволило снизить смертность до 23 % [51]. За эти исследования А.Е. Баутин получил первую премию Европейского респираторного конгресса в Стокгольме в 2002 году. И.А. Козлов и А.А. Романов также применили раннее введение сурфактанта-БЛ и маневр «мобилизации альвеол» при операциях на сердце и показали, что в 85,7 % случаев эта комбинация приводит к стойкой нормализации оксигенирующей функции легких [55]. И. А. Козлов, В.Н. Попцов и соавт. [56] использовали ингаляции NO для улучшения оксигенации у 53 больных СОПЛ и ОРДС после кардиохирургических операций. Выяснилось, что 23 из них не отвечали позитивными сдвигами на эту терапию. Добавление эн- добронхиального введения сурфактанта-БЛ этим больным позволило существенно повысить оксигенацию и вывести большинство из них из критического состояния. В группе больных, не получавших сурфактант-БЛ, смертность составила 50 %, а в группе получавших — 39 %. У выживших пациентов (NO + сурфактант-БЛ) длительность ИВЛ составила 8,6 ± 0,9 суток против 13,5 ± 1,6 в группе сравнения (р < 0,05), длительность нахождения в ОРИТ — 11,0 ± 1,6 суток против 16,4 ± 2,0 суток в контрольной группе (р < 0,05) [56].
\n4.3. Профилактика и лечение ОРДС при ингаляционной травме и ожоговой болезни. Поражение респираторной системы в структуре органной дисфункции при ожогах поверхности тела колеблется в зависимости от площади поражения от 45 до 95 %, а частота ОРДС — от 75 до 90 %. В случае ингаляционной травмы и ее комбинации с ожогами поверхности тела развиваются пневмония и гнойный трахеобронхит в 100 % случаев, а частота ОРДС достигает 60-90 % [57].
\nМ.Ю. Тарасенко и соавт. [58] использовали сурфактант- БЛ для профилактики и лечения ОРДС у 37 больных (от 18 до 60 лет) с тяжелым термохимическим поражением дыхательных путей без тяжелой предсуществующей патологии. Площадь ожогов варьировала от 12 до 53 % поверхности тела. Прогноз для жизни у всех пациентов оценивался как неблагоприятный. В основной группе 19 больных получали сурфактант-БЛ в комплексном лечении ожоговой травмы, 18 человек контрольной группы не получали препарат. Всем пострадавшим проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, ионотропная поддержка, необходимая антибактериальная терапия, парентеральное питание. Уровень гемоглобина поддерживался не ниже 100 г/л. Все пациенты находились на ИВЛ с контролем по давлению аппаратами «Пуритан-Беннет-760». У пострадавших контрольной группы на фоне развивающегося ОРДС нарастали явления дыхательной недостаточности. Проводимые интенсивные лечебные мероприятия и усиление агрессивной аппаратной поддержки (FiO2 — до 0,70,8, Ppeak — до 35-38 см Н2О, ПДКВ — до 10-12 см Н2О) в подавляющем большинстве случаев не приводили к положительному эффекту. 16 из 18 пострадавших контрольной группы погибли в течение первой недели после травмы. Летальность составила 89,9 % [58]. Пациентам основной группы первое введение сурфактанта- БЛ начинали в течение 16-56 часов после поражения (в среднем 32,5 часа). Перед введением основной дозы проводили бронхоальвеолярный лаваж 10 мл разведенного сурфактанта-БЛ (0,1 % эмульсии), затем вводили основную дозу препарата (3 мг/кг) поровну в правый и левый главные бронхи каждые 12 часов. Сурфактант-терапию прекращали при достижении отношения PaO2/FiO2 > 300 мм Hg и возможности проведения ИВЛ с FiO2 < 0,4. Пострадавшие основной группы были экстубированы на 4-15-е сутки после начала введения сурфактанта-БЛ. Из 19 пациентов выжили 16, несмотря на начальный неблагоприятный прогноз. Летальность в этой группе составила 18,8 % [58].
\nНа основании полученных результатов авторы предложили технологию комплексной сурфактант-терапии ингаляционной травмы [59], которая была использована при оказании помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе при пожаре в кафе «Хромая лошадь» в Перми в 2009 году. Сходные результаты лечения больных и пострадавших в чрезвычайных ситуациях с термоингаляционной травмой и больных ОРДС на фоне сепсиса и ожоговой болезни получили также П.А. Брыгин (ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Склифосовского) и А.А. Алексеев (ожоговый центр НИИ хирургии им. А.В. Вишневского), а также О.Н. Почепень и соавт. (больница скорой помощи г. Минск) [60]. Сурфактант-терапия при ожогах дыхательных путей используется также на Украине (препарат Сукрим) [61]. Впервые для лечения ингаляционной травмы препарат сурфактанта Alveafact успешно применили N. Pallua и соавт. в 1998 году [62].
\n4.4. Сурфактант-профилактика ОРДС при расширенных операциях на грудной клетке. О.В. Геккиева и соавт. [63] (Ставропольский онкодиспансер) оценили эффективность профилактического применения сурфактанта-БЛ при осложненном послеоперационном периоде при расширенных операциях на органах грудной полости у онкологических больных. В исследование были включены 47 пациентов в возрасте от 46 до 64 лет, перенесших расширенные пневмонэктомии или субтотальную резекцию пищевода, с осложненным течением раннего послеоперационного периода (вну- триплевральные кровотечения, несостоятельность анастомозов). Эти осложнения потребовали выполнения реторакотомий. Все больные требовали респираторной поддержки в послеоперационном периоде. Использованные параметры ИВЛ соответствовали международным клиническим рекомендациям (2012).
\n| \n Показатель \n | \n\n Основная группа, n = 37 \n | \n\n Контрольная группа, n = 10 \n | \n
|---|---|---|
| \n Летальность, абс. (%) \n | \n\n 9 (24,3 %) \n | \n\n 4 (40 %) \n | \n
| \n Случаи ОРДС, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 2 (20 %) \n | \n
| \n Число случаев ВАП и нозокомиальной пневмонии, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 6 (60 %) \n | \n
| \n Продолжительность ИВЛ, ч \n | \n\n 6,3 ± 1,8* \n | \n\n 14,2 ± 1,8 \n | \n
| \n Продолжительность лечения в ОРИТ, ч \n | \n\n 168,6 ± 75,8** \n | \n\n 340,8 ± 134,7 \n | \n
* p < 0,05; ** p < 0,01 в сравнении с контрольной группой.
\nТаблица 1. Показатели клинического течения послеоперационного периода ранних реторакотомий, выполненных после расширенных вмешательств на органах грудной полости, М ± δ
\nTable 1. Clinical indicators in postoperative period of early re-thoracotomies following extensive surgical procedures on chest cavity organs, М ± δ
\n\n
Больным основной группы (37 пациентов) во время реторако- томий и в раннем послеоперационном периоде проводилось профилактическое введение сурфактанта-БЛ, 10 пациентам контрольной группы сурфактант не вводили. Группы не различались по возрасту пациентов и тяжести перенесенных оперативных вмешательств. Сурфактант-БЛ вводили болюсно с помощью фибро- бронхоскопа в каждый долевой бронх в суммарной дозе 6 мг/кг на введение. Больным, перенесшим пневмонэк- томию, сурфактант вводили в дозе 150 мг в единственное легкое. При необходимости повторное введение сурфактанта-БЛ проводилось на спонтанном дыхании. Проводимая под контролем ежедневной рентгенографии органов грудной полости и газового состава КОС крови интенсивная терапия была идентичной в обеих группах. Исходно (во время реторакотомий) отношение PaO2/FiO2 у больных обеих групп не отличалось: в основной группе оно составляло 198,0 ± 14,3 мм рт. ст., а в контрольной — 186,0 ± 13,9 мм рт. ст. Показатели клинического течения послеоперационного периода ранней реторакотомии приведены в таблице 1 [63]. Важнейшим выводом этого исследования является то, что профилактическое применение сурфактанта-БЛ в раннем послеопреационном периоде при реторакотомиях у больных с высоким риском развития ОРДС вдвое уменьшает продолжительность ИВЛ и нахождения в ОРИТ и предотвращает развитие ВАП и нозокомиальной пневмонии.
\n4.5. Профилактическое применение препарата сурфактанта при реконструктивных вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты. А.Е. Баутин и соавт. [51, 63] изучили эффективность профилактического применения препарата сурфактанта-БЛ при операциях на нисходящем отделе грудной аорты. Проспективное контролируемое исследование включало 18 пациентов (4 женщины, 14 мужчин) в возрасте 42-63 года. Больным были выполнены реконструктивные операции по поводу расслоений аорты III типа по классификации De Bekey (13), посттравматических ложных аневризм (3) и торакоабдоминальных аневризм I типа по классификации E. Crawford (2). В 8 случаях вмешательства проводились в экстренном порядке в связи с острым развитием расслоения грудной аорты (5), нарушением перфузии спинного мозга и появлением параплегии (1), развитием острой почечной недостаточности (1), формированием ложной посттравматической аневризмы грудного отдела аорты (1). Вмешательства выполняли под общей комбинированной анестезией (7) или тотальной внутривенной анестезией (11). Во всех случаях авторы использовали эндобронхиальную интубацию двухпросветными левосторонними трубками, а однолегочная вентиляция проводилась во время основного этапа операции. В конце операции, перед переводом пациента в ОРИТ, производилась переинтубация однопросветной эндотрахеальной трубкой. ИВЛ проводили в режиме контроля по объему с ДО 9 мл/кг, FiO2 поддерживали на уровне, достаточном для обеспечения SaO2 выше 95 %. В 15 случаях основной этап операции проводили в условиях параллельного искусственного кровообращения. При трех операциях во время основного этапа дистальная перфузия осуществлялась путем наложения временного шунта.
\nДевяти пациентам основной группы после индукции анестезии, во время контрольной бронхоскопии, в левый главный бронх вводили сурфактант-БЛ в дозе 3 мг/кг. Девять больных контрольной группы препарат сурфактанта не получали. В обеих группах строго придерживались стандартной анестезиологической тактики и подходов к послеоперационной интенсивной терапии. Группы достоверно не различались по основным исходным характеристикам.
\nНа фоне проводимой респираторной поддержки в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось достоверных различий в значениях PaO2 и PaCO2 у пациентов обеих групп (табл. 2). В то же время, индекс PaO2/FiO2 был достоверно ниже у больных контрольной группы, что свидетельствовало о более выраженном интраопе- рационном поражении легких. У этих пациентов поддержание адекватной оксигенации требовало применения более высокой FiO2. В основной группе не было отмечено случаев развития ОРДС. Только два пациента потребовали продленной (более 24 ч) респираторной поддержки (52 и 74 ч), причинами которой были синдром малого сердечного выброса и тяжелая эндогенная интоксикация, вызванная нарушениями артериального кровоснабжения почек и мезентериального бассейна. Обращало на себя внимание отсутствие случаев ВАП при профилактическом использовании препарата сурфактанта. В контрольной группе в первые сутки после операции были экстубированы только четыре пациента. Пять больных нуждались в продленной респираторной поддержке сроком от 49 до 336 ч, причем в трех случаях ее причиной был ОРДС. В контрольной группе отмечено два случая ВАП, оба пациента с этим осложнением скончались (табл. 2).
\nИз данных, представленных в таблице 2, видно, что превентивное введение препарата сурфактанта-БЛ оказывало существенное влияние на течение послеоперационного периода реконструктивных вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты. Менее выраженное интраоперационное повреждение легких позволяло достоверно сократить сроки перевода на самостоятельное дыхание и риск прогрессирования поражения до степени ОРДС. Результатом снижения продолжительности респираторной поддержки и уменьшения доли пациентов с ОРДС и ВАП было обнаруженное достоверное снижение сроков пребывания в ОРИТ. Выполненные исследования профилактического воздействия препарата сурфактанта обнаружили еще один важный результат, а именно его способность повышать резистентность легких к инфекции. Причем если в исследовании, проведенном при вмешательствах на аорте, снижение частоты развития ВАП имело характер тенденции (ни одного случая в группе профилактики и 22,2 % в группе контроля), то при ранних реторакотомиях различие было достоверным (отсутствие пневмоний в группе профилактики и 60 % в группе контроля).
\nВ современных литературных источниках указывается на риск развития ВАП от 29 до 70 % в зависимости от причины и продолжительности респираторной поддержки, с летальностью, достигающей 27-76 % [64, 65]. Общепринято, что основной причиной ВАП является инвазия микрофлоры в нижние дыхательные пути и паренхиму легких, обусловленная интубацией трахеи и повреждением эпителия ротоглотки, транслокацией флоры из желудка и нарушениями мукоцилиарного клиренса. Исходя из представленных выше данных, можно с большой уверенностью утверждать, что ведущими факторами снижения риска развития ВАП в группах профилактического использования сурфактанта были достоверное сокращение сроков проведения респираторной поддержки и защитные свойства ЛС. Последние включают стимуляцию мукоцилиарного клиренса, активацию альвеолярных макрофагов, прямой антимикробный эффект сурфактант-ассоцииро- ванного белка «Д», влияние сурфактанта на различные стороны врожденного и приобретенного локального иммунитета легочной ткани.
\n4.6. Сурфактаант-профилактика первичной дисфункции легочного трансплантата. М.Ш. Хубутия и соавт. [66] (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо- совского) сообщили, что ведущей клинической задачей после трансплантации легких является профилактика и эффективное лечение первичной дисфункции легочного трансплантата (ПДЛТ). По данным Международной ассоциации трансплантации сердца и легких, ПДЛТ является одной из основных причин смертности (до 50 %) пациентов в первый месяц после трансплантации. Клиническая картина ПДЛТ во многом сходна с ОРДС. Авторы изучили влияние раннего эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ на развитие ПДЛТ после трансплантации легких. Всего обследовали 7 больных в возрасте 24-55 лет (36,3 ± 4,0). Сурфактант- БЛ вводили в долевые, сегментарные и доступные субсегментарные бронхи при помощи фибробронхоскопа.
\n| \n Показатель \n | \n\n Основная группа, n = 9 \n | \n\n Контрольная группа, n = 9 \n | \n
|---|---|---|
| \n Летальность, абс. (%) \n | \n\n 2 (22,2 %) \n | \n\n 3 (33,3 %) \n | \n
| \n Случаи ОРДС, абс. (%) \n | \n\n 0* \n | \n\n 3 (33,3 %) \n | \n
| \n Число больных, экстубированных в первые сутки, абс. (%) \n | \n\n 7 (77,8 %) \n | \n\n 4 (44,4 %) \n | \n
| \n Число случаев вентилятор-ассоциированной пневмонии, абс. (%) \n | \n\n 0 \n | \n\n 2 (22,2 %) \n | \n
| \n Продолжительность ИВЛ, ч \n | \n\n 12 (8;16)* \n | \n\n 72 (16;96) \n | \n
| \n Продолжительность лечения в ОРИТ, ч \n | \n\n 41 (22;42)* \n | \n\n 72 (44;96) \n | \n
| \n * p < 0,05 в сравнении с контрольной группой. \n | \n
Таблица 2. Показатели клинического течения послеоперационного периода вмешательств на нисходящем отделе грудной аорты, медиана (25-й;75-й процентиль)
\nTable 2. Postoperative clinical indicators following surgical procedures on thoracic descending aorta, median (25th, 75th percentile)
\nДоза сурфактанта-БЛ составляла 300 мг (5,3 ± 0,3 мг/кг). Препарат в этой дозе вводили непосредственно после операции и через 24 и 48 часов. Оказалось, что раннее эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ по схеме 0-24-48 часов сопровождалось достоверным приростом отношения РаО2/FiO2 по отношению к исходному после операции (р ± 0,05). К 48 часам прирост РаО2/FiO2 составил 42,7 %. Отмечена тенденция (р > 0,05) роста динамической торакопульмональной податливости более чем на 50 %, что характеризовалось снижением степени ПДЛТ (р > 0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась в 1,1±0,5 балла, что позволило в 4 случаях из 5 (80,0 %) выполнить экстубацию больного в течение первых 5 суток после трансплантации. Авторы приходят к заключению, что раннее использование сурфактанта-БЛ после трансплантации легких способствовало оптимизации биомеханических свойств и оксигенирующей функции легких.
\nНесмотря на то что обзор посвящен сурфактант-терапии в условиях хирургической реанимации, кажется приемлемым кратко остановиться на профилактике и терапии ОРДС в акушерско-гинекологической клинике.
\n4.7. Сурфактант-терапия ОРДС в акушерско-гинекологической клинике. По результатам патологоанатомических вскрытий беременных, рожениц и родильниц, в 90,6 % случаев выявляется морфологическая картина ОРДС. Коэффициент летальности при ОРДС у акушерских больных составляет от 24,4 до 44,0 % [42]. Основными причинами развития ОРДС у беременных являются аспирация желудочного содержимого, воздействие токолитиков, преэклампсия/эклампсия, пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, бактериальная и вирусная пневмонии, массивные кровотечения и гемотрансфузии [67].
\nИ.И. Кукарская, М.В. Швечкова и соавт. [68] провели исследование 62 акушерских больных, у которых в комплексной терапии ОРДС был использован сурфактант- БЛ. Диагноз ОРДС ставили на основании критериев АЕСК. Прямое повреждение легких зарегистрировано при внебольничной пневмонии на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 (2009-2010 гг.) у 12 пациенток (19,4 %) и аспирация желудочного содержимого у 5 больных (8,1 %). Непрямое повреждение легких зарегистрировано при тяжелой преэклампсии у 12 больных (19,4 %), массивной кровопотере, геморрагическом шоке и массивной гемотрансфузии у 18 больных (29,0 %), сепсисе — 10 (16,1 %), эмболии околоплодными водами — 2 (3,2 %) и тяжелой экстрагенитальной патологии — 3 (4,8 %). Все больные ОРДС на фоне ОРВИ и гриппа A/H1N1 были досрочно родоразрешены в связи со стремительным нарастанием дыхательной недостаточности. Отношение PaO2/ FiO2 исходно было в пределах 100-150 мм рт. ст., а SpO2 ниже 90 %. Введение сурфактанта-БЛ на фоне терапии основного заболевания и респираторной поддержки осуществляли тремя способами: 1) эндобронхиаль- но с помощью фибробронхоскопа (по 150 мг в каждый бронх с интервалом 12 часов) — 3 случая (4,8 %); 2) эндотрахеально болюсно через катетер в положении больной на боку, оставляя больную в этом положении на 60-120 мин после введения препарата, затем процедуру повторяли на другом боку — 52 случая (83,9 %), из них у 11 больных — в сочетании с маневром «открытия легких»; 3) ингаляционно через небулайзер по 75 мг через каждые 12 часов у 7 больных (11,3 %). У этих 7 больных риск развития ОРДС расценивали как высокий, поэтому введение препарата рассматривали как профилактику развития ОРДС. Сурфактант-БЛ вводили в течение 3-4 часов от момента проявлений тяжелой гипоксемии в 17 случаях (27,4 %), 12 часов — 23 (37,1 %), 24 часов — 19,6 (30,6 %) и 48 часов — 3 (4,8 %).
\nВо всех случаях в течение первых двух часов после введения препарата отмечалось ухудшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. Однако в последующем показатели газообмена постепенно улучшались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиаль- ного введения препарата отношение PaO2/FiO2 и сатурация крови достоверно превышали исходные значения. Отношение PaO2/FiO2 повышалось до 220-240 мм рт. ст. (увеличение на 80-100 % по отношению к исходному уровню). Уже в течение первых суток комплексной терапии удавалось снизить FiO2 до 40-50 % и ПДКВ до 8-10 см вод. ст. Поддержание необходимого уровня оксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение двух-трех суток. Авторы полагают, что ухудшение показателей газов крови сразу после введения препарата обусловлено самой процедурой бронхоскопии и инстилляцией жидкости (эмульсии) в легкие. Сочетанное использование препарата и маневра открытия легких предотвращает эту реакцию.
\nАвторы подчеркивают, что многолетний опыт применения сурфактант-терапии у акушерских больных показал, что введение сурфактанта-БЛ необходимо продолжать до стойкого улучшения параметров газообмена и рентгенологических данных. Преждевременная отмена сурфактант-терапии при достижении кратковременного положительного эффекта может привести к повторному прогрессированию гипоксемии и, как следствие, развитию синдрома полиорганной недостаточности. За время использования сурфактант- терапии в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС с 2005 по 2017 г. из 82 больных ОРДС, получавших лечение в ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени, умерли четыре родильницы (летальность 4,8 %), от причин, не связанных с повреждением легких [69].
\n4.8. Сурфактант-терапия в комплексном лечении ОРДС при вирусных пневмониях. Во время эпидемии свиного гриппа A/H1N1 2009-2010 гг. в специальной литературе и средствах массовой информации появлялись сообщения о том, что при развитии тяжелой двусторонней пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 отмечается существенно большая смертность по сравнению с сезонными эпидемиями. Во многих странах, где проходила эпидемия, смертность больных, находившихся на ИВЛ, составила 41-65 % [70]. Достаточно быстро было выяснено, что группами риска развития тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС являются молодые люди до 50 лет (около 50 %), беременные (около 13-15 %) и люди, страдающие ожирением (более 10 %). За рубежом для лечения этих больных использовали противовирусную терапию и комплекс реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ и ЭКМО. Сурфактант-терапию не применяли в связи с отсутствием препаратов сурфактанта, разрешенных для применения у взрослых [35]. Однако имеются данные об исследовании эффективности препарата Curosurf у 24 больных (12 больных в основной и 12 в контрольной группах) в пилотном исследовании в Чехии [71]. Авторы показали существенное уменьшение смертности у пациентов, получавших препарат сурфактанта Curosurf.
\nВ России в ряде регионов использовали сурфактант- терапию для лечения больных гриппом A/H1N1 с двусторонней пневмонией и ОРДС. Первая работа была опубликована в разгар эпидемии в декабре 2009 г. А.М. Алексеевым и соавт. (инфекционная больница им. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге) [72]. Описано лечение 8 тяжелых больных ОРДС на фоне подтвержденного гриппа A/H1N1 с неблагоприятным прогнозом. Наряду с противовирусной терапией (двойная доза та- мифлю по 150 мг 2 раза в сутки), респираторной поддержкой и другими реанимационными мероприятиями пациентам вводили по 150 мг сурфактанта-БЛ два раза в сутки в течение 3-5 дней. Все 8 больных выжили.
\nВ дальнейшем были опубликованы результаты лечения 61 пациента от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней внебольничной пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1 — эпидемии 2009-2010 и 2015-2016 гг.), в том числе 27 беременных или рожениц. Диагноз был подтвержден эпидемиологически, клинически, рентгенологически, с помощью серологических реакций и ПСР. 14 больных (22,9 %) имели ожирение III-IV степени. Больные были разделены на две группы: 33 человека в основной группе, среди них 18 беременных или рожениц. Контрольная группа включала 28 больных, в том числе 9 беременных или рожениц, с той же степенью тяжести, получавших ту же самую терапию, за исключением сурфактанта- БЛ. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в течение длительного времени у 40 % больных выполняли трахеотомию. На 6-8-е сутки пребывания в ОРИТ у большинства больных присоединялась вторичная бактериальная инфекция (гнойное отделяемое из бронхов, результаты микробиологического исследования БАЛ). Поэтому применяли антибиотики широкого спектра действия. У больных отмечалась лейкопения и лимфопения. У всех регистрировали двустороннюю пневмонию и ОРДС. В основной группе больных через 6-8 часов после первого введения сурфактанта- БЛ отношение PaO2/FiO2 повышалось с 119 ± 18,2 до 223 ± 22,7 мм рт. ст. (Р < 0,001). Улучшение оксиге- нации крови в течение 24 час комплексной терапии позволяло снизить FiO2 до 0,4-0,5 и ПДКВ до 10 см Н^. Поддержание такого уровня оксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение 3-5 суток. В среднем у выживших больных основной группы длительность ИВЛ составила 14,0 ± 0,7 суток, а в контрольной группе — 27,3 ± 2,8 суток (Р < 0,001). Из 33 больных основной группы умерли три пациента (9,10 ± 5,08 %), в контрольной группе из 28 больных умерли 17 (60,7 ± 9,23 %) (Р < 0,001). Авторы делают заключение, что включение в комплекс лечения вирусной и вирусно-бактериальной внебольничной пневмонии препарата легочного сурфактанта дает выраженный эффект в отношении улучшения параметров оксигена- ции, времени нахождения на ИВЛ и летальности [73].
\nВ заключении этой части обзора следует подчеркнуть, что многолетний опыт (всего более 7000 больных) использования сурфактанта-БЛ для профилактики и лечения ОРДС при прямом и непрямом повреждении легких в РФ и республике Беларусь убеждает в эффективности и перспективности использования препаратов сурфактанта для профилактики и лечения ОРДС. Несмотря на высокую эффективность сурфактанта-БЛ при профилактике и лечении ОРДС и включение препарата в Перечень ЖНВЛП, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОРДС, Приказ МЗ РФ № 598 от 26.08.2013 «Об утверждении положения о резерве медицинских ресурсов МЗ РФ для ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатуры и объема», «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» 2010 г. и другие официальные документы, ряд отечественных специалистов относятся к этой технологии с определенным скепсисом. Такое отношение к сурфактант-терапии ОРДС основывается на ошибочных, с нашей тоски зрения, результатах МРКИ препаратов сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом. В следующем разделе мы попытаемся более детально осветить опыт зарубежных коллег.
\n- \n
- Возможные причины отрицательных результатов III фазы многоцентровых клинических испытаний препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС за рубежом \n
С 1995 по 2009 г. усилиями нескольких исследовательских групп и ряда крупных фармацевтических компаний были проведены пилотные испытания (контролируемые и неконтролируемые), а также вторая и третья фазы МРКИ различных препаратов легочного сурфактанта в США, Европе, Южно-Африканской Республике и других странах [35]. Как в пилотных исследованиях, так и при анализе второй фазы клинических испытаний препаратов результаты были положительными и внушали оптимизм в дальнейшем широком их использовании. Однако результаты III фазы МРКИ, проведенной по Протоколу, разработанному группой R. Spragg, показали, что как синтетические препараты (Exosurf, Venticute и Surfaxin), так и природные (Surfactant HL-10 и Kalfactant) не снижали смертность при ОРДС у взрослых. В таблице 4 суммированы результаты пилотных испытаний (контролируемых и неконтролируемых) и III фазы МРКИ (табл. 3) различных препаратов легочного сурфактанта.
\nОбращает на себя внимание то обстоятельство, что практически все препараты применяли в больших или очень больших дозах (вплоть до 400-600 мг/кг) и в ряде исследований в больших объемах (6-8 мл/кг).
\n| \n Название препарата \n | \n\n n + фаза \n | \n\n Способ введения и дозы \n | \n\n Смертность \n | \n\n Ссылки \n | \n
|---|---|---|---|---|
| \n Exosurf \n | \n\n 725 — III \n | \n\n Ингаляции 5 мг/кг в течение 5 дней \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Anzueto et al., 1996 [47]. \n | \n
| \n Survanta \n | \n\n 59 \n | \n\n 50-100 мг/кг эндобронхиально \n | \n\n Снижение с 43 до 18,8 % \n | \n\n Gregory et al., 1997 [43] \n | \n
| \n I nfasurf (Kalfaktant) \n | \n\n 153 — III Дети до 21 года \n | \n\n 2,8 g/m2 эндобронхиально \n | \n\n Снижение \n | \n\n Willson et al., 2005 [45] \n | \n
| \n Alveofact \n | \n\n 27 \n | \n\n 200-500 мг/кг эндобронхиально \n | \n\n Снижение с 74 до 44 % (расчетный) \n | \n\n Walmrath et al., 2002 [76] \n | \n
| \n Venticute \n | \n\n 488 — III \n | \n\n 200-400 мг/кг 4-кратно в течение одних суток \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Spragg et al., 2004 [35] \n | \n
| \n Surfactant-HL-10 \n | \n\n 400 — III \n | \n\n 200 мг/кг \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Kesecioglu et al. 2009 [74] \n | \n
| \n Surfaxin \n | \n\n 22 — II \n | \n\n 50-60 мг/кг, лаваж, в объеме 400-600 мл \n | \n\n Снижение \n | \n\n Spragg et al., 2004 [35] \n | \n
| \n Surfactant-BL \n | \n\n 181 — III \n | \n\n 10-12 мг/кг в объеме 30-50 мл \n | \n\n Снижение \n | \n\n Rosenberg et al., 2001 [44], Баутин и др. [50] 2002 \n | \n
| \n Pemaktant (Infasurf) \n | \n\n 308 — III \n | \n\n 30 мг/см роста в 2 аликвоты по 2,7 г (60 мг/мл) \n | \n\n Нет эффекта \n | \n\n Willson, 2015 [77] \n | \n
| \n Surfacen \n | \n\n 42 III — 1 мес. до 18 лет \n | \n\n 100 мг/4 мл каждые 8 часов 3 дня (9 доз), 900 мг/кг курс \n | \n\n Снижение \n | \n\n Rodrigues-Moja et al. [46] \n | \n
Таблица 3. Результаты пилотных и МРКИ препаратов легочного сурфактанта
\nTable 3. Results of pilot and multicentre randomised controlled trials of pulmonary surfactant preparations
\n\n
Исключением является препарат сурфактант-БЛ, который использовали в дозе 6 мг/кг, 0,5-1,0 мл/кг, 2 раза в сутки. Использование таких больших доз препаратов легочного сурфактанта опиралось на результаты изучения содержания белков плазмы крови в БАЛ больных ОРДС, находящихся на ИВЛ [74, 75]. На основании обнаружения в БАЛ большого содержания белков плазмы крови, обладающих ингибирующим действием на легочный сурфактант, авторы предположили необходимость применения больших доз препаратов при лечении ОРДС. Они обосновывали это тем, что часть сурфактанта идет на связывание белков плазмы, а часть на проявление терапевтического эффекта. Эти представления с нашей точки зрения являются ошибочными, так как содержание белков плазмы крови в этой работе измеряли в суммарном объеме жидкости (200 мл) БАЛ больных ОРДС, полученной при объединении 10 последовательных порций (10 по 20 мл) БАЛ из язычковой доли легкого [75, 76]. О.А. Розенберг [33] предположил, что многократные последовательные процедуры лаважа легких способствуют поступлению белков плазмы из кровяного русла в альвеолярное пространство через поврежденный альвеолокапиллярный барьер у больных ОРДС из-за искусственно создаваемого градиента концентрации белков плазмы в крови и в альвеолярном пространстве. Проверка этой гипотезы путем измерения отдельно каждой пробы БАЛ (5 порций по 40 мл из язычковой доли) показала, что содержание белка последовательно меняется: порции с большим количеством белка чередуются с порциями с минимальным содержанием [78]. Дополнительным аргументом в пользу применения меньших доз препаратов сурфактанта являются данные о содержании сурфактанта в легких кролика (7,83 ± 0,86 мг/г сухого веса легкого) [79]. У здорового взрослого человека содержание сурфактанта составляет 3-15 мг/кг массы тела [80]. Изучение специфической активности Сурфактанта-HL (препарат сурфактанта человека из амниотической жидкости рожениц) на модели ОРДС у собак показало, что доза 15 мг/кг эффективна для купирования ОДН и восстановления воздушности легких у животных [80].
\nТакие существенные различия между препаратами легочного сурфактанта в терапевтических дозах обусловлены, с нашей точки зрения, различиями в составе препаратов и, соответственно, в технологии получения [81]. Разработка препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и нескольких препаратов для лечения ОРДС у взрослых (Venticute и Sur- faxin), описанных в литературе и широко применяющихся на практике, опиралась на два диаметрально противоположных подхода: аналитический и эмпирический. Аналитический метод предполагает, что наличие в препарате одного-двух фосфолипидов (Exosurf, ALEC) или их комбинации с одним пептидом сурфак- тант-ассоциированных белков «В» или «С» (Surfaxin и Venticute), существенный дефицит которых обнаружен в БАЛ новорожденных с РДС и взрослых с ОРДС, достаточны для проявления терапевтического эффекта. До настоящего времени не доказана эффективность ни одного из синтетических препаратов для лечения РДС новорожденных или лечения ОРДС взрослых. Общим для принципов аналитического подхода является также удаление из природных препаратов холестерина и нейтральных липидов, ухудшающих проявление препаратом способности эффективно снижать поверхностное натяжение воды, что считается важнейшим для обеспечения механики дыхания. Следует напомнить, что многочисленные свойства природного легочного сурфактанта не ограничиваются обеспечением механики дыхания, они также играют важную роль в защите легкого и всего организма от повреждений и обеспечивают врожденный и приобретенный локальный иммунитет легкого. Воспроизвести такой природный комплекс существующими сегодня методами, на который природа и эволюция потратили тысячелетия, по-видимому, не реально. Teush et al. [48] указывают, что сложные по составу препараты эффективнее простых. Именно различиями технологий получения препаратов легочного сурфактанта и способов очистки их от «балластных» примесей обусловлены различия состава и терапевтической эффективности, которая характеризуется в том числе терапевтической дозой препаратов легочного сурфактанта. Второй принцип — эмпирический нам кажется более адекватным. Он опирается на представления о том, что препараты по составу и свойствам должны быть максимального приближены к составу легочного сурфактанта in situ — «лечи подобное подобным».
\nДругой важнейшей ошибкой Протокола МРКИ, разработанного группой R. Spragg, является позднее начало сурфактант-терапии. В Протоколе указывается, что время начала первого введения препарата сурфактанта составляет 48-72 часа после интубации. Развитие ОРДС как при прямом, так и непрямом повреждении легких является процессом стремительным. Несмотря на то что критерии AECC и Берлинские критерии определения ОРДС выделяют временной интервал между воздействием на организм и развитием симптомов ОРДС до одной недели — этот интервал различен при разных типах воздействия. Но, начавшись, процесс повреждения легких, развивается очень быстро. Поэтому интервал между интубацией (тяжелое состояние пациента) и временем начала введения сурфактанта не должен быть таким большим. Мы показали, что определяющими для проявления терапевтического эффекта являются первые сутки развития симптомов ОРДС. Сурфактант-БЛ эффективен при лечении ОРДС при первом введении препарата в течение 24 часов от момента падения индекса оксигенации ниже 200 мм рт. ст. и статистически неэффективен уже в течение вторых суток [44, 50].
\nGrotberg и соавт. [82] выдвинули гипотезу возможной причины неудач третьей фазы МРКИ препаратов легочного сурфактанта при лечении ОРДС. Они предположили, что причиной неэффективности является недостаточный объем вводимой эмульсии препарата. Авторы разработали математическую модель возможного распределения препарата в зависимости от объема вводимой эмульсии. Опираясь на 100-кратные различия в площади поверхности бронхов новорожденного ребенка и взрослого (40 и 4000 м2) и анализируя важнейшие работы по МРКИ препаратов сурфактанта при лечении ОРДС, они предположили, что объем эмульсии 2-4 мл/кг для новорожденного должен, как минимум, соблюдаться и для взрослого, что не учитывается в Протоколе МРКИ. В дискуссии с Grotberg и соавт. мы [83], опираясь на данные МРКИ тех же четырех препаратов сурфактанта (Surfaxin, Venticute, Surfactant HL-10 и Kalfactant), обратили внимание на то, что и при относительно больших объемах вводимых препаратов, вплоть до 6-8 мл/кг, желаемого эффекта снижения смертности при ОРДС у взрослых авторы не наблюдали. В то же время препарат сурфактант-БЛ вводится в объеме 0,5-1,0 мл/кг и позволяет достичь снижения смертности при ОРДС в пределах 15-20 % [50, 52].
\nТаким образом, нативность препарата легочного сурфактанта и время начала первого введения являются важнейшими факторами проявления высокого терапевтического эффекта при профилактике и лечении ОРДС у взрослых при прямом и непрямом повреждении легких.
\n- \n
- Новейшие исследования в области разработки препаратов легочного сурфактанта \n
В течение последних трех лет появились публикации, указывающие на очередной подъем интереса к созданию новых препаратов легочного сурфактанта для лечения РДС новорожденных и ОРДС взрослых. Новый этап обусловлен экономическими причинами. Так, Kim et al. [84] показали, что рынок для препаратов сурфактанта для лечения новорожденных в США составляет 120 млн, а для лечения ОРДС взрослых — 4 млрд долларов США ежегодно. Это позволяет уверенно инвестировать финансовые средства в исследования. Авторы подчеркивают, что наиболее важно идти по пути создания синтетических препаратов, так как последние не требуют животного сырья, безопасны в отношении инфекций и существенно дешевле в производстве. Исследователи из Южной Кореи разработали три синтетических препарата ЛС на основе дипальмитоилфос- фатидилхолина, фосфатидилглицерина и пептидов сурфактант-ассоциированных белков «В» и «С», причем в двух препаратах содержалось по одному пептиду «В» или «С», а в третьем оба пептида встроены в фосфолипиды. Авторы [85] показали, что препарат легочного сурфактанта, содержащий оба пептида, обладает существенно большей активностью снижать поверхностное натяжение в сравнении с первыми двумя и сравним с известным природным препаратом Surfacten [32]. Препарат обладает также большей скоростью абсорбции и более эффективно распределяется на поверхности альвеол в сравнении с препаратами, содержащими один пептид [85]. David G. Sweet et al. [86] исследовали безопасность и толерантность этого препарата с рабочим названием CHF5633 (производитель — Chiesi Farmaceutici S.p.A., Parma, Italy) и получили хорошие результаты. Они полагают, что эти данные могут быть положены в основу МРКИ по изучению эффективности препарата CHF5633 для лечения ОРДС взрослых. В настоящее время возник большой интерес к изучению возможности применения порошковых носителей для препаратов легочного сурфактанта, которые, как полагают, позволят шире применять неинвазивную ИВЛ и СИПАП у новорожденных [87].
\nЗаключение
\nВ заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что природные препараты легочного сурфактанта, близкие по составу и свойствам легочному сурфактанту in situ, или нативные, являются важным компонентом в комплексной профилактике и лечении ОРДС, в том числе в хирургической реанимации. Они эффективны при своевременном, т.е. раннем введении и в большом проценте случаев предотвращают развитие вентилятор- индуцированной и нозокомиальной пневмоний, приводят к снижению времени нахождения больных на ИВЛ и в ОРИТ и существенному снижению смертности.
"],"dc.authors":["{\"authors\": [{\"ru\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"\\u0420\\u043e\\u0441\\u0441\\u0438\\u0439\\u0441\\u043a\\u0438\\u0439 \\u043d\\u0430\\u0443\\u0447\\u043d\\u044b\\u0439 \\u0446\\u0435\\u043d\\u0442\\u0440 \\u0440\\u0430\\u0434\\u0438\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0438 \\u0438 \\u0445\\u0438\\u0440\\u0443\\u0440\\u0433\\u0438\\u0447\\u0435\\u0441\\u043a\\u0438\\u0445 \\u0442\\u0435\\u0445\\u043d\\u043e\\u043b\\u043e\\u0433\\u0438\\u0439 \\u0438\\u043c. \\u0430\\u043a\\u0430\\u0434. \\u0410.\\u041c. \\u0413\\u0440\\u0430\\u043d\\u043e\\u0432\\u0430\", \"full_name\": \"\\u041e. \\u0410. \\u0420\\u043e\\u0437\\u0435\\u043d\\u0431\\u0435\\u0440\\u0433\"}, \"en\": {\"orcid\": \"\", \"affiliation\": \"Granov Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies\", \"full_name\": \"O. A. Rosenberg\"}}]}"],"publication_grp":["123456789/4372"],"bi_4_dis_filter":["профилактика\n|||\nпрофилактика","ards\n|||\nARDS","randomized controlled trial\n|||\nrandomized controlled trial","рандомизированное контролируемое клиническое исследование\n|||\nрандомизированное контролируемое клиническое исследование","ордс\n|||\nОРДС","острый респираторный дистресс-синдром\n|||\nострый респираторный дистресс-синдром","легочный сурфактант\n|||\nлегочный сурфактант","prevention\n|||\nprevention","дистресс-синдром\n|||\nдистресс-синдром","искусственная вентиляция легких\n|||\nискусственная вентиляция легких","mechanical ventilation\n|||\nmechanical ventilation","acute respiratory distress syndrome\n|||\nacute respiratory distress syndrome","respiratory distress syndrome\n|||\nrespiratory distress syndrome","pulmonary surfactant\n|||\npulmonary surfactant"],"bi_4_dis_partial":["ОРДС","легочный сурфактант","дистресс-синдром","mechanical ventilation","профилактика","искусственная вентиляция легких","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","randomized controlled trial","respiratory distress syndrome","acute respiratory distress syndrome","острый респираторный дистресс-синдром","ARDS","prevention","pulmonary surfactant"],"bi_4_dis_value_filter":["ОРДС","легочный сурфактант","дистресс-синдром","mechanical ventilation","профилактика","искусственная вентиляция легких","рандомизированное контролируемое клиническое исследование","randomized controlled trial","respiratory distress syndrome","acute respiratory distress syndrome","острый респираторный дистресс-синдром","ARDS","prevention","pulmonary surfactant"],"bi_sort_1_sort":"pulmonary surfactant preparations and surfactant therapy for ards in surgical intensive care (a literature review)","bi_sort_3_sort":"2019-10-16T13:14:17Z","read":["g0"],"_version_":1697558552401412096}]},"facet_counts":{"facet_queries":{},"facet_fields":{},"facet_dates":{},"facet_ranges":{},"facet_intervals":{}},"highlighting":{"2-3626":{"dc.fullHTML":[" сердца выявлена у 14 % пациентов, хронический холецистит — у 8,4 %, варикозная болезнь нижних конечностей"],"dc.fullHTML.ru":[" сердца выявлена у 14 % пациентов, хронический холецистит — у 8,4 %, варикозная болезнь нижних конечностей"]},"2-3632":{"dc.fullHTML":[". Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление"],"dc.fullHTML.ru":[". Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление"]},"2-8043":{"dc.fullRISC.ru":[" болезнь сердца.\nХСН IIА, ФК1. На основании диагноза и состояния пациента сформулированы показания для"],"dc.fullRISC":[" болезнь сердца.\nХСН IIА, ФК1. На основании диагноза и состояния пациента сформулированы показания для"]},"2-8042":{"dc.fullRISC.ru":[". Тоны\nсердца ясные, ритм правильный, патологические шумыне выслушиваются, ЧСС — 112 ударов в минуту, АД"],"dc.fullRISC":[". Тоны\nсердца ясные, ритм правильный, патологические шумыне выслушиваются, ЧСС — 112 ударов в минуту, АД"]},"2-5380":{"dc.fullHTML":[" профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda"],"dc.fullRISC.ru":[" институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было"],"dc.fullHTML.ru":[" профинансировано Национальным институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda"],"dc.fullRISC":[" институтом сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, MD (D.M.R.)), было"]},"2-7002":{"dc.fullHTML":[" индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией"],"dc.fullRISC.ru":[" тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и"],"dc.fullHTML.ru":[" индексом массы тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией"],"dc.fullRISC":[" тела (ИМТ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, курением табака, гиперлипидемией и"]},"2-7417":{"dc.fullHTML":[";\">Ишемическая болезнь сердца
1 Ишемическая болезнь сердца
1Ишемическая болезнь сердца
\nИшемическая болезнь сердца
\nсердца и"],"dc.fullRISC.ru":[" трансплантации сердца и легких,\nПДЛТ является одной из основных причин смертности\n(до 50 %) пациентов в первый"],"dc.fullHTML.ru":[" дисфункции легочного трансплантата (ПДЛТ). По данным Международной ассоциации трансплантации сердца и"],"dc.fullRISC":[" трансплантации сердца и легких,\nПДЛТ является одной из основных причин смертности\n(до 50 %) пациентов в первый"]}}} -->
По вашему запросу найдено документов: 189
Страница 19 из 19
G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" [21]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [22]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [23]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [24]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [25]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [26]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [27]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [28]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [29]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [30]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [31]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [32]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [33]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [34]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [35]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [36]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [37]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [38]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [39]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [40]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [41]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.ru"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.citation.en"]=> array(21) { [0]=> string(185) "Liu Q., Lyu H., Xu B., Lee J.H. Madelung disease epidemiology and clinical characteristics: a systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2021;45(3):977–86. DOI: 10.1007/s00266-020-02083-5" [1]=> string(167) "Sia K.J., Tang I.P., Tan T.Y. Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2012;126(7):756–8. DOI: 10.1017/S0022215112000709" [2]=> string(209) "Kratz C., Lenard H.G., Ruzicka T., Gärtner J. Multiple symmetric lipomatosis: an unusual cause of childhood obesity and mental retardation. Eur J Paediatr Neurol. 2000;4(2):63–7. DOI: 10.1053/ejpn.2000.0264" [3]=> string(210) "Nounla J., Rolle U., Gräfe G., Kräling K. Benign symmetric lipomatosis with myelomeningocele in an adolescent: An uncommon association-case report. J Pediatr Surg. 2001;36(7):E13. DOI: 10.1053/jpsu.2001.24776" [4]=> string(93) "Madelung O.W. Über den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Arch Klin Chir. 1888;37:106-30." [5]=> string(91) "Lanois P.E., Bensaude R. De ladeno-lipomatosesymetrique. Bull Mem Soc Med Hosp. 1898;1:298." [6]=> string(204) "El Ouahabi H., Doubi S., Lahlou K., Boujraf S., Ajdi F. Launois-bensaude syndrome: A benign symmetric lipomatosis without alcohol association. Ann Afr Med. 2017;16(1):33–4. DOI: 10.4103/1596-3519.202082" [7]=> string(176) "Chen C.Y., Fang Q.Q., Wang X.F., Zhang M.X., Zhao W.Y., Shi B.H., et al. Madelung’s disease: lipectomy or liposuction? Biomed Res Int. 2018;3975974. DOI: 10.1155/2018/3975974" [8]=> string(123) "Coker J.E., Bryan J.A. Endocrine and metabolic disorders: Causes and pathogenesis of obesity. J. Fam. Pract. 2008;4:21–6." [9]=> string(262) "González-García R., Rodríguez-Campo F.J., Sastre-Pérez J., Muñoz-Guerra M.F. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): case reports and current management. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(2):108– 12; discussion 113. DOI: 10.1007/s00266-004-3123-5" [10]=> string(326) "Holme E., Larsson N.G., Oldfors A., Tulinius M., Sahlin P., Stenman G. Multiple symmetric lipomas with high levels of mtDNA with the tRNA(Lys) A-->G(8344) mutation as the only manifestation of disease in a carrier of myoclonus epilepsy and ragged-red fibers (MERRF) syndrome. Am J Hum Genet. 1993r;52(3):551–6. PMID: 8447321" [11]=> string(289) "Мазунин И.О., Володько Н.В., Стариковская Е.Б., Сукерник Р.И. Митохондриальный геном и митохондриальные заболевания человека. Молекулярная биология. 2010;44(5):755–72." [12]=> string(201) "Celentano V., Esposito E., Perrotta S., Giglio M.C., Tarquini R., Luglio G., et al. Madelung disease: report of a case and review of the literature. Acta Chir Belg. 2014;114(6):417–20. PMID: 26021689" [13]=> string(191) "Lemaitre M., Chevalier B., Jannin A., Bourry J., Espiard S., Vantyghem M.C. Multiple symmetric and multiple familial lipomatosis. Presse Med. 2021;50(3):104077. DOI: 10.1016/j.lpm.2021.104077" [14]=> string(494) "Вецмадян Е.А., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Мостовая О.Т., Новиков К.В., Карайванов Н.С. Ультразвуковая диагностика липом мягких тканей с использованием методик цветного допплеровского картирования и эластографии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2012;2(38):43–50." [15]=> string(227) "Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018;16(7-1):90–3." [16]=> string(324) "Уракова Е.В., Нестеров О.В., Ильина Р.Ю., Лексин Р.В. Хирургическая тактика при рецидивирующем липоматозе (болезни Маделунга). Клинический случай. Практическая медицина. 2022;20(6):131–3." [17]=> string(527) "Егай А.А., Тентимишев А.Э., Норматов Р.М., Тян А.С. Хирургическое лечение множественного симметричного липоматоза (болезнь Маделунга), осложненного сдавлением яремных вен с обеих сторон. Преимущества липэктомии перед липосакцией. Научное обозрение. Медицинские науки. 2022;1:5– 10. DOI: 10.17513/srms.1225" [18]=> string(379) "Тимербулатов М.В., Шорнина А.С., Лихтер Р.А., Каипов А.Э. Оценка липосакции в структуре абдоминопластики и сочетанной герниоабдоминопластики. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(4):278–83. DOI: 10.24060/2076-3093-2023-13-4-278-283" [19]=> string(141) "Dang Y., Du X., Ou X., Zheng Q., Xie F. Advances in diagnosis and treatment of Madelung’s deformity. Am J Transl Res. 2023;15(7):4416–24." [20]=> string(276) "Leti Acciaro A, Garagnani L, Lando M, Lana D, Sartini S, Adani R. Modified dome osteotomy and anterior locking plate fixation for distal radius variant of Madelung deformity: a retrospective study. J Plast Surg Hand Surg. 2022;56(2):121–6. DOI: 10.1080/2000656X.2021.1934845" } ["dc.identifier.uri"]=> array(1) { [0]=> string(36) "http://hdl.handle.net/123456789/8932" } ["dc.date.accessioned_dt"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["dc.date.accessioned"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["dc.date.available"]=> array(1) { [0]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" } ["publication_grp"]=> array(1) { [0]=> string(14) "123456789/8932" } ["bi_4_dis_filter"]=> array(10) { [0]=> string(45) "madelung’s disease ||| Madelung’s disease" [1]=> string(23) "lipectomy ||| lipectomy" [2]=> string(133) "диффузный симметричный липоматоз ||| диффузный симметричный липоматоз" [3]=> string(79) "шеи новообразования ||| шеи новообразования" [4]=> string(45) "липэктомия ||| липэктомия" [5]=> string(63) "diffuse symmetric lipomatosis ||| diffuse symmetric lipomatosis" [6]=> string(61) "adipose tissue proliferation ||| adipose tissue proliferation" [7]=> string(103) "жировой ткани разрастание ||| жировой ткани разрастание" [8]=> string(71) "болезнь маделунга ||| болезнь Маделунга" [9]=> string(33) "neck neoplasms ||| neck neoplasms" } ["bi_4_dis_partial"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_4_dis_value_filter"]=> array(10) { [0]=> string(20) "липэктомия" [1]=> string(20) "Madelung’s disease" [2]=> string(29) "diffuse symmetric lipomatosis" [3]=> string(14) "neck neoplasms" [4]=> string(33) "болезнь Маделунга" [5]=> string(28) "adipose tissue proliferation" [6]=> string(37) "шеи новообразования" [7]=> string(9) "lipectomy" [8]=> string(62) "диффузный симметричный липоматоз" [9]=> string(48) "жировой ткани разрастание" } ["bi_sort_1_sort"]=> string(99) "systemic benign lipomatosis (madelung’s disease): experience of surgical treatment. clinical case" ["bi_sort_3_sort"]=> string(20) "2025-07-09T13:59:02Z" ["read"]=> array(1) { [0]=> string(2) "g0" } ["_version_"]=> int(1837178072511545344) } -->
Страница 19 из 19
Фасеты
Научный руководитель
- N.Sh. Zagidullin (1)
- Vorobyova E.V. (1)
- Z.R. Khismatullina (1)
- Воробьева Е. В. (1)
- М. Ю. Павлова (1)
- М.Ю. Павлова (1)
- Н.Ш. Загидуллин (1)
- Хисматуллина З.Р. (1)
Авторы
- В. В. Плечев (12)
- V. V. Plechev (11)
- Плечев, В.В. (8)
- N. A. Trofimov (7)
- V. Sh. Ishmetov (7)
- В. Ш. Ишметов (7)
- Н. А. Трофимов (7)
- Plechev, V.V. (6)
- И. Е. Николаева (6)
- Николаева, И.Е. (6)
- I. E. Nikolaeva (5)
Ключевые слова
- Scopus (39)
- ВАК (28)
- ишемическая болезнь сердца (22)
- Web of Science (14)
- coronary heart disease (13)
- инфаркт миокарда (8)
- myocardial infarction (7)
- risk factors (7)
- послеоперационные осложнения (7)
- факторы риска (7)
- acute coronary syndrome (6)